Näytetään tekstit, joissa on tunniste potilastietojärjestelmä. Näytä kaikki tekstit
Näytetään tekstit, joissa on tunniste potilastietojärjestelmä. Näytä kaikki tekstit

sunnuntai 6. joulukuuta 2020

Onko diagnoosilla roolia APTJ-järjestelmässä?- mukana myös pyytämäni kommentti


WHO /OECD: ICD-10 kansainvälinen käyttö, viite 2: https://www.youtube.com/watch?v=tZFcoYfnwiM   

Tämä blogikirjoitus on julkaistu QMS Nordicin sivuilla 30.11.2020: https://qmsnordic.fi/fi/blogit/onko-diagnoosilla-roolia-aptj-jarjestelmassa.

Olen täydentänyt kirjoitusta oheisilla käsitteillä sekä tuomalla mukaan esimerkkinä tautiluokituksen ajankohtaisuudesta - koronan. Alla ovat oleelliset käsitteet.

  • APTJ on lyhenne asiakas- ja potilastietojärjestelmästä.  
  • "Diagnoosi tulee kreikan kielen sanasta diagnosis, jonka merkitys on päätös, ratkaisu, tuomio. Diagnooseilla tarkoitetaan tietyille sairauksille tai tautikokonaisuuksille annettuja ja niitä lääketieteellisesti mahdollisimman yksiselitteisesti kuvaavia nimiä. Diagnoosien tarkoituksena on myös auttaa käsittämän sairauksien yhtäläisyyksiä ja niiden eroavaisuuksia." http://www.saunalahti.fi/arnoldus/diagnosi.html

Diagnoosin määrittelyyn käytetään tautiluokitusta, joka on vanhimpia luokituksia terveydenhuollossa. Tautiluokitus luotiin aluksi kuolinsyyn määrittelyyn. Luokituksen perustana on ihmisen anatomia. Omana aktiivisena työaikani yli 40 vuoden aikana diagnoosiluokituksia on kehitetty ja käyttöönotettu itseasiassa aika vähän. Muistan ICD-luokituksista versiot 8, 9, 10. Luokitukset 8 ja 9 ovat rakenteeltaan samanlaisia, mutta luokitus 10 on aivan toinen asia. (1).  Voidaan sanoa, että itse asiassa kyse on täysin uudesta luokitusrakenteesta ja se on globaali luokitusstandardi. (2) ICD-11 on ollut valmisteilla vuosia eikä se tunnu oikein valmistuvankaan. (3) Haasteena on saada aikaan nykyistä paljon ilmaisuvoimaisempi luokitus, joka on yhteensopiva tai ”matkii” osittain SNOMED-CT-järjestelmää. Se on puolestaan jo eräänlainen luokiteltu sanasto. (4) Olemassa olevaa luokitusta päivitetään jatkuvasti kansallisesti ja kansainvälisesti. Ajankohtainen esimerkki päivityksestä on korona, Covid19, joka lisättiin tautiluokitukseen 31.3.2020. (5)

Tautiluokitus on kuolinsyyn lisäksi ulotettu systemaattisesti erikoissairaanhoitoon ja yritetty ulottaa myös perusterveydenhuoltoon. Oleelliset ongelmat ovat liittyneet aina luokituksen käytettävyyteen osana kliiinistä työtä. Erikoissairaanhoidossa lähtökohtaisesti vuosikausia on sanelukone ollut lääkärien keskeisin väline. On helpompi kuvata sanallisesti potilaan ongelmaa kuin hakea siihen vaivalla jostain katalogista, lyhytlistasta, omasta vakiolistasta diagnoosikoodeja. Perusterveydenhuollossa on vierastettu vielä enemmän tällaista luokittelua, koska se ei ole riittävän ilmaisuvoimainen suhteessa käsiteltäviin ongelmiin. Siksi onkin kehitetty oma rinnakkainen luokitus ICPC perusterveydenhuoltoon. (6)

Koko työurani aikana olen joutunut seuraamaan sivusta (kun en ole lääkäri) taistelua diagnoosikoodiston käytön kanssa. Taistelu ei ole kansallinen, vaan kansainvälinen. Ongelmaan on yritetty löytää monenlaisia lääkkeitä kuten erilaiset lyhytlistat, erilaiset kannusteet, seurantajärjestelmät, arviointitutkimukset, järjestelmään sisään leivotut hakujärjestelmät perushakuina tai älykkäinä suosituksina, jopa puhetunnisteisina ratkaisuina jne. Tulokset ovat olleet aina vaihtelevia. Ne ovat vaihdelleet palveluntuottajittain mutta myös aikakausittain. Ryhtiliike on saattanut ”purra” hetken aikaa, mutta sitten on palattu takaisin vanhaan käytäntöön. Haasteena on ollut myös kautta aikojen diagnoosin luotettavuus, johon on pyritty vaikuttamaan monin tavoin.

