Vertaisarviointi hyvinvointialueilla haastava tehtävä, päivitys 1.11.2021

Vanha tuttuni Ilkka Ronkainen postitti minulle (28.10.2021) uuden kirjansa "Maakunnallinen kuntayhtymä soteuudistuksen tavoitteiden toteuttajana - tutkimus Marinin hallituksen soteuudistuksen tavoitteiden toteuttamisesta Etelä-Karjalassa ja neljässä muussa maakunnassa 2008-2019" (BOD 2021, viite 1). 

"Maakunnallinen kuntayhtymä" kirjan otsikkona on minua puhutteleva. Ymmärrän Ilkan otsikon, kun luen sisältöä. Kirja on ansiokas tilastokatsaus tavoitteisiin perustuvista tilastovertailuista maakunnittain. Toisaalta otsikko iskee sote-uudistusten tuotantokausien yhteen poliittiseen ytimeen. Maakunta viittaa kepun aikaansaamaan uudistuksen ylärakenteeseen. Kuntayhtymä viittaa nykyiseen hallintorakenteeseen, jossa vähin erin entisiä sairaanhoitopiirejä on muutettu hyvinvointi- / sosiaali- ja terveyspiireiksi. Marinin hallitus lukitsi nimeksi "hyvinvointialue" ja rahoituksen suoraan valtion kassasta. Hyvinvointia ylläpidetään ja edistetään kansalaisen itsensä lisäksi vaikkapa kunnissa ja osittain nykyisissä sairaanhoitopiireissä tai vastaavissa. Itse asiassa Marinin hallituksen sotessa ainoa hyvinvointialue voisi olla Helsinki. Muilla alueilla hyvinvoinnin edistäminen on jakaantunut kuntien ja alueiden kesken.

Ronkainen 2021: nettokäyttömenot

Vertaisarviointi eli Benchmarking on toinen havaintoni Ronkaisen teoksesta. Siinä on kyse parhaista käytännöistä oppimisesta. (2) Ilkka käy tunnollisesti läpi kaikki sote-tavoitteet ja etsii niihin mittarit julkisista lähteistä, ennen muuta Sotkanet-indikaattoripankista. Olen tyytyväinen, että aikanaan alulle panemani indikaattoripankki elää ja kehittyy myös soteuudistuksen tuotantokausien myötä. Ongelma tuolla tietolähteellä on ollut alun alkaen tietojen ajallinen viive. Se ei kuitenkaan ole ratkaiseva, jos tunnistaa ilmiön luonteen. Merkittävässä osassa myös Ilkan tunnistamia ilmiöitä ja tilastoja muutokset vuosittain ovat pieniä. Kyse on niissä tapauksissa "kylmästä tiedosta". Mutta vertaisarvioinnilla on monia ominaisuuksia ja myös vaikeuksia. Ensimmäinen vaikeus koskee yleensä vertailukelpoisuutta. Kohteena olevien ilmiöiden takana on monia toisistaan poikkeavia vaikutusmekanismeja, jotka häiritsevät jatkohyödyntämistä. Myös muutoksen aikaansaamisessa on alueellisia eroja kuten johtamiskulttuuri, johtamisen menetelmät, käytettävissä olevat voimavarat, paikalliset valtaristiriidat jne. Oletan ja itse asiassa tiedän, että Ilkka on törmännyt pitkällä konsultin urallaan varmasti kaikkiin näihin seikkoihin. Toinen vertaisarvioinnin haaste on muutostarpeen mitallistaminen. Yleensä tavoitellaan kahta vaihtoehtoista ihannetilaa: parhaiten tilastossa pärjääjää tai keskimääräistä pärjäämistä. Tämä vertailu riippuu omasta tilanteesta. Jos olet keskiarvon huonommalla puolella, keskiarvon tavoittelu on jotenkin realistisempaa kuin parhaan tavoittelu jne. Jos olet paras, niin voit mainostaa asiaa eikä sinun tarvitse tehdä mitään. Ilmiöt eli vertailun kohteet ovat tietysti tavalla tai toisella kytköksissä toisiinsa. Mitä enemmän näitä mitattavia kohteita on, sitä suurempi hajonta kuitenkin on. Siis jokin alue ei yleensä kaikessa voi olla ykkönen. Ilkka rakentaa lopuksi eri tavoitteista koostuvan indeksin, jonka perusteella maakunnallisesti järjestetty toiminta tuottaa parempia tuloksia kuin ei-maakunnallinen ratkaisu.

Vertailun kohteet Ilkan kirjassa ovat seuraavat (alleviivasin ne kohteet, joihin Ilkka ei ole löytänyt tilastolähteitä; ohessa on poimintana sote-nettomenoja koskeva taulukko):

• väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen: elämänlaatu (Ilkka: nopea muutos), onnellisuus (Ilkka: nopea muutos), koettu terveys (Ilkka: varsin positiivinen muuutos), sairastavuus (Ilkka: merkittävä parantuminen) - muutokset kuvattu noin 5-vuoden ajalta
  
• terveys- ja hyvinvointierot: tuloerot (Ilkka: sotepalvelujen järjestämisellä ei vaikutusta), kansalaisen kokema terveyserojen muutos iän mukaan (Ilkka: sairastavuuserot kutistuneet koko maassa), koulutukseen perustuvat erot (Ilkka: osassa maakuntia kasvaneet ja osassa kaventuneet)
  
• kustannusten kasvun hillintä: sote-nettomenot (Ilkka: kustannusten kasvu kaikilla alueilla, kasvuprosenttien erot suuria), sote-tarvevakioidut kustannukset (Ilkka: vähennystä, ennallaan, kasvua alueittain), nettokäyttömenojen kasvu pth:ssa, esh:ssa, sosiaalihuollossa (Ilkka: tutkituilla alueilla ei painopisteen muutosta pth:hon)
  
• palvelurakenteen kustannukset: laitospalvelut, kalliit laitospalvelut (Ilkka: säästöjä lastensuojelussa, päihdepalveluissa, ikääntyneiden kustannukset romahtaneet), perustason palvelujen tuottavuus ja saavutettavuus / kustannussäästöt, palvelujen laatu -vaikuttavuus -tuottavuus /palveluverkon tiivistys ja työnjaon uudistus  (Ilkka: suun terveydessä tilastojen avulla tuottavuuden paranemista)
  
• resurssien vähentäminen: digitalisaatio, sähköiset palvelut
• palvelujen saatavuuden parantaminen: yhteyden saanti, lääkäripalvelut, hammaslääkäripalvelut, hoitajan palvelut, ehs-palvelut, palvelujen saatavuus, (Ilkka: pth-hoitoonpääsy 2019 toteutunut paitsi yhdellä alueella; esh-hoitoajat mielenkiintoinen; no nythän Ilkan tilastot eivät kuvaa koronan vaikutuksia eli syntynyttä hoitovelkaa)
  
• painopiste perustasolle ja ehkäisevään työhön: kustannusten muutos pth:ssa, avohoidon muutos, painopisteen siirto ehkäisevään työhön (Ilkka: pth-kustannukset eivät nousseet, jossain jopa laskeneet, esh-kustannukset nousseet)
  
• soten erityislakien palvelut: lastensuojelu, päihdehuolto, vammaispalvelut, omaishoidon tuki, ikääntyneiden palvelut, muut erityislakien palvelut (adoptiolain muutoksista ei tilastotietoa)
  
• ammattitaitoisen työvoiman turvaaminen  - vertailut tehty tältä osin neljän maakunnan kesken
  
• kansalaisten osallisuuden vahvistaminen
• hyvinvointialueiden järjestämisvastuun vahvistaminen
• tietojohtamisen vahvistaminen

Hyvää työtä on tehty vertailujen osalta. Ongelmana on realisoida vertailut osaksi tietojohtamista. Sen toteaa Ilkkakin johtopäätöksissään. Mielestäni aineiston avulla voidaan tehdä tilannearvioita ja yleisiä päätelmiä, mutta tietojohtamiseen se ei anna mahdollisuuksia.

