Vanhustenhuolto - ministeri linjasi

Peruspalveluministeri linjasi Helsingin Sanomien vieraskynäpalstalla 28.7.12 vanhustenhuoltoa -"Palvelu ei parane ilman riittävää henkilöstöä". Ministerin mielestä henkilöstömääriin tarvitaan sitovat mitoitukset. Ministeri tukeutuu viranomaistyönä tehtyihin arvioihin, jonka mukaan ympärivuorokautiseen hoitoon tarvitaan lisää noin 700 henkilöä minimitavoitteen saavuttamiseksi (0,5 hoitajaa per hoidettava). Nykytilanne on hänen mukaansa keskimäärin vanhainkodeissa korkeampi (0,62). Hankkeeseen varatut lisäresurssit riittävät ministerin mielestä. Ministeri tunnistaa paljon vastustusta ja vastustajia henkilöstömitoituksille, mutta toivoo vastustajien tulevan samoille linjoille. Lain pitäisi tulla voimaan vuoden päästä ja sitä ennen mitoitusta pitäisi kokeilla alueellisesti, toteaa ministeri.

Työryhmälle on annettu nyt jatkotyötehtävä. Haaste on edelleen suuri saada eri osapuolet samoille linjoille. Arvio tarvittavasta rahamäärästä poikkeaa ministerillä ja Kuntaliitolla merkittävästi toisistaan (140me vs. 240me). Rahojen jako kentälle on myös suunniteltava. Nykyinen järjestelmä ei puolla korvamerkittyjä rahasummia. En usko myöskään, että korvamerkitty vanhustenhuollon lisäresurssointi olisi läpihuutojuttu poliitiikan kentällä. Jos kuitenkin tämäkin ongelma ratkaistaan, on löydettävä käytännön periaatteet jaolle. Samoin on löydettävä tapa, jolla rahojen "loppusijoitus" voidaan todentaa ja valvoa. Aikanaan yritettiin ratkaista hoitojonot työntämällä erityistä rahaa sairaaloille. Vaikutukset olivat heikot. Tiukka hoitotakuulaki muutti tilanteen. Edelleen jää pohdittavaa, miten ratkaistaan yksityisten ja julkisten palveluiden tilanne. Lain pitää kattaa molemmat. Myös haasteena ovat palvelujen moninaisuus. Toisessa päässä ovat kotiin annettavat palvelut ja omaishoito. Toisessa päässä ympärivuorokautinen hoito. Välimaastossa on erilaisia palveluasumisratkaisuja.

Tiedonhallinta tässä asiassa on myös avainkysymys. Vanhuksilla on toisistaan poikkeavia palvelutarpeita. Saman hoitoyksikön sisälläkin on monenlaisia palveluita tarvitsevia vanhuksia. Tällä hetkellä kerätään tietoja vanhuspalveluista kattavasti vain osana THL:n valtakunnallisia tilastoja ja rekistereitä. Nämä rekisterit eivät tarjoa kattavaa tietoa vanhusten hoidon tarpeesta ja hoitoresursseista. Kattavan tiedon kerääminen on vaativa tehtävä, joka ei toteudu nopeasti. Tarvitaan hoitoyksiköissä tiedonkeruun menettelytavat ja välineet. Tarvitaan tietojärjestelmäkokonaisuus, jossa yksittäisten hoitoyksiköiden tiedot voidaan koota valtakunnalliseksi kokonaisuudeksi. Ja vielä tiedonkeruun pitäisi tukea varsinaista hoitotyötä eikä olla ylimääräinen työllistävä lisä.

Vanhustenhuolto - ministerillä linjausten paikka

Vanhustenhuolto on noussut taas esillä peruspalveluministerin muuttuneiden linjausten vuoksi. Nyt ministeri on katsellut lausuntoja asiantuntijatyöryhmän esityksestä. Samalla häntä on ilmeisesti heiluteltu muissakin aallokoissa. Mieli on muuttunut ja nyt ministeri vannoo henkilöstömitoituksien nimeen. Tässä mitoitusasiassa on kaksi puolta: 1) sosiaali- ja terveyspolitiikka ja siihen liittyvät valtaintressit, 2) mahdollisuudet vaikuttaa vanhustenhuoltoon lainsäädännöllisin keinoin.(Oheisessa kuvassa Helsingin Sanomista poimittuja lehtileikkeitä viime viikolta ja tältä päivältä).

Vanhustenhuoltoa koskevassa vallankäytössä on eri intressiryhmiä: kunnat ja kuntaliitto, ammattijärjestöt, asiantuntijat ja tutkijat, hoitohenkilöstö, vanhustenhuollon kolmannen sektorin toimijat. Intressiryhmäksi voidaan laskea myös kansalainen/asiakas, mutta systemaattinen asiakkaan ääni ei kanna eteenpäin. Siltä puuttuu valtaverkostossa asianajaja.

Kunnat ja kuntaliitto vetoavat kahteen asiaan - rahoitukseen ja omaan autonomiaansa. Jos henkilöstökiintiöt tulevat lakiin, joutuvat kunnat preferoimaan voimavarojen jaossa vanhustenhuoltoa joko lisäpanoksin tai muualta säästäen. Oma autonomia puolestaan vaarantuu siinä, että henkilöstömitoitukset samalla standardoivat vanhustenhuoltoa ja vähentävät kuntien itsenäisten ratkaisujen tekomahdollisuuksia.

