Me pärjäämme - osa 6: meitä on monenlaisia pärjääjiä, päivytykset 4.6. ja 5.6.2023

Sarjamme aikaisempien osien linkit löytyvät osoitteesta: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-5-joskus-sietokyky.html.

Nyt sukellamme monenlaisten pärjääjien maailmaan. Yllä on esitetty kaksi pärjäämisen nelikenttää. (1) Ne on alun perin luotu erilaisten suhteiden - asiakkuuksien – tavoitteelliseen tarkasteluun. Niiden avulla voidaan tunnistaa suhteen kehityskohtia, vertailla eri ryhmien eroja ja yhtäläisyyksiä sekä tehdä yhdessä johtopäätöksiä etenemisestä tarpeiden tyydyttämiseksi ja vaikutusten aikaansaamiseksi.  Vasemmanpuoleinen nelikenttä on vuodelta 2011 (Kauko & Kimmo) ja oikeanpuoleinen siitä kehitelty versio 10 vuotta myöhemmin (Olli).

Kaukon ja Kimmon alun perin kehittämää versiota käytettiin pohjana muun muassa Hämeenmaan sydänpiiri ry:n ja PSHPn perusterveydenhuollon yksikön Kurkiaura-kehityshankkeessa. Siitä on sittemmin kasvanut DigiFinland Oy:n hallinnoimana tuote Omasuuntima (www.omasuuntima.fi). Sen sisältämien kysymysten avulla asiakas (kansalainen) arvioi omia voimavarojaan ja ammattilainen ongelman/palvelun vaikeutta ja monimutkaisuutta. Yhdessä kehitelty ”käyttöversio” vaikuttaa palvelun järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin. Omasuuntiman levinneisyys puhuu ratkaisun käyttökelpoisuudesta. Se on perusterveydenhuollon käytössä muun muassa Vuosaaressa Helsingissä. Tuore tutustumiskäyntimme Tampereella antoi vahvoja viitteitä siihen suuntaan, että Sydän-Suomen alue ry:n ”Kurkiaura 2” saattaa ”luppokurkineen” jo olla lentoon lähdössä uuteen suuntaan: Jäljet näkyviksi” (ks. blogisarjan osa 10). Asiakkaan pärjäämisastetta ja palvelun haasteita selvitetään ensitapaamisen yhteydessä. Perusmallin vasemmassa alareunassa (aktiiviset terveet) on perusterve, aktiivinen henkilö (ei vakavia perusvaivoja). Hänellä voi olla jokin tilapäinen vaiva, jonka perusteella hän ottaa yhteyden ammattihenkilöön. Vasemmassa yläkolmiossa (terveet pärjääjät) ovat henkilöt, joilla on todettu jokin krooninen perusvaiva. Oikeassa alaneliössä (alttiit) on henkilö, jonka elintavat kaipaavat muutosta ja joka on niiden suhteen välinpitämätön. Oikeassa yläneliössä (riskiryhmä) on henkilö, jonka elintavat kaipaavat muutosta ja yhdistettynä krooniseen perusvaivaan aiheuttavat monenlaisia riskejä pärjäämiselle.

Tositarinat asiakasymmärryksen lähteinä veivät Pirkanmaalla tuotteen kehitystä vinhasti eteenpäin: ryhmittely inhimillistyi henkilönimien avulla. Ihmisen matka voi kuitenkin edetä moneen suuntaan, joko oman toiminnan vuoksi tai sattuman satona. Osoituksena tästä Kaukon kirjoittajakaveri Kimmo, joka menehtyi vaikeaan sairauteen kesällä 2010, halusi alkuperäiseen nelikenttään liitettäväksi vielä yhden tärkeän lisukkeen: oppimisasiakkuudet. Eri ihmiset oppivat eri tavoin – kukin oppimistyylinsä mukaisesti. Runsaan kymmenen vuoden kokeilujen ja kompastelujen kautta on iloksemme aihepiiristä ilmaantunut myös akateemista tutkimusta mm Riikka Riihimiehen artikkeliväitöskirja. (2) Tiedossamme on, ettei tämänkaltainen akateeminen tutkimus jää ainoaksi laatuaan. Yrityspuolella etäisyyden otto tuotantolähtöisiin ajattelumalleihin kulkee nyt nimellä asiakaskokemusten huomiointi (3).