Miksi tarvitaan diagnoosikoodeja ja mihin niitä sitten käytetään? Tämä on hyvä kysymys, joka pitää mielestäni purkaa auki asiakkuusryhmittäin. Teimme QMS Nordicin puitteissa asiakkuusluokituksen, jota voidaan tässä käyttää lähtökohtana:

  •  satunnainen, kertaluontoinen palvelu: kiireellinen ja ei-kiireellinen palvelu
  • jatkuva, pitkäaikainen palvelu: omatoimisen itsehoidon tukipalvelu tai ammattiauttajien varassa oleva jatkuva hoiva/hoito
  • tilapäinen, ennalta suunniteltu palvelu.
  • potentiaalinen asiakasryhmä, joka ei jostain syystä käytä lainkaan palveluita

Satunnaisen ja kertaluontoinen palvelun käyttäjät voivat hyötyä diagnoosin määrityksestä, koska diagnoosi voi olla eräs keskeinen tekijä hoidon määritykselle kuten lääkitykselle.  Tilapäisessä, ennakolta suunnitellussa palvelussa hyödynnetään osittain myös diagnoosia, koska se on merkittävä projektimaisen palvelun peruste ja jatkohoidon määrityksen apuväline. Jatkuvassa ja pitkäaikaisessa palvelussa diagnoosin merkitys on moniulotteisin. Oleellinen tekijä on ihmisen pärjääminen. Diagnoosi kuvaa vain rajallisesti pärjäämistä, kun toimintakyky ja riskikäyttäytyminen kuvaavat monin verroin merkittävämmin asiakkaat/potilaan tilannetta sekä hoidon tai hoivan tarvetta. Riskikäyttäytyminen voi puolestaan liittyä esimerkiksi tupakointiin, alkoholin käyttöön lihavuuteen tai vaikkapa sosiaalisten suhteiden puutteeseen.  Potentiaalisten asiakasryhmien osalta kyse on väestötason analyysistä, jossa riskikäyttäytyminen, elämänhallinnan epätasapaino ja viime kädessä pärjäämisvaje stimuloivat palvelutarvetta. Tämän potentiaalisen asiakasryhmän tavoittamiseen diagnoosi on yksi tietolähde muiden joukossa, mikäli on käytettävissä viiteryhmänä asiakasjoukko ”varustettuna” luotettavilla diagnooseilla. Koneoppimisen välinein on rakennettavissa riskiryhmäanalyysiä.

Asiakkaan / potilaan monimutkaisia ongelmia ei voida määritellä pelkästään diagnoosien avulla. Näitä monimutkaisia ongelmia voi olla kaikissa asiakkuussegmenteissä. Diagnooseja voi olla useita, eri aikoina annettuja ja eri lääkärien diagnosoimia. Vaatii siis ammattihenkilöltä aktiivista vuorovaikutteista otetta potilaan kanssa sekä viitseliäisyyttä ja viisautta. Tietoperustaa voitaisiin monipuolistaa ja parantaa, jos olemassa olevat asiakkuustiedot olisivat käytettävissä älykkäällä tavalla APTJ:ssä. On myös niin, että vähintään yhtä tärkeitä ovat nuo pärjäämiseen liittyvät tekijät – usein aivan keskeisiä tekijöitä.