Vähimmäistietosisältöjen avulla tullaan tekemään valtakunnallisesti hyvinvointialueiden vertailua. Olen tähän kokonaisuuteen perehtynyt eräässä konsultointitehtävässäni syksyn 2021 aikana. Kokonaisuuden kehittämisvastuu on DigiFinlandilla, mutta se tehdään yhteistyössä THL:n ja kentän toimijoiden kanssa. Myös eri yritykset on informoitu etenemisestä viimeksi 26.10.2021. DigiFinland on päätynyt kehittämään minimitietosisältö kerrallaan kokonaisuutta. Tekemisen tapa on perusteellinen mutta valitettavan hidas. Läpikäydessäni kokonaisuutta löysin toisenlaisen etenemistien, jossa luokittelin tehtävät kunkin vähimmäistietosisällön ja siihen liittyvien eri mittarien osalta kolmeen kategoriaan: heti, selvitettävä, jatkotyöt. En aukaise tätä sen enempää (asiakas omistaa tuon tiedon). Vähimmäistietosisällöt (ulottuvuudet) voidaan tässä kuitenkin kerrata valmisteluaikatauluineen.

• väestön hyvinvointi ja terveys: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• sote-palvelujen tarve: 2022
• sote-palvelujen saatavuus: 2021
  
• sote-palvelujen laatu: 2022
• sote-palvelujen vaikuttavuus: 2022
  
• sote-palvelujen yhdenvertaisuus: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• sote-palvelujen kustannukset: 2021
  
• sote-palvelujen tuottavuus: 2021. 

Ilkka on kyllä avannut lähes kaikkia minimisisältöjä, joten DigiSoten kannattaisi hankkia Ilkan kirja.

Yhteisiä päätelmiä sote-uudistukseen liittyen. Palaan lopuksi alun pohdintaani kirjan otsikosta. Ilkan päätelmät tukevat sitä, että valtio-omisteista uutta hallintotasoa ei tarvita. Itse asiassa siitä syntyy epätasapaino ohjauksessa kuntien ja alueen välillä. Ilkan Eksoteen keskittynyt vertaisarviointi osoittaa, että monin tavoin kuntayhtymä on onnistunut toimissaan. Kuitenkin perusterveydenhuollon resurssien väheneminen ja erikoissairaanhoidon merkittävä kasvu ovat asetettujen tavoitteiden vastaisia. Vanhassa mallissa pth ei ollut osa erikoissairaanhoidon organisaatiota eli oli organisatorinen hoidon porrastus. Nyt pth on osa kokonaisuutta ja näin myös helppo jättää vähemmille voimavaroille. Yhteisessä organisaatiossa ei hoitoon pääsykään ole ollut onnistunutta. Ilkan otsikko onkin selkeä kritiikki tätä uusintakin soteuudistusta kohtaan. Parempi ratkaisu olisi maakunnallinen - siis kuntien omistama kuntayhtymä. Seuratessani vuosikausia eri tuotantokausien uudistusehdotuksia, olen aina lopulta kääntynyt puoltamaan kuntaliittomallia. Sitä on kritisoitu epädemokraattisena, mutta miten demokraattisena voidaan pitää hyvinvointialueratkaisua. 

Päivitys 1.11.2021: Pertti Markkanen kommentoi FB:n puolella ja Olli vastaa kommenttiin.

 

Terve Olli, luin blogin ja ajatus jäi pohtimaan tätä kohtaa yhteisissä päätelmissä: "Kuitenkin perusterveydenhuollon resurssien väheneminen ja erikoissairaanhoidon merkittävä kasvu ovat asetettujen tavoitteiden vastaisia." Viime viikolla aluekierroksellaan, yhdellä uudenmaan alueella, ministeri Kiuru kuitenkin totesi, että maakunnan tuottamaa erikoistason hoitoa pitäisi jopa kasvattaa ja käyttä sitä ohjaustekijänä (HUS:n tuottamaan ESH tasoiseen hoitoon). Onko kirjassa tai sinulla Olli tarkempaa pohdintaa tuosta? Jos asia ilmaistaan noin ylätasolla, niin se johtaa vähän harhaan (ainakin uudenmaan alueella). Toki asian esittäminen pitää pitää yleisellä tasolla yleisen ymmärrettävyyden vuoksi, mutta nyt kuitenkin on kyseessä aiheeseen erityisesti pureutuva kirja. Kun asiaa tässä hetken pohdin, niin minä olen Kiurun kanssa samaa mieltä, että tuo (PTH:n tuotama ESH) on tärkeä ohjaustekijä hyvinvointialueille. 

•  Ollin vastaus: Tuo kannanotto perustuu kirjan tekijän, Ilkka Ronkaisen analyysiin. Hän on verrannut viittä aluetta keskenään: Kanta-Häme, keski-Suomi, Pohjanmaa, Etelä-Karjala, Satakunta. Tässä ryhmässä Etelä-Karjala erottuu juuri tuon pth:n vähenevän resurssoinnin ja esh:n merkittävästi kasvavan resurssoinnin osalta - ml. hoitoon pääsyn haasteet. Tekijä tekee päätelmän, että samassa organisaatiossa pth:n on käynyt huonosti suhteessa esh:hon resurssien jaossa. Tämä oli minulle uusi tieto ja näkökulma. Aiemmin olen ollut vahvasti sitä mieltä, että on hyvä saada pth ja esh samaan organisaatioon juuri siksi, että näin voitaisiin parantaa pth:n asemaa. No kannattaa pitää hälytystietona, että vaarana on ajautua tähän Etelä-Karjalan kuoppaan. HUS on kieltämättä oma maailmansa verrattuna näihin pieniin alueisiin. Kyllä silti hieman oudoksun tuota Kiurun näkemystä. Pitkä historiani ja myös tilastot kertovat, että esh osaa pitää puoliaan. Aikanaan kun lähdin Pirkanmaalta Stakesiin, eräs pienen kunnan edustaja sanoi - Olli tee jotain tälle jatkuvalle esh:n kustannusten kasvulle vs. pth:n ja sosiaalihuollon resurssit.

  
  

Viitteet

(1) Ilkka Ronkainen: Maakunnallinen kuntayhtymä soteuudistuksen tavoitteiden toteuttajana, BOD 2021: esittelyteksti: Kesällä 2021 eduskunnassa hyväksytty soteuudistus on tehty monissa maakunnissa jo vuosia sitten. Etelä-Karjalassa on toiminut maakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, Eksote, vuodesta 2010. Tässä kirjassa selvitetään, miten muutos Marinin hallituksen soteuudistuksen tavoitteiden suuntaan on toteutunut sosiaali- ja terveydenhuollossa 2008 - 2019. Onko tuloksissa eroa, jos maakunnassa on toiminut sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatioon perustuva koko maakuntaa käsittävä kuntayhtymä tai ei ole? Soteuudistuksen 11 tavoitetta mitataan 79 mittarilla. Etelä-Karjalan muutosta vertaillaan Kanta-Hämeen, Keski-Suomen, Pohjanmaan ja Satakunnan maakuntiin, joissa ei ole ollut toiminnassa maakunnallista sotekuntayhtymää. Tutkimuksen tulokset ovat mielenkiintoisia ja tuovat uutta tietoa soteuudistuksesta ja sen toimeenpanosta.

(2)  Vertaisarvioinnista olen kirjoittanut kirjoissani Sote-uudistus -pirullinen ongelma (s.200-201) sekä Tietojohtaminen ja tapaus Sote (148-152). Sotessa pitkäaikaisin ja monipuolisimmin kehitetty vertaisarviointijärjestelmä koskee erikoissairaanhoitoa.

Sote-palvelujen alueelliset erot ennen ja nyt suuria - entä tulevaisuudessa?

Alueellisia eroja on. Kävin läpi THL:n tuoreen raportin somaattisen erikoissairaanhoidon tuottavuudesta ja palveluiden käyttöeroista alueittain. (1) Analyysejä tehokkuudesta ja käytön eroista on tehty koko työikäni ajan (ainakin yli 40 vuotta). Olen erilaisissa rooleissa tutkinut, selittänyt, yrittänyt edesauttaa erojen kaventumiseen. Ei ole yhden hengen projekti tietenkään. Tilastot, raportit ovat olleet joko toteavia tai jopa sisältäneet ennusteita siitä, miten resursseja pitää lisätä tai siirtää paikasta toiseen sekä miten voidaan säästää euroja. Erot eri maakuntien sekä sairaanhoitopiirien välillä ovat olleet aina olemassa ja niihin on pyritty vaikuttamaan erilaisin informaatio-ohjauksen keinoin, mm. vertailutietojen julkistamisen avulla.