Ammattijärjestöt ajavat tietysti omien ammattikuntiensa asiaa. Koska vanhustenhuollossa perushoitajat ovat majoriteetti hoitohenkilöstöstä, on Perushoitajaliiton (Super) etu ajaa henkilöstömitoitusta. Sisäisen selvityksen mukaan 98% jäsenistöstä on asian takana. (http://www.superliitto.fi/fi/?newspage=785).  Näin samalla edistetään tuon  ammattiryhmän työllistämistä. Tehy puolestaan ilmeisesti pelkää kiintiöitä juuri vastakkaisesta syystä. Asiantuntijat ja tutkijat näkevät vanhustenhuollon kysymyksen laajemmin - ei pelkästään henkilöstökiintiöinä vaan laadukkaana vanhustenhuoltona, jota toteutetaan monin tavoin. Henkilöstö kokee hukkuvansa työhön ja kokee pahoinvointia riittämättömistä resursseista. Oheinen tämän päivän Hesarin mielipidepalstan kirjoitus on tästä puhutteleva esimerkki. (Pirjo Toivola-Kauppinen: Vanhushoitoon lisää resursseja). Vanhustenhuollon kolmas sektori näkee vanhustenhuollon  laajasti - itse asiassa vanhusten asemana - vanhuksen yhteiskunnan aktiivisina toimijoita. Varsinaiset vanhukset haluavat asua kotona, on monien osapuolten yhteinen näkemys.

Lainsäädännöllä vaikuttaminen on sinänsä hankalaa. Jos lainsäädäntöön tulee henkilöstökiintiöt, on oltava tiedonkeruun ja raportoinnin järjestelmän kunnossa. On tiedettävä, mikä on nykytila ja kuinka kaukana se on asetetusta normista. Tässä tullaan myös resurssikysymykseen ja valvontakysymykseen. Miten valvoa, että mitoitus toteutuu. Miten ratkaistaan mahdollinen suuri aukko nykyresurssien ja mitoituksen mukaisten resurssien välillä. Pohdiskelin jo työryhmän jättäessä mietintönsä henkilöstökiintiöasian hankaluuksista.  http://ollintuumailut.blogspot.fi/search/label/vanhus%2Fik%C3%A4ihminen

Kuntien vanhustyön tekijöiltä on kysytty näkemyksiä, jotka julkistettiin myös kesällä. Tässä tiivistelmä kyselyn tuloksista: 
"Ikälain tuomat haasteet tunnetaan hyvin, ratkaisut laahaavat perässä
Kuntien vanhustyöstä vastaavat johtajat tunnistavat hyvin tulevan vanhuspalvelulain tuomat haasteet. Kuntien
suunnittelema kehittämistahti on kuitenkin vanhuusiän palveluiden suhteen aivan liian hidas. Viidesosassa
kuntia ei vielä ole tehty lainkaan päätöksiä mm. omaishoidon, esteettömyyden, erilaisten asumispalveluiden
sekä vanhojen ihmisten liikuntaa ja toimintakykyä edistävien palveluiden kehittämisestä tällä vuosikymmenellä.
Tiedot käyvät ilmi VALTAA VANHUUS -kampanjan taustajärjestöjen toteuttamasta kyselystä, johon vastasi noin 200 kuntien vanhuspalveluista vastaavaa johtavaa virkamiestä (perusturva-, sosiaali- ja vanhuspalvelujohtajat). "Matka päätöksistä toteutukseen on yleensä pitkä, joten kehittämistahti näyttää aivan liian hitaalta. Tarpeet tunnetaan ja hyviä ratkaisumalleja on olemassa. Siksi tuloksia pitäisi saada aikaan huomattavasti nopeammin", sanoo puheenjohtaja Vappu Taipale Vanhus- ja lähimmäispalvelun liitto Valli ry:stä. Kiireellisintä olisi järjestöjen mukaan saada aikaan iso asennemuutos. "Sairausnäkökulmasta on aika siirtyä näkemään vanhat ihmiset aktiivisina toimijoina, joilla on oma tahto ja laaja kirjo muitakin kuin lääketieteellisiä tarpeita", Taipale sanoo. "Tätä ajattelua tuleva ikälaki peilaa hyvin. Kyselyn tulokset kertovat, että lain henki tunnistetaan hyvin myös kuntien virkamiesjohdossa. Toteutus on vasta aivan alussa."
Kyse on mm. palveluista, jotka tukevat laajasti vanhan ihmisen toimitakykyä ja kokemusta elämän
mielekkyydestä. "Tarvitaan liikuntaa, kulttuuria ja yhdessä tekemistä. Silti vasta osa kunnista suunnittelee
jatkossa satsaavansa esimerkiksi kuntouttavien liikuntapalveuiden lisäämiseen", Taipale ihmettelee.
Kuntien on myös aika havahtua näkemään, että suuri osa eläkeikäisestä väestöstä on hyvin tomintakykyisiä,
itsenäisiä ja aktiivisia - ei vain hoivan kohteita, vaan myös sen tarjoajia. "Kunnat voisivat kantaa nykyistä
suurempaa koordinointivastuuta vapaaehtois- ja järjestötyön kehittämisestä. Sukupolvien tuominen yhteen eri
elämänalueilla on resurssi, jota meillä ei ole varaa hukata." 
http://yle.fi/uutiset/vanhus_on_kaunis_sana/6195105
http://valli.webfellows.fi/ajankohtaista.htm 
http://www.valli.fi/pdf/Kyselytutkimuksen_raportti_2012.pdf

Ministerillä on linjausten paikka. Nyt pitäisi löytää etenemistie, jossa saataisiin keskeiset intressiryhmät linjausten taakse. Mitä ilmeisimmin rahaa tarvitaan lisää, asennetta tarvitaan lisää ja valtiovallan keinoja uudistusten edistämiseksi tarvitaan lisää. Tuleva syksy on myös haastava siksi, että STM:n kansliapäällikkö vaihtuu. Haastava yhtälö, josta ei soisi tulevan pannukakkua.  

Mullistaako terveydenhuollon EU:n potilasdirektiivi?