Sosiaalihuolto on ollut jostain syystä terveydenhuoltoa aktiivisempi vastaanottamaan tietoa ja ratkaisuja asiakkuuksiensa kehittämiseksi ryhmittelemällä niitä eri tavoin. (4). Otamme asiaan tarkemmin kantaa blogisarjan osassa 10.

Ollin mallia on kehitetty lähtökohtamallin pohjalta. Siihen on tuotu mukaan hyvinvoinnin ja sosiaalisten ongelmien näkökulmat. Mallissa on kehitetty eteenpäin vaaka-akselin "elintavat"-osiota nostamalla esille kasvavat haitat ja riskit. Pystyakselille on nostettu pärjäämisvaje, joka on tässä mallissa käsitteenä laajempi kuin "vaiva". Oleellinen ero on riskikäsityksessä. Riskejä liittyy satunaisesti palveluja tarvitseviin, joilla on pärjäämisvajetta. Samoin riskejä on henkilöillä, jotka pärjäävät hyvinvoinnin ja terveyden haittojensa kanssa.

Kun Olli teki tuota jälkimmäistä nelikenttää, hän asemoi itsensä seuraavasti: Olli kertoo tilanteensa elämäkerrassaan (3). "Pärjäämisen aste antaa toivoa jatkosta. Tämän hetken oma arvioni on, että sijoitun tuossa pärjäämisen mallissa vasemman ylälaatikon ja alalaatikon välimaastoon. Olen siis aktiivinen ja ongelmien kanssa pärjääjä. Kuvaa voidaan tulkita yksilöllisten kokemusten, tunteiden perusteella, mutta myös objektiivisten pärjäämiseen liittyvien hyvinvoinnin ja terveyden ongelmien, sairauksien, vammojen perusteella. Pärjääminen ei ole pysyvä olotila ei subjektiivinen eikä objektiivinen. On sairauksia ja vanhenemisen haurastumisen ongelmia, joiden kehityskulku ei välttämättä ole positiivinen. Näin saattaa minunkin osaltani olla, että ajaudun kohden pärjäämisen vaikeutumista sekä hyvinvoinnin ja terveyden lisääntyviä haasteita.

Tuo Ollia koskeva nelikentän paikannus voidaan myös asettaa Kaukon ja Kimmon nelikentän vasempaan yläkolmioon: " Vasemmassa yläkolmiossa (terveet pärjääjät) ovat henkilöt, joilla on todettu jokin krooninen perusvaiva." Lukijan kannattaa testata kumpaakin nelikenttää, minne voisi itsensä sijoittaa.

Erilaisilla asiakkuus -malleilla on omat paikkansa ja oikeutuksensa: erilaiset akselit johtavat erilaisiin päätelmiin. Ollin malli esimerkiksi toimii paremmin, kun väestötasolla tai ammattihenkilötasolla tehdään ennakoivaa työtä ja väestöpohjaista interventiota. Tämä oli itse asiassa näkökulmana, kun QMS Nordic oy:n Advisory Boardissa kehitettiin asiakassegmenttiluokitus.  Ryhmässä oli mukana sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon asiantuntijoita. Olli avasi ja kehitti tätä luokitusta eteenpäin "Hyvinvointi- ja terveyshyöty"-kirjassaan. Tästä kehitystyöstä syntyi mm. oheinen taulukko neljälle asiakkuussegmentille: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. (5)

Vuorovaikutukseen perustuvissa palveluissa tarvitaan sekä asiakkaiden että ammattilaisten kanssa tehtyjä arvioita heidän tarpeistaan, kyvyistään ja osaamisestaan. Yksilö- ja väestötasolla tarvitaan erilaiset arvioinnin kehykset. Kaikissa tapauksissa tarpeen on, että asiakkuuksien ryhmittely lähtee tavoitteiden määrittelemisestä. Meidän mielestämme blogeissamme esittämämme pärjäämisen käsite ja sen erilaiset määritelmät ovat yksi mahdollinen tulkinta Perustuslain 19§:n 3 mom:ssa esitetystä lausumasta: ”ja edistettävä väestön terveyttä”.

