sunnuntai 1. heinäkuuta 2018

Suomen terveydenhuolto maailman paras, mutta..., päivitys 4.7.2018


Jorvin kuva liittyy viitteeseen 3
HUS seisoo sanojensa takana - Suomen terveydenhuoltojärjestelmä maailman paras
Vastineemme Helsingin sanomien analyysiin (29.6.2018)
"Toimittaja Huhtanen on oikeassa, että on tulkintaa, että Suomen terveydenhuolto on näillä mittareilla maailman paras. Perustan tulkintani siihen, että se on laadun, saatavuuden ja oikeudenmukaisen kattavuuden osalta jaetulla kärkisijalla, mutta muita kärkimaita edullisempi. Vaikka kukaan ei ole missään koskaan pystynyt parempaan, järjestelmämme ei suinkaan ole täydellinen, kehitettävää on joka puolella. Tutkimuksestamme voi kuitenkin hakea vielä yhden positiivisen asian: Suomen tulokset olivat viime vuosina parantuneet enemmän kuin muissa kärkimaissa, eli terveydenhuoltojärjestelmämme on viimeisen vuosikymmenen aikana nauttinut positiivisesta kehityksen tuulesta." - Tämä on sitaatti Atte Meretojan (toimialajohtaja, HUS Neurokeskus, Global Burden of Disease –tutkimusryhmän jäsen) vastineesta HS:n toimittajalle (Huutanen) koskien Lancetin tutkimuksen uutisointia ja tulosten tulkintaa. (1)

