Miksi ihmeessä omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon?

Omalääkäri ja potilas aktiivisessa vuorovaikutuksessa

Omalääkärillä tarkoitan juuri minun omaa lääkäriä, jonka puoleen voin kääntyä, kun koen jokapäiväisessä pärjäämisessäni terveysongelmia. Jotkut käyttävät myös nimitystä: "perhelääkäri" tai "lähilääkäri". Hyviä nimikkeitä molemmat. Tiedän kokemuksestani, että ongelmat voivat olla kovin epämääräisiä ja niiden ratkaisemiseen voisi olla myös omahoitajalla sanottavaa. Keskeistä on luottamuksellinen vuorovaikutus. Ja keskeistä on myös yhdenvertaisuus. Siis meillä kaikilla pitää olla samat mahdollisuudet turvautua omalääkäriin, omahoitajaan ja tarvittaessa myös laajemmin muihin ammattihenkilöihin. Kaikessa avun saannissa on tarkoitus vaikuttaa pärjäämiseeni elämässä yleensä ja elinkaareni eri vaiheissa. Omalääkäri on myös minun ajatuksissani se keskeinen linkki hoidon jatkuvuudessa - jatkohoitoon saattamisessa. Itse asiassa pitäisi olla portinvartijan roolissa lähetteiden tekijänä. Lääkärilehden pääkirjoituksessa Päivi Korhonen perustelee, mitä kaikkea hyvää seuraa omalääkäritoiminnasta potilaalle. (1) Näitä ovat mm.  

• Britanniassa on mitattu oman yleislääkärin tuottavuutta. Omalääkärin vastaanoton jälkeen aikaväli potilaan seuraavaan käyntiin oli pidempi kuin satunnaisen lääkärin vastaanoton jälkeen: ero oli keskimäärin 18 % ja ikääntyneillä 21 %
• Omalääkärillä jäi enemmän aikaa muille potilaille. Hänellä on kannustin hoitaa potilaansa huolellisesti ja useita asioita yhdellä vastaanotolla, sillä oma työkuorma kevenee, kun uusintakäyntien tarve vähenee. 
• Omalääkäriltä kuluu vain vähän aikaa esitietojen keräämiseen, ja hän voi havaita muutokset potilaansa terveydentilassa sekä toimia oikea-aikaisesti. Näitä etuja ei ole satunnaisella lääkärillä.
• Aika ja valpas seuranta ovat yleislääketieteessä voimakas diagnostinen testi sille, mikä oire vaatii lääketieteen puuttumista peliin.
• Potilaan ja heistä huolehtivien aika on myös kallista. Puhutaan häiriökysynnästä, vaikka eihän potilas häiriköi vaan järjestelmä, joka ei päästä häntä lääkäriin.
• Potilas tarvitsee aikaa sopeutua sairauteen ja sitoutua hoitoon. Hänen tulee voida luottaa siihen, että lääkäri on pätevä ja ajattelee hänen parastaan.
• Hyvä lääkäri antaa potilaan ongelmaan selityksen, joka käy järkeen ja on potilaan elämässä hyväksyttävä.

Omalääkärimallia kokeiltiin ja tutkittiin Suomessa jo vuoisina 1985-1993. (2) Innokkaimmat mallin puolustajat syyttivät poliitikkoja, että mallia ei siirretty käytäntöön. STM:n tutkimus piti kokeilua onnistuneena. Malli on todellisuutta monissa Euroopan maassa, mutta soten organisointi ja kannusteet ovat toisenlaisia verrattuna Suomeen. Marinin hallitus teetti selvityksen nimeltä omalääkärimalli 2.0. (3) Tuo luku viittaa aikaisempaan 80-luvun kokeiluun (1.0). 2.0-versiossa korostettiin hoidon jatkuvuutta ja myös tunnistettiin tarve nähdä palvelu laajemmin kuin pelkkänä omalääkäritoimintana. Lääkäriliitto on tehnyt linjauksen 29.4.2024 otsikolla "Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmän linjaukset - omalääkärimalli toteutettava NYT". (4). Linjaus jakaantuu lähiajan tavoitteisiin 2025 ja pitkän ajan tavoitteisiin 2030.

• Vuoden 2025 tavoitteet: Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta parannetaan terveysasemilla nimeämällä kullekin alueen asukkaalle omalääkäri ja omahoitaja vakituisesta henkilökunnasta.Asetetaan kansalliseksi ja hyvinvointialuetason tavoitteeksi hoidon jatkuvuutta kuvaavan COC (Continuity of Care eli hoidon jatkuvuus) -indeksin nosto nykyisestä 0.30 tasosta 0.50 tasolle. (5)
  
• Vuoden 2030 tavoitteet: Vuoteen 2030 mennessä jokaiselle suomalaiselle taataan omalääkäri, johon saa helposti yhteyden ja jonka vastaanotolle tarvittaessa pääsee kahdessa viikossa.Omalääkärin väestön tulee olla kooltaan hallittava, korkeintaan 1200 asukasta, huomioiden väestön ikärakenne ja sairastavuus. Potilaalla tulee olla oikeus vaihtaa hänelle nimetty omalääkäri. Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa. Omalääkäri voi olla virkasuhteinen, palveluntuottajaan työsuhteessa tai ammatinharjoittaja.
  

Lääkäriliiton periaatteet ovat kannatettavia. Toisaalta väitän, että malli on karannut käsistä monista kansalaisesta riippumattomasta syystä. Huoleni on, että jälleen ollaan ratkaisemassa ongelmaa organisaatiokeskeisesti eikä asiakas/potilas-keskeisesti. Avaan huoltani muutamilla huomioilla.

Omalääkärimallin huolia:

• Omalääkärimalliin halutaan myös liittää ammatinharjoittajamalli. Tämä vaatii lainsäädännön muutoksia sekä kustannus-hyödyn ratkaisemista.  (6) Mallin avulla uskotaan voitavan tuoda lisää lääkäreitä perusterveydenhuollon toimintoihin. 
• Omalääkärimallista puhutaan vain yleisesti, ei siitä, mihin eri ongelmiin, asiakasryhmiin, ikäryhmiin tuo malli sopisi parhaiten. Heti on todettava, että Siun soten kokeilusta tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu, että ikääntyneiden ongelmiin omalääkärimalli toisi apua ja myös säästöjä. (7) 
• Vähemmän on keskusteltu siitä, minkälaisilla kannusteilla, palkkioilla omalääkärit voisivat työtänsä tehdä. Vielä vähemmän on tätä Siun soten tapausta lukuunottamatta tehty arvioita, miten omalääkärimallilla saataisiin aikaan terveyshyötyjä tai laajemmin hyvinvointi- ja terveyshyötyjä. Suoritekeskeinen ja jopa aikaan rajoitettu suoritekeskeisyys on kaukana terveyshyödystä. Miten suhtaudutaan sellaisiin lääkärikäynteihin, joista ei seuraa tunnistettavasti mitään terveyshyötyjä. Tällaisia käyntejä tulkinnasta riippuen on nykyään jopa kolmannes.
  
• Omalääkärimalli tuodaan yleensä sotejärjestelmään ilman selkeätä yhteyttä järjestelmän kokonaisuuteen. Pohdin tätä kysymystä jo helmikuussa 2012 julkaistussa kirjoituksessani. Päädyin silloin "väestövastuullisen palvelujen tuotantojärjestelmän " ehdotukseen kolmoportaisesti: 1-porras: sosiaali- ja terveysasema - siellä moniammattillinen tiimi ja omalääkäri, 2-porras: peruspalvelukeskus (eli sote-palvelukeskus) kattaen perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon, 3-porras: erikoissairaanhoito -sairaala. (8) Tuolloin kannatin ja esitin, että työterveydenhuolto olisi osa sosiaali- ja terveysasemaa. Osin tällaista tarkoittanee lääkäriliiton mallissa maininta "Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa".
• Nyt omalääkärimallissa ei oteta kantaa työterveydenhuollon lääkäripalveluihin. Työterveyshuollon ytimessä on ollut ja edelleenkin saada työntekijä nopeasti palaamaan työhön sekä viivästyttää eläkkeelle siirtymistä. Voikin kysyä: Onko omalääkärimalli itse asiassa suunnattu vain lapsiin ja nuoriin, eläkeläisiin ja muihin työelämän ulkopuolella oleville väestöryhmille? Kuitenkin nämä työterveydenhuollon hyvät periaatteet voisivat koskea soveltuvin osin koko väestöä muunneltuna pikaiselle paluulle itsenäiseen pärjäämiseen sekä laajemmin elinajan odotteen nousuun. Avoimeksi jää myös omalääkärimallin suhde yksityislääkäritoimintaan. Entä jatkuuko edelleen lähetteiden tekeminen niin työterveydenhuollosta kuin yksityisestä terveydenhuollosta. Onhan maita, joissa omalääkäri on samalla portinvartijan roolissa eli kaikki lähetteet ovat viime kädessä tai ainoastaan omalääkärin tekemiä. 
  
