Vertaisarviointi hyvinvointialueilla haastava tehtävä, päivitys 1.11.2021

Vanha tuttuni Ilkka Ronkainen postitti minulle (28.10.2021) uuden kirjansa "Maakunnallinen kuntayhtymä soteuudistuksen tavoitteiden toteuttajana - tutkimus Marinin hallituksen soteuudistuksen tavoitteiden toteuttamisesta Etelä-Karjalassa ja neljässä muussa maakunnassa 2008-2019" (BOD 2021, viite 1). 

"Maakunnallinen kuntayhtymä" kirjan otsikkona on minua puhutteleva. Ymmärrän Ilkan otsikon, kun luen sisältöä. Kirja on ansiokas tilastokatsaus tavoitteisiin perustuvista tilastovertailuista maakunnittain. Toisaalta otsikko iskee sote-uudistusten tuotantokausien yhteen poliittiseen ytimeen. Maakunta viittaa kepun aikaansaamaan uudistuksen ylärakenteeseen. Kuntayhtymä viittaa nykyiseen hallintorakenteeseen, jossa vähin erin entisiä sairaanhoitopiirejä on muutettu hyvinvointi- / sosiaali- ja terveyspiireiksi. Marinin hallitus lukitsi nimeksi "hyvinvointialue" ja rahoituksen suoraan valtion kassasta. Hyvinvointia ylläpidetään ja edistetään kansalaisen itsensä lisäksi vaikkapa kunnissa ja osittain nykyisissä sairaanhoitopiireissä tai vastaavissa. Itse asiassa Marinin hallituksen sotessa ainoa hyvinvointialue voisi olla Helsinki. Muilla alueilla hyvinvoinnin edistäminen on jakaantunut kuntien ja alueiden kesken.

Ronkainen 2021: nettokäyttömenot

Vertaisarviointi eli Benchmarking on toinen havaintoni Ronkaisen teoksesta. Siinä on kyse parhaista käytännöistä oppimisesta. (2) Ilkka käy tunnollisesti läpi kaikki sote-tavoitteet ja etsii niihin mittarit julkisista lähteistä, ennen muuta Sotkanet-indikaattoripankista. Olen tyytyväinen, että aikanaan alulle panemani indikaattoripankki elää ja kehittyy myös soteuudistuksen tuotantokausien myötä. Ongelma tuolla tietolähteellä on ollut alun alkaen tietojen ajallinen viive. Se ei kuitenkaan ole ratkaiseva, jos tunnistaa ilmiön luonteen. Merkittävässä osassa myös Ilkan tunnistamia ilmiöitä ja tilastoja muutokset vuosittain ovat pieniä. Kyse on niissä tapauksissa "kylmästä tiedosta". Mutta vertaisarvioinnilla on monia ominaisuuksia ja myös vaikeuksia. Ensimmäinen vaikeus koskee yleensä vertailukelpoisuutta. Kohteena olevien ilmiöiden takana on monia toisistaan poikkeavia vaikutusmekanismeja, jotka häiritsevät jatkohyödyntämistä. Myös muutoksen aikaansaamisessa on alueellisia eroja kuten johtamiskulttuuri, johtamisen menetelmät, käytettävissä olevat voimavarat, paikalliset valtaristiriidat jne. Oletan ja itse asiassa tiedän, että Ilkka on törmännyt pitkällä konsultin urallaan varmasti kaikkiin näihin seikkoihin. Toinen vertaisarvioinnin haaste on muutostarpeen mitallistaminen. Yleensä tavoitellaan kahta vaihtoehtoista ihannetilaa: parhaiten tilastossa pärjääjää tai keskimääräistä pärjäämistä. Tämä vertailu riippuu omasta tilanteesta. Jos olet keskiarvon huonommalla puolella, keskiarvon tavoittelu on jotenkin realistisempaa kuin parhaan tavoittelu jne. Jos olet paras, niin voit mainostaa asiaa eikä sinun tarvitse tehdä mitään. Ilmiöt eli vertailun kohteet ovat tietysti tavalla tai toisella kytköksissä toisiinsa. Mitä enemmän näitä mitattavia kohteita on, sitä suurempi hajonta kuitenkin on. Siis jokin alue ei yleensä kaikessa voi olla ykkönen. Ilkka rakentaa lopuksi eri tavoitteista koostuvan indeksin, jonka perusteella maakunnallisesti järjestetty toiminta tuottaa parempia tuloksia kuin ei-maakunnallinen ratkaisu.

Vertailun kohteet Ilkan kirjassa ovat seuraavat (alleviivasin ne kohteet, joihin Ilkka ei ole löytänyt tilastolähteitä; ohessa on poimintana sote-nettomenoja koskeva taulukko):

• väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen: elämänlaatu (Ilkka: nopea muutos), onnellisuus (Ilkka: nopea muutos), koettu terveys (Ilkka: varsin positiivinen muuutos), sairastavuus (Ilkka: merkittävä parantuminen) - muutokset kuvattu noin 5-vuoden ajalta
  
• terveys- ja hyvinvointierot: tuloerot (Ilkka: sotepalvelujen järjestämisellä ei vaikutusta), kansalaisen kokema terveyserojen muutos iän mukaan (Ilkka: sairastavuuserot kutistuneet koko maassa), koulutukseen perustuvat erot (Ilkka: osassa maakuntia kasvaneet ja osassa kaventuneet)
  
• kustannusten kasvun hillintä: sote-nettomenot (Ilkka: kustannusten kasvu kaikilla alueilla, kasvuprosenttien erot suuria), sote-tarvevakioidut kustannukset (Ilkka: vähennystä, ennallaan, kasvua alueittain), nettokäyttömenojen kasvu pth:ssa, esh:ssa, sosiaalihuollossa (Ilkka: tutkituilla alueilla ei painopisteen muutosta pth:hon)
  