"Potilasdirektiivi mullistaa terveydenhoidon" - otsikoi Juha Tuominen Helsingin Sanomien vieraskynäpalstalla 18.6.2012. Vuonna 2013 voimaan tulevan potilasdirektiivin mukaan EU:n kansalainen voi hakeutua oma-aloitteisesti hoitoon toiseen jäsenmaahan ilman ennakkoon pyydettyä lupaa. Tuominen ennakoi potilaan valinnan vapauden lisääntymistä yli rajojen ja myös jatkossa Suomen sisällä. Suomessa Tuomisen mukaan uudistus merkitsee sitä, että terveydenhuollon rahoitus ja tuotanto eriytyvät. Tästä seuraa mahdollisuus rakentaa myös Suomeen terveysmarkkinat ja näin kilpailun kautta tehostaa ja parantaa hoidon laatua ja saatavuutta.

STM:n asiaa pohtiva työryhmä tiivistää asian seuraavasti (http://www.hare.vn.fi/mHankePerusSelaus.asp?h_iId=17438):
"Tavoitteena on potilasdirektiivin toimeenpano Suomessa siten, että kaikkia EU-maiden rajat ylittäviä terveydenhuollon tilanteita varten on voimassa toimiva lainsäädännöllinen kokonaisuus. Toimeenpano on sovitettava yhteen terveydenhuoltoa koskevien kansallisten lainsäädäntöuudistusten sekä sosiaalivakuutuslainsäädännön kanssa.
Potilasdirektiivi vahvistaa potilaan oikeuksia ja edellytyksiä saada hoitoa toisessa jäsenmaassa. Sääntelyn keskeisenä lähtökohtana on periaate, jonka mukaan potilaalla on oikeus saada hoitoa toisessa jäsenmaassa samoin perustein kuin hän saisi vastaavaa hoitoa kotimaassaan.
Potilasdirektiivi hyväksyttiin EU:n neuvostossa 28.2.2011 ja se tuli voimaan 24.4.2011. Jäsenmailla on 30 kuukautta aikaa siirtää direktiivi osaksi kansallista lainsäädäntöään. Kansallisten säännösten tulisi näin ollen olla voimassa viimeistään loppuvuodesta 2013." 
Potilasdirektiivi on käännettynä oheisen linkin päässä:
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=42734&name=DLFE-15566.pdf

Tuomisen visio voi päteä sellaiseen hoitoon, jota on olemassa rajoitetusti Suomessa ja näin jonottamisen sijaan potilas voisi valita laaadukkaan hoidon perinteisten raja-aitojen ulkopuolelta. En usko, että valinnan vapauden lisääminen ratkaisee terveydenhuollon järjestämiseen, rahoitukseen, saatavuuteen ja laatuun liittyvät ongelmat. Tuomisen ajattelumalli on eräs terveyspoliittinen näkökulma mutta ei ainoa. Aikanaan olin mukana EU:n terveysjärjestelmät-työryhmässä, joka katselmoi ja arvioitsi erilaisia alaan liittyviä hankkeita. Rajat ylittävä terveydenhoito oli eräs hanke. Ponnin asialle oli nimenomaan Keski-Euroopan tilanne, jossa maat ja väestötihentymät ovat lähellä toisiaan. Varsin lyhyellä etäisyydellä on mahdollisuus saada toisen maan palveluja, jos direktiivit siihen taipuvat. Suomessa pohdittiin tuolloin asiaa ja todettiin se varsin marginaaliseksi kysymykseksi - lähinnä suomalaisten pysyväisasukkaiden kysymykseksi (kuten Espanjan aurinkorannikko).

Tuomisen esiinnostama suomalainen näkökulma vapaasta hoitopaikan valinnasta on puhuttanut päättäjiä jo vuosikausia. Hoitotakuulainsäädäntöä pohdittaessa se oli erityisen tarkan "syynin" alla. Jatkossa terveydenhuoltolakia valmisteltaessa asia oli esillä ja sai lakiin jonkinlaisen vastineensa. (ks. terveydenhuoltolaki ja sen tulkinnat: http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/677215d6-9126-46f3-8d9c-11a42d84beda).

Pohdiskelin taannoin potilaan valinnanvapautta blogikirjoituksessani otsikolla "Potilaan valinnanvapaus - totta vai harhaa?". Tässä ote kirjoituksestani:
"Periaatteessa rahoitusjärjestelmän uudistaminen voisi antaa kansalaiselle uusia valinnanvapauksia. (vrt. pienessä mitassa palvelusetelikokeilut ja -toteutukset).  Myös palvelujen uudelleenjärjestämisellä voitaisiin lisätä kansalaisten valinnanvapautta. Harvaan asutussa maassa ei ole kuitenkaan helppoa luoda täydellisiä terveysmarkkinoita. Pidän itse parempana ratkaisuna väestövastuun korostamista. Toimivia terveysmarkkinoita ei ole maailmallakaan luotu. Viime kädessä kyse on vallan käytöstä, jossa kansalainen ei ole keskeinen vallan käyttäjä muuta kuin välillisesti. Valtio, kunnat (ja "kuntapuolue"), ammattijärjestöt, yksityiset palvelujen tuottajat osoittavat, mihin suuntaan uudistuksessa mennään. Potilaan valinnanvapaus on siis enemmän harhaa kuin totta."
http://ollintuumailut.blogspot.fi/search/label/potilaan%20n%C3%A4k%C3%B6kulma

Päätetyön ahdistuksia terveydenhuollossa

"Päätetyö ahdistaa lääkäreitä" (Helsingin Sanomat 16.7.2012: http://www.hs.fi/digilehti/kotimaa/P%C3%A4%C3%A4tety%C3%B6+ahdistaa+l%C3%A4%C3%A4k%C3%A4reit%C3%A4/a1342322141422?jako=237b7ff0c437cb7ce04f84672f00264d&ref=tw-share). "Helsinkiläisen terveyskeskuslääkärin työajasta jopa puolet kuluu tietokoneen ääressä....."Ohjelmat eivät ole pysyneet lainsäädännön ja tilastointimääräysten perässä."... "Toimimattomat ohjelmat syövät työtehoa.... Lääveri (Tinja Lääveri, Lääkäriliiton eHealth-työryhmän puheenjohtaja) korostaa, että yhteentoimimattomat ohjelmistot eivät ole niinkään potilasturvallisuudelle vakava ongelma, vaan kyse on enemmänkin työtehosta." Koko sivun mittainen artikkelikokonaisuus on hyvin tehty juttukokonaisuus. Ehkä siihen tulee kommenttejakin tuohon osoitteeseen:  http://blogit.hs.fi/virkaaika/.

