Ajatusharhatko uudistusten jarruna - Dobellilta oppia?

Päivitys 28.6.2012: Kuntauudistuksen viimeiset käänteet 
- valtiovalta ei jätä toimiviakaan kuntia rauhaan

Rolf Dobellin kirja "Selkeän ajattelun taito" avaa lyhyiden tarinoiden ja pohdintojen kautta jokaisen ajattelun piinttymiä. Meille on luontaista laiska vaistonvarainen ajattelu.  Vaistomaiseen ajatteluun liittyy myös usko ennusteisiin, vallalla oleviin käsityksiin, auktoriteetteihin, asiantuntijoihin ja helposti saatavilla oleviin pohjatietoihin. Todennäköisyydetkin ovat vain eräs kehityspolku mutta ei ainoa. Olemme myös taipuvaisia keksimään kaikille tapahtumille järjellisen selityksen, vääjäämättömän kehityskulun, vaikka monesti on kyse sattumasta. Laiskuus hakee myös nopeat selitykset, kun pitäisi analyyttisemmin ja tarkemmin penkoa taustoja.  Dobelli osoittaa 52 ajatusvirhettä, "jotka on parasta jättää muiden huoleksi". Hän kehottaa kriittisyyteen, vallitsevien "tosiasioiden" kyseenalaistamiseen. Dobelli toteaa (2012, s. 228):
"Lyhyesti sanottuna me teemme usein päätöksiä vaistonvaraisesti ja perustelemme valintamme jälkikäteen. Monet päätökset (työ, elämänkumppani, sijoitus) syntyvät tiedostamattomasti. Sekunnin kymmenyksiä myöhemmin rakennamme niille perustelut. Se luo meihin vaikutelman, että teemme päätöksen tietoisesti." 

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksissa on runsaasti helppoja perusselityksiä, vaikka yksityiskohdissaan tunnustetaankin ajatukset merkittäviksi yksinkertaistuksiksi. Kuntien kantokyky ei riitä sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamiseen. Niin osalla kunnista lienee näin asia. Erityisesti pienet kunnat, joiden ikärakenne ja elinkeinorakenne ovat yksipuolisia, ovat heikkoja vastaamaan haasteisiin. Toisaalta on runsaasti juuri toisen pään kuntia. Jätetään nämä toimivat kunnat rauhaan. Päivitys 28.6.2012: Ei onnistu toimivien kuntien jättäminen rauhaan. Valtiovallan uudet linjaukset kuntaselvitysvaatimuksista ovat 20000 asukasta ja vähintään 50 synnytystä vuotta kohden sekä muita ehtoja nostavat suurimman osan kunnista selvitysten kohteeksi. Mitenhän tämä päätös nyt sitten linkittyy yhteen soteuudistusta koskevien päätösten kanssa? "Selkeän ajattelun taito" olisi nyt tuiki tarpeen!

Perusterveydenhuolto on rapautumassa. Niin mikä siinä on rapautumassa. Eikö kyse ole ennen muuta siitä, että lääkäreitä ei saada houkuteltua terveyskeskuksiin töihin. Pitäisikö asiaa lähestyä itse asiassa puhtaasti tästä näkökulmasta. Kaikki osapuolet yhteisen pöydän ääreen - valjastetaan työministeri Ihalainen asialle!
Oheisesta vuoteen 2010 ulottuvasta THL:n perusterveydenhuollon tilastosta käy ilmi, että  perusterveydenhuollon rapautuminen koskee lääkärikäyntejä mutta ei muun ammattihenkilöstön käyntimääriä.

Perusterveydenhuollon avohoitokäynnit terveyskeskuksissa ammattiryhmittäin vuosina 2000 - 2010

http://www.stakes.fi/FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelut/yleisterveydenhuolto/index.htm

Sosiaali- ja terveyspiirit ovat useiden eri asiantuntijoiden esitys uudistukseksi (STM, THL ja myös Lääkäriliitto, vrt. Heikki Pälven vieraskynä Helsingin Sanomissa 21.6.2012 "Erikoissairaanhoitoa ei tule pilkkoa"). Poliitikot esittävät sairaanhoitopiirien lakkauttamista. Mikä tässä nyt on varsinainen juttu. Jos HUS ja monet muut sairaanhoitopiirit toimivat nyt varsin optimaalisesti, miksi ne nyt pitää hajoittaa. Kysehän on siitä, että pitää saada yhteispeli sujumaan sairaanhoitopiirien ja terveyskeskusten kesken. Onhan siihen nyt muitakin ratkaisuja, kuin toimivien organisaatioiden hajoittaminen. Jos joillakin pienillä sairaanhoitopiireillä on vaikeuksia toteuttaa "täyden palvelun" tehtäväänsä, pitääkö sen vuoksi kaikki piirit lakkauttaa. Tehdään harkittuja yhdistämisiä siellä, missä hoitotarpeet, resurssit ja organisointi eivät kohtaa optimaalisesti.