Lancetin tutkimusta ja HUS:n uutisointia on kommentoitu monin tavoin. (1) Terveydenhuoltomme
näyttää kuitenkin olevan monin tavoin huippua - viiden parhaan joukossa. Täytyy olla tietysti myös itsekriittinen tuloksille. Tässä muutama oma kommenttini:
  • Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä ehkäisevä terveydenhuolto ei liene tutkimuksen keskiössä - vai onko? Kyllä, osittain: "Käytimme riskiarviointia ottamaan huomioon sairauksien ilmaantumisen riskien vaihtelun väestössä." Mukaan otettiin riskejä, joihin terveydenhuollolla on mahdollisuus vaikuttaa. Kuitenkin  preventiiviset palvelut ja politiikat ovat pidemmän aikavälin asioita, joissa vaikuttavuus näkyy vuosien jälkeen, ei päivittäin. Tehtävää on tällä saralla vaikka kuinka. Osassa tehtäviä mennään rutkasti yli terveydenhuoltopalvelujen yleiseen terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen. 
  • Eriarvoisuus on eräs osa kokonaisuutta, joka ei ilmeisesti tässä tutkimuksessa kunnolla ole kohteena. OECD:n selvitysten mukaan Suomen terveydenhuolto on epätasa-arvoisimpien maiden joukossa. (1). Tämän muuttamiseen ei auta nykyinen terveydenhuollon järjestelmä eikä tuleva sotejärjestelmäkään. Lääkkeet eriarvoisuuden vähentämiseen on löydettävä muilla keinoilla. Esimerkiksi soteuudistuksen ulkopuolelle jätetty työterveydenhuolto pitäisi ottaa mukaan tarkasteluun. Myös koko nykyinen rahoitusjärjestelmä, joka soteuudistuksessakin jää tämän ongelman kannalta puolitiehen.
  • Sosiaalihuoltokaan ei kuulu tutkimuksen piiriin, kun taas nykyjärjestelmä ja uudistus vannoo myös sosiaalihuollon muutoksen nimeen. Resurssipula ja toimintojen järjestäminen ovat keskeisiä haasteita sosiaalihuollossa. Ei ole mitenkään selvää, että soteuudistus ratkaisisi sosiaalihuollon keskeisiä kysymyksiä: erityisryhmien palvelut jne. 
  • Palvelujen saatavuus on monitahoinen kysymys. (OECD:n maavertailussa otetaan mm. tähän kantaa, viite 4). Oletettavasti korkeat pisteet tulevat erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuudesta, joltain osin yleislääketieteen palveluissa, jossa työterveydenhuolto varmistaa työssä olevien palvelujen saatavuuden erinomaisesti. Lasten, työttömien ja ikäihmisten peruspalvelut ovat sitten se akilleen kantapää. Lisää voimavaroja ja yhteispelin uudistaminen työterveydenhuollon kanssa olisi tähän lääke.
  • Vanhusten palvelut ovat ilmeisesti ulkopuolella tutkimuksen. Osittainhan ne kuuluvat sosiaalihuoltoon, mutta osittain myös terveydenhuoltoon. Uudistuksia on tehtävissä ennen soteuudistusta olemassa olevan lainsäädännön pohjalta. Palveluasumisen ja kotihoidon osalta pitäisi kyllä joka tapauksessa tehdä uudelleen arviointia palvelujen järjestämisessä. Palvelut ovat pirstoutuneet pahimmassa tapauksessa hallitsemattomiksi (ääriesimerkkinä vanhusten kuoleminen kotiinsa, vaikka ovatkin palvelujen piirissä). 
  • Yksityistäminen, kilpailuttaminen eivät ole ratkaisu mihinkään kansalaisen kannalta. Verkostoituminen ja palvelujen integraatio ovat niitä olennaisia tekijöitä. Nythän olemme tehokkuuden huipulla. Sen sijaan niin nykyjärjestelmä kuin uusi sotekin ovat ongelmissa palvelujen integroimisessa toisiinsa. Kilpailuttaminen repii entisestään integraatiota irrallisiksi osaoptimoiduiksi siiloiksi. Eikä ne yksityisetkään sairaalat ole aina tehokkuuden huipulla. (2)
  • Nykyisissä palveluissa (ja myös tulevissa) on keskeistä asiakkaan ja ammattiauttajan välinen luottamuksellinen suhde. Asiakaspalvelu on osa palvelukokemusta ja pahimmassa tapauksessa se voi olla jopa osa varsinaisen hoidon epäonnistumista tai ongelmia. (3) Mitä epämääräisempi on palvelujen järjestämisen himmeli, sitä vaikeampaa tämä luottamuksellisen suhteenkin tekeminen on.Tutkimuksessa ei kyetty mittaamaan potilastyytyväisyyttä tai asiakaskokemusta, totesi Meretoja vastineessa HS:n toimittajalle.
  • Tutkimus ei varmaankaan ota kantaa tietojärjestelmiin ja digitalisaatioon yleisemmin. Palvelujen integraation kannalta on tärkeätä, että tietojärjestelmät ovat luotettavia, helppokäyttöisiä ja toisiinsa integroituja. Kaksi HS:n mielipidepalstan kirjoitusta4.7.2018  puuttuvat osittain myös tähän tietojärjestelmähaasteeseen. (5) Matkaa on tässäkin edessä niin meillä kuin muuallakin. Riippumatta ylätason himmeleistä, tietojärjestelmien uudista voi tehdä heti, sitä tehdään heti ja sitä pitää tehdä tulevaisuudessaki.
Päivitys 4.7.2018: Tarja Tamminen kommentoi FB:n puolella: "Ongelmia ei ole pelkästään terveyskeskuslääkärille pääsyssä. Ongelmia on myös lähetteiden käsittelyssä erikoissairaanhoidossa ja sen seurauksena tutkimuksiin ja hoitoon pääsyssä. Tässä on myös liian paljon ja liian suuria eroja sairaanhoitopiireittäin. Suomessa erikoissairaanhoito on hyvää, tosin siinäkin on yllättävän suuria eroja sairaanhoitopiirien välillä, mutta hoitoon pääsy takeltelee."
Viitteet

(1) Lancetin tutkimukset 2018: Suomi maailman paras. Suomi viidenneksi paras. Myös tutkijoiden kesken käydään väittelyä siitä, voiko Lancetin tutkimusten perusteella julistaa Suomi maailman parhaaksi. THL:n ja VATT:n tutkijat toteavat YLEn uutisen perusteella seuraavaa:
"Tällaiselle väitteelle ei ole riittävästi katetta, sanovat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tutkimusprofessori Unto Häkkinen ja Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen VATT:n johtava tutkija Mika Kortelainen. He pitävät Husin tiedottamista jopa harhaanjohtavana. Itse tutkimuksissa ei ole kummankaan mielestä vikaa. Tutkijoiden mukaan Hus kuitenkin veti tiedottamisessaan liian suuria johtopäätöksiä. Hus esimerkiksi kertoi Suomen terveydenhuoltojärjestelmän olevan maailman oikeudenmukaisin.– Tutkimuksisissa ei oltu mitenkään otettu oikeudenmukaisuutta huomioon, tyrmää Häkkinen. Päinvastoin, Suomen perusterveydenhuolto on ollut OECD-maista epätasa-arvoisimpien joukossa työterveydenhuollon ja julkisen hoitoonpääsyn erojen vuoksi, Häkkinen huomauttaa."
https://yle.fi/uutiset/3-10287764



