Me pärjäämme - osa 10: me opimme, siksi pärjäämme - havainnot ja löydökset

Alkukeväästä 2023 kaksi sosiaalipoliitikkoa päätti lähteä oppimismatkalle. Suomen sotessa oli alkanut uusi vaihe ja vanha oli väistymässä – ”die Zeitenwende”. Emme ole murroksessa yksin, emmekä seuraa vailla.  Samaan aikaan uutta pohtimassa olivat mm. NHS:n asiantuntijat (Finding the Cure. WIRED jul-aug 2023) ja monet muut (The Lancet, AI in medicine: creating a safe and equitable future. Editorial: Vol 402. Issue 10401.P503.August 12.2023). Myös saksalaiset painivat samojen kriisien kimpussa (Kleeman K & Vogel L., Wege aus der Pflegekrise. Was wir von Finnen lernen können. ZDFHeute. 18.6. zdf.de). Päättelimme, että Suomenkin on kurottauduttava kohti uutta kulttuuria - pärjäämiskulttuuria. Vuoden 2023 hallitusohjelmaan tehty kirjaus ”Ikäihmisten kotona pärjääminen” on sille hyvä alku. Kirjaus tukee rahoitusjärjestelyin kolmannen sektorin palveluita (Valtioneuvoston julkaisuja 2023:58). Me tähtäämme tätä pidemmälle: riittävät, turvalliset ja oikeudenmukaiset soteratkaisut kaikille (PL 6§ ja PL 19§) - viiveettä. Olemme osissa 1–9 tehneet pärjäämisen havaintoja ja löydöksiä (helmet). Nyt avaamme ja tyhjennämme ämpärin löydöksille - 11 kappaletta.

Ensi löydös: pärjäämisen määritelmä

Aloitimme aiheen pohdinnan käsitteiden määrittelyllä. (osat 1, 2 ja 3). Taustana meillä oli hollantilaisen tutkimusryhmän terveyden määritelmä, jonka avulla Kauko on kumppaneineen kehittänyt pärjäämisen käsitettä ja sovellusta suomalaiseen maisemaan. Olli on myös omalta osaltaan kumppaneineen edistänyt ja vienyt aihetta eteenpäin. Monien vaiheiden jälkeen olemme päätyneet seuraavaan määritelmään. Kirjasimme sen myös ruotsiksi ja englanniksi.

·       Pärjääminen on taitoa tulla toimeen omien sosiaalisten ja terveydentilaan liittyvien poikkeavuuksien kanssa ja taitoa ohjata elämänsä kulkua joko yksin tai yhdessä kumppanin tai kumppaniverkoston kanssa.

·       Självhanterbarhet är förmågan att klara av sina egna sociala och hälsorelaterade avvikelser och förmågan att styra livets gång antingen ensam eller tillsammans med en partner eller partnernätverk.

·       Self-manageability is a skill to get along and a skill to manage his/her own life with one’s exceptional social and/or health qualities (measured or latent), either by oneself, with one’s partner, or with a social network). That’s our definition of health.

Poikkeavuudet voivat olla joko mittauksin/havainnoin todettuja tai vielä piilossa olevia, toistaiseksi mittaamattomia asioita. Oireet ovat todellisia niitä kokeville ihmisille. Vaikka korostamme omatoimisuutta ja ihmisten tekemiä omia valintoja, teemme sen tietyin varauksin. Mikään määrä terapiaa tai palveluja ei riitä, ellei rakenteissamme tapahdu muutosta. Elämässä pärjääminen ei ole täysin itsestä kiinni, kaikki ei ole kaikille mahdollista, eikä asenne aina ratkaise (Satu Heikkinen, HS mielipide 17.8. 2023).

Pärjääminen on selviytymistä ja toipumista. Se on myös itsekontrollia, henkistä vahvuutta, sisua ja sinnikkyyttä tulla toimeen omien sosiaalisten ja terveydentilaan liittyvien poikkeamien kanssa. Sitä tukee yleinen elämänhallinta ja tunteiden sääntelyn taidot.  Ajatuksemme sote-rakenteita koskevaksi haasteeksi kiteytyy seuraavasti: pärjäämisen käsite yhdistää sosiaali- ja terveyshuoltoa toisiinsa – se sopii niille yhteiseksi työnäyksi! Siitä kumpuaa aikaa myöten uusi kulttuuri.

Toinen löydös: uusi pärjäämiskulttuuri

On tosiaan kysymys uudesta pärjäämiskulttuurista. Sen ytimessä on oppiminen ja vuorovaikutus ihmisten kesken. Tavoitteena on edistää vuorovaikutuksellisuutta sen sijaan, että ihmiset turvautuvat vain oma-apuunsa eli yksinpärjäämiseen tai antavat periksi. Uuteen kulttuuriin päästään digiaikana entistä paremmin kumppanien ja kumppanuusverkoston avulla.

Pärjäämiskulttuurin ytimessä ovat pärjäämisen taidot. (osa 4).  Niitä ovat toiminnalliset taidot (liikkuminen portaissa), taloudenpidon taidot (pankkiasiointi, pesukoneen täyttö ja purku), tunnetaidot (sureminen ja iloitseminen) sekä erityismerkitystä juuri minulle sisältävät taidot (esim. soittotaito kitaralla). (Pekka Puustinen, Towards a Consumer-Centric Definition of Value…, Tampereen yliopisto 2012). Nämä taidot liitämme alla olevan kuvan soten mustiin laatikoihin Poksiin B. Ongelmia kohdatessaan ja niiden kanssa kamppaillessaan ihmiset kysyvät: miten minun käy, miten läheisteni, miten käy minun taitojeni?

Tällaiset taidot ovat tarpeen sosiaalisten ja/tai terveyteen liittyvien ongelmien iskiessä. Ne auttavat pitämään elämästä kiinni. Joskus on opeteltava vanhojen taitojen ohella myös aivan uusia. Niissä meitä auttavat muut ihmiset, erityisesti sote-asiantuntijat tai kokemusasiantuntijat, tavoitteinen vuorovaikutus heidän kanssaan. Kun huomioidaan sekä palvelujen toiminnallista laatua (POKSI B) kuvaavat että niiden teknistä laatua (POKSI A) kuvaavat mittarit, rakentuu niistä pärjäämisvaranto. Positiivisena tuloksena silloin on ”pärjäämislisä” ja negatiivisena ”pärjäämisvaje”.  Vajeen keskellä ihmisen kyky ja taito itse ohjata elämänsä kulkua pettää. Pärjäämislisää ja itsetuntoa tuovat myönteiset ja kannustavat kokemukset paisuttavat reppuamme tai pitävät sen entisellään.

Kolmas löydös: yhteisöjen elinvoima

Pärjäämiskulttuurin edistämisen ilosanoma koskee myös organisaatioita kuten kuntia, hyvinvointialueita, soten palvelujentuottajia sekä ihmisen lähiyhteisöä (koulut. työyhteisö, harrastusyhteisöt ja tietysti perhe). Tutkittuamme kuntien ja hyvinvointialueiden toimintaa, huomaamme niiden olevan monelta osin pärjäämisen saumakohdassa. Taloudelliset ja toiminnalliset näkymät ovat vielä jonkin sortin usvan peitossa. Osalla kunnista ja myös hyvinvointialueista on vaikeuksia elinvoimansa kanssa. Voidaankin sanoa, että elinvoima on organisaatioiden pärjäämisen ydintä. Elinvoimaisen kunnan elinehtoja ovat alueellinen vetovoima, kilpailukykykyinen yrityskanta, osaamisessa työvoima ja työpaikat kohtaavat, julkiset palvelut riittäviä, sosiaalinen pääoma ja yhteisöllisyys vahvoja. (osa 7). Soveltuvin osin nämä elinehdot pätevät myös muihin yhteisöihin. Niin yksilöiden kuin organisaatioidenkin on tutkailtava eteenpäin pärjäämisen mahdollisuuksiaan, eikä vain taivastella menneisyyden ongelmia tai tehtyjä valintoja. Taidot ja niiden oppiminen koskee yhtä lailla organisaatioita kuin yksilöitäkin.

Neljäs löydös: pärjääminen taitolajina

Pärjääminen on taitolaji.(Osa 4). Taidot opitaan harjoittelemalla. Avainsana on harjoitteiden toistaminen. Uuden taidon oppiminen vaatii tuhatmäärin toistoja. Siksi puhumme toisenlaisesta pärjäämiskulttuurista. Sen ytimessä on Ben Furmania lainaten ratkaisukeskeinen ajattelutapa. Ongelmat, haasteet muutetaan pärjäämisen taidoiksi. Oppimisprosessikin on etenemistä ymmärryksestä kokeiluun ja osataitojen yhdistämiseen toisiinsa sekä taidon hallintaan. Se on myös poisoppimista entisistä tavoista ja tottumuksista.