Soteuudistuksessa menneellä tuotantokaudella pyrittiin vaikuttamaan informaatio-ohjauksen lisäksi myös suoralla normiohjauksella. Tehtiin laskelmia, kuinka paljon resursseja voidaan antaa millekin maakunnalle ja miten paljon eurot ovat plussaa tai miinusta vallitsevaan kustannustasoon. Tästä tietysti seurasi monenlaisia kommentteja - iloisia ja vähemmän iloisia, suorastaan huolestuneita sellaisia. Oleellista on kuitenkin, että sote ei ole mikään eristetty laboratorio. Vaikutussuhteita on runsaasti ja helposti syntyy myös osaoptimointitilanteita. Potentiaaliset häviäjät muodostavat myös muutosvastarinnan, joka voi poliittisen painoarvon mukaan olla merkittävä. Tietojohtamisen avain on sen vaikuttavuus. Ei auta vain mittareiden, vertailutietojen julkistaminen. Tarvitaan vaikutusmekanismien analyysiä ja tietysti kentällä muutosjohtamista kohdistaen toimenpiteet arvioituihin vaikutettavissa oleviin asioihin.

Maakuntien väliset erot yhden vuoden poikkileikkaustilastoissa ovat suuria, kun otetaan lähtökohdaksi (0) koko maan keskiarvo. Myös suhteelliset muutokset eri maakuntien välillä vuodesta 2013 vuoteen 2017 vaihtelevat. Tilastot eivät kuitenkaan kerro, mikä osuus vaihteluista on tietoisen sotepolitiikan tulosta ja mikä osuus on silkkaa sattumaa.

 

Tämä taulukko on puhutteleva siksi, että se osoittaa tilastonäkökulmien moninaisuuden. Monesti otetaan esille vain ne tilastot, jotka ovat oman organisaation tai alueen kannalta parhaita. Toinen asia on vedota aina tilastojen ajankohtaisuuteen. On ilmiöitä ja tapahtumia, jotka vaativat nopeata, ajankohtaista tiedon keruuta ja raportointia. Mutta on olemassa ilmiöitä, jotka muuttuvat hitaasti ja vaativat siis myös aikasarjatarkastelua vuosien välillä. Kaikki yllä esitetyt kolme mittaria ovat sellaisia, että niihin vaikuttaminen on rakenteellista, pitkän aikavälin toimintaa:

• kustannusten poikkeama yhteensä euroja/ asukas (sininen): jakoviivan molemmilla puolilla on tietoja, joihin vaikuttaa pitkän aikavälin ratkaisuja. Kustannukset syntyvät palveluiden rakenteista. Kustannusten olennainen tekijä ovat tietysti henkilöstökustannukset. Myös väestörakenteen muutos vaikuttaa kokonaisuuteen. Muuttotappio- ja muuttovoittoalueet eivät mene samaa tahtia kuin palveluiden tarjonta. 
• käytöstä johtuva kustannusten poikkeama euroa/asukas (punainen): Palveluiden käyttö sopeutuu tai sopeutetaan aina palvelujen tarjontaan. Näin syntyy merkittäviä poikkeamia maakuntien kesken, koska aina pyritään tarjontapuolella mahdollisimman tehokkaaseen käyttöasteeseen. 
• Tehottomuudesta johtuva kustannusten poikkeama euroa/asukas (vihreä): tehottomuus on myös rakenteellinen seikka, jossa merkittävä yhteys on käytettävissä olevat voimavarat. Voimavarojen runsaus ja niukkuus vaikuttavat tehottomuuteen/tehokkuuteen. Luonnollisesti hyvät, taloudelliset, laadukkaat ja vaikuttavat hoitokäytännöt edistävät tehokkuutta.

Kokonaisuudessaan Pohjois-Pohjanmaa, Kainuu ja Lappi edustavat kaikilla mittareilla merkittävää tehottomuutta. Keskussairaaloiden tuottavuudessa Lappi ja Kainuu ovat vähiten tuottavia. Sen sijaan OYS on yliopistosairaaloista toiseksi tuottavin.  Oheisessa kartassa on kuvattu kaikki tarvevakioidut menot per asukas vuonna 2017. Mitä tummempi on sinisyys, sitä tehottomammin kokonaisuudessaan maakunta hyödyntää voimavarojaan. Lappi ja Kainuu ovat sinisimpiä alueita. Pohjois-Karjala, Päijät-Häme ovat sitten niitä vähiten sinisiä alueita. (2)

THL on tehnyt arviointiraportit harjoitusmielessä syksyllä 2018. (3) Raportit ovat tietosisällöltään mahdollisimman kattavat. Raporteista käy ilmi, että eri aihealueissa maakuntien tilanne vaihtelee merkittävästi. THL:n sairastavuusindeksi havainnollistaa varsin pysyviä eroja eri maakuntien välillä. Vaikutusmahdollisuudet sairastavuuteen lyhyellä tähtäimellä ovat vähäiset. Varsinkin sotepalvelujen avulla vaikutusten saanti on pieni.

Vertailutietojen käyttö on laskennallisesti upeata ja optimistien mielestä niiden avulla voidaan ratkaista kaikki ongelmat eli palvelujen saatavuus ja kustannusten säästäminen. Mutta elävä elämä on toista. Muutos pitää lähteä jokaisesta organisaatiosta itsestään. Vaikutusmekanismit ovat monenlaisia lähtien aina liikkeelle väestön palvelukysynnästä ja päätyen tarjontaan.  Kysynnän - tarpeen - tarjonnan yhteyteen vaikuttavat kaikki kolme tekijää yhdessä. On siis mahdollista, että on ylihoitamista, alihoitamista tai kohtuullista hoitamista. Ilmiöt voivat koskea samaan aikaan riskikkäisesti eri palvelunaloja. Eli joltain osin alueella tilanne on optimissa, joltain osin aivan toista. Sairastavuusindeksi ja yleisemmin alueellinen hyvinvointi / pahoinvointi vaikuttavat palvelujen kysyntään. Toisaalta vuosikymmenten saatossa rakennettu alueellinen palvelujärjestelmä puolestaan vaikuttaa tarjontaan.

Mitä sitten pitäisi tehdä? THL:n arviointiraportit harjoitustöinä ovat hyvä alku. Toisaalta tietojohtamisen vieminen systemaattisesti alueille ja vertailujen mahdollistaminen antavat lähtökohdat pitkän aikavälin kehittämiselle. Vaikutusmekanismeja ei ole kuitenkaan kunnolla tutkittu ja koeteltu. Se olisi seuraava tehtävä tässä vertailutietojen analyysissä ja käytössä. Palaan tähän vaikutusmekanismijuttuun vielä jossain toisessa blogikirjoituksessa - niin paljon se askarruttaa mieltäni. Aion ottaa asian esille myös vetämälläni sotetietojohtamisen kurssilla (24-25.4.2019). (4)

Päivitys 14.4.2019: Mikko Nenonen kommentoi tuoreeltaan FB:ssä: 

Aikanaan taidettiin päätyä sellaiseen kehäpäätelmään, kun STAKES-vuosina näitä lukuja pähkäiltiin, että: Kustannukset alueellisesti riippuu siitä, kuinka paljon menee rahaa ja rahanmeno riippuu palvelurakenteesta ja palvelurakenne riippuu siitä, mitä palveluja ja laitoksia vuosikymmenien mittaan on tullut käynnistettyä ja poliitikot rakentaneeksi. Eli malli on tavattoman stabiili ja sen häiriöittäminen on tavattoman työlästä, elleipä jopa mahdotonta.

