Erään potilaan jatkokertomus - "palveluketjusairaus", päivitys 8.4.2017

Tunniste: asiakas, ammattilainen, potilaan näkökulma  

ks. bloggaajan taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.html

Jatkokertomus 8.4.2017: Oikea diagnoosi löytyy ja hoito voi alkaa. 
 
Jatkokertomus sai jatkoa 24.3.2017- resepti kadoksissa: Pitkäksi venyneen "palveluketjusairauden"  ketjuttuneeksi ongelmaksi tule reseptin uusiminen. Sehän on periaatteessa helppo ensinnäkin paikantaa omakannasta potilaan itse ja käynnistää myös uusiminen, jos huomautuksessa ei lue "vanhentunut". Ei löytynyt omakannasta reseptiä millään merkinnällä. Potilas selvitti sitten yhdessä terveyskuksen sairaanhoitajan kanssa, onko resepti reseptikeskuksen tiedoissa. Ei löytynyt sieltäkään. Potilas selvitti vielä, olisiko se työterveydenhuollon sähköisessä omatietokannassa - ei sielläkään. Resepti on siis hävinnyt bittiavaruuteen, koska lääkepaketti on aikanaan ostettu sähköisen reseptin avulla apteekista. Yhteinen ponnistelu hoitajan kanssa ja fyysisen todistuskappaleen näyttäminen (siis tämä lääkepakkaus) varmisti, että resepti voidaan uusia. Tässä informaatioketjussa on nyt jokin sairaus.

Erään potilaan jatkokertomus. Jatkokertomus alkoi 9.12.2016 ja on nyt yli 3 kuukautta. Prosessin kulku on tähän asti ollut seuraava: 9.12. käynti (työterveys = tt) - 10.12. tutkimus (tt) - 12.12. käynti (tt) - 13.12. käynti (tt) - 15.12. käynti (tt) - 15.12. tutkimus (tt) - 21.12. käynti (tt) - 6.2. tutkimus (HUS/ Jorvi) - 22.2. tutkimus (HUS-lab) - 27.2. lääkärin puhelinkontakti/tutkimustulos ja ohjaus jatkotutkimuksiin - (20.4. (annettu aika) jatkotutkimus...) - 5.4. soitto sairaalasta: tarjolla olisi peruutuspaikalla jatkotutkimus seuraavana päivänä (sopii) - 5.4. jälleen laboratorioon ja tutkimussetti läpi - 6.4. sairaalan jatkotutkimus kestäen koko päivän: palvelu hyvää ja tutkimuksen laatu ensiluokkaista -- diagnoosi löytyi lopulta ja hoito sai alkaa 6.4.

Koko prosessin tulokset voidaan kirjata tilastoihin seuraavasti:

- lääkärikäyntejä: 5 paikan päällä ja 3 puhelin/ sähköistä käyntiä = 8

- lääkäreitä tähän asti: 6 kpl

- tutkimuskäynnit: 6 kpl

- ereseptit: 6 kpl, joista 1 turha ja väärä, yksi ei tarpeellinen.

Jatkokertomuksen osapuolet ovat potilaan lisäksi työterveydenhuolto (ml. laboratorio ja kuvantaminen), erikoissairaanhoidon sairaala (ml. laboratorio ja kuvantaminen). Informaatiokanavat ovat olleet seuraavat:

1. fyysiset kontaktit (lääkäri, hoitaja), 
2. puhelinkontaktit (lääkäri, hoitaja, "sihteeri"- niin tämä nimike annettiin),
3. s-postikontaktit (lääkäri), sähköinen informaatiokanava (työterveydenhuollon tutkimustulokset vertailuarvoineen), 
4. kaksi paperista kirjettä,
5. omakantaan on kirjautunut kaikki lääkärikäyntien tekstit, mutta ei työterveyshuollon tutkimustuloksia. Ne on aikanaan ollut luettavissa työterveyshuollon omasta henkilökohtaisesta tietokannasta; omakannasta hävinnyt yksi oleellinen resepti.

Asiakashavainnot palveluketjusta ovat tähän asti seuraavat:

• ketju kestänyt aivan liian pitkän ajan (yli 3 kuukautta)
• ketjun osapuolet ammattiosapuolet eivät kaikilta osin kommunikoi keskenään: ylimääräisiä tutkimuksia tehty niin yksityisessä työterveydenhuollossa kuin julkisella puolella
• diagnoosiarvio ollut työterveydenhuollossa ensin epämääräinen ja väärä - lääkitys ei ole ollut oikea aluksi
• diagnoosiarvio on aluksi tarkkaan täsmentymättä - epäily alkuperäisestä väärästä on muuttunut - lopulta oikea diagnoosi löytyy sairaalatutkimuksen perusteella
• lääkärien määrä ollut liian suuri eikä ketjussa ole havaittavissa vastuulääkäriä: työterveyshuollossa oli vielä sattumalta vastuulääkäri, mutta julkisella puolella vastuu on vaihdellut jonoon asettajalääkäristä, tutkimuslääkäriin ja arviointilääkäriin - ketjun viimeinen lenkki teki kestävän (oikean) diagnoosin
• informaatio asiakkaalle on vaihdellut fyysisestä kontaktista sähköpostiin, yksityiseen omakantaan, julkisen omakantaan, puhelinkontakteihin ja paperisiin kirjeisiin - selkeä informaatioketju ja nykyaikaisten välineiden käyttö puuttuu.

Asiakaskertomus: anamneesi (esitiedot) - diagnoosi (päätelmät sairaudesta) - hoito. Nimeän ilmiön "palveluketjusairaudeksi", joka on eräs variantti organisaatiokeskeisestä kulttuurista.  - Teen seuraavassa tästä jatkokertomus-tapauksesta lääketiedettä animoivan asiakaskertomuksen:

• anamneesi: palveluketju liian pitkä, ketjussa osittain virheellisiä tietoja, ketjun osapuolet eivät kommunikoi riittävästi keskenään, kommunikaatio asiakkaan kanssa monimuotoista, sekavaa eikä siinä käytetä kattavasti ja yhtenäisesti nykyaikaisia kommunikointivälineitä (esim.erilaiset luotetut sähköiset välineet ml. mobiiliratkaisut)
• diagnoosi: palvelujen integraatiota ei ole rakennettu asiakkaan kannalta, vaan se perustuu aikojen saatossa syntyneeseen eriytyneeseen palvelukulttuuriin; kukin organisaatio ja organisaation osa maksimoi työtehtävät oman organisaation kannalta
• hoito: ennen SOTE-uudistusta on käytävä läpi hoito- ja palveluprosessit eri osapuolten kesken; on luotava yhtenäinen palvelukäytäntö asiakkaan kannalta (palvelumuotoilu avuksi), on uudistettava informaatiojärjestelmä yhteistyössä eri palvelujen tuottajien ja Kanta-palvelun kanssa; on irtauduttava pelkästä paperi- ja puhelinkeskeisestä informaatiosta monikanavaiseen informaatioon ja edettävä vuorovaikutteiseen yhteistyöhön asiakkaan (potilaan kanssa).

Toivon saavani hyviä esimerkkejä toisenlaisesta toimintakultttuurista ympäri maata. Olen vakuuttunut, että kuvaamani aito tapaus ei olen mitenkään pahinta laatua. Olen toisaalta vakuuttunut, että nykytilanteessa on löydettävissä loistavia esimerkkejä.  Ratkaiseeko SOTE-uudistus nämä ongelmat? Siitä en ole lainkaan varma.

Päivitys 12.3.2017: FB:n ja Linkedinin puolella on jo ehditty kommentoida mm. seuraavasti:

Omakannan tietojen luotettavuushaaste:

Tuula Räikkönen: "Helppoa ajatella, että väärät tiedot,väärät lääkkeet ja turhat tutkimukset ja käynnit pitää saada pois. Mutta miten? Kanta.fi  jakaa yhtä auliisti väärät tiedot kuin oikeatkin. Jos yksi lääkäri arvioi väärin, miten asia koskaan korjaantuu, jos ei tapaa sitä seuraavaa lääkäriä, joka puhtaalta pöydältä tekee oikean arvion. On myös niitä, jotka eivät kuuntele asiakkaitaan, ja jatkavat aiempien merkintöjen perusteella väärään suuntaan."
Ollin kommentit (13.3.2017): Keskustelu jatkui virhetiedoista. Pitääkö ne poistaa vai ei? Jos ne poistetaan, ei hoitovirheitä ole näkyvissä. Jos ne jätetään, potilaan kannalta jää virheellistä tietoa. Siis virhetieto pitää näkyä, mutta se pitää korjata näkyvästi. Näin sen näen.

Tarinan tavallisuus:

Tarja Tamminen: Tämä on kyllä ihan tavallista. Jos tekisin vastaavan analyysin iäkkäästä sukulaisestani, jonka pompottelua julkisessa terveydenhuollossa katselin monta vuotta, ketju olisi hajanaisempi ja pidempi. Samalle viikolle sattui usein monta ambulanssiajelua kodin, terveyskeskuksen, aluesairaalan ja yliopistosairaalan välille. Joskus samana päivänä käytiin kaikissa. Nyt kuitenkin kun puhutaan valinnanvapaudesta, hurskastellaan, että hoitoketjut särkyvät. Mitkä hoitoketjut? Hoitoa ei välttämättä saanut missään.

Leila Keski-Luopa: Tuttua on, ja tähän kun vielä lisää sen jonotusajan eri paikkoihin ja tutkimuksiin, jolloin asiakas on koko ajan sairauslomalla, voi vain arvailla, miten kalliiksi tämä yhteiskunnalle tulee, kun kaikki ksuatnnukset otetaan huomioon!

Marko Kirjavainen:  "Näinhän nämä usein menee. Juuri eilen kuulin lähipiiristä vastaavan. Prosessit ja viestintä näissä mättää, asioita, joita lääkärit eivät ole kuntoon saaneet vuosikymmenten saatossa. Itse ehdottaisin, että kaikkia poikkeamia (laatu, potilaan näkökulmasta) tulee rekisteröidä ja niiden perusteella tehdä parannuksia toimintaan. Nythän ainoa, mihin tunnutaan reagoivan, ovat viralliset potilasvahinkoilmoitukset." 
Esko Lukkari: Tekstistä päätellen potilas ei ole keskiössä, vaan organisaatio hoitaa ikään kuin velvollisuuksien minimoinnin perusteella asiaa. Tuossa on tuttua varmaan monelle, kun asiakasta pompotellaan lääkäriltä toiselle, mutta kokonaisuutta ei evaloi kukaan.

Mitä voitaisiin tehdä asialle - vanhustenhuolto näyttää esimerkkiä:

Riikka Röppänen: Vanhuspalveluiden puolella tämä terveydenhuollon puolen siilomainen toiminta ja asiakas(potilas)tarpeen unohtaminen näyttäytyy usein surkuhupaisana. Ikääntyneiden tutkiminen ja diagnosointi tuntuu olevan sattuman kauppaa, lähtien muistisairauksien diagnosoinnista kaatumisen seurausten tutkimiseen. Me kotihoidossa olemme kehittäneet mallia, jossa ikääntyneiden palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma tehdään kokonaisvaltaisesti. Ikääntyneen elämäntilanne, toimintakykyä, kotona pärjäämistä ja terveyttä heikentävät tekijät- nyt ja tulevaisuudessa- huomioidaan ja laaditaan suunnitelma, jolla niihin pyritään vaikuttamaan. Esim. asiakkaan selkäkipu haittaa liikkumista - haastatellaan oireet ja tilanteet, kauanko on jatkunut ym., sitten järjestetään lääkärikäynti, fysioterapia jne. Vrt. tyypillisesti kotihoidossa arvioitaisiin, haittaako selkäkipu päivittäisiä toimia ja myönnetäänkö kotihoitoa niihin. Tämän muutoksen myötä olen huomannut, että monesti terveydenhuollon puolella tutkimukset ovat lähteneet kunnolla käyntiin vasta kun minä, sosionomi sosiaalihuollosta, olen kuullut asiakkaan ja kirjannut tarkkaan esim. oireet, tilanteen muutokset ym. Kukaan ei ole aiemmin kuullut asiakasta tai yrittänyt ratkaista asiakkaan haastetta. On vain tehty oma sarka esim. päivystyksellinen arvio.

