Sitran koronaraportti: Suomen päätöksenteossa korjattavaa

Kuva: HS 16.1.2021 / Jarla

Jarlan piirros Hesarin pääkirjoitussivulla sai minut pohtimaan rinnastusta amerikkalaisen poliittisen draaman ja Suomen korona-draaman välillä. Sitran raportti keskittyy käymään läpi koko yli vuoden kestäneen korona-kriisin valtiotason päätöksenteon vaiheet, onnistumiset, epäonnistumiset, ongelmat eri osapuolten välillä. Vertailu USAhan on kyllä tavallaan hauska, mutta pistää kyllä pohtimaan vertailun oikeutuksia. Suomessa laajasti ottaen päätöksenteko ja päätösten noudattaminen meidän kansalaisten keskuudessa perustuu luottamukseen sekä hyvinvointiyhteiskunnan turvaverkkoon ja varsin tasa-arvoiseen tilanteeseen kansalaisten kesken. USAssa asia on aivan toisin. Se näkyy kovin hyvin Jarlan kuvassa. Mutta merkittävämpi on juuri tuo ero hyvinvointiyhteiskunnan ja syvää eriarvoisuutta sisältävän ja lietsovan USAn yhteiskunnan välillä. Merkittävä ero on myös valepuheen ja vihapuheen eroissa USAa ja Suomea verrattaessa.

Sitralle tilaustyönä Martti Mörttisen tekemässä raportissa kerrotaan valtionhallinnon poliittisen päätöksenteon ja virkamieshallinnon väliset ongelmat. Luottamus on merkittävä ongelmia yhdistävä käsite. Luottamus ja ongelmat päätöksenteossa eivät liity pelkästään Marinin hallituksen toimiin korona-asiassa. Usealla eduskuntakaudella on esiintynyt samoja luottamuksen ja päätöksenteon ongelmia. Korona toi mukaan kriisiulottuvuuden eli miten kriisijohtaminen toimii valtiossa. Myös Sitra on jo ennen koronakriisiä nostanut esille hankkeissaan valtion päätöksenteon ongelmat ja esittänyt vaihtoehtoisia uudistusmalleja. Olen itsekin ollut mukana itse asiassa monissa työpajoissa, joissa on haettu uusia malleja. Esitän tässä muistinvaraisesti joitakin keskeisiä ongelmia valtiotason päätöksenteossa:

• Poliittisen päätöksenteon ja virkamiespäätöksenteon sekoittuminen keskenään. Tästä ilmenemismuotoja on mm. seuraavia:
• rakenteellinen ilmenemismuoto: ministerin ja virkamieskunnan väliin synnytetty avustajien ja valmistelijoiden kaarti varsin korkealle nostettuine valtiosihteereineen 
• johtaminen: poliitikkojen (ministeri esikuntineen) yksityiskohtainen puuttuminen virkamiesten valmistelu- ja toimeenpanovaltaan.
• nopeat, vaikeasti ennakoitavat valmistelutehtävät
• Valtionhallinnon pirstaleisuus ja siiloutuneisuus
• Ministeriöiden suuri määrä, niiden alaisten virastojen suuri määrä sekä osittain päällekkäiset tehtävät
• vaikeasti hallittavissa oleva johtamisjärjestelmä - VM superministeriönä puuttuu usein muiden ministeriöiden toiminvaltaan joko suoraan tai epäsuorasti
• johtamista, ohjausta ja palvelutuotantoa tukevien tietojärjestelmien pirstaleisuus, organisaatiokeskeisyys
• Valtion keskushallinnon ja aluehallinnon sekä kuntahallinnon välisten työnjakojen harmaat alueet eli mikä vastuu on kullakin toimijalla suhteessa toisiinsa
• Johtamisen ja sitä tukevan systemaattisen tietojohtamisen ongelmat.
  

