Sote-uudistus - kolmas valtiomahtikin yrittää vaikuttaa! - päivitykset 3.5.2013, 5.5.2013

Helsingin Sanomat 27.3.2013

HS:n asiantuntijaraati (3.5.2013) ei yllättänyt millään uusilla avauksilla. HS:n soteryhmä esitti: "1) järjestämisvastuu sosiaali- ja terveyspalveluista pysyy kunnalla, jos kuntia on 15-25. 2) Jos kuntia on enemmän , järjestämisvastuu tässä vaiheessa on irrotettava kunnista. 3) ...järjestämisvastuu ja rahoitusvastuu on oltava yksissä käsissä...4) Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon itegraatio on hyvä tavoite. 5) Kelan maksamia päivärahoja pitää tarkastella erikseen, jotta hoitamisen nopeuttamiseen kannustettaisiin."  

4.5.2013 tuli HS:n kotimaan osastolla vastaus otsikolla "Joitakin kuntien tehtäviä voisi siirtää Kelalle". Kelan hallituksen puheenjohtaja Anneli Taina ei kannata vastuiden siirtoa kunnille, vaan sen sijaan ehdottaa pikemminkin joidenkin kuntien tehtävien siirtoa Kelalle - kuten esim. yhteisen potilastietojärjestelmän tarjoamista koko maahan. - Niin taitaa tämä yksikanavaiseen rahoitusjärjestelmäänkin siirtyminen olla poliittisessa pattitilanteessa.

Kolmas valtiomahtikin yrittää  edistää järjen käyttöä. Helsingin Sanomat pisti pystyyn asiantuntijaraadin ja pyysi lukijoilta kommentteja sote-uudistukseen. 27.3.2013 Hesarin mielipidesivulla on asiantuntijoilta kysytty, pitäisikö soteratkaisut tehdä erillään kuntauudistuksesta. 54% oli sillä kannalla. Minun mielestäni uudistus pitäisi tehdä erillään. Sitä paitsi ensin pitäisi tehdä uudistus monikanavaisesta rahoitusjärjestelmästä yksikanavaiseksi. Tämän jälkeen voitaisiin miettiä, miten järjestetään yksikanavaisen soten järjestämisvastuu ja tuottamisvastuu. Nyt edetään väärin päin eteenpäin. Rahoitusratkaisun jälkeen pitäisi ottaa myös rinnalla sosiaalihuollon uudistus. Asiaa on myös pohdittu pitkään. Terveydenhuoltolaki on luotu 2010, mutta sosiaalihuoltolain uudistus on jäänyt jalkoihin. Tästä on huomauttanut myös sosiaalityön professori Mikko Mäntysaari HS:n mielipidesivulla 28.4.2013. Jos ei rahoitusuudistusta saada aikaan, pitäisi vanhaa järjestelmää kehittäen tehdä varovaisia uudistuksia. Muuten ajaudutaan ojasta allikkoon. Kuntalähtöisen mallin sijasta ollaan jälleen nostamassa esille myös muita vaihtoehtoja - hyvä niin. Esimerkiksi otetaan Ruotsin malli - landstinget-malli, joka perustuu yksikanavaiseen rahoitusratkaisuun.

Ylekin yrittää. Radio Suomi yllätti positiivisesti minut haastattelemalla emeritusprofessori Martti Kekomäkeä. "Kekolla" on pitkä historia erilaisissa vaikuttajan rooleissa - erityisesti terveydenhuollossa. Arvostan Kekon ajatuksia, jotka ovat rohkeita. Keko ei päästä vähällä poliitikkoja. Keko esittää yksikanavaista rahoitusmallia, jossa kunnille ohjattaisiin rahat. Rahojen käyttö rakennettaisiin vakuutusjärjestelmää imitoivalla tavalla. Tuttu ajatus. Olen itse esittänyt vastaavaa ratkaisua kuntien ja sairaanhoitopiirien väliseen järjestäjä-tuottaja (tilaaja - tuottaja) malliiin. Tein tuon esityksen vuonna 1993 ja se on julkaistu Lääkärilehdessä .(1) Idea on, että kunta tekee sairaanhoitopiirin kanssa sopimuksen kokonaisrahoituksena. Sopimuksen pohjalta sairaanhoitopiiri tuottaa palvelut ja tuottamista seurataan ja korjataan säännöllisellä katselmoinnilla. Raha puhuu. Keko nostaa myös esille tuon nykyjärjestelmän eriarvoisuuden. Me työssä olevat olemme etuoikeutettuja verrattuna työelämän ulkopuolella oleviin. Ministerien puuhat eivät ratkaise tätä keskeistä eriarvoisuutta. Suosittelen, että Kekon pohdintoja kuuntelisivat myös ministerityöryhmälaiset. Aivan toisessa yhteydessä aikanaan eräs työkaverini totesi kitkerästi: "nyt uskotaan, että järjessäkin voi säästää". Ohessa Radio Suomen haastatteluohjelman puffiteksti:

"Köyhät kyykkyyn ja hoitojonoon hännille. Mitä tekemistä kunnilla ja sote-uudistuksella on keskenään? Suomalainen kunnallinen terveydenhoito on poikkeus maailmankaikkeudessa. Se juontuu hevosaikakaudelta, jolloin kalliita syöpähoitoja, kuvantamisia, liuotushoitoja ynnä muita ei oltu vielä keksittykään, joten kyllähän kunnat silloin jaksoivat maksaa, mutta nyt on nyt. Kunnanlääkärien aikaan hoidot, laitteet ja lääkkeet eivät maksaneet maltaita. Nyt maksaa. Entä jos pantaisiin hela hoito yhden tuutin maksettavaksi, ja hoito tulisi vaivan eikä kunnan tai työpaikan varallisuuden mukaan. Näitä ja muita vaivoja puivat emeritusprofessori Martti Kekomäki ja Leena Mattila". http://areena.yle.fi/radio/1868006

Päivitys 3.5.2013 meni rikki 10000 katselijan raja. Laskuri on pyörinyt vuoden 2012 alusta. Kiitos lukijoille ja kommentoijille. Olen yllättävissäkin paikoissa tavannut lukijoitani. Olen löytänyt uusia näkökulmia ja oppinut matkan varrella paljon. Matka jatkuu...

Viite:
(1) Olli Nylander: Sairaanhoitopiireissä hinnoitteluhysteriaa, Suomen lääkärilehti 11/1993

Siilot nurin - uutta voimaa sote-kehittämiseen - päivitys 27.4.2013

"Siilo, korkea lieriömäinen viljan, hiekan, malmin tai muun aineen säiliö". (Wikipedia) Työpaikkani on rakennuksessa, joka on yhdistelmä vanhaa Elannon viljasiiloa ja uudisrakennusta. Viljasiilot on hyödynnetty uudella tapaa - mm. hissit asennettu siiloihin.  Tämä on arkkitehtien nerokas oivallus uusiokäytöstä. Ei ole pistetty siiloa nurin. Sen sijaan nyt on selvästi muotia käyttää siilosanaa negatiivisena ilmauksena toimintojen, organisaatioiden erillisistä säiliöistä. Jos otetaan analogia tuohon Wikipedian määritelmää, niin näihin organisaatioihin on säilötty ihmisiä mielipiteineen ja tekemisineen eikä eri siiloilla on tekemistä toistensa kanssa. Tämä karmea kuva korostuu vielä entisestään, jos uskalletaan vielä puhua työntekijöistä "kuluerinä". Vastaavalla puhetyylillä potilaita kutsutaan "potilasmateriaaliksi" viljan, hiekan ja malmin tavoin. Siilossa ei juuri asiakkaita näy. Olisiko tässäkin yritys tuoda asiakas mukaan kuvioon termillä "asiakaslähtöisyys", kun siilossa on mahdotonta pitää asiakasta keskeisenä kohteena, osallisena. Säiliö korostaa näkemystä asiakkaiden, potilaiden pitämistä aivottomana säilöntämateriaalina. Suomessahan on varsin suuri määrä vanhusten säiliöitä.

Jatketaan nyt vielä tätä kielikuvaa. Me virkamiehet olemme säilöttyjä virastoihin, osastoihin, jne. erillisiin organisaatioihin. Valtion tuottavuushanke aikaisemman hallituksen aikana oli selvästi ilmentymä siiloajattelusta, jossa virkamiehet nähtiin ennen muuta kulueränä. Nyt tämä uusi vaikuttavuushanke (VATU) yrittää nostaa virkamiehet kuluerästä aktiivisiksi toimijoiksi.(1) Valtion keskushallinnon uudistamishanke (KEHU) on puolestaan keksinyt sen, että ministeriöt ennen muuta ovat siiloja. (2)Vaihtoehdoksi on väläytelty yhtä valtioneuvostoa - ministeriötä. Ei olisi siis enää erillistä sosiaali- ja terveysministeriötä. Pohdinta on alkutaipaleella eikä siitä vielä ole olemassa paljoa "kehuttavaa".

Jatketaan vielä siilojen hakua. Itse asiassa kaikki yli 300 kuntaa ovat siiloja. Jokainen kunta haluaa tehdä ja järjestää toimintansa omalla tavallaan, vaikka kaikilla kunnilla mm. on samat velvoitteet sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä. No tästähän on seurannut paljon porua - kuntauudistus, soteuudistus erityisesti. On siitä seurannut myös tuottava IT-business. Jokaiselle kunnalle on voitu myydä hiukan heidän halujaan palveleva tuote ikäänkuin uutena ja ainutlaatuisena. (3) Sosiaali- ja terveydenhuollossakin on voitu myydä kaikille kunnille riittävä määrä laitteita yms., koska tarve on ennen muuta määritelty oman siilon tarpeista lähtien. Jokaisella kunnalla pitää tietysti olla omat työntekijänsä hinnalla milla hyvänsä. Ostetaan vaikka hinnalla millä hyvänsä reppulääkärin palvelut. Siilojen etäpesäkkeitä ovat erilaiset kuntalähtöiset yhtiöt ja vastaavat erillisorganisaatiot. Pahimmassa tapauksessa ne ovat niin konstikkaita, että kukaan ei oikein tiedä, missä se valta ja vastuu on.

Niin sosiaali- ja terveydenhuolto sinänsä on rakentunut siiloista, ammatillisista sellaisista. Voidaan kärjistäen sanoa, että voimakkaat ammattikunnat ajavat yli asiakkaiden mennen tullen. Ammattikuntien siilomainen rooli on sisäänleivottu lakeihin, asetuksiin ja ammattiyhdistysten edunajomekanismeihin.(4) Asiakkaan kannalta jotkut ammattikuntarajat kuulostavat jopa hassuilta. Joku voi määrätä jotain, joku voi tehdä jonkun toimenpiteen -joku ei. Me kansalaiset asiakkaina ja potilaina voisimme löytää runsaasti kummallisuuksia raja-aidoissa. Toisin päin ajateltuna voitaisiin saada uutta asiakasvinkkeliä ja tehoa, jos systemaattisesti kaikissa työyhteisöissä tutkailtaisiin ammattikuntarajat ylittäviä toimintamuotoja asiakkaan näkövinkkelistä. 

