Lastensairaalat valtion ja kansalaisten kukkaroilla - päivitys 18.6.2014

http://uusilastensairaala2017.fi/lahjoita

Lastensairaalat vetoavat tunteisiin ja tasa-arvoon. Ensin tuli HUS:n lastensairaalahanke kansalaiskeräyksineen. Hanke sai tuulta purjeisiin niin paljon, että kaikki muu apu ja avun tarve jäivät lapsipuolen asemaan. HUS oivalsi hienosti, että tässä on mahdollisuutemme paikata rapistuvaa rakennuskantaa. Veto oli oivallinen, koska samalla satiin valtiovalta nytkähtämään erillisrahoituksella. Tämä on merkittävä poikkeama yleisistä valtionapuperiaatteista. Kesti yllättävän kauan, kun maakuntien yliopistosairaalat hoksasivat asian. Nyt sitten vaaditaan samaa kohtelua kaikille yliopistosairaaloiden lastenklinikoille. Kansalaiskeräykseen ei ole vielä muualla lähdetty (Turun seudulla on kaavailuja). Rakennuskustannukset ovat suuria kymmenistä miljoonista lähes pariin sataan.

Ei erillisrahoituksia. En kannata tällaisiin hankkeisiin kansalaiskeräyksiä. En kannata tällaisiin hankkeisiin valtiovallan erityisrahoituksia. Tunteet ovat kyllä lasten puolella neljän lapsen isänä ja yhden lapsenlapsen vaarina. Sairaalarakennuksia ei kyllä korjata tunteella. Valtiovallan ja kuntayhtymien tiedossa on, että suomalaisten sairaaloiden rakennuskanta rapistuu. Suuresta sairaalarakennusbuumista on aikaa jo kymmeniä vuosia. Pelkkä rakennuksiin satsaaminen ei tuo onnea vaan osaaminen, potilasturvallisuus sekä potilaiden ja omaisten huomioon otto. Tuovatko rakentamiseen uhratut miljoonat tähän avun ja ratkaisun - en usko.

HS-uutinen 22.2.2014 (1)

Miksi en kannata erillisrahoituksia? Ensinnäkin sairaaloiden rahoitus on nyt järjestetty pääsääntöisesti verorahoitukselle, josta osa tulee valtionosuuksina ja osa kuntien kukkarosta. Kaikki rahat tulevat kuitenkin viime kädessä kansalaisilta. Tätä suurempi ongelma on erikoissairaanhoidon eri erikoisalojen ja suppeiden erikoisalojen keskinäinen prioriteetti. Ja vielä suurempi asia on koko sote-alueen toimintojen prioriteetti: erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, sosiaalihuolto (erit. vanhustenhuolto). Yhden potilasryhmän nostaminen "tunteella" toisen edelle on tosi hankala juttu. OIen varma, että kaikissa yliopistosairaaloissa painitaan rahapulassa niin rakennepoliittisen ohjelman siivittämänä kuin hoitotarpeiden liisääntymisen kautta ja rakennuskannan vanhentumisena. Ja vielä tämän lisäksi tulee jatkuva sairaalateknologian kehittyminen sekä siitä seuraava tekninen kilpavarustelu. Erikoissairaanhoidossa on aina ollut haasteena rinnakkaisten toimintojen priorisointi. Keräykset ovat tuottaneet hienosti klinikoille hoitolaitteita (vaikkapa keskoskaappeja), televisioita, leluja jne. Kuitenkin valtaosa tarvittavista rahallisista satsauksista on tullut tuon virallisen systeemin kautta. Kunnanisät ja -äidit ovat myös ansiokkaasti puolustaneet olemassa olevia palveluja. Tunnetuimpia puolustuksen kohteita ovat olleet synnytyssairaalat. Palvelunhan pitäisi olla aina aivan vieressä. Kuitenkin kansalaisten kannalta tässä on aina ollut eriarvoisuutta. Kaikille palvelut eivät ole olleet aivan vieressä. Lastenklinikoidenkin osalta perustelut ovat alueellisia. Odotankin seuraavaa buumia, jossa tavalliset keskussairaalat nousevat vaatimaan omille lastenklinikoilleen samoja erityiskohteluita. Ja sitä seuraava buumi on nostaa esille muita kaltoin kohdeltuja erikoisaloja. Usein on nostettu esille syövän hoito, koska hoidon onnistumisella ja epäonnistumisella on dramaattiset vaikutukset. Sen sijaan jatkuvasti jää vähemmälle huomiolla psykiatria, koska hoitotulosten osoittaminen on vaikeaa ja osa potilaista ei kykene itse ajamaan etujaan samaan tapaan kuin somaattisten sairauksien potilaat. Lastentaudit ovat vielä oma erityiskategoriansa, koska ne muodostavat erikoissairaanhoidon kokonaisuuden itsessään ja myös ikähaitari on vastasyntyneestä nuoriin. Myös lastensairauksissa nousevat esille tunneherkimmät lapsiryhmät, kuten oheisen kuvan keskoset tai syöpäpotilaat. Monesti vähemmälle huomiolle jäävät lastenpsykiatria  sekä vähemmän dramaattiset lapsipotilaat.

Nykymalli ja uusi ehdotettu

Uusi ehdotettu malli

Hoidon keskittäminen vai hajauttaminen. Isossa mitassa sairaaloiden rakennuskanta alkaa olla perin juurin ikääntynyttä, osittain peräisin 1960-luvulta, Lastenlinna jo paljon kauempaa. Toisaalta hoitokäytännöt ja ympäröivä yhteiskunta ovat muuttuneet merkittävästi sairaaloiden rakentamisajoilta. Enää ei tarvita mittavia määriä sairaansijoja, koska osa hoidosta tapahtuu polikiinisesti ja osassa hoitoa tarvitaan vain lyhytaikaisesti sairaalahoitoa. Tämä trendi on myös totta lastentaudeissa.  Toinen suuri asia on miettiä, millainen hoito kannattaa keskittää ja millainen hajauttaa. Lastentaudeissa tämä pohdinta on erityisen tärkeää kahdesta toisiin suuntiin vetävästä haasteesta. Toisaalta lastensairauksien hoito on vaativimmillaan harvinaisten sairauksien hoitoa vaativine toimenpiteineen. Tämä viittaa tarpeeseen keskittää hoitoa. Toisaalta lapset ovat riippuvaisia vanhemmistaan ja näin läheisyys on tärkeä asia. Lasten reumasairauksien hoito oli vahvasti keskittynyt Reumasäätiön sairaalaan. Sairaala oli kaikesta syrjässä, myös suurten yliopistosairaaloiden hoitoyhteisöistä. Kunnat taisivat viime kädessä äänestää jaloillaan sairaalan nurin. Hoito keskitettiin yliopistosairaaloihin. Viime aikoina en ole kuullut suurista ongelmista. Eräs tuttuni pohti FB:ssa, että kannattaisi vielä enemmän miettiä hoidon keskittämistä. Aikanaan vaativin hoito keskitettiin vain Helsinkiin, yliopistosairaalaan - myös lasten vaativin hoito. Tarvitaanko alueellista tasa-arvoa kaikessa hoidossa, on keskeinen kysymys?

Rahoitus on myös pohdittava monelta kannalta. Lyhyellä aikavälillä sairaanhoitopiirit vastaavat toistaiseksi yliopistosairaaloiden rahoituksesta: rakentaminen ja toiminnan ylläpito. Jatkossa saamme ehkä sote-uudistuksen kautta uuden organisaatiorakenteen tai sitten sairaanhoitopiirimalli jatkaa. Jatkossa saamme uuden rahoitusmallin, jos päästään yhteisymmärrykseen monikanavaisen rahoituksen muuttamisesta yksikanavaiseksi. Tässä muutostilanteessa en kannata mitään nykytilasta poikkeavia rahoitusratkaisuja. Ne vain vaikeuttavat entisestään mahdollisia rakennemuutoksia.

HS:n uutinen 23.2.2014: Näköjään olen ministeri Huovisen linjoilla. Luin Hesarin uutisen oman blogikirjoitukseni jälkeen.  Huovinen ei ole valmis antamaan erillisrahoitusta muiden yliopistosairaaloiden lastenklinikoiden rakennushankkeille.

Kansalaiskeräyksiä en vastusta. Jokainen voi nostaa omaa tunnetilaansa haluamallaan tavalla. Keräyskohteita on tarjolla paljon - myös Suomen rajojen ulkopuolella.

Päivitys 2.3.2014: Lastensairaala-asia on puhuttanut lehdistössä ja somessa. Ääripäässä on potilaiden omaisten selkeä närkästyminen erityisesti HUS:n lastentautien osastojen surkeaan kuntoon. Tästä närkästyksestä on mitä ilmeisimmin lähtenyt liikkeelle tuo kansalaiskeräys. Toisaalta on myös ymmärretty näkemystäni (sattumalta samaa kuin peruspalveluministerillä), että ylimääräisillä valtion rahoituksilla ei tällaisia juttuja ratkaista muuta kuin yksittäistapauksissa.Tuore Petra Kinnulan, Teemu Malmin ja Erkki Vauramon tutkimus "Sisältöä sote-uudistukseen" avaa mielenkiintoisesti tätä puolta asiasta. Tein aiheesta 2.3.14 blogikirjoituksen.