• Hoidon jatkuvuutta korostetaan myös omalääkärimallin etuina. Tämä on sisäänleivottu vuoden 2022 selvitykseen.  Ehkä portinvartijamallissa tällainen etu voitaisiin saavuttaa, mutta liimaamalla omalääkärimalli osaksi nykyjärjestelmää etuja ei kattavasti saavuteta. Myös lääkäriliiton mallissa nostetaan hoidon jatkuvuus esille mittarissa COC eli Continuity of Care - indeksi eli hoidon jatkuvuuden indeksi. Se on myös tietolähteenä Sotkanetissä (ks. viite 5).
  
• On vielä eräs asia, joka on mielestäni dramaattinen. Se liittyy kolmeen kokonaisuuteen: 1. lääkäripulaan, 2. lääkärien hakeutumiseen ensisijaisesti muualle kuin perusterveydenhuoltoon, 3. lääkärien ammattipätevyyden rajallisuuteen suhteessa omalääkärinä toimimiseen. Olen ymmärtänyt, että lääkäreitä kiinnostaa enemmän erikoistuminen sairaalalääkäriksi kuin perusterveydenhuoltoon. Ainakin tuo reitti on houkuttelevampi. Perusterveydenhuolto ei ole samalla tapaa palkitsevaa kuin sairaalalääkärin erikoistuminen johonkin tarkkaan määriteltyyn erikoisalaan. Lääkärien nykyisessä hierarkiassa ja koulutusjärjestelmässä lääkäri, joka ei ole erikoistunut jollekin sairaalaerikoisalalle, arvioidaan soveliaaksi tekemään kaikkein vaativinta lääkärintyötä, eli perusterveydenhuollon omalääkärin työtä. Asian pitäisi mennä niin päin, että se, joka ei kykene erikoistumaan omalääkäriksi, joutuisi sitten hakeutumaan jollekin sairaalaerikoisalalle, jossa ei olisi tarpeen hallita niin laajoja ja monimutkaisia kokonaisuuksia.

Omalääkärimallin sijasta haluaisin puhua omalääkäri-omahoitajamallista sekä siihen oleellisena osapuolena asiakkaasta ja hänen verkostostaan. Liittäisiin tähän vielä muitakin ammattiryhmiä mukaan riippuen asiakasryhmän ongelmien kirjosta (kuten sosiaalityön). Yleisesti on todettu, että kailleinta, tehottominta on moniongelmaisten asiakas/potilasryhmien hoito. Vastuuta ei ole kenelläkään paitsi asiakkaalla itsellään, jos hänellä on edes kykyä olla pärjäämisestään huolissaan. Kytkisin työterveydenhuollon osaksi omalääkärikokonaisuutta. Kaikkinensa muuttaisin monikanavaisen rahoitusmallin yksikanavaiseksi ja koko väestölle yhdenvertaiseksi ratkaisuksi. Rakentaisin omalääkäri-hoitajamallin asiakassegmenttien varaan. Käypä lähtökohtamalli olisi 2021 asiantuntijaryhmässä kehittelemämme nelijako: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Omalääkäri-hoitaja työpari on keskiössä kiireellisessä avussa, jatkuvassa avussa ja avun ennaltaehkäisyssä. Hätäavun ensisijaisina toimijoina ovat tuon alan spesialistit (ensihoito). Oleellista omalääkäri-omahoitajamallissa on tiedon kulku, jossa tämä työpari on asiakkaan /potilaan kanssa avaintekijöitä / tiedon ytimessä. Oleellista on myös löytää kaikkien osapuolen kannalta hyvinvointi- ja terveyshyödyn mittarit. Alla on kuva asiakassegmenttiajattelusta, jonka kuvasin kirjassani vuonna 2021 "Hyvinvointi- ja terveyshyöty" (9). Asiakassegmenttiajattelua voitaisiin tiivistää kahteen blokkiin. Etulinjassa hätäapuna ja kiireellisenä apuna vastataan akuuttiin pärjäämisvajeeseen. Ja toisessa linjassa keskitytään pärjäämiseen liittyvien ongelmien ennaltaehkäisyyn eli pärjäämisvarannon ylläpitämiseen tai jatkuvaan apuun tulla toimeen pärjäämisvajeiden kanssa. (10).

Omalääkäri-omahoitajamallin toteuttaminen vaatii ehdottomasti lainsäädännöllisiä muutoksia. Muutos on vaativa ja liittyy poliittisiin intresseihin, eri ammattiryhmien intresseihin sekä rahaan (kustannukset yhteiskunnalle, ansaintalogiikka lääkäreille ja muille ammattihenkilöille) liittyviin intresseihin. Myös meillä kansalaisilla on omat intressimme eli päästä nopeasti osaavaan hoitoon, mutta kansalaisnäkökulma on jäänyt aina muiden intressien varjoon. Siksi monien intressien vuoksi omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon. 

Päivitys 5.7.2024: tiivistys keskusteluista FB:ssä eri ryhmissä

• keskustelu 80-90-luvun kokeilusta ja sen lopetuksesta. Tulkitsen saamieni kommentien pohjalta, että palvelujen kysyntä ylitti tarjonnan ja lääkärien työmäärät tulivat kohtuuttomiksi. Tähän liittyi myös arviot, miten paljon tarjontaa ylipäätänsä on ja kuinka kalliiksi tällainen avoin tarjontalähtöinen malli tuo tullessaan. Löydän pari selitystä. Ensimmäinen on aito piilokysyntä, Toinen on medikalisoitu ongelmien esiinnostaminen. Yli kokeiluissa kansalaiset muuttivat yleiset pärjäämisen haasteensa pelkästään terveydellisiksi ongelmiksi. STM:n tutkimuksen päätelmissä todettiin, että palvelujen peittävyys kasvoi Ja tyydyttämätön hoidon tartve väheni. Odotusajat lyhenivät ja tyytyväisyys parani potilas-lääkärisuhteessa. Lama oli myös selityksenä hyvän kokeilun lopettamiseen. Piti karsia menoissa, kun rahat loppuivat. Toisaalta myös tällöin oli lääkärivajetta ja täyttämättömiä lääkärin virkoja. Myös esteenä oli monesti "tsaristinen" työnteon malli ja toisten kontrollointi. Myös virheiden salaaminen oli ja lienee edelleenkin yksi rajoittava tekijä. Lääkärien palkkausperusteet olivat silloin myös haaste.
  
• keskustelu omahoitajista: Monessa kommentissa haluttiin tuoda esille, että joissakin terveyskeskuksissa on ollut hyviä kokemuksia omahoitajamallista. Tosin itselläni ei ole käsitystä, miten laajaa tällainen toiminta on. 
• eräissä kommenteissa (niin kuin osin omassa tekstissänikin) kiinnitetään huomiota vuorovaikutukseen ja vastavuoroisuuteen. Tuo medikalisaatioilmiö on esimerkki siitä, että vastavuoroisuus ei aina toimi. Haetaan siis apua medikalisoimalla oma ongelma. No on tietysti myös järjestelmän syytäkin, kun  ei saada haluttua palvelua, niin ajaudutaan lopulta päivystykseen eli viimekätiseen palveluun. 
• Tuore tieto Englannista FB-kommenttien perusteella. GP (general practitioner) eli yleislääkäri-toiminta lakkautetaan. Lääkärit eivät jaksa. 