Jatketaan vielä eteenpäin siilojen haussa. Tietojärjestelmät ovat oivallinen kohde siiloajattelulle. Tarkkaan rajatut tiedot säilötään omaan tietovarastoonsa ja pistetään vielä lait ja asetukset ympärille, niin tiedon siirto tulee mahdollisimman hankalaksi. Tämä on monella tapaa huolestuttava siiloutumisen ilmenemismuoto. (5). Tietohallintolaki on ilmentymä siilojen vastaisesta taistelusta - yhteistoiminnallisuus. Laki ja sen toteutus ovat vain jääneet puolitiehen, koska monet erityislait turvaavat vanhat siilot. Siilojen vastaista toimintaa on myös kokonaisarkkitehtuurityö, kunhan siitä ei vain sukeudu parinmakuista dokumenttien laatimista ylemmille viranomaisille. Yhteistoiminnallisuus ja rajapinnat yhteensopiviksi keskenään avaavat siiloja sivuiltaan.

Viimeisenä siilona ja kaikkein tärkeimpänä sellaisena nostaisin esiin ihmisten aivot ja ajattelun. Siiloja ovat puheet mukavuusalueista. Siiloja ovat myös toisen toimintasektorin innovaatioiden vierastaminen, kun eivät kuulu minun reviiriini. Siiloja ovat myös omien ajatusreviirien suojelut. Äärimmillään siiloja voidaan tehdä myös faktalähtöisestä tiedonkäsityksestä.  Niin voitaisiiin kaikki pohtia sitä, minkälaisen oman ajatussiilon olemme rakentaneet. Kuinka itseriittoinen voikaan olla oma henkilökohtainen ajatushautomo. Altistammeko itseämme ollenkaan mukavuusalueeltamme epävarmuusalueelle. Uudet ajatukset, innovaatiot, keksinnöt ovat ilmentymiä siilojen vastaisesta toiminnasta.

Siilot nurin? Oheisesta kuvasta ja alkuteksteistä voi päätellä, että siilojen purku on melkoinen haaste. Reunat ovat terästä tai betonia. Siiloon pääsee sisälle vain yhtä kautta.  Sama pätee organisaatioihin, järjestelmiin ja ihmisiin. On helppoa toimia mukavuusalueella, jota on harjoitettu ja kokeiltu pitkään. Muutos sen sijaan on aina melkoinen puristus. Hyvä testi on opetella jotain uutta tai poisoppia vanhaa. Suosittelen Lauri Järvilehdon teosta "Tee itsestäsi mestariajattelija" (2012). Järvilehto antaa ajattelun välineitä siilojen murtamiseen.(6). Vai olisiko kyse siilojen aukaisemisesta kahdella A:lla: avoimuus ja asiakasnäkökulma. (7)

26.4.2013/ Ollin kommentti asiakasjohtamisen ryhmän keskustelussa Linkedinissä:
Linkitin blogikirjoitukseni Linkedinin asiakkuusryhmän keskusteluun. Siellä juttuni pohjalta keskustelu on kääntynyt julkisen hallinnon toimintaan ja asiakasnäkökulmaan siellä. Tässä Ollin oma kommentti aiheeseen.
 
"Niin olen kyllä sitä mieltä, että myös julkishallinnossa ja "byrokratiassa" on asiakkaita: sisäisiä ja ulkoisia. Tuo siilomainen ajattelu vain kääntää fokuksen omaan toimintaan ja sen laillisuuteen sekä oikeutukseen. Julkinen sektorikin tietysti tarjoaa palveluja - kuten myöntämällä erilaisia lupia tai käsittelemällä erilaisia kanteluja ja valituksia. Ja tietysti organisaatioiden sisällä on palveluverkko olemassa. Nämä vain on tehtävä näkyviksi ja tutkailtava kaikkea palvelun tarvitsijan - asiakkaan vinkkelistä. Sähköiset asiointiprosessit ja niihin liitetyt (ei-siiloutuneet) tietojärjestelmät auttavat kummasti. Niin itse asiassa pitäähän tietojärjestelmätkin aina testata, Miksikäs ei toimintaprosesseja voitaisi testata asiakkaiden toimesta. Erilaiset jonot ovat testauspaikkoja ja ilmenemismuotoja ongelmista palveluprosessissa. Niin se vanha kuvio pyramidit nurin pätee edelleen. Kenet saataisiin päättämään? Olisiko tässä yksi vatuttelun paikka"

Viitteet

 1. VATU = Valtion vaikuttavuus ja tuloksellisuusohjelma;  http://www.vm.fi/vm/fi/05_hankkeet/0108_vaikuttavuus_tuloksellisuus/index.jsp

2. KEHU = valtion keskushallinnon uudistusohjelma;  http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/20130321Minist/KEHU_Toimintatavat2132013.pdf

3. Kuntien Tiera oy on esimerkki yrityksestä avata kuntatason siiloja. Yrityksen missio on seuraava: "Tavoitteenamme on mahdollistaa kuntapalveluiden ja toimintamallie uudistaminen, tehden verkostomaisesti yhtistyötä kuntien sekä muiden julkisten ja kaupallisten toimijoiden kanssa." http://www.tiera.fi/ 
Kuntaliitolla on kokonaisarkkitehtuuriin (VAKAVA) liittyvä hanke, joka tähtää siiloutumisen estoon. http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/tietojarj-sahkoiset-palv/vakava-projekti/Sivut/default.aspx?goback=.gde_3046090_member_227207015

4. Esim. laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä - hoitajien rajoitettu lääkemääräämisoikeus on esimerkki siilojen avaamisesta; http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559

5. Esim. Ari Hovi on monessa yhteydessä kuvannut tietojärjestelmien siiloutuneisuutta ja siitä seuraavia haasteita. Tietojen ja tietojärjestelmien mallinnuksessa on tartuttava heti kiinni siiloutuneisuuden estämiseen. Samoin on muistettava, että tilaajan pitää olla tietojen omistaja, ei ohjelmistotalon.   http://www.arihovi.com/dataa-kaikille-kertaratkaisulla/

6. Lauri Järvilehto: Tee itsestäsi mestariajattelija, Tammi, Helsinki 2012; myös Rolf Dobellin kirja "Selkeän ajattelun taito" (2012) on suositeltavaa luettavaa ajatuksellisten siilojen avaamiseen; tästä tein kirja-arvion blogissani, ks. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/06/ajatusharhatko-uudistusten-jarruna.html

7. Asiakasnäkökulma tulee esille hyvin Koivuniemen ja Simosen kirjassa "Kohti asiakkuutta" (2011); tästä tein blogikirjoituksen, ks. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/ei-potilas-vaan-asiakas.html

Sote - tuleeko tästä mitään? - voittajat ja häviäjät - päivitys 22.4.2013

Päivitys 22.4.2013: Menihän tässä muutama päivä, kun saimme jälleen kuulla uutta. Pääministeri perustaa ministerityöryhmän, jonka tehtävänä on nivoa yhteen kuntauudistus ja soteuudistus. "Nyrkit savessa"-työryhmällä on aikaa toukokuu ja se keskittyy vain konkreettisiin ratkaisuihin. Viereisessä kuvassa on Helsingin Sanomien pääkirjoitusotsikko: "Mihin nyt tarvitaan asiantuntijoita?" - Vastaus lienee: ei mihinkään, jos yrittää ymmärtää pääministerin nyrkki- ja savi-työryhmän tehtävää. Lääkäriliiton Heikki Pälve kirjoitti vielä 21.4.2013 otsikolla "Nyt ei tehdä järjellistä sote-lakia". Toivottavasti ministeriryhmä ratkoo konkreettisesti sote-palvelujen järjestämisen, rahoituksen ja tuotannon sekoittamatta niitä toisiinsa. Toistaiseksi asiat on sekoitettu toisiinsa ihan konkreettisesti.

Olen seurannut tätä sote-uudistusta median kautta koko blogihistoriani ajan. (blogissani tunniste "sote-uudistus", 34 kirjoitusta).  Tunnen asian kohtalaisen hyvin, mutta nyt ei ole uusia ajatuksia tarjolla. Kaikki on sanottu ja tutkailtu dokumenteista. Helsingin Sanomien 13.4.13 pääkirjoitus tiiivistää tämän hetken tilanteen hyvin. Päivitin tapahtumia aikaisemmassa blogikirjoituksessani lähes parin viikon ajan (lomaviihteenä). Lähes päivittäin asia eteni yhä ihmeellisempään suuntaan. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/sote-ja-kuinkas-tassa-kavikaan.html . Tällä hetkellä näyttää siltä, että voittajia ovat oppositiopuolueet. Hallituspuolueet tekevät kaikkensa, että häviäisivät seuraavat vaalit. Ainoa ratkaisu voisi olla ministerikierrätys. Ei mentäisi ainakaan huonompaan suuntaan.

Helsingin Sanomat - pääkirjoitus 13.4.2013

Häviäjiä on kuitenkin muitakin. Virkamiehet ja asiantuntijat ovat kiusallisessa välikädessä. Nyt on havaittavissa, että osa luovuttaa (kuten Kati Myllymäki YLE:n 1:n A-talk-ohjelmassa totesi omalta osaltaan, ks. myös HS:n kolumni http://www.hs.fi/paakirjoitukset/Hallituksen+sote-uudistus+on+absurdi+murhen%C3%A4ytelm%C3%A4/a1365570947037). Osa on siirretty sivupoluille. Osa on mukana ja yrittää tehdä, mitä tehtävissä on. Vielä mukana olevilla asiantuntijoilla ja virkamiehillä on sitten työtä liiaksikin (kuten mammuttityöryhmän työmyyrillä).

Häviäjiä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon julkisen puolen työntekijät, vastuuhenkilöt ja organisaatiot (erityisesti terveyskeskukset). Kaikki paikallinen uudistaminen ja kehittäminen ovat jäissä ellei joku rohkeasti luota kaiken pysyvyyteen. Keskeiset kentän ongelmat on siirretty sivuun. Sen sijaan haetaan jotain kummaa uutta väestövastuuta tai järjestämisvastuuta. "Hallintohimmelit" olivat vielä jokin aika sitten vastuupolitikkojen ivatermejä. Nyt ollaan rakentamassa sellaisia "hallintohimmeleitä", että niistä ei kukaan ota selvää. Pahimmassa tapauksessa (tai parhaimmassa) uudistus kariutuu perustuslakiin.

Voittajia ovat tässä vaiheessa monikanavaisen rahoitusjärjestelmän puolustajat ja sen mukana yksityiset palvelujen tuottajat sekä mm. reppulääkärit. Voittajia ovat tässä vaiheessa myös kaikki ne kunnat ja kuntapäättäjät, jotka pitävät kynsin ja hampain kiinni nykyisistä kuntarakenteista ja valtarakenteista.  Näin voittajia ovat erilaiset oman edun "optimoijat". Vastaavasti häviäjiä tässä ovat kuntalaiset, kansalaiset, asiakkaat. Erityisesti häviäjiä ovat ne kansalaiset, jotka tarvitsevat julkisia peruspalveluja, mutta eivät voi tai kykene käyttämään vastaavia yksityisiä palveluja.