Olemme realisteja. Joskus sietokyky pettää. (Osa 5). Se voi pettää niin sosiaalisista kuin terveydellisistäkin syistä. Sietokyvyn pettäminen on monien ongelmien ja haasteiden yhdistelmä. Se voi pettää lapsella, työikäisellä, eläkeläisellä. Elämänkulun eri vaiheissa on erilaisia ratkaisevia tekijöitä, mutta myös samanlaisia tekijöitä. Siksi on tarpeen löytää pärjäämisen pettämisen juurisyyt ja tavoiteltava avun antamisessa ennakoivia ja nopean reagoinnin mahdollistavia toimia. Ennakoiviin toimiin on tieteelläkin oma sana sanottavanaan. Kyse on riskien hallinnasta. Erityinen haaste ovat henkilöt, joilla sietokyvyn pettämisen taustana ovat kirjo pärjäämisvajeita. Kyse ei ole vain yhdestä tieteenalasta, vaan ihmisten käyttäytymiseen liittyvistä monista tieteenaloista, kuten psykologia, sosiaalipsykologia, käyttäytymistaloustiede, kognitiotiede ja lääketiede (ja siellä erityisesti neurotieteet sekä psykiatria). Ihminen on myös osa organisaatiota, jossa vallitsee oma kulttuurinsa. Sitäkin on ymmärrettävä. Marja-Liisa Ollilaa lainataksemme kyse on ”tahdon heikkouden parantelusta hupenevaa itsekontrollia vastaan”.

Terveyden lukutaito on osa pärjäämisen edistämistä.(Osa 4). Duodecimin terveyskirjaston käyttö on tehtävä tutuksi. Palvelujen kysyntään vaikuttamiseksi tarvitaa.n tavoitteista ja toisteista väestöviestintää. Tarjolla on yhä moninaisempia mahdollisuuksia hakea apua, mutta on osattava luovia datan, informaation ja tiedon hetteikössä. Jotta palvelujärjestelmän kanssa ihminen (asiakas, potilas) tulee toimeen, on kyettävä vuorovaikutukseen ammattihenkilöiden kanssa. Jos vuorovaikutus ontuu, saattaa siitä seurata ylihoitamista, alihoitamista tai suoranaista heitteille jättöä. Ajattelemme Kauko ja Olli niin, että mieli ja ruumis ovat yhtä. Vain näin meitä voi tarkastella eheänä kokonaisuutena. Tässä on siiloutuneilla palveluorganisaatioilla yhteisen oppimisen paikka.

Viides löydös: asiakkuuksien ryhmittely ja ohjaus

Nostamme esille kaksi kehittämäämme pärjäämisen havainnoinnin, selittämisen ja taitojen vuorovaikutuksellisen oppimisen mallia. (osa 8). Ensinnäkin on kyettävä näkemään eri osapuolten kesken, mikä on pärjäämisen tila yksilötasolla tai väestötasolla. Ja miten tuohon tilaan voidaan vaikuttaa. Löydämme asiakassegmenttejä, joiden avulla voidaan nostaa esille keskeisiä haasteita. Kaksi toisiaan tukevaa pärjäämisen nelikenttää avaavat, operationalisoivat tilannetta. (Koivuniemi-Simonen 2011 ja Nylander 2022). Suosittelemme nelikenttien käyttöä soveltuvin osin – pääakseleita tavoitteisesti muuttaen. Esimerkkinä oppimisasiakkuudesta pidämme noin 30-vuotiasta miestä, jolla on todettu MS-tauti ja jolla on suuri vaikeus ilmaista itseään suullisesti. ”Poikkeavuuksistaan” huolimatta hän piti keskusteluryhmässä alustuksen ChatGPT:llä ohjelmoimansa Misty-robotin avulla lähes omalla äänellään (Osa 6). ”Robottimies” on loistoesimerkki oppimisasiakkuuksista, joita tulevaisuus tuo eteemme. Niin ja sama robotti auttaa myös kyseisen palvelutalon ulkomaalaisia työntekijöitä kommunikoimaan suomeksi – ja päinvastoin.

Yksilö- ja väestötasolla tarvitaan erilaiset arvioinnin kehykset (Osa 6). Tähän tarkoitukseen Olli on ollut kehittämässä asiakkuuksien ryhmittelyyn soveltuvaa luokitusta. Siitä syntyi muun muassa taulukko neljälle ryhmälle: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu ja avun ennaltaehkäisy. Sen ytimessä ovat ihmisten turvallisuuden kannalta välttämättömät päivystys- ja akuuttipalvelut, joita ilman me emme pärjää. Tämä ryhmittely lähti, kuten muutkin, tavoitteiden määrittelemisestä. Lääkäri Mikko Nenonen kommentoi sitä ja vei asiaamme eteenpäin kokemuksillaan mm. Reumasairaalan käyttämästä tilaajatuottaja -mallista (Osa 6).

Kuudes löydös: vaikutus (=välittömät jäljet) ja vaikuttavuus

Pärjäämisen käsitteisiin paneutuessamme tärkeä löydös on puhua välittömistä jäljistä eli palvelukokemuksista.  Ratkaisu ja vahvistus asiaan tuli Valtiokonttorista (Osa 8), missä sen asiantuntijat Pekka Linna ja Mari Suhonen määrittelivät v. 2022 sekä vaikutuksen että vaikuttavuuden käsitteet ratkaisuhakuisella tavalla. Heitä on syytä kuunnella ja hyödyntää arjen ratkaisuissa.

Vaikutus on ”muutos, jonka tarkasteltava toiminta tai muu tarkasteltava tekijä aiheuttaa joko yksin tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa”. Yhteistyömme keväällä 2023 Sydän-Suomen alue ry:n henkilöstön kanssa auttoi heitä päättelemään, että jälki (taitoihin) syntyy ihmisen aivoissa ja saadaan esiin, kun hänen kanssaan käydään läpi ko. muutoksia matkalla sydänoperaatiosta kotiin.  Ryhmä rohkaistui puhumaan palvelun jättämistä jäljistä vertaistukiryhmissä ja sopeutumiskursseilla. He innostuivat itse ja innostavat kurssilaisia tarttumaan pärjäämismahdollisuuksiinsa otsikolla - piilosta valoon. Nyt he jo puhuvat potilaitten/ihmisten pärjäämisrepuista ja pyrkivät näkemään niiden yhteyden erilaisiin palvelua edeltäviin ja niiden aikaisiin aivotapahtumiin. Teemme yhteistyötä heidän kanssaan tämän pilottiesimerkin levittämiseksi koko Suomeen!

Tämän toistaiseksi ohuen kokemuksen valossa rohkenemme suositella, että jäljet palvelukaarella otetaan järjestelmälliseen tarkasteluun: ne toimivat nostoina ja syötteinä myös vaikuttavuuden suuntaan. Sekä rahoittajat että muut tahot (mm. Tampereen kaupunki) tarvitsevat syventävää tietoa määrällisesti painottuneiden arviointiensa tueksi. Aivot ovat terveytemme vartijoita, joten kuunnellaan niitä! Suosituksemme on, että terveydenhuollossa jälkiä, muutoksia eli vaikutuksia mitataan järjestelmällisesti PEI-mittarilla laidasta laitaan (”kykenen tulemaan toimeen sairauteni kanssa”) ja sosiaalihuollossa Ensi- ja turvakotien liiton vaikuttavuusmittarilla (haittakokemuksesi, suoriutumisesi, sosiaaliset suhteesi, turvallisuuden kokemus, toiveikkuutesi tulevaisuudesta).  PEI-mittarin käyttö soveltunee parhaiten hoitotoimien yhteydessä toteutettavaksi hoitajien jo käytössä olevin digilaittein ja niihin tehdyin sovelluksin. Niin päästään ja pysytään oikeilla jäljillä – pidetään ihmiset kiinni arjessaan!

Seitsemäs löydös: soten mustat laatikot (osa 8)

Sote-organisaatioiden laadunvarmistuksessa sijoitamme edellä mainitut mittarit toiminnallisten laatumittareiden joukkoon soten mustissa laatikoissa (POKSI B), soten muistat laatikot kuva edellä). Jäljet ovat liimaa ja me ihmiset sen kuljettimia yli siilojen. Niitä järjestelmällisesti seuraamalla saadaan lisänäyttöä palvelujen ohjaamiseen tavoitteisesti koko palvelukaarella. Päähyötyjiä ovat ihmiset, joiden pärjäämisreppu pysyy koossa ja kasvaa myös koettelemusten myötä.