Päivitys 4.6.2023: Mikko Nenonen kirjoitti ja kuvitti asiakkuussegmenttiasiaa eteenpäin seuraavasti: Olli Nylander on jatkanut FB:ssä ansiokasta pärjäämispohdintaansa. Jokunen vuosi sitten yritimme Ollin kanssa rakentaa SOTE-tietojärjestelmää tämän pärjäämiskäsitteen ja kehittämämme tietoteoreettisen viitekehyksen ympärille. Nyt onnistuin yhdistämään tuon työn, Ollin nykyiset pohdinnat sekä aikanaan Reumasairaalassa kehitetyn tilaaja-tuottajamallin sekä asiakassegmenttikäsitteen yhteen kuvaan, jossa on lisäksi häivytetty pois vanhat käsitteet sosiaalihuolto ja terveydenhuolto. Jos SOTE-uudistuksessa joskus päästään toiminnan sisällön uudistamiseen ja sitä kautta uutta toimintamallia tukevien rakenteiden kehittämiseen, itse lähtisin työhön tältä pohjalta.

 Päivitys 5.6.2023: Matti Rimpelä kommentoi seuraavasti:

Matti Rimpelä

Olen alkanut epäillä, että 'tiedon hallinta' ja 'tietojohtaminen' eivät ole johtaneet meitä olennaisten kysymysten äärelle. Entä jos ydinkysymys on tiedon ja asiantuntijuuden vuorivaikutuksessa, vastavuoroisessa kehittymisessä. Ehkä kiinnostavin ja ajankohtaisin kysymys olisikin asiantuntijuuksien ja erityisesti KOLLEKTIIVISTEN asiantuntijuuksien muodostuminen, hallinta ja johtaminen. Voimme johtaa ihmisiä, mutta emme suoraan tietoa ilman ihmisiä. Hallinnontutkijat puhuvat tiedon merkityksellistymisestä (sense-making) ja sosiaalisesta tiedonmuodostuksesta. ...tieto-> dialogi->asiantuntijuus-> kollektiivinen asiantuntijuus->tieto->dialogi->asiantuntijuus-> kollektiivinen asiantuntijuus->tieto.......

https://vastapaino.fi/…/hallinnon-tutkimuksen…/4191901

Viitteet

(1)    Kaksi nelikenttää: Kauko Koivuniemi, Kimmo Simonen: Kohti asiakkuutta. Ihmistä arvostava terveydenhuolto, Duodecim 2011, s. 99–108; Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi, BOD 2021

(2)    Riikka Riihimies: Web-Based Patient Segmentation in Finnish Primary Care: Protocol for Clinical Validation of the Navigator Service in Patients with Diabetes. Tampereen yliopisto 2020 julkaisussa Journal of Medical Internet Research

(3) Saarijärvi Hannu & Puustinen Pekka, Strategiana asiakaskokemus. Miksi, mitä, miten? Docendo 2020

(4)    Niemelä J; Kivipelto M: Asiakaslähtöinen palvelupolkumalli tulevaisuuden sote-keskusten lähtökohdaksi.,THL-työpapereita 2019

(5)    Olli Nylander: Lauttasaaresta sotemaailmaan. Tuumailijan elämäkerta 1950-luvulta 2020-luvulle, BOD 2022, s. 478–479

(6)    Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi BOD 2021, s. 136, 305

Me pärjäämme - osa 5: joskus sietokyky pettää

Puolivälissä kirjoitussarjaamme. Olemme saaneet lukijaltamme arvokkaita kommentteja. Ensimmäinen koskee vanhojen kirjoitustemme löydettävyyttä. Tässä vanhoille ja uusille lukijoille tähänastisten kirjoitusten linkit:

• Osa 1: Miksi olemme aiheen kimpussa: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html
• Osa 2: Avaamme käsitemaailmaa: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html
• Osa 3: Joskus sietokyvyn rajoille, mutta toivumme: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-3-joskus-sietokyvyn.html
• Osa 4: Se on taitolaji: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-4-se-on-taitolaji.html

Minkä ongelman pärjäämiskäsitteen käyttööotto ratkaisisi ja missä ympäristössä, oli lukijamme toinen kysymys. Kyse on kimpusta ongelmia, jotka liittyvät elämänkulkuumme tavalla tai toisella - myös kohtaamiimme auttajiin ja ammattiorganisaatioihin. Pärjäämisessä ei ole kyse kilpailusta ja kilpailujen voittajista - pikemminkin omasta ajankäytöstä, vaivannäöstä ja itsellisyydestä -ymmärrettävällä arkikielellä. Kyse on jatkuvasta oppimisesta ja oman pärjäämisvarannon vaalimisesta. Kyse myös siitä, miten vuorovaikutus kanssaihmisten kanssa hyödyntää pärjäämistämme. Suomalainen pärjäämiskulttuuri on paljon yksinpärjäämistä, vaikka apu ja tuki olisi hyvinkin lähellä. Pärjääminen ei ole ylhäältä tulevaa pakottamista, mutta silti jää kysymys: voiko sen ulkoistaa?