Päivitys 7.7.2024: Matti Rimpelä aukaisi minulle pitkää historiaa aiheesta. Tässä muutama tiivistys Matin kommentista:

Harmaa alue ihmisten arkisen terveyden ja sairaanhoidon  ja ammatillisten peruspalvelujen välillä on kasvanut 2000-luvun edetessä. Terveydenhuollon peruspalvelut ovat yhä enemmän keskittyneet suuriin sotekeskuksiin. Tähän on esitetty uudelleen ratkaisuksi omalääkärijärjestelmää ikään kuin sellainen olisi valmiina Suomeen sovellettaksi.
Uuteen vaiheeseen tultiin soteuudistuksen toimeenpanossa. Pakkotahtiset säästövaatimukset ovat johtamassa maaseudun terveyskeskusjärjestelmän nopeaan purkamiseen. Korvaavaa toimintaa vasta kehitetään. Keskustelussa omalääkärijärjestelmästä on sivuutettu edellä pikaisesti kuvattu historia ja Suomen perusterveydenhuollon poikkeuksellinen rakenne. Laaja ja edelleen kasvava harmaa alue yritetään kattaa lukuisilla erillisilla toimilla, joista yhtenä ovat omalääkärit. Kokonaiskuvaa ei ole analysoitu. Kansainvälisestä kirjallisuudesta on poimittu vain uutta omalääkäribrändiä tukevaa aineistoa. Kriittinen keskustelu ja tulevaisuuden näkymät muissa maissa puuttuvat. 
Miltä tulevaisuus näyttää? Edellä kuvatun harmaan alueen merkitys tulee jo nyt selvästi näkyviin sosiaali- ja terveyspäivystyksessä. Koronapandemia testasi nykyrakenteen selviämisen kriiseistä. 
Idea omalääkäreistä on edelleen perusteltu ja kestäväkin, kun se asetetaan laajempaan kokonasuuteen, jossa edellä kuvattu harmaa alue pyritään saamaan ihmisten näkökulmasta hallintaan. Lääkärikeskeinen ratkaisu tuskin on kestävä. Kansainvälisessä keskustelussa painottuu yhä enemmän vaihteleva 'peruspalvelutiimi', jossa keskitytään ihmisten arkisen terveyden- ja sairaanhoidon jatkuvaan tukemiseen tilannejohtoisesti.Joka tapauksessa 'omalääkärijärjestelmän' laajamittaiseen toimeenpanoon tarvitaan huomattavia muutoksia perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksessa.

Viitteet

(1) Päivi Korhonen: Pitäisikö lääkärien pelastaa julkinen terveydenhuolto, Suomen lääkärilehti 2024:79; https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/paakirjoitus-tiede/pitaisiko-laakarien-pelastaa-julkinen-perusterveydenhuolto/?public=dba95c1867cde17b2098062a089f0b70&utm_source=linkedin

(2) Omalääkärikokeilu 1985-1993: Professori: Miksi hyvin onnistunut kokeilu haudattiin? Neljässä kaupungissa testattiin vuosina 1985-93 mallia, joka on yleisesti käytössä muualla Euroopassa: potilas saa itse valita yleislääkärinsä, joka sitten laskuttaa maksajatahoa.  Lääkärin vastaanotto on siellä, missä potilaatkin ovat. Lääkäri on itsenäinen ammatinharjoittaja, joka laittaa laskun yhteiskunnan järjestämälle maksajalle. Potilas valitsee itse lääkärinsä, ja hänelle käynti on maksuton. Vastaanotolle pääsee tarvittaessa vaikka samana päivänä.  https://yle.fi/a/3-6660141; ks. myös toim. Ilkka Vohlonen: STM:n omalääkärikokeilu. tutkimuksen aineisto, tulokset ja johtopäätökset, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 50/1988; Tutkimuksen tulokset olivat pääsääntöisesti positiivisia niin kansalaisten kuin lääkärienkin kannalta. Myös kustannukset olivat pienemmät verrattuna nykyjärjestelmään.

(3) Omalääkärimalli 2.0.  https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/11/onko-omalaakarimalli-20-pohjana.html

(4) Suomen Lääkäriliitto: Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmä: omalääkärimalli on toteutettava NYT; 29.4.2024;   https://www.laakariliitto.fi/uutiset/linjauksia/perusterveydenhuollon-hoidon-jatkuvuus-ja-saatavuus-tyoryhman-linjaukset-omalaakarimalli-toteutettava-nyt/?fbclid=IwZXh0bgNhZW0CMTEAAR146hty-rTDcSeQBfafBE249DNTHNknlsmWKVFBAHm-fzUm7xnmVntv73k_aem_NKWaprNGvFFFbsBFGtML3A

(5) Hoidon jatkuvuus (COCI) perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitajakäynneillä (ind. 5503);   https://sotkanet.fi/sotkanet/fi/metadata/indicators/5503; Indikaattori ilmaisee hoidon jatkuvuuden osa-alueen, potilaan ja ammattihenkilön välisen hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen keskimääräistä jatkuvuutta perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömiä hoitajapalveluja käyttäneillä asiakkailla. Indikaattorin perustana ovat asiakkaiden yksilölliset jatkuvuusindeksit, joista on muodostettu alueellinen keskiarvo hyödyntäen tietoa asiakkaiden asuinkunnasta. Tulostaulukko 2019-2023: 0,24, 0,2, 0,16, 0,15, 0,18. Sotkanetin mukaan nyt luku on alle 0,2:n eikä 0,3 ellei lääkäriliitto ole saanut tietoonsa vuoden 2024 lukua.

(6) Ammatinharjoittajamalli. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010507006.html; Lääkäriliiton kannanotossa (viite 2) viitataan myös tähän malliin: "Suomea ja Ruotsia lukuun ottamatta perusterveydenhuollon vastaanottotoiminta Euroopassa pohjautuu ammatinharjoittajina tai yrittäjinä toimiviin yleislääkäreihin. Kukin kansalainen listautuu valitsemalleen yleislääkärille, jota voi halutessaan vaihtaa. Tämä on taannut potilaslääkärisuhteiden jatkuvuuden sekä riittävän ja yhdenvertaisen vastaanottoaikojen saatavuuden. Näissä maissa yleislääkärit ottavat vastaan ennestään tuttuja potilaita, mikä vaikuttaa suoraan työn tehokkuuteen ja vastaanottoaikojen saatavuuteen. (Kajaria-Montag ym. 2024)"

(7) Siun Soten kokeilu ikääntyneiden omalääkärimallista;   https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010474923.html; https://www.talouselama.fi/uutiset/te/39da7222-1f1b-4141-8894-9b958df61bbf

(8) Väestövastuuajattelu: ks. Ollin blogikirjoitus vuodelta 2012;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2012/02/kansalainen-potilas-palvelut-ja-ohjaus.html

(9) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi, BOD 2021, ss. 129-203

(10) Pärjäämisestä tein yhdessä Kauko Koivuniemen kanssa blogkirjoitusten 10-osaisen sarjan vuoden 2023 aikana. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/08/

Omahoitoajamallista apu ikäihmisten lääkitykseen, hoitoon ja elämäntilanteen arviointiin

Olipa sattuma löytää uudelleen vuosikymmenten jälkeen Helsingin yliopiston Yliopisto-lehti. Olen lomalukemisina iltaisin käynyt läpi vuoden 2021 ja 2022 ilmestyneet lehdet. Se on laaja-alainen tiedelehti, jossa popularisoidaan tutkimustoimintaa, esitellään tutkijoita, tutkimuksia sekä arvioidaan aiheisiin liittyvää kirjallisuutta. Lisäksi lehden koko on oikein mukava iltalukemiseen. Eikä tilaushintakaan ole mikään suuri. 

Löysin viimeisestä ilmestyneestä numerosta 5.2022 (10.6.2022) esittelyn Heidi Karin väitöskirjasta: "Iäikkäiden omahoidon tukeminen moniammatillisessa perusterveydenhuollossa: Lääkehoidon kokonaisarvioinnin sisältävän ihmiskeskeisen omahoitomallin kehittäminen ja arviointi". Kuva yllä on lehden artikkeli aiheesta. Googlasin alkuperäislähteen, josta poimin tähän yhteyteen otteita tiivistelmästä (https://helda.helsinki.fi/handle/10138/342971):

Tässä tutkimuksessa kehitetystä omahoitomallista on hyötyä paitsi iäkkäille ihmisille (mm. osallisuuden ja hoidon jatkuvuuden parantuminen, toiveiden, tarpeiden ja lääkehoitoon liittyvien ongelmien parempi tunnistaminen) myös terveydenhuollon ammattilaisille (mm. uuden työnjaon hyödyt, vahvistunut moniammatillinen yhteistyö, muilta oppiminen ja työnkuvan ja roolien kehittyminen) ja yhteiskunnalle (kustannusvaikuttavuus). Iäkkäiden monisairaiden kotona asuvien omahoitoa olisi suositeltavaa tukea perusterveydenhuollossa omahoitomallin kaltaisella ihmiskeskeisellä moniammatillisella toimintatavalla.