Valtiokonttorin esittämän määritelmän mukaan ”Vaikuttavuus on toiminnan ominaisuus, joka ilmentää sitä, miten ja millaisia vaikutuksia toiminta voi saada tai on saanut aikaan ilmiössä” (esim. sotepalvelujen riittävyys, jonottomuus jne.).  Soten mustissa laatikoissa vaikuttavuuden mittarit sijoittuvat useimmiten palvelujen teknistä laatua kuvaavaan osaan (POKSI A). Esimerkiksi hoitovasteita seurattaessa ne tukeutuvat lääketieteen kansainvälisiin mittareihin ja niistä tehtäviin vertailuihin. Vaikutusten mittaaminen rajoittuu useimmiten yhden yksittäisen yksilön paikallisiin tietoihin. Esimerkiksi taitojen vertailu on mielekästä vain kyseisen yksilön osalta: Kaukon pärjäämistaidot eivät ole Ollin, eivätkä Ullan taitoja.

Kahdeksas löydös: pärjäämisalusta

Palvelujälkien järjestelmällinen seuranta vaatii tietojen harmonisointia: omenoita on verrattava omenoihin – kaikkialla. Ei riitä pelkkä tietojen tuominen yhteen paikkaan, vaan on samalla pohdittava tapaa, jolla tutkimuksia toteutetaan (Osa 9). Jälkien tarkastelulla tavoitellaan – yleisanalyysien rinnalla – palveluun liittyvien yksilöllisten, monimuotoisten ja tilannekohtaisten kokemusten ja piirteiden nostamista piilosta valoon. Vaikutusten ja vaikuttavuuden eri puolet yhdentävään tarkasteluun käytännössä ehdotamme kehittämäämme ratkaisua: Soten mustat (itse asiassa kuvassamme siniset) laatikot (Osa 8). Niiden esikuvan saimme ilmailualan laaduntarkastelusta. Toinen laatikoista (POKSI A) kerää toiminnallista laatua kuvaavia mittareita (esim. PEI, NPS, 15D, EQ-5D). Sieltä kerätään tiedot erilaisista pärjäämistaidoista. POKSIIN B kertyvät ja kerätään palvelujen teknistä laatua/hoitovastetta kuvaavat mittarit. Ihmisten luottamus omaan pärjäämiseensä kehittyy, kun otetaan huomioon molemmat laadun osatekijät. Pärjäämisvarantomme karttuu ja saamme uutta evästä pärjäämisreppuihimme. Luottamus omiin vahvuuksiin, itsetunto, kasvaa.

Pitkin oppimisprosessiamme kehitimme vähin erin pärjäämisen alustaa ja sen päälle/varaan rakentuvaa kansalaisen kojelautaa tarpeellisine mittareineen. Pohjaa kojelaudalle saimme musta laatikot kuvamme perusteella erottelemalla toisistaan saadun palvelun välittömät jäljet sekä teknisen laadun eli laajemman vaikuttavuuden. Erittelimme myös kumppanuusverkoston, jossa yksilöllä ja organisaatioilla on suuri haaste oppia pärjäämään. 

Kuvan alustan avasimme osassa 9. Kävimme läpi vielä laajan mittaritarjonnan eri laatikoihin. Uuden pärjäämiskulttuurin edistämisen kannalta on tärkeätä löytää sellaiset mittarit, jotka ovat realistisia toteuttaa niin mittaajan kuin mittarin käytönkin kannalta. Koemme tällä hetkellä, että uhkana on pikemminkin runsas mittareiden määrä kuin vaikuttavien mittareiden löytäminen. Osa mittareista on ns. pakollisia, osa vapaaehtoisia. Osa mittareista on helppoja toteuttaa ja osa työläitä toteuttaa.

Yhdeksäs löydös: uuden kulttuurin perusta

Lopuksi haluamme ottaa kantaa siihen, miten uutta pärjäämiskulttuuria pitäisi edistää. Silmissämme siintää tulevaisuus, missä kansalaiset oman ”kojelautansa” avulla kykenevät ohjaamaan omaa elämäänsä kuin Hornet-pilotti, jonka kypärään heijastetaan kaikki hänen tehtävänsä kannalta olennainen tieto. Pilotilla on vastuu tehtävän suorittamisesta, aivan kuten meistä itse kukin vastaa pärjäämisestään kulloisessakin ympäristössä – yhdessä läheistensä ja kumppaniensa kanssa. Vauhtia uuteen haetaan kysyntäpuolelta. Näemme myös vaaran paikat ideamme toteutuksessa. Kulttuurin muutos on haastava oppimisen sarka.

Tarvitaan uutta kulttuuria ja uutta työnäkyä. Kansalaisen kojelauta (”kypärä”) eli pääsy omiin tietoihin on olemassa vasta, kun data (POKSIT A ja B) liikkuu saumattomasti ja se jaetaan avoimesti tiettyyn sovittuun ajankohtaan mennessä tanskalaisten osoittamaan tyyliin. Uusi työnäky toteutuu, kun yksikään suomalainen ei joudu kotimaassaan tilanteeseen, missä hänen hoitonsa, huoltonsa tai pärjäämisensä kannalta olennainen tieto liikkumattomuuttaan estää asianmukaisen sote-palvelun. Toisaalta vaarat uhkaavat tässäkin työnäyssä. Miten kansalainen motivoituu hyödyntämään tietoa ja miten hyödyntämisestä syntyy vaikutuksia, jälkiä.

Kymmenes löydös: eteneminen kohti pärjäämiskulttuuria

Tällaisen suomalaisten vahvuuksista ja osaamisen yhdistämisestä lähtevän kulttuurin työlista on seuraava:

   välittömät toimenpiteet

·       kumppanuusverkoston luominen yli hallinnollisten rajojen eli siilojen avaaminen erilaisia asiakkuuksia ohjaamalla (case management, virtuaalinen hovimestari kansalaisen apuna)

·       pärjäämisen mittarit kansalliselle pärjäämisalustalle: jälki- eli vaikutusmittarit (oma onnistuminen), vaikuttavuusmittarit kohdistettuna kullekin kumppanille (kansalainen, ammattihenkilö, hyvinvointialue, kunta, palveluntuottaja, valtio ohjaajana ja arvioijana; vastaavien organisaatioiden vertailu ja tavoitteiden toteuman seuranta)

·       pärjäämisen riskianalyysit vakuutusyhtiöiden arviointivoimavarat hyödyntäen ja kansalaiset uuteen kulttuuriin bonuksin kannustaen, vaikka Japanin toteuttamasta eläkeuudistuksesta mallia hakien

·       pärjäämisen monitieteisen tutkimustoiminnan käynnistäminen, jo kertyneen tiedon kokoaminen ja hyödyntäminen käytännössä

pitkän tähtäimen toimenpiteet

·       pärjääminen osaksi eri kumppanien strategista, operatiivista ja taktista johtamista

·       katse eteenpäin kohti koko väestön hyvinvoinnin ennakoivaa tarkastelua tyyliin ”Happy and healthy – and not here”. Peräpeiliin katsovasta ja reagoivasta palvelurakenteesta kohti kansalaisen omasta kojelaudasta ja tuulilasista avautuvan tulevaisuuden näkymän toteuttamista.

      periaatteet ja toimenpiteet kohti uutta pärjäämiskulttuuria

•   keskiössä ovat ihmisten käyttäytymistä koskevat normit, arvot ja arvostukset sekä käytännön toimintatavat. 
• Helpoimpia muuttamisen kohteita ovat rakenteet, toimintatavat ja arvot. Syvään juurtuneet perusoletukset ja uskomukset vaativat niiden näkyväksi tekemistä - piilosta valoon. Kuten edellä totesimme taitojälkien järjestelmällinen esiinnostaminen on välttämätön ehto uuden kulttuurin syntymiselle (Schein E.: Organizational Culture and Leadership, 3.painos 2004). Olennaista on valjastaa kansalaisten ja asiantuntijoiden osaaminen ja vahvuudet yhteisesti päätetyn työnäyn taakse.

Uuden hallituksen ohjelmassa on häivähdys pärjäämisestä. Merkkejä uudesta näkyy myös joillakin hyvinvointialueilla sekä eräiden asiantuntijoiden puheenvuoroissa – tarvitaan systemaattista oppimisprosessia läpi kumppanuusverkoston.