Pärjääminen liittyy luonnollisesti organisaatioiden (siis erityisesti soteorganisaatioiden) rooliin auttaa ihmisiä erilaisissa pärjäämisvajeissa, jotka näkyvät taitojen puutteina. Kirjoitussarjamme ytimessä on sote-palveluiden synnyttämien jälkien, vaikutusten esiin nostaminen. Pohdintamme sivuavat muun muassa tutkimus- ja markkinointipuolella korostettua ja asiakaskokemusten ympärille rakennettua viitekehystä menemättä kuitenkaan kokonaan niiden päätelmien mukaan. Palaamme pärjäämisjälkien tutkimiseen vielä myöhemmissä osissamme (erityisesti osassa 8). Osassa 10 "me opimme siksi pärjäämme" vastaamme alun kysymykseen omalta osaltamme. Aineksia on jo koossa. 

Ja nyt keskitymme tämän osan 5 otsikkoon: joskus sietokyky pettää. Osassa 1 viittasimme terveyden ja kroonisten sairauksien alati vaihtelevaan luonteeseen. Jotain voi meissä kehittyä vähitellen ja kroonistua, mutta jotkut kohtalon iskut tulevat äkillisesti ja varoittamatta. Niiden kohtaamisessa, kapinoimisessa ja hyväksymisessä tarvitaan erilaisia pärjäämistaitoja omien edellytysten ja muiden rinnalla kulkemisen ohella (1). Johtopäätös tästä on, että ihmisten on tultava niitten kanssa juttuun loppuelämänsä ajan. Myös tätä näkemystä tukemaan olemme tehneet tämän pärjäämisen blogisarjan. Oheinen tositarina kiteyttää sanomamme erinomaisesti.

HS-kuva 31.3.23: Paul Garner Helsingissä

Tarina Paul Garnerista. Brittiläinen infektiotautien erikoislääkäri Paul Garner sairasti ankaran koronan maaliskuussa 2020; päänsärky oli sokaiseva ja uupumus niin syvä, ettei mies jaksanut kättään nostaa. (2) Kun toipuminen alkoi, oireet eivät kadonneet. Oma sairastuminen sekä hämmensi että pelotti kokenutta lääkäriä. Hänen taudinkuvansa muistutti kroonista väsymysoireyhtymää, johon hän arveli sairastuneensa. Toiset varoittivat tilan voivan jatkua loppuelämän ja opettivat, että rasittuminen on vaarallista. Hän luuli, että elämä on lopussa; liikkuminen ja aktiivisuus kostautuivat karmeana olona. Yhdeksän kuukautta mies eli pelossa.

Mikä auttoi? Hän otti yhteyttä norjalaiseen tutkijaan, joka oli tutkinut kroonista väsymysoireyhtymää. Tutkija antoi Garnerille toivoa: voit parantua. Tärkeintä tässä oli, että hän sai oireilleen selityksen: kehon hälytysjärjestelmä oli juuttunut ylikierroksille. Ihmisen mieli piti rasitusta vaarallisena tilana, joka ”pakotti” lepoon. ”Kun oireita odottaa, ne tulevat kuin Pavlovin koirille”, hän totesi. Ne olivat ehdollistuneet. Tältä huonolta raiteelta piti päästä pois – oli opeteltava uusia taitoja. Tohtori Garner lopetti oireiden tarkkailemisen ja niistä puhumisen sekä etsi ympäriltään ilon aiheita ja huumoria. Asteittain hän palasi työhön ja tuttuihin liikuntaharrastuksiin. Takapakkejakin toipumismatkalla sattui. Kertoessaan julkisesti toipumisestaan (Helsinki, HUS-seminaari 31.3.2023) Garner tuli sohaisseeksi ampiaispesään – myös Suomessa. Tahallisista tai tahattomasti luoduista kierteistä ulospääsy voi olla vaikeaa, muttei mahdotonta.

Paul Garnerin löytämä yhteistyökumppani Norjasta Bergenin yliopistosta kiteytti, miten siellä
autetaan ihmisiä/potilaita (ks myös https://www.recoverynorway.org/). Heitä autetaan tunnistamaan tilanteita, joissa sairaus on alkanut määrätä, mitä he eivät voi/”saa” tehdä (vrt Muksuoppi, Furman B, viite 3). Ihmiset saavat itse keksiä ja kokeilla niitä jo kokeiltuja taitoja, joiden pohjalta he voisivat toimia toisin; ”mieltä ja kehoa ei kannata hälyttää yrittämällä kerta toisensa jälkeen ja väkisin samaa
(taitoa/temppua) ”. Silloin hälytysjärjestelmämme kouliintuu entistä herkemmäksi. 