Pienin riski sittenkin? Tällä hetkellä nykytilanne ja sen pohjalta tehtävät sote-uudistukset lienee lopultakin huonoista vaihtoehdoista paras. Kannattaisi ehkä vielä tutkailla, miten sairaanhoitopiirien ympärille voitaisiin rakentaa toimivaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmää. Ei lakkautetan niitä, vaan laajennetaan niiden tehtäväkenttää.  Hyviä esimerkkejä on jo olemassa kentällä.

Paukkuvatko päivämäärät? Uusia päivämääriä tulee jatkuvasti. Työryhmän työ päättyy 31.12.13, mutta työn aikana on saatava aikaan ehdotuksia päätöksiksi tai "linjauksiksi" aikaisemmin. Ensimmäinen määräaika taitaa koittaa toukokuun alussa liittyen kuntarakennelain käsittelyyn. Ehkä suurimmaksi riskiksi yleisesti on nostettu aikataulutus. Miten valmistelutyö, lausunnot, eduskuntakäsittelyt jne saadaan mahdutettua hallituksen kokonaisaikataulutukseen.  Jään seuraamaan tilannetta.

"Apottia pitää johtaa!" - päivitys 21.8.2013

Apotti-hankesuunnitelma, kuvio1, 2012
http://www.hel.fi/static/taske/apotti/APOTTI%20Hankesuunnitelma.pdf 

Puhe Apotista on mittari monen IT-hankkeen ja toiminnan muutoshankkeen  johtamiseen. Viimeisin Apotti-mittari oli hankejohtajan haku. Prosessi lienee vielä kesken, mutta ammattilehdistössä on jo ehditty analysoimaan hakijat. (TIVI 28.3.2013; toimittajat Kauko Ollila ja Aleksi Kolehmainen). Ei ole hakijoiden joukossa kokeneita hankepäälliköitä, kokeneita terveydenhuollon osaajia, ei ole sairaanhoitopiireistä hakijoita jne. Apotti puhuttaa myös linjalla viekö konsultti vai ei. Apotti puhuttaa myös linjalla nielaistaanko mammutti yhdellä puremalla vai paloitellaanko se. Ja vielä Apotti puhuttaa linjalla: mennäänkö tietotekniikka vai toiminta edellä. Ja lopuksi se mielenkiintoisin osio - kilpailutus. Tuleeko aito kilpailutus vai jotain muuta? Viekö tuleva toimittaja mukanaan vai onko tilaaja herra talossa?

Hankkeen johtamishaasteet. Apotti-hanke on puhuttanut johtamisen osalta. Viimeksi johtaminen on pelkistetty "hankejohtajan" vakanssin ympärille. Aikaisemmin on arvioitu koko hankkeen projektijohtamismallia monin tavoin.  Yllä on kaapattu kuva hankesuunnitelmasta, jonka viimeisin versio on päivitetty 5.12.2012. Kuvio on vahvasti terveydenhuoltolähtöinen, itse asiassa erikoissairaanhoitolähtöinen. Tässä onkin hankkeen johtamisen perusongelma. On kolmentyyppisiä organisaatioita ja toimintoja: sairaanhoitopiiri - erikoissairaanhoito, kunta tai kuntayhtymä - terveyskeskus, kunta - sosiaalihuolto. Hankejohtajalla on myös haasteena selviytyä toiminnan ja it-järjestelmien muutoksesta ja niiden keskinäisestä sovittamisesta. Ehkä edellinen hankejohtaja Antti Iivanainen havaitsi nämä haasteet ja siirtyi suosiolla toiminnan muutosta edistämään. Sekään ei ole mitenkän ongelmaton juttu.

Konsulttivetoisuus vai oma viisaus. "Hankeväki lähtee siitä, että omassa organisaatiossa on hyvää osaamista" (lainaus TIVI:n jutusta 28.3.2013). Suuri haaste on sovittaa yhteen vallitsevien vuosikymmenien mittaiset toimintaperinteiden muutokset ja it-muutokset. Terveydenhuollossa lääkärillä on merkittävä asiantuntijan ja päättäjän rooli. Itse asiassa hoitoprosessit sisältävät suuren määrän yksittäisiä lääkärin päätöksiä. Sosiaalihuollossa on tilanne aivan toinen. Jos lääkärikunnassa ei saada aikaan toiminnallisen muutoksen "aaltoa", ei kyllä uutta saada aikaan it-puolellakaan. Konsultti on hyvä renki, mutta huono isäntä. Konsulttia voitaisiin käyttää muutoksen agenttina. Apottihankkeen tiedotteet viittaavat siihen, että työtä tehdään omin asiantuntijavoimin. Esimerkiksi sosiaalihuollosta on erikseen tehty toiminnallista määrittelyä suurella joukolla. http://uutiskirjeet.hel.fi/webview/apotti/apotti-uutiskirje-3-2013

Mammutti vai paloittelu. Jo Apottihankkeen suunnitteluvaiheessa on takavasempaa edennyt mammutti. Yllä esitetyssä kuvassa ei erityisemmin esiinny perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto. Kuitenkin poliittiset päättäjät ovat tekemässä mammuttia. No Espoo irtautui tästä kuntavetoisen perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon osalta. Erilaisissa yhteyksissä (viimeksi mm. Mediuutisten seminaarissa pari viikkoa sitten) on todettu, että missään maailmalla ei löydy tällaista monitoiminnallista mammutti-it-järjestelmää. Mm. tanskalaiset painivat samojen ongelmien kanssa. Perhelääkärijärjestelmän tanskalaiset ovat suosiolla jättäneet syrjään eikä sosiaalihuollostakaan ole ollut puhetta. Kannattaisin nyt paloittelua, kuten monet muutkin ovat ehdottaneet. Oleellista on tietojärjestelmien yhteentoimivuus. Se on mahdollista tehdä muutenkin kuin yhden mammutin kautta. Olen tässä edelleen samoilla linjoilla kuin oheisessa aikaisemmassa blogikirjoituksessani. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/01/tietojarjestelma-monoliitti-vai.html.

Tietotekniikka vai toiminta edellä. Mielestäni kumpikin vaihtoehto on huono. Jos toimintaa ei mitenkään läpivalaista ja pyritä muuttamaan, tehdään hankalaa tietoteknistä sovellusta vanhojen toimintatapojen päälle. Toiminta pitäisi aidosti läpivalaista eri näkökulmista: 1. asiakas/potilas, 2. hoitokokonaisuus, 3. yksittäiset toiminnot, 4. toiminnan ohjaus. Toiminnan ja tietojärjestelmät yhteensovittava suunnittelu on työläs ja moninainen tehtävä, jota helpottaisi paloittelu erikoissairaanhoitoon, perusterveydenhuoltoon ja sosiaalihuoltoon. Kaikkea oppia ei kannata ottaa terveydenhuollosta - varsinkaan sosiaalihuoltoon. Sekä sosiaalihuolto että terveydenhuolto voisivat ottaa oppia sähköisen hallinnon uusimmista innovaatioista omien toimialojensa ulkopuolelta. (vaikkapa Tanska ja Viro aivan lähellä). Myös edellisessä bloikirjoituksessani arvioimani kirja "Kohti asiakkuutta" sisältää raikkaita näkökulmia aivan toiselta toimialalta - asiakasnäkökulman. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/ei-potilas-vaan-asiakas.html

Kilpailutus. Tämä on Apotti-johtamisen konkreettinen haaste, joka lienee myös karkoittanut osan potentiaalisista hakijoista. Kilpailutukseen on varmasti pitkä matka, jos ei saada määritysvaihetta tehtyä tarkkaan ja hanketta pilkottua mielekkäisiin osiin. Kilpailutus vaatii pohjaksi systemaattisen kokonaisarkkitehtuurikuvauksen, joka paloittelee kokonaisuuden toiminnallisiin osiin. Tämän jälkeen vasta on mahdollista pohtia, miten kilpailutus kannattaisi hoitaa. Ainakin avoimuutta kannattaa käyttää siten, että kilpailutuksen "konsortio" on mahdollisimman laaja. Kerran kilpailutettu osio pitäisi voida hyödyntää niin haluttaessa "konsortion" jossain toisessa osassa riippumatta siitä, onko kaikki toimijat mukana kaikessa. Portti tulisi olla auki tätä kautta myös vaikkapa Espoolle. Edelleen Viron X-Road-ajattelu voisi olla kantava arkkitehtooninen lähtökohta. Tästä olen myös raportoinut aikaisemmin - enkä ole suinkaan ainoa. http://ollintuumailut.blogspot.fi/search/label/ICT%2Ftietoj%C3%A4rjestelm%C3%A4t?updated-max=2012-12-06T02:48:00-08:00&max-results=20&start=8&by-date=false

Apotti. Hankejohtajan haasteet ovat melkoiset. " Apotti on useissa katolisissa veljeskunnissa munkkiluostarin johtajasta käytetty nimitys. Apotti oli alkuaan kenestä tahansa arvostetusta munkista käytetty kunnianimitys. Apotti tulee heprean kielen sanasta "ab", joka tarkoittaa isää." Niin se on hankejohtaja. http://fi.wikipedia.org/wiki/Apotti

Päivitys 11.4.2013: Uranuurtaja Paul Grönroos
Apottiin liittyen toisaalla on nostettu esille terveydenhuollon atk-järjestelmien uranuurtaja Paul Grönroos (PG). PG:ltä on todella paljon opittavaa. Kannattaa tutustua sympaattiseen blogikirjoitukseen osoitteessa: http://kideblogi.wordpress.com/2013/04/08/paul-gronroos-terveydenhuoltojarjestelmien-todellinen-pioneeri/
Laitoin tämän kommentin tuohon blogikirjoitukseen: "Opin PG:n tuntemaan ollessani Tampereen keskussairaalassa töissä vuodesta 1978 lähtien. Menin kuuntelemaan PG:n esitelmää kliinisen tieteen laitoksen suureen luentosaliin. PG oli juuri tullut USA:sta, josta hän oli löytänyt omaa paperimuotoista järjestelmää muistuttavan sähköisen potilastietojärjestelmän. PG oli aivan varma, että tuo USAn järjestelmä tai sen klooni valloittaa tuota pikaa suomalaisen terveydenhuollon ja mullistaa siis tiedonhallinnan terveydenhuollossa. Nuorena poikana kuuntelin tätä ja jäin odottamaan ihmettä. Nyt olen 61-vuotias seniorivirkamies ja ollut mukana joko kehittämässä tai seuraamassa tietojärjestelmien muutosta. Kantajärjestelmäkin on tuloillaan ollut jonkin aikaa, mutta ehkä se on valmis, kun minä puolestaan siirryn eläkeputkeen. Täytyy muistaa, että PG oli laboratorio-it-järjestelmienkin uranuurtaja. Olihan hän mikrobiologi koulutukseltaan. PG oli mukana myös kehittämässä aikoinaan Tampereen keskussairaalaan ns. AHO-järjestelmää, jonka eräs osajärjestelmä oli sairauskertomushakujärjestelmä. Päätteeltä pystyi selvittämään, missä henkilön sairauskertomus on kullakin hetkellä. Sehän ei ollut aina arkistossa vaan usein kierrossa. Kuntaliiton yksi edeltäjäyhdistys Sairaalaliitto oli PG:n ideoita edistämässä.
Olen itse seurannut mielenkiinnosta Apottihanketta omassa blogissani: http://ollintuumailut.blogspot.com/. Paljon on tuollakin saralla vielä tehtävää."

