Välimäen Sote-malli kirjassa "Kakkua jaettavaksi"

Entisen kansliapäällikön Kari Välimäen "Kakkua jaettavaksi"-pamfletti iskee ajankohtaisiin asioihin. Kirja on vajaaseen 100:aan sivuun tiivistetty runsas pohdintojen ja kannanottojenkin kirjo. Tässä blogissani en kommentoi muuta kuin Välimäen SOTE-uudistusta koskevia pohdintoja, joita jo aikaisemmin siteerasin ja kommentoin viime vuoden elokuun blogikirjoituksessani. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012_08_01_archive.html

Pamfletin julkistamistilaisuudesta poimin esittelytekstistä seuraavaa ( http://www.kaks.fi/): 
 "Sosiaali- ja terveyspalveluja uudistettaessa on päästävä irti nykyisistä hallinnollisista ja kuntarajoista. Palvelujen järjestäminen on koottava vahvoille kunnallisille toimijoille. Tavoitteena on noin 20 kuntaa. Sosiaali- ja terveydenhuolto on pidettävä yhdessä. Perus- ja erityistason johtaminen on keskittävä. Monen kanavan rahoitus on purettava siten, että valtion rahavirrat kulkevat kuntien valtionosuuksien kautta. Työvoimapolitiikka on kunnallistettava osana perusteellista kunta- ja palvelurakenneuudistusta, linjaa toimitusjohtaja Kari Välimäki KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiön Polemia -sarjan kirjassa KAKKUA JAETTAVAKSI"
Kirja on kokonaisuudessaan luettavissa alla olevasta osoitteesta:
http://www.kaks.fi/sites/default/files/Polemia%2089.pdf

Kunnan järjestämisvastuu Välimäen avainkäsite. Elokuussa 2012 kirjoitin Välimäen SOTE- mallista ja sen saamasta vastaanotosta. Nyt tämä malli on dokumentoitu "Kakkua jaettavaksi"-kirjaan (sivulta 58 alkaen). Kari tukeutuu mallissaan kunnan järjestämisvastuun selkeyttämiseen. Nykymallissa järjestämisvastuu on epäselvä johtuen monikanavaisesta rahoitusmallista ja sote-organisatioiden moninaisuudesta. Erityisesti järjestämisvastuuta rajoittaa kuntayhtymämalli, jossa päätöksentekoa sosiaali- ja terveydenhuoltoon on siirtynyt kunnilta kuntayhtymille. Karin mielestä puhtaaksi viljelty kuntien järjestämisvastuu on ratkaisu sote-ongelmiin, kunhan kuntakoko on riittävän suuri (yli 300 kunnasta 20 kuntaan) ja monikanavainen rahoismalli on purettu. Ei ole ongelmaton Karinkaan malli. Sen hän itsekin tunnustaa toteamalla, että nykytilaa parempi ratkaisu olisi 20 sote-aluetta, jos ei nyt kuntauudistuksella päästä 20 kuntaan. Mielenkiintoista on, että nykyjärjestelmässä sairaanhoitopiirejä on likimäärin yhtä paljon. 