• palvelurakenteen kustannukset: laitospalvelut, kalliit laitospalvelut (Ilkka: säästöjä lastensuojelussa, päihdepalveluissa, ikääntyneiden kustannukset romahtaneet), perustason palvelujen tuottavuus ja saavutettavuus / kustannussäästöt, palvelujen laatu -vaikuttavuus -tuottavuus /palveluverkon tiivistys ja työnjaon uudistus  (Ilkka: suun terveydessä tilastojen avulla tuottavuuden paranemista)
  
• resurssien vähentäminen: digitalisaatio, sähköiset palvelut
• palvelujen saatavuuden parantaminen: yhteyden saanti, lääkäripalvelut, hammaslääkäripalvelut, hoitajan palvelut, ehs-palvelut, palvelujen saatavuus, (Ilkka: pth-hoitoonpääsy 2019 toteutunut paitsi yhdellä alueella; esh-hoitoajat mielenkiintoinen; no nythän Ilkan tilastot eivät kuvaa koronan vaikutuksia eli syntynyttä hoitovelkaa)
  
• painopiste perustasolle ja ehkäisevään työhön: kustannusten muutos pth:ssa, avohoidon muutos, painopisteen siirto ehkäisevään työhön (Ilkka: pth-kustannukset eivät nousseet, jossain jopa laskeneet, esh-kustannukset nousseet)
  
• soten erityislakien palvelut: lastensuojelu, päihdehuolto, vammaispalvelut, omaishoidon tuki, ikääntyneiden palvelut, muut erityislakien palvelut (adoptiolain muutoksista ei tilastotietoa)
  
• ammattitaitoisen työvoiman turvaaminen  - vertailut tehty tältä osin neljän maakunnan kesken
  
• kansalaisten osallisuuden vahvistaminen
• hyvinvointialueiden järjestämisvastuun vahvistaminen
• tietojohtamisen vahvistaminen

Hyvää työtä on tehty vertailujen osalta. Ongelmana on realisoida vertailut osaksi tietojohtamista. Sen toteaa Ilkkakin johtopäätöksissään. Mielestäni aineiston avulla voidaan tehdä tilannearvioita ja yleisiä päätelmiä, mutta tietojohtamiseen se ei anna mahdollisuuksia.

Vähimmäistietosisältöjen avulla tullaan tekemään valtakunnallisesti hyvinvointialueiden vertailua. Olen tähän kokonaisuuteen perehtynyt eräässä konsultointitehtävässäni syksyn 2021 aikana. Kokonaisuuden kehittämisvastuu on DigiFinlandilla, mutta se tehdään yhteistyössä THL:n ja kentän toimijoiden kanssa. Myös eri yritykset on informoitu etenemisestä viimeksi 26.10.2021. DigiFinland on päätynyt kehittämään minimitietosisältö kerrallaan kokonaisuutta. Tekemisen tapa on perusteellinen mutta valitettavan hidas. Läpikäydessäni kokonaisuutta löysin toisenlaisen etenemistien, jossa luokittelin tehtävät kunkin vähimmäistietosisällön ja siihen liittyvien eri mittarien osalta kolmeen kategoriaan: heti, selvitettävä, jatkotyöt. En aukaise tätä sen enempää (asiakas omistaa tuon tiedon). Vähimmäistietosisällöt (ulottuvuudet) voidaan tässä kuitenkin kerrata valmisteluaikatauluineen.

• väestön hyvinvointi ja terveys: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• sote-palvelujen tarve: 2022
• sote-palvelujen saatavuus: 2021
  
• sote-palvelujen laatu: 2022
• sote-palvelujen vaikuttavuus: 2022
  
• sote-palvelujen yhdenvertaisuus: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen: valmistelu osana muita ulottuvuuksia
  
• sote-palvelujen kustannukset: 2021
  
• sote-palvelujen tuottavuus: 2021. 

Ilkka on kyllä avannut lähes kaikkia minimisisältöjä, joten DigiSoten kannattaisi hankkia Ilkan kirja.

Yhteisiä päätelmiä sote-uudistukseen liittyen. Palaan lopuksi alun pohdintaani kirjan otsikosta. Ilkan päätelmät tukevat sitä, että valtio-omisteista uutta hallintotasoa ei tarvita. Itse asiassa siitä syntyy epätasapaino ohjauksessa kuntien ja alueen välillä. Ilkan Eksoteen keskittynyt vertaisarviointi osoittaa, että monin tavoin kuntayhtymä on onnistunut toimissaan. Kuitenkin perusterveydenhuollon resurssien väheneminen ja erikoissairaanhoidon merkittävä kasvu ovat asetettujen tavoitteiden vastaisia. Vanhassa mallissa pth ei ollut osa erikoissairaanhoidon organisaatiota eli oli organisatorinen hoidon porrastus. Nyt pth on osa kokonaisuutta ja näin myös helppo jättää vähemmille voimavaroille. Yhteisessä organisaatiossa ei hoitoon pääsykään ole ollut onnistunutta. Ilkan otsikko onkin selkeä kritiikki tätä uusintakin soteuudistusta kohtaan. Parempi ratkaisu olisi maakunnallinen - siis kuntien omistama kuntayhtymä. Seuratessani vuosikausia eri tuotantokausien uudistusehdotuksia, olen aina lopulta kääntynyt puoltamaan kuntaliittomallia. Sitä on kritisoitu epädemokraattisena, mutta miten demokraattisena voidaan pitää hyvinvointialueratkaisua. 

Päivitys 1.11.2021: Pertti Markkanen kommentoi FB:n puolella ja Olli vastaa kommenttiin.