Yhdestoista löydös: löytöretki jatkuu

Digiajasta huolimatta ja ehkä juuri siksi liitämme yhteisesti pureskeltavaksi kysyntälähtöisen ajatuksen nälkäisestä miehestä (lukumäärä n 5.5. miljoonaa): anna hänelle kala, jotta voi täyttää vatsansa juuri nyt; opeta hänet kalastamaan, niin ruokaa riittää hänelle ja perheelle huomennakin. Sote-palvelun aikana syntyneet jäljet ovat tällaista ”kokemusliimaa” aivoissamme. Kun opimme jäljittämään ja hyödyntämään muutokset elämäntaidoissamme sekä niihin liittyvät ominaisuudet, on ”taivaanranta kevyempi kiertää”, toteaa Havukka-Ahon ajattelija.

Kansalaisten elinvoimaa kasvattava kulttuuri ei ala kysymällä, mitä tiloja, laitteita, aineita tai henkilöstöä tarvitaan, vaan pohtimalla sitä, millaisen pärjäämiskulttuurin ”Oy Suomi Ab” tarvitsee ja tahtoo. Sen tueksi tarvitaan tavoitteista ja toisteista väestöviestintää. Sen ydintä ovat terveyden luku- ja terveyskirjaston käyttötaidot (vrt. ABC-kiria, Mikael Agricola).  Viime kädessä kyse on sote-asiantuntijoilla ja muilla hyvinvoinnin asiantuntijoilla olevien tietojen ja taitojen siirtämisestä meille meidän tietämykseksemme, viisaudeksemme ja osaamiseksemme (Osa 9). Tuomalla ne sopivasti suodatettuina ja avoimesti mm. laaturekisterien kautta ulottuvillemme, lisäämme kansalaisten luottamusta pärjäämiseensä. Saamme uutta evästä reppuihimme: Me opimme - siksi pärjäämme!

Viitteet osiin 1–9

• Osa 1: Miksi olemme aiheen kimpussa: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html
• Osa 2: Avaamme käsitemaailmaa: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html
• Osa 3: Joskus sietokyvyn rajoille, mutta toivumme: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-3-joskus-sietokyvyn.html
• Osa 4: Se on taitolaji: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-4-se-on-taitolaji.html
• Osa 5: Joskus sietokyky pettää: http://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-5-joskus-sietokyky.html
  
• Osa 6: Meitä on monenlaisia pärjääjiä: http://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-6-meita-on-monenlaisia.html
  
• Osa 7: Miten kunta pärjää, entä kuntalainen: http://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-7-miten-kunta-parjaa.html
  
• Osa 8: Pärjääminen vuorovaikutuksen ytimessä: http://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-8-parjaaminen.html
  
• Osa 9: Pärjäämisalusta: http://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-9-parjaamisalusta.html
  
  

Me pärjäämme - osa 9 pärjäämisalusta

Kehitimme pärjäämisalustan juttusarjamme päätteeksi ennen viimeistä yhteenvetokirjoitustamme. Määritelmämme pärjäämisestä on seuraava: Pärjäminen on toimeentulemisen taitoa omien sosiaalisten ja terveydentilaan liittyvien poikkeavuuksien kanssa yhdessä kumppanin tai kumppaniverkoston kanssa. Pärjäämisalusta olkoon pohja ja eräänlainen runko, miten pärjäämiseen liittyvää dataa, informaatiota ja tietoa kerätään ja hyödynnetään kansalaisten pärjäämisessä. Mutta alustaa hyödyntäisivät myös ammattihenkilöt (siis lääkärit, hoitajat, sosiaalityöntekijät jne.). Näin pärjäämisalusta kiertyy myös organisaatioiden ja valtion rooliin. Voidaan kuvainnollisesti sanoa, että kyse on kahdesta pärjäämistiedon laatikosta - kommunikoinnin ja vapaan tekstin laatikosta sekä mittauksista syntyvästä laatikosta. Pärjäämisen laatikot ovat avoimia tai niin  avoimia kuin viime kädessä kansalainen ne sallii. Oleellista pärjäämisen alustassa on myös vuorovaikutus eri osapuolten kesken.

Alla oleva kuva avaa tätä pärjäämisen laatikostoa, jota kokonaisuudessaan voidaan nimittää pärjäämisalustaksi.Sen perusteella on mahdollista rakentaa ainakin kolme toisiaan tukevaa "kojelautaa" kansalaiselle, hoito- ja palveluammattilaisille ja organisaatioiden johdolle.

 Avaamme nyt laatikoita pärjäämisen näkökulmasta:

        Kansalainen

• Kansalainen / oma mittaaminen: Tällä tarkoitamme kaikkia niitä vapaasti käytettävissä tai ostettavissa olevia välineitä, joiden avulla kansalainen voi mitata tai seurata pärjäämistänsä.  Apuna voidaan käyttää erilaisia elämänhallinnan Apseja kännykän tai tietokoneen avulla. Tai tällaisia välineitä on myös yksittäisinä laitteina (kuten verenpainemittari, sormus, älykello). Kansalainen voi myös vastata erilaisiin kyselylomakkeisiin ja saada niistä välittömästi vertailevaa palautetta toimintakyvystään, onnellisuudestaan jne., jotka siis kuvaavat osittain pärjäämisen astetta.
• Kansallinen mittaaminen ja asiakkaan tiedot ovat lakisääteistä tai kansallisen standardoinnin mukaista palvelua. Näistä merkittävin on tietysti lakisääteisenä Omakanta, johon rekisteröityvät annetut hoidot ja lääkkeet. Vapaaehtoisia kansallisia palveluita tuottaa DigiFinland oy kuten oma-olopalvelu ja omasuuntimapalvelu. (https://digifinland.fi/)
• Esimerkkimittareita: Elämäntilanteen mittaamiseen on kehitetty WHOQOOL-BREF-elämänlaatumittari.https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/etusivu/toimia-tietokanta. Haasteena on mittareiden sisältämä kysymysten suuri määrä. Esim. WHON mittarissa on 24 kysymystä. Myös 15D-mittarin 15 eri mittausaluetta ja niiden sisällä viisi mittauskohdetta eli yhteensä 75 mittauskohdetta ovat kohtuuttoman suuri määrä mitattavaa. Ongelmat on tunnistettu arjessa. Suosituksemme on enintään viisi elämäntilannetta ja pärjäämistä koskevaa kysymystä. Ne voivat olla jopa lyhyttä vapaata tekstiä ja/tai ns. rakenteellista dataa.
  

      Kansalaisen ja ammattihenkilön vuorovaikutus

• Kommunikointi kansalaisen ja ammattihenkilön kesken voi sisältää informaatiota kansalaisen omasta mittaamisesta. Kanta-järjestelmään tuotetaan ongelman diagnosointi ja hoidon tulos ammattihenkilön toimesta. Sosiaalihuollon asiakastiedot siirretään vähin erin jatkuvana virtana Kanta-järjestelmään.
  
• Kansalainen ja ammattihenkilö voivat sopia pärjäämisen edistymistä koskevista mittaamisesta, jolloin mittaamistulokset voidaan kirjata osaksi Kanta-järjestelmää tai erikseen sopien myös osaksi asiakassuunnitelmaa tai terveyssuunnitelmaa.
• Pitkäaikaisen pärjäämisen kannalta asiakassuunnitelma sekä terveys- ja hoitosuunnitelma ovat kansalaisen ja ammattilaisen yhteistä pärjäämisen tietoperustaa. 
  
• Esimerkkimittareita: Erilaiset toimintakykyä arvioivat mittarit ovat käytössä kansalaisten ja ammattilaisten vuorovakutuksessa erilaisiin käyttötarkoituksiin. (ks. https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/toimintakyvyn-arviointi/arviointimenetelman-valinta). Ehkä monikäyttöisin mittari on vakuutusyhtiöiden suosima, ns. haittaluokitus. Se perustuu ihmisen anatomiaan, jolloin tuloksena on kymmeniä kysymyksiä. (https://thl.fi/fi/web/vammaispalvelujen-kasikirja/tuki-ja-palvelut/vakuutus-sosiaaliturva-ja-verotus/haittaluokitus). Suosituksemme: Löysimme osassa 2 kaksi hyvää esimerkkiä yleisistä mittareista, joiden avulla voidaan mitata välitöntä jälkeä annetusta hoidosta: perusterveydenhuollossa PEI-mittarin avulla selvitetään pärjäämistä tk-käynnin jälkeen, sosiaalihuollossa Ensi- ja turvakotien liiton vaikuttavuusmittari (haittakokemus, suoriutuminen, sosiaaliset suhteet, turvallisuus, toiveikkuus).