Tässä muutama kommentti Ollilta:
- Ohjelmien avaaminen ja salasanaviidakko on tuttu ilmiö kaikessa tietotyössä. Syinä ovat yksinkertaisesti eri aikoina rakennetut ohjelmistot, joita ei ole historiallisista syistä linkitetty yhteen. Ns. yhden kirjautumisen taktiikka on olemassa, mutta se edellyttää ohjelmistoilta yhteensopivuutta keskenään. Nykytilanteessa ratkaisun tekeminen on työläs.
- Lainsäädäntö on valitettavasti useimmiten tehty poliittisten kompromissien kautta. Lainsäädännön valmistelussa ei aina oteta huomioon, miten lakeja valvotaan ja miten valvontaan liittyvät tiedot kerätään. Toteutus on usein suuritöinen juttu ja pitää tehdä hirveällä kiireellä. Kelalla on ollut tässä asiassa jatkuvia ongelmia, mutta ovat mielestäni selviytyneet varsin hyvin haasteista.
- Työtehoa tärvääntyy toimimattomiin järjestelmiin. Käytettävyystutkija Timo Jokela on ottanut kantaa tähän monin tavoin ja tarjonnut myös konsulttipalveluja aiheeseen liittyen. Ohessa on Timon eräästä artikkelista tiivistelmä:

"Terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyysongelmat ovat tunnettu ilmiö. Yksi merkittävä syy ongelmiin on se, että järjestelmien hankkijat ovat eri organisaatioita kuin niiden kehittäjät, mikä tekee käytettävyyden varmistamisen haastavammaksi kuin tuotekehitysyritysten sisäisessä kehityksessä. Käytettävyyden varmistamiseen hankinnoissa on kaksi vaihtoehtoista lähestymistapaa: (1) vastuu käytettävyydestä on toimittajalla, tai (2) hankkijat ottavat itse vastuun käytettävyydestä (mikä on myös nykyinen käytäntö). Olemassa oleva järjestelmäkehitysperinne viittaa siihen, että ensimmäinen vaihtoehto ei liene realistinen. Jälkimmäinen vaihtoehto on realistisempi, mutta käytettävyyden varmistaminen edellyttää hankkijaorganisaatioilta uutta ajattelutapaa, osaamista ja käytäntöjä." http://ollinarkisto.files.wordpress.com/2012/05/jokela-kc3a4ytettc3a4vyys.pdf

- Toimimattomat järjestelmät ovat myös osaltaan historiallisen kehityksen tulosta. Vanhoja järjestelmiä paikataan käyttäjiltä tulevien vinkkien ja lainsäädännöstä tulevien vaatimusten pohjalta. Lopputulos ei ole sitten kaikkien mieleen.
- Potilasturvallisuus ei ole yleensä keskeinen ongelma (ks. Lääverin kommentti). Kuitenkin mielestäni Lääverin kommentti on tässä suhteessa liian kiltti. Lääkärin työn, hoitotyön ja tietojärjestelmien yhteennivominen on ongelma. Jos tietojärjestelmän käyttö altistaa virheellisille kirjauksille tai virheellisille tulkinnoille kirjatuista tiedoista, potilasturvallisuus on uhattuna. Tällaisia potilastietojärjestelmiä on käytössä maassamme.
- Potilaiden kannalta tietojärjestelmiä ei ole itse asiassa rakennettu lainkaan. Yksittäisiä esimerkkejä (itsehoito, terveyden edistäminen)  on olemassa, mutta systemaattista potilasnäkökulmaa ei ole. Omissa blogikirjoituksissanikin on tästä puolesta valaisevia esimerkkejä (ks. tunnisteet Olli potilaana, potilaan näkökulma).

Tiedon omistaminen ja tiedon avoimuus syvän harkinnan paikka

Tiedon omistaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ole yksinkertainen asia. Myös tiedon avoimuus on haasteellinen tavoite. Sosiaali- ja terveydenhuolto on tietointensiivinen ala. Tästä olen kirjoittanut artikkelin vuonna 2003. ( http://www.stakes.fi/yp/2003/1/031nylander.pdf).  Tieto on osa terveyden edistämistä, diagnosointia, hoitoa, asiointia ja johtamista. Kansalainen/asiakas/potilas halutaan olevan tiedon omistajan. Kuitenkin ammattilaiset, sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot luovat tietoa omistamillaan "tuotantovälineillä" (osaaminen ja tekniset apuvälineet - kuten erilaiset mittausvälineet). Mikä osa luodusta tiedosta voisi olla kansalaisen omistuksessa tai mikä osa voisi olla avointa kaikille? Pitäisikö olla tieto suojattu asiattomilta - missä kulkee raja suojatun ja avoimen tiedon välillä? Avaamalla tiedonkäsitettä saadaan apuja näihin kysymyksiin.

Professori Pirjo Ståhle on soveltanut suomalaiseen tietojohtamisen keskusteluun tietokäsitteen kolmena pääluokkana: täsmällinen eli strukturoitu tieto (explicit knowledge); piilevä, kokemuksellinen eli ei-strukturoitu tieto (tacit knowledge) ja tulevaisuuden, mahdollisen, innovatiivinen tieto (potential knowledge).  Tästä hän puhui myös 13.9.2011 pidetyssä tietojohtamisen seminaarissa, johon minulla oli mahdollisuus osallistua.