Päivitys 20.9.2015: Länsiväylä-lehden yli vuoden takainen uutinen 24.3.2014 rakennuksen vuokrauksesta pistää pohtimaan rahoituskanavia. http://www.lansivayla.fi/comment/351238#comment-351238
"Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (Hus) solmii vuokrasopimuksen uuden lastensairaalan tukisäätiön kanssa. Vuokrasumma on noin 3,5 miljoonaa euroa vuodessa. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallitus päätti hyväksyä uuden lastensairaalan tukisäätiön kanssa tehtävän vuokrasopimuksen luonnoksen. Hus vuokraa rakennuksen 30 vuodeksi. Vuokra perustuu hankkeeseen tarvittavan ulkopuolisen pääoman kustannuksiin ja on noin 3,5 miljoonaa euroa vuodessa. Hus siirtyy lastensairaalan vuokralaiseksi sitten, kun rakennus valmistuu loppuvuodesta 2017. Lisäksi Hus vastaa rakennuksen ylläpitokustannuksista, joiden arvioidaan olevan 3,4 miljoonaa vuodessa. Hus vastaa myös rakennuksen ja sinne hankittujen laitteiden korjauksista vuokra-aikana."

Viitteet

(1) HS:n uutinen 22.2.2014:
http://www.hs.fi/kotimaa/a1392969498861?jako=f987038ca0003fec2ef9bc2f6990ea8f

(2) Päivitys 18.6.2014: Sixten Korkman kirjoittaa HS:ssä aiheesta samoin äänenpainoin kuin Olli tässä blogikirjoituksessa. http://www.hs.fi/talous/a1403060787429?jako=3b869fdb40c50dbcfd9757de0d0f4e73
Korkman toteaa mm. seuraavaa:
"...Suomessa on lähtökohta, että hyvinvointivaltion peruspalvelut ovat julkisen vallan vastuulla. Siitä voi olla eri mieltä, miten tämä peruspalvelujen käsite tulisi määritellä, mutta viranomaisten velvollisuutena on toki ylläpitää terveydenhuollon infraa kuten sairaaloita.
On sanottu, että lastensairaala on uniikki tapaus, jota ei tule nähdä periaatteellisena ongelmana. Tiettävästi nyt on vireillä vastaavia keräyksiä muidenkin lastensairaaloiden tilojen uudistamiseksi. Siksi on korkea aika todeta, että tämä rahoitusmalli on syvästi pulmallinen.
Julkisen vallan tulisi toteuttaa hankkeita harkitun priorisoinnin perusteella. Nyt viranomaisille syntyy houkutus unohtaa tärkeysjärjestys ja laistaa velvollisuuksistaan sellaisten hankkeiden osalta, jotka saavat kansalaisia avaamaan kukkaroitaan...."

Eresepti pakolliseksi - tulihan se viiveellä, Päivitys 9.7.2015

Kuva lainattu Googlaten: lääkeresepti

80% resepteistä sähköisiä. (Ks. päivitys 9.7.2015).
Ereseptissä tiivistyvät kaikki IT-uudistusten onnistumiset, mahdollisuudet, haasteet ja ongelmat. Kannatan ereseptin viemistä pakollisena eteenpäin. Lakiluonnoksessa ehdotetaan reseptin tekemistä pakolliseksi joitain erityistilainteita poislukien. Kanta-www-sivuilla määritellään sähköinen resepti seuraavasti:

"Sähköinen resepti on lääkemääräys, jonka lääkäri laatii ja allekirjoittaa sähköisesti. Se tallennetaan keskitettyyn tietokantaan, jota kutsutaan Reseptikeskukseksi. Reseptikeskuksen rekisterinpitäjä on Kela. Valtakunnallinen Reseptikeskus sisältää kaikki sähköiset reseptit ja apteekkien niihin tekemät toimitusmerkinnät. Reseptikeskuksen tietojen perusteella mikä tahansa apteekki voi toimittaa lääkkeet. Paperi-, puhelin- ja faksireseptejä ei tallenneta Reseptikeskukseen.
Sähköiset reseptit ja niiden toimitustiedot säilyvät Reseptikeskuksessa 30 kuukautta eli 2,5, vuotta. Sen jälkeen ne siirtyvät toiseen keskitettyyn tietokantaan, jota kutsutaan Reseptiarkistoksi." kanta.fi

Miksi kannatan pakollista eresepti-ratkaisua? eResepti kattavuudessaan tuo hallintaan lääkkeiden määräämisprosessin. Tuo tiedonkulku nopeutuu ja tietosisällön oikeellisuus varmentuu. Ei tarvitse tulkita koukeroisia ja kummallisia tekstejä. Jos määritykseen saadaan vielä mukaan "älykkyyttä" eli virheellisten määritysten tai riskipitoisten määritysten hälytysjärjestelmä, on prosessi entistäkin vaikuttavampi. Apteekkien kannalta lääkkeiden toimitus/myyntitehtävät tehostuvat ja myös riskit vähenevät. Potilaiden kannalta reseptien sähköistäminen mahdollistaa lääkkeiden saannin tehostumista sekä varmistaa reseptien tietojen säilymisen muualla kuin omassa pöytäläätikossa. Niin ja lääketietojen kulku tulee mahdolliseksi. Päällekkäiset ja toisistaan ristiriitaisten lääkemääräysten tekoa voidaan minimoida. Lääkkeiden määrääminen huumausainetarkoituksiin saadaan nykyistä tehokkaammin valvontaa. eReseptikeskuksen saaminen kattavaksi mahdollistaa jälkikäteisen arvioinnin, seurannan ja tutkimuksen. Näin järjestelmää voidaan systemaattisesti kehittää. Pelkästään kustannustekijänä lääkkeet ovat terveydenhuollossa keskeisiä.

Yle: Lääkärit puolustavat paperireseptiä

Ereseptissä on haasteensa ja ongelmansa. Sähköiseen maailmaan meno on myös asennekysymys. Se näkyy nyt erityisesti lääkärikunnassa. Kynsin hampain on lähdetty vastustamaan ereseptin pakollisuutta. Osa lääkäreistä vierastaa yleensä sähköistämistä taustana osaaminen ja pelot hallita välinettä. Osa lääkäreistä vierastaa varsin oikeutetusti, koska IT-välineet joko kokonaan puuttuvat vielä tai ne ovat toiminnaltaan hitaita ja epävakaita. Vastustus voi myös perustua siihen, että paperisen reseptin voi kirjoittaa vaikka missä, kunhan on mukana paperilomake ja kuulakärkikynä. Pakollisuus toisaalta toimii myös kannustimena saada aikaan toimivat sähköisen reseptin välineet.

Eresepti IT-projektina on ollut haasteellinen. Kritiikkiä on julkaistu vuosien varrella niin yksilötasolla kuin julkisina arvioinakin (esim. VTV - Valtion talouden tarkastusvirasto). Kritiikissä on haluttu verrata Suomen ratkaisua muihin maihin - kuten Tanskaan tai Viroon. Vertailun sijasta kannattaa ottaa esille muutama rakenteellinen haaste. Näitä ovat mm. seuraavat: 1. kuntien, kuntayhtymien ja niiden ylläpitämien terveyskeskusten ja sairaaloiden autonomia, 2. yksityisten terveydenhuollon organisaatioioden autonomia, 3. yksityisten terveydenhuollon organisaatioiden pirstoutuminen viime kädessä yksittäisiin itsenäisiin ammatinharjoittajiin, 4. terveydenhuollon IT-järjestelmien historiallinen eriytyneisyys, eriaikaisuus (ikivanhoja, vanhoja ja tuoreita ratkaisuja käytössä), 5. IT-järjestelmien käytettävyysongelmat. Kattavan kaikki organisaatiot mukaan ottavan järjestelmän rakentaminen edellyttää yhteistoiminnallisuutta, avoimia rajapintoja, kattavia tietoturva- ja tietosuojaratkaisuja. Ei ole ollut helppo yhtälö.

Pakolliseen ereseptiin eteneminen pitää tehdä ottamalla huomioon prosessiin kohdistuneet kritiikit. Potilaiden ja heidän omaisten on voitava joustavasti saada tarvittavat lääkkeet. Lääkärien on voitava ääritilanteissa kirjoittaa myös paperisen reseptin, kunhan se viedään apteekissa välittömästi sähköiseen muotoon. Kaikilla lääkäreillä ja rajoitetun lääkkeen määräämisoikeuden omaavilla hoitajilla pitää olla toimivat, käyttäjäystävälliset sähköisen välineet. (puhutaan jopa ux-buumista). Hidasteiden ja virhemahdollisuuksien sijasta pitää olla "älykkäät" sähköisen järjestelmät. Lääkemääräysten katselu- ja seurantaoikeudet pitää olla sallituissa rajoissa potilailla itsellään ja myös lääkkeiden määrääjillä.