Sosiaalipoliitikon näkökulma. Kari on ennen muuta sosiaalipoliitikko, joka katselee asioita mieluummin makrovinkkelistä kuin mikrovinkkelistä. Sote-uudistuksessa on ladattu mukaan aimo annos odotuksia, jotka odotetaan ratkaistavan ylätason hallintomalleilla ja uudelleen organisoinneilla. Monet työyhteisöä koskevat ongelmat jäävät jäljelle, vaikka ylätason organisointia saataisiinkin uusiin puihin. Ehkä kannattaisi vielä pohtia, mitä terveyskeskuksille pitäisi tehdä työyhteisöinä ja palvelujen tuottajina. Nythän lähtökohdat ovat olleet 1970-luvun ratkaisuissa, joissa on haettu mallia toisaalta sairaalamaisesta organisointiratkaisusta ja toisaalta ehkäisevän työn ensisijaisuudesta. Esimerkiksi lääkärit olivat tätä ennen itsenäisiä ammatinharjoittajia (kunnanlääkäreitä). Terveyskeskusmallissa lääkäreistä tehtiin osa terveyskeskuksen organisaatiota, virkamiehiä. Niin nyt ollaan sitten niin suurissa kuin pienissäkin kunnissa ja terveyskeskuksissa lääkäripulassa. Lääkärin työ virkamiespohjalta on kriisiytymässä, kun  houkuttelevat työmarkkinat ja palkat ovat muualtakin saatavissa. Pelkkä suurten organisaatioiden malli ei toimi sellaisissa toiminnoissa, joissa hommat voidaan hoitaa pienissä tiimeissä ja asiakkaita on riittävästi tarjolla (kotipalvelut, vanhusten palvelut, lasten peruspalvelut jne:). Olisiko tuo perusterveydenhuollon lääkäreidenkin työ ratkaistavissa pienten organisaatioden malleilla tai jopa tuomalla uudelleen itsenäisen ammatinharjoittajan mallia julkiseen terveydenhuoltoon (Lääkäriliittohan tätä taitaa esittää). Tällaisia asioita ei Karin pamfletissa pohdiskella.

STM:n virkamiehen näkökulma. Välimäki on myös pohjimmiltaan STM:n pitkäaikainen virkamies, joka on kohonnut vähin erin hierarkian huipulle, kansliapäälliköksi. Pääasiallinen työkokemus on yhden organisaation näkökulma.  "Kakkua jaettavaksi" on pitkälti entisen kansliapäällikön tilitys siitä, mihin suuntaan voitaisiin valtiovallan toimin viedä sosiaaliturvaa ja sosiaali- ja terveydenhuoltoa. STM:n hiljakkoin hyväksytty strategia on Karin sydäntä lähellä - oma lapsi. Strategiatyössä syntyi myös vertaus "kakusta" ja sen jakamisesta.

Kirjassa on paljon rohkeita ylös nostoja, jotka sopivat hyvin käsiteltäväksi valtion keskusjohdon tasolla, jopa poliitikkojen suussa. Siksi Välimäen mietteitä kannattaisi lukea laajempikin joukko vaikuttajia, poliitikkoja. Suosittelen vaikkapa ministereille luettavaksi. Himasen raportti on ollut lehdistön hampaissa viime viikolla. Tässä on tarjolla päättäjille maksutta sosiaali- ja terveydenhuollon pelastukseen ajatuksia, joissa pohjana on entisen kansliapäällikön varsin syvällinen tietämys valtiotoimijan näkökulmasta eri asioihin.

Sairaaloiden tuottavuus 2007-2011 - apu SOTE-hankkeeseen?

Tuottavuuden kehitys sairaalaryhmittäin vuosina 2007-2011; indeksi 2007=100

Sairaaloiden tuottavuusmittausta (siis erikoissairaanhoidossa) voisi tavalla tai toisella hyödyntää SOTE-uudistuksessa. Sairaanhoitopiirien lakkauttaminen on ollut viime aikoina SOTE-uudistuksen yksi ponnin. Tuottavuusmittauksen perusteella voidaan todeta, että erityisesti yliopistosairaalat ovat kasvattaneet tuottavuuttaan vuosien varrella. Koolla ja palvelujen kattavuudella on suuressa mitassa ollut positiivista vaikutusta. Tavallisten keskussairaaloiden osalta tuottavuuskäyrä on ollut laskusuuntainen. Johtuneeko siitä, että organisaatiot ovat ehkä vaatimuksiin nähden liian pieniä ja haavoittuvaisia? Erikoislääkärijohtoisilla terveyskeskuksilla on puolestaan vaihtelevat tuottavuuden kehityskäyrät. Onkohan osattu sovittaa yhteen pitkällä erikoistunut erikoissairaanhoito ja  perusterveydenhuolto? Toimintojen järjestämisen logiikka kun poikkeaa toisistaan merkittävästi. Muiden sairaaloiden osalta käyrä on voittopuolisesti laskeva. Joidenkin sairaaloiden osalta dramaattisesti laskeva. Muita sairaaloita ovat mm. entiset aluesairaalat, joiden palveluvalikoima on rajoitettu ja aikaisemmin sisältänyt operatiivista toimintaa ja mm. synnytysten hoitamista. Operatiivisen (siis leikkaustoiminnan) omionaispiirre on suuri riippuvuus ympärillä olevista sairaanhoidollisista palveluista sekä ympärivuorokautisista palveluista. Tältä osin toiminnan tehokkuus ja laatu kulkevat käsi kädessä. Mitä enemmän on tarjolla hoidettavia tapauksia (samantyyppisiä), sitä laadukkaammin ja tehokkaammin hoito voidaan saada aikaan ja päin vastoin.