 

Terve Olli, luin blogin ja ajatus jäi pohtimaan tätä kohtaa yhteisissä päätelmissä: "Kuitenkin perusterveydenhuollon resurssien väheneminen ja erikoissairaanhoidon merkittävä kasvu ovat asetettujen tavoitteiden vastaisia." Viime viikolla aluekierroksellaan, yhdellä uudenmaan alueella, ministeri Kiuru kuitenkin totesi, että maakunnan tuottamaa erikoistason hoitoa pitäisi jopa kasvattaa ja käyttä sitä ohjaustekijänä (HUS:n tuottamaan ESH tasoiseen hoitoon). Onko kirjassa tai sinulla Olli tarkempaa pohdintaa tuosta? Jos asia ilmaistaan noin ylätasolla, niin se johtaa vähän harhaan (ainakin uudenmaan alueella). Toki asian esittäminen pitää pitää yleisellä tasolla yleisen ymmärrettävyyden vuoksi, mutta nyt kuitenkin on kyseessä aiheeseen erityisesti pureutuva kirja. Kun asiaa tässä hetken pohdin, niin minä olen Kiurun kanssa samaa mieltä, että tuo (PTH:n tuotama ESH) on tärkeä ohjaustekijä hyvinvointialueille. 

•  Ollin vastaus: Tuo kannanotto perustuu kirjan tekijän, Ilkka Ronkaisen analyysiin. Hän on verrannut viittä aluetta keskenään: Kanta-Häme, keski-Suomi, Pohjanmaa, Etelä-Karjala, Satakunta. Tässä ryhmässä Etelä-Karjala erottuu juuri tuon pth:n vähenevän resurssoinnin ja esh:n merkittävästi kasvavan resurssoinnin osalta - ml. hoitoon pääsyn haasteet. Tekijä tekee päätelmän, että samassa organisaatiossa pth:n on käynyt huonosti suhteessa esh:hon resurssien jaossa. Tämä oli minulle uusi tieto ja näkökulma. Aiemmin olen ollut vahvasti sitä mieltä, että on hyvä saada pth ja esh samaan organisaatioon juuri siksi, että näin voitaisiin parantaa pth:n asemaa. No kannattaa pitää hälytystietona, että vaarana on ajautua tähän Etelä-Karjalan kuoppaan. HUS on kieltämättä oma maailmansa verrattuna näihin pieniin alueisiin. Kyllä silti hieman oudoksun tuota Kiurun näkemystä. Pitkä historiani ja myös tilastot kertovat, että esh osaa pitää puoliaan. Aikanaan kun lähdin Pirkanmaalta Stakesiin, eräs pienen kunnan edustaja sanoi - Olli tee jotain tälle jatkuvalle esh:n kustannusten kasvulle vs. pth:n ja sosiaalihuollon resurssit.

  
  

Viitteet

(1) Ilkka Ronkainen: Maakunnallinen kuntayhtymä soteuudistuksen tavoitteiden toteuttajana, BOD 2021: esittelyteksti: Kesällä 2021 eduskunnassa hyväksytty soteuudistus on tehty monissa maakunnissa jo vuosia sitten. Etelä-Karjalassa on toiminut maakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, Eksote, vuodesta 2010. Tässä kirjassa selvitetään, miten muutos Marinin hallituksen soteuudistuksen tavoitteiden suuntaan on toteutunut sosiaali- ja terveydenhuollossa 2008 - 2019. Onko tuloksissa eroa, jos maakunnassa on toiminut sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatioon perustuva koko maakuntaa käsittävä kuntayhtymä tai ei ole? Soteuudistuksen 11 tavoitetta mitataan 79 mittarilla. Etelä-Karjalan muutosta vertaillaan Kanta-Hämeen, Keski-Suomen, Pohjanmaan ja Satakunnan maakuntiin, joissa ei ole ollut toiminnassa maakunnallista sotekuntayhtymää. Tutkimuksen tulokset ovat mielenkiintoisia ja tuovat uutta tietoa soteuudistuksesta ja sen toimeenpanosta.

(2)  Vertaisarvioinnista olen kirjoittanut kirjoissani Sote-uudistus -pirullinen ongelma (s.200-201) sekä Tietojohtaminen ja tapaus Sote (148-152). Sotessa pitkäaikaisin ja monipuolisimmin kehitetty vertaisarviointijärjestelmä koskee erikoissairaanhoitoa.

Palvelujärjestelmä sairastaa - ikääntyneiden palveluketjussa kriisin ainekset, päivitys 29.11.2021

Kuva: Malmström etc. 2017 (1)

Sain ystävältäni huolestuneen sähköpostiviestin. Hän on kokenut perusterveydenhuollon lääkäri, joka tätä nykyä tuottaa yleislääkäripalveluja hoivakotien asukkaille. Ystävälläni oli useita esimerkkejä siitä, kuinka oman paikan löytymistä hoivakodissa edeltää pitkä kierros moninaisissa hoivalaitoksissa, selvittelyosastoilla, kotiutumisyksiköissä ja ties missä. Tämän laitosvaelluksen aikana hoidon jatkuvuus ja hoitosuunnitelmat katkeavat lukuisia kertoja ja hyvän hoidon ja hyvän hoitotyön periaatteet antavat sijaa vuodelevolle ja säilytykselle. Ikäihmiselle kehittyy silloin hyvin nopeasti pahoja ongelmia, joiden estämiseen olisi kuitenkin olemassa toimivat prosessit, jos niiden mukaan olisi toimittu. Myös lääkkeiden määrääminen on ollut yleistä tavalla, jossa ei juuri käydä läpi olemassa olevaa lääkelistaa, vaan määrätään ajankohtaiseen ongelmaan uusi lääke. Lopputuloksena on 20-30 lääkevalmisteen päivittäinen cocktail ja toistakymmentä hankalaa yhteisvaikutusta. Noiden tilapäisten hoitojen  jälkeen ikääntynyt päätyy lopulta joko omaan kotiinsa kotipalvelujen piiriin tai hoivakotiin. Usein vasta tuolloin paljastuvat aikaisemmat hoitovirheet tai hoidon laiminlyönnit, kun ikäihmisen tilanteeseen päästään paneutumaan. Monta ongelmaa on kuitenkin vaikea korjata, koska niistä on muodostunut uusia pärjäämisen pysyviä vajeita.