Tarja Tamminen kertoo, mitä voitaisiin vanhustenhuollossa tehdä: 

Vanhoille ja huonokuntoisille pitäisi olla laitospaikkoja. Laitos on kamala sana, mutta entisajan vanhainkodeissa oli viihtyisiä paikkoja, jossa oli tekemistäkin oman kunnon mukaan ja edes kesällä ulkoilumahdollisuus. Laitoksessa pitäisi olla perusterveydenhuollon palvelut niin, ettei ambulanssirallia tarvittaisi ainakaan terveyskeskuksiin. Ne, jotka oikeasti pärjäävät kotona ja itse haluavat asua siellä saisivat palvelut edelleen kotiin. Nyt kukaan kotihoidossa ei saa hyvää palvelua, kun hoitajien aika menee niiden hoitamiseen, jotka eivät enää pärjää kotona. Muille sellaisia terveyskeskuksia (minun puolestani voivat olla julkisia tai yksityisiä), joita johdetaan hyvin ja joissa on ainakin yksi kokeneempi lääkäri paikalla, jotta nuoremmat saavat konsultaatioapua. Matalan kynnyksen konsultaatiopalvelut käytettävissä erikoissairaanhoidossa. Edes parina päivänä viikossa sosiaalityöntekijä terveyskeskuksessa. Hän auttaisi sekä potilaita että olisi konsultaatioapuna henkilökunnalle. Vapaaehtoisjärjestöjen ihmisetkin voisivat olla tiettyinä päivinä terveyskeskuksessa neuvomassa ihmisiä vapaaehtoispalvelujen saannissa (ulkoiluseuraa, ystävätoimintaa, siivousta...). Näitähän on kaikkia jo moneen kertaan ehdotettu ja varmaan kokeiltiin, mutta käytännöksi tämä ei ole muuttunut. Iäkkäät, sairaat ja ne, joille jo puhelimella asiointi on hankalaa tai vastenmielistä (esimerkiksi kuulovaikeuksien takia) tietokoneista tai älypuhelimista puhumattakaan, putoavat palveluista, vaikka niitä olisi saatavillakin. Ehdotukseni ovat mielestäni kaikki toteutettavissa ja luultavasti eivät maksaisi nykyistä enempää.

Sirpa Räsänen jatkaa Tarjan ideointia eteenpäin:

Sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja voisi neuvoa vanhusta ja omaisia myös erilaisista tukiasumis/ laitoshoitomahdollisuuksista, hoitotahdosta ym. Monen omaisen on vaikea ottaa näitä asioita esille varsinkin jos vanhus vastustelee.

Yksityisen ja julkisen puolen erilaiset intressit - kannusteet:

Juho Salonen kommentoi LinkedInin puolella seuraavasti:

Olisiko niin että terveydenhuollon pitäisi olla pyyteetöntä auttamista ei bisnestä. Busineksessä on markkinatalouden säännöt ja nyt kun ollaan globaalissa taloudessa olisi se hyvä ymmärtää ja palvelut siirtää valtiolle jos niistä oikeasti halutaan niitä tarvitseville toimivia. Hyvä yhteiskunta muodostuu lähimmäisistä välittämisestä mikä on aika kaukana bisneksen teosta kun sitä vähän pohtii. 

Ollin kommentti Juholle: Joo, varmaan on kyse osittain erilaisesta liiketoimintalogiikasta. Se saattaa näkyä myös siinä, miten ohjataan labra- yms. palveluihin ja miten niitä hyödynnetään tai jätetään hyödyntämättä jatkossa. Osittain taitaa olla kyse myös osaamisesta.
13.3.2017: Margit Mannila jatkaa Juhon aloittamaa keskustelua: Olisiko tärkeää kohdata se ihminen aidosti. Kysyä ja kuunnella. Ehkä silloin jäisi se väärä lääkekin kirjoittamatta. Aika on sellainen mielenkiintonen resurssi, jota pitäisi olla riittävästi käytössä jokaiseen tapaukseen. Yksi ongelma, kuten Juho Salonen toteaa, saattaa olla liikevoiton tavoittelu. Nyt menee jo vähän politiikaksi, mutta pitäisikö miettiä uudelleen se peruskysymys, että onko yhteiskunta kansalaisiaan varten vai niitä varten, jotka haluavat hyötyä itse sen kustannuksella?

Jan Lindblom jatkaa vielä aihetta: Voi miettiä, olisiko ketju toiminut paremmin, jos tietoa olisi osattu hyödyntää ja jakaa paremmin. Läheskään aina tämä ei ratkeaa hankkimalla uuden tietojärjestelmän, varsinkaan jos tietovirtojen tulisi liikkua siilojen läpi.

Ollin kommentti: Yhteisillä pelisäännöilläkin tosin saadaan aikaan muutoksia, vaikka tietojärjestelmiin ei kajota.
Prosessitehokkuus (14.3.2017)
Juha Nurmela pohtii FB:n puolella:  Ilmeisesti ei tavallinen sairaus. Jos olisi omalääkäri systeemi, olisiko mennyt paremmin/nopeammin? Onko lääketieteen erikoistuminen syynä pitkään ketjuun. Voiko tekoäly nopeuttaa tulevaisuudessa? Lienee esimerkki pyrkimyksestä resurssitehokkuutteen, joka voittaa potilaan edullisen virtaustehokkuuden.
Olli vastaa:  Käsittääkseni hyvin tavallinen kansansairaus. Onkohan edes kyse resurssitehokkuudesta? Jos prosessi kuvattaisiin kunnolla ja osapuolten välille rakennettaisiin pelisäännöt, olisi prosessi niin potilaan kuin palvelujen tuottajienkin kannalta paljon tehokkaampi. Jo nyt voitaisiin käyttää paljon nykyaikaisempia digitaalisia vuorovaikutusvälineitä.

Sähköisen reseptin ongelmat (25.3.2017)
Mikko Nenonen kommentoi FB:n puolella jatkokertomusta reseptin häviämisestä bittiavaruuteen. Ongelma ei ole uusi ja sen on myös lääkäri kokenut työssänsä:
Tuo Ollin kuvaama ilmiö ei ole ainutkertainen. Olen lääkärinä aikoinaan toimiessani (=2 vko sitten) itse törmännyt samaan ilmiöön lukemattomia kertoja. Yksinkertaisimmillaan lääkäriltä on jäänyt ruksimatta valinta "allekirjoitettu suostumus" reseptien valintaehdoissa. Silloin osa reseptejä jää mitään varoittamatta näyttämättä. Siksi aina pitää valehdella, että on tuollainen suostumus, jo turvallisuussyistä. Järjestelmä myös mitätöi ja tuhoaa reseptejä määräaikojen kuluttua ja päivää ne päätökset jollekin mielivaltaiselle päivälle ja jonkun pahaa aavistamattoman lääkärin nimiin. Yleensä se ei kuitenkaan silloin poista lääkkeitä sairauskertomuksen lääkelistalta, paitsi joskus. eReseptijärjestelmä siis harjoittaa oikeudetonta lääkärintointa. Olen tästä tehnyt parikymmentä HAIPROa ja kymmenkunta käyttäjän vaaratilanneilmoitusta VALVIRAlle sekä kolme rikosilmoitusta. Joka kerta minulle on vakuutettu, että systeemi toimii moitteetta ja virheettömästi. Kuitenkin, jos sairaanhoitaja tekisi saman, todennäköisesti VALVIRA veisi oikeudet ja kenties saataisiin uudet valelääkärikäräjät.
Kimmo Rissanen kommentoi 25.3.2017 FB:n puolella Mikko Nenosen aloittamaa keskustelua:
Olenkin pitkään ihmetellyt etteikö tälle terveydenhuollon prosessien sotkuiselle moninaisuudelle löydy diagnoosia. Entäpä sitten vaivan käypä hoito? Tietojärjestelmiä määriteltäessä isot työryhmät miettivät vain mitä nippelitietoja pitäisi saada talteen sen sijaan että joku uhraisi hetken sille miten sen hoidon tulisi parhaimmillaan (=yksinkertaisimmillaan) edetä - ilman henkilökohtaisia ambitioita. Jospa ensin tarkasteltaisiin miten niitä tallennettavia tietoja hankitaan, tallennetaan ja hyödynnetään, ja vasta sen jälkeen mietittäisiin mitä tietoja itse asiassa tarvitaan. Silloin meillä ehkä voisi mennä paremmin. (Reseptin kehitystähän on toisaalta ohjannut lähinnä lääkkeen toimitusprosessi eikä suinkaan potilaan hoitoprosessi, joten ei tarvitse ihmetellä jos se on lääkärille hankala.)

Tieto soteintegraation avain - työsarkaa riittää, mutta riittääkö aika?, päivitys 7.2.2017

STM:n kuva 10.1.2017 tiedotteesta

Tunniste: ICT/tietojärjestelmät, sote-uudistus, ks. tunnisteen ja bloggauksen taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.html

Ollin integraatiokokemuksia. Käytin taannoin terveyspalveluja. Integraatioketju alkoi työterveydenhuollosta ja jatkui julkiseen erikoissairaanhoitoon. Ketju pelasi hyvin, mutta eteni hitaasti eikä tieto aina seurannut mukana. Edellisessä kokemuksessani tiedon integraatiossa oli ongelmia työterveyden ja erikoissairaanhoidon välillä sekä erikoissairaanhoidon sisällä. Tässä seuraavassa tapauksessa ongelmat olivat erikoissairaanhoidon sisäisiä. No potilas tietää, oli henkilöstön vastaus. Perinteinen lähete oheistietoineen eteni onnahdellen.Tämä viimeinen tapaus on ajalta 20.12.16 - 6.2.2017. Katsotaan, miten jatkossa käy.

Palveluintegraatioselvitys valmistui Tampereen yliopiston tutkijoiden tekemänä 10.1.2017. Vähän on tätä selvitystä referoitu. Oli muuten aika napakka, kriittinen. Taustalla oli ulkomaisten tutkimusten ja selvitysten ns. meta-analyysi sekä kotimaisia asiantuntijahaastatteluja. Selvityksen avain on asiakkaan - palvelun - tiedon integraatio. Tiedon on kuljettava, mutta nyt se ei kulje riittävästi. STM:n tiedotteen ensimmäiset virkkeet ovat seuraavat: Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ja tietojärjestelmien kokonaisvaltainen yhteensovittaminen on sote-uudistuksen tärkein tavoite. Uudistuksen tavoitteiden saavuttaminen edellyttää, että rakenteellisten uudistusten lisäksi integraatiota edistetään erityisesti asiakkaiden ja työntekijöiden näkökulmasta. Tutkijat päätyvät kymmeneen johtopäätökseen, joista ydinsanoman olen kopioinut:

• Johtopäätös 1: Sosiaali-ja terveydenhuollon palveluintegraatio edellyttää niin systeemi-, työntekijä- kuin asiakaslähtöistä muutosta.

• Johtopäätös 2:  Sosiaali-ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen ohjattavuuden ja hallittavuuden kannalta systeemitasoinen toiminnanohjaustieto on kytkettävä olennaisiin johtamiskysymyksiin. 

• Johtopäätös 3:  Sosiaali-ja terveyspalvelujen kokonaisvaltaisesta systeemisestä uudistamisesta, joka toteutetaan vertikaalisen ja horisontaalisen integraation periaatteiden mukaisesti, on maailmalta vähän tutkimusnäyttöä.

• Johtopäätös 4: Palvelujärjestelmien uudistamisessa kokonaisvaltaisuus tai nopea aikataulu ei ole välttämättä ongelma, jos palveluintegraation toteuttamisen tapaan kiinnitetään aivan erityistä huomiota.Tällöin merkityksellistä on positiivisen ja osallistavan ilmapiirin luominen, kokeilujen salliminen ja asiantuntijatiedon hyödyntäminen palvelujärjestelmän uudistamista koskevassa päätöksenteossa. Uudistamistyössä olisi myös sallittava ja kannustettava erilaisiin mallivariaatioihin, jolloin kokeilu- ja kehittämistoiminnan kautta saatu tietokin olisi monipuolisempaa.

• Johtopäätös 5:  Mikäli sote-uudistus etenee ehdotetulla tavalla, keskeinen kysymys integroinnin kannalta on valtion ja maakuntien keskinäinen suhde.