Mikko ja Olli Kihvelissä kesällä 2019
Päivitys 6.12.2020: Pyysin ystävältäni, LKT (nykyisin yksityislääkärinä ja konsulttina) Mikko Nenoselta kommentin juttuuni:  
Diagnoosit ja muut luokitukset ovat tapoja supistaa ja rajoittaa kirjattavan tiedon monimuotoisuutta. Samalla kuitenkin menetetään aina paljon tietoa, sitä enemmän, mitä enemmän kyseessä on pärjäämiseen ja riskeihin liittyvä ilmiö. Diagnoosi on ratkaisu vain silloin, kun se johtaa johonkin interventioon tai oikeuttaa joihinkin etuuksiin. Kun kyseessä on pärjäämiseen liittyvä ilmiö, on diagnoosikoodi kovin huono työkalu. Tätänykyä asiakasrajapinnassa diagnoosista on ammattilaiselle vain hyvin vähän hyötyä. Sitä ei voi käyttää hakemaan tietojärjestelmästä esiin tiettyjä asiakasryhmiä eikä sen perusteella voi seurata heidän hoitonsa tuloksellisuutta tai laatua. Diagnoosia tarvitaan, kun halutaan tilata asiakkaalle jokin toimenpide, jolloin diagnoosikoodi ohjaa vastaanottavan tahon, erikoispalvelujen, myös erikoissairaanhoidon prosessimaista toimintaa, ohjaamalla asiakkaan mahdollisimman oikeaan prosessiin. Kun mietitään tarvittavia arkisen selviytymisen avuntarpeita, ei diagnoosi tuo lisätietoa, koska siihen ei sisälly tietoa asiakkaan toimintakyvystä ja sen rajoitteista. Toimintakykyluokitukset taas yksityiskohtaisuudessaan ovat lähes käyttökelvottomia. ICPS ja muut perusterveydenhuollon luokitukset taas toimivat silloin, kun sekä ammattilainen, että asiakas puhuvat ”samaa kieltä” eli käyttävät samoja ICPC-koodeja, kuten Hollannissa tutkimusmatkalla pääsin vastaanotolla toteamaan. Diagnoosikoodeilla on paikkansa, mutta etenkään jatkuvassa ja pitkäaikaisessa palvelutarpeessa sen antama lisäinformaatio on vähäinen. Myös satunnaisissa ja kertaluontoisissa palveluissa koodit palvelevat lähinnä hallinnon ja tilastoviranomaisen tarpeita sekä laskutusta.
 
Päivitys 6.12.2020: Marjut Lumijärvi kommentoi FB:n puolella:
On ollut nykysessä työssäni haastavaa selittää työnantajille (ja työntekijöille), että tautiluokitus on vain terveydenhuollon auttamistoimia ohjaava luokitus, joka ei ota kantaa sosiaalietuuksiin, ja lääkärin arviota työkyvyttömyydestä on syytä kunnioittaa. Esimerkkinä vaikka "J45 astma", jolla on paljon vaikutuksia esim työhön tai työhön sijoittamiseen. Monasti asioita (sairausajan palkanmaksua) joudutaan ratkomaan jopa työtuomioistuimessa, mikä on sinänsä aivan absurdia. Niin, ammattiliittoihin tulee paljon kysymyksiä, että "pitääkö tällä diagnoosilla maksaa sairausajan palkkaa". Kysyjinä on palkanlaslaskijat, pääluottamusmiehet ja työntekijät itse. Kovasti tätä hämmästelin, kun terveydenhuollosta tulin.
 