Lupasin ystävälleni yrittää tehdä jotain asialle. Keinoni ovat myös vähäiset ja rajalliset. En ole lääkäri, hoitaja, sosiaalihuollon työntekijä enkä enää millään tapaa edes sotehallinnossa, puhumattakaan poliitikko. Kaikki ystäväni kertomat ongelmat, havainnot liittyvät laajempaan ongelmavyyhtiin, jota on vuosien, vuosikymmenten saatossa yritetty ratkoa monin tavoin. Poliitikot ovat olleet säännöllisesti asialla kerran neljässä vuodessa. Vanhuspalvelulaki, hoitajanormit, lääkärivajeiden poistaminen, asiakaskeskeisyys, palveluintegraatio, palveluketjujen hallinta, palvelu- ja hoitosuunnitelma, terveys- ja hoitosuunnitelma, kaltoin kohtelun ilmianto ja kohtelun parantaminen, hoito- ja palveluvirheiden välttäminen, kanteluiden käsittelyaikojen nopeuttaminen, muistutusten aito käsittely hoitoyhteisössä nyt heti pitkällä muistilla ovat mieleen tulleita tavoitteita ja huomioita.  

Kuva: Nylander 2021, s.229 (2)

Aikanaan 2000-luvun alussa teimme pienellä tutkijaryhmällä rekisteritutkimuksen yhdistämällä yhden keskisuuren kaupungin kaikki sote-palvelujen käytöt. Esille nousi erikoissairaanhoidon, erityisesti sairaalahoidon erillisyys verrattuna muuhun annettuun hoitoon. Samoin satunnaisuus tuli esille joitakin vuosia sitten Kuntaliiton tekemässä rekisteritutkimuksessa. Oheinen ko. tutkimuksen kuva yllä kertoo, miten ikääntyneet ihmiset ajautuvat palvelusta toiseen. (1) Päätelmäni oli "Hyvinvointi- ja terveyshyöty"-kirjassani seuraava (2): Ikääntyneiden huonokuntoisten joukko on monisairasta ja toimintakyvyltään vajavaista. Kyseessä on pärjäämisen ja elämänhallinnan vajeista. Nämä pärjäämisvajeet akutisoituvat monista erilaisista syistä, jolloin hoitoketju etenee mieluusti erikoissairaanhoitoon. Jos tarjolla ei ole muuta hoitopaikkaa, saattaa ainoa tarjolla oleva paikka olla päivystys. Hyvinvoinnin ja terveyden haitat ja riskit kasvavat, kun itsenäisessä pärjäämisessa on vajausta ja henkilö tarvitsee paljon palveluita. Oheisessa pärjäämiskuvassa henkilöt sijoittuvat oikeaan yläneliöön.

Sote on tunnetusti tietointensiivinen toimiala. Siksi myös kirjoitin taannoin kirjan "Tietojohtaminen ja tapaus SOTE" (BoD 2017). Tarkastelin myös tietojohtamisen ongelmia sairauksien näkökulmasta.Valitettavasti nuo taannoiset näkökulmat sopivat kovin hyvin näidenkin käsillä olevien ongelmien puimiseen. Kutsun tätä kokonaisuutta nyt "palveluketjusairaudeksi". Se on sukulainen diagnosoimiini "tiedon siiloutumissairauteen", "prosessisairauteen" ja "asiakasnäkökulma kateissa-sairauteen". Kyse on siis monisairaudesta. Kun näin on, niin uhkana on myös sairauskokonaisuuden kriisiytyminen "pirulliseksi ongelmaksi". (3)

• Tiedon siiloutumissairaudessa jokainen toimija tekee työtä ikäänkuin asiakas olisi tullut atomina vastaan ja ammattiauttajan tehtävänä on tehdä se, mikä hänen tehtäväkenttäänsä kuuluu. Erittäin vaarallinen osio tätä tiedon siiloutumista on sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toimien erillisyys.Toinen erittäin hankala osio on runsas määrä toisistaan tietämättömiä, riippumattomia ammattihenkilöitä, jotka kohtaavat asiakasparan. 
• "Prosessisairaus" on puolestaan käsissä, kun asiakas siirtyy uuteen vaiheeseen tai uuteen hoitopaikkaan. Kovin yleistä on, että vanhan hoitopaikan tiedot eivät siirry mukana. Hommat aloitetaan alusta ikään kuin tyhjältä pöydältä. Hienosti prosessitermein sanottuna prosessilta puuttuu omistaja eli se vastuullinen henkilö, joka varmistaa tiedon kulun ja hoidon / palvelun jatkuvuuden asiakkaan keskeisten ongelmien ratkaisemisessa. 
• "Asiakasnäkökulma kateissa - sairaus" muistuttaa osittain tuota prosessisairautta. Oleellista on kuitenkin, että asiakasnäkökulmaan liittyy vuorovaikutus ammattihenkilön ja asiakkaan välillä - niin ja mukaan lukien puolesta asioija, omainen tai muu luotettu henkilö. Tämän sairauden välttämisen oleellisena taustana pitäisi olla näkökulmana pärjääminen. 