 
https://www.hs.fi/paivanlehti/03072018/art-2000005741317.html
http://www.hus.fi/hus-tietoa/uutishuone/Sivut/HUS-seisoo-sanojensa-takana---Suomen-terveydenhuoltoj%C3%A4rjestelm%C3%A4-maailman-paras.aspx
https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005738398.html
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30698-6/fulltext
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(18)30698-6.pdf
https://yle.fi/uutiset/3-10223525
Islanti sai ykköspaikan, kun brittiläinen lääketieteellinen lehti The Lancet arvioi 195 valtion terveydenhoidon saatavuutta ja laadukkuutta 32 taudin perusteella. Ne ovat sairauksia, joihin kuoleminen on useimmiten estettävissä tehokkaalla terveydenhoidolla. Joukossa ei ollut tartuntatauteja. Aineisto oli toissa vuodelta. Islanti sai lähes täydet pisteet eli 97,1 sadasta mahdollisesta. Kakkonen on Norja, joka sai 96,6 pistettä. Kolmantena on Hollanti (96,1 pistettä) ja neljäntenä Luxemburg (96,0). Suomi jakaa viidennen sijan Australian kanssa 95,9 pisteellä. Kaikkien valtioiden keskiarvo on 54,4, kun se kuusi vuotta aiemmin oli 42,4. Maiden välisten erojen haitari ei kuitenkaan kaventunut. Islannin ja tuloksissa viimeiseksi jääneen Keski-Afrikan tasavallan ero on edelleen 78,5 pistettä. Keski-Afrikan pistemäärä on vain 18,6. Taulukon synkimmässä päässä ovat myös Guinea-Bissau, Tšad ja Afganistan. Aineistossa olivat mm. nämä sairaudet: ripuli, keuhkoputkentuloehdus, keuhkokuume, jäykkäkouristus, umpilisäkkeen tulehdus, diabetes, epilepsia, verenpainetauti, nivustyrä, rintasyöpä, kohdunkaulan syöpä, eturauhassyöpä, leukemia.  USA:n kehitys pysähtynyt. Suurin parannus vuodesta 2000 vuoteen 2016 tapahtui Etiopiassa, Ruandassa, Päiväntasaajan Guineassa, Myanmarissa ja Kambodžassa.Tutkimuksessa oli kuitenkin myös maita, joissa kehitys on pysähtynyt tai jopa taantunut. Niiden joukossa ovat muun muassa Yhdysvallat ja Latinalaisen Amerikan maat Puerto Rico ja Meksiko.Tutkimuksessa verrattiin myös alueellisia eroja joidenkin maiden sisällä. Erot olivat suurimmat Kiinassa ja Intiassa ja pienimmät Japanissa. Muut maat tässä tarkastelussa olivat Yhdysvallat, Meksiko, Brasilia ja Britannia.Alueelliset erot olivat selviä myös Yhdysvalloissa, joka sijoittui 88,7 pisteellään 29. sijalle 195 maan joukossa. Vaikka Yhdysvaltain pistesaldo on kasvanut ja alueelliset erot kaventuneet vuodesta 1990, niin se on lähinnä 1990-luvun muutosten ansioita. Tällä vuosituhannella on tapahtunut hyvin vähän edistystä, tutkijat kertovat.

(2) Yksityissairaalat häviävät julkisille sairaaloille Euroopassa. 
Julkiset sairaalat ovat tuoreen eurooppalaisen vertailun mukaan tehokkaampia kuin yksityiset sairaalat. Monet vertailussa olleet tutkimukset eivät kuitenkaan löytäneet selvää eroa julkisen ja yksityisen välille. Sosiaali- ja terveyspolitiikan tutkija Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo, että tulosta ei voi suoraan soveltaa Suomeen. Vertailu rikkoo kuitenkin Tynkkysen arvion mukaan yleisen uskon siihen, että yksityinen palvelutuotanto pelastaisi Suomen terveydenhuollon. – Tutkijana en voi ottaa sellaista kantaa, että yksityinen tai julkinen on automaattisesti toistaan parempi. Se riippuu niin paljon muista asioista kuten kilpailutilanteesta ja kannustimista, ohjausjärjestelmästä, hoidon laadusta, tarjottava palvelusta ja asiakkaista, Tynkkynen sanoo. http://www.uta.fi/ajankohtaista/uutinen/yksityissairaalat-haviavat-julkisille-eurooppalaisessa-vertailussa