Päivitys 7.12.2020: Juha Muinonen kommentoi FB:n puolella seuraavasti:  Tämä diagnoosijuttu on mielenkiintoinen. Rakenteisen potilaskertomuksen vahva perusta ovat tarkat ja lääketieteeseen pohjautuvat sanastot, joista Snomed CT on merkittävin - toki iso joukko muitakin on. Sanastot kehittyvät ja päivittyvät jatkuvasti. Atk:ssa niiden käyttöä merkittävästi helpottaa hyvä käyttäjäliityntä. IDC-koodistot ovat taas luokitteluja esimerkiksi laskutusta, raportointia tai vaikka tutkimustyötä varten. Karkea luokittelu on ICPC. Diagnooseja onkin sitten monenlaisia. Jo potilaan syy tulla lääkäriin on siellä alkupäässä eli hänen ongelma/tarve tulla hoitajan/lääkärin vastaanotolle - tähän Snomed CT antaa hyvät eväät. Lääkäri tekee havaintojen ja joidenkin mittausten perusteella tarkentavan alustavan ongelman aiheuttajadiagnoosin, joka usein lisätutkimuksissa tarkentuu edelleen ennenkuin päädytään hoitamaan kyseisen hoidon perusteena olevan diagnoosin pohjalta. Ja tämä jatkuu - ehkä jossain vaiheessa tehdään leikkaus ja saadaan patologisia näytteitä joista myös jälkeenpäin tai prosessin aikana tulee patologian antama(t) diagnoosit. Näissä sanastot ovat tärkeitä. Lisäksi Potilas voi olla kroonikko ja näin hänellä on monta yhtäaikaista diagnoosia - osa pitkäaikaisia. Käynneillä ja hoitojaksoissa hoidetaan moniongelmaisen potilaan yhtä tai useampaa ongelmaa ja toki niihin liittyy sitten näitä luokittelevia koodeja aina niiden laskutus, tilastointi yms mielessä. No niin tuli maallikolta pitkä sepustus. Yhteenvetona Suomessa ongelma on mielestäni liiallinen painotus kirjailla ja pakottaa ammattilaisia luokittelemaan potilashavaintoja kun pitäisi enemmän antaa mahdollisuus sanastojen käyttään auttaen itse hoitotyötä - joista sitten luokittelut jopa syntyvät sivutuotteena. Ehkä tämä vähän kummallinen lähestymistapamme on tehnyt asiasta vaikean ja myös johtaa jonkinasteiseen debatteihin diagnoosikoodien keskinäisestä paremmuudesta.


Viitteet

(1)    ICD-10. tautiluokitus: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085423 ;  Jorma Komulainen (toim.): Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja, opas 17/2021; https://thl.fi/documents/10531/124365/Opas%202012%2017.pdf

(2) Oheinen kuva perustuu WHOn/OECD:n youtube-esitykseen ICD-10:n kansainvälisestä käytöstä: https://www.youtube.com/watch?v=tZFcoYfnwiM  

(3) ICD-11 (OECD): https://www.who.int/classifications/classification-of-diseases

(4)    SNOMED-CT: https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/-/snomed-ct-terminologia-kayttoon-suomessa-thl-n-kautta

(5) Korona, Covid 19: THL:n lisäys tautiluokitukseen 31.3.2020:  Tautiluokitus ICD-10 päivitys hätäkoodit ryhmissä U07-U09 ja COVID-19   

(6)    ICPC-luokitus: https://www.kuntaliitto.fi/sosiaali-ja-terveysasiat/icpc-2-perusterveydenhuollon-kansainvalinen-luokitus



Lähettänyt klo Ei kommentteja:
Tunnisteet: , , ,

perjantai 3. heinäkuuta 2020

Hyvinvointi- ja terveyshyötymalli soten tietojohtamisen ytimeen, osa 1

Hyvinvointi- ja terveyshyöty - kesäsarja: osa 1, Ollin avaus

Terveyshyötymallia on tuotu Suomen oloihin 2010-luvulla. Se on synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, jotka vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi. Kehittämisen lähtökohtina ovat kuilu parhaan mahdollisen ja tavanomaisen hoidon välillä sekä pitkäaikaissairauksien kuormituksen kasvu. Ideana on siirtyä pitkäkestoiseen terveyshyötyyn "vian" korjaamisen sijasta. STM:n Kaste-ohjelmaan liittyvässä Potku projektin aineistossa verrataan akuuttihoitoajatusta ja terveyshyötymallia. "Potilas tietää ja tekee jo paljon. Minun tehtäväni (siis ammattihenkilön) on vahvistaa sitä." Kun taas akuuttimallissa kuvataan asiaa näin: "Potilaassa on vika. Minun tehtäväni on löytää ja korjata se." (1)

Hyvinvointi- ja terveyshyötymalli. Terveyshyötymallin idea on hyvä, mutta minun mielestäni se pitäisi soveltaa koko sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja soveltuvin osin myös akuuttiterveydenhuoltoon. Ehdotankin, että mallin nimeksi tältä kannalta tulee hyvinvointi- ja terveyshyötymalli. Mallinsin sitä oheiseen alla olevaan taulukkoon.