Omahoitomalli sisälsi: omahoidon tilanteen ja tarpeiden arvioinnin itsenäisesti kotiin lähetetyn omahoitolomakkeen avulla ennen haastattelua; farmasian ammattilaisen (farmaseutin tai proviisorin) ja omahoitajan yhdessä toteuttaman iäkkään ihmisen toiveisiin ja tarpeisiin keskittyvän kotihaastattelun; omahoitajan tekemän terveydentilan arvioinnin; farmasian ammattilaisen tekemän lääkehoidon kokonaisarvioinnin; moniammatillisen hoitopalaverin (lääkäri, farmasian ammattilainen ja omahoitaja); terveys- ja hoitosuunnitelman sekä lääkehoitosuunnitelman sisältävän omahoitosuunnitelman; ja omahoidon ja omahoitajan tuen iäkkäälle. Omahoitomallissa keskeistä olivat ihmisen itsensä ja terveydenhuollon ammattilaisen yhdessä asettamat tavoitteet hoidolle sekä ihmiskeskeisyys. Tutkimukseen osallistuneet terveydenhuollon ammattilaiset kokivat, että omahoitomalli lisäsi moniammatillista yhteistyötä ja tiimityötä sekä muilta terveydenhuollon ammattilaisilta oppimista. Uudet roolit ja työnjako koettiin hyödyllisinä. Omahoitomalli paransi iäkkäiden ihmisten osallisuutta omaan hoitoonsa ja hoidon jatkuvuutta, kun hoidon kokonaisuutta koordinoi omahoitaja. Lisäksi iäkkäiden toiveet, tarpeet ja lääkehoitoon liittyvät ongelmat tunnistettiin terveydenhuollossa paremmin. Osallistujien mukaan luottamuksen vahvistuminen sekä terveydenhuollon ammattilaisten kesken että iäkkäiden ihmisten ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä oli keskeistä sille, että omahoitomalli voi toimia. 

Aihe on mitä ajankohtaisin monesta näkökulmasta. Kirjoitin aikaisemmin ystävän vinkkien pohjalta blogikirjoituksen: "Palvelujärjestelämä sairastaa - ikääntyneiden palveluketjussa kriisin ainekset". Jutussa on aihetta käsitelty monelta kannalta. https://ollintuumailut.blogspot.com/2021/10/palvelujarjestelma-sairastaa.html. Laitoin sen myös tiedoksi Valviraan, josta sain asianmukaiset kommentit ylijohtajalta. Sivusin aihetta myös kesällä 2021 julkaisemassani kirjassa "Hyvinvointi- ja terveyshyöty" (2021. 198-200). 

Kannattaisi nyt lähteä aidosti soveltamaan omahoitajamallia ikääntyneiden ihmisten palvelujen kehittämisessä. Kehitystyö on tehty Tornion alueella. Nyt vain levitykseen kaikille hyvinvointialueille.

Asiakaslähtöisyys – oikeasti vai leikisti?

 

Kävimme kiintoisan keskustelun Anne Whellamsin kanssa asiakaslähtöisyydestä. Anne on terveydenhuollon asiantuntija ja konsultti, joka on osan työuraansa tehnyt Englannissa. Viimeiset kymmenen vuotta työt ovat keskittyneet Suomessa soteasioiden kehittämiseen. Anne piirsi kuvan, mitä hän tarkoittaa oikeasti vai leikisti. Lähtökohtana on, että asiakas huomioidaan osassa tekemistä silloin kun se sopii organisaatiolle. Tästä pitäisi edetä vaiheeseen, jossa asiakas on tärkeä osa tekemistä. Ja vielä eteenpäin – asiakas on kaiken tekemisen ytimessä. On se vaan kummallista, mutta ihan oikeasti olen ollut tätä mieltä vuosikymmeniä. Silti vielä erehdyn sanoittamaan omaan puhettani ja kirjoituksiani tuolla organisaatiopohjaisella ajatuskululla.

Englannissa on tähän haasteeseen tartuttu oikein tosissaan. Englannin terveydenhuollon timantti on NHS, joka on julkinen toimija ja johon koko kansa myös todellisuudessa luottaa ja hakeutuu, on sitten rikas tai köyhä. On muistettava, että Englannissa terveydenhuolto on kansalaiselle käyttämisen näkökulmasta ilmainen, verorahoitteinen palvelu. Sosiaalihuolto on puolestaan tarveharkintaan ja henkilön varallisuuden arvioon perustuen maksullista tai maksutonta. Ei muutosta ole ollut Englannissakaan helppoa tehdä, mutta edetty on vuosien varrella. NHS:llä on pitkä historia takanaan aina vuodesta 1948. Sisäiset markkinat käynnistettiin 1990-luvulla sallimalla palveluntuottajien välinen hinta ja laatukilpailu. Tästä opittiin paljon ja sen jälkeen tiedolla ohjaamisen kulttuuria sekä asiakkaan valinnanvapautta ja asiakaslähtöisyyttä on kehitetty 2000-luvun alusta saakka. Vuodesta 2014 alkaen huomio on kiinnittynyt lisääntyvästi alueellisen integraation edistämiseen palvelujärjestelmän eri tasoilla.  Asiakaslähtöisyyden ilosanomassa on aluksi kiinnitetty huomiota saada asiakkaalla kuuluvampi ääni ja lisää vallinnanvapautta. Samalla on lähdetty edistämään innovatiivisuuden ja monimuotoisuuden tukemista palvelutuotannossa. Kolmantena on nostettu esille periaatteita raha seuraa asiakasta, palkitse parhaita, kannusta toiminnan jatkuvaan kehittämiseen. Ja neljäntenä on pureuduttu johtamisen muutoksiin ja kyvykkyyksiin. Anne korosti, että oikeasti asiakaslähtöisyys tarkoittaa yhteistä tahtotilaa, edellytysten luomista ja yhteistyömekanismien rakentamista. Pelkkä juhlapuhe ei riitä alkuunkaan

Nykypäivänä toiminnan kehittämistä ohjaava visio kiteytyy ajatukseen ”triple aim with triple integration”. Vision taustalla on oivallus siitä, että tavoitteita väestön parantuneesta terveydestä ja hyvinvoinnista, palvelun laadusta ja kustannustehokkuudesta on tuettava palvelujärjestelmän kolmella tasolla tapahtuvalla integraatiolla: vähentämällä raja-aitoja mielenterveyspalvelujen ja fyysisten sairauksien hoidon välillä, erityis- ja perustason palvelujen välillä sekä terveyden- ja sosiaalihuollon välillä. Käytännössä kyse on viidestä merkittävästä muutoksesta: 1. puretaan raja-aitoja sairaalahoidon, muun hoidon ja hoivan sekä yhteisöissä tapahtuvan tuen välillä, 2. vähennetään kiireellisten hoitopalvelujen käyttöä parantamalla palvelujen oikea-aikaista saatavuutta ja saavutettavuutta, 3. tuetaan kansalaisten valmiuksia ottaa vastuuta omasta terveydestä ja hyvinvoinnista ja toisaalta tuetaan hoidon ja hoivan henkilökohtaisuutta, 4. lisätään digitaalista perusterveydenhuoltoa ja avohoitoa, ja 5. kiinnitetään huomioita alueelliseen terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, alueellisten kumppanuuksien ja yhteistyörakenteiden avulla. Kehityksen tueksi on rakennettu keinoja tukea hoidon ja hoivan henkilökohtaisuutta, alueen verkostomaista yhteistyötä sekä kyvykkyyttä tukea alueellista, alueen tarpeet huomioivaa terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyötä.

Anne on tehnyt raportteja valinnanvapaudesta Englannin sosiaali- ja terveydenhuollossa vuonna 2016 taustaksi Sipilän hallituksen soteuudistukselle ja sen valinnanvapaustavoitteeseen. Taustakuvana on Englannin reformin kuvaus. (kuva ohessa). Tein kuvan perusteella oman arvioni, miten tämä nelikenttä toimisi nykyisessä sotejärjestelmässä ja mitä pitäisi tehdä.

·       kysynnän muutokset: asiakkaalle kuuluvampi ääni ja valinnanvapaus: jo nyt järjestelmä sisältää valinnanvapautta, jota ei kaikilta osin hyödynnetä systemaattisesti; kuuluvampi ääni pitäisi systematisoida osaksi järjestelmää.