Ystäväni mainitsemien ongelmien taustalla on luonnollinen vanheneminen, jota hienosti kutsutaan myös haurastumiseksi, gerasteniaksi. On tärkeätä tiedostaa tällainen pärjäämisen "tuplahaaste", jolloin tasapaino järkkyy ja helposti hyvän hoidon ja hoitotyön puute johtaa uusiin pärjäämisvajeisiin. Samoin on mahdollista käydä, kun lääkkeitä määrätään ottamatta huomioon entistä lääkelistaa.(4) Kyse on lääketieteen termein monisairaasta potilaasta. (5) Tietojohtamisen keinot ovat tässä tapauksessa välttää tiedon siiloutumista ja luoda suunniteltu palveluprosessi satunnaisen sellaisen sijaan. Tietojohtamisen tehtävänä on ottaa näkökulmaksi asiakas / potilas / ikääntynyt ja hänen pärjäämisvajeensa minimointi. Tietojohtamisen tehtävänä on edistää hyviä hoitokäytäntöjä, joita ovat myös lääkkeiden järkevä käyttö. 

Mielestäni tämä hoitoprosessi sisältää rakenteellisia ongelmia, jotka valitettavasti ovat varsin yleisiä ja pysyviä. Ongelmat ovat osoittautuneet myös "pirulliseksi ongelmavyydiksi", jota pitäisi purkaa ainakin seuraavilla tavoilla:

• Eri osapuolten tulee olla systemaattisesti yhteistyössä keskenään koko prosessin ajan: sosiaalihuolto - terveydenhuolto - ikääntynyt itse tai hänen luotettu henkilönsä.
• Asiakkaalla / asukkaalla / potilaalla tulee olla ajantasaiset hoito- ja palvelusuunnitelma sekä terveys- ja hoitosuunnitelma (ml. ajantasainen lääkelista). Se on oltava aina uudessa hoitopaikassa tai hoitokontaktissa käytettävissä ja päivitettävissä. UNA-konsortio on kehittänyt tilannekuvamallia, jossa yhdistyvät asiakkaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon tiedot. (6)
  
• Asiakkaalla on oltava koko prosessin vastuuhenkilö. Vastuu on määritelty, kun ensi kertaa suunnitelma kirjataan ja sovitaan, miten sitä toteutetaan ja seurataan. 
• Hoidossa on noudatettava hyviä hoitokäytäntöjä ottamalla huomioon ikääntyneiden ihmisten erityiset pärjäämisen vajeet. 
  

Tietysti kaikki osapuolet tunnistavat yhden oleellisen ongelman eli resurssipulan. Siihen on vedottu jo vuosikymmenet. Suomalainen palvelujärjestelmä on tunnetusti aliresurssoitu verrattuna vaikkapa muihin pohjoismaihin. Toisaalta WHOn maaraportin mukaan terveysmenot kasaantuvat ikääntyneille (myös pitkäaikaistyöttömille ja työkyvyttömyyseläkeläisille). (7) Jos palveluketjun tilanne saadaan hallintaan, voidaan myös tavalla tai toisella helpottaa tuota perusongelmaa - resurssipulaa. Sitä voidaan tiedonhallinnan keinoin myös avata, ilmiantaa ja näin saada ennakoivasti aikaan myös parannuksia.

 

Tapauskertomus valitettavasti jatkuu (päivitys 11.11.2021). Tein tämän blogikirjoituksen 19.10.2021. Sain viestin ystävältäni 8.11.2021. Tilanne on kohtalokkaasti vielä heikentynyt. Hoitopolkuvaellus ja hoidon laiminlyöntien seuraukset ovat realisoituneet vanhuksen kannalta vakavina jatkosairauksina ja niihin liittyvinä hoitotoimenpiteinä niin, että yksi vasen ja yksi oikea jalka on jo polvinivelestä alaspäin amputoitu. Kaikki vain siksi, että ei ole toimittu olemassa olevien ja vakiintuneiden hyvän hoidon prosessien mukaisesti. Myös kokonaislääkityksen hallinta hoitovaelluksessa edelleen ontuu mukaan lukien tietojärjestelmiin tehdyt muutokset.  

Päivitys 29.11.2021 uudet tapaukset vyöryvät. Jalan tynkä leikkauksen jälkeen meni kuntoon, jota kuvaa ei voi edes julkisesti näyttää. Ja edelleen lääkityksen osalta Sairaalasta kotiutettu munuaispotilaalle oli sairaalan lääkäri antanut aivan väärän lääkityksen. Surullista, tarkemmin en näitä tapauksia edes tässä ryhdy kuvaamaan.

 

Päivitys 20.10.2021: Olisiko virtuaalinen hoidonohjaamo lääke tähän palveluketjusairauteen. MASSE-hanke piti seminaaria Otaniemessä 21.10.21. Hankkeen yhtenä ideana on rakentaa koko hoitoprosessin kattava asiakas/potilaskortti, josta tulisi sähköinen asiakkaan ja ammattihenkilöiden yhdessä päivittämä terveys- ja hoitosuunnitelma / asiakassuunnitelma sisältäen myös jatkuvasti päivyttyvän lääkelistan.  https://www.aalto.fi/fi/tuotantotalouden-laitos/masse-yksilollista-huolenpitoa-massatuotannon-tehokkuudella; https://www.youtube.com/watch?v=8XrcEaaE8HM

 

Viitteet

 

(1) Malmström, Hörhammer, Peltokorpi, Linna, Koivuranta-Vaala & Mikkola: Päivystyksen kysyntä ja sen hallinta - ikääntyneet potilaat; Kuntaliitto 2017

https://www.kuntaliitto.fi/julkaisut/2017/1831-paivystyksen-kysynta-ja-sen-hallinta-ikaantyneet-potilaat

(2) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty- ajopuusta aktiiviksi, BOD 202; https://ollintuumailut.blogspot.com/2021/09/parjaaminen-on-selviytymista-omin.html

(3) Olli Nylander: Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, BOD 2017 