Uudistuksiakin on vuosien varrella ehdotettu

• hallitusohjelma, sen toteuttaminen ja seuranta ollut monenlaisten uudistusten alla, kuten strateginen hallitusohjelma tai hankkeen osana päätöksentekoa, tavoitteiden mittaaminen ja seuranta jne. - toisessa ääripäässä on sitten nähty yksityiskohtaisia tavoitteita, jotka jo ohjelmatasolla menevät syvälle ministeriöiden ja virastojen lakisääteisiin tehtäviin
• lainsäädännön valmistelua on pyritty uudistamaan monin tavoin eli saada se tavoitteiden, aikataulujen ja resurssoinnin osalta hallintaan sekä poistaminen päällekkäisyyksiä eri lainsäädännöissä, arviointimenettelyt ja valmistelun avoimuustavoitteet - jatkuvasti on ollut tuloksena myös keskeneräisiä, kiireellä valmisteltuja lakipaketteja jne. 
• Valtioneuvoston rakennetta on pyritty uudistamaan vähentämällä ministeriöiden määrää, lisäämällä horisontaalista verkoistumista jne. 
• Myös päätöksenteon prosesseja on pyritty uudistamaan - esimerkiksi Sitran hankkeet ovat tähdänneet tällaisiin uudistuksiin.  
• Tietojärjestelmien uudistamista on vuosien varrella pyritty saamaan aikaan vahvistamalla valtion keskushallinnon (VM) ohjaavaa roolia suhteessa ministeriöihin ja virastoihin /laitoksiin. Onnistumiset ovat olleet rajallisia. Keskeinen syy onnistumisten rajallisuuteen on ollut tulosjohtamisjärjestelmä. Kukin ministeriö, virasto ja laitos toimii varsin autonomisesti annettujen yleisten tavoitteiden, voimavarojen ja lakiperusteisten tehtäviensä puitteissa. Näin myös tietojärjestelmät ovat olleet siiloutuneina apuvälineinä kullakin organisaatiolla itsellään. 

En mene nyt tähän koronaraportin yksityiskohtiin. Olen aiheesta kirjoittanut esimerkiksi viime vuoden joulukuussa:  

• https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/12/tietojohtaminen-kriisissa.html;
• mm. koronaongelman pirullisuus, kriisijohtamisen haasteet
  
• https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/12/tarinoiden-tarina-2020-systemaattinen.html
• mm. kehittämäni ongelmanratkaisumalli (pohjana myös Sitra-ajattelua)
  

Viite: Martti Mörttinen: Valtioneuvoston ydin kriisitilanteessa. Covid-19-pandemian paineet suomalaiselle päätöksenteolle. https://www.sitra.fi/julkaisut/valtioneuvoston-ydin-kriisitilanteessa/

Alla on raportin lehdistötiedotteesta poimintoja sekä kuva valtionneuvoston ytimen keskeiset suhteet koronakriisin aikana (raportin 1 kuva). 

Korona paljasti Suomen päätöksenteon kehittämistarpeita

"Tuoreen muistion mukaan suomalainen päätöksenteko- ja hallintojärjestelmä on toiminut koronakriisissä melko hyvin. Silti esimerkiksi päättäjien reagointikykyä, lainvalmistelun laatua ja eri hallinnonalojen välistä yhteistyötä tulisi parantaa vastaamaan tulevien kriisien haasteisiin... 

 

Koronapandemia on nostanut esiin lukuisia suomalaisen päätöksenteon ja hallinnon uudistamistarpeita. Päätöksenteon rakenteiden ja toimintatapojen uudistaminen on tarpeen, jotta suomalainen yhteiskunta pystyy vastaamaan nykyistä paremmin monimutkaistuvan maailman vaikeasti ennakoitaviin kriiseihin.

 

Päätöksentekoa tähänastisessa koronakriisissä arvioidaan vastikään julkistetussa Sitran muistiossa Valtioneuvoston ydin kriisitilanteessa, jonka on tehnyt ja kirjoittanut kokenut journalisti ja tietokirjailija Matti Mörttinen. Hän on haastatellut muistiota varten noin 50 keskeistä vaikuttajaa ja selvittänyt, miten globaalin pandemian etenemiseen reagoitiin eri päätöksentekoelimissä ja miten eri toimijoiden välinen yhteistyö sujui... 

 

Valtioneuvoston linjausten valmistelun ytimeksi kriisissä muotoutui pääministerin sekä perhe- ja peruspalveluministerin kaksikko. Lopullisten päätösten teossa tärkein foorumi oli hallituksen neuvottelu, josta tuli ”uusi instituutio” poliittiseen johtamiseen. Toimintamallin etu oli sitouttavuus, mutta pahimmillaan menetelmä oli raskas ja tehoton. Nyt julkistettu muistio on osa Sitran Kansanvallan peruskorjaus -projektia, joka on selvittänyt suomalaisen kansanvallan tilaa ja kehittämistarpeita sekä tukenut sen uudistumiskykyä erilaisilla kokeiluilla. Projektin lähtökohtana on Sitran helmikuussa 2018 julkaiseman, vanhempien neuvonantajien Liisa Hyssälän ja Jouni Backmanin laatiman Kansanvallan peruskorjaus-työpaperin havainnot. Työpaperissa selvitettiin, miten hyvin nykyiset päätöksenteon rakenteet ja toimintatavat vastaavat tämän päivän ja erityisesti tulevaisuuden tarpeisiin ja miten varmistetaan tarvittava muutoskyvykkyys.