    Ammattihenkilöt hyvinvointialueella

• ammattihenkilöllä on oikeus lukea ja käsitellä asiakkaan /potilaan luvalla palvelu- ja hoitotietoja. Tiedot ovat käytettävissä periaatteessa kahdessa laatikossa: APTJ-laatikossa (hoidon ja palvelun sisältölaatikko) ja asiakas/potilashallinnon laatikossa (hoitoon tulon, lähdön ja maksatuksen laatikko).  
• Esimerkkimittareita: DigiFinland oy ja THL STM:n tuella ovat kehittäneet vähimmmäistietoasetukseksi asti mittariston (Ks. https://soteuudistus.fi/vahimmaistietosisaltoasetus): väestön hyvinvointi ja terveys, sote-palvelujen tarve, saatavuus, laatu, vaikuttavuus, yhdenvertaisuus, asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen, sote-palvelujen kustannukset ja tuottavuus. Mittareita on lukuisa määrä. Niiden toteutus perustuu rekisteriaineistoihin. Mittareiden ajantasaisuus liittyy perusaineistojen valmistumisaikoihin. Suosituksemme on, että ammattihenkilöiden ja hyvinvointialueen johdon pitäisi saada käyttöönsä oman työnsä johtamiseen liittyvät ajantasaiset mittarit. Vähimmäistietomittarit on kehitetty ennen muuta vuorovaikutukseen valtion ja hyvinvointialueiden kesken.
  

    Organisaatio

• hyvinvointialue palvelujen järjestäjänä: alueen väestön pärjääminen ja riskit ajautua sotepalveluiden tilapäiseksi tai pysyväksi käyttäjäksi
• hyvinvointialue ja alueen kunta: yhteinen lakisääteinen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä - tämä rakenteellinen tekijä voi edistää mutta myös vaikeuttaa kansalaisen pärjäämistä
• kunta: nyt koulutus ja varhaiskasvatus, kulttuuri-, nuoriso-, kirjasto- ja liikuntapalvelut, kaupunkisuunnittelu, maankäyttö, vesi- ja jätehuolto. ympäristöpalvelut; tulevaisuudessa vuodesta 2024 alkaen työ-ja elinkeinopalvelut (nyt valtion TE-keskusten vastuulla)
• Esimerkkimittareita: Kunta käyttää elinvoimamittaria, joka on Kuntaliiton ja FCG:n yhdessä kehittämä yhdistelmämittari - indeksi. Hyvinvointialueet käyttävät vähimmäistietosisältömittareita (ks. edellä kohta ammattihenkilöt hyvinvointialueella). Suosituksemme on, että niin kunnat, kuin hyvinvointialueet käyttäisivät samaa elinvoimamittaria. Soveltuvin osin myös palveluntuottajat voisivat käyttää elinvoimamittaria toimiessaan vuorovaikutuksessa hyvinvointialueen tai kunnan kanssa (siis ostopalvelusopimuksen osana).
  

    Palveluntuottaja

• julkinen, yksityinen ja kolmannen sektorin palveluntuottaja: Edelleen on kehitteillä SOTERI-rekisteri, jossa olisivat tiedot kaikista sotepalveluntuottajista. Kun tämä saadaan valmiiksi, olisi se osa pärjäämisalustan tietomassaa. Nyt kattavin tällainen on THL:n toimipaikkarekisteri (ns. TOPI-rekisteri).
  
• työterveydenhuollon palveluntuottaja: Työterveyshuoltolaki velvoittaa työnantajaa järjestämään ehkäisevän työterveyshuollon kaikille työ- tai virkasuhteessa oleville työntekijöilleen, jotka tekevät työtä Suomessa. Pärjäämisvajeiden ennakointi: työuupumus, häirintään puuttuminen, sairauspoissaolojen minimointi (hoitoon odotus - hoito - toipuminen/ kuntoutuminen; hoidon osuus yhteiskunnan kokonaiskustannuksista 30%). 
• Esimerkkimittareita: Palveluntuottajien tehtävät poikkeavat toisistaan. Hyvinvointialueet ovat ottaneet käyttöön  VM:n AURA-palveluluokituksen, jossa ns. summatason luokkia on yhteensä 7: 1.Lastensuojelun, lapsiperheiden ja perheoikeudelliset sosiaalipalvelut yhteensä, 2. Iäkkäiden sosiaalipalvelut yhteensä, 3. Vammaisten sosiaalipalvelut yhteensä, 4. Päihde- ja mielenterveyskuntoutujien palvelut yhteensä, 5. Perusterveydenhuollon avohoito yhteensä , 6. Erikoissairaanhoito yhteensä, 7. Muu sosiaali- ja terveystoiminta yhteensä. Näihin liittyy paljon erilaisia saatavuuden, laadun, vaikuttavuuden mittareita. Suosituksemme on, että sosiaalihuoltoon liittyvissä palveluissa 1-4 käytetään Ensi- ja turvakotien liiton vaikuttavuusmittaria sekä erikseen määriteltävää toimintakykymittaria. Terveydenhuoltoon ja yhteisiin palveluihin (5-7) suosittelemme PEI-mittaria.
  

    Valtio

• lainsäädäntö rajaa ja mahdollistaa kansalaisesta kerätyn tiedon hyödyntämistä 
• sosiaaliturvajärjestelmä Kelan tuottamana palveluna on viime kätinen turva kansalaisen taloudelliselle pärjäämiselle
• TE-palvelut ovat vielä 2023 loppuun saakka valtion vastuulla ja sen jälkeen kuntien vastuulla
  
• Esimerkkimittareita: Tilastoviranomaistoiminta (Tilastokeskus, THL):
• työllisyysaste 29-64 vuotiaat 21.2.2023 78,4% (1)
  
• työttömyys: työttömien työnhakijoiden osuus työvoimasta oli 9,7 prosenttia (2),
• toimeentulotuki: 208800 henkilöä vuonna 2021 (3)
• Suosittelemme kuntien käyttöön suunniteltua elinvoimamittaria.
  

Tutkimusten mukaan itsenäistä pärjäämistä rajoittavat taloudelliset tekijät merkittävästi. (4). Työllisyysaste, työttömyys ja toimeentulotuen saanti ovat tästä keskeisiä mittareita. Myös pärjäämisen riskejä ovat köyhyyteen ajautuminen, vaikka henkilö on säännöllisessä työssä. Tuoreen tutkimuksen mukaan "suuressa köyhyysriskissä olevia duunareita on aikankin 100000 ja melko suuressa riskissä noin 300000 henkilöä. (5). THL:n ja Kelan raportin 11.4.2023 mukaan "Väestön työ- ja toimintakyvyn heikkeneminen uhkaa taloudellista ja sosiaalista kestävyyttä". "Työ- ja toimintakykyä heikentävät keskeiset kansantaudit, kuten sydän- ja verisuonitaudit, sekä mielenterveysongelmat, lihavuus, huono ravitsemus, vähäinen liikunta, tupakointi ja päihteiden käyttö."(6). 

Elintaso-yhteisyyssuhteet-itsensa toteuttaminen (having-loving-being). Erik Allardtin 1970-luvun teoriakehikko having-loving-being on medernisoitu Uusitalon ja kumppanien tutkimuksessa tälle vuosikymmenelle. (7). Tutkijat tiivistävät tuloksensa seuraavasti: ”Allardtin mittaama hyvinvointi on kohentunut. Elintason (having) nousu on ollut vahvaa, poikkeuksena kuitenkin huonontunut työllisyys. Loving-arvojen muutos on maltillinen, mutta suunta on ollut kohti parempaa tarpeiden tyydytystä. Being-arvot ovat parantuneet loving-arvoja hieman enemmän. Yksilöllinen elämäntyytyväisyys on parantunut, ja yhteiskunnallinen tyytyväisyys on pääsääntöisesti lisääntynyt.” Voisikohan tästä tehdä päätelmiä, että kansalaisten pärjääminen on edistynyt hyvään suuntaan vuosikymmenten saatossa keskimäärin, mutta se ei riitä. 

Jatkuvasti ilmaantuu ja esiintyy pärjäämisvajetta. Esimerkiksi sairauspoissaolot ovat myös merkittävä kustannuserä eri osapuolille. Sairauspoissaolot aiheuttavat työnantajalle vuosittain 5–15 työpäivän menetyksen työntekijää kohden. Euroissa kustannukset ovat vuosittain työnantajalle noin 1 500 euroa työntekijää kohden ja kansantaloudelle noin kolme miljardia euroa. Hoitoon odottaminen maksaa, mutta eniten maksaa sairastuneen toipuminen. Vastuullinen työkyvyn tuki "Työote" on Työterveyslaitoksen palvelu, jossa kehitetään työterveydenhuollon ja julkisen terveydenhuollon yhteistyötä. (8).