Ja vielä eräs ajatusharha. Luullaan, että ongelmat ratkaistaan yhdellä kokonaisuudistuksella - jopa yhdellä lailla (tai lakien ryväksellä). Tällainen ongelmanratkaisu oli mahdollista silloin, kun elettiin Suomessa vähäisen kilpailun ja suuren keskitetyn järjestelmän aikaa. Silloin myös rakennettiin samalla sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Nyt korjataan, muutetaan valmista järjestelmää. Tilanne on täysin erilainen verrattuna 60- ja 70-lukuihin. Nyt eletään verkottuneessa,  moniriippuvaisessa yhteiskunnassa.

Meillä on Suomessa maailmanmittakaavassa suuri tutkimus- ja kehittämislaitos (THL), jolla on resurssit ja osaaminen tehdä vaihtoehtoisia esityksiä uudistukselle, analysoida vaihtoehtojen merkitystä alueellisesti ja paikallisesti. Nyt pitäisi ajatusharhat oikaista käyttämällä hyväksi monipuolista asiantuntemusta, osaamista ja tutkimustietoa. Terveydenhuollossa lääkärikunta on avainasemassa haluamme tai emme. Lääkärit osaavat olla kollegiaalisia toisilleen, vaikka toinen samaa työtä tekevä saa moninkertaista palkkaa toiseen verrattuna (virkalääkäri vs. vuokralääkäri). Tämä kuvio pitää  nyt avata yhdessä eri osapuolten kesken. Tutkijayhteisö voisi tehdä kansainvälisen vertailevan analyysin lääkärien ammatillisesta ja organisatorisesta tilanteesta mukaan lukien myös palkkaustasot ja palkkauserot. Jospa tuon analyysin avulla löydettäisiin yhteinen etenemismalli (työministerin johdolla). Edelleen pitäisi erotella toisistaan sosiaali- ja terveydenhuollon erilaiset "ongelmakorit". Osa voidaan ratkaista täysin paikallisesti nykyisissä organisaatioissa, osa vaatii organisaatiomuutoksia, osa vaatii rahoitusjärjestelmämuutoksia jne. Nämäkin on tunnistettavissa jo olemassa olevan tiedon perusteella, kunhan nähdään hiukan vaivaa eikä sorruta laiskuuteen. 

Rolf Dobellin kirjaa voi suositella kesälukemiseksi kaikille poliitikoista päättäjiin ja asiantuntijoihin. Yhden ajatusharhan lukemiseen ei mene kuin hetki. Oheinen kuva on kirjan sivulta 26:  "Sosiaalinen vahvistus. Vaikka miljoonat ihmiset väittävät hölynpölyn todeksi, se ei tee siitä totta."

Lähde: Rolf Dobelli: Selkeän ajattelun taito. 52 ajatusvirhettä, jotka on parasta jättää muiden huoleksi. HS-kirjat. Sanomapaino 2012 (alkuperäisteos: "Die Kunst des klaren Denkens. 52 Denkfehler, die Sie besser anderen uberlassen". 2011)

Kafkamaista jonottamista

Oheinen mielipidekirjoitus on kopioitu Länsiväylä-lehdestä 16.-17.6.2012. Luulin, että tällainen 11 tunnin jonottaminen olisi jo historiaa. Koin muutama vuosi sitten oman jalkani kanssa usean tunnin jonotuksen samassa paikkaa saamalla hoitoa ja tutkimuspalvelua yhteensä noin 15 minuuttia. Samanlaiset kokemukset oli vielä aiemmin poikani kanssa samassa paikassa. Oudoksuin silloin näennäistä verkkaisuutta. Ei ollut päivystyksen ilme sinne päinkään verrattuna "Teho-osaston" kiireeseen tuolloisessa tv-sarjassa.