Päivitys 21.8.2013: Kerava on irtaantunut Apottihankkeesta - niukka äänestystulos. Helsingin mukaan se on pieni menetys. Keravan mukaan se on suuri rahasäästö. Niin.. 

Ei potilas vaan asiakas - päivitys 5.4.2013

"Kohti asiakkuutta" on mielenkiintoinen, lukijalleen haastava tietoteos. Asetelma on yksinkertainen. Terveydenhuollossa pitäisi siirtyä tuottajakeskeisestä palvelustrategiasta asiakaskeskeiseen strategiaan. Kauko Koivuniemi ja Kimmo Simonen tekevät systemaattisen ja kattavan asiakaskeskeisen liketoimintaidean siirron ikivanhaan terveydenhuollon maailmaan. Kaikki alkaa käsitteistä. On luovuttava käsitteestä "potilas" ja siirryttävä käyttämään käsitettä "asiakas". Tavoitteena on, että asiakas "pärjää" arjessa omillaan. Se on itse asiassa suhteellisen terveyden merkki. Pärjääjiä on neljää tyyppiä: aktiiviset terveet, terveet pärjääjät, alttiit, riskiryhmä. Asiakkaan vaivat ja elintavat sekä niihin suhtautuminen vaikuttavat siihen, miten ihminen kokee pärjäävänsä arjessa ja mitä apua hän tarvitsee. Asiakkaan kannalta terveydenhuolto on palvelua, joka tähtää uudelleen pärjäämiseen. Terveydenhuollossa asiakas on vuorovaikutuksessa ammattilaisten kanssa siten, että hän itse aktiivisena osapuolena edesauttaa hoitoprosessissa ja kuntoutusvaiheessa omaa pärjäämistään. Kyse on asiakkaan näkökulmasta myös oppimisprosessista. Pohdiskelen seuraavassa tätä nelikenttää ilman kirjan antamia viisauksia.

Aktiiviset terveet. Tämä on lasten, nuorten, työssä olevien ja aktiivisten eläkeläisten pärjäämisalue. Aktiivisuus liittyy hyviksi koettuihin elintapoihin, tasapainoiseen sosiaaliseen verkostoon ja aktiiviseen tavoitteelliseen elämään. Kaunista, ihanteellista ja ylevää. Kilot ovat kurissa, kunto on kohdallaan ja ihmissuhteet paikallaan. Aktiivi toiminta (on se koulussa, työssä tai eläkkeellä) on monipuolista eikä stressi, masennus vaivaa. Luulen, että parhaimmillaan jossain elämänvaiheessa jonakin hetkenä koemme tällaisen autuaan tilan.

Terveet pärjäävät. Tällä porukalla elintavat ovat kohdallaan, mutta jokin pysyvä vamma, vaiva, ongelma jäytää ruumista tai mieltä siellä taustalla. Yksilön tasolla on kuitenkin tasapaino ja sinut vallitsevien tosiseikkojen kanssa. Ääripäässä ovat hyvin menestyvät vammaisurheilijat. Toisaalta meitä tavallisia tallaajia on tässä ryhmässä viljalti. Kun ikää tulee lisää, tulee myös erilaisia vammoja ja ongelmia, joiden kanssa on pärjättävä. Kenellä on ongelmia kuulossa, näössä, ,liikkumisessa jne.

Alttiit. Alttiit ovat jollain tapaa velttoja, välinpitämättömiä omissa elintavoissaan joko tietoisesti tai tietämättään. Kunto ei ole paras mahdollinen, kropassakin on läskiä yli oman tarpeen ja normien. Muutenkin ahdistus, masennus saattaa vaivata aika ajoin. Eikä koulussa, työssä tai eläkeputkessakaan kaikki aina mene auvoisesti.

Riskiryhmä. Alttiit henkilöt ovat kyllä jo riskiryhmänä siihen, että tuleekin jokin sairaus, vamma tai ongelma. Astetta suurempi riski joutua riippuvaiseksi toisista ihmisistä on, jos henkilöllä on joitain pysyviä vammoja, ongelmia sekä samalla välinpitämätön suhtautuminen omaan hyvinvointiinsa.

Jäin pohtimaan tämän nelijaon oikeutusta inhimillisessä elämässä:

• Onkohan maailmassa sellaista ihmistä, joka aina vain porskuttaa kategoriassa "aktiiviset terveet"? Muiden ihmisten kannalta tuollainen tyyppi on kyllä monesti ärsyttävä, itsekeskeinen, omahyväinen hyypiö. Koulussa sellaisia olivat eturivin viittaajat, joita opettajat paapoivat ja palkitsivat vielä keväällä korkeilla arvosanoilla sekä stipendeillä. Monenlaisia kohtaloita olen tuossakin ryhmässä nähnyt. Katoavaista on tuo aktiivisen terveen elämä - ainakin pysyvänä olotilana. 

• Onkohan maailmassa sellaisia ihmisiä, jotka kuuluvat riskiryhmään tai alttiiden ryhmään koko elinikänsä. Kyllä - valitettavasti. Yksinkertaisesti maailma ei olle reilu - ei edes hyvinvointivaltio-Suomessa. Synnynnäistä voi olla köyhyys, syrjäytyneisyys ja erilaiset mielen sairaudet, jotka passivoivat ihmisiä vaikka kuinka yritettäisiin ulkoa aktivoida. Ehkä kuitenkaan näissäkään tapauksissa ole tilanne täysin toivoton.  

Minusta tuntuu, että inhimilliseen elämään kuuluvat nuo kaikki neljä kategoriaa. On vain kyettävä pitkässä juoksussa kääntämään asioita terveen pärjääjän roolin suuntaan. Nyt tietysti terveydenhuolto voi puuttua asioihin, jos minä asiakkaana (tai omaiseni, huoltajani) niin haluan. On tietysti myös pakkokeinoja, jotka ovat äärimmäisiä puuttumisen mekanismeja. Toisaalta terveydenhuoltojärjestelmä voi myös toimillaan joko tietämättään tai tietoisesti opettaa (kouluttaa) asiakkaan riippuvaiseksi ulkopuolisesta tahosta tai arkielämässä pärjääjäksi. Taustalla on kuitenkin aina ihmisten oma arvomaailma, joka on kehittynyt elämän varrella monin tavoin.

Niin ja sitten vielä tämä sattuma. Se on todettu monissa tutkimuksissa keskeiseksi pitkän, aktiivisen elämän selittäjäksi. "Kohti asiakkuutta" - kirjan kirjoittajista toiselle sattuma toi jo nuorella iällä sairauden, josta oli edessä vain yksi tie - kuolema. Iällä ei ollut tässä mitään korrelaatiota. Kolmekymppinen aktiivinen Kimmo menehtyi kirjan teon loppumetreillä.

Toinen pohdinnan paikka olisi selvittää, miten Koivuniemen ja Simosen näkökulma istuisi terveydenhuollon organisaation toiminnan ohjaukseen tai vielä laajemmin sote-uudistukseen. Palaan tähän näkökulmaan joskus toiste. Haaste on suuri, koska vallitsevalla paradigmalla on vuosikausien perinteet, valtarakenteet ja asenneilmasto.

Lähde: Kauko Koivuniemi, Kimmo Simonen: Kohti asiakkuutta. Ihmistä arvostava terveydenhuolto, Duodecim, Keuruu 2011

Päivitys 5.4.2013: Keskustelin Kauko Koivuniemen kanssa kirjan saamasta vastaanotosta. Kauko on  kiertänyt aiheen kanssa maata ja saanut mielestään hyvän vastaanoton. Tarkoitus on jatkaa aiheen kehittelyä. Kunpa tuo kehittely saataisiinkin sote-uudistuksen käyttövoimaksi. Olen edellisessä blogissani yrittänyt pysyä sote-uudistuksen vauhdissa. Huoli on suuri, että ylätasolta voidaan vielä sotkea olemassa oleva kentän hyväkin toiminta. Asiakkaan näkökulma on kyllä kaukana ellei nyt sitten asiakas ole poliitikko omine inhimillisine yksilötavoitteineen. Kansalaisnäkökulma on kyllä edennyt varsin kauas. Tässä vielä Kaukon kirjalliset kommentit Ollille tiivistettynä:

 Kaukon motto:"non sanatoriis, sed vitae discimus"

"1 ASIAKKUUS: koostuu (toistaiseksi) kuntalaisten ja lääkärien tavoitteellisista  kohtaamisista, vuorovaikutussuhteista kasvokkain, korvatusten ja virtuaalisesti. Asiakkuus alkaa syntymän hetkellä kuntaan kuulumisesta ja se päättyy vasta ihmisen kuollessa. Kuten hyvin muistat,  alettiin sairaaloita jo 1700- luvulla (selvemmin 1800-luvulla) pitää mahdollisuutena huolehtia väestön terveydestä. Määritelmän mukaan osaajien työn  kohteena ovat sekä aktuaaliset potilaat että potentiaalisisten "potilaiden" pitäminen "omillaan", niiden seinien ulkopuolella.

2. ARJESSA PÄRJÄÄMINEN JA TERVEYS: WHO on lanseeraamassa uutta terveyden määritelmää verbein "to adopt and self-manage". Me määrittelimme terveyden toimeen tulemiseksi omien kremppojen ja sairauksien kanssa, lyhyesti arjessa ja työssä pärjäämiseksi. Suureksi ilokseni olen saanut todeta sen saaneen hyvää ilmaa siipiensä alle. Mm Oulun seudun sekä Pirkanmaan kuntien terveydenhuollon tuoreimmissa järjestämisuunnitelmissa löytyy tästä mainintoja. Eläköön ne!

3. PALVELU: Kimmolla ja allekirjoittaneella oli yhteistä taustaa logistiikan,ja palveluteorioiden puolelta. Me ajattelimme logistiikan prof. Vepsäläisen tapaan, että palvelussa on kyse kahden tai useamman osapuolen vuorovaikutuksesta, avoimesta järjestelmästä. Sen "vastapuoli" tuotanto perustui käsityksemme mukaan toiminnan eristämiseen ympäristöstä. Mitä lähemmäksi kuntalaista TH-osaaminen ja palvelut tuodaan, sitä enemmän siinä on palvelun piirteitä. Tätä käsitystä ovat edelleen kehittäneet prof Vargo ja Lusch (svargo@sdlogic.net) ja tuoneet uutta palvelulogiikka Tekesin kautta Suomeenkin.