Pakollisuus ja teknologia puhuttaa / päivitys 23.2.2014: Periaatteessa kannatetaan sähköistä reseptiä, mutta erityisesti lääkärikunta vannoo paperireseptin nimiin "tietyissä tapauksissa".  Tämä tulee esille saamistani kommenteista sekä mm. HS:n keskusteluista. STM:n Teemu-Pekka Virtanen puolustaa pakollista reseptiä kirjoituksessaan "Sähköinen resepti lisää hoidon turvallisuutta" (HS 20.2.14). Lääkärit Matti Nikkilä ja Niklas Lindblad puolestaan viittaavat EU-maiden kokemuksiin sekä teknologian rajallisuuteen ja vaativat paperisen reseptin olemassa oloa. Eduskunnassa on laki valmisteluvaiheessa ja saattaa saada siirtymäajan pidennyksen eräänlaiseksi kompromissiksi. Teknologiaorientoituneet henkilöt viittaavat edelleen ongelmiin olemassa olevassa teknologiassa sekä siihen, onnistutaanko saamaan aikaan kaikille reseptin kirjoittajille käyvät sähköiset välineet. Niin ja sitten viitataan vielä yleensä pakollisuuteen, onko se nykyaikaa - niin?  Eräässä mielipiteessä todetaan, että paperi on loistava varajärjestelmä.

Päivitys 26.2.2014: Eduskunta: sosiaali- ja terveysvaliokunta - kannanotto (StVM 1/2014 vp — HE 219/2013 vp):  "Valiokunta katsoo, että yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköiden määräaika sähköisen lääkemääräyksen käyttämiseen on syytä siirtää vuoden 2015 alkuun. Lisäksi valiokunta ehdottaa, että yksittäiset lääkärit ja pienet lääkäriasemat, joiden vuotuinen reseptimäärä on alle 5 000 kappaletta, siirtyvät sähköisen lääkemääräyksen käyttämiseen viimeistään vuoden 2017 alusta lukien."
Päivitys 15.3.2014: Valiokunnan kannanotto muuttui eduskunnan päätäkseksi. Eli ereseptin pakollisuus tuli, mutta alkuperäiseen aikatauluun tuli pidennystä.

Päivitys 1.3.2014: Lääkkeiden väärinkäytön estämisessä ereseptin pakollisuus on oivallinen väline. Oheinen Lääkärilehden katsaus avaa väärikäytön sisältöä:  "Sähköinen resepti voi vähentää väärinkäytettävien lääkkeiden kalastelua useasta terveydenhuollon toimipisteestä". (sitaatti Katsausartikkelista). http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto9_4.pdf

Päivitys 2: 1.3.2014: Reseptin pitää edelleen olla ymmärrettävä potilaalle. HS:n 1.3.2014 kotimaan osastolla on juttu "Lääkemääräyksistä puolet on jo sähköisessä muodossa". Jutun mielenkiintoisin osio viittaa siihen, että lääkärit eivät ole muuttaneet lääkemääräysten kirjoittamistapoja. Apteekkariliiton Sirpa Peura toteaa, että edelleen apteekeissa joudutaan kertomaan potilaalle, mitä resepti tarkoittaa. Esimerkiksi reseptissä saattaa lukea 1.2.kpl, mikä tarkoittaa "yksi tabletti kahdesti päivässä". Nämä tulkinnat eivät tallennu ereseptikeskukseen. Näin potilas saa jatkossa ereseptikeskuksen tiedoista vain tuon alkuperäisen "kryptisen" viestin. Tässä on kyllä prosessin kehittämisen paikka! Päivitys 7.3.2014: Lisää apteekkien purnausta lääkärien vanhoja työtapoja kohtaan ja tietoliikenneyhteyksien tökkimisestä:  http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/eresepti+arsyttaa+apteekeissa/a972448

Päivitys 9.7.2015: Ylen uutinen:
Järvinen-Hiekkanen kertookin, että jo yli 80 prosenttia resepteistä on nykyään sähköisessä muodossa.
"Paperinen resepti on jo harvinaisuus. Kanta alkaa olla jo arkipäivää terveydenhuollon organisaatioissa, ja Omakannankin on ottanut käyttöön jo yli miljoona ihmistä. Neljästä miljoonasta suomalaisesta sieltä löytyy jo sähköisiä lääkärikirjauksia, ja arkistot täydentyvät koko ajan", Järvinen-Hiekkanen toteaa.
http://www.hs.fi/hyvinvointi/a1305968613974

Viitteet
 
1. Tässä vielä ote kirjoituksestani "sähköisku paperille" :http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/sahkoisku-paperille-horjuttaa.html

Olen läheltä seurannut ereseptin logistiikkaa vanhuksen kannalta, jossa ymmärtää kaipuun paperiseen reseptiin. Olen myös seurannut erään ystävän kimpaantunutta viha-rakkaus-suhdetta tietojärjestelmään, jolla sähköisiä reseptejä kirjoitetaan. Ja olen läheltä seurannut tavoitetta saada reseptit sähköisiksi, jotta väärinkäytöksiin voitaisiin nykyistä tehokkaammin ja kattavammin puuttua.

• Oheinen Duodecimin kirjoitus avaa asiaa lääkärin näkökulmasta: http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/uusinnumero?p_p_id=Article_WAR_DL6_Articleportlet&_Article_WAR_DL6_Articleportlet_viewType=view

• Myös lääkäriliitossa on kommentoitu tuoreeltaan aihetta: http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show%2Fnews_id%3D14331%2Ftype%3D1&fb_action_ids=10152203615528395&fb_action_types=og.recommends&fb_ref=.UuJRgEPhQEE.like&fb_source=other_multiline&action_object_map=[1397628720492507]&action_type_map=[%22og.recommends%22]&action_ref_map=[%22.UuJRgEPhQEE.like%22]

• Oheinen juttu nostaa esille vielä vastuukysymykset reseptien uusimisessa (päivitys 3.2.2014): http://www.savonsanomat.fi/uutiset/kotimaa/sahkoinen-resepti-ei-poistanut-vaaratilanteita/1759733

• Päivitys 11.2.2014: Lääkärit puolustavat paperireseptiä: http://yle.fi/uutiset/laakarit_nousivat_puolustamaan_paperireseptia__ei_sita_voida_noin_vain_kieltaa/7081305 

2. Tässä vielä STM:ssä tehty opas eniten kysytyistä asioista ereseptissä: http://www.stm.fi/vireilla/sahkoinen_resepti/ukk 

Pirulliset ongelmat sotessa ei helppoja ratkaista

Pääministeri Katainen kuvasi 8.1.2014 kommentissaan MTV-uutisten toimittajalle soteuudistusta "pirulliseksi ongelmaksi". Napakasti sanottu henkilöltä, joka vielä vajaat vuosi sitten käytti politiikastaan positiivista ilmaisua "fantastista". Voisi tietysti ajatella, että pääministeri on tämän slouganin keksinyt itse tai hänen esikuntansa. Näin ei ole! Termi on peräisin Pirkko Vartiaisen, Seija Ollilan, Harri Raision ja Juha Lindellin  hienosta johtamiseen liittyvästä kirjasta "Johtajana kaaoksesn reunalla. Kuinka selviytyä pirullisista ongelmista?" Gaudeamus 2013.

"Pirullinen ongelma". Kirjan perusideana on nostaa esille "pirulliset ongelmat", jotka poikkeavat "kesyistä ongelmista tai monimutkaisista ongelmista". Kesy ongelma on helppo tulkita, siihen on olemassa ratkaisuja valmiina. Näitä ratkaisuja teemme rutiinista jatkuvasti tai ne voidaan rakentaa systemaattiseksi etenemispoluksi: informaation keruu... analysointi...ratkaisun muokkaaminen...ratkaisun toteuttaminen. (esim. kakun leipominen). Monimutkainen ongelma vaatii systemaattista ohjeistusta ja ohjeiden noudattamista.(esim. talon rakentaminen).  Pirulliset ongelmat ovat puolestaan monimuotoisia (kompleksisia) kuten esim. kuntarakenteen muuttaminen.  Ongelma on vaikeasti määriteltävissä. Sen ratkaisut eivät ole lopullisia, ei oikeita tai vääriä. Pirulliset ongelmat ovat myös ainutlaatuisia ja uusia. Myös ratkaisuihin liittyvät toimintatavat ovat ainutkertaisia. Ratkaisuja voi olla useita ja usein löydetään tilanteeseen paras mahdollinen tai vähiten huono ratkaisu. Kirjoittajat määrittelevät periaatteet, miten kaaoksen reunalla pitää toimia pirullisten ongelmien kanssa. Ovat hyviä periaatteita meille kaikille, myös johtajille, poliitikoille ja pääministerillekin. Periaatteet ovat suora lainaus kirjan sivulta 88:

• Älä kesytä pirullista ongelmaa - hyväksy se sellaisenaan.
• Älä pyydystä perhosta - anna se lentää vapaana.
• Älä oleta saavuttavasti täydellisyyttä - pyri parhaaseen mahdolliseen.
• Älä oleta tuntevasi ongelmaa entuudestaan - suhtaudu siihen kuin se olisi uniikki.
• Älä usko olevasi aina oikeassa - myönnä, että joskus olet vähemmän oikeassa.
• Älä jää lukkojen taakse - pidä ovesi avoinna.
• Älä unohda arkista toimintaa - arki vaikuttaa paljon organisaatiosi toimintaan.