(3) Esimerkkinä Jorvin päivystys: Jatkuvasti toistuva esimerkki ongelmallisesta palvelusta ja hoidosta on Jorvin sairaalan päivystys. Tästä olen kertonut esimerkkejä pitkin blogikirjoituksiani. Jälleen valitettavasti on akuutti esimerkki, joka koskee keuhkokuumepotilasta ja siihen liittyvää käsittämätöntä pompottelua. Tapaus on kesken, mutta varsinainen juurisyy on vielä auki. Vanhempia esimerkkejä vuoden takaa voi lukea seuraavasta:
http://ollintuumailut.blogspot.com/2017/10/paivystyksen-odotusaika-mika-on_31.html
https://ollintuumailut.blogspot.com/2017/03/eraan-potilaan-jatkokertomus.html

(4) OECD: Finland: Country Health Profile 2017

Ohessa on kuvakaappaus Suomen terveydenhuoltojärjestelmän suoriutumiskyvystä: vaikuttavuus, saavutettavuus, resilienssi (suoriutmiskyky): akuuttihoito hyvälaatuista, erityisesti alhaisen tulotason henkilöillä palvelujen saatavuudessa vaikeuksia, pitkäaikaishoidon tarve kasvaa, perusterveydenhuollon palvelujen saatavuus haasteena.



(5) Kaksi HS:n mielipidesivun kirjoittajaa 4.7.2018:
Nimetön kirjoittaja (HS 4.7.2018):  Rakastan lääkärin työtäni mutta en olosuhteita, joissa joudun sitä tekemää. Pelkään pahoin, että tuleva sote-uudistus ei paranna tilannetta. "Erikoissairaanhoidossa käytetään eri potilastietojärjestelmiä kuin terveyskeskuksissa, eivätkä nämä ole toisiinsa suoraan yhteydessä. Potilas ei usein muista monia lääkärikäyntejään tai lääkkeitään. Käsitys on, että ”tiedothan löytyvät sieltä koneelta”. Lopulta iso osa vastaanoton ajasta voi kulua tietokoneen naputteluun, kun kaikki potilaan ongelman kannalta olennainen ja tarvittava tieto on lukemattomien kansioiden ja eri ohjelmien takana. Samalla sirpaletiedosta pitäisi kasata omassa mielessä pikaisesti ymmärrettävä kokonaisuus. Pahimmillaan tähän väliin voi iskeä myös atk-häiriö, joka estää kaiken tiedon tarkastelun. Toisaalta tuo hetki voi tarjota tervetulleen mahdollisuuden perinteiseen lääkärintyöhön, joka digiaikana on hämärtynyt: potilaan kanssa keskusteluun sekä aitoon läsnäoloon ja kohtaamiseen." https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005742312.html
Outi Nuutinen: Perusterveydenhuoltoon tarvitaan ketteryyttä. (HS 4.7.2018) Ensiksi on luotava valtakunnalliset kriteerit kiireettömään ja kiireelliseen hoitoon pääsyn enimmäiskestosta. "Terveydenhuollosta puuttuu edelleen kansallinen, yhteen­sopiva tietojärjestelmä perus- ja erikoissairaanhoidon kesken. On käsittämätöntä, että kehittämiseen käytetyistä miljoonista euroista huolimatta toimivaa järjestelmää ei ole saatu aikaan. Nykyinen aamuisin puhelimitse pari tuntia kestävä ajanvaraus portinvartijana toimivan sairaanhoitajan kautta on nöyryyttävä ja hidas. Ajanvarausjärjestelmä on pikimmiten uusittava nykyaikaiseksi, puhelinajanvarauksen lisäksi verkossa toimivaksi, vähintään virka-ajan kestäväksi ja lääkärin valinnan mahdollistavaksi. Lääkärit on vapautettava toimistosihteerin työstä tietokoneen takaa vuorovaikutteiseen lääkäri-potilastyöhön." https://www.hs.fi/paivanlehti/04072018/art-2000005742317.html



sunnuntai 24. kesäkuuta 2018

Kokonaisvaltainen hyvinvointi ja vuorovaikutus - pelkkiä sanoja vai tekoja

Aaltio: Hyvinvoinnin uusi järjestys, 2013, s. 69, viite 1
"Kokonaisvaltainen hyvinvointi" jäi mieleen kirjasta hyvinvoinnin uusi järjestys. Kopioin aiheeseen liittyvän kuvan. Kuvasta tulee mieleen vuosikymmenten varrella aina aika ajoin esiin nostettavaa systeemiajattelu. Toisaalta tämä kuva kertoo myös vuorovaikutuksesta. Siihen on mallinnettu keskeiset vuorovaikutusyhteydet. Vuorovaikutus puolestaan johtaa miettimään, mitä se oikein arkielämässä on. Ajankohtainen esimerkki vuorovaikutusesta on eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan riitely aikatauluista ennen juhannusta. Oli kuulemma niin kovaäänistä, että median edustajat saivat äänet talteen läpi ovien.