4. AJATUSTEN LEVIÄMISESTÄ: vaikka Kimmon työ jäi kesken, olen minä saanut kahden vuoden ajan iloita sanomamme leviämisestä/levittämisestä eri puolille Suomea. Yksi ilahduttavimmista hankkeista on Pirkanmaan sydänpiiri ry:n KURKIAURA-hanke, joka toivottavasti valmistuu ensi vuoden loppuun mennessä. Siinä on otettu todesta monet kirjassa esittämämme vinkit - ja viety niitä voimalla eteenpäin.  Eläköön sekin! Saattaa olla, että myös Forssasta ja Kajaanistakin kajahtaa - Oulun seutua unohtamatta. Eikä Keski-Suomikaan ihan heikøilla ole.

Rohkenin kirjamme epilogiin kirjoittaa Kimmon muistoksi seuraavaa:'"Voi olla että olemalla oma itsesi ja sairastamiseesi liittyneillä erilaisilla prosesseilla olet jo jättänyt lähtemättömän jäljen terveydenhuoltomme rakenteisiin ja prosesseihin". Näin näyttää käyneen ja olevan käymässä.

Olen osaltani koettanut pitää huolta tuon ajatuksen todentumisesta viemällä sanomaamme mm. ministerille ja Kelan pääjohtajalle. Tärkeintä minusta kuitenkin on, että suomalaiset tarttuvat ajatukseen omasta osuudestaan arjessa pärjäämiseksi - yhteistyössä erinomaisten SOTE-osaajiemme kanssa.

Sitä edistäkäämme! Minun mottoni vanhana klassikkona on: "non sanatoriis, sed vitae discimus". Minä ajatttelen, että lääkäreiden, hoitajien ja muiden alaln asiantuntijoiden panos on parhaimmillaan, kun opimme pysyttäytymään laitosten seinien ulkopuolella, pois lakanoiden välistä."

Sote ja kuinkas tässä kävikään? - päivitys 12.4.2013

Sairaanhoitopiirit 2013

Päivitys 12.4.2013: Peruspalveluministeri täydensi työryhmää, joka nyt yli 30 hengen työryhmä ja jolla on toista kymmentä valmistelijaa. Päätös on mennyt myös tiedoksi kansliapäällikkö Sillanaukeelle. 11.4.2012 selvitysryhmän jäsen Kati Myllymäki  kritisoi tilannetta kovin sanoin niin Helsingin Sanomissa kuin YLE1:n A-talkissa. Myllymäen mukaan ratkaisumalli jopa pilkkoo terveyskeskukset ja saattaa perusterveydenhuollon tilaan, jota hän ei voi hyväksyä.  http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=6556944&name=DLFE-26250.pdf
Päivitys 10.4.2013: Oikeuskanslerin mielestä eduskunnan tulisi tietää sote-uudistuksen keskeiset ratkaisut ennen kuntauudistusta. Uudistusten eritahtisuus on ongelma oikeuskanslerin mielestä. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13299/type=1
Päivitys 8.4.2013: STM:n työryhmän aikataulua onkin pidennetty 2013 loppuun, kertoo YLE:n uutispalvelu. http://yle.fi/uutiset/guzenina-richardson_miehitti_sote-ryhman_oman_puolueen_vaella/6567486
Taitaa työryhmän kokoonpanokin vielä keskusteluttaa. Onko riittävästi edustusta eri tahoilla? Lääkäriliittokin kommentoi asiaa tuoreeltaan. (http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13294/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss). Ministerit näyttävät kiistelevän lisäjäsenistä (Hesa/STT 8.4.2013 "Sote-ryhmän lisäjäsenistä syntyi kinaa."). Asiasta riemuitsee myös PS:n Timo Soini (Hesa/STT: Soini : "Sote-sekoilu poikki vaikka uusilla vaaleilla").
Vaikea on pysyä perässä. Kyllä poliitikkojen kuviot ovat nopeita, vaikka on kyse vuosisadan uudistuksesta. Ei tässä todellakaan tiedä, kuinka tässä käy.

Päivitys 4.4.2013: STM on asettanut järjestämislain valmisteluun työryhmän. Uusi osastopäällikkö Kirsi Paasikoski on puheenjohtajana. Jäseninä on selvitysmiehiä ja muita tuttuja virkamiehiä eri puolilta Suomea. Toimikausi on 4.4.2013 - 30.6.2013. Tehtävänä on laatia järjestämislaki, joka sisältää kuntauudistuksen säännökset sekä vastuukuntamallin määrittelyn ja säännökset palvelujen järjestämisestä ja rahoittamisesta.
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=6556944&name=DLFE-26228.pdf

27.3.2013: Karttapeli pyörii nyt selvästi sen ympärillä, mitkä ovat keskeiset vastuukunnat. Näyttää siltä, että edelleen sote-uudistuksella yritetään edistää kuntauudistusta. Sen sijaan sosiaali- ja terverydenhuollon omimmat haasteet ja hyvät puolet jäävät syrjään uudistuskeskustelussa. Onkohan edes kuultu riittävästi kaikkia relevantteja asiantuntijatahoja? Siltä hiukan tuntuu...

Hallituksen kunta- ja karttapeli sai uuden käänteen. Selvitysmiehet pakotettiin ensin rakentamaan uutta sotejärjestelmää kaksitasoiseksi järjestelmäksi. Väestöpohja haluttiin minimissään 20000 asukkaaseen ja sairaanhoitopiirit haluttiin lakkauttaa. Selvitysmiehet tekivät melkein työtä käskettyä. Paitsi he linjasivat alueiden minimikooksi 50000 asukasta (34 sotealuetta). Hallitus tekikin uuden ratkaisun, jossa viisi erva-aluetta säilytettiin, mutta 34 sotealueen sijasta päätettiinkin mennä 20 sotealueeseen. Edelleen linjattiin, että sairaanhoitopiirit lakkautetaan, mutta lähdettiin vastuukunta-ajattelusta liikkeelle.

Päivitykset 25.-26.2013/ ministerien karttaselitykset 20-35:

• Ministeri Carl Haglundin mukaan hallituksen linjaus ei tarkoita 20 sotealuetta vaan 25-35 sotealuetta. 
• Puolestaan ministeri Jutta Urpilainen totesi, että hallituksen linjauksessa sotealueiden määrä on pikemminkin lähempänä 20 kuin 30:tä.Tämä vahvistaa vain tekemiäni jatkopäätelmiä. 
•  "Minä olen sanonut, että sote-alueissa mennään kohti 20:ta. Niiden määrä tulee olemaan lähempänä 20:tä kuin 34:ää. Se riippuu siitä, miten kunnat ryhtyvät yhdistymään", Maria Guzenina-Richardson (sd) sanoo. Ministerin mukaan sote-alueiden määrä ei vastaa asiantuntijoiden ehdotusta, koska hallitus haluaa jättää pienehköille eli 20 000 asukkaan kunnille vastuuta sosiaali- ja terveyspalveluista. Siksi hallitus haluaa "tiivistää" muualta eli sote-alueiden määrästä: "Emme halua, että erikoissairaanhoito pirstaloituu liikaa."http://www.hs.fi/kotimaa/Asiantuntijat+riepottelevat+sote-uudistusta/a1364193024786

Selvitysmiesten malli 2013

Loppuratkaisu on todella hämmentävä. Sen hämmennyksen esittivät omalla tavallaan THL:n pääjohtaja Pekka Puska sekä pari selvitysmiestäkin Helsingin Sanomissa 23.3.2013. Yhdyn tässä hämmenyksen tilassa oleviin asiantuntijoihin. Lopputuloksena olisi tästä hallituksen linjauksesta seuraavaa: 1. erva-aluet säilyisivät, 2. sairaanhoitopiirit lakkautettaisiin, 3. kansanterveystyön kuntaliitot lakkautettaisiin, 4. vastuukunnat nimittäisiin näiden lakkautettavien organisaatioiden jälkeläisiksi, 5. jopa 20000 asukkaan sotealuekin olisi mahdollinen vastuutaso. Lopputulos olisi nykyjärjestelmään verrattuna kaikella tapaa huonompi. Palvelujen organisointi ja vastuut tulisivat nykyistä paljon epämääräisemmiksi. Suuri hallintouudistus olisi kallis. Kaikki toiminnan kehittäminen jouduttaisiin käytännössä jäädyttämään uudistuksen ajaksi. Perusongelmat eivät häviäisi mihinkään - kuten terveyskeskusten rapautuminen tai vanhustenhuolln ongelmat. Sen sijaan uhkana olisi erikoissairaanhoidon taloudellisuuden ja tehokkuuden laskeminen. Nythän pohjoismaisessa vertailussa Suomen erikoissairaanhoidon tehokkuus on selvästi paras. http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/pohjoismaat

Uusi aloitus ja komitea pystyyn. "Kaikki perustuu huonoon kommunikaatioon asiantuntijoiden ja ministerien välillä" - toteaa selvitysmies Aki Linden Hesarissa 23.3.13. Mielestäni Akin toteamus on lievä. Ei  ole kyse huonosta kommunikaatiosta, vaan epäluottamuksesta ja virheellisestä valmistelutavasta. Mielestäni uudistusta tällaiselta pohjalta ei saa missään tapauksessa tehdä. Nyt on kaivettava esille vanha komitealaitosmalli. Komitealaitokseen vihkiytymättömien ministerien ja poliitikkojen kannattaa nyt tutustua vanhaan komitealaitosmalliin ja hakea sen parhaat puolet esille. (ks., Ollintuumailut aikaisempi blogikirjoitus tästä). Parlamentaarinen komitea on tähän viisas ratkaisu, koska uudistuksen vaikutukset ovat pitkät ja ulottuvat pitkälle nykyhallituksen aikakauden ulkopuolelle. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/sote-uudistus-komiteaan.htm