·       tarjonnan muutokset: innovatiivisuuden ja monimuotoisuuden tukeminen palveluissa on mahdollista nykyisessäkin järjestelmässä, mutta edellyttää yhteistoiminnan foorumeita, hyvinvointiekosysteemejä

·       muutoksen mahdollistajat: raha seuraa asiakasta, palkitsee parhaita ja kannustaa toiminnan jatkuvaan kehittämiseen; tässä tulevat vastaan sotemarkkinoiden epätäydellisyys sekä hinnan ja laadun mittaamisen vaikeudet, koska kaikilta osin ei ole yhtenäisiä hinta-laatukriteereitä. Englannin esimerkki kuitenkin nostaa hyvin esiin sen, että yhtenäisten hinta- ja laatukriteereiden olemassaolo, näihin liittyvä kulttuurimuutos ja analyyttisen tiedon hyödyntäminen kehittämistyön taustalla ovat luoneet hyvät edellytykset siirtyä kehittämistyössä eteenpäin kohti lisääntyvää, palvelutuottajien välistä yhteistyötä, alueellisten tavoitteiden saavuttamiseksi.

·       johtamisen muutokset: systeemin johtamisen, valvonnan ja päätöksenteon viitekehykset ja toimintaohjeet ja niiden noudattaminen puuttuvat suomalaisesta sotemaailmasta.

Viitteet

•       Anne Whellams: Valinnanvapaus Englannin sosiaali- ja terveydenhuollossa, THL työpaperi 2/2016, s. 13; https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/129795/URN_ISBN_978-952-302-605-6.pdf?sequence=1

Päivitys 10.2.2021: Juha Muinonen kommentoi FB:n puolella seuraavasti:

NHS on ollut referenssi monen maan terveydenhuollon nykyisille malleille (esim Tanska, Norja ja Viro). NHS on kaikille maksuton yhdenvertainen oman lääkärin/hoitajan (GP-toimistot) valinnanvapauden tarjoava jatkuvaa laadunparantamista sisältävä järjestelmä. Tärkeä menestystekijä on alusta alkaen vallinnut halu yhtenäistää sanastot, prosessit ja terminologiat, jolloin lopputulos on tietojärjestelmistä riippumaton ja laadukkaasti mitattava antaen edellytykset toiminnan kehittämiseksi asiakaslähtöisesti. Suomen kannattaisi ihan reilusti kopioida paljon hyvää Brittein saarilta ja unohtaa oma poliittinen kädenvääntö esim aluepolitiikan lähtökohdilla.

 

Jälkikirjoitus / Olli:

Olen tammikuun alusta 2021 tehnyt uutta kirjaa aiheesta hyvinvointi- ja terveyshyöty (on työnimi). Keskusteluni Annenkin kanssa liittyy tähän kokonaisuuteen. Tämä yhteinen juttumme on vain osa Annen kanssa käytyä keskustelua ja saamiani hyviä aineistovinkkejä. Kirjassani hyödynnän viime kesän ja syksyn hyvinvointi- ja terveyshyötysarjan aineistoja, mutta myös paljon muuta. Kirjaprojekti on vienyt mukanaan niin tiukasti / mukavasti, että bloggailu on jäänyt lapsipuolen asemaan.

Suurta sotekoneistoa on vaikea supistaa

"Tiesimmekö neljännesvuosisata sitten enemmän"  kolmen seniorin tekemä kirjoitus Seniorolääkärilehteen vuonna 2020. Kirjoittajat ovat keskenään monesta asiasta tuttuja: lääkärit Mikko Nenonen ja Risto Kuronen sekä ei-lääkäri, yhteiskuntatieteilijä Olli. Voidaan sanoa, että varsinainen kirjoitus on pienimuotoinen tilastohistoriallinen analyysi, josta oheiset Sotkanet-tietokannasta poimitut kuvat ovat osa analyysiä. Näyttää siltä, että soten kustannusten hillintä ja hallinta on ollut jatkuva haaste. Saadaanko se hallintaan sote-uudistuksen meneillään olevan tuotantokauden ratkaisuilla, on suuri kysymys.  Ohessa on tiivistelmä artikkelistamme, joka on myös julkaistu Research Gate -palvelussa syksyllä 2020.

Suuri koneisto, jossa kaikki riippuu kaikesta, on vaikeasti supistettavissa. Kuntapäättäjille kyse on myös palveluiden säilyttämisestä ja työpaikoista. Yksityistäminen on ollut vuosikausia ratkaisumalli. Ensin yksityistettiin vanhusten laitoshoitoa ja muutettiin sitä kustannuskikkailujen vuoksi palveluasumiseksi. Sen jälkeen on yksityistämisen aalto pyyhkäissyt terveysasemia vaihtelevin tuloksin. Nyt on siirrytty kokonaisulkoistuksiin – väestöpohjaisiin ulkoistuksiin ja samalla pitkiin sopimuksiin. Soteuudistusten viiveet ovat lisänneet vauhtia. Tästä ulkoistusvimmasta uusin ilmiö on perusterveydenhuollon alueellisesti kattavan palveluinfran ulkoistamishanke, joka on valmistelu/selvitysvaiheessa (Päijät-Häme). Ajankohtaisia aineistoja tarkasteltaessa emme löytäneet uusia eväitä muutosten hallintaan. Suora valtion rahoitusohjaus, eli pakkosäästäminen voisi olla uusi tai uusioratkaisu. Kun sana ”rahoitusohjaus” lausuttiin, monet tahot alkoivat puolustustaistelun. Meri-Lappi on tästä esimerkki. Tilastoraportoinnissa ja -analyysissä ei ole vielä päästy käsiksi siihen, miten muutos voitaisiin saada aikaan: miten voidaan priorisoida hoitoa ja tehostaa hoitomenetelmiä sekä samalla säästää. Tunnetusti sote-palvelujärjestelmä on juuri niin joustava kuin mihin resurssit antavat myöden.

 

 

Ollin jälkipohdintaa

Miksi se sotekoneiston supistaminen on niin vaikeaa? Heitän tässä vastauksena muutaman toisiinsa nivoituvan pallukan.

• sotekoneiston supistaminen tai kasvun hillitseminen on mitä ilmeisimmin ns. pirullinen ongelma. Sen olen dokumentoinut moneen kertaan kirjoituksissani ja kirjoissani. Ongelman ratkaisu vaatii uudenlaista otetta valtion, hyvinvointialueiden ja palvelujen tuottajien toimissa. Pirullisen ongelman taustalta löydän neljä keskeistä moniongelmaisuutta.
  
• 1. monikanavainen päätöksentekojärjestelmä ja palvelujen tuotantotapa, jossa samat ihmiset voivat osittain käyttää ristiin eri palveluita eikä asiakkuuksien hallinta ole kenenkään käsissä.
• 2. monikanavainen rahoitusjärjestelmä on tunnettu haaste, jota on yritetty ratkaista vuosikausia. Tähän liittyy myös moninaiset toisilleen ristiriitaiset kannustejärjestelmät. Karkeasti voi sanoa, että julkisella puolella kannusteet pohjautuvat voimavaraohjaukseen joko suoraan tai informaatio-ohjauksena (kuten Benchmarking). Yksityisellä puolella kannusteet pohjautuvat ansaintalogiikkaan, jossa tavoitteena on palvelujen kasvattaminen eikä rajoittaminen.
• 3. moniongelmaiset asiakkuudet ovat ns. kalliita asiakkaita / potilaita, joiden palvelun ja hoidon hallinta ei ole kunnolla minkään organisaation hallinnassa. Kyse on palveluketjuista tai palvelujen käytön verkostosta, jossa kansalainen pyrkii joko tietoisesti tai tietämättään selviytymään ja saamaan apua pärjäämisen ongelmiinsa. Valitettavasti palvelujen tarjoajien osalta on monesti kyse katkenneista ketjuista ja satunnaisista verkostoista.
• 4. vanhentuneet tietojärjestelmät, jotka eivät keskustele riittävästi keskenään eivätkä tuota riittävän kattavaa, ajantasaista, luotettavaa ja vertailukelpoista tietoa tietojohtamisen perustaksi.
  

Ongelmanratkaisumalli / ON

Mitä sitten voitaisiin tehdä tälle sotekoneiston pirulliselle ongelmalle? Heitän vastauksena muutaman mietelmän:

• on tietysti puututtava näihin kolmeen keskeiseen ongelmaan: päätöksenteko, rahoitus ja kannusteet, hallitsemattomat kalliit asiakkuudet
• auttaisiko sovellus sinisen meren strategiasta kaikilla päätöksenteon tasoilla: sinisen meren strategian etenemispolku: 1. valmisteluvaihe, 2. tilanteen ymmärrys, 3. mahdollisuuksien kartoitus, 4. reitti kohden sinistä merta: PVLL-analyysi eli mitä tuotteesta/palvelusta voitaisiin poistaa, mitä vähentää, mitä lisätä, mitä luoda uudelleen, 5. toteutus.
• auttaisiko ongelmanratkaisumallini kaikilla päätöksenteon tasoilla, jossa on myös yhtäläisyyksiä tuohon sinisen meren strategiaan.  (ks. oheinen kuva).
  