Tässä on selvitysmiehille oivallinen aineisto, jonka avulla voitaisiin eritellä, minkälaisia organisatorisia muutoksia kannattaisi tehdä tuottavuuden edistämiseksi. Pienten erillään olevien pitkälle erikoistuneiden yksiköiden ylläpito on uhka sekä tuottavuudelle että laadulle. Uhkana on myös pienessä erikoistuneessa yksikössä toiminnan haavoittuvuus, jos ei saada pätevää väkeä pysyvästi töihin. Näitä pieniä yksiköitä ovat erityisesti entiset aluesairaalat sekä pienet keskussairaalat. Samoin aineiston avulla voitaisiin selvittää, miten olisi viisasta ratkaista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon linkittäminen yhteen. Hypoteesina voisi olla, miten perusterveydenhuolto ja ns. suuret konservatiiviset alat voitaisiin saattaa lähemmäksi toisiaan (siis esim. sisätaudit). Aineisto saattaisi antaa viitteitä myös sille, miten päivystystoiminta olisi viisasta järjestää.

Sairaaloiden tuottavuutta on mitattu jo monien vuosien ajan ensin edesmenneen Stakesin pitkäkestoisena tutkimushankkeena ja viime vuodet osana Stakesin ja sittemmin THL:n perustilastotuotantoa. Tutkimushankkeena alkuun lähtenyt benchmarking (vertaisarviointi) perustuu huolella rakennettuun metodologiaan sekä rekisteriaineistoihin. Taustana on myös jatkuva yhteistyö kentän toimijoiden kanssa, jotta tiedon laatu ja siitä tehtävät päätelmät olisivat mahdollisimman oikeita ja relevantteja. Vastaavaa metodista lähestymistapaa on käytetty myös pohjoismaisessa sairaalavertailussa. Aalto-yliopistossa julkaistiin viime vuonna väitöskirja vastaavasta aiheesta, jossa ei kaikkinensa kuitenkaan tiedostettu ja tunnettu pitkää tutkimustraditiota aiheen ympärillä Suomessa. Kirjoitin tästä väitöskirjasta blogikirjoituksen ja johdattelin saman "pöydän" ääreen väittelijän ja sairaaloiden tuottavuushankkeen avainhenkilöitä. Toivottavasti tieto vaihtoi omistajaansa puolin sun toisin. http://ollintuumailut.blogspot.fi/search/label/tilastot-indikaattorit

Sairaaloiden tuottavuusmittaus - lähteet:

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/103138/Tr02_13.pdf?sequence=3

http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/erikoissairaanhoito/sairaaloiden_tuottavuus

Tietoturvassa ihmisellä on keskeinen rooli

Tietoturvan voidaan sanoa oleva tiedon sekä tiedon luojan ja käyttäjän oikeudenmukainen liitto. Monimutkaisesti sanottu. Taustalla on runsaasti lakeja, asetuksia, määräyksiä, suosituksia jne. Tietoturvan ympärille on syntynyt ammattilaisten kolonna. On ammattilaisia, jotka keskittyvät IT-teknisten ratkaisujen tietoturvaan. On ammattilaisia, jotka keskittyvät juridiselta kannalta tietoturvaan. Sitten on meitä virkamiehiä, joilla on jokin suhde tietoturvaan. Ja lopuksi ovat vielä me kansalaiset, asiakkaat, potilaat. Olemme kiinnostuneita omista tiedoistamme ja niiden turvallisesta käytöstä.