Valtion ohjaava käsi ei ulotu päivytysjonottamiseen. Mm. leikkausjonot on saatu muutoin aika hyvin kuriin lainsäädännön kautta. Siitä on itsellänikin kelpo kokemus samasta sairaalasta. Surulliselta kuulostaa myös tuo yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken, jos seuraavana päivänä täytyy tulla uudelleen samaan "fyysiseen" paikkaan nyt puolestaan erikoissairaanhoitoon. Onhan sote-uudistuksenkin yksi tavoite tämä - ylittää raja-aidat hallinnollisesti. Toisaalta raja-aidat  olisi ylitettävissä ilman suurta hallinnollista uudistusta - keskinäinen sopimus ja sillä siisti.

Jo omien kokemusteni perusteella pohdin, että eikö hoitajien ja lääkärien välistä työnjakoa voisi päivystyksessä hiukan "rukata". Kun potilas tulee vastaanottopisteeseen, voisi heti pätevä erikoissairaanhoitaja arvioida, mitä on vialla. Jos on ilmeistä, että esim. tarvitaan röntgenkuvausta tai vaikkapa kuumeen mittausta, voitaisiinko se hoitaa jo ennen lääkärille passittamista. Voisiko potilas vaikkapa itse täyttää odotellessa jotain valmiiseen sähköiseen kanavaan? - tyyliin särkeekö päätä, vatsaa vai raajoja; tuntuuko siltä, että joku paikka on murtunut tai poikki jne. Timo Aronkytö Vantaan perusterveydenhuollon vastuullisena esitteli Helsingin Sanomissa 17.6.12, että työtä aiotaan siirtää potilaalle tältä osin Vantaalla. Ymmärrän kuitenkin ongelmat lääkärien ja hoitajien työnjaossa johtuen koulutuspohjasta ja oikeuksista, mihin koulutus antaa myöden. Silti voisi kokeilla uutta työnjakoa. Samoin voisi aivan ehdottomasti linkittää vähemmän byrokraattisesti yhteen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystystoiminnan. Ei olisi yhden lääkärin varassa tuo päivystystoiminta. Veroeuroista ne rahat tulee kumpaankin laariin.

Väestövastuu ja potilaan valinnanvapaus - soteuudistuksen keskustelua

Mitä erikoistuneempaa hoitoa potilas tarvitsee, sitä suuremman, kattavamman ja monipuolisemman pitäisi olla palvelujen tarjoajan. Terveydenhuollossa vaativien erikoissairaanhoidon palvelujen tarjoaminen edellyttää suurta ammattitaitoa, mutta myös vaativia sairaanhoidon tukipalveluita (kalliita sellaisia). Erikoistuneille palveluille pitää olla myös varmuus käyttäjistä. Mitä suurempi on väestöpohja, sitä enemmän on tuossa väestössä erityisten palvelujen tarvitsijoita. Siksi tämän päivän Helsingin Sanomissa (16.6.2012) HUS:n toimitusjohtaja Aki Linden vannoo HUS:n nimeen. Kun vielä HUS:n kustannustehokkuus ja vaikuttavuus on saatu hyvälle uralle (näin ei aikaisemmin ole aivan ollut), ymmärrän Lindenin huolen. Kannatan siis edelleen sitä, että ainakin suuret ylipistosairaalapiirit saisivat terveydenhuollon uudistuksen jälkeen jatkaa nykyiseltä pohjalta.

Samassa Helsingin Sanomien (16.6.2012) mielipideosastossa kansanedustajat Sari Sarkomaa ja Anne-Mari Virolainen puhuvat potilaan valinnanvapauden puolesta. Palvelujen tuottajalla maksettava korvaus pitäisi seurata potilaan mukana. Tämä ajatus puolestaan perustuu siihen, että on tarjolla tasavertaisia palveluita, joista potilas voi valita. Taustalla pitäisi heidän mielestänsä olla laaturekisteri, josta siten voitaisiin vertailemalla tehdä päätös, minne hakeudutaan hoitoon. Tällainen valinnanvapaus ei voi kuitenkaan koskea vaativia erikoispalveluita, koska niitä ei yksinkertaisesti kannata ja voi perustaa sinne sun tänne mahdollista asiakkaiden toivossa. Mielestäni keskustelu tässä valinnanvapausasiassa ei kulje oikeata reittiä. Jos olisi tilanne sellainen, että meillä olisi vaativan erikoissairaanhoidon palveluissa ylitarjonta, silloin saatettaisiin voida terveysmarkkinoiden kautta ajaa alas huonosti toimivat yksiköt. Suomessa tämä on puhdasta teoriaa. Myös perusterveydenhuollossa ongelmana on pikemminkin hoitomahdollisuuksien puute kuin valinnanvapaus.