Päivitys 9.1.2020: HS-mielipidekirjoitus / Reijo Vuorento: Sote-esitys ei saa tukea muista Pohjoismaista. Yhdessäkään muussa Pohjoismaassa ei keskustella sotesta, vaan lähipalveluista ja erityispalveluista. Palvelujen osalta pohjoismaisessa mallissa on kaksi peruselementtiä: ensinnäkin lähipalvelut lähellä ihmistä ja päätöksentekoa, ja toiseksi erityispalvelujen keskittäminen laadun ja suuruuden ekonomian hyödyntämiseksi....Mitä pienemmäksi kuntavastuita supistetaan, sitä suuremmaksi tulevat vaatimukset jostain uudesta hallinnosta. Merkillepantavaa on, että yhdessäkään muussa Pohjoismaassa ei keskustella sotesta, vaan on lähipalvelut ja sitten erityispalvelut, Ruotsissa hälso- och sjukvård ja vård och omsorg, eli terveyspalvelut ja hoivapalvelut.....Jos mennään ihminen edellä, ensin on katsottava, mikä taho on paras järjestämään mitkäkin palvelut. Sen jälkeen tulee luoda toimijoiden välille kannustimia niin toiminnallisesti kuin taloudellisestikin. Jos taas mennään hallinto edellä, perustetaan uusi hallinto, johon laitetaan mahdollisimman paljon tavaraa uskoen, että saman johdon alla saadaan entistä paremmat hoitoketjut ja toimintaa tehostettua, kun valtio rahoittaa ja ohjaa. Näin toimien otetaan iso askel taaksepäin pohjoismaisesta yhteiskuntamallista, jota useimmat sanovat kannattavansa – ainakin juhlapuheissa. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000007727866.html

Viite

Mikko Nenonen, Olli Nylander, Risto Kuronen: Tiesimmekö neljännesvuosisata sitten enemmän, Seniorilääkäri 1/2020

https://www.researchgate.net/publication/347933599_Tiesimmeko_neljannesvuosisata_sitten_enemman_-_Seniorilaakari-lehti_12020

Ote artikkelin johdantotekstistä:

Tämän kirjoittajista kaksi (ON ja MN) toimivat osan työurastaan STAKESIn Tilastot ja rekisterit yksikössä, jonka tehtävänä oli ruokkia ministeriötä ja päätöksentekijöitä tiedolla, siihen pohjautuvilla arvioilla ja ennusteilla. Näimme tehtäväksemme ymmärtää suomalaiset perusturvapalvelut ja selittää ne numeroiden valossa. Esimerkkinä kaivoimme esiin neljännesvuosisadan takaiseen aineistoon perustuvan analyysimme suomalaisesta palvelurakenteesta vuonna 1995. Tämä analyysi julkaistiin aikanaan tilastoraporttina sekä vuosikirjoissa (Nenonen 1998 ja 1999, Nylander 2000), artikkeleissa ja postereina Tampereen ja Helsingin lääkäripäivillä vuonna 1998. Kävimmepä havaintojamme esittelemässä myös ulkomailla (Nenonen et al. 1998 ja 2001).

Tarinoiden tarina 2020 - systemaattinen poiminta

	Ongelmanratkaisumalli / ON Miksi nostan tarinan nyt keskiöön? Tämä on tarinoiden tarina.  Kävin läpi blogikirjoituksieni Googletilastointia ja monista mittareista nousi esille käsite "narratiivi". Tein aikanaan kesällä 2017 jutun aiheesta "Onkohan sote esimerkki hyvästä  narratiivista". (http://ollintuumailut.blogspot.com/2017/07/onkohan-sote-esimerkki-hyvasta.html) Sain ärsykkeen sanasta narratiivi, koska sanalla on olemassa aivan selkeä suomalainen vastine: kertomus, tarina. Narratiivilla on alku, keskikohta ja loppu. Mallinsin taannoin ongelmanratkaisumallin (ks. oheinen kuva). Tarinan alku on, kun ongelma kaivetaan esille. Ongelman keskikohta on, kun sitä ratkaistaan määrittelemällä ja keräämällä tietoa ja kokemuksia päätöksenteon pohjaksi. Ongelman loppuvaihe on, kun tehdään päätöksiä ja arvioidaan niiden vaikuttavuutta. (https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/05/koronapirulaisen-taltuttaminen-tiedon.html) Marraskuun Google-sanahaut blogiini olivat kymmenen kärjessä järjestyksessä: narratiivi, Hans Rosling, kestävyysvaje, Suomi-lähes onnellisin maa,  apotti, paranoidinen optimismi, punainen/sininen meri, käytäytymisemme neljä väriä, lean asiantuntijatyön johtamisessa ja kymmenes oli blogiosoitteeni. Hakujen aikajänne oli 2012 - 2020, tuorein 2/2020. Jos puolestaan tutkii blogikirjoitusteni sisältöä tämän ajan suosituimman sanan koronan osalta, voin todeta olleeni 2020 ajantasalla 16 eri kirjoituksessa. Helmikuussa kirjoitettu OpenEHR-juttu sai leimakseen 1.4.2020 koronan, kun alan seminaari jouduttiin perumaan koronan vuoksi. Tarinan -narratiivin kannalta nostan esille googlehaun marraskuun kärkihaut sekä tuon koronan, kun sitä on nyt vaikea ohittaa.

Lähde: THL: https://experience.arcgis.com/experience/d40b2aaf08be4b9c8ec38de30b714f26

KORONA ollut tietojohtamisessa sekä terveydenhuollossa ja kansantaloudessa uusi haaste - tarina on kesken. Kaikki on sanottu koronasta - siltä tuntuu. Tässä vielä omat huomioni:

• tietojohtaminen voimakas väline moneen suuntaan: tartuntatapausten määrät ja ennusteet sekä vaihtoehtoiset skenaariot; riskien minimoinnin keinot ja niiden vaikutukset koko yhteiskuntaan; jatkuvasti muuntuvat, tarkentuvat tieteen tulokset vs. niistä johdettavat toimenpiteet (ks. kuva)
  
• tietojohtamiseen liittyy oleellisena osana ennustaminen: taustana on erilaisia oletuksia leviämisen määrästä ja nopeudesta - uusia oletuksia on ilmaantunut, kun Briteistä on 28.12.20 levinnyt uusi koronavariantti; testit ovat ilmaantuvuuden perustana; immuniteetti saavutetaan kattavan rokotuksen avulla (laumasuoja), jossa viimeisin arvio riittävästä kattavuudesta on 70% väestöstä - kyse on näkökulmasidonnaisuuksista, ei todennäköisyyksistä vaan ennakkotodennäköisyyksistä
  
• luottamus poliittiseen päätöksentekoon, luottamus asiantuntijoiden ja eri tieteenalojen tuloksiin; kansalaisten oman käyttäytymisen muutokset
  
• uudet julkiset ohjaus- ja johtamistoimenpiteet sekä niiden ristiriitaiset vaikutukset yhteiskuntaan, yrityksiin, yhteisöihin ja yksittäisiin ihmisiin
• korona ongelmana pirullinen (presidentin sanoin "koronapirulainen") ja se vaatii uudenlaisen nopeasti ajassa reagoivan päätöksentekoprosessin - tästä tein myös etenemismallin, jonka mukaan itse asiassa valtakunnan tasolla jotakuinkin toimitaan (no ei tietystikään minun kehoituksestani)
• korona on ollut myös viestinnän haaste: 
• miten vakuuttaa meidät kansalaiset, että monet rajoitukset ovat välttämättömiä ja niitä pitää noudattaa sekä käsien pesu ja maskit.
• uusi haaste on saada kaikki ottamaan rokotus, kun somessa samaan aikaan levitetään kaikenlaisia valeuutisia/valekäsityksiä/ rokotuksen ympäriltä.

Hyvinvointi- ja terveyshyöty

SOTEN edellinen tuotantokausi päättyi juonellisesti monisäikeisenä, ei siis eheänä; uusi tuotantokausi on kesken.