Päivitys 26.3.2013- 30.3.1013: asiantuntijoilta tiukkaa kritiikkiä

• Lääkäriliitoltakin usko seka asiantuntijoiden että myös hallituksen linjauksiin pettää.http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13257/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss
• Myös THL esitti jo kriittisiä arvioita selvitysmiestenkin ehdotukseen.http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/uutinen?id=33144  
• Jussi Huttunen toivoo aikalisää.Ote lehdistötiedotteesta:
  Huttusen mukaan hallituksen linjaukset vaikuttavat kiireessä sorvatuilta. "Niitä on hyvin vaikea tulkita, mutta ne näyttävät vievän järjestelmää taaksepäin niin, että erikoissairaanhoito pirstoutuu, mutta toisaalta perusterveydenhuollon ongelmia ei korjata." Huttunen suosittelee hallitukselle mieluummin kunnon aikalisää kuin torstaisten linjausten toteuttamista. "Kyllä me nykyjärjestelmän kanssa elämme. Mieluummin se kuin taaksepäin meneminen, joka olisi katastrofi."
  http://www.hs.fi/kotimaa/Selvitysty%C3%B6ryhm%C3%A4n+asiantuntija+Hallitus+vie+j%C3%A4rjestelm%C3%A4%C3%A4+taaksep%C3%A4in/a1364192912235 
• kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee haluaa myös hallitukselta tarkennuksia sote - alueiden määrään - muuten on vaikea jatkaa virkamiesvalmistelua..http://yle.fi/uutiset/sote-uudistus_on_levallaan_mutta_aikataulusta_pidetaan_kiinni/6555783
• Professori Juhani Lehto tekee samat johtopäätökset kuin Olli 27.3.13 Helsingin Sanomien mielipidepalstalla. "Sote -uudistus voitaisiin viedä nyt komiteaan". Selvitysmiesten raportti saa Lehdolta kovan kritiikin - mm. vastuukunta-ajattelu. Myös aikaisempien pohdintojen syrjäyttäminen oudoksuttaa Lehtoa - kuten vaikkapa maakuntamalli. http://ollinarkisto.wordpress.com/?attachment_id=31
• Sairaanhoitopiirien johtajat antoiva hallitukselle arvosanaksi 5: Seuraavassa on muutama ote kommenteista: "Kaikkein kehnoiten hoidettu uudistus, mikä tullut vastaan." (Jouko Isolauri/ Keski-Suomi); "Asia pitäisi ratkaista pelkästään sosiaali- ja terveydenhuollon ja kansalaisten palvelujen turvaamisen näkökulmasta. "Tässä mielessä hallitus on lähtenyt liikaa politikoimaan alue-, kieli-, puolue-, yms., ja varsinainen asia on hukkunut." (Pentti Itkonen/ Etelä-Karjala); "Asiantuntijuus ja politiikka ovat valitettavasti olleet nyt aika pahasti ristiriidassa. "Viisautta olisi ollut kuunnella asiantuntijuutta ja toimia sen ehdotusten mukaan." (Jaakko Pihlajamäki/ Etelä-Pohjanmaa)
  "Kaiken huippuna selvitysmiesten ylikävely saman tien. Vaikka olivat käyttäneet sen tekoon paljon aikaa ja vaivaa ja selvittelyä." (Seppo Karhu/ Kanta-Häme); "Koskaan aikaisemmin ei ilmeisesti ole tärkeää yhteiskunnallista uudistusta tehtäessä yhtä perusteellisesti sivuutettu asiantuntijoiden ja tutkijoiden näkemyksiä, kuin tässä prosessissa." (Jouni Mutanen/ Päijät-Häme); "Sote-palvelurakennetyö tapahtui aiemmasta poiketen suoran poliittisen ohjauksen tukemana. Tulevaa hallinnon kehittämistä ajatellen on syytä arvioida valmistelutapaa." (Hannu Leskinen/ Pohjois-Pohjanmaa); "Tämä oli farssi." (Aki Linden/ HUS) . http://yle.fi/uutiset/sairaanhoitopiirien_johtajilta_taystyrmays_sote-uudistukselle/6559472#galleria489

Virkamiesten, asiantuntijoiden, tutkijoiden ja poliitikkojen välinen työnjako ja vastuut pitäisi nyt selvittää. Sote -valmistelu on ollut tehotonta ja tempoilevaa. Asiantuntijat on vuoroin pyydetty apuun ja vuoroin ajettu nurkkaan. Koko kuvio pitäisi läpivalaista.



Hallituksen kehysriihipäätöksen lehdistötiedote sote-uudistuksen osalta:
 http://www.stm.fi/tiedotteet/verkkouutinen/-/view/1853012#fi

Peruslähtökohta noudattaa aiempia hallituslinjauksia
Kehysriihi 21.3.:

• Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on vahvoihin kuntiin perustuva, pääsääntöisesti kaksitasoinen integroitu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne, jossa uuden laajan perustason tehtävien järjestämis- ja rahoitusvastuu on kunnilla. Tavoitteena on turvata sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalvelut.
• Sote-uudistusta viedään eteenpäin yhdessä kuntauudistuksen kanssa. Sote-palvelut järjestetään kuntapohjaisesti.
• Laajan perustason sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään pääsääntöisesti vastuukuntamallilla.

Sote-uudistuksen jatkovalmistelun perusteet:

Alle 20 000 asukkaan kunta

•  Kunnalla on rahoitusvastuu asukkaidensa sote-palveluista, mutta ei itsenäistä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta.
•  Kunnan tulee kuulua pääsääntöisesti vastuukuntamallilla hallinnoituun sote-alueeseen, joka pystyy järjestämään laajan perustason palvelut.

Vähintään noin 20 000-50 000 asukkaan kunta

•  Kunnille säädetään sote-järjestämislaissa oikeus järjestää perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita.
• Muiden sote-palvelujensa saatavuuden turvaamiseksi kunnan on kuuluttava toiminnalliseen kokonaisuuteen, pääsääntöisesti vastuukuntamallilla hallinnoitavaan sote-alueeseen.  
• Laajan perustason sote-palvelut, kuten erikoissairaanhoito ja vaativat sosiaalipalvelut (tai osa palveluista) järjestetään sote-integraatio varmistaen.
• Ns. peruserikoissairaanhoidon palveluita järjestetään siten, kun se on kunnan perustason sosiaali- ja terveydenhuollon ja koon kannalta tarkoituksenmukaista. Nykyisiä aluesairaaloita hyödynnetään palvelutuotannossa. 
• Vähintään noin 50 000 asukkaan kunnat voivat järjestää laajan perustason palveluita.

Viisi erityisvastuualuetta huolehtii vaativista sote-palveluista

•  Vaativia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita varten muodostetaan viisi erityisvastuualuetta (erva).
• Ervat koordinoivat koko perustason sote-palveluiden järjestämistä, eri sairaaloiden ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden keskinäistä työnjakoa ja yhteistyötä niin, että se tukee sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoituksenmukaista toimintaa ja erityisosaamista. 
• Ervat vastaavat vaativan keskitettävän erikoissairaanhoidon palveluiden sekä keskitettävien sosiaalihuollon palveluiden koordinoinnista ja ohjauksesta. 
• Ervat vastaavat myös tutkimuksen, kehittämisen ja koulutuksen koordinoinnista. 
• Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisesta ohjauksesta ja koordinaatiosta.
• Sote-uudistuksen alkuvaiheessa nykyiset sairaanhoitopiirit voivat jäsenkuntien niin halutessa jatkaa nykyisen kaltaisina kuntayhtyminä, mutta vuoteen 2017 mennessä nykyiset sairaanhoitopiirit hallinnollisina organisaatioina puretaan.

Alueelliset poikkeukset päätetään erikseen

• Metropolialueen sote-palveluiden järjestäminen ratkaistaan erikseen.
• Muista alueellisista poikkeuksista päätetään osana järjestämislakia. 
• Kielelliset oikeudet turvataan järjestämislain valmistelun yhteydessä.

Selvitysmiesraportin lähteet:
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=6511574&name=DLFE-26005.pdf
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=7027177&name=DLFE-26010.pdf
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=7027177&name=DLFE-26007.pdf
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=7027177&name=DLFE-26008.pdf
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=7027177&name=DLFE-26009.pdf
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=7027177&name=DLFE-26011.pdf
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=7027177&name=DLFE-26006.pdf

Tiedolla johtaminen koukuttaa vai koukuttaako? - päivitykset 18.3., ja 26.3.2013

Maailma2013, Lihava maailma

Tiedolla johtamisen pitäisi periaatteessa koukuttaa, kun elämme tietoyhteiskunnassa. Olin tällä viikolla TIVIn seminaarissa puhujana ja kuuntelijana.Eräässä alustuksessa tuli esille mielestäni yllättävä tutkimustieto tiedolla johtamisen alueelta. Harvard Business Review:n tutkimuksessa vuodelta 2012 todetaan, että päättäjistä 19% luottaa intuitioon, 38% on informaatioskeptikkoja ja 43%  luottaa analyyttiseen tietoon. http://hbr.org/2012/04/good-data-wont-guarantee-good-decisions/ar/1

Samaan aikaan kehitämme johtamisen avuksi tietojärjestelmiä ja niihin pohjautuvia raportointijärjestelmiä. Teknologia mahdollistaa inhimillisesti ottaen lähes "kaiken". Kuitenkin datan-informaation-tiedon hyödyntäminen riippuu viime kädessä käyttäjän asenteista, uskosta, motivaatiosta. Oheinen kuva "lihavuuden koukuttamisesta" kuvaa omalta osaltaan tilannetta. Periaatteessa tietoa on, mittaaminenkin on lasten leikkiä, mutta tiedon vaikutukset ovat dramaattisen huonot..(http://yle.fi/uutiset/laske_uusi_painoindeksisi_taalta/6476582). Mitä enemmän tunnemme lihavuuden syntymekanismeista, riskeistä ja seurannaisvaikutuksista, sitä enemmän kuitenkin lihavuus lisääntyy maailmassa. Kyse on "monidimensionaalisesta" kokonaisuudesta ja asenteista. http://ollinarkisto.wordpress.com/?attachment_id=30

Sosiaali- ja terveydenhuollossa toiminta on erittäin tietointensiivistä. Periaatteessa pyritään perustamaan päätökset aina dataan, informaatioon ja niistä johdettuun tietoon. Mitä täsmällisemmin kyetään kuvaamaan ongelma, sitä paremmin on mahdollista rakentaa tiedolla johtamisen tai päättämisen menettelytapoja. Mm. terveyden edistäminen (kuten lihavuuden torjuminen), Sote-uudistus ja vanhuspalvelujen uudistaminen ovat osoittautuneet vaikeiksi määritellä täsmällisesti. Taustalla on monimutkaiset syys- ja seuraussuhteet, ihmisten erilaiset asenteet ja arvot. Tuollaisissa tapauksissa luotetaan mieluummin intuitioon kuin tietoon.

Ilmiöiden muuttaminen määrälliseen muotoon on haaste. Tietovarantojen on taivuttava tähän. Niiden pitää olla laadukkaita - siis oikeata ja ajantasaista. Tiedot pitää osata myös tarjoilla houkuttelevassa muodossa. Tiedon pitää "koukuttaa". Markkinoilla olevat raportointijärjestelmät (BI-tuotteet) tarjoavat mitä moninaisimmat mahdollisuudet. On vain löydettävä symbioosi raportointijärjestelmän rakentajien ja käyttäjien välille. Jos väline on käyttäjän kannalta liian vaikeakäyttöinen, sisältää liikaa informaatiota, liikaa valinnanmahdollisuuksia, ajautuu käyttäjä helposti intuition varaan. Toisaalta informaatioskeptikko vierastaa liiallista yksinkertaistamista, koska silloin hän ei pääse itse selvittämään taustoja. Informaatioon luottavien osalta puolestaan tiedon tuottajalla on suuri vastuu, koska tällaiset uskovaiset luottavat sokeasti saamaansa tietoon.

Niin tiedolla johtamisen mahdollisuudet monipuolistuvat, kun edistetään systemaattisesti avoimen datan mahdollisuuksia. Tämä puolestaan kytkeytyy yhteen nyt paljon puhetta aiheuttavaan big data -ajatteluun. Tiedolla johtamisessa päästään tuolloin käsiksi ennakoivaan ajatteluun, riskien tunnistamiseen ja minimoimiseen. Taustalla vaanii myös orwellimainen iso veli-valvoon ajattelu. Uhkana on, että tiedolla johtaminen koukuttaa liikaa. 