• Johtopäätös 6:  Mikäli sosiaali-ja terveyspalvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa ei jatkossa onnistuta rakentamaan (a) yhteistyöhön perustuvaa rajapinta-ajattelua julkisesti ja muulla tavoin tuotettujen sosiaali-ja terveyspalvelujen välille sekä (b) asiakkaiden ja yhteisöjen kannalta toimivia terveyden edistämisen prosesseja maakuntien ja kuntien välille, niinsote-uudistuksen suuret toiminnalliset ja kustannussäästöihin tähtäävät tavoitteet jäävät toteutumatta. 

• Johtopäätös 7: Maakuntaorganisaatioissa palveluintegraation keskeisenä edellytyksenä on poliittisen johdon ja virkamiesjohdon yhteneväisen käsityksen luominen palveluintegraation tarpeesta, tavoitteista ja keinoista. Horisontaalinen integraatio edellyttää palveluorganisaation–ja palveluekosysteemin johtamiskäytäntöjen sisäistä yhtenäisyyttä. Vertikaalisen palveluintegraation kulmakivenä on palveluintegraatioon tähtäävä verkostojohtaminen ja -hallinta ja näitä tukeva innovaatiotoiminta ja kokeilukulttuurin synnyttäminen.

• Johtopäätös 8:  Kokonaiskehittämisen kannalta keskeneräinen lainsäädäntö ei edistä palvelu- eikä tietointegraation kehittämistä. Lainsäädännön keskeneräisyyden vuoksi kehittämisessä joudutaan varautumaan erilaisiin potentiaalisiin tilanteisiin tai niiden variaatioihin.Tämä realisoituu kehittämisen sirpaleisuutena.

• Johtopäätös 9:  Suomessa on viime vuosikymmenien aikana tehty johdonmukaista ja pitkäjänteistä työtä tiedon integraatiossa ja asiakas- ja potilastietojärjestelmien välisten rajapintojen avoimuuden parantamisessa. Tätä työtä pitää tukea selkeillä poliittisilla linjanvedoilla ja valtakunnallisella ohjauksella.

• Johtopäätös 10: Tietojärjestelmäintegraation painopistettä pitäisi siirtää kohti kokonaissuunnittelua. Tällöin kyse olisi pitkälti jo käytetyn kokonaisarkkitehtuurin mukaista, mutta sen pitäisi yhdistää selkeämmin palveluita ja niitä tukevia tietojärjestelmiä: toiminnasta ja kehittämisestä on voitava keskustella yhteisin merkityksin myös palveluiden toteuttajien tasolla. Yhdistävä elementti olisi tällöin asiakaslähtöisyys.

Inhimillinen tekijä. Kymmenen kohdan listan avain on johtaminen ja tahtotila saada aikaan muutos. Toinen avain on asiakaslähtöisyys, joka on tämänkin selvityksen mukaan yleisesti tiedossa, mutta ei riittävästi otettu huomioon. Kolmas avain on kokonaissuunnittelu. Kun kokonaissuunnittelu ontuu, ontuu myös tiedon siirron protokollat. Ajaudutaan sähköisen, paperisen ja muistelumaailman ristisiitokseen. Pahimmillaan tästä voi seurata asiakas/potilasturvallisuusriskejä tai jopa haittatapahtumia. Parhaimmillaan se on jopa hieman koominen osa sinänsä hyvää ja laadukasta palvelua - ns. inhimillinen muistamis/unohtamisosio palvelun vuorovaikutuksessa. Jos jokin asia (tutkimus tai perustieto) puuttuu, se voidaan korvata uudella vastaavalla tiedolla. Onhan se tietysti tehotonta, kun kertakirjaus olisi avainasia. 

Huoleni on, miten saadaan integroitua terveydenhuollon korkean teknologian mukanaan tuoma tieto asiakastiedon kanssa ajantasaisesti, laadukkaasti ja ilman turhia toistoja. Toinen huoleni liittyy sosiaalihuoltoon, jossa systemaattisen tiedon keruun traditiot ovat heikot terveydenhuoltoon verrattuna. Ja kolmas huoleni on aikataulu. Miten ihmeessä saadaan tiedonhallinta ja sotejärjestelmäuudistus samaan aikaan kotiin?

Niin kannattaisi perehtyä tähän tutkijoiden selvitykseen kymmenen kohdan johtopäätöksineen ja toimenpide-ehdotuksineen. Aineistoa voi kierrättää myös nyt lausunnoilla olevan lakipaketin kommentteihin. Josko sitä kautta selvitys saisi enemmän jalansijaa jatkosuunnittelussa.

http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/tutkimus-sote-integraatiosta-puuttuu-kokonaisvaltaisuus?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter


Päivitys 7.2.2017: Matti Rimpelä kommentoi FB:n puolella:
Olen viime kuukausina tarkastellut sotepalveluja ja niiden integraatio useiden perustason kokemusta ja kustannusvaikuttavuuden arvioinnin kehyksessä. Ydinkysymykseksi, josta on kovin vähän keskusteltu, onn noussut TOIMINNANOHJAUS ja TIEDON HALLINTA yksittäisen ihmisen vuorovaikutuksessa sote-palvveluiden ja myös muiden 'hyvinvointi'palvelujenja niiden ammattihenkilöiden kanssa. Olen alkanut työnimenä puhya 'personoidusta toiminnanohjauksesta' ja 'personoidusta tiedon hallinnasta'. Aikaisemmin nämä tulivat hoidetuksei yhden henkilökohtaisen/oma/väestövastuu/yms. työntekijän toimesta, kuna hänellä oli omissa aivoissaan ja asiakaskortistossaan toiminnanohjauksen kannalta olennainen tieto vastuullaan olevista ihmisistä. Tämä vaihe ohitettiin jo 1960-1970-luvuilla, mutta edelleen haikaillaan yhden 'palveluohjaajan' perään, kun samalla toisia ydinkäsitteitä ovat monialaisuus, moniammatillisuus ja rajojen ylittäminen.Ollin mainitseman raportin ongelmana on samanlainen vieraantuminen etäälle ihmisten arjesta, mikä on tunnusomaista koko sote-uudistukselle. Kysymys on viime kädessä yhdestä ihmisesta ja hänen kohtaamisistaan ammattihenkilöiden/järjestelmien kanssa ajan myötä kertyvän tiedon hallinta ja sen hyödyntäminen tämän vuorovaikutussuhteen jatkuessa eli arvon luomisesta yhdessä yksilötasolla.

Asiakkaan kokemukset - soteuudistus tuomaan hymynaamoja kaikkialle

Olli antoi hymynaamoja. Kaksi ajankohtaista potilasesimerkkiä perusterveydenhuollon palveluista. Minulle tuli ajankohtainen terveysongelma, jota kotiporukoissa pohdittiin käyttämällä hyväksi myös julkisia nettipohjaisia tietolähteitä. Niiden perusteella hakeuduin työterveydenhuoltoon. Sähköinen ajanvaraus toimi mallikkaasti ja ajankin sain nopeasti ja haluamanani aikana. Prosessi hoitui kaikkinensa 1,5 tunnissa. Siihen kuului kaksi lääkärikontaktia ja kolme tutkimusta. Palvelu oli ystävällistä ja tehokasta. Palvelussa voitiin sulkea pois pahin ennakkohypoteesi, mutta ongelman ratkaisu jäi vielä ilmaan. Samaan aikaan sattumalta vaimollani tuli toisenlainen akuutti ongelma. Hän hakeutui kunnalliselle terveysasemalle. Puhelinpohjainen ajanvaraus toimi mallikkaasti. Vaimo pääsi nopeasti hoitotarpeen arviointiin. Arviointi, tutkimukset ja lääkärin arviot toteutettiin tiiviisti ja nopeasti. Aikaa meni noin puolituntia - tunti. Ongelmaan saatiin ratkaisu. Työterveydenhuollon palvelun ja kunnallisen palvelun erot olivat ajanvarauksessa sekä siinä, että työterveys perustui puhtaasti lääkärikäyntiin kun taas kunnallinen perustui hoitaja-lääkäri-yhteistyöhön. Kummassakin tapauksessa tutkimukset oli saatavilla läheltä ja nopeasti.

OIVA voisi olla oivallinen malli. Evira käyttää ravintoloiden tarkastuksissa OIVA -hymynaamoja (1). Hymynaamat eivät ole mikään uusi juttu, mutta menettelyä voitaisiin hyödyntää kattavasti soteuudistuksessa. Nythän uudistus on lähtenyt liikkeelle vahvasti hallintopainotteisesti. Kansalainen, asiakas, potilas on sivuosassa. (2) Jos vertaisin omaa ja vaimoni palvelukokemusta keskenään, laittaisin vaimon kohdalle tuon ylimmän hymynaamakuvan ja omalle kohdalleni tuon lievemmän hymynaaman. On muistettava, että nämä olivat kaksi eri tapausta.

Miten voitaisiin soveltaa tätä Eviran mallia valinnanvapauden piirissä oleviin palveluihin ja tarvittaessa myös muihin palveluihin. Rajaan tässä nyt  vain omatiimiin. Ensinnäkin omatiimin palvelukokonaisuus pitää määritellä tarkkaan. Mielestäni pienin mahdollinen omatiimi ei ole lääkäripalvelu pelkästään, ei myöskään lääkäri-hoitajapalvelu eikä lääkäri-hoitoja-sosiaalityöntekijä-yhdistelmä. Erityisesti terveydenhuollon näkökulmasta tarvitaan mukaan sairaanhoidon perustukipalvelut: laboratorio, kuvantaminen, muut perustestit. Muuten ajaudutaan heti ongelmiin palveluketjun toimivuudessa. Nykyaikaisessa terveydenhuollossa ei pärjätä ilman sairaanhoidon peruspalveluja. Näin se vain on. Siis hyväksyttäessä palvelujen tuottajia valinnanvapauden piiriin joudutaan turvautumaan pieniä yhden ammattihenkilön palveluja laajempiin ratkaisuihin. (3)

Ehdotus hymynaamamittariksi. Mittariin pitäisi saada muutama peruskomponentti: 1) palveluihin hakeutuminen: helppous, saavutettavuus, 2) palvelun sujuvuus: palvelukokemus ja palvelun tehokkuus, 3) palvelun vaikuttavuus: löydettiinkö ongelma, keksittiinkö ratkaisu, olinko tyytyväinen lopputulokseen. Nyt sitten jokaisesta osa-alueesta hymynaaman valinta seuraavalla tavalla:

Palveluihin hakeutuminen

• helppous: osasin käyttää tarjottua palveluun hakeutumisen ratkaisua: sähköinen asiointi, puhelinpalvelu, muu ... ääripää ei toiminut koko palvelu kunnolla
• saavutettavuus: pääsin heti palvelun piiriin.... ei onnistunut, vaan aikaa ja paikkaa tarjottiin tarpeisiini nähden aivan liian kaukaa niin ajallisesti kuin/tai paikallisesti

Palvelujen sujuvuus

• palvelukokemus: minua palveltiin ystävällisesti, ymmärtävästi ja minua kuuntelemalla....palvelu oli ylimielistä, kiireistä enkä tullut riittävästi kuulluksi
• palvelun tehokkuus: sain kaikki palvelut nopeasti ja ammattitaidolla .... palvelun tarjonta takkuili ja jouduin jatkuvasti odottamaan kohtuuttoman kauan

Palvelun vaikuttavuus

• löydettiinkö ongelma, keksittiinkö ratkaisu: ongelma löydettiin eli diagnoosi paikannettiin.... suljettiin pois joitain diagnooseja... ei onnistuttu ratkaisemaan ongelmaa ollenkaan
• olinko tyytyväinen lopputulokseen: sain tarvitsemani avun ja olin tyytyväinen lopputulokseen .... asiat eivät selvinneet lainkaan, joudun hakemaan apua jostain muualta

Niin  tähän kaikkeen vaikuttavat tarjolla olevat palvelut, oma käsitykseni palvelutarpeistani (kysyntänäkökulma) ja palvelun tarjoajan näkemys tarpeistani. Periaatteessahan turhia käyntejä ei ole kansalaisen kannalta, mutta voihan olla vaihtelua siinä, miten kukin hakeutuu palvelujen piiriin. Runsas palvelujen tarjonta voi lisätä kysyntää ja päin vastoin. Palvelujen epärealistinen mainostaminen voi lisätä kysyntää. Ääripäänä on medikalisoida ongelmia, jotka eivät ole lainkaan medikaalisia. Voi tietysti olla myös päin vastoin. Ei hakeuduta palvelujen piiriin, vaikka tarve on  mitä ilmeisin.