Viitteet

(1) Sairaaloiden tuottavuus 2017: Koko tilastoraportti (pdf 916 kt); Tilastot kuvina

Liitetaulukot (pdf  326 kt)

Julkisten sairaaloiden erikoissairaanhoitopalvelujen tuottavuus (ilman psykiatriaa) laski kaksi prosenttia vuosina 2013–2017. Tuottavuus nousi tänä aikana viisi prosenttia keskussairaaloissa ja vastaavasti laski viisi prosenttia yliopistosairaaloissa ja kuusi prosenttia muissa sairaaloissa (aluesairaalat tai vastaavat). Tuottavuus laski yliopistosai-raaloissa vuonna 2017 yhden prosenttiyksikön edelliseen vuoteen verrattuna. Tuottavin yliopistosairaala episodeilla mitattuna vuonna 2017 oli Tampereen yliopistollinen sairaala. Tuottavin keskussairaala oli Mikkelin keskussairaala. Muista sairaaloista (aluesairaalat tai vastaavat) tuottavin oli Valkeakosken sairaala. Tuottavuuserot ovat kaventuneet viime vuosina kaikissa sairaalaryhmissä. Ne olivat pienimmät yliopistosairaaloiden välillä, jossa tuottavuuserot olivat keskimäärin 2,4 prosenttia vuonna 2017. Somaattisen erikoissairaanhoidon palveluja käytettiin asukasta kohti vähiten HYKS-sairaanhoitoalueen kunnissa vuonna 2017. Alueella käytettiin palveluja 11 % vähemmän kuin maassa keskimäärin. Vastaavat laskennalliset kustannukset olivat kuusi prosenttia pienemmät kuin maassa keskimäärin. Palvelujen vähäisestä käytöstä johtuen alue säästi potentiaalisesti yhteensä noin 71 miljoonaa euroa.
https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/erikoissairaanhoidon-palvelut/sairaaloiden-tuottavuus




(2) THL-arviointiraportit 2018 (harjoitus):
 https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/tietopohja-ja-arviointi/arviointi/arvioinnin-harjoitus-syksy-2018-

(3) Tarvevakioidut menot maakunnittain 2017: https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/talous-ja-politiikka/kustannukset-ja-vaikuttavuus/rahoitus/tarvevakioidut-menot
 














(4) Tietojohtaminen soten muutoksessa 24.-25.4.2019: https://www.professio.fi/tietojohtaminen-sote-uudistuksessa/

Perusterveydenhuollon integraatio ja kokonaisulkoistus - kaksi ratkaisumallia

Kuntaliiton sivuilta poimittu kuva perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen järjestämisestä 2016.

Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito on yhdistetty sairaanhoitopiirin kuntayhtymään jo usealla alueella. Tällaisia järjestelyjä on tehty Etelä-Karjalassa, Kainuussa, Etelä-Savossa, Itä-Savossa, Päijät-Hämeessä, Pohjois-Karjalassa ja Keski-Pohjanmaalla. Päätös asiasta on tehty myös Kymenlaaksossa. Mm. tämä käy ilmi Lääkärilehden tekemästä kokoomaselvityksestä. (1) Samalla on haastateltu yhdistämisestä ao. kuntayhtymien henkilöitä. Paljon positiivista on saatu aikaan, mutta kielteisiäkin tuloksia on nähtävissä. Tässä lista plussista ja miinuksista:

Plussat:

• Palvelut ja käytännöt yhdenmukaistuivat
• Palveluketjuja sujuvoitui
• Yhteistyö tiivistyi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä
• Yhteiset tukipalvelut
• Kustannussäästöt
• Tiedolla johtaminen tuli mahdolliseksi koko maakunnan tasolla
• Kuntien yksittäiset erityisosaajat saivat oman alan työyhteisön
• Työnkuviin tuli vaihtelun mahdollisuuksia
• Lomat siirtyvät työyksikön vaihtuessa

Miinukset

• Joustavuus väheni paikallisessa päätöksenteossa
• Lääkäreiden kouluttautumismahdollisuudet vähenivät, kun talouskuri tiukkeni
• Lääkäreiden lomakäytännöt tiukentuivat.

Kokonaisulkoistukset. Samaisessa selvityksessä kartoitettiin myös järjestäjien tekemät kokonaisulkoistukset. Karttojen perusteella löytyy seuraavia kokonaisulkoistuksia:

• KYS-alue: Rantasalmi-Sulkava, Rääkkylä-Tohmajärvi (prosessi kesken)
• TAYS-alue: Kuusiolinna Terveys oy (Kuortane, Alavus, Ähtäri, Soini), Keiturin SOTE oy (Virrat 100% omistus, Ruovesi), Kolmostien Terveys oy (Parkano, Kihniö), Mäntänvuoren Terveys oy (Mänttä -Vilppula, Juupajoki), Jämsän Terveys oy (Jämsä, Kuhmoinen), 
• HYKS-alue: Sysmä, Pyhtää
• TYKS-alue: ei kokonaisulkoistuksia
• OYS-alue: Posio, Keminmaa, Puolanka, Siikalatva, Kärsämäki.
  

Merilappi puuttuu selvityksestä. Lääkäriliiton selvityksessä ei ole otettu huomioon Merilapin tilannetta, jossa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kaikki toiminnot ulkoistetaan sekä niihin liitetään mukaan osa perusterveydenhuoltoa (osa alueen kuntien perusterveydenhuollosta jää ulkopuolelle). https://ollintuumailut.blogspot.com/2017/12/meri-lapin-ja-meri-mehilaisen-tarina.html

Mitä päätelmiä tästä ansiokkaasta Lääkäriliiton kokoomaselvityksestä voisi tehdä?:

Sotkanet: pth-avokäynnit /1000 as. shp:t v.2017, viite 2

• Lääkäriliitto katselee asioita erityisesti lääkärin työn kautta. Muun henkilöstön näkökulmia ei oteta huomioon.
• Selvitys katselee tilannetta avohoitopalvelujen kautta. Terveyskeskusten laitoshoito jää sivuosaan. Avohoitopalvelujen käytössä on tunnetusti suuria eroja. Oheinen Sotkanetistä poimittu väestöpohjainen avopalvelujen käyttökartta osoittaa, että myös maakunnittain on suuria eroja avopalvelujen käytössä. 
• Soteuudistuksen kannalta palvelujen kokoaminen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alle on tuonut enemmän hyötyjä kuin haittoja. Samalla on esitetty huolia, miten saavutetut hyödyt pysyisivät soteuudistuksen valinnanvapausmallin myötä. 
• Kokonaisulkoistusten kuntamäärä on selvityksen mukaan 23 varsin pientä kuntaa, kun kuntien määrä 2016 tilanteen mukaan on ollut 297 siis alle 8% kunnista. Jos tämä pitää paikkaansa, kokonaisulkoistukset eivät ole mitenkään vallitseva olotila. 
• Kokonaisulkoistukset vaikeuttavat samojen hyötyjen hakemista, mitä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon toimintojen yhdistäminen yhden kuntayhtymän sisälle on tuonut.
• Selvityksessä on rajattu ulkopuolelle osittaiset ulkoistukset. Tällaisia ulkoistuksia on olemassa ja jatkuvasti lisääntymässä esimerkiksi vanhusten palveluissa. Jos asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti etenevät soteuudistuksessa, on tässäkin palvelusegmentissä ulkoistuksella merkittävä osuus. 
• Kuntayhtymätasolla on voitu kehittää erityisesti paljon palveluita käyttävien asiakasryhmien integroitua hoitoa. Toisaalta on todettu, että vastuun pirstominen yksityisten ja julkisten palvelujen tuottajien kesken vaikeuttaa integraatiomahdollisuuksia. Lakipaketin asiakassuunnitelman on ajateltu olevan ratkaiseva väline turvata tätä integraatiota. Ko. suunnitelman velvoittavuus on asetettu kyseenalaiseksi perustuslakivaliokunnan lausunnossa.

Soteuudistuksen mahdollisesti toteutuessa on maakunnilla suuri työ käydä läpi kaikki nykyiset organisatoriset ratkaisut ja niihin liittyvät sopimukset. Periaatteessa sopimukset siirtyvät huomenlahjana uudelle järjestäjälle. Ne ovat yleensä varsin pitkiä kestoltaan, joten purkaminen ei ole helppo tehtävä. Kun vilkaisee karttoja, huomaa haasteita olevan vielä tarjolla kustannussäästöjen osalta, palvelujen  integraation osalta ja palvelujen  tasavertaisen saatavuuden osalta. Ei ole huono ajatus, jos valinnanvapauden toteutus siirtyy ja vaiheistuu. Ehkä aikalisä antaa mahdollisuudet saada maakunnalle toimintoja haltuun.