Itsenäinen pärjääminen. Me pärjäämme-ajatustavan mukaan valtaosa kansalaisista pitäisi pysyä itsenäisesti pärjäävinä suurimman osan elämästään. Pärjäämisvarannon ehtymiseen voidaan löytää seuraavia preventiivisiä, ennalta ehkäiseviä toimia:

• kansalainen: oma aktiivinen hyvien elintapojen ylläpito ja erilaisin mittauksin tapahtuva omaseuranta sekä kumppanuuden varmistaminen (ei kannata tyytyä yksin pärjäämiseen)
  
• ammattihenkilö: palvelujen kysyntään liittyvien tarpeiden arviointi (hoitotarpeen arviointi) 
• organisaatio: väestötason ennaltaehkäisevät toimet. potentiaalisten asiakaryhmien segmentointi; esimerkiksi seuraavat segmentit, hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy
• palveluntuottaja: kysynnän, tarpeen ja tarjonnan optimaalinen kohtaaminen; jonojen hallinta
• valtio: vuorovaikutukseen perustuva ohjaus hyvinvointialueiden ja palveluntuottajien kanssa; kansalaisten taloudellisen pärjäämisen optimointi
  

Milloin oikea-aikainen interventio on tarpeen? Kansalaisen bokseissa pitäisi olla tiedot, miten tässä elämässä nyt ja juuri pärjäillään. Pitäisi olla myös tiedot riskikäyttäytymisestä. Toisin päin ajateltuna. Haluavatko ihmiset avoimesti tietää tilaaansa. Tai halutessaan ihmisethän voivat kokea pärjäävänsä. Tämä on sitä subjektiivista pärjäämistä. Objektiivista ovat erilaiset mittaukset ja ammattihenkilöiden arviot. Tästä kaikesta päädytäänkin pärjäämisen keskeiseen haasteeseen. Milloin ulkoinen interventio tulee akuutiksi? Haaste on merkittävä niin terveydenhuollossa kuin sosiaalihuollossakin, mutta myös itsenäisessä toiminnassamme yleensä. Miten saadaan aikaan oikea-aikainen vuorovaikutus kansalaisen ja ammattihenkilön välillä. Pärjäämiseemme liittyy myös palvelujen kysynnän, tarpeen ja tarjonnan kohtaanto. Sehän pitäisi tietysti olla optimaalinen vuorovaikutus: ei alihoitoa, ei myöhäistä interventiota - ei ylihoitoa, ei liian aikaista interventiota. Auttaako tällaisen pärjäämisalustan aikaansaaminen vai onko sekin  ylihuolehtimista? Niin mitkä ovat valtion ja hyvinvointialueiden, kuntien ja palvelujentuottajien roolit tässä pärjäämisen kentässä?

Pärjäämisalustan kaksi johtavaa ajatusta ovat vuorovaikutus ja erilaiset näkymät yksilötasolta lähiyhteisöön, alueeseen ja kansalliseen tasoon. Mallimme ei ole missään tapauksessa valmis, vaan itse asiassa pohjustus aiheeseen. Oleellista on löytää pärjäämisen tekijät eri tasoilla ja niiden väliset yhteydet. Tähän tarjoutuu avuksi IT-teknologian kehittyminen. Eräs mahdollisuus on pistää kaikki data-informaatio-tieto yhteen säkkiin, jota kutsutaan nykyään tietoaltaaksi. Tämän altaan tietomassaa voidaan sitten käsitellä monin tavoin rakentamalla käsittelyä helpottavia algoritmeja. "Algoritmi tarkoittaa yksinkertaisesti listaa ohjeista, jotka kertovat miten tehtävä tai prosessi suoritetaan." (9) Niin tietomassasta voitaisiin johtaa "pärjäämisen matkaoppaita tai toisin sanoin kojelautoja" kansalaiselle, ammattihenkilölle, hyvinvointialueelle, kunnalle, palveluntuottajalle, valtiolle. Ehkä voitaisiin esimerkiksi hyödyntää suuressa muodissa olevaa ChatGPT-välinettä, josta tulee maailmalle jatkuvasti uusia kehitysversioita. Mahdollisessa hyödyntämisessä pitää ottaa huomioon kaksi asiaa: tiedon käyttötarkoitus ja laatu. Nyt alkuvuonna 2023 on meneillään versio 4. Jokainen pärjäämisen toimijataho voisi määritellä vaikkapa 3 tärkeintä kysymystä, jotka se esittäisi tälle pärjäämisen tietoalustalle.(10). Kannatamme myös tässä yhteydessä tietohierarkiaa data-informaatio-tieto-viisaus, johon liittyy kuhunkin kohtaan ns. metatieto-osio eli taustatieto. (11). Pärjäämisalustan tulisi tavoittaan data-informaatio-tieto taustoineen. Viisaus jäisi kunkin toimijan vastuulle eli se, miten tulkitsee ja hyödyntää saamaansa tietomassaa. Niin ja tässäkin tapauksessa on kyse jatkuvasta oppimisprosessista niin tekoälyn kuin inhimillisen viisaudenkin osalta. Lopuksi pärjäämisalusta pitää olla avoin tekninen alusta, johon yhteisellä sopimuksella voidaan linkittää erilaisia palveluita.

Viitteet

(1) Työllisyysaste: https://www.stat.fi/julkaisu/cl89um7w3si2v0bvyot6yxybv

(2) työttömyysaste:  https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&q=ty%C3%B6tt%C3%B6myystilasto

(3) toimeentulotuki:  https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/sosiaalipalvelut/toimeentulotuki/toimeentulotuki

(4) Toim. Anna Raevuori: Eriarvoisuuden tila Suomessa 2022, Kalevi Sorsa-säätiö 2022; Marja Riihelä, Matti Tuomaala: Köyhyys vauraassa maassa, s. 51- 77; ks. myös EAPN-Fin 2022: Köyhyysvahti. Suomen köyhyysraportti 2022

(5) köyhyysriskit: https://www.sak.fi/ajankohtaista/uutiset/professori-juho-saari-duunareista-joka-kymmenes-suuressa-vaarassa-ajautua-koyhyyteen

(6)  Työ- ja toimintakyky: https://thl.fi/fi/-/thl-n-ja-kelan-hyvinvointikatsaus-vaeston-tyo-ja-toimintakyvyn-heikkeneminen-uhkaa-taloudellista-ja-sosiaalista-kestavyytta?redirect=%2Ffi%2F

(7) Hannu Uusitalo, Jussi Simpura, Juho Saari ja Tuomo Laihiala (toim): Hyvinvoinnin muutos ja pysyvyys – Allardt-hyvinvointi Suomessa 1972 ja 2017, Into 2022; https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/01/erik-allardtin-hyvinvoinnin-teorian.html

(8) Maija Aalto (HS 14.4.2023):”On tehtävä jotain” – Professori laski hinnan päivälle Husin leikkausjonossa. Eniten maksaa sairastuneen toipumisaika, mutta myös aika leikkausjonossa maksaa tyypillisesti enemmän kuin itse toimenpide.https://www.hs.fi/kaupunki/art-2000009516442.html; TYöterveyslaitos: Työote-malli, https://www.ttl.fi/tutkimus/hankkeet/vastuullinen-tyokyvyn-tuki-tyoote

(9) Jukka Kolari, Aleksi Kallio: Tekoäly 1.2.3. Mtkaopas tulevaisuuteen, Docendo 2023

(10) https://openai.com/product/gpt-4

(11) Mikko Nenonen, Olli Nylander: Pohdntoja terveydenhuollon informaatiojärjestelmän teoreettisesta viitekehyksestä, Stakes Aiheita 21/2001

Me pärjäämme: osa 8 pärjääminen vuorovaikutuksen ytimessä

Olemme korostaneet ihmisten luottamusta omaan pärjäämiseensä "sairaus- / palvelumatkalla" kodista kotiin.  Pärjäämisvarannon ehtyessä saatetaan tarvita ulkopuolista apua tasapainon palauttamiseksi. Idea yllä olevaan kuvaan on saatu ilmailualalta. Siellä laadun ja arvioinnin perustan muodostavat lentokoneiden mustat laatikot. Niitä on kaksi: toinen niistä taltioi koneeseen sijoitettujen antureiden tuottaman tiedon (tekninen laatu), toinen puolestaan tallentaa kaiken koneessa ja koneesta käydyn tiedonvaihdon (toiminnallinen laatu). Onnettomuuksien sattuessa yksi tärkeimpiä alan tulevaisuutta turvaavia toimia on mustien laatikoiden löytäminen ja niiden sisältämien tietojen analysointi ja hyödyntäminen. 