Vuorovaikutuksen eräs äärimuoto on riita, erimielisyys. Äärimuotoa edustaa myös painostus, ohjaus, valvonta, piittaamaton totalitaarinen alistaminen. Vuorovaikutuksella on myös hienovaraisempia muotoja, suositteleminen, neuvonta ja vaikkapa viime vuosina esiin noussut tuuppaaminen (nudging). Ihanteellista vuorovaikutusta ovat tasavertaiset vuorovaikutusmuodot. Tällaisia ovat erilaiset innovaatioprosessit (porukka on enemmän kuin jäsentensä summa). Vuorovaikutuksen foorumeiksi kutsutaan myös erilaisia verkostoja, ekosysteemejä. Vuorovaikutusta ovat myös erilaiset sopimukset. Vuorovaikutus voi olla myös avointa. Niin jokainen voi nykyään liittyä johonkin some-piiriin ja ryhtyä "pieksämään suutansa" siellä. Tällä avoimuudella on kuitenkin sitten eettiset rajansa. Ääripää tällaisesta vuorovaikutuksesta on vihapuhe. Vuorovaikutusta voi olla myös tyytyminen toimimaan omilla vahvuusalueillaan, keskusteleminen samanhenkisten kesken. Ollaan turvallisesti omassa suljetussa "kuplassa". Vuorovaikutusta voi olla myös pyrkiminen tai hätyyttäminen ulos kuplasta. Luonnosta tuttu ristipölytys on tästä hyvä esimerkki.

Uupuminen. HS:n torstainumerossa 21.6.2018 on henkilökuva otsikolla "Väsyttävät valinnat". Nuori, Y-sukupolven edustaja (29 v. - minun näkökulmastani nuori) sarjakuvapiirtäjä Ulla Donner pohti omaa uupumistaan, henkistä romahdustaan. "On väärin ajatella, että on laiska, jos ei ole tehnyt tarpeeksi töitä ja kokenut burnoutia. Hullunkurista on, että samaan aikaan sekin on väärin, jos ei pysty pitämään itsestään huolta ja uupuu...Spleenish on olotila, joka kuvastaa Y-sukupolven maailmaa. Siinä kaikki on yhtä aikaa helppoa ja epävarmaa. Syntyy kuva, että ainoa vaihtoehto on kilpailla, antaa itsestään sata prosenttia ja ajaa itsensä loppuun. Jos ei tee niin tai epäonnistuu, ei ole minkään arvoinen. Ongelma on rakenteellinen ja poliittinen. Sekin on uuvuttavaa, että valintoja on mahdollisuus tehdä koko ajan." Ullan pohdinnat liittyvät yksilötasolla tuohon hyvinvoinnin kokonaiskuvaan ja vuorovaikutusprosessiin. Mahtavatko edes olla pelkästään Y-sukupolven asiaa. Poliittisesti, yhteiskunnallisesti ja eettisesti painostava yhdensuuntainen vuorovaikutus voi uuvuttaa alleen yksilön. Eikä valinnanvapauskaan ole pelkästään vapautta vaan monesti valinnanpakkoa. Oheinen hyvinvoinnin uusi järjestys -kuva pyrkii systematisoimaan tuon kokonaisuuden. (1)