Päivitys 11.12.2016: Tarja Tamminen kommentoi FB:n puolella:
"Valinnanvapautta kritisoidaan mm. sen kalleudella. Minusta pitää tarkastella hinta - laatusuhdetta. Valitettavasti lähipiirin kokemukset terveyskeskukseen pääsystä ja hoidon laadusta ovat melkein järjestään aika huonoja tai huonoja. Moni on joutunut terkkarikäynnin jälkeen menemään yksityiselle. Miniän äskettäin kokemus oli uskomaton, olisi pitänyt vähintään tehdä muistutus. En usko, että terveyskeskusten palvelu tästä paranee, ellei tule yksityisiä haastajia. Aikaa toiminnan parantamiseen on ollut, mutta mikään ei muutu. Kuten tiedämme, erikoissairaanhoidossa julkinen sektori pärjää paremmin. Esimerkiksi meillä Hämeenlinnan keskussairaalassa hymynaamat ovat käytössä. Eivät kuitenkaan niin tarkkoja kuin Olli ehdotti. Oma syöpähoitoni on ollut hyvää ja palvelu erinomaista. Tosin kolmen kuukauden aika syövän toteamisesta lopulliseen diagnoosiin, eli siihen, onko etäpesäkkeitä näkyvissä vai ei, tuntuu liian pitkältä. Leikkaukseen pääsin kuitenkin suhteellisen nopeasti."
Tarja Kiviniitty kommentoi FB:n puolella seuraavasti:
" Hyviä lääkäreitä ja sen myötä hyviä kohtaamisia on myös julkisella puolella. Samoin huonoja lääkäreitä ja huonoja kohtaamisia yksityisellä puolella. Vuoden terveyskeskuslääkäriksi valittiin Johanna Rauste Kirkkonummen Veikkolan terveyskeskuksesta, eikä syyttä. Hänestä olisi malliksi monelle yksityispuolellakin kohtaamalleni lääkärillä. Aina ei parannuksia saada pelkästään rahalla ja rakenteita muuttamalla. Lääkäreillä on myös syytä katsoa peiliin ja miettiä, miksi ovat alalle hakeutuneet."
Tarja Tamminen kommentoi puolestaan tähän jatkona: 
"Ei ole kysymys pelkästään siitä, ovatko lääkärit tai hoitajat hyviä tai huonoja. Koko hoitoketju on järjestetty paljon joustavammin yksityisellä puolella. Yksinkertainen esimerkki: ultraäänitutkimukset. Jos sellaista tarvitaan, terkkarilääkäri useimmiten kirjoittaa lähetteen, ja voit joutua odottamaan tutkimusta monta päivää. Yksityisellä ultraäänen tekee tavallisesti lääkäri itse samalla käynnillä, eikä hän lähetä potilasta minnekään ja tuloksen saa heti. Verikokeet otetaan talon omassa labrassa, eikä niitä varten tarvitse mennä muualle. Jos tarvitaan toisen alan lääkäriä, ajan saattaa saada jopa saman käynnin yhteyteen, tosin se ei ole varmaa. Aina kun olen käynyt yksityislääkärillä, tutkimukset ovat edenneet paljon nopeammin ja yhdessä paikassa, toisin kuin terveyskeskuksessa. Yksityispuolella löytyy lisäksi joustoa hoitoajoissa. Harvassa terveyskeskuksessa lääkärin vastaanottoja on iltaisin tai viikonloppuisin. Yksityispuolella on."
Ollin kommentit molemmille: Meillä kävi suurin piirtein samoin molemmilla puolilla. Palvelu oli hyvää ja tutkimukset saatiin samassa yhteydessä. Siksi mielestäni hymynaamamittaus on tarpeen molemmilla puolilla. Poimin Oivaa vastaavat tiedot Espoon kaupungin sivuilta marraskuun tilanteena. Vaimo käytti Tapiolan terveysaseman palveluja.  Palautteen voi antaa oven pielessä anonyymisti poistuessaan. Tässä on tietysti virhemahdollisuuksia: ei anna palautetta lainkaan, antaa palautetta vain silloin kun palvelu on sujunut oikein hyvin tai oikein huonosti. 
Sinikka Sihvo kommentoi tätä asiaa fb:n puolella seuraavasti:
"Hymynaama koneesta oven pielessä ei ole paljoa apua palvelujen kehittämiseen jos ei tiedetä mihin koettu tyytyväisyys/tyytymättömyys liittyi. Siksi käyttökelpoisempi olisi eism. tekstivietit vastaanoton jälkeen jolloin saadaan kytkettyä asiakas+mielipide. Mittarin osaalueet 1) saavutettavuus 2) sujuvuus 3) saiko avun/ tyytyväisyys ovat kaikki tarpeellisia."

 




Päivitys 13.12.2016: Jouni Laurila kommentoi FB:n puolella seuraavasti: 
"Oikean suuntaista. Palvelun vaikuttavuuden kyselyistä voisi ensin tutkia, mitenkä eri kysymyksiin vastataan ja mikä on todellinen vaikuttavuus. Eli mitkä kysymykset parhaiten kuvaa asiaa. En muista nähneeni missään tälläistä tutkitun. Mittaaminen parantaa laatua vaikka ei muuta tekisi. Mutta jos mittaa väärin laatu huononee...... Mittaaminen ohjaa toimintaa, asia jota ei yleensä ajatella."
Päivitys 13.12.2016: Tuula Räikkönen kommentoi Fb:n puolella:
"Asiakasnäkökulmaan kuuluisi sekin, miten sairastavien läheiset voisivat olla tukemassa potevaa. Sairaaloiden ja toimintpjen lakkauttamiset tarkoittavat pitkiä välimatkoja ja vähäistä tukea paranemiselle ja potilaan mielialalle."

Viitteet

(1) Eviran Oiva-hymynaamamalli:
https://www.oivahymy.fi/kuluttajille/oiva-raportti/

(2) Sote/maakuntauudistuksen lausuntoyhteenveto - STM:n lehdistötiedote keskittyy hallinnollisiin seikkoihinmeikä lainkaan asiakasnäkökulmaan.

(3) Lääkäripalveluyhdistyksen kannanotto soteuudistukseen. Omatiimin sisältöä ei kuvata. Pelkistettynä ratkaisuna ilman sairaanhoidollisia palveluita tuo malli ei toimi. Lääkäripalveluyritykset ry:n ehdotus omatiimin valinnanvapaudesta (Lähteenä yhdistyksen uutiskirje 11/2016): 1. Jokaiselle suomalaiselle on annettava mahdollisuus valita Omatiimi hyväksyttyjen palveluntuottajien joukosta.2. Omatiimin peruspalvelupisteessä on saatavissa yleislääkärin ja sairaanhoitajan palvelut sekä sosiaaliohjausta. Nämä palvelut siis sisältyvät kapitaatiorahoitteiseen palvelupakettiin. Tällä rahalla hoidetaan noin puolet terveydenhoitokäynneistä.3. Jos hoito ei onnistu normaalivarusteisessa vastaanottohuoneessa, määrätään lähete tarvittaviin tukipalveluihin tai jatkohoitoihin. Niistä erittäin suuri osa pystytään hinnoittelemaan etukäteen. Omatiimillä on oikeus määrätä ja antaa asiakkaalle lähete tarvittaviin jatkohoitoihin käypä hoito -suositusten mukaisesti esimerkiksi 300 euroon saakka.Pelot siitä, että näin luotaisiin avoin piikki, ovat liioittelua. Toimintatapa on jo nyt vakuutusyhtiöiden käytössä. Jonojen ja byrokratian kadotessa hoitoketjusta tulee sujuvampi ja edullisempi, koska asiakas pääsee hoitoon eikä kuormita perusterveydenhuoltoa.4. Jos jatkohoidon tai hoivan tarve on laajempi ja kalliimpi, tehdään asiakkaalle lähete Kanta-järjestelmään kuten nykyisinkin. Lähete osoitetaan maakunnan järjestämisyksikölle, jonne asiakas kutsutaan. Siellä hän saa hoitosuunnitelman sekä mahdollisen hoivasuunnitelman kotiutumiseen, kuntoutukseen sekä jälkitarkastuksiin. Suunnitelmien toteuttamisessa voidaan hyödyntää palvelusetelijärjestelmiä.5. Edellisen kohdan mukaisesti voidaan toimia myös silloin, kun jatkohoidon ja hoivan tarve on moninaista tai pitkäkestoista. Järjestämisestä vastuussa oleva maakunnan organisaatio voi tarjota vaihtoehtoisia palveluntuottajia esimerkiksi henkilökohtaisen budjetin kautta.
http://uutiskirje.viivamedia.fi/t/r-DE6209322EB85E802540EF23F30FEDED

Arvauskeskus vaanii meitä muuallakin kuin julkisella - tositarinoita elävästä elämästä

"Arvauskeskus". Keskustelimme valinnanvapaudesta tennispelin jälkeen yli 80-kymppisen pelikaverini kanssa. Kaverini sanoi minulle. Olli kirjoita nyt tästä asiasta potilaan, kansalaisen kannalta. Kaverini totesi, että vaihdoimme vaimoni kanssa Espoossa yksityiseltä terveysasemalta julkiselle. Syynä oli yksityisen aseman palvelu- ja osaamistason lasku. Lääkärit vaihtuivat eikä hommasta tullut oikein mitään. Julkisen puolen terveysasema toimii mitä parahultaisemmin. Keskusteluun tuli mukaan 40-kympinen kundi ja totesi: eikö julkisilla terveyskeskuksilla mene huonosti. Kysyin, käyttääkö hän julkista - ei kun työterveydenhuoltoa. Näin on laita minullakin. Tuli mieleen ikivanha haukkumasana "arvauskeskus". Senkin loihti uudelleen käyttöön eräs kaverini. Mutta hei onko tosiaan niin, että julkinen on arvauskeskus ja yksityinen sitten osaamiskeskus? Tästä on minulla ainakin oikein hyvä kokemus muutaman vuoden takaa. Kirjoitinkin siitä tuoreeltaan blobissani. (1). Menin työterkkarilla ja totesin, että nyt on ollut aika-ajoin hirveitä lihaskipuja vatsan seudulla. Lääkäri totesi, että näinhän se on. Antoi minulle lihasrelaksanttireseptin. Menin kotiin ja ryhdyin kehotettuun omahoitoon. Säryt äityivät infernaalisiksi. Vaimo puuttui asiaan. Olli, sinulla on varmaan sappikivistä johtuvat kivut ja säryt. Palasin seuraavana aamuna työterkkarille. En saanut samalla lääkärille aikaa. Kerroin vaimoni (ei lääkäri) diagnoosin, johon lääkäri totesi, että näinhän se on. Uuden lääkärin johdatettu arvaus osui napakymppiin. Ei muuta kuin julkiselle puolelle ja eteenpäin. Tulos oli lopulta tehokas, nopea ja vaikuttava!- siis julkisella!! Lisää työterveydenhuollon arvauskeskuksesta. Lähiomaiseni (24-vuotias nainen) meni työterkkarille vaikeaksi äityneen ihottuman vuoksi. Ei kun hommiin. Nyt toimittiin ns. INE-syndrooman tavoin. (2) Kun ei keksitty, mistä tämä ihottuma johtui, käynnistettiin massiiviset tutkimukset. Potilas joutui käymään kesken työpäivää moneen kertaan tutkimuksissa. Lopputulos oli, että löydettiin kohtalokas diagnoosi. Ongelma on pysyvä ja jopa pahentuva, johon pitää syödä sen siljoonaa pilleriä jne. No masensihan tämä - tietysti. Kuinka ollakaan kävi niin, että seuraavassa tutkimustulosten yhteisluvussa olikin toinen lääkäri puikoissa. Lääkäri kävi huolella läpi tutkimustulokset ja totesi potilaalle - ei sussa ole mitään vikaa. Edellinen diagnoosi oli väärä! Niin, että missä se arvauskeskus oikein on.