”Muutos meissä tapahtuu toistamalla niitä pieniä tekoja, joiden toivotaan tulevan uudeksi tavaksi”, opetti meitä aikanaan Jaana Venkula (4).

Professori Gerd Kvale ei suostu antamaan ko. taidoista täsmällisiä esimerkkejä, koska jokaisen potilaan tilanne on omanlaisensa; puskeminen yhteen muotiin ei auta. Samanlaisia hyvin toimivia menetelmiä on Suomessa soveltanut Covidin aiheuttamiin haasteisiin HUSn pitkäaikaisoireiden poliklinikan ylilääkäri Helena Liira joukkoineen. Tuloksin, joiden välittömistä vaikutuksista on saatu myönteistä palautetta, mutta joiden tarkemmat tiedot toimien pitkäaikaisesta vaikuttavuudesta vaatii vielä lisänäyttöä. Ylilääkäri Liiran mukaan potilaiden vointia seurataan kohorttitutkimuksin, ja tekeillä on myös satunnaistettu interventiotutkimus, jonka tuloksia ei ole vielä julkaistu. Tähänastinen seuranta on Liiran mukaan alusta asti kertonut, että potilaat lähtevät paranemaan hyvin (vrt kuntouttavien toimien aiheuttama välitön jälki eli vaikutus ihmisten arjessa pärjäämiseen).

Pärjäämistaidoistako apu? Kaikki HUS-seminaarissa (31.3.2023) puhuneet olivat yhtä mieltä siitä, että potilaiden oireet ovat todellisia, oli niiden taustasyy mikä tahansa. Paikalla ollut psykologisen lääketieteen professori Michael Sharpe arvioi, että pitkittyviä koronaoireita aiheuttaa todennäköisesti usea tekijä. Syy sairauden vaihtumiseen voi myös vaihtua ajan kuluessa (lisäyksemme: ja sen ”oireitten” kanssa on silti tultava juttuun päivittäin). Lisääntyvä näyttö hänen mukaansa kuitenkin kertoo, että kuntoutus (meidän pärjäämissanastossamme: ihmisten jäljellä olevan elämän laadunvarmistus) auttaa potilaita/ihmisiä. Prof Sharpe toteaa joidenkin tahojen esittämän ”vastahangan” asian kokonaisuuden hahmottamiseen johtuvan länsimaiseen ajatteluun juurtuneesta dualismista, jossa mieli ja ruumis erotetaan jyrkästi toisistaan. Meillä on taipumus ajatella, että ihmisten ongelmat eivät ole todellisia, vaan ne ovat oma vika. Ruumiin vaivoja sen sijaan pidetään todellisina, ei ihmisen omana syynä.

Olli ja Kauko kuitenkin ajattelevat, että mieli ja ruumis ovat yhtä. Vain näin meitä voi tarkastella
eheänä kokonaisuutena, ihmisinä, joiden tarpeisiin ja haluamiin tämän päivän ja huomisen
yhdentyvät sote-palvelut on tarkoitettu. Tavoitteemme on Pärjäävä Suomi. Suuntaviitan tälle
tielle antaa 10-miljoonaisen väestöpohjan omaava Kaiser Permanenten (USA) missio: ”Happy and
healthy – and not here”. Iloksemme olemme nähneet tämän suuntaisia avauksia tehdyn toimintansa juuri aloittaneilla hyvinvointialueilla. Haasteita riittää, mutta marssi/liike jatkuu.

Viitteet

(1) Martti Kekomäki: Etiikasta ekonomiaan - ja takaisin, Duodecim 2019

(2) Annikka Mutanen: Paul Garner parani pitkästä koronasta ja sai tappouhkauksia – myös Suomessa arvostellaan seminaaria, jossa hän esiintyi, (https://www.hs.fi/tiede/art-2000009458758.html) HS 31.3.Tiede ja The Guardian, thu10 jun 2021

(3) Ben Furman: Lasten haasteet taidoiksi, Viisas elämä 2023

(4) Jaana Venkula: Epävarmuudesta ja varmuudesta, Kirjapaja 2005