• edellisen tuotantokauden tarina päätyi umpikujaan, jossa ilmeisen keskeisenä tekijänä oli valinnanvapaus; sen välttämättömyydestä tuli hyve ja sittemmin kompastuskivi
• edellinen tuotantokausi osoitti, että sittenkin tärkeintä oli politikointi eikä kansalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen
• uusi tuotantokausi yrittää oppia edellisistä, mutta taustalla edelleen vaanii aivan muut tekijät kuin kansalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen tai jatkuvasti paisuvien kustannusten hillintä (tästä teimme ryhmällä Mikko Nenonen, Risto Kuronen ja Olli artikkelin Seniorilääkärilehteen 1/2020 otsikolla: "Tiesimmekö neljännesvuosisata sitten enemmän"). 
• tein kesällä 2020 ja alkusyksyllä 10 kirjoituksen sarjan otsikolla "hyvinvointi- ja terveyshyöty": tämä tarinoiden ketju jatkuu vuonna 2021 mutta miten, se jää nähtäväksi;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/08/hyotyajattelun-perustaksi-tarvitaan.html 

 

HANS ROSLING oli minulle tarina, joka alkoi 2000-luvun alussa OECD:n kongressista Sisiliassa, jatkui hänen esitystensä seuraamiseen ja päättyi kirja-arviooni - niin päättyi Hansin elämäkin kirjan ollessa vielä kesken. Kirja-arvioni on yksi suosituimmista blogikirjoituksestani. Hansin faktatietoisuuden peukalosäännöt olivat seuraavat:

Faktatietoisuuden peúkalosäännöt

• 1. kuiluvaisto: vaisto jakaa asiat kahteen ryhmään hyvä vastaan paha tai äärimmäisyyksien vertailu - tilastojen käyttö poliittisiin tarkoituksiin
• 2. kielteisyysvaisto: tapamme odottaa huonoja uutisia
• 3. viivasuoruusvaisto: viivasuorat ennusteet tulevaisuuteen, todellisuus mutkikas (vrt. kestävyysvaje)
  
• 4. pelkovaisto: riskien liioittelu ja/tai jätämme arvioimatta riskit
• 5. kokovaisto: asioiden paisuttaminen, kun pitäisi suhteuttaa asiat
• 6. yleistämisvaisto: pitäisi kyseenalaistaa omat luokitukset ja yleistykset
• 7. kohtalonvaisto: hidas muutoskin on muutos ja siitä kasvaa suuri muutos
• 8. ainoan näkökulman vaisto: pitää varoa yksinkertaisia ideoita ja ratkaisuja
• 9. syyttelyvaisto: viehtymys etsiä selvä, yksinkertainen syy, pahis - sitä pitää välttää
• 10. hätävaisto: välittömän suoran toiminnan halu, kun pitäisi vetää henkeä.
• Hansin kompastuskivi oli liiallinen luotto tilastoihin ja niiden laatuun. Lisäisin Hansin peukalosääntöihin kriittisen suhtautumisen tilastojen luotettavuuteen.  (11. usko virallisiin tilastoihin). 

KESTÄVYYSVAJE oli soten edellisen tuotantokaudella eräs avaintermi. Kävin sitä läpi kirjoituksissani sekä myös soteuudistusta koskevassa kirjassani "Sote-uudistus - pirullinen ongelma". Kestävyysvaje hukkui koronaan eikä se ole saanut soten uudella tuotantokaudella vahvaa tarinaa ympärilleen. Taustoitin kestävyysvajetta Nate Silverin kirjan "Signaali vai kohina" seuraavilla kolmella epävarmuustekijällä (sopivat myös koronailmiöön):

VM:Soten edellisen tuotantokauden kuva

• 1. alkuehtojen epävarmuus: EU:n 60%:n vaatimuksesta julkisen velan suhteesta BKT:hen. Koronatilanne on jo kääntänyt EU-tasolla ja kansallisella tasolla tämän vaatimuksen ympäri eli alkuehdot ovat epävarmat ja ristiriitaiset,
• 2. tapahtumaketjujen epävarmuus: ketjussa on erityisiä epävarmuustekijöitä koronan hallinnan ja talouden hallinnan välillä 
• 3. rakenteellinen epävarmuus: tässäkin korona on tuonut uuden poliittisen ohjauskulttuurin, joka perustuu jatkuvaan epävarmuuteen poliittisten päätösten vaikutuksista.

Suomi onnellisin maa 2017-2019

SUOMI - MAAILMAN ONNELLISIN MAA on realisoitunut kansainvälisissä onnellisuusmittauksissa. https://happiness-report.s3.amazonaws.com/2020/WHR20.pdf  

• Onko tämä kolmas kerta peräkkäin nyt onnellisimman maan tarinan loppu vai jatkuuko se? Sen ennustaminen on vaikeaa. 
• Ehkä ennustamista helpottaa se, että pohjoismaiset hyvinvointivaltiot pärjäävät yleensä näissä hyvinvointiin liittyvissä mittauksissa. Mittarit sopivat yhteen hyvinvointivaltion peruspilareihin. 
• ehkä jollain tapaa onnellisuus - hyvinvointivaltio - yhteiskunnan vähäinen eriarvoisuus korreloivat myös selviytymiseen koronasta, toivottavasti

Ammattilaiset käytettävyydestä 2017

APOTTI on pääkaupunkiseudun soten asiakas- ja potilastietojärjestelmä, jonka käyttöönotto on pitkällä ja saanut kritiikkiä osakseen tarinan alkuvaiheessa sekä keskivaiheessa. Tarinan loppu pitää määritellä siksi pisteeksi järjestelmän kehityskaarta, kun käyttöönotot ovat kattavasti viety läpi ja siinä havaitut ongelmat, virheet ja puutteet korjattu. 

• Apotti on ensimmäinen realisoitu askel soten tietojärjestelmien kokonaisuudistuksessa, jossa Apotti luottaa juuriltaan amerikkalaiseen monoliittijärjestelmään, kun taas muut hakevat jotain monoliittisuuden ja modulaarisuuden välimaastosta - tarinat eivät ole samanlaisia
  
• tietojärjestelmien kehittäminen ei ole enää yhden suuren projektin läpivientiä (suurta tarinaa), vaan se koostuu perättäisistä ja osittain limittäisistä sprinteistä (pikkutarinoista) ja ne voivat jatkua järjestelmän käyttöönotonkin jälkeen
• tietojärjestelmät eivät ole enää omissa suljetuissa bunkkereissaan vaan niiden tulee keskustella keskenään - keskustelun tarpeellisuutta lisäävät yhteydet Kanta-järjestelmään
• tietojärjestelmät palvelevat varsinaista toimintaa: siksi niitä arvioidaan ennen muuta kahdella tapaa - käytettävyys sekä tietojen siirto ja hyödyntäminen (kertakirjausperiaate)
• käytettävyyttä on arvioitu koko maassa vuosien varrella erillisselvityksillä - oheinen kuva on arviosta vuodelta 2018 - välttäviä arvosanoja tulee edelleen ammattilaisilta:  https://qmsnordic.fi/fi/blogit/aptjn-kaytettavyys-ratkaiseva-tekija-osa-1; https://qmsnordic.fi/fi/blogit/milla-selatetaan-aptjn-kaytettavyyden-haasteita-osa-2

 

PARANOIDI OPTIMISMI on Risto Siilasmaan tuoma termi Nokia-kirjaansa ja se tarkoittaa sitä, että kaiken pelon ja hämmennyksen keskellä voi olla optimisti, koska on vakuuttunut siitä, käsillä oleviin ongelmiin on olemassa ratkaisu. Samalla on kuitenkin oltava paranoidi sen suhteen, mikä voi mennä vikaan. Näin varaudutaan ongelmiin, sillä ongelmia on aina, myös silloin kun muut väittävät, ettei niitä ole. Kun ongelmia tunnistetaan, selviää, miten ne voidaan välttää ja niiden vaikutuksia minimoida. Vaikka ongelmien ennalta ehkäiseminen ei ennalta onnistuisikaan, optimisti on vuorenvarma, että siitä selviää.

http://ollintuumailut.blogspot.com/2018/11/paranoidia-optimismia-siilasmaan-tavalla.htm Nokian tarina ei kuitenkaan päättynyt Siilasmaan kirjaan. Se jatkui ehkä paranoidisen optimistin vastaisesti. Algatel-Nokia-yhdistyminen ei ole ollut kaikilta osin onnistunut eikä 5G-kään ole ollut kilpailijoihin verrattuna voitto. Tarina on siis vielä vahvasti kesken.  Korona on ollut tähän asti ilmiö, jossa paranoidi optimismi on voimaa ja pessimismi johtaa vaikkapa masennukseen.