Hyvät toteutustavat esille. Pitäisi saada aikaan verkosto, jossa levitettäisiin hyviä datan-informaation julkistamisesimerkkejä niin tavallisille kansalaisille, kuin poliitikoille ja päättäjille. Olen ollut vuoden päivät jäsenenä Tietoasiantuntijat ry:ssä. Tämä yhdistys voisi olla yksi edistävä taho verkostoitumiselle. http://www.tietoasiantuntijat.fi/fi/cfmldocs/index.cfm

Päivitys 18.3.2013: Aiheeseen liittyy myös oheinen kolumni, jossa korostetaan sitä, että BI ei ole aina systemaattinen osa liiketoimintastrategiaa.
http://www.tietoviikko.fi/cio/article887698.ece

Päivitys 26.3.2013: Hannu Ritvanen ja Jaana Sinisalo ovat julkaisseet terveydenhuoltoon liittyen kirjan "Tiedolla johtaminen toimialan murroksessa" Palaan tähän kirjaan myöhemmin. http://www.bod.fi/index.php?id=1257&objk_id=864368. Seuraavassa on ote kirjan tiedotteesta:
"Kirjassa kuvataan tiedollisia työkaluja, jotta voidaan löytää vastaus kansalaisen tarpeesta johdetun toiminnan kehittämisen keskeisiin kysymyksiin:
- Miten tunnistetaan ja kyetään kuvaamaan ne kansalaisten tarpeet ja näihin liittyvät, yhteiskuntamme lain ja arvoperustan mukaiset palvelut, jotka järjestelmän tulee tuottaa?
- Miten tarpeiden ja palvelujen tasapaino ja mahdolliset vinoumien aiheuttajat kyetään tunnistamaan ja kuvaamaan?
- Mihin julkisista varoista rahoitettavien vähimmäispalveluiden tulisi perustua?"

"Vanhukset ylös sängyistään" - vaatii Erkki Vauramo, päivitys 4.7.2017

Päivitys 4.7.2017: Erkki Vauramo (83v.) jatkaa aktiivisesti vanhusten nostamista ylös sängyistään. 3.7.2017 YLEn aamutelevisiossa Erkki julisti ilosanomaa seuraavasti:  Vanhukset punttisalille – tutkijan ehdotus voisi säästää lähes miljardin

Aalto-yliopiston professorin mukaan Suomessa makaa laitoshoidossa jopa 15 000 vanhusta, jotka voisivat palata kotiin, mikäli heitä kuntoutettaisiin. 3.7.2017 klo 13:13. YLEn juttu jatkuu seuraavasti:
Terveydenhuollon kuluista voisi säästää jopa 700–900 miljoonaa euroa, mikäli vanhukset kuntoutettaisiin paremmin. Näin arvioi sosiaali- ja terveydenhuoltoa tutkinut.

Vauramo väittää, että Suomessa on 12 000–15 000 laitoshoitopaikkaa "liikaa". Tuo määrä laitoshoidossa makaavista vanhuksista on sellaisia, jotka voisi kuntouttaa sängystä ylös takaisin itsenäiseen elämään, mikäli hoitohenkilökunnalla olisi tähän resursseja: osaamista, tietämystä ja aikaa, sekä hoitokeskuksissa paremmin tiloja ja välineitä.

– Iso osa ikäihmisistä voisi asua pidempään kotona, jos heitä kuntoutettaisiin paremmin. Se olisi myös heille itselleen tavaton elämänlaadun parannus, professori Erkki Vauramo sanoo.

Vauramon mukaan Suomessa on vanhentuneita hoitokäytäntöjä eikä ymmärrystä kuntoutuksen mahdollisuuksista ole tarpeeksi. Myös tilojen ja välineiden puute on yksi osa ongelmaa.

Vanhuksia jätetään liian usein sänkyyn makaamaan, josta koituu paitsi inhimillistä elämänlaadun laskua ja vältettävissä olevia, turhia hoitokuluja yhteiskunnalle, sillä pitkään jatkunut laitoshoito käy hyvin kalliiksi. https://yle.fi/uutiset/3-9702048

Päivitys 5.7.2017: Jouni Laurila linkitti FB:n puolella kv-tilaston, jossa Suomi komeili kärkimaiden joukossa pitkäaikaishoidon sairaansijoissa. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/File:Long-term_care_beds_in_hospitals,_2008_and_2014_(per_100_000_inhabitants).png

Erkki Vauramo Länsiväylä-lehdessä 2-3.3.2013

Vanhukset ylös sängyistään - on Erkki Vauramon motto vanhustenhuollon uudistukseen. Erityisesti terveyskeskusten vuodeosastoilla hoito on passivoivaa. Senioritutkija Vauramo on vuosikausia yrittänyt monin tavoin herätellä päättäjiä muuttamaan vanhusten huollon laitosvaltaisuutta. Viime aikoina Erkki (79-vuotias senioriotutkija) on vaikuttanut Aalto-yliopiston Sotera-instituutissa. Fyysikkokoulutus on ryydittänyt aina Erkkiä numeroiden pariin vahva näkökulma mielessään. Erkki on aina ollut rohkea, arkailematon numeroiden murskaaja.

Nyt Erkki on mukana Sotera - instituutin monitieteisessä tutkimus-ja kehittämishankkeessa. Hankkeen loppuraportissa vertaillaan Suomea numeroin muihin maihin ja eritellään vanhustenhuollon tilaa. Loppuraportissa myös kuvataan numeroin, kuvin, miten vanhustenhuoltoa voitaisiin muuttaa:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    "Vanhusten rakennukset ovat liian ahtaita ja sijaitsevat asutuskeskusten laidalla. Ahtaus pakottaa pakkolepoon, syrjäinen sijainti katkaisee kontaktit ja lisää masennusta ja hoitotarvetta. Uusi konsepti edellyttää palveluasuntoja keskustassa, tilaa nousta ylös ja ylläpitää kuntoa."   http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf

Länsiväylä-lehden nettiosuudessa kommentoitiin Vauramon teesejä monin tavoin. Eräässä kommentissa verrattiin vanhustenhuoltolaitoksia häkkikanaloihin. Toisaalta kritisoitiin Vauramon tutkimusryhmän ajatusta kuntoutuksesta epärealistisena, joka johtaa kotihoitoon sängyn pohjalla. Eräissä kommenteissa todettiin, että turha makuuttaminen johtaa muihin sairauksiin (veritulppa). Toisaalta todettiin, että turhaa makuuttamista ei ole havaittu sairaalaosastoilla. (Ks. yhteenvetoa keskustelusta Länsiväylä 6.3.2013).

Keskusteluissa on aina yksinkertaistamisen vaarat olemassa. Yksi kokemus suuntaan jos toiseen saattaa vaikuttaa koko ajatteluun.  Sänkyihin hoitamisessa on taustalla monia asioita. Tässä muutama mieleen tullut:

• terveyskeskukset suunniteltu alun perin sairaalahoidon ajatustavalla; tilat, henkilöstö ja hoitamisen alkuperäinen tapa ei ole perustu pysyvään asumiseen ja hoivaan; perustuu siihen, että vanhus on vain tilapäisesti terveyskeskussairaalassa

• vanhustenhuollon kokonaisuus monella paikkakunnalla johtaa siihen, että on kova tarve sijoittaa vanhus pysyvästi laitoshoitoon - tosin henkilö itse ja monesti myös omaiset ovat toista mieltä

• laitoksissa on yleisesti ottaen liian vähän käsipareja - ei koeta mahdolliseksi aktivoivaa sängystä ylös nostettavaa hoitoa

• monesti vanhukset itsekin ovat passivoituneita, masentuneita ja vastustavat näin aktiivista hoitoa

• palvelukodit, vuodeosastot saattavat poiketa toisistaan merkittävästi hoitoajattelultaan; samalla henkilökuntamäärällä saatetaan saada aikaan merkittävästi toisistaan poikkeavaa hoitoa.

Vanhuspalvelulaki tulee voimaan tänä vuonna. (http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980). Se sisältää runsaasti hienoja periaatteita, joita kaikki tahot pitävät hyvinä. Lain hyvä ja samalla haastava piirre on ihanteellisuus ja samalla epätarkkuus. Kun periaatteet ovat epätarkasti ja vaikeasti mitattavasti määriteltyjä, myös toteutus, seuranta ja valvonta ovat vaikeuksissa.

Kaikesta huolimatta suosittelen Vauramon työryhmän ehdotuksiin perehtymistä. Raportti sisältää ajatuksia palvelujärjestelmän kehittämisestä sekä mm. tilaratkaisuista.

Sote-uudistus komiteaan? -päivitys 8.3.2013

"Vanha komitealaitos on hyvä keino tehdä isoja kehittämishankkeita käytännössä ilmaiseksi. Pieni palkkio maksettiin iltaistumisesta." - VTV:n (Valtion talouden tarkastusvirasto) ylijohtaja Vesa Jaakkola Helsingin Sanomissa 2.3.2013.

Komitealaitos oli voimissaan 60-70- ja 80-luvuilla. Suuria uudistuksia vietiin läpi komiteavetoisesti. Itse muistan merkittävimmät komiteat koulunuudistuksen ajoilta - peruskoulukomitea ja keskiasteen uudistuskomitea. Näiden komiteoiden aikaansaannokset viitoittivat Suomen koulutusjärjestelmää sellaiseksi, josta Pisa-tutkimukset ovat kertoneet viime vuosien aikana hyviä tuloksia. Komiteat viitoittivat myös sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksia vastaavana aikana. Sieltä on peräisin mm. kansanterveyslaki.(1) Päinvastaisia esimerkkejä komiteoiden vaikutuksista tai vaikuttamattomuudesta löytyy myös koulutusjärjestelmien uudistamisesta (kuten Ylioppilastulvakomitea 30-luvulta tai lukiokomitea 70-luvulta). Ei juuri ylioppilastulvaa saatu kuriin. Olisiko se ollut edes toivottavaa. Epäilen. Sosiaali- ja terveydenhuollosta SATA-komitea on esimerkki epäonnistuneesta työstä.(http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=39502&name=DLFE-6827.pdf ) Mitään muuta ei saatu aikaan kuin komitean loppuraportti ja yhden jäsenen pamfletti asiasta (Osmo Soininvaaran teos Sata-komiteasta, ks. oheinen kuvakaappaus).