Sarkomaa ja Virolainen ottavat esimerkkiä Ruotsista. Kuitenkin eri maiden malleja pitäisi voida verrata kokonaisuuksina, ei paloittain. Maiden vertailussa pitää voida ottaa huomioon rahoitusmalli, valtion ohjausrooli, yksityisten ja julkisten palveluiden suhde sekä maan väestörakenne ja aluerakenne. Pohjoismaita voidaan monilta osin verrata toisiinsa. Suomen nykytilanteessa on kuitenkin joitain erityispiirteitä, jotka pitää ottaa huomioon. Näitä ovat ainakin: monikanavainen rahoitusjärjestelmä, kuntien autonomia, valtion heikko ohjaus, omanlaisensa perusterveydenhuoltojärjestelmä, väestövastuu (kuntien pakkojäsenyydet kuntayhtymissä) jne.  Suuret uudistukset jonkin toisen maan mallin mukaan edellyttävät myös ratkaisevia uudistuksia kaikilla osa-alueilla.

Hoidon laatu, potilasturvallisuus ja hoitovirheiden minimointi ovat seikkoja, joihin kannattaa panostaa riippumatta terveydenhuollon järjestelmästä. Tätä työtä on tehty erityisesti vapaaehtoista tietä pyrkimällä rakentamaan myös seurantajärjestelmiä. Haasteena on se, tulevatko kaikki virheet esille. Ennen muuta haasteena on, tulevatko esille läheltäpititapaukset. Ja voidaanko tätä kautta vähentää riskejä. Haasteena on myös saada aikaan kattava rekisteröinti, joka on sisäänleivottu hoitoprosesseihin, tietojärjestelmiin. Järjestelmä ei voi olla syyllistävä, koska silloin tiedon laatu kärsii ja myös korjaavat toimenpiteet jäävät torsoiksi.

Kaksi edellistä blogikirjoitustani avaavat myös vyyhteä väestövastuusta ja potilaan valinnanvapaudesta.

Potilaan valinnanvapaus - totta vai harhaa?

Aina sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksia tehtäessä nostetaan esille potilaan valinnanvapaus. Voidaan väittää, että valinnanvapauden taustalla on kaksi ääripään näkökulmaa. Toinen ajatustapa nostaa esille hyvinvointiyhteiskunnan holhoavan ajatuksen eli kansan terveys ja hyvinvointi on yhteiskunnan tehtävä. Tällöin ytimessä ei ole asiakkaan tai potilaan valinnavapaus, vaan yhteiskunnan turvaverkko, joka takaa kansalaiselle hyvinvoinnin perustan, perusoikeuksien toteutumisen. Tämän ajatustavan ilmentymänä ovat myös velvoitteet kansalaisten suuntaan: terveystavat, terveyskäyttäytyminen, terveystarkastukset jne. Toisessa ääripäässä oletetaan kansalaisen tietävän, mitä tekee ja tahtoo. Sosiaali- ja terveydenhuolto koetaan palveluksi, jossa kansalaiselle on taattava itsenäinen valinnanvapaus. Kyse on tällöin terveysmarkkinoista. Kumpikin ääripää on läsnä nykyjärjestelmässä mutta epätäydellisinä toteutuksina.

Potilaan valinnanvapaus on arvo, jota voidaan pitää ihanteena. Tämä ihanne voi olla ristiriidassa monen muun ihanteen kanssa kuten vaikkapa tasa-arvo. Valinnanvapaudelle voi olla myös yksilöllisiä rajoitteita kuten ikä, toimintakyky. Mutta valinnanvapaudella on myös tosiasiallisia esteitä kuten palvelujen saatavuus tai kansalaisen oma taloudellinen tilanne. Eettinen kysymys on myös, miten yleensä suhtaudutaan henkilökohtaiseen valinnanvapauteen (vrt. esim. keskustelu armokuolemasta).