PVLL: poista, vähennä, lisää, luo uudelleen

SINISEN MEREN STRATEGIA on W.Chan Kimin, Renee Maubourgnen suosittu analyyttinen strategiateos, josta on suomeksikin ilmestynyt kaksi versiota, uusin 2017. Tekijöiden mukaan markkinatilannetta voidaan kuvata punaiseksi mereksi, jossa toimialojen rajat ja rakenteet on määritelty ja hyväksytty. Kilpailun pelisäännöt ovat kaikkien tiedossa. Markkinat ovat ruuhkautuneet. Voittomarginaalit supistuvat jatkuvasti. Kilpailu on "veristä". On siis kova aallokko ja kaikki ovat samassa myrskyssä. Kaikki pyrkivät tietysti pois tuosta myrskyisältä punaiselta mereltä. Kaikilla siintää sininen meri, jossa voi toimia riippumatta muista kilpailijoista. Markkina-ajattelussa on kyse markkinatilan valtauksesta, uuden kysynnän aikaansaannista. Tehdään kilpailu merkityksettömäksi ja kasvun mahdollisuudet maksimaalisiksi. Perusanalyysi eli sinisen meren strategian etenemispolku muistuttaa ongelmanratkaisumalliani: 1. valmisteluvaihe, 2. tilanteen ymmärrys, 3. mahdollisuuksien kartoitus, 4. reitti kohden sinistä merta: PVLL-analyysi eli mitä tuotteesta/palvelusta voitaisiin poistaa, mitä vähentää, mitä lisätä, mitä luoda uudelleen, 5. toteutus. (http://ollintuumailut.blogspot.com/2018/01/punainen-ja-sininen-meri-seka-tapaus.html)

• Sotessa edellisellä tuotantokaudella tavoitteena oli horjuttaa tasapainoa julkisen ja yksityisen palvelutuotannon välillä - siis saada aikaan punainen meri. 
• Uusi tuotantokausi pyrkii selvästi saamaan aikaan hallitun tilanteen, jossa julkinen sote-palvelujärjestelmä ei ole uhattuna ja kulkee sinisellä merellä. 
• Sotessa voitaisiin käyttää etenemispolkua ja reitillä kohden sinistä merta PVLL-analyysiä: poista, vähennä, lisää, luo uudelleen. Siinä yhdistyisi palvelujen saatavuus perustuslain hengessä ja palvelujen tehostaminen. 
  

KÄYTTÄYTYMISEN NELJÄ VÄRIÄ: punainen - ripeä, kärsimätön ekstrovertti; keltainen - innostava, luova, ihmissuhdekeskeinen ekstrovertti; sininen - tarkka, varovainen, asiakeskeinen introvertti; vihreä - ystävällinen  lojaali, hidas; ihmissuhdekeskeinen ekstrovertti. Luokittelusta teki myyntimenestyksen monilla kirjoillaan ruotsalainen Thomas Eriksson. Kirjat saivat paljon kritiikkiä osakseen puolitieteellisestä otteestaan, mutta toisaalta paljon positiivista huomiota ja ihastusta. Tarinalla oli värikäs alku, ristiriitainen keskikohta ja vaisu loppu. Johtamismallista ei tullut käytännössä menestystä.

http://ollintuumailut.blogspot.com/2019/06/kayttaytymisemme-nelja-varia.html

• värien käyttö kritiikittömästi ottamatta huomioon organisaation ja sen henkilöstön vuorovaikutusta sekä organisaatiokulttuuria ei tuota välttämättä mitään etua
• vallalla on myös uudenlaisia johtamisen tapoja, joista itsemäärääminen, oman toiminnan johtaminen ilman hierarkioita ja määrääviä esimiehiä ei välttämättä ole värimaailman ytimessä.

Lean-ajattelun juuret: Toyotan tuotantosysteemi

LEAN ASIANTUNTITYÖN JOHTAMISESSA on Sari Torkkolan kirjan nimi. Prosessin rakentamisessa pitäisi aina lähteä liikkeelle asiakasnäkökulmasta – kysynnästä ja asiakkaan odotuksista. Prosessin pitäisi olla niin asiakkaan kuin organisaationkin kannalta nopean ja laadukkaan. Nopeuden ja laadun tehostamisessa Sari Torkkola näkee seuraavat oleelliset tekijät:

(http://ollintuumailut.blogspot.com/2016/04/lean-asiantuntijatyon-johtamisessa.html )

• 1. vähennä virheitä, koska ne vaikuttavat käyttöasteeseen ja läpimenoaikaan, 
• 2. yksinkertaista systeemiä, 
• 3. käytä hyväksi Lean six sigma suorituskyvyn parannusmenetelmää. Poista pullonkaulat systeemistä. 
• Lean- ajattelun tuominen asiantuntijatyöhön sai myös kritiikkiä osakseen, koska kirjoittaja yhdisti systeemiajattelun ja Lean-ajattelun keskenään. 
• Tarinalla oli lupaava alku, moninainen keskikohta, mutta loppu ei ole kuitenkaan avannut uusia asiantuntijatyön uria. 
• Lean-ajattelulla on kuitenkin sijansa ja käytännön sovellutuksia mm. Sotekentässä. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2015/06/; https://ollintuumailut.blogspot.com/2015/06/lean-asiakas-edella-tehokkuus-ja.html)
  

Ongelmanratkaisumalliin sattumalta jokaisella tarinalla on oma opetuksensa. Koronan tarina on ilmentymä pirullisesta ongelmasta. Myös soten tarinalla on samoja piirteitä. Hans Roslingin faktatietoisuuden peukalosäännöt tuovat hyvän lisän tehdä tilannekartoitusta tilannehuoneessa. Kestävyysvaje on tarinana saanut niin uudella sotekaudella kuin koronaan liittyvässä uudessa maailmanlaajuisessa tilanteessa onnettoman lopun. Kaikki Nathan Siverin epävarmuustekijät ovat saaneet vallan. Suomi maailman onnellisimpana maana luo luotettavaa perustaa yhteiskunnalliselle päätöksenteolle ja hyvinvointivaltiona luo myös turvaa kansalaisille haastavissakin oloissa. Apotti raivasi uutta tilaa asiakas- ja potilastietojärjestelmille. Soteuudistuksen ja myös siihen liittyvän tietojohtamisen ehdoton edellytys ovat modernit tietojärjestelmät. Siinä on laaja yhteisymmärrys. Ongelmanratkaisumallin hyödyntäminen voi olla paranoidia optimismia. Sinisen meren strategia luo kiintoisan analyysikehikon sote-markkinoille. Käyttäytymisen neljä väriä voi olla jonkinlainen analyyttinen väline kehitettäessä ihmisten välistä kanssakäymistä. Lean-ajattelua on puolestaan mahdollista hyödyntää kaikenlaisessa johtamisessa - myös soten uudessa tuotantokaudessa.

Päivitys 2.1.2020: Keijo Ahlqvist kommentoi FB:n puolella tuota kestävyysvajetta ja siitä julkaisemaani VM:n tilannekuvaa soten edelliseltä tuotantokaudelta:

Kilpailukyky: tarrautua yläpuolella rimpuilevien lahkeisiin, potkia alapuolelle jäävien sormia.

Kestävyysvaje: Karmittoman postiluukun alla pino perintätoimiston kirjeitä, joissa vaaditaan osallistumista valtionvelan lyhentämiseen lähettämällä maksumääräyksiä pommitettujen rajavyöhykkeitten yli.

Viitteet / eniten googlauksia järjestyksessä ylhäältä alas / marraskuu 2020

http://ollintuumailut.blogspot.com/2017/07/onkohan-sote-esimerkki-hyvasta.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/2018/10/hans-rosling-faktojen-maailmassa.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/2015/03/kestavyysvaje-ja-sote-uudistus-tiukka.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/2012/04/suomi-lahes-onnellisin-maa-vai-onko.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/2020/02/apotin-syvat-huolet-onko-niita.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/2018/11/paranoidia-optimismia-siilasmaan-tavalla.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/

http://ollintuumailut.blogspot.com/2018/01/punainen-ja-sininen-meri-seka-tapaus.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/2019/06/kayttaytymisemme-nelja-varia.html

http://ollintuumailut.blogspot.com/2016/04/lean-asiantuntijatyon-johtamisessa.html