Täsmällinen tieto on sitä, millä ohjaamme toimintaa. Itse olen laajentanut tätä täsmällisen tiedon käsitettä eteenpäin lainaamalla nelijakoa: data, informaatio, tieto, viisaus. (ks. edellä mainittu artikkelini vuodelta 2003).  Datan pitää olla luotettavaa ja ajantasaista. Informaatio syntyy datasta esimerkiksi indikaattoreina. Tiedolla ymmärrän tulkintaa datasta ja informaatiosta, jossa jo yksittäisellä viranhaltijalla on oma keskeinen roolinsa. Viisaus on sitä, että syntyneen tiedon avulla voidaan tehdä viisaita päätöksiä. Kun rakennetaan avoin johdon tietojärjestelmä, sen hyödyntäminen monin tavoin ylimmästä johdosta itsenäisiin viranhaltijoihin tulee mahdolliseksi. Visio on puolestaan tulevaisuuden kuva tai unelma paremmasta tulevaisuudesta.

Piilevä, kokemuksellinen tieto on se, jolla merkittävimmät päätökset tehdään edelleen. Ihanne olisi, jos voitaisiin kytkeä yhteen täsmällinen tieto ja kokemuksellinen tieto. Kauhukuva on puolestaan tilanne, jossa varsin yksipuoliset kokemukset ohjaavat päätöksentekoa. Piilevän tiedon ongelma on, että se asustaa vain kunkin henkilön päässä. Erityisen ongelmalliseksi tämä piilevyys tulee, kun henkilö siirtyy toisen työnantajan palvelukseen tai eläkkeelle. Organisaation kannalta piilevä tieto pitäisi saada näkyväksi. Piilevä tieto pitäisi saada siirretyksi avoimeen käyttöön. Erityinen huoli tulee siitä, että päästämme todellisia moniosaajia, piilevän tiedon tietopankkeja eläkkeelle ilman tiedon siirtämisen systematiikkaa. Huoli on yleinen kaikissa organisaatioissa.

Mahdollinen tieto, innovaatiotieto syntyy otollisissa olosuhteissa. Organisaation kannalta kysymys on sosiaalisesta ympäristöstä, joka stimuloi innovaatioihin tai on stimuloimatta. Innovaatioihin käytetään raaka-aineena hyväksi täsmällistä ja piilevää tietoa. Käyttökelpoisen innovaation löytämiseksi pitäisi voida ideoida moninkertainen määrä kandidaatteja. Innovatiivinen ympäristö puolestaan on sellainen, jossa tieto kulkee mahdollisimman vapaasti ja toisaalta arvostetaan eri henkilöitä. Tässä on työsarkaa kaikilla organisaatioilla.

Piilevä tieto ja mahdollinen tieto ovat suojattuja ellei niitä suojaava yksilö tai yhteisö halua julkistaa tietoja. Hoitoprosessissa voidaan mitata sellaisia asioita, jotka eivät ole piilevää tietoa tai mahdollista tietoa. Kuitenkin mittaustulosten (data ja informaatio) arviointiin vaikuttavat niiden tulkinta ja tulkinnan "taustat". Mielestäni koskaan ei ole mahdollista avata kaikkia tiedon osioita. Voi olla myös eri osapuolten kannalta suorastaan vaarallista avata kaikkea tietoa. Toisaalta pitäisi voida avata data-informaatio harkitusti eri osapuolille ymmärrettävällä tavalla. Esimerkiksi lääketieteellinen sanasto ja käsitteet pitäisi voida avata. Samoin pitäisi voida avata mittausmenetelmät ja tulkintavälineet. (x) Jos harkittua tiedon avaamista ei tehdä, kansalainen saa epätäydellistä tietoa käyttöönsä. Se voi olla parhaimmillaan käyttökelvotonta ja pahimmillaan vaarallista.

Myös indikaattorien rakentamiseen ja tulkintaan sopii hyvin tiedon jakaminen dataan, informaatioon, tietoon ja viisauteen. Sairastavuusindeksi ja Kaste-ohjelman indikaattorit kaipaavat systemaattisen tiedon avauksen. Tiedon avoimuus indikaattorimaailmassa tarkoittaa indikaattorin rajojen ja tulkintamahdollisuuksien avaamista. (ks. aikaisemmat kolumnini sairastavuusindikaattorista ja yhteiskunnallisista indikaattoreista osoitteissa: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/07/yhteiskunnalliset-indikaattorit-eivat.html;http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/07/yhteiskunnalliset-indikaattorit-eivat.html). 

(x) Vesaliuksen anatomian välineistöä koskeva kuva on lainattu teoksesta Hannu Vuori: Lääketieteen historia. Gummerus.Jyväskylä 1979, s. 96

Tietojärjestelmien kilpailutus - hankala juttu tämä Sirius-tähti

Helsingin Sanomat (8.7.2012) nosti esille terveydenhuollon tietojärjestelmien kilpailutuksen ongelmat 8.7.2012. Juttu tuli esille, kun jostain kautta aktivoitui Otso Kivekkään blogikirjoitus. Itse olin kuulemassa terveydenhuollon atk-päivillä esityksen Sirius2:sta. Kirjoitin siitä blogiini samoihin aikoihin, josta ohessa on ote:

"Sirius 2 - tähti etäisellä taivaalla. HUS:n uuden potilastietojärjestelmän alkumetrien esittely oli hieno ja puhutteleva kahden hengen esitys: johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi ja tietohallintojohtaja Jari Renko. http://www.kunnat.net/fi/tietopankit/tapahtumat/aineisto/atk-paivat/Luentomateriaali-2012-15/Documents/2012-05-15-00-03-Renko-Makijarvi.pdf Kritiikki nykyjärjestelmää kohtaan oli selkeä. Samoin kriteerit uudelle järjestelmälle tulivat hyvin esille (käyn ne läpi toisella kertaa). Tarkoitus on tehdä HUS:n ja alueen kuntien kanssa yhteinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä. Tarkoitus on uusia tekemisen tavat ja prosessit sekä rakentaa sen päälle Sirius 2-tietojärjestelmä. Valmisteluun menee aikaa pari vuotta, kolme vuotta uuden järjestelmän toimeenpanoon ja tulokset tulevat sitten vähin erin. Kysymys on Mäkijärven ja Rengon mukaan toiminnan kehittämishankkeesta. Olen aikaisemmissa blogeissani kuvannut potilaan näkökulmasta HUS:n potilastietojärjestelmien nykytilaa sekä toimintakäytäntöjä. Nykytilan ja Sirius2:n välinen etäisyys on tällä hetkellä samaa luokkaa kuin maan ja Siriuksen välinen etäisyys. Nykykäytännöt ovat paperisia ja vanhoja toimintaperiaatteita myötäileviä. Toimintojen uudistaminen on valtava urakka. Toinen iso urakka on rakentaa järjestelmä, jossa on integtoitu sosiaali- ja terveydenhuolto yhteen järjestelmään. Integrointi edellyttänee myös uudenlaista lainsäädäntöä. Alustajat eivät avanneet tätä haastetta lainkaan. Kolmas iso urakka on integroida kuntien sosiaali- ja terveyspalvelut HUS:n erikoissairaanhoidon palvelujen kanssa. Tässä on koekenttä, miten hoidon jatkuvuus ja tietojen tehokas käyttö saadaan aikaan. Ja vielä on haasteena integroida toisiinsa toiminnan muuttaminen sekä kokonaisvaltaisen järjestelmän rakentaminen. Riskinä on mammutin nieleminen kerralla, kun paloittelulla voitaisiin ehkä saada osavoittoja aikaan. Kysyin alustajilta, mitä nykyjärjestelmälle tehdään. Integrointi Kanta-järjestelmään rakennetaan samoin kuin eReseptitoimintoon. Näin potilaina joudumme odottelemaa suurta uudistusta vielä vuosia." http://ollintuumailut.blogspot.fi/search/label/ICT%2Ftietoj%C3%A4rjestelm%C3%A4t

Otso Kivekäs nostaa esille Sitran teettämän vertailevan analyysin terveydenhuollon tietojärjestelmistä. Vertailun teki Accenture oy, joka sittemmin on lehtikirjoitusten perusteella ajautunut mainostamaan Epic-tietojärjestelmää ainoana Suomessa. Nyt kiistellään, onko Accenture ollut jo näillä vesillä analyysiä tehdessään vai onko firmalla ollut puhtaat jauhot pussissa. Helsingin Sanomien haastattelujen perusteella sekä Sitra että HUS ovat sitä mieltä, että Accenturella oli puhtaat jauhot pussissa. En tunne tältä osin asian käänteitä. Ohessa joitakin lainauksia Kivekkään blogikirjoituksesta, jossa suositellaan tarkkaa kilpailuttamista ja asiakkaan ehdotonta vaatimusta saada lähdekoodi haltuun hankkeen päätyttyä. Kannatettavaa.

"Uranuksen tilalle ollaan tuomassa uutta, kansallista yhtenäistä potilastietojärjestelmää. Sitra teetti Accenturella selvityksen kuinka Suomessa voitaisiin yhtenäistää terveydenhuollon potilastietojärjestelmät ostamalla ulkomailta valmis järjestelmä. Sirius-hankkeen projektipälliköt ja lähes koko projektiryhmä olivat joko HUSin tai Accenturen palkkalistoilla, vaikka muodollisesti hankkeen organisoi Sitra. Käytännössä ajatus on, että uusi järjestelmä tuodaan ensin HUSille ja sitten muualle maahan (sivumennen sanoen tämä on ihan järkevä tapa toimia, ei siinä mitään). Selvityksessä parhaaksi järjestelmäksi todettiin amerikkalainen Epic ja toiseksi tuli myöskin amerikkalainen Cerner. Jatkotoimenpiteinä HUS aloitti Sirius 2 -hankkeen, jossa valmistellaan varsinaista järjestelmän kilpailutusta, ja Accenture hankki oikeudet myydä Epic-järjestelmää Suomessa (*).".........Potilastietojärjestelmän kaltainen suuri, monimutkainen ja erittäin kustomoitu tuote luo voimakkaan lock-in efektin. Asiakas on käytännössä täysin riippuvainen lähdekoodin haltijasta, joka voi sanella hintansa ja ehtonsa. Vaihtaminen toiseen järjestelmään vie vuosia ja maksaa kymmeniä miljoonia. Siksi asiakkaan on hallittava lähdekoodia itse. Toimitusehtoihin on siis lisättävä, että sairaanhoitopiiri saa lähdekoodin hallintansa ja vapaat oikeudet ostaa kehitystyötä järjestelmään keneltä haluaa sekä jakaa tilaamiaan muutoksia muiden sairaanhoitopiirien kanssa. Eli Vaikka Accenture myy Epicin lisenssit HUSille (15% kustannuksista), ylläpito ja muutostyöt  (45% kustannuksista) voidaan tilata keneltä vain. Parhaiten tämä onnistuisi vaatimalla avoimen lähdekoodin lisenssiä, mutta tärkeimmät hyödyt saadaan vaatimalla jatkokehitysoikeus vain itselle. Välttämätöntä on kuitenkin rikkoa yhden toimittajan monopoliasema. Välttämätöntä on katkaista se kuristusnaru, jolla suuret IT-talot sairaanhoitopiirejä hallitsevat.. http://vesirajassa.blogspot.fi/2012/06/epic-fail-eli-sairaaloiden-it-eilen.html