Päivitys 11.6.2018:  Pertti Markkanen Kun katsoo tuota plussa -listaa, niin ne on asioita tai tulee asioista, jotka kasvattaa edelleen kiinteiden kustannusten osuutta kustannuksissa. Kiinteiden kustannusten osuuden kasvu kustannuksissa suosii suuria ja yhä kasvavia tuotantoyksiköitä. Tämä logiikka on sama on tuotantoyksikkö sitten yksityinen tai kunnallinen, niin ei ihmekkään että pienet kunnat on vaikeuksissa.
Ollin vastaus / kaksi blogikirjoitusta keskittämisestä:
https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/02/keskittamisen-pelikentta-sotessa_25.html 
https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/02/keskittamisen-ihanuus-ja-karikot.html

Viitteet

(1)  Sote-kartta muuttuu ilman lakiakin, Lääkärilehti 23/2018: https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/sote-kartta-muuttuu-ilman-lakiakin/;  Minna Pihlava, Työryhmä:Tuomas Keränen, Piitu Parmanne, Minna Pihlava, Ulla Toikkanen, Hertta Vierula Ja Heli Väyrynen,  Grafiikat Liisa Valtonen:
- alla on kopiutu kartat KYS, TAYS, HYKS, TYKS, OYS
- nettilehdestä teksti

Sote-uudistuksen kohtalo on vielä epäselvä, mutta maakunnat valmistautuvat jo uuteen. Kirjavat kuntapohjaiset järjestelyt jäävät taakse, jos sote-palvelut siirtyvät maakuntien kontolle.
Maakuntajärjestelyyn on jo menty seitsemällä alueella, Etelä-Karjalassa, Kainuussa, Etelä-Savossa, Itä-Savossa, Päijät-Hämeessä, Pohjois-Karjalassa ja Keski-Pohjanmaalla. Päätös asiasta on tehty myös Kymenlaaksossa.
Mikä muuttui, kun Siun Sote Pohjois-Karjalassa ja Soite Keski-Pohjanmaalla alkoivat järjestää alueidensa sote-palvelut viime vuoden alussa?
Pohjois-Karjalassa isoimpia muutoksia ovat olleet sekä kuntoutustoimintojen että mielenterveys- ja päihdepalvelujen organisoituminen alueelliseksi toiminnaksi ja yhden työnjohdon alaisuuteen.
Kehittämisjohtaja, yleislääketieteen erikoislääkäri Anu Niemi Siun sotesta kuvaa toimintaa aiempaa systemaattisemmaksi ja asiakaslähtöisemmäksi. Kunnissa aiemmin yksin työskennelleet erityisosaajat ovat saaneet tuekseen oman alan työyhteisön.
Mielenterveys- ja päihdepalveluihin on otettu käyttöön muun muassa matalan kynnyksen vastaanotot, joihin ei tarvitse lähetettä, ja puhelinnumero, johon voi arkisin soittaa mielenterveys- ja päihdeasioissa.
Sinne on Niemen mukaan ruvennut tulemaan yhteydenottoja, joita ei aiemmin ollut, esimerkiksi nuorilta miehiltä, jotka kertovat hakevansa ensimmäistä kertaa apua pitkäaikaiseen ongelmaan.
Myös hoitoketjuja on saatu Siun sotessa uuteen kuosiin. Esimerkiksi lonkkamurtumapotilaan kokonaishoitojakson pituus keskussairaalassa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla oli yhteensä 42 vuorokautta, nyt alle 20.
Siun sotessa on perustettu myös tiedolla johtamisen yksikkö. Se kokoaa eri tietolähteistä systemaattisesti talous- ja toimintatietoa esimiesten avuksi ja kansallisia raportointitarpeita varten.
On esimerkiksi selvinnyt, että Siun Soten alueen 168 000 asukkaasta 14 000–15 000 ihmisen palveluihin menee noin 80 prosenttia yhtymän kustannuksista.
– Osa on tunnistettu monenlaisia palveluita tarvitseviksi. Heidän kokonaistilannettaan on ruvettu käymään systemaattisesti ja aiempaa suunnitelmallisemmin läpi, Niemi kertoo.
Potilaat ovat Niemen mukaan olleet tyytyväisiä uudenlaiseen työotteeseen ja siihen, että he ovat saaneet vastuuhenkilön apua asioittensa hoitoon.

Jännitteitä ilmassa

Toimintojen yhtenäistäminen on iso työ, joka edelleen jatkuu.
– Tosiasia on, että kun meillä on 14 kuntaa, perusterveydenhuolto näyttäytyi 14 erilaisena tapana tehdä töitä, Niemi muotoilee.
Toisissa kunnissa oli menty jo pitkälle lääkärien, hoitajien ja fysioterapeuttien työnjaossa, toisissa vasta harjoiteltiin. Myös esimerkiksi kotihoidon lääkehoidon käytännöt olivat kirjavia.
Kunnissa aiemmin työskennelleiden esimiesten avuksi tuli tukku uusia tukipalveluita esimerkiksi viestintään, henkilöstöasioihin ja talouden suunnitteluun. Se koettiin alkuun, Niemen yllätykseksi, uhaksi ja päätösvallan menettämiseksi.
– Kestää aikansa, että toimijat oppivat luottamaan, että näitä ei tarvitse kaikkien kunnissa itse miettiä eikä avun pyytäminen ole merkki osaamattomuudesta, hän kuvaa.

Pelivara kasvaa

Lääkäreiden työnjakoon on maakunnan kokoisessa yksikössä uusia mahdollisuuksia. Siun sotessa kaikissa kunnissa ei ole enää omaa ylilääkäriä. Kouluttajalääkäri voi kouluttaa naapurikunnan nuorta lääkäriä.
Myös länsirannikolla Soitessa lääkäreiden liikkuvuus on lisääntynyt.
Kardiologit, reumatologit, lastenlääkärit ja diabeteslääkärit ottavat vastaan terveysasemilla. Keski-Pohjanmaalla terveyskeskuslääkärit myös sijaistavat toisiaan kuntarajojen yli.
Lääkäreiden varapääluottamusmiehen, kokkolalaisen terveyskeskuslääkärin Kaarina Röningin mielestä yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa on tiivistynyt. Naamat tulevat tutuiksi lääkärien yhteisissä kuukausikokouksissa ja terveysasemien ääni kuuluu Röningin mielestä aiempaa paremmin päätöksenteossa.
Soitessa on otettu käyttöön Lähetteestä konsultaatioksi -järjestely, jossa terveyskeskuslääkäri tekee suoraan potilastietojärjestelmään konsultaation erikoissairaanhoidon lääkärille.
Lähetteiden määrä maakunnan alueelta pienentyi kuusi prosenttia alkuvuonna 2018 verrattuna viime vuoden alkuvuoteen.
Ensimmäisenä toimintavuotenaan 2017 Soiten kulut pienenivät aiemmasta. Johtajaylilääkäri, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Pirjo Dabnellin mielestä säästö johtuu nimenomaan Soiten uusista järjestelyistä.

Kivijalka ei ole perusta

Soitessa isoin organisatorinen muutos tehtiin perheiden palveluissa. Psykiatria ja päihdepalvelut, lasten sairaanhoito, neuvolat, aikuissosiaalityö, perhetukipalvelut ja lastensuojelu toimivat nyt samassa perheiden palvelujen toimialueessa.
Perusterveydenhuoltoa on järjestelty isoihin hyvinvointikeskuksiin ja pienempiin Soite-asemiin. Dabnellin mukaan järjestely on herättänyt epäluuloa ja pelkoa lähipalvelujen kaikkoamisesta pienissä kunnissa.
Kaikissa kunnissa on vastaanottopisteitä, ja Dabnellin mukaan peruspalveluja tuetaan, mutta niitä tuotetaan aiempaa vähemmän kivijalkoihin perustuvissa yksiköissä. On esimerkiksi liikkuva hammashoitoyksikkö.
Kaikki ei ole sujunut kitkatta. Kaarina Röningiä harmittaa "neliraajajarrutus", jota uudistus on kohdannut. Ei esimerkiksi haluta luopua omista työhuoneista. Se olisi Röningin mielestä järkevää silloin, kun lääkärillä on neljäkin työpistettä.
Päätöstä työhuoneista ei ole vielä tehty. Vastaanottopalvelujen kehittäminen on parhaillaan pohdinnassa.
Myös Siun sote kehittää nyt perusterveydenhuoltoa.
– Mietitään, minkälaista osaamista kuuluu etulinjaan ja mikä on enemmän erityisosaamista, Anu Niemi sanoo.
Lääkäreiden varapääluottamusmies, yleislääketieteen erikoislääkäri Lasse Nieminen Joensuun Siilaisen terveysasemalta on tyytyväinen yhteiseen kehittämistyöhön.
– Kun joka kunnassa ei tarvitse keksiä pyörää aina uudestaan, saadaan ajankäyttöäkin järkevöitettyä, hän sanoo.
Kehitettävää on Niemisen mukaan muun muassa vastaanottoaikojen määrissä, työntekijöiden saatavuudessa ja pysyvyydessä sekä etälääketieteen hyödyntämisessä.