Elintapojen muuttaminen on niin yksilötasolla kuin yhteiskunnallisellakin tasolla pirullinen ongelma. Kaikki tunnemme huonojen elintapojen syitä ja ilmentymiä: epäterveellinen ja liiallinen syöminen - lihavuus ja siihen liittyvät sairausriskit; epäterveellinen juominen -alkoholinrunsas käyttö ja siihen liittyvät riski alkoholismista seurannaisineen jne.. Yksilötasolla riskit tunnistetaan yleisesti mutta ajatellaan vältyttävän riskeiltä omassa elämässä. Jokaisella on vapaus toimia omien mieltymystensä mukaan. Yhteiskunnallisesti elintapariskit realisoituvat kasautuvina ongelmina, jotka ilmentyvät sairauksina ja huono-osaisuutena - syrjäytymisenä sekä kustannuksina meille kaikille. Entisaikoina suomalainenkin yhteiskunta oli melko suljettu. Käskyillä, normeilla voitiin vaikuttaa elämänmenoon aivan toisella tapaa kuin nykyisessä globaalissa maailmassa. Siitäpä nämä ristiriidat vaikkapa alkoholipolitiikassakin kumpuavat. Kuka nyt enää uskoo poliitikkoon tai tutkijaan, kun on heittää aina yksilöllinen vasta-argumentti. Jos ei mitään muuta, niin riskinpä kannan itse. Kannattaa kuitenkin avoimin mielin pohtia myös tutkijoiden pureutumista pirulliseen ongelmaan. Tein alkoholin pirullisesta ongelmasta blogikirjoituksen, joka on tähän kohtaan vielä relevantti pohdinta: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/alkoholin-kulutus-ja-kaytto-tilastot.html
Elintapojen globaaleja muutoksia kuvaa oikein hyvin Barry Popkinin teos "Läski maailma" (Like-kustannus 2011). Suosittelen! (1). Elintapojen muutokseen pitää löytää uusia keinoja yhteiskunnan tasolla. On tiedostettava pirullinen ongelma ja haettava uusia vaikuttamiskeinoja asenteisiin ja kielteisiin elämäntapoihin.

Soteuudistus on myös nyt jopa pääministerinkin suulla tunnistettu pirulliseksi ongelmaksi. STM:ssä valmisteltu järjestämislakiluonnos on jo ennen lausuntokierroksen päättymistä saanut paljon kritiikkiä niskaansa. (2). YLE:n ajankohtaisen kakkosen toimittaja Tiina Merikanto on havainnollisesti kertonut omin sanoin, mitä järjestämislakiehdotuksen pirullinen ongelma on: "ei kenenkään uudistus" http://yle.fi/uutiset/nakokulma_sote-uudistus_etenee__mihin/7043036.  Järjestämislakiehdotus ja sen syntyminen on ilmentymä kuvitelmasta, että soteuudistus on joko kevyt tai monimutkainen ongelma mutta ei pirullinen sellainen. Nyt tarvittaisiin pikaisesti pirullisen ongelman tunnistaminen ja johtajuutta sen ymmärrykseen ja työstämiseen. Vartiaisen ja kumppanien kirjan lukeminen auttaisi ehkä asiaan. Pääministeri Katainen 9.2.2014  klo 14.55: "hallitus suhtautuu avoimesti kaikkiin kuntaratkaisuehdotuksiin " (Tampereen seudun mallia kommentoidessaan Ylen RadioSuomen pääministerin haastattelutunnilla). - Pitääkö hallitus avoimena kaikki soteuudistukset?

http://www.nosteessa.fi/arkisto/johdot-solmussa.html

Tietojärjestelmien kehittäminen soteympäristössä on luokiteltavissa myös pirulliseksi ongelmaksi. Olen itsekin ollut syvällä tuossa pirullisessa ongelmassa. Siksi en ryhdy mestaroimaan asialla. Vartiaisen ja kumppanien pirullisen ongelman määritys ja lääkkeet sen hallintaan saattaisivat antaa uusia eväitä. Kanta-arkisto ja eResepti ovat suuria investointeja, jotka kannattaa nyt systemaattisesti hyödyntää osana sote-tietojärjestelmäkokonaisuutta. Pirulliseen ongelmaan kannattaa hyödyntää kokonaisarkkitehtuuriajattelua ja niinhän tehdäänkin. Toimintojen muuttaminen ja tietojärjestelmien uudistaminen on linkitettävä tiiviisti yhteen. Vanhoja toimintatapoja ei pidä jäljentää uudistettaviin tietojärjestelmiin. Paperinen maailma on mennyttä maailmaa. Oheinen kuva on pitkästä kolumnista "Johdot solmussa". Siinä kuvataan Kantan ja eReseptin kivikkoista tietä - pirullista ongelmaa ja sen ratkaisua vuosien varrella. Silti lähtisin nyt mieluummin eteenpäin kuin vanhoja kaivelemaan. Vartiaisen ja kumppanien kaaoksen hallitsemiskeinot kannattaa tässäkin asiassa hyödyntää.

Viitteet:

(1) Barry Popkin: Läski maailma. Like-kustannus 2011:  Mistä ylipaino johtuu? Ovatko syynä virvoitusjuomat, pikaruoka, liikunnan puute vai elintarviketeollisuuden epäeettisyys tuotantoketjussa? Ravitsemustaloustieteen professori Popkin tarkastelee elintasossa sekä elämäntavoissa tapahtuneita muutoksia ja osoittaa, että nykyiset ravintotottumuksemme ovat törmäyskurssilla evoluution kanssa. Liikalihavuuden ja kuolemaan johtavien kroonisten sairauksien yhteys ei ole välttämättä seurausta vain yksilön huonoista ravintovalinnoista. Pikemminkin se on seurausta kehittyneen, globaalin ja ylikansallisten yritysten hallitseman maailman tavasta ohjata jokapäiväistä elämäämme. Popkin paljastaa tehotuotetun ravintoketjun kuolleet kulmat, valmisruokamarkkinoita hallitsevien ketjujen pimeät puolet ja elintarvikelainsäädännön porsaanreiät lihavuuskriisin taustalla.Teokseen on sisällytetty myös suomalaisten lihavuutta käsittelevä luku, jonka on kirjoittanut lääkäri ja kansanterveyden asiantuntija Pekka Puska.

(2) Esimerkiksi Lääkäriliitto on jo julkistanut oman kannanottonsa:  http://www.laakariliitto.fi/uutiset/kannanotot/laakariliiton-nakemys-jarjestamislakityoryhman-esitykseen/
"Lääkäriliiton mielestä lausuntokierroksella olevaa sote-mallia ei tule sellaisenaan toteuttaa. Liitto esittää malliin useita korjauksia."

Hoidetaanko vanhuksia liikaa vai liian vähän? - päivitys 13.2.2015

Ali- vai ylihoitoa ikäihmisille? Viime aikoina vanhustenhuollossa on keskitytty pohtimaan vanhusten hoivan tasoa ja hoivapalvelujen järjestämistä.( ks. esim. http://www.savonsanomat.fi/mielipide/mielipidekirjoitukset/numeroilla-ei-hoideta/1763118 ). Erot hoivapalveluissa ovat suuret. Myös hoitoresursseissa on eroja, mutta oleellista lienee, miten käytettävissä olevia resursseja käytetään. (Päivitys 9.2.2014: puhutteleva tapausesimerkki vanhusten hoivasta yksityisessä palvelukodissa).  Toinen keskustelun aihe on ollut ikään perustuva priorisointi, ikädiskriminointi. En ole tästä puolesta löytänyt kattavaa yksiselitteistä tutkimustulosta. Jatkuvasti kuulen, että vanhuksia syrjittäisiin terveydenhuollon tutkimuksissa ja hoidossa ja operaatioissa. (1) Toisaalta esim. tuo viimeisin Mediuutisten pieni kysely viittaa siihen, että tapahtuisi jopa ylihoitoa. (2)

Tunteet pelissä. Vanhukset itse ja myös omaiset perustavat tietonsa tunteeseen. Tunne voi ääripäässä perustua vain yleiseen käsitykseen, että hoitoyhteisö ei välitä ongelmistani. Vanhusten ongelmiin kytkeytyy tosin monesti samaan aikaan erilaisia tunnetiloja: yksinäisyys, toimettomuus, erilaiset pelkotilat, ikääntymiseen liittyvät luonnolliset toimíntakyvyn rajoitteet, erilaiset pysyvät sairaudet ja vaivat niihin erikseen määrättyine lääkityksineen. Viime aikoina ei ole nostettu esille turhia tutkimuksia, kun taas tämä keskustelu oli aikanaan hyvinkin relevantti ja akuutti. Keskustelu liittyy oleellisesti tähän tunnetila-kysymykseen. Onkin todettu, että turhia tutkimuksia ei ole. Se siitä priorisoinnista.