Terveyskeskuksen (tai työterveydenhuollon) käyttäjiä on periaatteessa kolmea tyyppiä: 1. satunnaiset käyttäjät, 2. ns. projektikäyttäjät, 3. pitkäaikaiskäyttäjät. Satunnaiskäyttäjät ovat yleensä työikäisiä, hyväkuntoisia kansalaisia. Jos henkilö on työelämässä, luonnollisesti hän käyttää näihin vaivoihin työterveydenhuoltoa. Monet käyttävät myös palvelua yksinkertaisesti saadakseen hieman huilia työstä - vasen nenän sierain tukossa - saikkua tarvitaan. Kyse on saikkuautomaatista ääripäässä. Satunnaisista käyttäjistä voi tulla myös projektikäyttäjiä. Lasken oman tapaukseni kuvauksen tähän projektikäyttäjäkastiin, vaikka se ei mennyt alkuvaiheessa ollenkaan projektin mukaisesti. Projektissahan on tavoite, resurssit ja lopputulos selkeästi määriteltyjä. Projektikäyttäjäksi lasken myös lähiomaiseni, joka itse tunnisti rintasyöpäepäilynsä. Terveyskeskus toimi nopeasti ja ammattimaisesti. Jatkotutkimukset ja toimenpiteet seurasivat nopeasti, ammattimaisesti ja tehokkaasti erikoissairaanhoidossa. Erinomainen suoritus julkiselta sektorilta! Kolmas porukka ovat pitkäaikaiskäyttäjät. No näitä on pääsääntöisesti kahdenlaisia ääripäissään: yhden ongelman pitkäaikaissairaat vs. moniongelmaiset pitkäaikaissairaat. Yhden ongelman käyttäjät tulevat toimeen säännöllisten kontrollikäyntien avulla ja hoitavat muuten asiat itsehoidolla. Moniongelmaiset on sitten se hankala ryhmä. Lähiomaiseni oli moniongelmainen. Hänellä oli erilaisia somaattisia sairauksia, mutta myös masennusta. Omaishoitaja vertaili tässä tapauksessa yksityistä ja julkista toisiinsa. Julkisella lasku oli pieni ja se tuli hitaasti. Yksityisellä lasku oli suuri ja se tuli nopeasti. Yksityisellä tulos ei ollut hintansa väärtti ollenkaan ja eikä ratkaissut mitenkään ongelmia. Moniongelmaiset pitkäaikaissairaat ovat vaativa yleislääketieteellinen haaste. Haasteisiin voidaan paneutua kahdella tavalla: 1. selvitetään monipuolisesti elämäntilanne, toimintakyky, lääkitys ja erilaiset sairaudet - pyritään vaikuttamaan kokonaisvaltaisesti pärjäämiseen. 2. Tehdään tutkimuksia ja passitetaan jatkotutkimuksiin erikoislääkärille - sille erikoislääkärille, joka tuntuisi vastaavan parhaiten johonkin yksittäiseen ongelmaan. Tämä on kallista puuhaa, raskasta potilaalle ja myös omaiselle. Pahimmillaan tässä sekoittuu julkinen ja yksityinen palvelu sekä perus- että erikoissairaanhoito. Näin kävi lähiomaisellani.

Mitä tästä nyt sitten voi oppia? Ensinnäkin jo nykyjärjestelmä antaa mahdollisuuksia valinnanvapauteen. Kaikki tiedämme, että valinnanvapaus suosii meitä hyvätuloisia työssä olevia. Kuitenkaan palvelu ei vältämättä ole sen parempaa paitsi, että aina pääsee nopeasti työterkkarille - on ongelma iso, pieni, todellinen tai epätodellinen. Toiseksi niin julkinen kuin yksityinenkin voi olla palvelun laadultaan hyvää tai vähemmän hyvää. Kolmanneksi pahimmillaan ihminen joutuu pompoteltavaksi järjestelmästä, palveluntuottajasta tai lääkäristä toiseen. Ja neljänneksi yksityisellä puolella hintakin voi olla julkiseen verrattuna suuri, mutta tulos pieni. Yksi ominaispiirre tässä kokonaisuudessa on vielä se, että samat lääkärit voivat toimia aidan molemmilla puolilla ja moni tekeekin niin. Niin tämä tarinani koski pääkaupunkiseutua. Tarina olisi aivan toinen maaseudulla, syrjäseuduilla. Ei siellä paljon valinnanvaraa ole ja mahtaako tullakaan. No muodollinen valinnanvara voi tulla, jos Pihlajalinnan malli etenee. (3) Siinähän MIkko Wiren on aikaansaanut kilpailutustilanteen, jossa kohteena on koko julkinen perusterveydenhuolto, jopa osa erikoissairaanhoitoa. Mikon yritys on kilpailutuksen kautta voittanut vaikkapa Mäntän seudulla koko paikallisen terveyspotin (ei sosiaalihuoltoa mukana) kymmenen vuoden sopimuksella. No eihän siinä nyt potilas voi kuitenkaan mitään valita - monopoli mikä monopoli! Mitkähän monopolit vaanivat meitä, jos hallituksen yhtiöittämisajatus viedään todella maaliin. Tästähän käydään kaksijakoista keskustelua. Toisen osapuolen mielestä yhtiöittäminen on kilpailun kannalta ainoa oikea tie ja näin siitä seuraa myös potilaan/asiakkaan onni ja kokonaistehokkuuden kasvu. Toisen osapuolen mukaan ei ole mitenkään välttämätöntä yhtiöittää kaikkea (ei EU-säännöt tätä vaadi). Ei ole myöskään varmaa, saadaanko säästöjä aikaan. Pikemminkin pelätään monopolisoitumista ja palveluiden sekä voittojen ajautumista kansainvälisille rahamarkkinoille - ääripäässä paratiisisaarille. (3)

Päivitys 19.4.2016: Keskustelua FB:n puolella. Keskustelijat nostavat esille terveyskeskusjonot, hoitoon pääsyn ongelmat. Ääripäässä ongelma voi olla kohtalokaskin potilaan kannalta. Hoidon laadun osalta kokemuksia on hyviä ja huonoja niin yksityisellä kuin julkisella puolella. Itse asiassa ei ole olemassa säännöllistä hoidon laadun seurantaa, joka pistäisi eri toimijat tiukkaan laatuvertailuun. Jäljelle jäävät siis yksittäiset kokemukset sekä erilaiset mielikuvat.
Työterveyshuollon positiivinen asia potilaan kannalta on nopea, välitön hoitoon pääsy. Voimavaroja on käytössä toisella tapaa verrattuna terveyskeskuksiin. Kelan 12.4.2016 julkistama tilasto vahvistaa tämän asian: 
"Työterveyshuollon menot ovat kasvaneet yhtäjaksoisesti vuodesta 1995 lähtien.  Tämä kasvu on ollut huomattavasti terveydenhuollon kokonaismenojen kasvua nopeampaa. Vuonna 2014 työterveyshuollon kustannukset olivat 778 milj. euroa, mikä oli 0,3 % enemmän kuin vuotta aiemmin. Kun otetaan huomioon inflaatio, työterveyshuollon kustannukset pienivät reaalisesti vuoteen 2013 verrattuna.
Työterveyshuoltomenojen kasvun taittumiseen on vaikuttanut taantuma. Sen vaikutuksesta mm. työterveyshuollon piirin kuuluvien työntekijöiden määrä pieneni vuodesta 2013 vuoteen 2014 noin 30 000 hengellä. Toisaalta menojen maltillista kehitystä kuvaa se, että työterveyshuollon keskimääräiset kustannukset työterveyshuollon piiriin kuuluvaa työntekijää kohti kasvoivat vuonna 2014 vähemmän kuin vuosiin aiemmin. Kasvu oli vain 1,8 %, kun aiemmin keskimääräiset kustannukset nousivat yli 5 % vuodessa." 
http://www.kela.fi/ajankohtaista-yhteistyokumppanit/-/asset_publisher/WQHcJ3JiaK7b/content/tyoterveyshuoltomenojen-kasvu-pysahtyi?_101_INSTANCE_CKm2H92q6HNx_redirect=/yhteistyokumppanit%27&utm_content=bufferdef69&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer


Viitteet

(1) Ollin kokemuksia: Kolmessa kirjoituksessa olen seurannut projektiani diagnoosin määrittelystä, tutkimuksiin, hoitojonoon asettamiseen, operaatioon ja tuloksiin.

http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/hoitotietojen-ihmettelya-potilaana.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/olli-jonoon-25.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/02/pieni-on-kaunista-ollin-kokemus.html

(2) INE-syndrooma:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/01/onko-suomessa-ine-syndrooma.html
INE-syndrooma kohdistuu ennen muuta terveydenhuoltoon ja lääkärien päätöksentekoon. "Nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä tikittää kolme aikapommia, jotka uhkaavat heikentää luottamusta siihen. Lääkärit eivät tee parastaan potilailleen, koska he: 1. harjoittavat defensiivistä lääketiedettä (Itsepuolustus), 2. eivät ymmärrä terveystilastoja (numerotaidottomuus) ja 3. tavoittelevat voittoa hyvyyden asemesta (eturistiriita)." (s. 189). Ensimmäinen kirjain I tarkoittaa itsepuolustusta ja se perustuu defensiiviseen päätöksentekoon. Sen räikein muoto on päättämättömyys, viivyttely tai vastuun välttely. Lääkärin työssä defensiivinen päätöksenteko ilmenee määräämällä testejä tai hoitoja, joihin ei ole kliinistä tarvetta tai jotka saattavat vahingoittaa potilasta. Defensiivisiä keinoja voivat olla myös määrätä tarvetta enemmän lääkkeitä tai siirtää potilaita toisille erikoislääkäreille tarpeettomasti, ehdotetaan jotain hoitoja tai tutkimuksia diagnoosin vahvistamiseksi. Gigerenzerin mielestä taustalla on oikeudenkäynnin pelko. Tämä pelko liittyy ennen muuta vakuutuspohjaisiin terveydenhuoltojärjestelmiin (kuten USA). Numerotaidottomuus (N) liittyy harhaisiin käsityksiin epävarmuudesta ja riskeistä. Numerotaidottomuus liittyy myös prosentti- ja absoluuttisten lukujen lukutaitoon. Gigerenzer suosittelee todennäköisyyslukujen (prosentit) rinnalla käytettäväksi luonnollisia frekvenssejä, jolloin todellisten lukujen avulla voidaan ymmärrettävästi tehdä päätöksentekoa auttavia laskelmia. E tarkoittaa eturistiriitaa suoranaista luvuilla hämäämistä joko tiedostetusti tai tiedostamatta. Tiedostetun hämäämisen taustalla voi olla voiton tavoittelu. Tiedostamattoman hämäyksen taustalla voi puolestaan olla uskomus. Molemmat hämäykset saattavat olla toisiaan tukevia.

(3) HS-lauantai 16.4.2016: Terveysimperiumin rakentanut lääkäri Mikko Wirén kritisoi muita terveysfirmoja – tätä bisnestä ei voi pyörittää Nalle Wahlroosin opeilla.

http://www.hs.fi/paivanlehti/16042016/lauantai/

Mikko Wirén on kasvattanut Pihlajalinnasta 15 vuodessa 400 miljoonan euron pörssiyrityksen. Lääkärifirman raju kasvu oli viedä hänen oman terveytensä. ”En koe olevani liikemies”, Wirén sanoo. 

(4) Hallituksen yhtiöittämisasiaa pohdin edellisessä blogikirjoituksessani:

http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/04/sotelinjaus-oy-sote-ab.html

Otan kantaa - STM haluaa kansalaisilta vastauksia kysymyksiin soteuudistusta varten

STM kerää kokemuksia ja  näkemyksiä soteuudistuksen tueksi. otakantaa.fi  -sivustossa on kysymyssarja, johon meidän kansalaisten toivotaan antavan vastauksia. Testasin itse tuota kysymyssarjaa omien kokemusteni valossa. Toivottavasti kysymyksiin vastaa muitakin kuin meitä etuoikeutettuja. Sosiaalihuollon palvelujen käyttäjien ääni pitäisi saada esille. Samoin pitäisi saada esille niiden näkemykset, jotka eivät voi käyttää terveyspalvelujen koko palettia (siis työterveyden ja yksityisen terveydenhuollon palveluja). (1)

Sujuvat hoito- ja palvelupolut. "Sosiaali- ja terveyspalvelut on tarkoitus järjestää asiakkaan näkökulmasta sujuviksi hoito- ja palvelupoluiksi. Onko sinulla kokemusta siitä, että olet joutunut asioimaan monella eri luukulla asiasi hoitamiseksi? Mitä olisit toivonut tuolloin?"