Palkat syynissä

Yksi mietittävä asia on ollut palkkojen harmonisaatio. Siun sote yhtenäisti perusterveydenhuollon lääkäreiden palkat heti yksikön toiminnan alettua.
Lasse Nieminen on tyytyväinen siihen, että perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa yhdistäneissä yksiköissä lääkäreiden palkat ovat määrittyneet korkeamman tason eli perusterveydenhuollon palkkojen mukaan.
Hänen mukaansa palkkaharmonisaatio on kaikkien työntekijöiden osalta tarkoitus toteuttaa 2019 loppuun mennessä.
Myös Soitessa on harmonisoitu perusterveydenhuollon palkat. Esimerkiksi syrjäisemmissä paikoissa oli aiemmin isommat peruspalkat. Se kompensoitiin uudessa järjestelmässä vaativan työpisteen lisällä.
Uudistukseen ei liittynyt keskussairaalan lääkäreiden palkkaharmonisaatiota. Palkkoja on Pirjo Dabnellin mukaan kuitenkin tarkistettu. Uudessa järjestelmässä kiinnitettiin huomiota sitoutumiseen, läpinäkyvyyteen, vertailtavuuteen ja tasa-arvoon.

Säilyvätkö hyödyt sotessa?

Vesittääkö sote-uudistus hyötyjä, joita toimintojen yhdistäminen on maakuntiin tuonut?
Tämä huolettaa sekä Anu Niemeä että Pirjo Dabnellia.
Pelkona on, että ote heltiää paljon palveluja käyttävistä potilaista, jos he listautuvat yksityisiin sote-keskuksiin.
– Arki osoittaa, onko tämä huoli aiheeton, Niemi sanoo.
Pirjo Dabnell pohtii, riittääkö pienessä maakunnassa osaajia sekä järjestäjän että tuottajan organisaatioihin uudessa maakuntamallissa. Ja jos moni Keski-Pohjanmaan asukas valitsee yksityisen sote-keskuksen, huolena on myös, miten maakunnan raha riittää syrjäseutujen palvelujen järjestämiseen.

Näin luet karttoja:

• Kunnat ja yhteenliittymät on merkitty karttoihin erityisvastuualueittain eri väreillä sen mukaan, miten kuntien perusterveydenhuollon palvelut on hoidettu.
• Ulkoistusjärjestelyistä on huomioitu sosiaali- ja terveyspalvelujen kattavat kokonaisulkoistukset, ei esimerkiksi yksittäisen terveysaseman ulkoistusta.
• Kartta kuvaa tilannetta lehden ilmestymishetkellä.
• Tietolähteinä on käytetty Kuntaliiton materiaaleja, Lääkäriliiton tutkijan Piitu Parmanteen kokoamaa Terveyskeskusten lääkäritilanne -tutkimuksen materiaalia sekä kuntien, sairaanhoitopiirien ja ulkoistuspalveluja tarjoavien yritysten verkkosivuja. Osasta kuntia on tarkistettu tietoja soittamalla.

Ulkoistusten vaikutus ei ole selvillä

Sote-palvelujen kokonaisulkoistusten vaikutus maakuntien toimintaan ei ole vielä selvillä.
Valinnanvapauslaki velvoittaa maakunnat neuvottelemaan kuntien ja yhtiöiden kanssa, mitä voimassa olevien sopimusten kanssa tehdään.
Pirkanmaalla sote- ja maakuntauudistusta valmistelevan muutosjohtaja Jaakko Herralan mukaan neuvottelujen aika ei ole vielä, koska maakunta on juridinen oikeushenkilö vasta, kun tai jos lait tulevat voimaan. Lisäksi maakunnat pääsevät kuntien salaisiin sopimuksiin käsiksi Herralan mukaan vasta ensi helmikuun loppuun mennessä sote-voimaanpanolain mukaisesti.
Pirkanmaalla on kolme kokonaisulkoistusta. Kaikissa on vähintään kaksi kuntaa. Neuvotteluaiheiksi Herrala nimeää korvausasiat, julkisen vallan käyttöä sisältävät sosiaalipalvelut sekä palvelujen yhdenvertaisuuden maakunnassa.
Siun sotessa Rääkkylä ja Tohmajärvi ovat tehneet kokonaisulkoistuksen. Kehittämisjohtaja Anu Niemen mukaan kokonaisulkoistukset teettävät rahoitusmallin vuoksi paperitöitä, mutta ovat tuotantonäkökulmasta harmittomia.

Yhteenliittymä toi säästöä, joustavuus väheni

PLUSSIA

• Palvelut ja käytännöt yhdenmukaistuivat
• Palveluketjuja sujuvoitui
• Yhteistyö tiivistyi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä
• Yhteiset tukipalvelut
• Kustannussäästöt
• Tiedolla johtaminen tuli mahdolliseksi koko maakunnan tasolla
• Kuntien yksittäiset erityisosaajat saivat oman alan työyhteisön
• Työnkuviin tuli vaihtelun mahdollisuuksia
• Lomat siirtyvät työyksikön vaihtuessa

MIINUKSIA

• Joustavuus väheni paikallisessa päätöksenteossa
• Lääkäreiden kouluttautumismahdollisuudet vähenivät, kun talouskuri tiukkeni
• Lääkäreiden lomakäytännöt tiukentuivat
Lähteet: Pirjo Dabnell, Anu Niemi, Lasse Nieminen, Kaarina Röning

Lisää aiheesta

Terveyttä jumalia lahjomalla
Kuumeinen taapero päivystyksessä – osa 2
Sote ei ole Ivalossa kirosana, mutta melkein

Kirjoittajat

Minna Pihlava Työryhmä Tuomas Keränen, Piitu Parmanne, Minna Pihlava, Ulla Toikkanen, Hertta Vierula Ja Heli Väyrynen Grafiikat Liisa Valtonen

(2) Sotkanet: perusterveydenhuollon avohoitokäynnit per 1000 asukasta vuonna 2017. Kärjessä Länsi-Pohja, sitten Kainuu... alhaisin käyttö Kanta-Häme ja Keski-Pohjanmaa.

"Punainen ja sininen meri" sekä tapaus Reuma

Lipuminen punaiselta siniselle merelle. Markkinatilannetta voidaan kuvata punaiseksi mereksi, jossa toimialojen rajat ja rakenteet on määritelty ja hyväksytty. Kilpailun pelisäännöt ovat kaikkien tiedossa. Markkinat ovat ruuhkautuneet. Voittomarginaalit supistuvat jatkuvasti. Kilpailu on "veristä". On siis kova aallokko ja kaikki ovat samassa myrskyssä. Kaikki pyrkivät tietysti pois tuosta myrskyisältä punaiselta mereltä. Kaikilla siintää sininen meri, jossa voi toimia riippumatta muista kilpailijoista. Markkina-ajattelussa on kyse markkinatilan valtauksesta, uuden kysynnän aikaansaannista. Tehdään kilpailu merkityksettömäksi ja kasvun mahdollisuudet maksimaalisiksi.

"Sinisen meren strategia" julkaisiin vuonna 2005 ja suomennos tuli myyntiin vuonna 2007.W.Chan Kim ja Renee Mauborghe olisivat tehneet laajan tutkimustyön markkinastrategian muutosmahdoillisuuksista, testanneet uutta ajatustapaansa ja tekivät siitä maailmalla menestyneen markkinoinnin  oppikirjan. Parivaljakko jatkoi tutkimuksiaan pureutuen eri yritysten ja yhteisöjen (jopa maiden) onnistuneisiin ja epäonnistuneisiin yrityksiin luoda strategia sinisestä merestä ja toteuttaa se. "Uusi sinisen meren strategia " julkaistiin vuonna 2017 ja saman tien käännettiin suomeksi. Luin tuon ensimmäisen kirjan sen ilmestyttyä ja tein myös ns. sormiharjoituksen metodista omaan sen hetkiseen työyhteisööni. Näin paneuduin innolla uuteen teokseen -odotukset olivat korkealla. (1)

Kuva Google-haku: reitin löytäminen, PVLL-analyysi

Uusi kirja jatkaa siitä, mihin vanhassa jäätiin. Kirjassa ei kuitenkaan kyseenalaisteta vanhaa teoriaa, vaan tekijät lähtevät tekemään tarkempaa sovellusta. Näkökulma on organisaatiolähtöinen ja vielä tarkemmin tiimilähtöinen. Jos organisaatio haluaa edetä siniselle merelle, on sen muodostettava monipuolinen tiimi homman hoitamiseen. Tietysti tiimillä pitää olla lupaus ja luottamus johdolta, mutta sen on myös luotava humaani ote koko etenemisprosessiin. Tiimin etenemispolku strategiatyössä on itse asiassa melkoisen tavanomainen: 1. valmisteluvaihe, 2. tilanteen ymmärrys, 3. mahdollisuuksien kartoitus, 4. reitti kohden sinistä merta, 5. toteutus. Tiimityön menetelmätkin eri vaiheissa ovat monelle tuttuja yleensä tiimityöstä tai projektityöstä tai konsulttien menetelmistä. Löysin joitain erityisyyksiä kustakin työvaiheesta:

1. Aloitus: Markkinat voivat olla oman tuotteen/palvelun osalta sellaisia, että asiakkaat puuttuvat tai asiakkaat seilaavat parhaan tarjouksen perässä tai asiakkuudet ovat vakiintuneet. Tuo asiakkaiden puuttuminen sinisen meren strategiassa ilmentää edellä kävijyyttä. Aloitusvaiheessa tehdään strategiakanvaasi, mitä ja miten organisaatio tarjoaa ostajille suhteutettuna kilpailijoiden tarjontaan.
2. Tilanteen ymmärrys rakennetaan strategiakanvaasin avulla. Kyse on ostaja-kilpailija-analyysistä. Kilpailijat tunnistetaan, niiden välille tehdään vertailu. Vertailun voittaja otetaan keskeiseksi tarkastelun kohteeksi. Tämä on sitä nykytilan profilointia.
3. Mahdollisuuksien kartoituksessa keskitytään ostajan hyötykartan rakentamiseen. Ostajan kannalta tuotteella/palvelulla on oltava seuraavat hyödyt: asiakastuottavuus, yksinkertaisuus, mukavuus, riskien vähentäminen, hauskuus&mielikuva, ympäristöystävällisyys. Ostajan hyötykartassa käydään läpi prosessi: osto - toimitus - käyttö - lisävarusteet - ylläpito - hävittäminen (tai palvelun lopettaminen). Ostaja-analyysissä kaivetaan esille "potentiaaliset asiakkaat". Asiakasryhmiä on kolme: erittäin todennäköiset, kieltäytyjät, tutkimattomat. 
4. Reitin löytäminen: Kirjoittajat ovat rakentaneet kuusi reittiä "uuden arvo. ja kustannusrintaman luomiseen". 1. tarkastellaan vaihtoehtoisia toimialoja, 2. katsotaan toimialan strategisten asiakasryhmien yli, 3. katsotaan ostajaketjujen yli ja määritellään toimialan ostajaryhmä, 4. tarkastellaan täydentäviä tuotteita ja palveluita, 5. tarkastellaan toimialan toiminnallisuuteen ja tunteisiin perustuvaa vetoavuutta, 6. osallistutaan ulkosten trendien muovaamiseen ajan mittaan. Tämän jälkeen tehdään ns. PVLL-analyysi. Tutkitaan oman tuotteen/palvelun ominaisuuksia neljästä näkökulmasta: mitä tuotteesta/palvelusta voitaisiin poistaa, mitä vähentää, mitä lisätä, mitä luoda uudelleen. Tätä kaikkien pitää katsoa kahdesta näkökulmasta: yrityksen itsensä kannalta ja asiakkaan kannalta.
5. Toteutus: Tiimin analyysi myydään organisaation johdolle. Tätä varten rakennetaan kokonaiskuva, jossa yhdistetään yrityksen näkökulma ja asiakkaan näkökulma toisiinsa. 

Tapaus Reuma. Reuma ajautui punaisen meren tyrskyihin ja hukkui. Tätä Reumasäätiön sairaalan tapausta kuvasin kirjassani "Tietojohtaminen ja tapaus SOTE" (2017, 95-98). Näkökulmani oli tietojohtaminen, jonka kannalta organisaatio teki loistavaa työtä. Työ palkittiin presidentti Tarja Halosen jakamalla laatupalkinnolla. Lyhyen ajan sisällä sairaala ajautui konkurssiin. Päädyimme yhdessä Mikko Nenosen kanssa vielä arvioimaan Reuma-tapausta uudelleen ja pohtimaan, mitä siitä on opittavaa meneillään olevaan soteuudistukseen. "Reumasäätiön sairaalan tarinan kouriintuntuvin opetus on, että kaikkein riskialttein toimintamalli on julkisen sektorin ja puhtaan liiketoiminnan välimaastossa tasapainotteleminen. Tähän väli­maastoon sote-uudistus on nyt viemässä koko sosiaali- ja ­terveydenhuoltomme."  (2). Sinisen meren kirja tarjoaa vielä yhden tavan jälkikäteiarviointiin. Käyn läpi tuon viiden kohdan ohjelman Reuma-tapauksen avulla:

1. Aloitus: Reuman asiakaskunta oli vakiintunut ja "takuumiehenä" oli Kela. Viimeiset vuodet Kela varmisti rahoituksellaan, että sairaala pysyi pystyssä, vaikka tuotteet ja palvelut eivät menneet aina odotusten mukaan kaupaksi. Sairaalan johto kuitenkin tiedosti markkinatilanteen muutoksen ja rakensi oletustensa pohjalta uutta strategiaa. Mutta tarjosiko sairaala ostajille juuri sitä, mitä ne tarvitsivat. Oliko ostajilla myös muita teitä ratkaista reumapalvelujen tarvetta? Oli mitä ilmeisimmin.
2. Tilanteen ymmärrys: Ostaja-kilpailija-analyysiä ei tehty ainakaan sinisen meren tarkoittamalla tavalla. Sairaanhoitopiirien toimintaa ja perusterveydenhuollon roolia ei ilmeisesti riittävästi analysoitu. Ei ehkä ymmärretty kunnolla reumahoidon muuttumista ja integroitumista tiiviisti perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Eli mikä on se ostajan kannalta erityistä Reumasäätiön toiminnassa, joka puoltaan kaiken reumahoidon (tai ainakin vaativan sellaisen) ostamisen sairaalalta.
3. Mahdollisuuksien kartoitus: Kirjoituksessamme kartoitimme sairaalan toimintaprofiilin muutosmahdollisuudet, jotka tunnistettiin hyvissä ajoin ennen konkurssia. Myös uusia asiakasryhmiä tunnistettiin. Mahdollisuuksien aitoon realisointiin ei kuitenkaan lähdetty. Ehkä ei kuitenkaan vakavasti kartoitettu ostajan ja viime kädessä potilaan hyötyjä. 
4. Reitin löytäminen: Sinisen meren strateginen ydin on katsoa punaisen meren yli siniselle merelle. Samalla tavoitteena on rakentaa kustannustehokas ja vaikuttava tuote/palvelukonsepti PVLL-analyysillä (poista-vähennä- lisää-luo). Ylivertaista ratkaisumallia siniselle merelle ei löydetty. PVLL-analyysiä ei tehty. Reitin löytäminen jäi puolitiehen. 
5. Toteutus osoittautui kuitenkin kaikkein kriittisimmäksi osaksi muutosta. Ei löydetty valmistelutiimillä yhteistä kiistämätöntä ehdotusta eikä myöskään johto "ostanut" oikein muutosehdotuksia. Samalla luotettiin, että punaisella merellä reuman vene eteni vakaasti. Myrskyn merkkejä ei tunnistettu ja vene hukkui. Jään kysymään, olisiko johdonmukainen sinisen meren strategia purrut ongelmiin. Ehkä ei. Reumalla sitä yritettiin seurata ja sen nimeen vannottiin, mutta – ei kuitenkaan riittävän syvältä.

Reuman strategiset opetukset. Kirjasimme artikkeliimme strategiset opetukset Reuma-tapauksesta seuraavasti:
"Jokaisen organisaation on tunnistettava ydintehtävänsä, asiakaskuntansa (asiakasryhmineen), sekä ydin- ja tukiprosessit. Ydintehtävät on sopeutettava epäkypsiin markkinoihin: sote-markkinat eivät ole aitoja markkinoita, vaan:
–palvelujen kysynnän ja tarjonnan välissä on palvelujen tarve,
–palvelujen tarve väestötasolla on viime kädessä sote-politiikkaa, jossa eivät päde markkinatalouden lait – esim. yhdenvertaisuuden ja tasapuolisuuden periaatteet.
Sosiaali- ja terveydenhuolto on enemmän vakuutusjärjestelmä ja sopimusyhteiskunnan osa kuin puhdas markkinakenttä. Näin on myös löydettävä tähän sopivat kannusteet. Ne ovat sekoitus kapitaatio- ja suoriteperiaatetta."