(4) Lääkityslista on tehtävissä omin voimin nykyään kaivamalla esille eri lähteistä tai omasta lääkekaapista tarkat tiedot. Fimealla on aiheesta täsmällinen ohje. https://www.fimea.fi/kansalaisen_laaketieto/laakityslista. Kansallinen lääkityslista on kehitteillä, mutta toteutus on vielä vuosien päässä. https://yle.fi/uutiset/3-12181563; https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tiedonhallinnan-ohjaus/terveydenhuollon-tiedonhallinta/laakehoidon-tiedonhallinta/valtakunnallinen-laakityslista?fbclid=IwAR1eQrrLFdjQmuFbF-LKos95M1W9LQaFgI2kA9Asf3jOnUr5sSq21Bku7Jk

(5) Terveysportti: Käypä hoito-suositus: monisairas potilas.https://www.kaypahoito.fi/kht00141

(6) UNA: tilannekuvatieto-malli yhdistää asiakkaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon tietoja; https://unaoy.fi/uutiset/tilannekuva-una-tuo-tiedon-helposti-kayttoon/

(7)YLE-uutinen: Katastrofaaliset terveysmenot kasautuvat ikääntyneille, pitkäaikaistyöttömille ja työkyvyttömyyseläkeläisille; https://yle.fi/uutiset/3-12149353?fbclid=IwAR3L9RwSuwkrYZpJvFLostlB60DeqG14vmix5Y6YsgHRuH7qKMjmtwIibcY

"Kenen joukoissa seisoin"

Otsikkoteksti on lainaus Lauri Hokkasen kirjasta "Kenen joukoissa seisoin -taistolaiset ja valtioterrorin perintö" (Docendo 2021). Luin kirjan kannesta kanteen innolla, koska olen Laurin aikalainen ja nähnyt omalta kannaltani tuon ajan ilmiöt. Liki 500-sivuinen kirja kuvaa monista näkökulmista 60-80-luvun yhteiskunnallista ilmapiiriä ja erityisesti taistolaisuutta marxilais-leniniläisen ajattelun (eräänlaisen uskon) etenemistä sekä edistämistä. 

Taistolainen totuus oli, että tämä aate on ainoa oikea ja sen valtiollinen lipunkantaja on Neuvostoliitto. Naapurivaltiomme oli myös esimerkki sosialistisesta valtiosta, joka vääjäämättä eteni kohden kommunismin ihanteita. Lauri oli keskiössä monella tapaa taistolaista liikettä. "Kenestä tuli taistolainen, kuka säästyi tartunnalta, siihen ei ole varmasti mitään yleispätevää kaavaa." Näin pohtii Hokkanen taitolaistartuntaa (s.370). Taistolaisuudelle ominaista oli usko Neuvostoliiton yhteiskunnan hyvyyteen. Kiellettiin Stalinin vainot, toisinajattelijoiden tapot ja leireille näännyttämiset. Kiellettiin vastaavat hirmuteot Stalinin kuoleman jälkeenkin. Kiellettiin Tsekkoslovakian miehitys ja selitettiin se veljellisen avun antamisella väärauskoisten nujertamiseksi. Oltiin eturintamassa tuomitsemaan kaikki marxilais-leniniläisen ajattelun ja neuvostoyhteiskunnan kritiikit - olivat ne sitten kotoisin vasemmistosta, oikeistosta tai äärioikeistosta. Monopolisoitiin "rauhan" käsite osaksi ideologiaa. Hyväksyttiin Neuvostoliiton toimet rauhan puolustamisen nimissä. Hylättiin (ainakin osittain) uusvasemmiston parlamentaarisen sosialismin tavoitteet niinkuin myös pasifismi. Viime kädessä nähtiin tarpeelliseksi opetella aidot taistelutaidot, jos yhteiskunnallinen tilanne sitä joskus vaatii. Taistolaisuus oli myös omalta osaltaan moottorina Neuvostoliiton ihannoimiselle. Tämä "rähmällään olo" levisi kaikkiin puolueisiin ja puolueiden nuorisojärjestöihin pois lukien vennamolaiset. Rauhanfestivaalitkin vähin erin tulivat kaikkien nuorisojärjestöjen toimintakenttään. Yksityiskohdissaan Lauri kuvailee taistolaisten yhteistyötä Neuvostoliiton kanssa. Rahaa kärrättiin toiminnan tueksi miljoonatolkulla. Toisaalta Janajevin porukka valvoi tarkkaan, mitä Suomessa tehtiin ja ohjasti omalta osaltaan niin kommunistista liikettä kuin myös laajemmin suomalaista politiikkaa. Oleellinen osa taistolaista liikettä oli myös kaikenlainen junttapolitiikka. Eli valjastettiin joukkoja strategisiin paikkoihin, joita sitten alettiin vallata taistolaisvetoisiksi kuten Teiniliitto.

Miten Lauri sitten erkaantui taistolaisesta liikkeestä? Tiiviisti lienee kirjan perusteella ollut kyse totuuden ja tunteiden ristiriidoista. Yhä ilmeisimmiltä Hokkasen ajatusmaailmassa alkoi painaa vaihtoehtoinen, toinen totuus Neuvostoliiton valtioterrorista. Niinhän kirjankin alaotsikko kertoo. Samoin usko marxismi-leninismiin alkoi Laurilla hiipua, kun siltä pohjalta sosialismin edistäminen Neuvostoliitossa merkitsi sisäistä terroria eikä kansalaisten hyvinvointikaan itse asiassa edennyt positiiviseen suuntaan. Alkoholin käyttö oli niin neuvostojohdon kuin taistolaisjohdonkin piirissä melkoista. Moni sai aatetartunnan lisäksi alkoholisairaustartunnan. Ehkä voisi tiivistää, että Lauri ei enää kokenut taistolaisuutta kodikseen. Kirja ei kerro, miten Hokkasen taival on sen jälkeen edennyt. No ainakin hän on saanut eläkeläisenä aikaan massiivisen teoksen aiheesta. Kunnioitettava suoritus.