Kilpailutus on mieliaiheeni. Tämäkin esimerkki nostaa mielestäni esille muutaman oleellisen ongelman. 1. Miten voidaan rakentaa kilpailutusasetelma, jossa uudenlaisen toimintatavan päälle voidaan rakentaa innovatiivinen tietojärjestelmä?, 2. Miten voidaan luoda kipailuasetelma, jossa samalla viivalla ovat kaikki toimittajat? 3. Miten voidaan saada aikaan kilpailuasetelma, jossa vanhat olemassa olevat järjestelmät ja niiden toimittajat eivät jyräisi muiden yli? 4. Miten voidaan saada aikaan tietojärjestelmä, joka ei olisi mammutti ja jonka käyttöönotto ei veisi vuosikausia? Onko ketterällä menettelyllä terveydenhuollossa mitään mahdollisuuksia? Lisääkin kysymyksiä sinkoilee.

Yhteiskunnalliset indikaattorit eivät elä laboratorio-oloissa

Sairastavuusindeksi kuvaa kuntien välisiä eroja kansalaisten sairastavuudessa. Siitä ei voi kuitenkaan päätellä, mistä erot johtuvat. Keskusteltuani indeksin laatijoiden kanssa, totesimme yhdessä, että vaikutukset ovat moniulotteisia (muna-kanailmiö). Vaikutusketjujen selvittäminen vaatisi erillistä tutkimustyötä, johon THL:n indeksin kehittäjillä ei ole resursseja. Sairastavuus on monimutkainen ilmiö, johon vaikuttaminenkin on haasteensa. Keskustelun pontimena oli edellinen blogikirjoitukseni.  http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=8223853117829555222#editor/target=post;postID=877018125483382534.

THL:n tiedotteessa kerrotaan indikaattorista seuraavaa:  


"Indeksi kokoaa yhteen useiden kansallisten rekistereiden sisältämää tietoa keskeisten kansansairauksien yleisyydestä. Siinä on otettu huomioon eri sairauksien merkitys niiden aiheuttaman kuolleisuuden, työkyvyttömyyden, elämänlaadun vajeen ja terveydenhuollon suorien kustannusten näkökulmasta. Yleisindeksin antamaa kuvaa on mahdollista syventää tarkastelemalla yksittäisiä sairausryhmiä, kuten syöpäsairauksia sekä tuki- ja liikuntaelinsairauksia, tai valitsemalla lähtökohdaksi vain yhden edellä mainituista neljästä näkökulmasta."http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tiedote?id=30038

Jatkan pohdintaani tästä muna-kanailmiöstä. Sairastavuus voi olla syy heikkoon sosiaaliseen asemaan, työttömyyteen ja toimeentuloturvan tarpeeseen. Toisaalta heikko sosiaalinen asema voi aikaansaada sairastuvuutta. (x) Heikko sosiaalinen asema on riski sairastuvuudelle. Terveyspalvelujen tarjonta puolestaan antaa paremmat käyttömahdollisuudet hyväosaisille kuin huono-osaisille. Myös ennalta ehkäisevä työ tavoittaa paremmin hyväosaiset kuin huono-osaiset. Niin tästä päädytään mieliaiheeseeni indikaattorimaailmassa. Indikaattoreita ei ole "valmistettu" laboratorio-oloissa. Eikä niitä myöskään käytetä laboratorio-oloissa. Kuitenkin indikaattoreita halutaan käyttää yhteiskunnassa politiikan tai toiminnan ohjauksen välineinä. Mielenkiintoinen ristiriita!

Valtion ohjausotteen hävitessä on yritetty eräänä tekijänä käyttää indikaattoreita ohjauksessa.Valtion ohjausvälineistä ja asiakirjoista olen kirjoittanut lajemman artikkelin "Kasten paikka". (http://ollinarkisto.files.wordpress.com/2012/04/kasten-paikka-juttu-on1.pdf ). Ns. Kaste-ohjelma (Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma 2012-2015) sisältää indikaattoreita, joiden avulla asetetut poliittiset tavoitteet yritetään muuttaa mitattavaan muotoon. Ohessa on kopioitu Kaste-ohjelmasta keskeiset tavoitteet ja 1-tavoitteen indikaattorit.

" Kaste-ohjelman tavoitteena on, että:
I. Hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat
- Riskiryhmien osallisuus, hyvinvointi ja terveys lisääntyvät
- Ehkäisevä työ ja varhainen tuki ovat vaikuttavia
- Lähisuhde- ja perheväkivalta on vähentynyt
II. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja palvelut on järjestetty
asiakaslähtöisesti
- Asiakkaat luottavat palveluiden laatuun ja vaikuttavuuteen
- Johtamisella turvataan toimivat palvelut sekä osaava ja hyvinvoiva
henkilöstö
- Palvelurakenteet ovat taloudellisesti kestävät ja toimivat
Painopistettä siirretään ongelmien hoidosta fyysisen, henkisen ja sosiaalisen
hyvinvoinnin aktiiviseen edistämiseen ja ongelmien ehkäisemiseen koko
väestössä."
1-tavoitteen seurantaindikaattorit:
-Väestön koettu terveydentila ja elämänlaatu: nuoret, työikäiset, ikääntyneet, sukupuolittain
-25-vuotiaan elinajanodote koulutuksen mukaan.
- syrjäytyneiden nuorten osuus- pienituloisten osuus- tuloerot (Gini-kerroin) 
- yli vuoden työttömänä olleiden määrä- pitkäaikaisasunnottomien määrä
- kodin ulkopuolelle sijoitettujen osuus- toimeentulotukea saaneiden kotitalouksien määrä
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5197397&name=DLFE-18303.pdf