Kannattaako sijoittaa kallista lääketiedettä vanhukseen? Tässä kysymyksessäkin on ääripäässä vanhusten ja omaisten näkemys siitä, että aina pitäisi olla toivoa ja tehdä tehdä kaikkensa elämän säilyttämiseksi. Sitten on toisessa päässä tiukka priorisointikeskustelu, jossa pohditaan akuutin hoidon korvaamista terminaalihoidolla (erityisesti toivottomissa syöpätapauksissa). On myös aikaisemmin vallinnut ikädiskriminointi toimenpiteellisissä hoidoissa. Ajateltiin, että työikäisten pitäminen työkuntoisina työvoimassa on asia nro 1. Viime aikaiset tutkimukset puolestaan nostavat esille sen, että kannattaa tehdä korjaavia toimenpiteitä mahdollisimman nopeasti ja näin välttää pysyvän, kalliin hoivan tarvetta (siis kustannushyötyajattelua). Tästähän esimerkkinä on vaikkapa aikaisemmin blogikirjoituksessa esiin nostamani Espoon liukumäkimalli (http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/liukumaki-vanhustenhuollon-uusi.html) tai vaikkapa silmäleikkausten positiivinen priorisointi. (3) Pulmallinen priorisaatio tulee erikoissairaanhoidon kalliista tutkimuksista, joissa monissa on myös negatiivisia sivuvaikutuksia yleensä potilaan toimintakykyyn. Nämä priorisaatioasiat liittyvät myös lääkärien ammattitaitoon. Mitä heiveröisempi käsitys lääkärillä on potilaan ongelmasta, sitä todennäköisempää on osoittaa potilas mitä moninaisimpiin tutkimuksiin. Ja päin vastoin.

Yli- ja alidiagnosointi liittyy ammattilaisten suhtautumiseen potilaan ongelmiin. Tavallista vanhuksilla on somaattisten ja psykosomaattisten sairauksien tai ongelmien esiintyminen rinnakkain. Alidiagnosointi tarkoittaa monesti sitä, että vanhus ja omaiset jätetään tavallaan yksin ongelmiensa kanssa. Se voi tarkoittaa myös paljon dramaattisempaa. Ei havaita tai löydetä todellista ongelman syytä. Ajauduin pohtimaan tuttavana tapausta, jossa potilas ja omainen olivat sitä mieltä, että lääkärien huolimaton alidiagnosointi ei riittävän ajoissa löytänyt vakavaa sairautta. Tämä on hankala yhtälö. Lääkärin näkökulmasta voidaan kysyä, pitäisikö heti kuvitella pahinta mahdollista ja lähteä etsimään synkimmästä päästä selitystä ongelmiin. Vanhusten osalta merkittävä alidiagnosoinnin mahdollisuus on tulkita vanhuksen mielentila suoraan dementiaksi ilman suurempia tutkimuksia. (4) Ääripäässä tästä on leimata kaikki unohdukset dementiaksi. Ylidiagnosointi voi puolestaan johtaa automaattiseen lääkemääräykseen. Tästä vielä kohtalokkaampi versio on lääkärien toisistaan tietämättään annetut ristikkäiset lääkemääräykset. (5) eResepti hyvin toimiessaan voi omalta osaltaan estää tällaisia ongelmia.

Hoitovirhe on kielteinen mahdollisuus kaikenikäisille potilaille. Hoitovirhe ei ole kuitenkaan mitenkään yleinen. Tein tästä blogikirjoituksen vuonna 2012 ja sitä on luettu jatkuvasti. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/hoitovirheita-sattuu-aina-hoitovirhe-on.html . Viimeisin uutinen hoitovirheistä on tilastotieto USAsta, jossa hoitovirhe on aivan kärjessä kuolinsyytilastoissa. http://www.iltalehti.fi/terveys/2014012517973920_tr.shtml. Tällaisten tietojen julkistamisessa pitää mielestäni olla tarkkana, koska pikemminkin pitäisi kysyä, onko kuolinsyytilasto virheellinen. Oletan, että kyse on tilastojen vertailuongelmista. Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä ja kuolinsyytilastointi poikkeavat merkittävästi amerikkalaisesta. Vanhusten osalta on kyse siitä, diagnosoidaanko kuolinsyy ja miten. Oman äitini kuolinsyytä ei diagnosoitu erikseen - luonnollinen kuolema. Monet omaiset näkevät, että kuoleman aiheutti jokin hoitovirhe. Äärimmäisessä tapauksessa omaiset ovat kannelleet aiheesta ja tästä on seurannut paljon jälkiselvittelyjä. (6) Vanhuksen kuolema voidaan nykyisten tautiluokitusten avulla medikalisoida.

Kaikilla opittavaa. Olen sitä mieltä, että valistusta, oppimista ja yhdessä pohtimista vaaditaan kaikilta osapuolilta. Ammattilaisten pitää ymmärtää vanhusten ongelmat laajemmassa geriatrisessa perspektiivissä ja vanhusten ja omaisten pitää saada hyvää osaavaa taustatietoa niin julkisesti kuin suoraan ammattilaisiltakin.

Päivitys 23.2.2014: Tässä tuore kirjoitus  suosittelen monen muun suosittelijan tavoin. http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/kolumnit/paraneeko+wanhan+vointi+levahtamalla/a969390

Viitteet

(x) Päivitys 9.2.2014: Tässä tutun lukijani Ritva Lehdon kommentti Aamulehden mielipidepalstalle 9.1.2014 vanhusten hoidosta. Tapaus on kuvaava ja siitä oli juttua myös Ylen Ajankohtaisessa kakkosessa taannoin.

"Kiitos Ajankohtaiselle kakkoselle 28.1.2014 lähetyksestä, jossa toitte kaikkien nähtäväksi vanhusten huonon hoidon Tampereella ja ympäristökunnissa. Isäni oli elämänsä viimeiset vajaa neljä vuotta hoidettavana yksityisessä hoitokodissa. Valitettavasti jo ensimmäisten viikkojen aikana näin, mikä on pelin henki: rahat pois vanhuksilta, joita pidetään siellä säilytyksessä. Henkilöstörakenne oli aivan virheellinen. Vain hoitajat, joiden piti laittaa ruokaa, siivota ja vielä olisi pitänyt hoitaakin asukkaita. Mahdoton yhtälö!  Edes hyväkuntoisia asukkaita ei ulkoilutettu, eikä heille ollut tarjolla minkään laista viriketoimintaa. Asukkaat istuivat pääasiassa päivät päiväsalissa TV:n edessä.

Työntekijöitä oli aivan liian vähän näin raskaaseen työhön. Vaikka kunnan laitoshoidon johtajalle oli ilmoitettu aamuvuorossa olevan viisi työntekijää, todellisuudessa olikin vain kolme. Päivittäinen hygieniasta huolehtiminen oli puutteellista. Koskaan en ole nähnyt isääni niin hoitamattomana ja sotkuisissa vaatteissa kuin siellä. Hän oli tip-top mies! Otin monta kertaa yhteyttä kunnan laitoshoidon johtajaan. Vaikka joka kerta totesimme, ettei hoidon laatu ole kuin nipin napin tyydyttävää, kunta ei tehnyt asialle mitään.

 Kun sitten kerran omaisten palaverissa toin hoitajien väsymyksen ja riittämättömyyden esille, sain kodin johtajalta uhkaussoiton, että isäni siirretään muualle hoitoon. Sama asia tuli esille Ajankohtaisessa kakkosessa. Edelleen näyttää näiden hoivapaikkojen asiakaspalvelu ja henkilöstöjohtaminen perustuvan pelkoon ja pelotteluun. Näiden vuosien aikana näin, miten henkilökunnasta yksi toisensa jälkeen lähti pois. Viimeinenkin alkuperäisistä vakituisista työntekijöistä lopetti työnsä 23.12.2012. Johdon olisi pitänyt reagoida henkilökunnan irtisanoutumisiin jo paljon aiemmin.

 Johtaja korosti keskusteluissa paikan kodinomaisuutta. Kuitenkaan sitä paikan viihtyisyyttä ja positiivista ilmapiiriä ei voi luoda ulkoapäin joulu-ja pääsiäiskoristeilla. Kyllä se ilmasto syntyy siellä paikan päällä asukkaiden ja henkilöstön yhteistyöstä ja - toiminnasta. Tilannetta ei korjaa se, että henkilöstö ja asukkaat puhuvat eri kieltä. Mummot laulaa virsiä ja nuoret hoitajat/opiskelijat naureskelevat heille."

 (1) Mediuutiset: "Paine hoitojen priorisointiin kasvaa" 

Lääkärit joutuvat talouskurimuksessa tekemään yhä enemmän eri hoitoihin ja yksittäisiin potilaisiin liittyviä priorisointipäätöksiä.

Asia selviää Mediuutisten sähköpostikyselystä, johon vastasi 37 lääkäriä eri erikoisaloilta. Jokaisen vastaajan mielestä Suomessa tarvitaan nykyistä laajempaa keskustelua priorisoinnista.
Useat vastaajat korostavat tekevänsä vaikeita päätöksiä hoitojen ja tutkimusten tarpeellisuudesta arkityössään lähes päivittäin.