Kuva Ollin kirjahyllystä

Miksi en itse saanut taistolaistartuntaa? Oma tarinani vaatisi vähintäänkin perusteellisen analyysin tuon ajan ajatusmaailmastani, teoistani ja altistumisistani erilaisille aatteille. Oheinen kuva kirjahyllystäni antaa viitteitä aiheeseen. Nuorena herkkänä poikana jo riparileiri teki oman vaikutuksensa, kun sattui olemaan syvästi uskovaisten (lahkolaisten) vetämä sellainen. Uskoon tulo oli hilkulla, mutta kuitenkin niin kaukana ja etääntyi ajan kuluessa. Pääsin vuonna 1970 opiskelemaan valtiotieteitä, erityisesti sosiaalipolitiikkaa Helsingin yliopistoon. Kalliossa Franzenia oli sosiaalitieteiden kehto ja myös taistolaisten opiskelijoiden dominoima opinahjo. Totuuskäsitykset olivat jotenkin minulla kriittisen puoleisia oli ne sitten uskontoa tai muuta aatetta. En kuitenkaan välttänyt aatteiden marssia ajatteluuni. Kodin oikeistolainen pohja oli hatara ja helposti horjutettavissa. Pienten sattumien saattelemana ajauduin porukoihin, joissa pohdittiin aatteita ja filosofiaa varsin perusteellisesti. Kirjahyllystäni löytyy toinen rivi, joka avaa aatteiden ja filosofioiden maailmaa hieman toiseen suuntaan verrattuna marxismi-leninismiin.  Ajattelun perintönä tuolta ajalta sain kiinnostuksen filosofiaan, kriittisen ja analyyttisen ajatteluun sekä pasifismiin. Olen edelleenkin ylpeä siitä, että tein eettisen valinnan siviilipalveluun armeijan sijasta. Tuolloin koeteltiin eettistä vakaumusta niin virallisesti kuin vaikkapa kotipiirissä. Joskus avaan tarkemmin kirjahyllyni muita rivejä.

Viite: Lauri Hokkanen: Kenen joukoissa seisoin - taistolaiset ja valtioterrorin perintö, Docendo 2021:  Alla kirjan esittelyteksti

Olen toistuvasti ja kuin riivattuna kysynyt itseltäni ja tovereiltani: mitä nuoruuteni kommunismi oli? Olimmeko viides kolonna, maanpettureita, täysiverisiä stalinisteja vai Moskovan iltojen ja Uralin pihlajien tunnelmien pauloissa tanssivia naiiveja idealisteja? Vai vain kylmän sodan uhreja?Omakohtainen ja kiihkoton, laajasti taustoittava esitys taistolaissukupolven kylmän sodan aikaisesta poliittisesta perusvalinnasta - harha-askelesta Neuvostoliiton politiikan myötäilijöiksi ja edistäjiksi. Miten Stalinin vainoissa isänsä menettänyt Tiedonantajan päätoimittaja Urho Jokinen onnistui hurmaamaan satoja älymystön jäseniä ja houkuttelemaan tuhansia nuoria ihmisiä stalinistien riveihin? Jokiselta omaksuttiin ideologia jota kuulutettiin vappumarssin banderollin alla: Eläköön Neuvostoliiton kommunistinen puolue! Eteenpäin Otto Ville Kuusisen viitoittamaa tietä! Alamaisuuttamme ja kuuliaisuuttamme neuvostoimperiumin taantumukselle ja militarismille on jälkiarvioissa muisteltu vasemmistoradikalismina ja edistyksellisyytenä. Nostalgiassa taistolaisuus muutetaan rauhan, laulun ja solidaarisuuden liikkeeksi. Neuvostoliiton hajoamisen jälkeen iäkkäämmät taistolaisjohtajat vaikenivat, nuorempia poliittisia johtajia vaivaa muistinmenetys - hekin ovat hiljaa. Minä en. Lauri Hokkanen (s. 1950) halusi nuorena ammattivallankumoukselliseksi. Hän toimi 1970-luvulla taistolaisten puolueorganisaation ja nuorisoliikkeen poliittisessa johdossa. Hänet leimattiin CIA:n agentiksi, kerettiläiseksi ja oman pesän likaajaksi ja erotettiin Helsingin puoluesihteerin tehtävästä. Ensimmäisten eläkevuosien aikana syntyi tämä kirja - suomalaisen stalinismin ja taistolaisuuden ideologispoliittinen jälkiarvio.

Tilannehuone ei saa olla erillinen saareke

HS:kuva GSE Otto Toivanen

GSE-tilannehuone on tuottanut päätöksenteon tueksi päättäjille lähes reaaliaikaisian analyysejä koronaviruspandemian talousvaikutuksista. HS:n 9.10.2021 uutisoi, että GSE:n tulevaisuus on auki, Voidaanko jatkaa Helsinki Graduate School of Ecenomicsin tilannehuonetoimintaa. Rahoitus ja tietoluvat on turvattu vuodenvaihteeseen saakka. (1)

Uutinen kiinnostaa minua kahdesta näkökulmasta: 1. miten tilannehuone ja tässä tapauksessa GSE-tilannehuone kytkeytyy päätöksentekoprosessiin, 2. miten GSE:n tavoin voitaisiin hyödyntää laajaa rekisteritietoa säännöllisesti ja kattavasti osana päätöksentekoa. 