Muutosta voidaan ajaa monella tapaa: komitea, selvitysmies, työryhmä, projekti, virkamiestyö. Oikea tekemisen tapa edistää asiaa, väärä johtaa harhapoluille. Yleinen hokema on ollut: haudataan asia työryhmään, komiteaan. Muotia on ollut myös käyttää selvitysmiehiä. Tämäkin on oikeaan paikkaan oivallinen väline, mutta äärimmillään tuottaa monologisen ehdotuksen ongelmaan. Näin monet selvitysmiestenkin esitykset on mapitettu yläkaappiin. Työryhmä on menettelytapana kaikkein epämääräisin. Yleistä on, että työryhmän työ vesittyy, viivästyy ja lopulta voi päätyä eripuraan. Projekteista on runsaasti jopa kaskuja, miten ne voivat epäonnistua. VTV on löytänyt viljalti erityisesti IT-projekteja, jotka heidän asettamien kriteerien pohjalta ovat epäonnistuneita. Sosiaali- ja terveydenhuollon IT-projektien tarkastuksesta tein blogikirjoituksen 16.1.2012.(http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/sosiaali-ja-terveydenhuollon-it.html).  Projekti voi epäonnnistua kolmella tavalla: aikataulu viivästyy, tavoitteita ei saavuteta, käytettävissä olevat resurssit ylitetään rutkasti. Niin virkamiestyö on edullisin vaihtoehto ratkaista ongelmia. Pitää olla vain hyvä virkamies, jolla on kaikki muutoksen tekijän ominaisuudet hanskassa. Konsulttikin on paikallaan, kun tehtävä rajataan oikein. On vain aina muistettava, että muutamalla konsulttipäivällä palkataan jo kuukaudeksi yksi virkamies.

Systematiikkaa sote -uudistukseen. Olen seurannut Sote-uudistusta ennen muuta julkisen sanan kautta. Tunnen kyllä runsaasti keskeisiä vaikuttajia, mutta en ole heiltä lähtenyt kyselemään asioista. Olen huomannut, että Helsingin Sanomilla on omat agenttinsa myös tässä Sotesopassa. Tuntuvat tietävän aina etukäteen, missä mennään. 27.2.13 Hesari tiesi, että Suomeen olisi tulossa 35 sotealuetta. 1.3.13 Hesari tiesi, että ministerit siirsivät kansliapäällikön aloitteesta sote-linjausta. Merkille pantavaa tässä soteuudistuksessa on se, että muutosta on viety eteenpäin vailla systematiikkaa. Ei ole komiteaa, projektia, selvitysmiestä. On epämääräisiä työryhmiä, joiden tehtävää ja aikataulua rukataan jatkuvasti. On sekaisin poliitiikkaa, virkamiestyötä, tutkimustyötä. Tilannetta on hankaloittanut ainakin se, että kolme ministeriä on häärinyt asian kimpussa. Myös avainvirkamiehet ovat vaihtuneet. Tämä kuva tulee siis seuraamalla tilannetta julkisen sanan kautta ja myös julkaistujen kannanottojen, raporttien, tiedotteiden kautta.

Komitea pystyyn. Sote-uudistus ja kuntauudistus ovat isoja, Suomen mitassa jopa megatason uudistushankkeita. Tällainen sekainen valmistelu johtaa nykyistä sekaisempaan toteutukseen, josta ei ole mitään takeita paremmasta tulevaisuudesta. Ottaisin  tässä nyt aikalisän ja pistäisin pystyyn komitean vaikkapa parlamentaarisen sellaisen. Komitea pistäisi vielä tutkimuslaitokset työhön selvittämään keskeisten asioiden taustat. Paljon tutkimus- ja selvitystyötä on jo tehty, mutta homma pitäisi pistää yhtenäiseen muottiin. Vaihtoehdot pitäisi aidosti kuvata ja rakentaa näin poliittisille päättäjille aidot vaihtoehdot. Komiteat yleensä myös selvittelevät, miten muualla maailmassa asioita on viety eteenpäin. Tämäkin systemaattinen analyysi olisi paikallaan. Kannattaisi myös kuulla emeritus-henkilöitä, jotka ovat olleet mukana tekemässä nykyistä järjestelmää. Jotain viitteitä vertailuista muihin maihin on ollut, mutta ei systemaattista analyysiä. Ja lopuksi VTV:kin olisi tyytyväinen, kun uudistustyötä tehtäisiin tehokkaasti valtion omaa osaamispotentiaalia hyödyntäen.

(1) Kansanterveyslain syntyhistoria on tiivistetysti kuvattu esimerkiksi Allan Tiitan tekemässä historiateoksessa "Collegium Medicum - Lääkintöhallitus 1878 - 1991", Jyväskylä 2009, ss. 374-387

Päivitys 8.3.2013: Kysyin kommentia VTV:n yljohtaja Jaakkolalta blogini sovelluksesta komitealaitokseen. Jaakkola oli kovasti samoilla linjoilla, että sote-uudistus kannattaisi pistää komiteaan mietittäväksi.  TV-uutisissa puolestaan epäiltiin vahvasti, miten voitaisiin sovittaa yhteen soteuudistus ja kuntauudistus. Niin vaikealta se näyttää. Jään nyt odottelemaan, mitä selvitysmiesten kaarti saa aikaan. Näillä näkymin julkistus on 19.3.2013 ellei oteta jälleen jatkoaikaa.

Välimäen Sote-malli kirjassa "Kakkua jaettavaksi"

Entisen kansliapäällikön Kari Välimäen "Kakkua jaettavaksi"-pamfletti iskee ajankohtaisiin asioihin. Kirja on vajaaseen 100:aan sivuun tiivistetty runsas pohdintojen ja kannanottojenkin kirjo. Tässä blogissani en kommentoi muuta kuin Välimäen SOTE-uudistusta koskevia pohdintoja, joita jo aikaisemmin siteerasin ja kommentoin viime vuoden elokuun blogikirjoituksessani. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012_08_01_archive.html

Pamfletin julkistamistilaisuudesta poimin esittelytekstistä seuraavaa ( http://www.kaks.fi/): 
 "Sosiaali- ja terveyspalveluja uudistettaessa on päästävä irti nykyisistä hallinnollisista ja kuntarajoista. Palvelujen järjestäminen on koottava vahvoille kunnallisille toimijoille. Tavoitteena on noin 20 kuntaa. Sosiaali- ja terveydenhuolto on pidettävä yhdessä. Perus- ja erityistason johtaminen on keskittävä. Monen kanavan rahoitus on purettava siten, että valtion rahavirrat kulkevat kuntien valtionosuuksien kautta. Työvoimapolitiikka on kunnallistettava osana perusteellista kunta- ja palvelurakenneuudistusta, linjaa toimitusjohtaja Kari Välimäki KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiön Polemia -sarjan kirjassa KAKKUA JAETTAVAKSI"
Kirja on kokonaisuudessaan luettavissa alla olevasta osoitteesta:
http://www.kaks.fi/sites/default/files/Polemia%2089.pdf

Kunnan järjestämisvastuu Välimäen avainkäsite. Elokuussa 2012 kirjoitin Välimäen SOTE- mallista ja sen saamasta vastaanotosta. Nyt tämä malli on dokumentoitu "Kakkua jaettavaksi"-kirjaan (sivulta 58 alkaen). Kari tukeutuu mallissaan kunnan järjestämisvastuun selkeyttämiseen. Nykymallissa järjestämisvastuu on epäselvä johtuen monikanavaisesta rahoitusmallista ja sote-organisatioiden moninaisuudesta. Erityisesti järjestämisvastuuta rajoittaa kuntayhtymämalli, jossa päätöksentekoa sosiaali- ja terveydenhuoltoon on siirtynyt kunnilta kuntayhtymille. Karin mielestä puhtaaksi viljelty kuntien järjestämisvastuu on ratkaisu sote-ongelmiin, kunhan kuntakoko on riittävän suuri (yli 300 kunnasta 20 kuntaan) ja monikanavainen rahoismalli on purettu. Ei ole ongelmaton Karinkaan malli. Sen hän itsekin tunnustaa toteamalla, että nykytilaa parempi ratkaisu olisi 20 sote-aluetta, jos ei nyt kuntauudistuksella päästä 20 kuntaan. Mielenkiintoista on, että nykyjärjestelmässä sairaanhoitopiirejä on likimäärin yhtä paljon. 

Sosiaalipoliitikon näkökulma. Kari on ennen muuta sosiaalipoliitikko, joka katselee asioita mieluummin makrovinkkelistä kuin mikrovinkkelistä. Sote-uudistuksessa on ladattu mukaan aimo annos odotuksia, jotka odotetaan ratkaistavan ylätason hallintomalleilla ja uudelleen organisoinneilla. Monet työyhteisöä koskevat ongelmat jäävät jäljelle, vaikka ylätason organisointia saataisiinkin uusiin puihin. Ehkä kannattaisi vielä pohtia, mitä terveyskeskuksille pitäisi tehdä työyhteisöinä ja palvelujen tuottajina. Nythän lähtökohdat ovat olleet 1970-luvun ratkaisuissa, joissa on haettu mallia toisaalta sairaalamaisesta organisointiratkaisusta ja toisaalta ehkäisevän työn ensisijaisuudesta. Esimerkiksi lääkärit olivat tätä ennen itsenäisiä ammatinharjoittajia (kunnanlääkäreitä). Terveyskeskusmallissa lääkäreistä tehtiin osa terveyskeskuksen organisaatiota, virkamiehiä. Niin nyt ollaan sitten niin suurissa kuin pienissäkin kunnissa ja terveyskeskuksissa lääkäripulassa. Lääkärin työ virkamiespohjalta on kriisiytymässä, kun  houkuttelevat työmarkkinat ja palkat ovat muualtakin saatavissa. Pelkkä suurten organisaatioiden malli ei toimi sellaisissa toiminnoissa, joissa hommat voidaan hoitaa pienissä tiimeissä ja asiakkaita on riittävästi tarjolla (kotipalvelut, vanhusten palvelut, lasten peruspalvelut jne:). Olisiko tuo perusterveydenhuollon lääkäreidenkin työ ratkaistavissa pienten organisaatioden malleilla tai jopa tuomalla uudelleen itsenäisen ammatinharjoittajan mallia julkiseen terveydenhuoltoon (Lääkäriliittohan tätä taitaa esittää). Tällaisia asioita ei Karin pamfletissa pohdiskella.

STM:n virkamiehen näkökulma. Välimäki on myös pohjimmiltaan STM:n pitkäaikainen virkamies, joka on kohonnut vähin erin hierarkian huipulle, kansliapäälliköksi. Pääasiallinen työkokemus on yhden organisaation näkökulma.  "Kakkua jaettavaksi" on pitkälti entisen kansliapäällikön tilitys siitä, mihin suuntaan voitaisiin valtiovallan toimin viedä sosiaaliturvaa ja sosiaali- ja terveydenhuoltoa. STM:n hiljakkoin hyväksytty strategia on Karin sydäntä lähellä - oma lapsi. Strategiatyössä syntyi myös vertaus "kakusta" ja sen jakamisesta.

Kirjassa on paljon rohkeita ylös nostoja, jotka sopivat hyvin käsiteltäväksi valtion keskusjohdon tasolla, jopa poliitikkojen suussa. Siksi Välimäen mietteitä kannattaisi lukea laajempikin joukko vaikuttajia, poliitikkoja. Suosittelen vaikkapa ministereille luettavaksi. Himasen raportti on ollut lehdistön hampaissa viime viikolla. Tässä on tarjolla päättäjille maksutta sosiaali- ja terveydenhuollon pelastukseen ajatuksia, joissa pohjana on entisen kansliapäällikön varsin syvällinen tietämys valtiotoimijan näkökulmasta eri asioihin.