Priorisointimääräyksiä ehkä myös lakiin
 
Ruotsissa on toiminut jo yli kymmenen vuotta kansallinen priorisointikeskus, joka tukee verkostojen luontia, pitää yllä keskustelua sekä tuottaa tietoa ja koulutuksia.
Jussi Huttunen kaipaa Suomeen samankaltaista asiantuntijaryhmää, joka voisi antaa myös priorisointisuosituksia eri sairauksien hoidosta.
– Ryhmän pitäisi olla riittävän uskottava, jotta sen antamia suosituksia noudatettaisiin. Aihe tulee vielä kiperämmäksi vapaan liikkuvuuden myötä, jos potilaat hakevat muualta Euroopasta hoitoja, joita Suomesta ei saa.
Sosiaali- ja terveysministeriö on parhaillaan kasaamassa palveluvalikoimaneuvostoa, joka määrittelee EU- ja Eta-maista valittavissa olevat hoidot. Neuvostoon valitaan 15 edustajaa muun muassa STM:stä, THL:stä, Valvirasta ja Kelasta.
Lääkintöneuvos Jukka Mattilan mukaan neuvoston tavoitteena on yhdenvertaistaa, ohjata ja rajata terveydenhuoltoa myös Suomessa.
– Neuvoston ei ole varsinaisesti tarkoitus priorisoida ketään pois palveluiden piiristä eikä rajata hoidettavia sairauksia. Ennemminkin priorisoidaan tehokkaita ja vaikuttavia menetelmiä.
Aluksi neuvosto antaa vain suosituksia, mutta myöhemmin se voi antaa sitovampia priorisointimääräyksiä, jotka on kirjattu myös lakiin. Myös yksittäinen lääkäri voi jättää neuvostolle jonkin asian käsiteltäväksi.
– Toimeenpano on toimijoiden vastuulla. Jää nähtäväksi, kuinka voimakkaasti se ohjaa toimintaa, Mattila toteaa.

Hoidon hinta priorisointiperusteena korostuu erityisesti syöpäpotilaiden ja muista vakavista sairauksista kärsivien kohdalla. Heidän lääkehoitonsa maksaa helposti satoja tuhansia euroja vuodessa, mutta lääkitys saattaa lisätä elinaikaa vain muutamalla kuukaudella.
– Kuinka paljon yksi hoito voi maksaa? Levinneen melanooman ipilimumabihoito maksaa 100 000 euroa potilasta kohden, ja noin joka kymmenes potilas hyötyy hoidosta. Mihin rajalliset terveydenhuollon resurssit pitäisi laittaa, eräs vastaajista pohtii.

Vaikeinta on onkologiassa

Professori Jussi Huttusen mukaan vaikeimmat priorisointipäätökset tehdään tulevaisuudessa juuri onkologiassa.
– Päätökset tulevat vaikeammiksi sitä mukaa kuin lääketiede kehittyy. Parantava hoito saattaa maksaa yhteiskunnalle liikaa. Yhden potilasryhmän hyvä hoito voi merkitä sitä, että toiselle ryhmälle ei ole varaa antaa hoitoa.
Tehohoidossakin tehdään lääkärien mukana entistä enemmän vaikeita päätöksiä. Kustannukset voivat olla tuhansia euroja vuorokaudelta potilasta kohden, ja paikkoja on rajoitetusti.
– Tehohoitolääkärit joutuvat käymään koko ajan keskustelua siitä, kenelle tehohoitoa annetaan, sanoo Lääkäriliiton politiikkatoimialan johtaja Heikki Pärnänen.
Monien geneettisten, harvinaisten sairauksien lääkehoidot kestävät koko potilaan loppuelämän, jolloin laskua voi kertyä miljoonia euroja potilasta kohden.
– Mitä jos meillä on satoja tai tuhansia tällaisia potilaita hoidettavana? Olemme tulevaisuudessa entistä vaikeampien hoitoratkaisujen edessä. Hoito voi olla vaikuttavaa, mutta kustannusvaikuttavuus jää huonoksi, Pärnänen toteaa.

Päätöksiä pitää tehdä pian

Jussi Huttusen mielestä kansallisia priorisointipäätöksiä pitäisi tehdä pian. Ongelmana on kuitenkin uskalluksen puute.
– Tämä on asia, jonka yhteiskunta haluaa unohtaa, koska päätökset ovat niin vaikeita eikä ole olemassa helppoa ratkaisua.

Medikalisaatio vaikeuttaa päätöksiä
 
Mediuutisten kyselyyn vastanneet lääkärit uskovat, että priorisointipäätökset lisääntyvät entisestään medikalisaation lisääntyessä.
– Taustalla on pitkälti bisnesajattelu mutta myös harha siitä, että esimerkiksi vanheneminen on vain sarja sairauksia, jotka ovat hoidettavissa ja estettävissä, eräs vastaaja sanoo.
Lisäksi hoitovalikoimaan tulee teknologian kehittyessä uusia kalliita välineitä, joiden vaikuttavuudesta ja kustannuksista ei ole asianmukaisia tutkimuksia.
– Taloudelliset arvot alkavat olla erittäin prominentissa roolissa päätöksenteossa myös klinikassa. Tarvitaan laajamittaista tietoiseksi tekemistä, jotta kollegakunta on mahdollisimman tietoinen, missä mennään, ja ylläpitää profession mukaisia arvovalintoja, sanoo eräs kyselyyn vastannut.
Yhden vastaajan mukaan useat uudet kalliit lääkehoidot eivät kestä kriittistä lääketieteellistä arviointia, joten niiden käyttämättä jättämisen ei tarvitse perustua hintaan. Toisaalta joukossa on yksittäisiä lääkkeitä, joiden käyttö on lääketieteellisesti hyvin perusteltua. Lääkäreiden peruskoulutuksessa tulisi vastaajan mielestä huomattavasti enemmän kiinnittää huomiota kriittisyyteen uutta tutkimustietoa arvioitaessa.
Lääkärien mukaan etenkin erikoissairaanhoidossa pitäisi pohtia tarkemmin, kuinka laajalti tutkimuksia tehdään.
– Ajoittain tuntuu, että kaikki käyvät tutkimusmankelin läpi yhtään miettimättä tarvetta ja todennäköisyyttä, eräs vastaaja sanoo.
Toisaalta tarpeenmukaisen hoidon määrääminen on monien mielestä vaikeaa, koska ohjeita priorisointipäätösten tekemiseen ei juuri ole, saati aikaa keskustella kollegoiden kanssa yhtenäisten käytäntöjen aikaansaamiseksi.

Lääkärit pelkäävätkin, että vastuu priorisointipäätöksistä kaatuu liian usein heidän niskaansa, mikä voi aiheuttaa juridisia ongelmia ja kiistoja omaisten kanssa.
– Nyt epärealistisiin toiveisiin perustuva omaisten tahto jyrää lääkärin tahdon ylitse. Lääkäri taipuu pelätessään mahdollisia juridisia seuraamuksia, yksi kyselyyn vastanneista kirjoittaa.
Sosiaali- ja terveysministeriön lääkintöneuvos Jukka Mattila toteaa, että lääkärin vastuu riippuu siitä, minkä tyyppisiä priorisointipäätöksiä tehdään.
– Substanssitieto korostuu, kun tehdään asiantuntijuuteen liittyviä toimien tehostamisia ja linjauksia vaikuttavuuden lisäämisestä. Kun on kyse resurssien jakamisesta ja priorisoinnista, pitää olla poliittisia päätöksiä, joihin voi turvata, hän sanoo.

Piilopriorisointi lisää epätasa-arvoa

Kaikki kyselyyn vastanneet lääkärit olivat sitä mieltä, että priorisoinnista pitäisi keskustella enemmän niin terveydenhuollon yksiköissä, STM:ssä kuin eduskunnassakin.
Huttunen on samaa mieltä. Laaja yhteiskunnallinen keskustelu auttaisi myös kansalaisia ymmärtämään, että päätökset ovat vaikeita, mutta vaihtoehtoja niille ei ole.
– Tähän asti priorisointikeskustelu on ollut sitä, ettei ole uskallettu kohdata valintoja, vaan on ajateltu, että ongelmat voidaan ratkaista järjestelmää kehittämällä. Kohta ollaan kuitenkin siinä vaiheessa, että järjestelmän tehostamisesta huolimatta rahat loppuvat, Huttunen toteaa.
Heikki Pärnäsen mukaan yhteiskunnallista keskustelua tarvitaan lisää, koska se vähentää väistämättä edessä oleviin ratkaisuihin liittyviä epäluuloja.
– Väistämättömät ratkaisut ovat terveyden tasa-arvon kannalta positiivinen asia, koska muuten teemme piilopriorisointia ja olemme entistä epätasa-arvoisempia.
Piilopriorisointi näkyy Pärnäsen mukaan huimina alueellisina eroina muun muassa kirurgisten toimenpiteiden määrissä.
– Esimerkiksi suuria vaihteluita sektioiden määrissä ei selitä mikään muu kuin erilaiset hoitokäytännöt. On vain priorisoitu eri tavalla.
 http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/paine+hoitojen+priorisointiin+kasvaa/a957957

(2) Mediuutiset: "Lääkärit hoitavat vanhuksia jopa liikaa"

http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/laakarit+hoitavat+vanhuksia+jopa+liikaa/a963442
Vielä viitisentoista vuotta sitten vanhukset linjattiin usein iän perusteella ulos lääketieteellisistä tutkimuksista ja hoidoista. Nyt asenne on toinen: myös ikäihmisten hoidon on perustuttava näyttöön hoidon tehosta.