Ollin vastaus: (2) Työssä olevana olen etuoikeutettu. Hoitoon pääsy on helppoa. Samana päivänä saan ajan lääkärille. Lääkärit toimivat aktiivisesti lähettämisessä tutkimuksiin. Omat ja omaisten kokemukset viittaavat siihen, että monesti asiaan paneutuminen korvataan laboratoriotutkimuksilla. Väärä ja virheellinen diagnoosi on sattunut kohdalleni ja myös lähiomaisen kohdalle. Hoitopolku yksityiseltä julkiselle on kivinen. Tieto ei kulje ja tutkimuksia joudutaan ottamaan uusiksi. Kaikkinensa nykyterveydenhuollossa tutkimuksia otetaan liikaa. Yksityinen törsää ja julkinen pihtaa. Sosiaalihuollon osalta kokemukset liittyvät omaishoitoon. Vanhusta voidaan pitää laitoksessa ilman suurempaa kiirettä ja hoidon tarpeen selvittelyä. Laitoksessa ja palvelukodissa passivoidaan vanhus. Sen olen nähnyt. Hoitopolku diagnosoinnissa, tutkimuksissa ja hoidon järjestämisessä ontuu ainakin suurella paikkakunnalla. Omaisen pitää olla aktiivinen, jossain tapauksessa jopa agressiivinen, jotta vanhus saa tarvitsemaansa hoitoa. Äitiysneuvolan toiminta on jossain tapauksessa hyvin byrokraattista eikä ota huomioon työssä olevien ihmisten ajankäyttöä. Akuutti hoito leikkausopertaatioineen toimii hyvin julkisella puolella. Sen sijaan päivystyspalvelut saattavat olla hitaita, suorastaan virheellistä informaatiota sisältävää ja tietysti päällekkäistä tutkimusten ottamista, vaikka edellisessä pisteessä on jo tutkimukset otettu. Pahimmillaan päivystyksessä voidaan sotkea lääkityksessä yrittämällä antaa toiselle ihmiselle tarkoitettuja lääkkeita. Skarppiutta vaaditaan siis myös potilaalta. Tiedon kulku ja potilaan informointi on monelta osin varsinkin julkisella puolella paperiajassa.

Erityisen hyvät palvelut. "Oletko sosiaali- tai terveyspalvelujen asiakkaana saanut joskus erityisen hyvin järjestettyä palvelua? Mikä palvelusta teki erityisen hyvän?"

Ollin vastaus:  Yksityisen terveydenhuollon sähköiset palvelut ovat erityisen hyvät. Ajanvaraus toimii erinomaisesti. Ihmetyttää vain se, että aamulla voi olla runsaasti vapaita aikoja samalle päivälle. Meneeköhön kaikki kaupaksi. Tutkimustulokset voi nähdä suoraan webistä omilla tunnuksilla ja raja-arvotkin ovat selkeitä. Voi siis varsin helposti itse päätellä tutkimusten tulokset. Operaatiot julkisella puolella ovat erityisen hyvää - osaavaa ja tehokasta, kunhan vain pääsee hoitoon. Akuutit tarpeet tyydytetään nopeasti.

Lähipalvelut ja nopeat palvelut. "Mitkä sosiaali- ja terveyspalvelut on mielestäsi tärkeää saada lähellä kotia? Milloin palveluun pääsy nopeasti on tärkeämpää, kuin palvelun saaminen läheltä?"

Ollin vastaus: Pääkaupunkiseudulla palvelujen läheisyys toteutuu kaikissa tapauksissa. Sen sijaan nopeudessa on paljon parantamisen varaa. Päivystyksessä on edelleen suuria eroja nopeudessa ja tehokkuudessa ja palvelualttiudessa. Monesti tuntuu, että palvelun prosessointia ei ole oikein kunnolla pohdittu. Samoin työnjako eri ammattiryhmien välillä voisi olla joustavampaa. Lääkäriä saa aina odotella varsinkin päivystyspisteessä. Hoitotakuu on parantanut hoidon saatavuutta erikoissairaanhoidossa. Sen sijaan vanhusten palveluissa tarvittaisiin jonkin sorttinen hoitotakuu myös. Omaiset ovat ratkaisevassa asemassa. Huolestuttaa, miten käy sellaisten vanhusten, joilla ei ole aktiivisia, lähellä asuvia omaisia.

Sähköiset palvelutarpeet. "Mitä sosiaali- ja terveyspalveluja tai toimintoja haluaisit käyttää myös sähköisinä palveluina? (Toimintoja ovat esim. ajanvaraus, tietopankki, keskustelu, omien tulosten katselu, hakemukset, viestittely asiantuntijan kanssa jne)" 

Ollin vastaus: Pitäisi olla yhtenäinen julkiset ja yksityiset rajat ylittävä palvelujen sähköinen tarjonta vertailukelpoisine sisältöineen ja hintoineen. Samasta palvelusta pitäisi voida tilata sähkäisesti palvelu. Palvelun pitäisi olla käyttäjäystävällistä ja sen pitäisi ottaa huomioon erilaiset käyttäjäryhmät ja niiden digiosaamispohja. Edelleen pitäisi olla omat tiedot hoidosta ja palveluista, mutta myös niin, että niihin tulee selkeät standardoitut historiatiedot: tutkimustulokset, lääkitykset jne. Omakanta on hyvä alku. Tietopankit ja vastaavat aasiakas/potilastietoja sisältävät palvelut pitää olla "laatuvarmistettuja", ajantasaisia ja tiedot esitetty yksikäsitteisesti ymmärrettävässä muodossa. Yksityisyys on turvattava. (3)

Asukkaiden ja asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet. "Sote-uudistuksen yhtenä tavoitteena on parantaa asukkaiden mahdollisuutta vaikuttaa palveluihin. Millä tavoin haluaisit osallistua alueesi sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnitteluun ja päätöksentekoon?" (itsehallintoalueen vaalit, nuoriso-, vammais- ja vanhusneuvostot, vähemmistökielten ja etnisten suhteiden neuvottelukunta jne.)

Ollin vastaus: Kaikki vaikutusmahdollisuudet ovat sinänsä kannatettavia, mutta todellinen vaikutusmahdollisuus on tällaisessa asukas/asiakasdemokratiassa aina haaste. Itsehallintoalueen vaaleissa tulee olla jotain selkeitä aluepoliitisia asioita, joissa erot ehdokkaiden välillä tulevat esille. Samoin on luotava aito paikallisdemokratia. Nyt valmisteilla oleva itsehallintomalli on vielä valtion ja kunnan sekoitus, jossa todellinen päätöksenteon valta on epäselvä. Erilaiset neuvostot, asukas-asiakasraadit ja kuulemistilaisuudet ja niiden tehtävät on määriteltävä niin, että kuulluksi tulemisella on jotain merkitystä. Asiakaskyselyt ja kokemusasiantuntijuus ovat ihan hyviä kanavia, mutta ne pitää systematisoida ja tehdä kattaviksi sekä vertailukelpoisiksi kanaviksi. Nyt sellaista ei ole Suomessa olemassa. Kantelut ja muistutukset ovat virallisia tapoja reklamoida palvelusta. Niiden rooli on arvioitava samalla uudelleen.

Lisätietojen kaipuu. "Mistä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen liittyvästä asiasta kaipaat enemmän tietoa?"

Ollin vastaus: Lähes kaikki hallituksen päätöksen sisällöt kaipaavat lisäpäätöksiä ja lisätietoja: valtion rooli, rahoitusratkaisu, valinnanvapaus, itsehallintoalueen rooli, suunnittelun, ohjauksen ja valvonnan välineet, indikaattorit/mittarit jne. Tehtävä on kunniainhimoinen kaikella tapaa.


Viitteet

(1) STM:n uutinen 18.12.2015 klo 15.45: Mitä odotat sote-uudistukselta? Millaisia ovat hyvät sosiaali- ja terveyspalvelut? Sosiaali- ja terveysministeriö on avannut kaikille avoimen kyselyn otakantaa.fi -palvelussa. Ministeriö toivoo ihmisiltä näkemyksiä sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisesta. Vastausaikaa on 31.1.2016 saakka. Kyselyssä voi kertoa näkemyksiään siitä, millaiset olisivat asiakkaan näkökulmasta sujuvat palvelut. Kantaa voi ottaa myös siihen, mitkä sosiaali- ja terveyspalvelut on tärkeää saada lähellä kotia ja mitä sähköisiä palveluja haluaisi käyttää. Niin ikään kysytään kiinnostuksesta vaikuttaa oman asuinalueen palveluihin ja päätöksentekoon. Vastaukset käsitellään nimettöminä. Kooste kaikista vastauksista julkaistaan alueuudistus.fi-sivustolla helmikuussa 2016. Palautetta hyödynnetään sote-uudistuksen valmistelussa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen siirtyy vuoden 2019 alusta kunnilta ja alan kuntayhtymiltä 18 itsehallintoalueelle. Itsehallintoalueiden pohjana ovat nykyiset maakunnat. Itsehallintoalueet järjestävät kaikki julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut.  Uudistuksen tavoitteena on, että ihmiset saisivat tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisesti. Sitä varten sosiaali- ja terveyspalvelut yhdistetään kaikilla tasoilla asiakaslähtöisiksi kokonaisuuksiksi. Peruspalveluja vahvistetaan ja tietoteknologiaa hyödynnetään nykyistä paremmin.

Kyselyyn voi vastata suomeksi tai ruotsiksi osoitteessa: otakantaa.fi 

(2) Olli potilaana - tunnisteella olen kirjoittanut omia kokemuksiani ja lähiomaisten tai tuttavien kokemuksista sotepalveluiden käyttäjinä. Kirjoitukset ovat vuosilta 2012-2015. Moni alkuvaiheen kirjoituksista on relevantteja vielä nytkin. 
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/hoitotietojen-ihmettelya-potilaana.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/olli-jonoon-25.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/potilaan-oma-vastuu-ei-kovin.html  
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/02/pieni-on-kaunista-ollin-kokemus.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/hoitovirheita-sattuu-aina-hoitovirhe-on.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/08/potilashuoneessa-ei-ole-yksityisyyden.html 
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/liukumaki-vanhustenhuollon-uusi.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/02/hoidetaanko-vanhuksia-liikaa-vai-liian.html 
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/11/vanhustenhuollon-pirullinen-ongelma.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/04/perimalla-ja-elintavoilla-syvat-ita.html  
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/06/lean-asiakas-edella-tehokkuus-ja.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/01/potilastietojarjestelmille-jalleen.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/potilaskertomus-kenen-kertomus.html 
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/ei-potilas-vaan-asiakas.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/09/asiakasanalyysi-tarpeen-sotesektorilla.html


(3) Sähköisistä palveluista ja niiden tulevaisuuden suunnitelmista on hyvä Youtube-video osoitteessa: https://www.youtube.com/watch?v=_DjmRr9FKxw&feature=youtu.be

Lean - asiakas edellä, tehokkuus ja vaikuttavuus tappiin, virheet minimiin, päivitys 22.6.2015

Lean-ajattelun ytimessä on "niukkuus" ja tehokkuus. Työpanoksia tehostetaan, prosessien läpimenoaikoja lyhennetään. Virheitä karsitaan. Turhat kustannukset minimoidaan. Niin ja kaikki tehdään asiakkaan parhaaksi. Lean-johtamisoppi korostaa kevyttä ja joustavaa toimintatapaa. Tavoitteena on saada aikaan enemmän vähemmällä ("laiha johtaminen", "resursseja säästävä johtaminen", "nuuka johtaminen"). Nämä kaikki määritykset kaivoin esille 1990-luvun alun Jouko Hannuksen teoksesta "Prosessijohtaminen" (1). Miten ihmeessä tätä niukkuuden ja tehokkuuden johtamista ei ole saatu osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon johtamista. Niukkuushan on jatkuvasti läsnä sotemaailmassa. Periaatteessa aina voitaisiin tehdä enemmän kuin resurssit antavat myöden. Tehokkuuden ja vaikuttavuuden perään on huudettu myös vuosikausia.