Nykyinen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä tarjoaa potilaalle epätäydellisen valinnanvapauden. Epätäydellisyys on myös ilmentymä eriarvoisuudesta. Työssä olevat ja hyvätuloiset ovat valinnanvapauden suhteen etuoikeutettuja kansalaisryhmiä. Tarjolla ovat julkiset palvelut, työterveyspalvelut ja täysin yksityiset palvelut. Tästähän on myös kehkeytynyt keskustelu työterveyshuollon ja yksityisten asemasta koko palvelujärjestelmässä. Yksityistä terveydenhuoltoa puolustetaan sillä, että se täydentää julkista ja on jopa monen mielestä ratkaisevassa osassa, kun perusterveydenhuolto samaan aikaan rapautuu. Työterveyshuoltoa puolestaan puolustetaan sillä, että se takaa työhyvinvoinnin ja tehokkaan työssä olon. Niin itse olen etuoikeutettu kansalainen valinnanvapauden suhteen. Kun tulee ongelma, voin mennä joko terveyskeskukseen, työterveydenhuoltoon tai yksityiseen terveydenhuoltoon. Saanko kuitenkaan parempaa, mielyttävämpää palvelua jostain näistä kolmesta vaihtoehdosta. Palvelujen vaativuuden kasvaessa myös valintamahdollisuudet vastaavasti kaventuvat. Näin tullaan yhä enemmän siihen asiaan, että terveyspalvelujen valintaan liittyy oleellisesti palvelujen tarve. Se ei puolestaan ole aina potilaan hallinnassa. Todellisen tarpeen arvioi ammattihenkilö ja palvelujärjestelmän mahdollisuudet toteuttaa tarve. Edelleen valinnanvapautta rajoittaa, jos potilaalla on pitkäaikaissairaus. Ja vielä lisää jos toimintakyky on rajallinen.

Valinnanvapaus liittyy myös kansalaisten perusoikeuksiin ja niiden toteutumismahdollisuuksiin kolmiossa valtio, kunta, kansalainen. (Oheinen kuva on Antti Kivelän alustuksesta 30.5.2012). Nykyinen järjestelmä ajaa kansalaisen oikeudet ahtaalle. Valinnanvapauden lisääminen ei ole tässä yhtälössä ykkösasia.
Potilaan kannalta valinnanvapaus liittyy kahteen oleelliseen tekijään: hoidon saatavuuteen ja hoidon laatuun. Jos julkinen järjestelmä ei kykene riittävän ajoissa antamaan palvelua, yksityiseltä ainakin osittain voidaan palvelua saada - hyvään hintaan tosin. Hoidon laatu on puolestaan meidän potilaiden kannalta huomattavasti tärkeämpi asia kuin valinnanvapaus.

Periaatteessa rahoitusjärjestelmän uudistaminen voisi antaa kansalaiselle uusia valinnanvapauksia. (vrt. pienessä mitassa palvelusetelikokeilut ja -toteutukset).  Myös palvelujen uudelleenjärjestämisellä voitaisiin lisätä kansalaisten valinnanvapautta. Harvaan asutussa maassa ei ole kuitenkaan helppoa luoda täydellisiä terveysmarkkinoita. Pidän itse parempana ratkaisuna väestövastuun korostamista. Toimivia terveysmarkkinoita ei ole maailmallakaan luotu. Viime kädessä kyse on vallan käytöstä, jossa kansalainen ei ole keskeinen vallan käyttäjä muuta kuin välillisesti. Valtio, kunnat (ja "kuntapuolue"), ammattijärjestöt, yksityiset palvelujen tuottajat osoittavat, mihin suuntaan uudistuksessa mennään. Potilaan valinnanvapaus on siis enemmän harhaa kuin totta.

Sairaanhoitopiireille kyytiä - potilaan tilanne ei muutu tästä vähään aikaan

Päivitys 12.6.2012 - yliopistosairaalapiirejä ei kannata lakkauttaa

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja kuntauudistuksen pattitilannetta puretaan. Se on sinänsä hyvä asia. Poliitikot taisivat kuitenkin tehdä ratkaisun, joka ei ole oikein kenenkään malli. Sairaanhoitopiirit saavat lähteä, on ministerien sanoma. Tässä ote on tiedotteesta:

"Ministeriryhmä valitsi jatkotyön pohjaksi mallin, jossa kunnat tai sosiaali- ja terveydenhuollon alueet vastaavat laajennetusta perustason palvelujen järjestämisestä mukaan lukien merkittävä osa sairaalahoitoa. Erityisvastuualueiden roolia selkeytetään jatkotyössä.
Päätettävästä kuntarakenteesta riippuu, montako sosiaali- ja terveydenhuollon aluetta tarvitaan vahvojen peruskuntien lisäksi. Työryhmän on otettava jatkotyössä huomioon alueelliset erityispiirteet ja kuntauudistuksen aikataulu.
Sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestettävä jatkossa riittävän suurissa kokonaisuuksissa. Muuten julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuutta ei pystytä turvaamaan. Tärkeää on myös koota sosiaali- ja terveydenhuolto yhteen saman järjestäjän vastuulle."http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1807948#fi

• 1. Ålands hälso- och sjukvård
• 3. Varsinais-Suomi
• 4. Satakunta
• 5. Kanta-Häme
• 6. Pirkanmaa
• 7. Päijät-Häme
• 8. Kymenlaakso
• 9. Etelä-Karjala
• 10. Etelä-Savo
• 11. Itä-Savo
• 12. Pohjois-Karjal
• 13. Pohjois-Savo 
• 14. Keski-Suomi
• 15. Etelä-Pohjanmaa
• 16. Vaasa
• 17. Keski-Pohjanmaa
• 18. Pohjois-Pohjanmaa
• 19. Kainuu
• 20. Länsi-Pohja
• 21. Lappi
• 25. Helsinki ja Uusimaa

Haalea sininen on pieni somaattisen erikoissairaanhoidon käyttö, tumma suuri. http://uusi.sotkanet.fi/portal/page/portal/etusivu/hakusivu/tulossivu/karttasivu?currentEvent=mapclick&eventParameter=init
(Boldatuilla piireillä on erityisvastuualuetehtäviä ns. miljoonapiirialueellaan.)


Asiaan on ehditty jo lausua kommentteja oppositiosta, ammattiliitoista, kunnista ja sairaanhoitopiireistä. Pistänpä tässä peliin kommenttini, joissa on osin tuttua ja vielä kertomatonta.

1. Potilaan asema ei muutu miksikään ainakaan lyhyellä aikavälillä.
Sairaanhoitopiirien sairaalat ovat suuria organisaatioita henkilökuntineen ja kiinteistömassoineen. Niitä ja niiden käytäntöjä potilaiden kannalta ei nopeasti muuteta mihinkään. Työyhteisöön ei saada uusia tuulia poistamalla hallinnon ylärakenne - siis kuntayhtyhmän valtuusto ja hallitus. Potilaan valinnanvara ei lisäänny, koska tarjolla ei ole vaihtoehtoisia hoitopaikkoja. Ehkä piirien rajakuntien potilaille syntyy nykyisyyteen verrattuna joitain vaihtoehtoisia hoitomahdollisuuksia (eli entisen rajan toisella puolella sijaitseva sairaala). 

2. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen yhteistyö ei välttämättä sekään muutu miksikään lyhyellä aikavälillä.
No ehkä voidaan sijoittaa joltain osin nykyistä enemmän perusterveydenhuollon toimintoja sairaaloiden sisään, mutta kehittyneimmillä alueilla näitäkin ratkaisuja on jo toteutettu (esim. päivystys). Niin voidaanhan ehkä jatkossa pakkosijoittaa vaikkapa sisätautilääkäreitä hoitamaan tyhjillään olevia terveyskeskuslääkärin vakansseja. Mutta hyväksyykö sairaalamaailma jo valmiiksi niukkojen omien resurssien siirtoa toisaalle. Erikoissairaanhoito on pitkälle erikoistunutta työtä, jossa lääkärienkin motiivi piilee pikemminkin erikoistumisessa kuin "yleistämisessä/kokonaisvaltaistamisessa". Tukipalveluissa (laboratorio, kuvantaminen jne) on mahdollisuus saada aikaan rationalisointihyötyjä saman organisaation sisällä, jos hyötyjä ei ole vielä sopimalla saatu aikaan.  Tietotekniikka tulee merkittäväksi haasteeksi uudessa organisaatiossa. Nyt pääosa järjestelmistä on rakennettu joko perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon varaan. Toimintojen yhtenäistäminen vaatii todella merkittäviä ICT-uhrauksia, jotka eivät hetkessä toteudu.