Systeemiajattelu. Luin juhannusviikonlopulla läpi jo jonkin aikaa yöpöydällä odottaneen lehden Tietoasiantuntija 2-3/2018, jonka teemana oli tietotyön tulevaisuus. 48-sivuisessa paperisessa julkaisussa oli runsaasti materiaalia, jossa vilisivät teemasanan lisäksi vuorovaikutus, systeemiajattelu, kokonaisvaltainen ajattelu. Lehdestä en löytänyt sanaa kilpailu, ainakaan positiivisena ilmaisuna. Eipä tosin ollut mukana sanaa valinnanvapaus. Olisiko näistä lehden ajatuksilla järkeä yleisemminkin - ihan vaikkapa tähän jatkuvasti kuumaan sotejuttuun: (2)
  • systeemidynamiikka: kokonaisuuksien analysointia, lineaaristen yhteyksien sijasta keskittyy syklisiin, itseään vahvistaviin tai itseään tasapainottaviin vuorovaikutussysteemeihin
  • syy- ja seuraussuhteet ovat kaukana toisistaan (ks. myös työllisyyskysymys esimerkkinä, 3)
  • ongelman alkusyy löytyy toiminnan sisäisestä rakenteesta
  • pienet muutokset saattavat aloittaa ketjureaktion, jolla on isoja seurauksia
  • simuloimalla löydetään toimenpiteet, joilla on tahattomia vaikutuksia
  • verkostossa oppiminen ja tekeminen on eksponentiaalisesti suurempaa kuin kontrolliin perustuvassa organisaatiossa
  • organisaation kyvykkyys syntyy ihmisten välisestä vuorovaikutuksesta: haasteena ovat yksilökeskeisyyden varaan rakennetut organisaatiot
  • innovaatioekosysteemit syntävät ja elävät vuorovaikutuksesta 
  • tekoäly: hyvä ja paha - tekoäly on tekotyhmä ilman eettistä ulottuvuutta, tekoäly voi tehdä eettisesti kestämättömiä ratkaisuja ilman omaa vastuuta - vaatii pohjaksi inhimillisen vuorovaikutukset ja yhteisesti sovitut eettiset periaatteet
  • asiakas on yhteistoiminnan keskiössä.

Systeemi-sote. Palaan tähän soten ihmeelliseen maailmaan. Onkohan se asiakas yhteistoiminnan keskiössä. Vai mitä itseasiassa poliitikot pitävät asiakkainaan. Ovatko poliitikkojen lähiasiakkaita lobbarit, joille on luvattu mitä kenellekin. Ovatko poliitikkojen asiakkaita Gallup-otantojen ihmiset eli kuvitellut äänestäjät ja tätä kautta medianäkyvyys. Vai muuten vainko siellä suljettujen ovien takana riidellään. Toinen kysymys on, edistääkö nykyinen organisaatio tai tuleva maakunta-soteorganisaatio perimmäisiä kansalaistavoitteita. Systeemidynamiikan avulla tätäkin voitaisiin arvioida. Kiistatonta näyttöä ei ole toistaiseksi annettu.  Entä tämä digitalisaatiovimma (ml. tekoäly ja robotisaatio). Voidaanko osoittaa, että se omalta osaltaan tuo ratkaisun kaikkiin soten haasteisiin nykyjärjestelmässä ja mahdollisessa uudessa. Vai onko itse asiassa digitalisaation kannalta toisarvoinen asia, minkälainen himmeli siellä vallan huipulla on. Näyttö puuttuu tältäkin osin.

Päivitys 24.6.2018 FB:n puolella on pieni keskustelu systeemiajattelusta:
Hannetuuli Voutilainen: 
INTP kun olen, niin rakastan systeemiajattelua. Mutta sen puitteissa on myöskin aina muistettava, että jokainen systeemi on aina paljon moniulotteisempi kuin miltä se kaavamaisesti tarkasteltuna näyttää. Nuo kaikki kuvatut tekijät myöskin limittyvät ja sisältyvät toisiinsa monilla eri tasoilla. Esimerkiksi materiaalinen tuotanto tai vaikkapa poliittiset oikeudet eivät ole irrallisia esimerkiksi fyysisestä terveydestä tai autonomiasta. Valitettavan usein niitä kuitenkin tarkastellaan sellaisina, jopa päätöksiä tehtäessä. Ja siksi kaikki onkin enemmän tai vähemmän vinksallaan.
Ollin vastaus:
Joo, ajattelen itse niin, että tällaiset kuvat avaavat sitä systeemin monimutkaisuutta ja monenkirjavaa verkostomaista riippuvuutta. Ne ovat aina yksinkertaistuksia, mutta monesti vielä merkittävämpiä yksinkertaistuksia tulee, kun ei mitään vaikutuksia pyritäkään selvittämään. Soteuudistuksessahan tätä on viljalti. Aktiivimallikin on tehty vailla suurempaa selvittelyä erilaisista yhteyksistä jne.
Ja Hannetuuli vielä täsmentää:
Presiis. Mallihan onkin tarkastelun väline, eikä tyhjentävä selitys. Mutta liian usein päätöksenteossa kartta mielletään maastoksi ja yksinkertaisinkin kakkara totuudeksi.