Leanin historialla teollisen massatuotannon juuret. Leanin historian ytimessä on autotuotannon maailmanlaajuinen kilvoittelu. Kuka tekee tehokkaimmin auton, joka on samalla virheetön käyttöpeli. Lean on vastaveto fordilaiselle massatuotannon tehokkuusajattelulle. Perinteinen massatuotantoon perustuva johtaminen on ylhäältä alas johtamista, työtehtävien osittamista ja automaation käyttöä kustannusten karsimiseen ja inhimillisten virheiden poistamiseen. Lean perustuu puolestaan ryhmätyöhön (alhaalta ylös-johtamiseen). Yksittäisten työntekijöiden kehittämispotentiaali valjastetaan jatkuvaan toiminnan kehittämiseen, esimiehet ovat mahdollistajia ja seuraavat kokonaistuloksia. Tosin Lean-ajattelussakin pyritään automatisaatiolla lisäämään työn tuottavuutta. Ihanteena on yhdistää massatuotannon ja käsityön parhaat perinteet. Asiakaslähtöisyys ja kustannustehokkuus yhdistetään. "Lean pyrkii siihen, että oikea määrä oikeanlaatuisia oikeita asioita saadaan oikeaan aikaan ja oikeaan paikkaan ja oikean laatuisena. Samaan aikaan vähennetään kaikkea turhaa ja ollaan joustavia sekä avoimia muutoksille." (2). Lean-ajattelu näyttäisi soteuudistuksen kannalta oivalliselta johtamisajattelulta. Ottaahan se huomioon myös asiakkaan, asiakaslähtöisyyden. Jotain Lean-opissa kuitenkin soten kannalta "mättää".

Lean-ajattelun ytimessä tavaratuotanto ei palvelut. Sotessa voidaan erikoissairaanhoitoa ja sen suuria keskitettyjä tuotantoyksiköitä nähdä massatuotantona. Toisaalta lähipalvelut ovat luonteeltaan enemmän käsityövaltaista toimintaa - kuten vastaanottotoiminta, kotihoito, lastensuojelu. Samoin käsityövaltaista ovat hoito ja hoiva sinänsä. Lean-ajattelua voitaisiin siis soveltaa tämän käsityksen mukaan erikoissairaanhoitoon. Jos otetaan vielä suurempi "pensseli", voitaisiin ajatella koko sote (erityisesti sen julkinen osio) suureksi massatuotannoksi. Soten järjestäminen (järjestämislaki) voitaisiin perustaa Lean-ajattelulle. Tavaratuotannon prosessit ovat kuitenkin  toisenlaiset kuin palvelutuotannon prosessit. Soten palvelutuotanto koostuu viime kädessä ammattilaisen ja asiakkaan välisestä vuorovaikutuksesta. Näitä vuorovaikutusepisodeja on sitten peräkkäin lukuisa määrä muodostaen hoitoprosessin.

Hoitotakuu Lean -ajattelua.  Valtakunnallisella tasolla voidaan sanoa, että Lean- ajattelua on systemaattisesti sovellettu hoitotakuussa. (3). Soveltamisessa on saavutettu merkittäviä onnistumisia. Hoitoon pääsy on erityisesti erikoissairaanhoidossa tehostunut merkittävästi. Perusterveydenhuollossa on ollut ongelmia. Mitä helpompaa on määritellä ja operationalisoida hoitoon pääsyn mittaaminen, sitä paremmin on mahdollista saavuttaa tuloksia. Ilman jatkuvaa valvontaa edistystä ei olisi tapahtunut. Lean-tyyppinen ajattelu pitäisi olla sisään leivottu palvelujen järjestäjien ja tuottajien toimintaan sekä sitä tukeviin tietojärjestelmiin.  Kattavien tietojärjestelmien rakentaminen alhaalta ylös on ollut suuri haaste. Olin aikanaan mukana tätä tekemässä ja kalkkiviivoilla jouduimme antaa periksi. Uudistusta seuranneina vuosina ei ole edetty asiassa.

Lean-ajattelu tutkimustyön taustalla. Hoitotakuu tavoittaa vain osan koko hoitoprosessista. Kattavaan mallinnukseen ovat tavoitelleet prof. Vohlonen kumppaneineen (Itä-Suomen yliopisto) ja prof. Lillrank kumppaneineen (Aalto-yliopisto). Rajoitetummin haastetta ovat ratkoneet Stakesin ja sittemmin THL:n tutkijat prof.  Häkkisen johdolla. Kaikkien kolmen tutkimusryhmän työ on ollut haastavaa, koska mitattavuuden aikaansaaminen on erittäin hankalaa. Kattavaa kokonaisuutta ei ole saatu aikaan eikä myöskään tiedonhallinnan kokonaisuutta. Harmillista on myös, että kolme tutkimusryhmää eivät ole tehneet aitoa yhteistyötä. (4).

Prosessien kehittäminen Lean-ajattelulla. Periaatteessa kaikki prosessit pitäisi tunnistaa ja kuvata sekä määritellä niille omistajuus. Kuvauksen perusteella voidaan prosesseja jatkuvasti kehittää. Prosesseissa voidaan nähdä kolme vaihetta: esiselvitykset - interventiovaihe - jatkotyövaihe. Esiselvitysvaiheessa ytimessä on asiakas tarpeineen. (5)  Hän käynnistää koko prosessin. Interventiovaihe sisältää ammattiauttajan johdolla tapahtuvia yksittäisiä tutkimuksia, selvityksiä, operaatioita ja hoivaa. Jatkovaihe on jälleen asiakasjohtoinen prosessin vaihe. Kaikissa vaiheissa on oleellista asiakkaan ja ammattiauttajan välinen vuorovaikutus. Prosessien tunnistaminen ja mittaaminen on vaikeata, koska kohde/osapuoli on inhimillinen ihminen ongelmineen, sairauksineen. Esiselvitysvaiheessa ja jatkotyövaiheessa on keskeistä itsehoito, oma pärjääminen. Interventiovaiheessa voidaan vaikuttaa odotusvaiheiden minimointiin, hoito- ja palveluvirheiden minimointiin.Vaikkapa operatiivisessa toiminnassa viime aikoina keskustelussa olleet "leikkauslistat" ovat osa virheriskien minimointia. (6) Esiselvitysvaiheessa on oleellista, tarvitseeko ihminen ulkoista apua ja miten nopeasti hoitokontakti on mahdollista saada. Jatkotyövaiheessa on niin asiakkaan kuin yhteiskunnankin kannalta oleellista paluu normaaliin elämään, pärjäämiseen. Työikäisillä on kyse sairauspoissaolojen minimoinnista.

Lean tietojärjestelmien kehittämisessä. Tietojärjestelmien käyttäjistä lääkärit ovat antaneet arvosanoja - välttäviä sellaisia. Yksityisten palvelujen tietojärjestelmistä tosin lääkärikunta on antanut  6:n sijasta jopa 8-arvioita. (7) Pelkkä arvosanojen antaminen ei kuitenkaan riitä. Lean-ajattelun mukaan pitäisi olla tälläkin saralla jatkuva kehittäminen, jossa käyttäjät ovat mukana virheiden, puutteiden ja aikaviiveiden korjaamisessa. Tietojärjestelmä voidaan hankkia yhtenä kokonaistoimituksena, jossa määritykset on tehty tarkkaan etukäteen. Kokonaistoimitus voi olla joko olemassa olevan tuotteen hankinta sinänsä, sen variaation hankinta tai alusta alkaen räätälöity tuote. Tietojärjestelmä voidaan toisaalta hankkia toiminnan muuttamisen tueksi siten, että hankinnalle asetetaan yleiset tavoitteet ja toteutus täsmentyy vuorovaikutusprosessissa. Tietojärjestelmätoimittajat voivat itse sitten valita toteutusmenetelmät. Toimittajan tehtävänä on omalta osaltaan luoda vuorovaikutus tilaajan kanssa. Tilaajan tehtävänä on viestiä tahtotila. Hankintasopimus sanelee pelisäännöt. Kaikissa menetelmissä on omat ongelmansa. Kehittämisessä on periaatteessa kaksi päälinjaa: vesiputous ja ketterä menetelmä. (8) Vesiputous voidaan toteuttaa osin ketterästi. Ketterästä voidaan tehdä vähemmän ketterä jakamalla projekti liian suuriin palasiin. Kyse on siitä, miten tilaaja (erityisesti loppukäyttäjä) pääsee vaikuttamaan tietojärjestelmän rakentamiseen. Lääkärien arvosanojen perusteella tämä ammattikunta ei ole päässyt kunnolla vaikuttamaan tietojärjestelmien sisältöön ja käytettävyyteen. Rakentamisen lisäksi on muistettava, että tietojärjestelmällä on elinkaari, johon liittyy jatkuva kehittäminen. Tietojärjestelmien sertifiointi edistää myös omalta osaltaan Lean-ajattelua. (9)
 
Lean asiakkaan /potilaan kannalta. Asiakkaana haluaisin, että erityinen ongelmani otetaan huomioon. En ole tahdoton tuote, vaan aktiivinen henkilö. Toisaalta haluan, että minua koskevat hoitoviiveet minimoidaan enkä joudu hoitovirheen uhriksi vaan ne ennaltaehkäistään systemaattisella potilas/asiakasturvallisuustyöllä. Asiakkaana en ole ainakaan nykyisessä rahoitusmallissa yksin palvelun maksaja. Veronmaksajana vakuutan pikemminkin itseni tulevaisuuden hoitotarpeiden varalta. Kun nyt ollaan monikanavaisessa rahoituksessa, ei niukkuuden periaatetta voida hallita kokonaisvaltaisesti. Niukkuus on nykytilanteessa aina osaoptimointia. Lean-ajattelussa toisaalta minut pitäisi sitoa toiminnan aktiiviseksi kehittäjäksi. Tätä voimavaraa ei ole riittävästi hyödynnetty.

Soten rakenteita voitaisiin johtaa ja kehittää Lean-johtamisen avulla, kunhan saataisiin aikaan riittävä tiedonhallinnan pohja koko johtamiselle. Nyt ollaan yksittäisten tutkimusten varassa. Tietojärjestelmien kehittäminen vaatii myös uudenlaista ajattelua. Jotenkin pitäisi läpivalaista tilaajan ja tuottajan välinen suhde ja tutkailla aina kokonaisuutta loppukäyttäjän kannalta. Silloin ollaan tekemisissä toiminnan muuttamisessa eikä pelkässä "ATK":ssa.

Sovellus sotemaailmaan ei vielä valmis. Yritin nyt selvittää itselleni ja myös lukijoilleni tätä Lean-ajattelua ja sen soveltamismahdollisuuksia sotemaailmaan. Vielä kummittelee teollisuustalouden elottomien tuotteiden Lean-ajattelu taustalla. Pitäisi saada irrotus tästä taustasta kohden asiantuntijaorganisaation johtamista.  Jään odottamaan kuluvan vuoden lopulla ilmestyvää kirjaa asiantuntijajohtamisesta Lean-ajattelua hyödyntäen. Tässä on nyt ainakin yksi hyvä virke pohdittavaksi: "Meidän suurin esteemme on kollektiivinen mielenmalli, joka estää näkemästä mahdollisuuksia ja uusia tapoja toimia." (Sari Torkkola kolumnissaan Tivissä: http://www.tivi.fi/CIO/cio_100/2015-06-10/Lean-IoT-3323271.html)

Päivitys 22.6.2015: Aktiiviset kommentoijani antoivat hyvän vinkin. (Kiitos Jouni ja Igor.) Ei pidä mennä merta edemmäs kalaan. Aktiivinen lukijani vinkkasi, että HUS:ssa on itse asiassa tehty paljonkin Lean-mallin avulla. Löysin HUS:n sivuilta mielenkiintoisia dokumentteja. Viittauksia on myös radiologiaan, mutta myös kirurgiseen toimintaan. Lukijani totesi, että selvästi näkyi Lean-ajattelu siinä kirurgisessa prosessissa, jossa hän oli ollut. Hyvä kokemus minullekin jäi, kun olin taannoin operaatiossa. Siitä kirjoittelin myös kokemuksiani blogiini. Sen sijaan edelleen on tehtävää tuossa virheiden ennaltapoistamisessa. Siihenhän auttaa tuo läheltä piti -ilmoitusten teko (Haipro). Löysin johtavan lääkärin Markku Mäkijärven tutkimuksen aiheesta, joka pitää nyt seuraavassa vaiheessa käydä läpi. HUS on iso organisaatio, joten potilaana voi löytää hyviä prosesseja, mutta myös korjattavaa. http://www.hus.fi/hus-tietoa/materiaalipankki/esitysmateriaalit/Yleiset%20tiedostot/Lean-menetelma_suomalaisessa_terveydenhuollossa.pdf