Ajauduin itse alustajaksi tapahtumaan, jossa aiheekseni annettiin "tietoturva sosiaalipalveluissa". Tapahtuma on 12.-13.2.2013 eli tätä kirjoittaessa tulossa. Vieressäni on alustukseni kalvot. Yllä on yksi kalvoista - virallista kuvaa tietoturvan perustasta, tiedosta. Alla on puolestaan toinen kalvo, jossa avaan tietoa osiin. En paneudu asiaan juristin tai tietoturva-IT-hemmon kannalta. Mielestäni asiassa on kaksi keskeistä tekijää: tieto ja sen tulkitsi/luoja/käyttäjä. Kyse on siis inhimillisestä prosessista riskeineen, mahdollisuuksineen ja uhkineen. Prosessissa on eri vaiheita: tiedon synnyttäminen, tiedon käyttäminen ja tiedon säilyttäminen. Tietoa kasvatetaan jatkuvasti, tiedon laatua parannetaan jatkuvasti ja tiedolle luodaan uusia käyttötarkoituksia. Tietoturvan asiantuntijat sanovat, että tiedot, tietojärjestelmät tulee olla asianmukaisesti suojattua niin, että niiden luottamuksellisuuteen (Confidentiality), eheyteen (Integrity), ja käytettävyyteen (Availability) liittyvät riskit ovat hallinnassa. Nämä kolme hienoa käsitettä ymmärrän itse seuraavasti. Luottamuksellisuudella ymmärrän sitä, että tieto on oikeissa käsissä. Eheydellä ymmärrän sitä, että tieto on oikeellista, ajantasaista. Käytettävyys ilmenee minulla ymmärrettävänä tietona, joka on helposti saatavilla.

Mielestäni tieto on kuitenkin monesti kuvattu arkikielellä yksiulotteisesti. Oheisessa kuvassa tieto on avattu neljällä eri käsitteellä: data, informaatio, tieto, viisaus. Tuo inhimillinen tekijä on juuri tietoa kasvattava tekijä. Tässä mallissa tulee esille myös tiedon tulkinnallisuus ja riippuvuus tiedon käsittelijästä (tausta). Tulkinnallisuutta halutaan usein avata sillä, että määritellään tiedolle metatieto-osio. Se tekee tiedon tulkinnan avoimemmaksi ja silloin on mahdollista, että kaksi eri henkilöä voivat tulkita samaan tapaan tietoa. Niin riskinä on siis, että olemassa oleva tieto tulkitaan eri tavoin. Tässä on myös se mielenkiintoinen asia, että kuka omistaa tiedon. Data on yksittäisiä havaintoja, joita voidaan luoda erilaisin mittauksin. Informaatiossa yhdistyy dataa suhteutettuna johonkin toiseen dataan. Tieto on jo sitten tämän informaation tulkintaa. Ja viisaus on sitä, että tietoa osataan käyttää oikeaan tarkoitukseen.

Lääkkeitä tietoturvariskien minimoimiseen on monenlaisia. Kansalaisen pitää suhtautua kaikkeen tietoon kriittisesti. Toisaalta kansalaisen pitää kyllä tarjota tietoansa käyttöön, jotta sosiaali- ja terveydenhuollossa voidaan tehdä oikeita päätelmiä kansalaisen parhaaksi. Organisaatioiden pitää kytkeä tietoturva osaksi omia toimintatapoja. Sitten tietysti organisaatioiden pitää osata luokitella ja suojata tiedot niin, että niitä käytetään organisaatiossa oikeisiin tarkoituksiin. Niin se oikeudenmukainen tiedon ja tiedon käyttäjän liitto on tietoturvan tae.

Päivitys 12.2.2013: Helsingin Sanomat uutisoi 10.2.2013: "Lääkkeitä väärällä nimellä - miehelle paljastui, että hänenä esiintyvä ihminen on hakenut lääkkeitä yksityisiltä lääkäriasemilta".  Tätä voidaan pitää tietoturvaongelman äärimuotona, identiteettivarkautena.