Elämäntilanne liittyy toiminta- ja työkykymittareihin sekä omatietovarannon käyttöön. Omaolo on oletetavasti jatkossa kattava lähde erilaisille itsearvioinneille. 100% tarkoittaa sitä, että periaatteessa näitä palveluita voi käyttää koko väestö. Yhteydenotto ja asioiden vireille tulo liittyy kansalaisen palvelukysyntään. Suuri osa väestöstä pärjää omillaan, mutta osa tarvitsee ammattihenkilöiden apua. Palvelutarpeen arviointi muuttaa asiakkaan kysynnän ammattihenkilön toimesta aidoksi palvelutarpeeksi. Se on periaatteessa vähemmän kuin palveluiden kysyntä, mutta voihan se olla enemmänkin. Varsinainen palvelu alkaa asiakkuuden suunnittelusta (asiakassuunnitelma sosiaalihuollossa, terveys- ja hoitosuunnitelma terveydenhuollossa, 2). Tavoitteena on toteuttaa palvelu siten, että tarve ja tarjonta kohtaavat optimaalisesti. Jatkohoito ja elämäntilanteen uuden normaalin vaihe on paluu uudenlaiseen pärjäämiseen elämässä. Koko prosessissa pitäisi olla avainlankana hyvinvointi- ja terveyshyöty sekä itsenäisen pärjäämisen edistäminen ja mahdollistaminen. 

Asiakaslähtöisyys on mallin ytimessä. Se on ollut kaikkien sote-uudistusten juhlapuheiden ytimessä, mutta ei varsinaisen toteutuksen ytimessä lainkaan. Nyt on tavoitteena ottaa seuraavat asiat keskiöön:
  • väestötasolla asiakkaiden / potilaiden tasavertainen kohtelu ja itsearvioinnin sekä itsehoidon mahdollisuuksien luominen - eriarvoisuuden minimointi
  • yksilötasolla digipalveluiden ja fyysisten palveluiden saatavuuden ja käytettävyyden nostaminen esille
  • hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen nostamalla fokukseen hyvinvointi- ja terveyshyöty; toistaiseksi on puhuttu kyllä terveyshyödystä ja hyvinvoinnin edistämisestä erikseen
  • tavoitteena on jatkuva hyvinvointi- ja terveyshyödyn aikaansaaminen, sitten kyse itsenäisestä toiminnasta, yhteistyöstä ammattihenkilöiden kanssa tai palvelujärjestelmän tarjoamista palveluista / hoidosta
  • tavoitteena on integroida tiedon hallinta yhteen niin, että vältytään päällekkäisestä tiedonkeruusta ja turvataan yksilön tietoturva, mutta mahdollistetaan tehokas ja vaikuttava yhteistyö yksilön (kansalainen, asiakas, potilas), ammattihenkilön ja palvelujärjestelmän välillä.
  • tavoitteena on sovittaa yhteen palvelujen kysyntä, tarve ja tarjonta.
  • tavoitteena on integroida yhteen hyvinvointi- ja terveyshyöty itsearvioinnin palveluiden sekä asiakas- ja potilastietojärjestelmien kanssa (APTJ).
  • tavoitteena on luoda myös hyvinvointi- ja terveyshyödyn yksilötason ja väestötason mittarit. Jos mittarit ovat olemassa, pitäisi ne aktivoida osaksi tätä kokonaismallia.
Tarkoitukseni on jatkaa tätä otsikkoaihetta haastattelemalla joitakin avainhenkilöitä matkan varrelta. Olen ottanut ja tulen ottamaan yhteyttä etukäteen henkilöihin, joiden kanssa haluan tätä aihetta käydä läpi. Myös blogini lukijat voivat suositella haastateltavia ja tietysti itse ottaa kantaa tähän kokonaisuuteen.

Olen itse asiassa saanut jo kaksi avainhenkilöä mukaan tähän keskusteluun. Viikon sisällä ilmestyy osa 2 ja siitä vähän eteenpäin osa 3. Loppuosat riippuvat saamistani vinkeistä ja kommenteista.