Lääkärit kertovat 

Näiden hoitojen saaminen

voi olla kiinni potilaan iästä

Lapsettomuushoidot.
Varfariinihoito. ”Mitä iäkkäämpi potilas, sitä todennäköisemmin hyötyy siitä.”
Kolesterolilääkitys. ”Sen pitäminen vanhusten lääkearsenaalissa ihmetyttää.”
Verenpainelääkkeet. ”Jos verenpaineen hoitokriteeri vedetään vanhuksillakin kovin alas, seurauksena voi olla huimaus ja kaatuminen!”
Tehohoito.
Kuntoutus. ”Dementoituneen, liikuntakyvyttömän vanhuksen yletön kuntouttaminen voi olla turhaa.”
Leikkaukset. ”Henkeä uhkaamattomissa tiloissa työikäisten pitäisi päästä muita nopeammin leikkaukseen, jos vaihtoehtona on sairausloma.”
Lievät muistihäiriöt. Kun potilaat ovat yli 50-vuotiaita.
Biologiset lääkkeet. ”Kalliita biologisia lääkkeitä tuskin kannattaa antaa muutaman elinkuukauden saamiseksi todella vanhoille eli kunnosta riippuen yli 85–90 -vuotiaille.”
Sytostaattihoidot. ”Ne ovat kyseenalaisia ja rankkoja hyvin vanhoille. Vanhusten hoidon on oltava armollisempaa kuin muiden, mutta kipuja ja heitteillejättöä pitää välttää.”
Hitaasti etenevät sairaudet. ”Joskus sairaudet etenevät niin hitaasti, että sairauden tuomat ongelmat eivät oikeasti koskaan realisoidu iäkkäillä ihmisillä.”
Lähde: Mediuutisten kysely lääkäreille

Yhteiskunnan asenne on muuttunut kerran, ja se voi muuttua toistekin.
Terveydenhuollon niukkenevat budjetit ovat koventaneet keskustelua siitä, että Suomen julkisen terveydenhuollon tulee karsia palvelujaan. Onko merkkejä siitä, että ikä olisi palaamassa hoitojen priorisointikriteeriksi?
– Ei. Kollegakunta näyttää tietävän, että iäkkäiden hoitaminen on terveystaloudellisesti kannattavaa. Se lääkäripolvi, joka ajatteli hoitojen priorisointia ikäperusteisesti, on itse eläkeiässä, geriatrian erikoislääkäri Taina Hellsten Lempäälän terveyskeskuksesta sanoo.
Hellstenin havainto saa vahvistusta kyselystä, jonka Mediuutiset teki viime kuussa joukolle eri alojen lääkäreitä.
37 lääkäriä vastasi melko samansuuntaisesti kysymykseen, voiko ikä olla hoidon priorisointikriteeri. Ei oikeastaan voi, paitsi erityisin ehdoin.
Lähes kaikki korostivat sitä, että iän sijaan olennaista on arvioida potilaan kuntoa ja hoidon hyötyä.

Asenteet heilahtivat laidasta toiseen

Hellstenin mukaan lääkärit ovat menneet ikäihmisten hoitamisessa toiseen äärilaitaan: vanhuksia hoidetaan joskus jopa liikaa.
Erityisesti erikoissairaanhoidossa saatetaan hoitaa vanhuksia rankoin hoidoin silloinkin, kun heillä on elinaikaa vähän. Hellstenin mielestä silloin olisi aika satsata hoidon sijaan potilaan elämänlaatuun.
Erikoissairaanhoitoon tarvittaisiin geriatreja arvioimaan vanhusten tilaa. Tai ainakin geriatrista osaamista.
– Suomessa vain muutamassa keskussairaalassa työskentelee geriatri, Hellsten sanoo.
Vanhusten tehostetusta hoitamisesta luopuminen ei ole lääkäreille helppoa. Hellsten ymmärtää, että asia on arka.
Yhteiskunnassa on niin paljon keskusteltu huonolle hoidolle jääneistä vanhuksista, että lääkärit pelkäävät saavansa kritiikkiä, jos vanhuksia ei hoideta kaikin keinoin. Näin siitä huolimatta, että raskaiden hoitojen välttäminen olisi joissakin tilanteissa jopa vanhan potilaan etu.

Tehohoidon valintoihin liittyy väärinkäsitys

Mediuutisten kyselyssä lääkärit nostivat esiin joukon tilanteita, joissa ikä saattaa suoraan tai mutkan kautta vaikuttaa hoitopäätökseen. Näitä ovat esimerkiksi lapsettomuushoidot ja lievät muistihäiriöt.
Hoitoihin ryhtyminen ei ole ehkä tarpeen, jos kyseessä on niin hitaasti etenevä sairaus, että sen mukanaan tuomat ongelmat eivät ehdi konkretisoitua vanhan potilaan elinaikana.
Muutamalla kyselyyn vastanneista oli käsitys, että tehohoito valikoi potilaita iän perusteella. Onko käsityksessä perää, Pohjois-Karjalan keskussairaalan teho-osaston osastonylilääkäri Matti Reinikainen?
– Ei ole. Se on väärinkäsitys.
Reinikaisen mukaan tehohoitolääkärit pyrkivät kuitenkin välttämään kiusaamasta hyvin huonon toipumisennusteen potilaita raskailla ja heille hyödyttömillä hoidoilla.
– Luonnollisesti tässä ryhmässä on enemmän iäkkäitä potilaita kuin nuoria.
Ainakin Reinikaisen elinpiirissä resurssit ovat toistaiseksi riittäneet siihen, että kaikki tehohoidosta hyötyvät potilaat ovat sitä saaneet.
– Toki se on joskus edellyttänyt luovia ratkaisuja. Lisähenkilökuntaa on hälytetty töihin useinkin.

Vanha ei kestä odottaa hoitoa

Joissakin tapauksissa korkea ikä on ohituskaista hoitoon. Kyselyyn vastanneet lääkärit nostivat tästä esimerkiksi varfariinilääkityksen.
Hellsten katsoo, että vanhojen ihmisten aistivajeiden hoitamisella on kiireempi kuin nuorten.
– Nuori pystyy vanhaa paremmin kompensoimaan huonon näön haittoja. Vanhan hoitamisessa tulee olla aktiivinen, jotta toimintakyky säilyy.
Sama koskee hänen mukaansa polvinivelrikkoa ja keuhkokuumetta.
Hellstenin mukaan ensiapupolilla on tapana ajatella, että lasten keuhkokuumeet on hoidettava ensin. Todellisuudessa vanhuksilla on kiire hoitoon, sillä heidän reservinsä ovat nuoria niukemmat.
Vanhan kunto romahtaa nopeasti, jos hoito viivästyy.
– Heidän kanssaan ei voi ajatella, että ”wait and see”.

http://www.tesso.fi/artikkeli/seitseman-askelta-vanhuspalvelulain-toteutumiseen

(3) Lääkärilehti: Kaihileikkaus pienentää lonkkamurtuman riskiä
Julkaistu 03.08.2012 12.30

Kaihileikkaus pienentää lonkkamurtuman riskiä vuoden sisällä 16 %, kun huomioidaan potilaan ikä, etninen tausta, sukupuoli, asuinpaikka, muut sairaudet ja fyysiset rajoitteet. Vaikeaa kaihia sairastavilla riski pienenee 15 % jo ennen muiden tekijöiden huomioimista ja 23 % kaikki tekijät huomioiden.
Kaihin vaikutuksesta murtumariskiin on aiemmin julkaistu vain kaksi alle 350 potilaan aineistoon perustunutta tutkimusta. Nyt JAMA:ssa julkaistussa tutkimuksessa analysoitiin reilun miljoonan yli 65-vuotiaan kaihipotilaan satunnaista otosta. Heistä yli 400 000:lle tehtiin kaihileikkaus vuosien 2002 ja 2009 välillä.
Tutkimuksen tulosten perusteella kaihileikkauksen kustannusvaikuttavuus saattaa olla aiemmin arvioitua suurempi.
Tiina Lautala
Kuva: Panthermedia
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1273017

Etusivu » Lääkärilehden uutisia

(4) Lääkärilehti: Varhain puhkeavan dementian riskitekijät näkyvät jo nuoruusiässä
Julkaistu 13.08.2013 14.00

Ruotsissa Uumajan yliopistossa tehdyssä kohorttitutkimuksessa löydettiin yhdeksän riskitekijää, jotka ovat yhteydessä alle 65-vuotiaille puhkeavaan dementiaan. JAMA Internal Medicine -lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan suurin osa näistä riskitekijöistä voidaan havaita jo nuorena.
Tutkimuksen aineistona oli vajaat 500 000 ruotsalaismiestä, jotka kutsuttiin pakolliseen asepalvelukseen vuosina 1969–79. He olivat tuolloin keskimäärin 18-vuotiaita.
Seuranta-aika oli 37 vuotta. Tuona aikana 487 miehellä todettiin varhain puhjennut dementia. Dementiaan sairastuneiden mediaani-ikä oli 54 vuotta.
Varhain puhkeavan dementian riskitekijöiksi todettiin tutkimuksessa alkoholimyrkytys (riskisuhde 4,82), aivohalvaus (2,96), neuroleptien käyttö (2,75), depressio (1,89), isän sairastama dementia (1,65), muun päihteen kuin alkoholin aiheuttama myrkytys (1,54), keskimääräistä heikommat kognitiiviset kyvyt asepalvelukseen astuttaessa 1,26), lyhyys (1,16) sekä korkea systolinen verenpaine (0,90) asepalveluksen alkaessa. Yksi tai useampi näistä tekijöistä havaittiin 68 prosentissa diagnosoiduista dementiatapauksista.
Kognitiivisilta kyvyiltään heikoimmilla miehillä oli seuranta-aikana 20-kertainen dementiariski, jos heidän elämäänsä liittyi lisäksi vähintään kaksi muuta yllä mainittua riskitekijää.
Tutkijoiden mukaan riskitekijät ovat kertautuvia, niistä useimpiin on mahdollista vaikuttaa ja osa on nähtävissä jo nuorena, mikä antaa hyvät mahdollisuudet varhaiseen puuttumiseen.
Sirpa Kulonen
Kuva: Panthermedia

http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13678/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss

Alzheimerin taudin voi ennustaa aivo-selkäydinnesteestä
Alzheimerin taudin kehittymistä voi ennakoida aivo-selkäydinnestenäytteestä löytyvien proteiinin avulla, osoittaa Neurologyssa julkaistu suomalaistutkimus.
Tutkimus on ensimmäinen, jossa todettiin näiden merkkiaineiden yhteys elävien potilaiden aivonäytteissä havaittuihin muutoksiin. Aikaisemmissa tutkimuksissa yhteys on havaittu kuvantamalla aivoja.
Keskeiset Alzheimerin taudissa tapahtuvat muutokset liittyvät kahden proteiinin eli beeta-amyloidi 42:n (Aß42) ja liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin poikkeavaan kertymiseen aivoihin. Kyseisiä proteiineja esiintyy myös liukoisina aivo-selkäydinnesteessä.

Lääkkeet löytyvät
Alzheimerin tautiin on kehitetty rokotteita, joita testataan parhaillaan useammassakin potilastutkimuksessa.
– Tavoitteena on vähentää taudille tyypillistä beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, sanoi professori Bengt Winblad Karoliinisesta instituutista viime viikolla Kuopio Alzheimer Symposiumissa.
Winblad on yhteistyökumppaneineen juuri julkaissut tutkimuksen, jossa uusi Alzheimer-rokote osoittautui ihmisille turvalliseksi. Rokotteen ansiosta elimistö alkaa muodostaa vasta-aineita beeta-amyloidille, mutta sen tehoa taudin hoidossa on vielä tutkittava.
Professori Robert Vassar Northwestern-yliopistosta Chicagosta on tutkimuksessaan keskittynyt erityisesti beetasekretaasi- eli BACE1-entsyymiin, joka osallistuu aivojen beeta-amyloidikertymien muodostumiseen. Vassarin tutkimusryhmineen löytämä entsyymi on kiinnostava lääkekehityksen kannalta, sillä BACE1:n toimintaa estävillä lääkkeillä on mahdollista estää beeta-amyloidin tuotantoa ja kertymistä aivokudoksessa.
– Useat lääketehtaat ovat jo tuottaneet BACE1-entsyymin estäjiä, joiden hyötyä potilaille päästään pian testaamaan, Vassar kertoo.

Samanaikainen esiintyminen varmin merkki

Tutkimuksessa verrattiin aivokuorinäytteissä havaittuja Alzheimerin taudille tyypillisiä patologisia muutoksia aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden muutoksiin. 182:lta oirekuvan perusteella normaalipaineisesta hydrokefaliasta kärsivältä potilaalta otettiin aivokammiopaineen seurannan yhteydessä pieni kudosnäyte aivokuoresta. Lisäksi potilaiden aivokammioiden ja selkäytimen nestenäytteistä määritettiin Aß42:n sekä tau- ja p-tau-proteiinin pitoisuudet. Noin kaksi vuotta kestäneen seurannan aikana 51 potilaalla todettiin Alzheimerin tauti.
Tutkimuksen keskeinen havainto oli, että mitä enemmän aivokuoreen kertyi beeta-amyloidia, sitä pienempi oli aivo-selkäydinnesteen Aß42-pitoisuus. Liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin kertyessä aivokuoreen aivo-selkäydinnesteen Aß42-pitoisuus väheni ja p-tau-181-pitoisuus kasvoi. Kokonaisuudessaan Aß42-pitoisuuden todettiin olevan suurempi selkäytimen kuin aivokammioiden nesteessä.
Selkäydinnesteen pienimmät Aß42-pitoisuudet ja suurimmat tauproteiini- ja p-tau-181-pitoisuudet havaittiin niillä potilailla, joiden aivokuorinäytteistä löytyi sekä amyloidiplakkeja että liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin kertymiä. Kyseisten patologisten muutosten samanaikainen esiintyminen ennusti vahvimmin Alzheimerin taudin kehittymistä.
Tutkimuksen tulokset ovat merkittävät, sillä ne auttavat osaltaan ymmärtämään varhaisen Alzheimerin taudin kehittymistä ja vahvistavat käsitystä aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden roolista Alzheimerin taudin etenemisen kuvaajana.

http://journals.lww.com/neurotodayonline/Fulltext/2012/06070/CSF_Biomarkers_Correlated_with_AD_Changes_in_Brain.3.aspx

(5) Lääkärilehti: Suomen vanhainkodeissa käytetään liikaa antibiootteja

Suomalaisissa pitkäaikaishoitolaitoksissa, kuten vanhainkodeissa, joudutaan käyttämään runsaasti antibiootteja, koska hoitoon liittyviä infektioita ei osata torjua. Asia selviää LL Maija-Liisa Rummukaisen väitöstutkimuksesta.
Runsas antibioottien käyttö johtaa lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien kehittymiseen ja edistää niiden leviämistä. Bakteerien leviämistä lisää entisestään myös se, että asukkaita siirrellään akuuttihoitolaitoksiin ja takaisin.
Rummukainen selvitti väitöstutkimuksessaan mikrobilääkkeiden käyttöä ja infektioiden esiintymistä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin 123 pitkäaikaishoitolaitoksessa vuosina 2004-2008.
Joka kuudes pitkäaikaishoitolaitosten asukas sai mikrobilääkkeitä tutkimusjakson aikana. Valtaosa heistä sai lääkitystä virtsatieinfektion ehkäisyyn tai hoitoon.
Potilaiden mikrobilääkitystä voitiin vähentää puoleen käytetystä, kun laitoksia ohjeistettiin virtsatieinfektioiden ehkäisyssä ja hoidossa. Samalla laitosten hygienia parani käsihuuhteiden käyttöä lisäämällä.
– Pitkäaikaishoitolaitoksissa on ensiarvoisen tärkeää, että hoitohenkilökunta käyttää käsihuuhdetta aina ennen kuin koskevat asukkaaseen. Kosketuspinnat on syytä pyyhkiä ja WC:t on siivottava joka päivä ja tarpeen mukaan useita kertoja päivässä, Rummukainen sanoo.
Rummukainen väittelee 31.8.2013 Helsingin yliopistossa.  http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/article925323.ece;

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110365/URN_ISBN_978-952-245-917-6.pdf?sequence=1

(6) Vanhusten hoito herättää tunteita

Summary:
Potilasliitto saa jatkuvasti yhteydenottoja liittyen vanhusten hoidon puutteisiin. Liiton puheenjohtaja Paavo Koistinen toteaa, että monet omaiset eivät uskalla tehdä hoitovirheestä ilmoitusta, muistutusta tai kantelua. Hänen mukaansa vanhustenhoidon laatu ei ole kohentunut viimeisten kymmenen vuoden aikana. Potilasliitto katsoo, että vanhusten arvokasta kohtelua uhkaavat muun muassa jatkuva kiire ja henkilöstön uupumus. Terveydenhuollon valvontaviranomaisille tehdyistä kanteluista on artikkelin mukaan vaikea saada tietoa. Valviran suunnittelija Mikko Kareinen myöntää, ettei terveydenhuollon valvonta-asioista ole saatavilla ikäeriteltyä tilastotietoa. Myöskään vakuutusyhtiöiden yhteinen Potilasvakuutuskeskus ei kykene kertomaan, kuinka paljon vahinkoilmoituksia on tehty yli 75-vuotiaiden hoidosta. Sen sijaan sosiaalihuollon puolelta on saatavissa enemmän tietoa kanteluista ja valituksista. Kolmen viime vuoden aikana vanhustenhuoltoa koskevien valvonta-asioiden määrä on kasvanut Valviran ja aluehallintovirastojen tilastoissa. Viime vuonna jo 29 prosenttia valvontatapauksista liittyi vanhustenhuoltoon, kun edellisinä vuosina osuus on ollut 20 prosentin tuntumassa. Myös Keski-Suomen kuntien yhteisen sosiaaliasiamiehen raporteissa on havaittu vanhuksia koskevien yhteydenottojen lisääntyneen.

Media:  Keskisuomalainen (E-edition, PDF)
Date: 29.12.2013
Journalist: Heljä Roikonen
Main source: puheenjohtaja Paavo Koistinen, Potilasliitto / suunnittelija Mikko Kareinen, Valvira