Viitteet

(1) Elina Aaltio: Hyvinvoinnin uusi järjestys, Gaudeamus 2013; aiheesta myös Ollin blogikirjoituksessa: https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/06/hyvinvoinnin-uusi-jarjestys-mallia-2013.html

(2) Tietoasiantuntija-lehti 2-3/2018: Pallukat on poimittu Tero Kalevan, Harri Laihosen, Mikael Seppälän, Eero Lahtisen, Pirjo Ståhlen esityksistä. Valitettavasti lehden viimeisiä numeroita ei ole saatavissa sähköisessä muodossa.  http://www.tietojohtaminen.com/tietoasiantuntija-lehti

(3)  Jouko Kajanojan toimittama "Työllisyyskysymys" on oivallinen esitys työllisyyden, työttömyyden eri puolista. Esimerkiksi syy- ja seuraussuhteet tulevat punnituiksi monelta kannalta; aiheesta myös Ollin blogikirjoituksessa: https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/05/tyollisyyskysymys-syvasti-inhimillinen.html


sunnuntai 17. kesäkuuta 2018

Hyvinvoinnin uusi järjestys mallia 2013 voisi olla mallia 2018

"Hyvinvoinnin uusi järjestys" on häkellyttävä kirja vuodelta 2013 (Gaudeamus). (1) Kirjan kirjoittajalla Elina Aaltiolla on taustana tutkimushanke osaavine ohjausryhmineen. Kirja vilisee sitaatteja  vuosien ja vuoskymmenten takaa. Silti se on varmasti ollut vuonna 2013 ajankohtainen teos soteuudistuksen kannalta. Miksi 150-sivuinen teos on mitä ajankohtaisin juuri nyt? Itse asiassa se tarjoaa teoreettisen ja käytännön esimerkkeihin perustuvan analyysin osasta nykyisen soteuudistuksen keskeisiä kiistanalaisia kysymyksiä. Edelleen kritiikki valinnanvapautta kohtaan on terävästi ajan tasalla. Samoin on mahdollista vielä arvioida, miksi asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla on myös haasteelliset puolensa.

Kritiikin taustalla on hyvinvoinnin uuden järjestyksen malli, jota voisi hyvin käyttää edelleen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusmallina tai eriarvoisuuden vähentämisen viitekehyksenä. Kirjassa kehitetään neuvotteluun perustuva palvelujärjestelmä. "Yksilöllisten tarpeiden ja kollektiivisen hyvinvoinnin samanaikainen huomioiminen onnistuneesti edellyttää jatkuvaa vuorovaikutusta kaikkien asianosaisten välillä. (dialoginen neuvottelu). Kaikki ratkaisut, jotka voidaan tehdä yksilöllisesti paikallisesti, tulee jättää asianomaisten kesken neuvoteltavaksi ja tehtäväksi. Kyse on vallan jakamisesta siten, että ihmisten on mahdollista osallistua päätöksentekoon niin asukkaina, asiakkaina kuin työntekijöinäkin - ei vain äänestäjinä kerran neljässä vuodessa." (s. 79). Hyvinvoinnin uuden järjestysmallin keskeiset tavoitteet ovat seuraavat 8 (ss. 81-108):
  1. Hyvinvointi on osallistumista ja vapautumista (Vapautuminen tarkoittaa, että yksilöllä on mahdollisuus tehdä omaa elämäänsä ja elinympäristöään koskevia kriittisiä valintoja ja toimia näiden valintojen mukaisesti.)
  2. Oikeudenmukaisuus edellyttää hyvinvoinnin jakautumista tasa-arvoisesti sekä käytettävissä olevien mahdollisuuksien että lopputuloksen kannalta.
  3. Hyvinvointipalvelujärjestelmän tavoitteeksi on asetettava kollektiivisen ja kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin lisääminen.
  4. Hyvinvointipalvelujen on oltava yksilöllisiä, osallistavia ja dialogisia.
  5. Hyvinvointipalvelujen on oltava tasa-arvoisia.
  6. Järjestämisvastuu julkisella vallalla, jossa kansalaiset käyttävät demokraattista ohjausvaltaa.
  7. Resurssit on määrättävä palvelujen sisällöllisestä mielekkyydstä käsin. 
  8. Hyvinvoinnin edistäminen edellyttää kestävää ja vakaata kehitystä.
Kirja on kriittinen nykyistä järjestelmää kohtaan, mutta myös kriittinen soteuudistusta kohtaan. Dialoginen neuvottelu on aivan muuta kuin "bolsevistinen rauhallisuus". (2) Malli on oivallinen kritiikki poliittisiin valtaetuihin perustuvaa uudistusajattelua kohtaan, jossa kansalainen on pelkkä kohde. Kirjan perusteella nousee esille mm. seuraavia itsestäänselvyyksiä, jotka eivät näytä sitä olevan:
  • dialoginen yhteistyö markkinauskon ja kilpailuttamisen sijaan on eri osapuolten kesken keskeinen väline (ks. VM-STM-lähtöinen suora ylhäältä alas- johtaminen valtio-maakuntasuhteessa / maakunta-soteuudistus; sekä tehokkuus markkinoilta)
  • lähtökohtana on kansalainen (ks. maakunta-soteuudistuksen keskeiset Kepun ja Kokoomuksen tavoitteet - maakunta ja valinnanvapaus)
  • kansalaisen osallisuuden ja vaikuttamisen mahdollisuudet oman elämän hallinnassa on keskiössä (ks. esim. aktiivimalli ja sen kritiikki)
  • mitä tarkoitusta varten sosiaalipolitiikkaa ja hyvinvointiyhteiskuntaa on kehitetty - arvojen ristiriita ilmenee ajankohtaisessa keskustelussa hyvinvoinvaltiosta (ks. esim. YLEn kuplakeskustelut tai viimeksi Jari Ehnrothin kolumni ja siitä noussut keskustelu, viite 3)
  • asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti edustavat kirjan mukaan kuluttaja-ajattelua, jossa ei oteta huomioon kansalaisen/asiakkaan/potilaan erityisyyttä sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjänä
  • valinnanvapaus osana palvelujen yksityistämisprosessia (jo 2013 eli lähes 5 vuotta sitten esitettiin keskeiset ongelmat ja haasteet sekä seuraukset tälle ajattelutavalle)
  • kestävä kehitys, säästäminen nähtiin jo 2013 haasteena ja vasta-argumentit itse asiassa esitettiin jo tuolloin.
  • kehysbudjetointi arvioitiin ongelmalliseksi ratkaisuksi suhteessa perimmäisiin tavoitteisiin.
Sitä kummastelen, miksi kirjan sisältöä ei ole jatkokehitetty rinnan maakunta-soteuudistuksen kanssa. Ovathan nuo kirjan näkökulmat monelta osin perusteiltaan aivan toista kuin vallitseva hallituksen käsitys. Kirjan pohjalta saisi hyvän vaihtoehtoisen ratkaisuehdotuksen. No viidellä eurolla saa ajankohtaisen annoksen hyvinvointiyhteiskuntaa ja sotea.