Yhden hengen ohjelmani kestää 26.9.2020 saakka, jolloin viimeistään pitää antaa lausunnot sote-uudistuksen 1000-sivuiseen lakipakettiin. Välitilinpäätös tästä aiheesta on, kun QMS Nordic järjestää yhdessä InterSystemsin ja Profession kanssa webinaarin 20.8.2020. Käymme aiheesta keskustelun pitkäaikaisen yhteistyökumppanin ja intohimoisen terveyshyötyajattelijan, Mikko Nenosen kanssa. (3)

Päivitys 4.7.2020: Matti Rimpelä kommentoi FB:n puolella:

Matti Rimpelä
merkkikuvake
Vanha viini uudessa leilissä. Kun tutut asiat sanoittaa uudelleen, voi kuvitella, että on avannut uuden polun. Mutta ei. Lähinnä tulee mieleen, että kirjoittaja on syntynyt jossain 1980-1990-luvulla ja saanut 2000-luvun edetessä terveyshyöty -herätyksen. Esimerkiksi Harri Sintosen johdolla tehty kehitystyö voisi kertoa jotakin aikaisemmasta yksilötasolla, Program planning and evaluation -kirjallisuus ohjelma- ja väestötasolla. Kun tähän yhdistää laadun hallinnan Hannu Vuoren väitöstutkimuksesta alkaen (1970) ja Nordic School/Hanken tulkinnat asiakkuudesta, alkaa olla jo pitkään edenneen kehityksen peruskivet näkyvissä. Minulle tässä uuden leilin vanhassa viinissä on etikan maku.
Ollin kommentti:
Kiitos Matti. Kopioin kommenttisi blogikirjoitukseeni. Palaan astialle vielä jatko-osioissa. Muille tiedoksi. Jos Matti tarkoittaa minua, niin valitettavasti olen 50-luvun alun lapsia. Mutta sen Matti tietää hyvin. Vanhatkin asiat kaivetaan vielä esille.

Viitteet

(1) Terveyshyötymalli:
(2) Terveys- ja hoitosuunnitelma, asiakassuunnitelma
  • Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan yhteisymmärryksessä potilaan ja terveyden-huollon ammattihenkilön kanssa. Se on osa potilasasiakirjaa, joten sen laatimisesta ja ylläpidosta vastaa potilasta hoitava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveys- ja hoitosuunnitelma liitetään KanTa –palvelun (Kansallinen terveysarkisto) tiedonhal-lintapalvelu-osioon, jossa se on potilaan nähtävänä, ja jonka avulla potilas voi myös halutessaan näyttää itseään koskevaa suunnitelmaa tarvitsemilleen tahoille. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085285
  • asiakassuunnitelma /palvelusuunnitelma palvelunjärjestäjän yhteisymmärryksessä sosiaalihuollon asiakkaan kanssa laatima suunnitelma, joka koskee palveluntuottajien asiakkaalle toteuttamia palveluja ja jossa kuvataan keskeiset tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään, sekä asiakkaan palvelutarpeen edellyttämät sosiaalipalvelut ja muu tuki. Asiakassuunnitelmaan voidaan kirjata asiakkaalle myönnetyt ja hänen tarvitsemansa sosiaali-palvelut, muut palvelut tai etuudet. Asiakassuunnitelman sisällöstä säädetään sosiaalihuoltolaissa (1301/2014), sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista annetussa laissa (254/2015) ja joissain sosiaalihuollon erityislaeissa. Asiakassuunnitelmaa ei ole mallinnettu omaksi asiakirjatyypikseen. Asiakassuunnitelmat ovat asiakirjatyypiltään suunnitelmia.https://thl.fi/documents/920442/2940835/Sosiaalialan_tiedonhallinnan_sanasto_4_0.pdf/1854a756-2662-4f47-80e3-a8b413340fce
  • Asiakassuunnitelmasta on tehty systemaattinen kirjallisuuskatsaus Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen toimesta 2020: Marjaana Kirjavainen: Koordinoitu yksilöllinen asiakassuunnitelma sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovitetuissa palveluissa Suomessa, Ruotsissa ja Englannissa - systemaattinen kirjallisuuskatsaus 2020;  http://www.sosiaalikollega.fi/poske/julkaisut/julkaisusarja/julkaisu_44_koordinoitu_asiakassuunnitelma.pdf

(3) Uuden sukupolven APTJ – Puhtia palvelujen ennakointiin, suunnittelemiseen ja tuottamiseen - webinaari 20.8.2020 klo 9-10 : https://qmsnordic.fi/fi/tapahtumat/uuden-sukupolven-aptj-puhtia-palvelujen-ennakointiin-suunnittelemiseen-ja-tuottamiseen
Lähettänyt klo Ei kommentteja:
Tunnisteet: , , , , , , , , , , ,
Tilaa: Blogitekstit (Atom)