Tavoitteen 1 seurantaindikaattorit ovat luonteeltaan juuri samantyyppisiä kuin sairastavuusindikaattori. Syy-seuraussuhteet ovat monimutkaisia. Vaikea on myös paikantaa, minkälaisella kuntapolitiikalla, valtakunnallisella politiikalla voidaan saada positiivisia vaikutuksia. Vaikea on myös arvioida, millä aikavälillä muutoksia voidaan saada aikaan. Haasteet kasvavat, kun tutkitaan, mitä tietoa indikaattorit ovat "syöneet". Miten tieto on kerätty, kuinka ajankohtaista se on ja miten on tiedon laadun laita. Kun käytettävistä tiedoista rakennetaan matemaattisten mallien avulla indikaattoreita - erityisesti indeksejä, saadaan ne matemaattisesti paikkansa pitäviksi. Haasteena on se, että yhteiskunta ja sen vaikutusmekanismit eivät ole matemaattisen kaavan toteuttamista. Osa näistä indikaattoreista on luonteeltaan yksinkertaisia jakolaskuja (esim. työttymyyttä koskevat indikaattorit). Niihin voidaan etsiä yksinkertaisia suoria vaikutuskeinoja kuten työllisyystyöt tai työvoimakoulutus. Toimeentulotuen saajien määrää voidaan vähentää lopettamalla toimeentulotuen antaminen. Ei tämäkään kuulosta järin viisaalta politiikalta. 


Indikaattorit pitäisi nähdä hälytyssignaaleina, joista seuraa jatkotoimia. Hälytys voi olla aiheeton esimerkiksi indikaattorin sisältämien tietojen laatuongelmien vuoksi. Hälytys voi olla relevantti, mutta hälytyksen havaitsijalla ei ole vaikutusmahdollisuuksia. Hälytys voi olla relevantti, mutta maailmassa on paljon tärkeämpiä asioita, jotka pitää saada kuntoon.  Esimerkiksi taloudellisuus - ja tuottavuusindikaattorit voivat olla poliittisessa päätöksenteossa ristiriidassa erilaisten laatua koskevien indikaattorien kanssa. (vrt. esim. vanhustenhuoltoon liittyvät tavoitteet ja reaalimaailma). Niin ja hälytys voi olla relevantti ja siihen on kyky ja halu vastata. Indikaattori on yksinkertaisesti vallankäytön väline, koska sen avulla voidaan oikeuttaa monenlaisia poliittisia, toimintapoliittisia päätöksiä tai päättämättömyyttä.

(x) sairastuvuus = sairastumistapausten määrä, sairastumis-, esiintymistiheys (insidenssi); sairastavuus = tapausten määrä, yleisyys, esiintyvyys (prevalenssi)

Sairastavuus ja toimeentulotuki - tässäkö olennainen yhteys?

THL on julkistanut viime viikolla sairastavuusindeksin. Oheinen kuva on ikävakioidusta indeksistä näkymä. Ahvenanmaan pienet kunnat ja suomenruotsalaiset kunnat ovat terveimpiä. Pienet ikärakenteeltaan ja elinkeinorakenteeltaan yksipuoliset kunnat ovat listan häntäpäässä. Kärkipäässä on Kauniainen, joka kovasti haluttaisiin kuntauudistuksissa kytkeä pääkaupunkiseudun muihin kuntiin. Häntäpäässä on vanha syntymäkaupunkini Kemi, joka toisaalta nippa nappa ylittää 20000 asukkaan tavoiteluvun, mutta toisaalta on sairastavuuden häntäpäässä (7.viimeinen). http://www.terveytemme.fi/sairastavuusindeksi/atlas/kunnat/atlas.html?select=091&indicator=i0

Sairastavuusindeksi on kansalaiselle, maallikolle ja myös kuntapäättäjälle ongelmallinen väline. Indeksi antaa tilastollisesti oikean tuloksen, mutta päättäjälle indeksi ei anna välineitä paikantaa ongelmien "syvintä olemusta". Muutamia vuosia sitten asiantuntijaryhmä valitsi noin 20 hyvinvointia kuvaavaa indikaattoria Sotkanet-tietokannasta. Vein indikaattorien tiedot Bayminer-analysaattoriin, jossa haetaan "avaruudessa" kaikkien indikaattorien välinen korrelaatio.http://www.bayminer.com/ . Tämäkin väline on sinänsä vaarallinen, koska se tuottaa aina "oikean" tuloksen. Tulokseen vaikuttavat oleellisesti se, mitä tietoja analysaattoriin viedään. Analyysi kuitenkin tuotti tuloksen, joka on hyvin lähellä THL:n sairastavuusindikaattorien tuloksia. Ahvenanmaan pienet kunnat ja suomenruotsalaiset kunnat olivat kärjessä ja häntäpäässä on tässäkin analyysissä tuo murheellinen syntymäkaupunkini Kemi. Muutoksen vauhtikin on varsin verkkainen näissä ympyröissä. Oleellinen havainto oli kuitenkin se, että merkittävin korrelaatio syntyi toimeentulotuen saajia koskevan indeksin osalta. Siis mitä enemmän on toimeentulotuen saajia per asukas, sitä suurempi on sairastavuus ja huonovointisuus. Mittari "toimeentulotuki euroina per asukas" osoittaa, että Kemi on jälleen tuo häntäpään kunta (arvolla 182) ja Kauniainen kärkipään kunta (arvolla 52), http://uusi.sotkanet.fi/portal/page/portal/etusivu/hakusivu/tulossivu

Niin pitäisikö vaikuttaa toimeentulotuen saajien määrään ja heidän asemaansa yhteiskunnassa. Olisiko se terveyttävä yhteiskunnallinen ponnistus. Mielenkiintoisen lisän tuo vielä se, että toimeentulotuen saajat ovat ryhmä, joka voi käyttää vain perusterveydenhuollon julkisia palveluita. Rahat eivät riitä yksityisten palvelujen käyttöön ja työterveyspalveluita työttömät eivät voi käyttää.