Soten mustat laatikot. POKSI B:ssä kuvaamme ja korostamme sitä, miten palvelun välittömät vaikutukset eli "jäljet" eroavat lääke- ja sosiaalitieteen (siis väestötason) vaikuttavuudesta. Siihen kertyvät tiedot (datana ja informaationa) perustuvat  kunkin ihmisen omaan käyttäytymiseen. Tähän kansalaisten kannalta tärkeään laatikkoon kirjautuvat toiminnalliset, taloudelliset, tunneperäiset ja merkitystaidot. Niiden muutoksia lähestytään käyttäytymistieteen keinoin. POKSI A:han taltioituvat kaikki terveydenhuoltoon (lääketieteeseen) ja sosiaalihuoltoon (sosiaalitieteisiin) liittyvät vaikuuttavuuden mittarit kuten vitaalitoiminnot ja riskit (kuolleisuus, sairastavuus, PYLL, QALY, NNT, toiminnallisuusmittarit, PROMIS, EuroHealth Consumer Index jne.) sekä elämänlaadun mittarit (kuten EQ-5D, 15 D). Laatikon tiedot ovat usein tutkimuksellisia, vertaisarviointiin perustuvia tietoja tai eri tietolähteistä tutkimustyön avulla muodostettuja indeksejä. Sotessa ne kertovat palvelujen teknisestä laadusta eli laajemmasta väestöllisestä vaikuttavuudesta. Niiden muutoksia lähestytään tutkivan tieteen keinoin. Niitä hyödynnetään väestötasolla palveluiden suunnittelussa, toteutuksessa, seurannassa ja arvioinnissa. Molempia "LAATIKOITA" tarvitaan sotepalvelujen laadun arviointiin. Yhteenveto niistä antaa osviittaa myös annettujen palvelujen imagoon eli mielikuvien laatuun.

Käsitemäärittelyt ovat äärimmäisen tärkeitä toiminnan kehittämisessä ja osapuolten yhteistyössä. Siksi jo kahdessa ensimmäisessä osassa pureuduimme pärjäämisen käsitteiden maailmaan. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html; https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html    Valtiokonttori puhuu meidän kanssamme samaa kieltä tuoreessa selvityksessään vaikutusten ja vaikuttavuuden eroista. Valtiokonttori on käsitemäärittelyssään halunnut tehdä eron vaikutuksen ja vaikuttavuuden välillä seuraavasti (1):

• Vaikutus eli kuvassamme POKSI B: Vaikutus on muutos, jonka tarkasteltava toiminta tai muu tarkasteltava tekijä aiheuttaa joko yksin tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa. Yksi esimerkki tästä voisi olla Sydän-Suomen alue:ry:lle (osa Sydänliittoa) tehty sovellus: Palvelun vaikutus eli jälki on muutos sydänsairaalassa hoidettujen ja kotiutuvien pärjäämistaidoissa, jonka kyseinen  (kardiologinen ymv.) palvelu kodista kotiin toteutettuna aiheuttaa joko yksin tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa.
  
• Vaikuttavuus eli kuvassamme POKSI A: Vaikuttavuus on toiminnan ominaisuus, joka ilmentää sitä, miten ja millaisia vaikutuksia toiminta voi saada tai on saanut aikaan ilmiössä (esim. sotepalvelujen riittävyys ja väestön terveyden edistäminen, Perustuslaki 19§) tai muussa tarkasteltavassa kohteessa suhteessa valittuun vertailukohtaan. 

Olennaista on, että mitä tahansa mittaria käytetään, niillä johdetaan (tai voidaan johtaa) toimintaa järjestelmällisesti. Edellytyksenä on, että organisaatio luottaa mittaritietoihin ja ne ovat osa organisaation johtamisjärjestelmää. Vaikutuksen ja vaikuttavuuden eroja kuvasimme myös osan 1 kuvalla. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/04/me-parjaamme-osa-1-miksi-olemme-aiheen.html). 

Tässä blogikirjoitusten sarjassamme rakennamme myös pohjaa ja tarttumapintaa, pärjäämisalustaa, palvelujen välittömille vaikutuksille edettäessä kohden kansalaisen kojelautaa. (ks. osa 9: pärjäämisalusta). Tärkeätä on päästä pureutumaan ja saada aikaan näkyvä jälki ja lisäarvo asiakkaan ja ammattilaisen välisessä vuorovaikutuksessa - kokonaiskustannukset ja -hyödyt huomioiden. Yksi mahdollinen mittari ovat palautuneet pärjäämistaidot tai tilanteen vaatiessa uudet taidot. Niitä voidaan ja pitää mitata. Emeritusprofessori Martti Kekomäki on eri yhteyksissä hyvin kuvannut tätä onnistunutta vuorovaikutusta ja sen edellytyksiä: "Pärjääminen edellyttää ihmiseltä jonkintasoisia aistitoimintoja, kommunikointi- ja liikuntakykyä, ruumiintoimintojen hallintaa, kivuttumuutta ja suhteellista huolettomuutta. Pärjäävän ihmisen elämänlaatu on parempi kuin hänen pärjäämättömän kanssaveljensä ja -sisarensa." Me haluamme lisätä vielä tuohon: kunhan ei syyllisty ylipärjäävyyteen - luulee pärjäävänsä itsekseen, vaikkei pärjääkään. (Ks. pärjäämistaidoista taitolajina osa 4: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-4-se-on-taitolaji.html).

Tiedämme, että on runsaasti syrjäytyneitä ihmisiä, jotka eivät oikein pärjää elämässään, mutta joko tahallaan, tahattomuuttaan jättäytyvät tarjoton avun ulkopuolelle. On myös mahdollista, että tarvittavan avun saaminen ei ole mahdollista. Pärjäämisen keskeinen ulkoinen tekijä onkin "osallisuus", joka merkitsee mukana oloa, vaikuttamista sekä huolenpitoa, kertoo THL:n sivusto osallisuudesta. (2). Osallisuutta voidaan edistää yleisillä sosiaalipoliittisilla toimenpiteillä kuten asumistuella, toimeentulon turvaamisella jne. Mutta niihin ei voi pakottaa. Kokemuksesta tiedämme  myös, että ihmisten kulku usein elon tiellä huojuu ja heiluu. Me voimme juuttua surutyöhön kiinni tai sortua sen alle. Selviytymistä edistävät muutokset voidaan kieltää tai niitä vältellä (loss oriented behaviour). Pärjäämistä puolestaan edistävät vastaanottavaisuus/herkkyys elämänmuutoksille, valmius tarttua ja tehdä uusia asioita, murehtimisen pitäminen loitolla ja valmius ottaa vastaan uusi rooli ja identiteetti sekä muutokset ihmissuhteissa. 

Asiakkuussegmentit. Soten mustat laatikot yhdistävä "liima" ovat asiakkuudet ja niiden ryhmittely. Esittelimme asiakkuussegmenttejä aikaisemmin osassa 6: https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/06/me-parjaamme-osa-6-meita-on-monenlaisia.html. Asiakkuussegmenttejä on vuosien varrella tehty monenlaisia ja moniin tarkoituksiin. Meidän ehdotuksemme ryhmittelyyn on yhteensopiva pärjäämiskäsitteen kanssa: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Tämä jako toimii niin välittömän jäljen tunnistamiseen kuin vaikuttavuuteen laajemminkin. Ystävämme LT Mikko Nenonen kommentoi tuota blogikirjoitustamme. Jatkamme hänen ajatusta eteenpäin seuraavasti: Hätää vastaa välitön pelastava interventio. Voisi sanoa, että nopeudesta ja työn laadusta syntyy hyvä jälki. Kiireellinen, tilapäinen apu onnistuu ammattihenkilöltä. Jälkikin näkyy välittömästi. Jatkuvaan apuun tarvitaan räätälöity sotetiimi. Välitön jälki näkyy käytettävissä olevien pärjäämistaitojen hyödyntämisessä ja tyytyväisyydessä annettuun palveluun / hoivaan. 

Kaiser Permanenten elämänmakuinen missio ”Happy and healthy – and not here” on siivittänyt meitä nostamaan esiin pärjäämisen (3). Sote-palvelujen kysyntään voidaan ja niihin pitää vaikuttaa – kansalaiset siihen prosessiin avoimesti mukaan ottaen. Yksi käytännön menettelytavoista on tuoda (erikoislääkäriyhdistysten kriteerit täyttävien vitaali- ja elämänlaatumittarit) laaturekistereiden (N = 108) sisältämä tieto - sopivasti suodatettuna - kansalaisten ulottuville ja aktiivikäyttöön Tanskan malliin. Näin vahvistetaan itseohjautuvuutta. Myös PEI-mittarin käyttöönotto ja soveltaminen perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa edistää käytännön palvelujen yhdentämistä. Saman avun sosiaalihuoltoon tuo suosittelemamme Ensi- ja turvakotien liiton kehittämä vaikuttavuusmittari. (ks. kuvaukset näistä mittareista osassa 2:  https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/05/me-parjaamme-osa-2-avaamme.html).