Suurta sotekoneistoa on vaikea supistaa

"Tiesimmekö neljännesvuosisata sitten enemmän"  kolmen seniorin tekemä kirjoitus Seniorolääkärilehteen vuonna 2020. Kirjoittajat ovat keskenään monesta asiasta tuttuja: lääkärit Mikko Nenonen ja Risto Kuronen sekä ei-lääkäri, yhteiskuntatieteilijä Olli. Voidaan sanoa, että varsinainen kirjoitus on pienimuotoinen tilastohistoriallinen analyysi, josta oheiset Sotkanet-tietokannasta poimitut kuvat ovat osa analyysiä. Näyttää siltä, että soten kustannusten hillintä ja hallinta on ollut jatkuva haaste. Saadaanko se hallintaan sote-uudistuksen meneillään olevan tuotantokauden ratkaisuilla, on suuri kysymys.  Ohessa on tiivistelmä artikkelistamme, joka on myös julkaistu Research Gate -palvelussa syksyllä 2020.

Suuri koneisto, jossa kaikki riippuu kaikesta, on vaikeasti supistettavissa. Kuntapäättäjille kyse on myös palveluiden säilyttämisestä ja työpaikoista. Yksityistäminen on ollut vuosikausia ratkaisumalli. Ensin yksityistettiin vanhusten laitoshoitoa ja muutettiin sitä kustannuskikkailujen vuoksi palveluasumiseksi. Sen jälkeen on yksityistämisen aalto pyyhkäissyt terveysasemia vaihtelevin tuloksin. Nyt on siirrytty kokonaisulkoistuksiin – väestöpohjaisiin ulkoistuksiin ja samalla pitkiin sopimuksiin. Soteuudistusten viiveet ovat lisänneet vauhtia. Tästä ulkoistusvimmasta uusin ilmiö on perusterveydenhuollon alueellisesti kattavan palveluinfran ulkoistamishanke, joka on valmistelu/selvitysvaiheessa (Päijät-Häme). Ajankohtaisia aineistoja tarkasteltaessa emme löytäneet uusia eväitä muutosten hallintaan. Suora valtion rahoitusohjaus, eli pakkosäästäminen voisi olla uusi tai uusioratkaisu. Kun sana ”rahoitusohjaus” lausuttiin, monet tahot alkoivat puolustustaistelun. Meri-Lappi on tästä esimerkki. Tilastoraportoinnissa ja -analyysissä ei ole vielä päästy käsiksi siihen, miten muutos voitaisiin saada aikaan: miten voidaan priorisoida hoitoa ja tehostaa hoitomenetelmiä sekä samalla säästää. Tunnetusti sote-palvelujärjestelmä on juuri niin joustava kuin mihin resurssit antavat myöden.

 

 

Ollin jälkipohdintaa

Miksi se sotekoneiston supistaminen on niin vaikeaa? Heitän tässä vastauksena muutaman toisiinsa nivoituvan pallukan.

• sotekoneiston supistaminen tai kasvun hillitseminen on mitä ilmeisimmin ns. pirullinen ongelma. Sen olen dokumentoinut moneen kertaan kirjoituksissani ja kirjoissani. Ongelman ratkaisu vaatii uudenlaista otetta valtion, hyvinvointialueiden ja palvelujen tuottajien toimissa. Pirullisen ongelman taustalta löydän neljä keskeistä moniongelmaisuutta.
  
• 1. monikanavainen päätöksentekojärjestelmä ja palvelujen tuotantotapa, jossa samat ihmiset voivat osittain käyttää ristiin eri palveluita eikä asiakkuuksien hallinta ole kenenkään käsissä.
• 2. monikanavainen rahoitusjärjestelmä on tunnettu haaste, jota on yritetty ratkaista vuosikausia. Tähän liittyy myös moninaiset toisilleen ristiriitaiset kannustejärjestelmät. Karkeasti voi sanoa, että julkisella puolella kannusteet pohjautuvat voimavaraohjaukseen joko suoraan tai informaatio-ohjauksena (kuten Benchmarking). Yksityisellä puolella kannusteet pohjautuvat ansaintalogiikkaan, jossa tavoitteena on palvelujen kasvattaminen eikä rajoittaminen.
• 3. moniongelmaiset asiakkuudet ovat ns. kalliita asiakkaita / potilaita, joiden palvelun ja hoidon hallinta ei ole kunnolla minkään organisaation hallinnassa. Kyse on palveluketjuista tai palvelujen käytön verkostosta, jossa kansalainen pyrkii joko tietoisesti tai tietämättään selviytymään ja saamaan apua pärjäämisen ongelmiinsa. Valitettavasti palvelujen tarjoajien osalta on monesti kyse katkenneista ketjuista ja satunnaisista verkostoista.
• 4. vanhentuneet tietojärjestelmät, jotka eivät keskustele riittävästi keskenään eivätkä tuota riittävän kattavaa, ajantasaista, luotettavaa ja vertailukelpoista tietoa tietojohtamisen perustaksi.
  