1.Tilannehuoneen rooli osana päätöksentekoa. GSE:n tapauksessa on kyse koronapandemiaan liittyvästä valtakunnallisesta päätöksenteosta. Kehitin kirjassani "Hyvinvointi- ja terveyshyöty" tätä tilannehuoneen ideaa eteenpäin. (2) Käytin esimerkkinä myös koronaa ja viittasin GSEn toimintaan. Oma päätelmäni on, että tilannehuone ei voi olla erillinen saareke päätöksenteon prosessissa. Tilannehuoneen on oltava osa prosessia ja tuotettava vaihtoehtoisia malleja ja taustoja päätöksenteon tueksi kuhunkin ongelmaan. Talous ei myöskään ole koronatapauksessa mikään erillinen saareke. Tilannehuoneen keskeinen idea on selvittää ongelmaa ja ilmiötä eri näkökulmista. Toinen keskeinen periaate on yhdistää erilaisia tiedonlähteitä, joista esimerkiksi GSE:n tuottama tieto on vain eräs osa tiedonlähteitä. Tilannehuone voidaan jopa mieltää konkreettiseksi huoneeksi, jossa nämä eri näkokulmat kohtaavat. Kyse on ongelmanratkaisuprosessista, jossa erityyppisillä tiedoilla on roolinsa. Tunnetusti kyse on tietohierarkiasta ja sen taustoista (metatiedoista): data-informaatio-tieto-viisaus. Tunnetusti kyse on myös hiljaisesta tiedosta (implisiittinen tieto) ja näkyvästä tiedosta (eksplisiittinen tieto). Tukeudun omassa mallissani myös jo 2001 julkaistuun Ikijuro Nonakun teoriaan tilannehuoneesta, jossa tieto luodaan, jaetaan ja hyödynnetään eri osapuolten vuorovaikutuksessa. Tilannehuone voi tietysti olla myös virtuaalinen. 

Nylander 2021: s.13: ongelmanratkaisumalli

Ongelmanratkaisun päätöksentekoprosessi. Tätäkin kehitellyt eteenpäin kirjassani. Ponnen tähän sain Sitran puitteissa tehdystä kehitystyöstä sekä ongelman luokittelumallista. Ongelmanratkaisumallini kulkee seuraavasti: ongelma määritellään - ongelman vaikeusaste hahmotellaan (kevyt, sotkuinen, pirullinen) - ongelma laajennetaan ilmiöksi - ilmiötä avataan ja sen ratkaisumahdollisuuksia käydään läpi tilannehuoneessa - vaihtoehtoisten ratkaisumallien pohjalta tehdään päätökset - päätösten vaikutukset arvioidaan. Riippuen ongelmanratkaisun onnistumisesta hahmotellaan ongelma uudelleen tai todetaan se ratkaistuksi. Malli on kuvattu hyöty-kirjani sivuilla 13-24. (2) GSE-tilannehuone ei ole kiinnittynyt päätöksentekoprosessiin riittävästi. Onko siinä syy myös epätietoisuuteen, mikä on GSE:n tulevaisuus?

2. Tietovarantojen (rekisterien jne) laaja hyödyntäminen tietojohtamisen eräs avainkysymys. Tunnetusti Suomi on pullollaan erilaisia tietolähteitä, mutta niiden niillä on merkittävä alikäyttö. GSE on oivallinen esimerkki rekisterien linkitetystä käytöstä. Siksi olen harmissani, jos tämä GSE-kokeilu ei saa jatkoa. Pikemminkin pitäisi arvioida GSE-kokeilun metodeja ja haasteita suhteessa vastaaviin muihin tiedonhallinnan kysymyksiin. Ajankohtainen haaste on tämä lopultakin lentoon lähtevä sote-uudistus, joka ei ole missään tapauksessa pelkkä terveydenhuollon uudistus. Uskokaa nyt kaikki se! Jotta tietoa tähän sote-integraatioon ja kalliiden asiakkuuksien hallintaan voitaisiin hyödyntää, tarvitaan rekisteritietojen yhdistämismahdollisuudet. Nyt se on mahdollista ns. toisiolain perusteella jollain tapaa. Osittain joudutaan myös tutkimuslupamenettelyihin, koska tarvitaan myös laajemmin tietojen yhdistämistä soten ulkopuolelta. Jotta esimerkiksi järkevästi voidaan toteuttaa yksi 9:stä vähimmäistietovaatimuksesta - "asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen", tarvitaan toisaalta tietojen yhdistämismahdollisuudet ja toisaalta asiakkaiden yksityisyyden suojan turvaaminen. HS-uutisessa siteerataan prof. Otto Toivasta seuraavasti: Toivasen mukaan perinteiset sektorirajat ylittävän tiedon nopealle kokoamiselle ja analysoimiselle on ollut selkeä tarve kriisin aikana mutta myös sen jälkeen. ”Hyvä esimerkki oli, kun yhdistimme aineistoja, joista kävi ilmi, missä ammateissa on eniten sairastuttu koronaan”, Toivanen sanoo. ”Koronan takia tilannehuone on saanut aineistoja käyttöönsä nopeammin, ja tarkoitus on nyt pohtia miten käytännöstä saataisiin pysyvä, ja miten se voitaisiin laajentaa kaikkien tutkijoiden ja ministeriöiden ulottuville. Se saattaa edellyttää muutoksia myös tilastolakiin ja lakiin Tilastokeskuksesta”, sanoo johtava erityisasiantuntija Olli Kärkkäinen valtiovarainministeriöstä.

Lähteet

(1) Koronavirus­kriisin vaikutuksia seuranneen GSE:n tilanne­huoneen tulevaisuus auki. Tilannehuone on tuottanut päättäjille lähes reaaliaikaisia analyyseja koronaviruspandemian talousvaikutuksista.HS-uutinen 9.10.2021 / Marjukka Liiten; https://www.hs.fi/politiikka/art-2000008313248.html

(2) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi, ss. 13-24: https://ollintuumailut.blogspot.com/2021/05/hyvinvointi-ja-terveyshyoty-ajopuusta.html