Vuorovaikutussuhteet. Kirjoitussarjamme punaisena lankana, avaimena, kulkee palvelun osapuolten kasvokkain ja/tai etänä tapahtuva vuorovaikutus, tavoitteinen vaihdanta – molemmin puolin. Suhteita on sotessa miljoonittain. Jokainen käynti tai kontakti jättää jonkun jäljen palvelun molempiin osapuoliin: kokemuksiin, käyttäytymiseen ja seurausvaikutuksiin. Niitä jäljitimme. Tiedämme, että käyntien, kontaktien, kohtaamisten laatua ja tuloksellisuutta, vaikutuksia ja vaikuttavuutta, säätelee suurelta osin palvelujen jatkuvuus. Tätä haastetta on monin tavoin pyritty ratkaisemaan vuosikausia. Kolme uudistusyritystä tulee tästä mieleemme.

Omalääkärikokeilu toteutettiin 1980-luvun lopulla, mutta se ei kuitenkaan realisoitunut lainsäädäntöön ja sitä kautta käytäntöön. (4). Marinin hallituksen peruspalveluministerin toimeksiannosta käynnistettiin omalääkäri 2.0.-selvitystyö 16.8.2022. (5). Se sai lievästi positiivisen vastaanoton jopa Eduskunnan sosiaalivaliokunnassa. Ehdotus ei ole toistaiseksi edennyt. Aalto-yliopisto yhteistyökumppaneineen vei läpi ns. MASSE-hankkeen. Loppuraportti ilmestyi marraskuussa 2022 nimellä MASSE - yksilöllistä huolenpitoa massatuotannon tehokkuudella. Siitäkään hankkeesta ei ole loppuraportin julkistamisseminaarin jälkeen kuulunut mitään. (6).

Vuorovaikutussuhteet vaikuttavat palvelujen kokonaistarpeeseen (palvelujen kysyntään) ja kustannuksiin. Siksi operatiivisessa, taktisessa ja strategisessa palvelujen johtamisessa on huomioitava sekä palvelujen tarjonta että niiden kysyntä - niin jo toteutunut kuin vielä toteutumaton. Tasapainoa kysynnän ja tarjonnan välille pitää rakentaa asiakkaan ja ammattihenkilön yhteisellä tarpeen määrityksellä.(ks. esim. omasuuntima.fi). Haaste koskee niin palvelujen johtamista kuin alan palvelukulttuuria.

Yhden idean yllä esitettyjen ”POKSIEN” kuljettamiseen rinnakkain tarjosi vuonna 2013 julkaistu kirjoitus (7). Sitä mukaillen voidaan vuorovaikutussuhteet ryhmitellä tai vaiheistaa kolmeen osaan: välittömien pärjäämishuolten tila/vaihe (Social and Health Status), ongelmanratkaisu- ja toipumisprosessi (Process of Recovery) sekä pärjäämisen pito (Sustainability of Health and Social Status). Kussakin vaiheessa voidaan ja pitää niihin liittyvät tulosmittarit kuljettaa rinnakkain yhdenvertaisen ja vastavuoroisen kohtelun toteuttamiseksi.

Yhdessä yleislääkärikavereidensa kanssa Kauko esitti "Terveydenhuollon kompassi"-kirjassa vuonna 2014, että jokainen (hallinto)uudistus joutuu ottamaan kantaa - tieten tai tahtomattaan - kahteen asiaan: ansaintalogiikkaan ja tulosmittareihin. (8). Digitalisoituvana aikana uusi palvelulogiikka tekee tuloaan vääjäämättömästi sote-tyyppiselle alalle. (9). Palaamme asiaan seuraavassa osassa 9 -pärjäämisalusta.

Hyvinvointialueet (Sote-Suomi) tarvitsevat sekä palvelujen aikaansaannoksiin ja vaikutuksiin keskittyvää talous- ja kannustinlogiikkaa että ihmisten arjesta, pärjäämisestä, nousevia tulosmittareita (10) - osittaisoptimoinnista pois pääsyä kohti kokonaisuuden optimointia (11). Oheinen yllä oleva kuva vertailuasetelmasta (12) selkiyttänee kuviota: Hyvinvointialue on perustettu tuottamaan ”hyvinvointi- ja terveyshyötyä” (vaikutuksia ja vaikuttavuutta). Sen tulot kerätään etukäteen veroina ja ne annetaan sille kulujen kattamiseen. Erilaisten vaikutusten tuottama hyöty ei kuitenkaan – yrityksistä poiketen – kanavoidu sen kassaan ohjausvoimaksi, vaan menee yhteiskunnan yhteiseksi hyväksi. Palveluilla kansalaisille tuotettu vaikutus, jälki, ei toimi ”vipuvartena” (kannusteena) parempiin tuloksiin: parhaassa tapauksessa esimerkiksi poissa pysyttäytymiseen sairaalasängyistä Kaiser Permanenten tapaan. 

Emme myöskään ihmettele, jos/kun palvelua tuottavien ihmisten oma työote – tuotetun jäljen etääntyessä ja hämärtyessä – näivettyy. Tulokset, jäljet ja vaikutukset on ”leivottava” sisään tulosalueiden budjetteihin ja syntyvillä tuloksilla on voitava kannustaa tuloksen tekijöitä ilman pelkoa siitä, että hyvistä aikaansaannoksista rankaistaan pienentyvin määrärahoin. Tie on vaikea, muttei mahdoton. Paremmin pärjäävälle Suomlle tämä tie on elinehto.

Kokonaisuuden eli kaikkien kansalaisten etua palvelevat palvelut ja niiden tuoma rahallinen ”säästö” (pärjäämistaitoisempina kansalaisina/pärjäämisvarantona) on laskettava hyvinvointialueen tulokseen. Ajatuksemme ”Pärjäävästä Suomesta” korostaa tätä työnäkyä – muiden mittareiden rinnalla. Iloksemme olemme kuulleet, että joillakin hyvinvointialueilla on - osaamisvarantoon panostamalla - jo otettu askeleita tähän suuntaan. Pohjimmiltaan kyse on kuitenkin koko maan kattavasta asiasta.

Viitteet

 (1) Valtiokonttori: Vaikutus vai vaikuttavuus?; https://www.valtiokonttori.fi/blogi/vaikutus-vai-vaikuttavuus/

(2) THL: Osallisuus, https://thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/hyvinvointi/osallisuus

(3) A happy, healthy relationship should have these 8 traits by Kaiser Permanente | March 27, 2023; https://healthy.kaiserpermanente.org/southern-california/health-wellness/healtharticle.8-traits-happy-healthy-relationship

(4) Markku Helenius, Pirjo Marjamäki, Markku Pekurinen, Ilkka Vohlonen: Sosiaali- ja terveysministeriön omalääkärikokeilu. Tutkimuksen tausta, tavoitteet ja menetelmät, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 42, Helsinki 1987; Toim. Ilkka Vohlonen: Sosiaali- ja terveysministeriön omalääkärikokeilu. Tutkimuksen aineisto, tulokset ja johtopäätökset, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 50, Helsinki 1988

(5) Hoidon jatkuvuusmalli. Omalääkäri 2.0 -selvityksen loppuraportti , STM 16.8.2022

(6) MASSE-hankkeen loppuraportti: Yksilöllistä huolenpitoa massatuotannon tehokkuudella. Virtuaalisen hoidonohjaamon suunnitteluperiaatteet, Marraskuu 2022, Aalto-yliopisto Espoo; https://www.aalto.fi/fi/tuotantotalouden-laitos/masse-yksilollista-huolenpitoa-massatuotannon-tehokkuudella

(7) Porter M. & Lee T., Providers must lead. HBR Oct 2013

(8) Kauko Koivuniemi, Doris Holmberg, Päivi Hirsso, Ulla Mattelmäki: Terveydenhuollon kompassi. Avain asiakkuuteen, Duodecim 2014

(9) Vargo S.L. , Lusch R.F. (toim) Service-dominant logic of marketing dialog, debate and directions. New York : Armonk, 2006

(10) Puustinen P. väitöskirja 2012 Tampereen yliopisto; Towards a Consumer Centric Definition in the Non-Institutional Investment Context ja saman teos: Vaihdantavallankumous – finanssipalvelun uusi logiikka. Talentum 2013

(11) Martti Kekomäki: Etiikasta ekonomiaa - ja takaisin, Duodecim 2019

(12) Hannu Vierimaa: 10-kertainen suorituskyky organisaatiollesi -jonot pois, miten?  2023 https://hannuvierimaa.fi/