Ongelmanratkaisumalli / ON

Mitä sitten voitaisiin tehdä tälle sotekoneiston pirulliselle ongelmalle? Heitän vastauksena muutaman mietelmän:

• on tietysti puututtava näihin kolmeen keskeiseen ongelmaan: päätöksenteko, rahoitus ja kannusteet, hallitsemattomat kalliit asiakkuudet
• auttaisiko sovellus sinisen meren strategiasta kaikilla päätöksenteon tasoilla: sinisen meren strategian etenemispolku: 1. valmisteluvaihe, 2. tilanteen ymmärrys, 3. mahdollisuuksien kartoitus, 4. reitti kohden sinistä merta: PVLL-analyysi eli mitä tuotteesta/palvelusta voitaisiin poistaa, mitä vähentää, mitä lisätä, mitä luoda uudelleen, 5. toteutus.
• auttaisiko ongelmanratkaisumallini kaikilla päätöksenteon tasoilla, jossa on myös yhtäläisyyksiä tuohon sinisen meren strategiaan.  (ks. oheinen kuva).
  

Päivitys 9.1.2020: HS-mielipidekirjoitus / Reijo Vuorento: Sote-esitys ei saa tukea muista Pohjoismaista. Yhdessäkään muussa Pohjoismaassa ei keskustella sotesta, vaan lähipalveluista ja erityispalveluista. Palvelujen osalta pohjoismaisessa mallissa on kaksi peruselementtiä: ensinnäkin lähipalvelut lähellä ihmistä ja päätöksentekoa, ja toiseksi erityispalvelujen keskittäminen laadun ja suuruuden ekonomian hyödyntämiseksi....Mitä pienemmäksi kuntavastuita supistetaan, sitä suuremmaksi tulevat vaatimukset jostain uudesta hallinnosta. Merkillepantavaa on, että yhdessäkään muussa Pohjoismaassa ei keskustella sotesta, vaan on lähipalvelut ja sitten erityispalvelut, Ruotsissa hälso- och sjukvård ja vård och omsorg, eli terveyspalvelut ja hoivapalvelut.....Jos mennään ihminen edellä, ensin on katsottava, mikä taho on paras järjestämään mitkäkin palvelut. Sen jälkeen tulee luoda toimijoiden välille kannustimia niin toiminnallisesti kuin taloudellisestikin. Jos taas mennään hallinto edellä, perustetaan uusi hallinto, johon laitetaan mahdollisimman paljon tavaraa uskoen, että saman johdon alla saadaan entistä paremmat hoitoketjut ja toimintaa tehostettua, kun valtio rahoittaa ja ohjaa. Näin toimien otetaan iso askel taaksepäin pohjoismaisesta yhteiskuntamallista, jota useimmat sanovat kannattavansa – ainakin juhlapuheissa. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000007727866.html

Viite

Mikko Nenonen, Olli Nylander, Risto Kuronen: Tiesimmekö neljännesvuosisata sitten enemmän, Seniorilääkäri 1/2020

https://www.researchgate.net/publication/347933599_Tiesimmeko_neljannesvuosisata_sitten_enemman_-_Seniorilaakari-lehti_12020

Ote artikkelin johdantotekstistä:

Tämän kirjoittajista kaksi (ON ja MN) toimivat osan työurastaan STAKESIn Tilastot ja rekisterit yksikössä, jonka tehtävänä oli ruokkia ministeriötä ja päätöksentekijöitä tiedolla, siihen pohjautuvilla arvioilla ja ennusteilla. Näimme tehtäväksemme ymmärtää suomalaiset perusturvapalvelut ja selittää ne numeroiden valossa. Esimerkkinä kaivoimme esiin neljännesvuosisadan takaiseen aineistoon perustuvan analyysimme suomalaisesta palvelurakenteesta vuonna 1995. Tämä analyysi julkaistiin aikanaan tilastoraporttina sekä vuosikirjoissa (Nenonen 1998 ja 1999, Nylander 2000), artikkeleissa ja postereina Tampereen ja Helsingin lääkäripäivillä vuonna 1998. Kävimmepä havaintojamme esittelemässä myös ulkomailla (Nenonen et al. 1998 ja 2001).