3. Pitkäaikaishoidon palvelut jäävät tässä mallissa kehittämisen keskiöstä ulkopuolelle. Ehkä mallin kehittäjät ovat tämän asiakasryhmän haasteet ja tarpeet miettineet. Terveyskeskusten pitkäaikaishoito ja sosiaalihuollon vastaava hoito pitäisi pohtia uusiksi. 

4. Kuntien vähentämiselle tämä sairaanhoitopiirien poistamismalli antaa selkeitä rajalinjoja. Jotta potilaiden hoito ei joudu aivan kaoottiseen tilanteeseen, on tavalla tai toisella säilytettävä sairaanhoitopiirien rajat ainakin lyhyellä aikavälillä.  Sairaanhoitopiirien keskussairaaloiden sijaintikunnat saavat tässä mallissa vahvan aseman ja kuntakoon kasvattaminen kietoutuu näin helposti näiden ydinkuntien ympärille. Onko niin, että esim. Kainuun maakuntakokeilusta syntyy Kainuun kunta (19.Kainuun sairaanhoitopiiri)? Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa 2.6.2012 kuntauudistusta koskeva pohdinta on samansuuntaista kuin minulla: "Kuntauudistusta ajetaan terveydenhoidon kautta"... "Sosiaali- ja terveysasioiden käyttäminen vänkärautana kuntauudistuksen vauhdittamiseksi on viekas veto hallitukselta". Hesarin uutissivulla tarkennetaan tätä kuviota (viittaamalla myös THL:n kriittiseen lausuntoon), että mallissa tavoitellaan 25-35 suurkunnan mallia tai sotepiiriä.

5. Mielenkiintoinen on myös niiden kuntien kohtalo, jotka sijaitsevat yliopistosairaalapiireissä. Erityisvastuualueen sairaalathan vastaavat alueellaan erikoissairaanhoidosta kokonaisuudessaan. Vain osa näiden yliopistosairaaloiden toiminnoista on laskettavissa erityistason hoidoksi - valtaosa on tätä tavallista erikoissairaanhoitoa. Onko Helsingin, Tampereen, Turun, Kuopion ja Oulun yliopistosairaalat tässä mallissa osana suurkuntia, vai muodostavatko oman sotepiirinsä vai mikä on toimintamalli? 

Ministerien malli ei vielä sinänsä ratkaise keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon haasteita. Jospa tästä nyt seuraisi kuitenkin jotain systematiikkaa kuntauudistuksen ja soteuudistuksen välille. Niin 5.6.2012 tehtyjen päätösten kautta ministeriön työryhmä jatkaa sellaisen mallin tekoa, jossa lopputuloksena on 25-37 suurkunnan tai sotepiirin malli. Haasteena on, miten erikoissairaanhoito järjestetään erityisvastuualueiden ja muun erikoissairaanhoidon kesken. Alueelliset erot ovat suuret. Nythän erityisvastuualueiden toiminnasta vastaavat sairaanhoitopiirit hoitavat alueella kaiken erikoissairaanhoidon. Myös opetus- ja tutkimustehtävät ovat osa toimintaa, jotka puolestaan edellyttävät monipuolista potilaskuntaa. Yliopistosairaaloiden asema kyllä on vielä haaste. Tästä olisi kyllä monenlaista pohdintaa tarjolla, mutta odotellaan rauhassa työryhmän esityksiä.

Päivitys 12.6.2012:  Helsingin Sanomissa (12.6.) avataan erityisvastuualueen ongelmaa, siis myös yliopistosairaaloiden asemaa. Eräs arvio hallituksen sairaanhoitopiirien lakkautamisesta on myös HUS-piirin paloittelu. Tämä ajatus ei viehätä HUS-laisia, mutta ei myöskään suuria omistajakuntia, Helsinki, Espoo, Vantaa. Perusteluna nykyiselle organisaatiolle on keskitetyn toiminnan massahyöty. Samantyyppinen perustelu voidaan esittää myös muiden yliopistosairaaloiden toiminnan organisoinnista. Mielestäni yliopistosairaalapiirejä ei pitäisi lakkauttaa, vaan niiden tehtävät pitäisi pitää lähes ennallaan. Erityisvastuualuetehtävät pitäisi olla osa näiden piirien valtakunnallisia tehtäviä. Nämä suuret piirit toimivat suhteellisen optimaalisesti. Ongelmat ovat pienillä sairaanhoitopiireillä täyttää tehtäväänsä.