Sinisen meren voima ja voimattomuus. Luettuani molemmat kirjat (2015 versio ja 2017 versio) jäin pohtimaan sinisen meren voimaa. Jotenkin punainen meri on kuvattu eräänlaisena markkinatalouden ihanteena, jossa kaikki kilvoittelevat samoin säännöin tasavertaisina osapuolina. Tuollaista ihannemarkkinaa ei ole olemassa. Sininen meri kuvataan tyynenä yhden organisaation monopolistisena temmellyskenttänä. Monopoleja ja kartelleja on rutkasti olemassa. Ne on suojattu monin tavoin: lakien avulla tai erilaisin monopolistisin pelisäännöin. Ei siniselläkään merellä purjehdita avoimesti, riippumattomasti ja omia ihanteita edistäen. Sosiaali- ja terveydenhuolto on vielä oma merensä, jossa ei voida lainkaan puhua kunnon markkinoista - pikemminkin kvasimarkkinoista. Kaikkiaan tuoreet strategiatyön menetelmät ovat sinisen meren voima. Kannattaa niitä kokeilla jo monin tavoin pysähtyneeseen strategiatyöhön.

Viitteet

(1) "Sinisen meren strategia": W.Chan Kim, Renee Maubourgne: Sinisen meren strategia. Talentum, Helsinki 2007; W.Chan Kim, Renee Maubourgne: Uusi sininen meri - rokheus kasvaa, Alma Talent, helsinki 2017; Wikipedian englanninkielisessä versiossa on kattava kuvaus sinisestä merestä ja sen teoreettisista taustoista - tosin uusin kirja ei ole mukana: https://en.wikipedia.org/wiki/Blue_Ocean_Strategy; Blue Oceanilla on omat nettisivut, joihin uudessa kirjassakin viitataan. Sivuilla on kuvattu metodit ja niihin liittyvät kuviot sekä taulukkopohjat.  https://www.blueoceanstrategy.com/

(2) Mikko Nenonen, Olli Nylander: Reuman konkurssista oppia soten varalle, Lääkärilehti, 19.1.2018, 3/2018 vsk 73, s. 118 - 119;  http://www.laakarilehti.fi/ajassa/nakokulmat/reuman-konkurssista-oppia-soten-varalle/?public=aa2c8586c3a978b1ddce1e083f30ff4c

Kaupunki- ja maakuntapolitikointia - raha ja valta polttaa hyppysiä

YLE A-talk 5.10.2017:

Kaupungit vastaan hallitus. Vieraina kansanedustajat Katri Kulmuni (kesk.) ja Ville Rydman (kok.) sekä kunnanjohtaja Heidi Rämö ja maakuntajohtaja Matti Viialainen. Juontajana Jan Andersson.

Kaupunki- maakuntapolitikointia. Jatkan edellisessä blogissani aloittamaani pohdintaa maakuntien asemasta. (1). Mitähän tästä vielä tulee, kun politikoinnissa onn otettu uusi vaihde. Jokin aika sitten riitti, että sovitettiin hallitustasolla yhteen maakunta ja valinnanvapaus. Nyt pyyhkii uudet politikoinnin  tuulet linjalla maakunta ja kaupunki. Ollessani matkoilla tämä kuvio lähti liikkeelle syyskuun alkupuolella Jan Vapaavuoren masinoimana ja sai jo kansainvälisen tyylin mitat C21 kokouksessa eli 21 suurimman kaupungin (yli 50000 asukasta) kokouksessa. Valitettavasti näen tässä pelkkää politikointia, jolla tarkoitan valtaa ja rahavirtojen ohjailua. Kansalainen ja meidän palveleminen ovat aivan toissijaisia kysymyksiä. Vanhat maakuntaliitot ja niiden johto ovat olleet innoissaan Sipilän hallituksen maakuntalinjauksista. Tällä ratkaisulla saadaan vanhoille maakunnille uutta valtaa. Raha polttaa kaikkien hyppysissä. Tältä se nyt valitettavasti näyttää.

C21-vastuuhenkilö Jan Vapaavuori

Kaupunkikeskuksia muitakin kuin 18 tai 21. Nyt ovat siis heränneet ns. maakuntien kakkoskaupungitkin, jotka eivät mahtuneet Vapaavuoren ruokapöytään. Kakkoskaupungeillakin on vetovoimaa. Näyttäisi siltä, että Suomeen haluttaisiin erilaisten suurten ja pienempien kaupunkikeskusten hallintomalli. Miksi sitten kaupungit erityisesti vierastavat maakuntahallintoa. Ensinnäkin selkeä juttu on, että sotepalveluiden, soteomaisuuksien ja sotehenkilöstön siirto maakunnan vastuulle ei miellytä. Erityisesti suuret kaupungit ovat pystyneet hoitamaan rahojen-resurssien kokonaisuutta koko kaupungin parhaaksi. Nyt pelimerkit vähenevät oleellisesti. Toinen seikka on elinkeino- ja työllisyyspolitiikka. Kuntapuolella on ollut merkittävä osa tässä politiikan lohkossa niin päätöksenteossa kuin myös rahavirtojen ohjauksessa. Maakunnille siirto ei miellytä virallisesti ainakaan C21-kaupunkeja. Pienemmätkin kaupunkikeskukset ajattelevat samoin. Mm. YLEn A-studiossa tiukka tämän ajattelun puolestapuhuja oli Lempäälän kunnanjohtaja Heidi Rämö.

Elinkeino- ja työllisyyspolitiikan nostaminen kärkeen liittyy oleellisesti maakuntien lisääntyviin alueellisiin vaikutusmahdollisuuksiin. Tätä on useassa yhteydessä korostanut myös maakuntajohtaja Matti Viialainen - viimeksi viime viikon A-talkissa. Erittäin kokenut vasemman laidan poliitikko -Matti on ylipuhuttu myös markkinoistamiseen.  Kenties valta hivelee myös Mattiakin. Hänen mukaansa elinkeino- ja työllisyyspolitiikassakin markkinoistaminen tuo tehokkuutta palveluihin. Aiheesta on oltu yllättävän hiljaa. Kävin keväällä muutamassa seminaarissa, joissa avattiin tätä aihetta syvemmin. (2) Kirjoitin aiheesta blogikirjoituksia ja myös luvun keväällä ilmestyneeseen kirjaani tietojohtamisesta. Markkinoistamisen kokemukset ovat ristiriitaisia muualta maailmasta. Näin ymmärsin. Toinen havaintoni oli elinkeino- ja työllisyyspolitiikasta. Kauppa- ja teollisuusministeriön ja työministeriön yhdistäminen on johtanut työvoimahallinnon alasajoon. Myös Vapaavuori mainitsi asiasta. Nyt pelätään, että alasajo jatkuu maakunnissa. Ei ole enää korvamerkittyjä rahoja elinkeino- ja työllisyyspolitiikkaan. Jotkut tahot ovat piirtäneet niinkin synkkiä kuvia, että maakunnissa jatkossa jyllää suuruuden ja mitattavuuden ekonomialla erikoissairaanhoito. Perusterveydenhuolto, sosiaalihuolto ja työvoimahallinto jäävät helposti jalkoihin. Mitattavuuden haaste on näissä palveluissakin mitä ilmeisin.

Kuka tai mikä taho nostaisi keskiöön kansalaisen tarpeet, asiakkaiden tarpeet. Ja kuka alistaisi nämä himmelit sekä valtapolitiikat kansalaisen asialle? Huolestuttavalta näyttää.

Viitteet

1. Edellisessä blogikirjoituksessa avasin aihetta ja pohdin, mitä maakuntahallinnosta luopuminen merkitsisi. Mitkä olisivat soten ja maakunnille ajateltujen tehtävien vaihtoehtoiset ratkaisumallit.
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/09/pormestareille-kelpaa-soteuudistus.html

2. Aktiivisesta työvoimapolitiikasta tein kirjoituksen erään seminaarin kokemusten perusteella:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/02/aktiivinen-tyovoimapolitiikka-ja.html
Työttömyyden ongelmia pohdin myös toisen seminaarin kokemusten ja tietojen perusteella: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/04/tyottomyys-ja-syrjaytyminen-kalliita.html
Syrjäytyminen kuuluu myös tämän aihepiirin sanastoon:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/05/syrjaytyminen-kiellettyjen-sanojen.html
Sosiaalihuollon asemaa maakunta-soteuudistuksessa pohdin myös taannoin: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/03/so-so-eiko-tasta-voi-puhua.html