Viitteet

(1) Jouko Hannus: Prosessijohtaminen. Ydinprosessien uudistaminen ja yrityksen suorituskyky. HM&V Research oy 1994 (Jyväskylä 1997, neljäs painos), ss. 208 -221

(2) Wikipedia Lean- ajattelusta: 
-  http://fi.wikipedia.org/wiki/Lean

http://leaniksi.fi/lean-sanasto/
"Lean-ajattelu on johtamisfilosofia, joka keskittyy seitsemän erilaisen turhuuden (tuottamattoman toiminnon) poistamiseen, minkä avulla pyritään parantamaan asiakastyytyväisyyttä, parantamaan laatua ja pienentämään toiminnan kustannuksia ja lyhentämään tuotannon läpimenoaikoja. Lean pyrkii siihen, että oikea määrä oikeanlaatuisia oikeita asioita saadaan oikeaan aikaan ja oikeaan paikkaan ja oikean laatuisena. Samaan aikaan vähennetään kaikkea turhaa ja ollaan joustavia sekä avoimia muutoksille. Arvoa tuottamattomiksi toiminnoiksi tai turhiksi asioiksi lasketaan kuljetukset, varastot, liike, odotusaika, ylituotanto, yliprosessointi, viallinen tuote. Näiden ongelmien poistamiseen Lean-ajattelu tarjoaa useita työkaluja, kuten jatkuvaa kehittämistä, imuohjausta (Kanban) ja virhemahdollisuuksien prosessista eliminointia. Lean on muodostettu pääosin Toyota Production Systemin (TPS) periaatteiden pohjalta^[1]. Sanana Lean esiteltiin ensimmäisen kerran 1990-luvun myyntimenestyksessä, Womackin ja Jonesin kirjoittamassa kirjassa "The Machine That Changed the World"^[1]. Kirja kertoo Toyotan menestyksestä ja autoteollisuuden muutoksista Lean-tuotantoa kohti ja esittelee viisi ydinkonseptia:

• Arvon määrittämisen perustuminen asiakkaan näkemykseen
• Arvoketjun tunnistaminen ja kaiken arvoa tuottamattoman toiminnan poistaminen
• Arvoketjun perustaminen asiakkaan tarpeisiin perustuvaan imuohjaukseen
• Työntekijöiden osallistaminen kehittämiseen
• Toiminnan jatkuva kehittäminen.  

Sana kanban tulee japanin kielestä ja tarkoittaa kirjaimellisesti taulua tai mainoskylttiä.^[1]
Kanban on Lean-periaatteen mukainen tuotannon ajoitusjärjestelmä joka auttaa määrittämään mitä pitää tuottaa, milloin, ja millaisissa määrissä. Tämä mahdollistaa Just-In-Time-tuotannon (JIT). Kanban ei ole varastonhallintamenetelmä, vaikka sen vaikutukset ulottuvat myös varastonhallintaan. Kanbanin keksijän Taiichi Ohnon lisäksi menetelmän edelläkävijöihin kuuluu David Anderson ^[2][3], Donald Reinertsen ^[4][5][6] sekä Jeffrey Liker ^[7].
Kanban näki päivänvalon kun Toyotalla oli tarve ylläpitää nopeaa parannusvauhtia Taiichi Ohnon suunnittelemassa Toyota Production System -järjestelmässä. Kanbanista tuli tehokas työväline koko tuotantojärjestelmän ohjaukseen. Lisäksi se nosti esille erilaisia tuotantoprosessin ongelmia ja edisti siten parannusten keksimistä ja käyttöönottoa.^[8] https://fi.wikipedia.org/wiki/Kanban

(3) Hoitotakuu: http://stm.fi/hoitotakuu. Oheisesta linkistä pääsee kiinni hoitotakuun viralliseen STM-johtoiseen systeemiin. Olen itse ollut mukana aikanaan hoitotakuulainsäädännön rakentamisessa ja erityisesti tätä koskevan tietojärjestelmän luomisessa. Jälkeen päin  voisi todeta, että Lean-ajatukset ovat olleet tuon kehitystyön taustana. Olen joutunut myös potilaana testaamaan tätä hoitotakuuta. Tunnisteella "olli potilaana" löytyy kirjoituksistani pohdintaa aina vuoden 2012 alusta saakka.
Hoitoon odottaminen on ollut paikallisesti Lean-kehittelyn kohteena. Esimerkiksi Jorvin sairaalan päivystyksessä on otettu käyttöön Lean-oppeja ihan aiheesta. "Esimerkiksi päivystykseen itse saapuvan potilaan jonotusaika sairaanhoitajan ensiarvioon on nyt keskimäärin 1,5 minuuttia, kun ennen lean-hanketta se oli noin 10 minuuttia."  Kokemukseni mukaan vuosien varrella päivystyksessä on  jouduttu odottelemaan tuntikausia, kun tehollinen hoitoaika on ollut alle tunnin: http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/helpot+keinot+kutistivat+jonot/a920645

(4) Antti Peltokorpi, Jaakko Kujala, Paul Lillrank: Keskeneräisen potilaan kustannukset, KAKS-julkaisu 45/2014; Seuraavassa esittelyteksti tutkimuksesta:
"Terveydenhuolto on kasvavien haasteiden edessä. Väestön ikääntymisen ja uusien hoitomenetelmien johdosta terveydenhuollon kustannukset lisääntyvät jatkuvasti. Samanaikaisesti kun kuntien rahoitusvaikeudet luovat paineita kustannusten hillitsemiseen, kansalaiset vaativat entistä parempaa ja nopeampaa hoitoa. Merkittävä osa näistä haasteista kulminoituu käsitteeseen keskeneräinen potilas. Teknillisen korkeakoulun tuotantotalouden osaston tutkimus ajan vaikutuksista kokonaiskustannuksiin osoittaa, että hoidon viivästyminen ja heikko saatavuus eivät ole ainoastaan potilaan ongelma vaan terveydenhuollossa ajalla on merkittävä yhteys myös kokonaiskustannuksiin. Tutkimuksen perusteella sen tekijät ehdottavat potilasepisodin ajan nostamista terveydenhuollon prosessien tehokkuuden mittariksi." http://www.kaks.fi/search/node/keskener%C3%A4inen%20potilas
http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/suomi-on-sairauspoissaolojen-luvattu-maa-hallitusohjelmasta-unohdettu-valtaosa-sote-kustannuksista/5178180

Tuottavuuden tutkiminen on ollut vuosia osa Stakesissa edistettyä tutkimustraditiota, mutta samaa aihetta on siis tutkittu myös Aalto-yliopistossa. Tätä pohdin taannoin blogikirjoituksessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/09/sairaaloiden-tuottavuudessa-eroja.html

Sairauspoissaolot ovat yksi osa tehottoman prosessin tuotoksia. Kun normaali palvelujen tuottajiin kytketty prosessiajattelu keskittyy vain organisaation tehokkuuteen, sairauspoissaoloja tutkittaessa mukaan tulee koko hoitoketjun kustannukset ja tuottavuus. Tähän viittaavat "Keskeneräisen potilaan kustannukset", mutta myös Vohlosen ja kumppanien tutkimukset. Sitrakin on innostunut asiasta esittämällä uutta rahoitusmallia kunnille tuon sairauspoissaoloista johtuvan tehottomuuden karsintaan. (Oheisessa kuvassa Sitran rahoitusmalli).
- http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/suomi-on-sairauspoissaolojen-luvattu-maa-hallitusohjelmasta-unohdettu-valtaosa-sote-kustannuksista/5178180
- http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/hiilamo-rehulalle-hoitokeinot-eivat-ole-parantuneet/5178418
- http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/suomi-on-sairauspoissaolojen-luvattu-maa-hallitusohjelmasta-unohdettu-valtaosa-sote-kustannuksista/5178180
- http://yle.fi/uutiset/loytyiko_pelastus_uusi_rahoitusmalli_tuo_yksityisen_rahan_kuntien_hatiin/8070667

(5) Asiakkaan tarpeet: Näistä lähtökohdista olen kirjoittanut useita blogikirjoituksia. Hyvä aloitus tarpeiden määrittelylle on toisesta yhteydestä poimimani idea: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/04/asiakkaan-tarpeet-julkict-strategian.html
Arvioimassani "Terveydenhuollon kompassi"-kirjassa on kehitetty myös asiakaslähtöistä mallia eteenpäin: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/04/terveydenhuollon-kompassi.html

(6) Hoitovirheiden minimointi: Tästä tein taannoin 2012 blogikirjoituksen, jota olen täydentänyt vuosien varrella. Se on yksi luetuimmista blogikirjoituksista ja on edelleenkin relevantti - myös Lean-ajattelun kannalta. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/hoitovirheita-sattuu-aina-hoitovirhe-on.html
Tämä leikkauslistajuttu on yksi yksityiskohta hoitovirheiden minimonnissa. WHO:n mallia toteutetaan suoraan Suomessa vaihtelevasti. Tuoreen väitöskirjan mukaan kaivattaisiin sovellusta Suomen oloihin.
http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/kolme+minuuttia+elamasta/a1064219

(7) Tietojärjestelmille annetut käyttäjäarvosanat:
Lääkärien arvosanat liikkuvat julkisen puolen tietojärjestelmistä 6:n tienoilla (4-10 skaala). Yksityisten järjestelmien osalta arvio on korkeampi 7-8. Yleisemmin verrattuna muihin maihin ei olla aivan noin huonolla tolalla. 
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/02/potilastietojarjestelmien.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/04/terveydenhuollon-tietojarjestelmat.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/11/jalleen-valttava-arvosana.html
- Tinja Lääveri, Suvi Vainiomäki, Johanna Kaipio, Jarmo reponen, Jukka Vänskä, Mikko Lehtovirta, Hannele Hyppönen: Yksityissektorin potilastietojärjestelmät arvioitu 2014, Suomen lääkärilehti 23/2015, ss. 1660- 1667

(8) Tietojärjestelmien rakentaminen ja kehittäminen on myös ammentanut ajatustapoja Lean-opista.  Arvioidessani "Ohjelmistotestauksen käsikirjaa" Lean-ajattelu ei tullut suoraan esille kirjan sanomassa, vaikka testauksen ajatus virheiden minimoinnissa ja käyttäjien mukaan otto ohjelmistojen rakentamisessa oli keskeinen pohdinnan kohde. Vesiputousmalli ja Skrum olivat tarkastelussa mukana, mutta ei Leanin peruskäsitteet. Arvioinnista puuttui myös uudempi ohjelmistokehittämisen menetelmä Devops. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/04/ohjelmistotestaus-osa.html
 
(9) Tietojärjestelmien sertifiointia pohdin taannoin blogikirjoituksessani seuraavaan tapaan:
Avaan keskustelua osittamalla sertifiointihaasteen palasiin. Palveluprosessiin liittyy paljon erilaisia vaiheita, johon tieto kiinnittyy. Kaikissa vaiheissa tarvitaan asiakkaan ja ammattiauttajan panosta joko erikseen tai yhdessä.
1. palvelujen tarve ja palveluihin hakeutuminen
2. lähtökohtatietojen hankinta
3. ongelman, tarpeen arviointi
4. varsinainen palvelu ja siihen liittyvät tiedot
5. palvelun päättyminen ja siihen liittyvät tiedot
Palveluprosessiin liittyy lisäksi kaksi oleellista tietotekijää: 1. tiedon laatu ja 2. tietoturva. Nämä kaksi tekijää on sovitettava yhteen palveluprosessin osapuolien rooleihin. Äärimmäisessä hädässä ja kiireessä on toimittava epätäydellisenkin tiedon avulla. Äärimmilleen viritetty tietoturva voi olla esteenä asiakkaan/potilaan laadukkaalle palvelulle. Nopeasti, tehokkaasti etenevä palveluprosessi, laadukas tieto ja sisään leivottu tietoturva takaavat asiakas/potilasturvallisuuden.
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/11/sertifiointi-sosiaali-ja.html