Viitteet

(1) Elina Aaltio: Hyvinvoinnin uusi järjestys, Gaudeamus 2013, nyt Rosebud-kirjakaupassa 5  euroa. http://www.rosebud.fi/2011/kirja_2010.php?ean=9789524952811

Mitä on hyvinvointi, ja miten sitä voidaan edistää? Teos kyseenalaistaa hyvinvointipalveluiden nykyiset tavoitteet, rahoituksen ja toimivuuden. Hyvinvointi ei synny yksin materiaalisesta hyvinvoinnista eikä työkyvystä vaan myös osallistumisesta ja vapautumisesta. Tämä edellyttää muutoksia asiakastyöhön ja palveluiden ohjaukseen. Markkinauskon ja kilpailuttamisen sijaan tarvitaan dialogia ja yhteistyötä. Kirja on tarkoitettu hyvinvoinnista, kunnallisista palveluista ja taloudesta kiinnostuneille kriittisille ja uusia näkökulmia kaipaaville lukijoille.

(2) HS-mielipide 17.6.2018: Tapio Lautsi:  Jäämme odottamaan likvidointitoimenpiteitä. Mielenkiintoista olisi ymmärtää, mikä sai pääministerin antamaan ”bolševistisen rauhallisuuden” ohjeeksi puolueväelleen. https://www.hs.fi/paivanlehti/17062018/art-2000005722288.html

(3) Jari Ehrnroothin kolumni: Hyvinvointivaltio on tullut tiensä päähän
Tulevaisuuden sosiaalipolitiikka tarkoittaa jotakin muuta kuin valtion vastuuta kansalaisistaan. "Vastuu hyvästä elämästä kuuluu jatkossa yksilöille itselleen, kirjoittaa Jari Ehrnrooth.
Oman arvioni mukaan tulemme siirtymään hyvinvointimallista (well-being) hyvintoimintamalliin (well-doing), jossa vastuu vapaan yksilön itsenäisestä hyvästä elämästä palautetaan valtiolta sinne minne se kuuluukin: yksilölle itselleen. Erilaisten sosiaalitukien ja palvelujen varassa elävien suomalaisten on syytä tiedostaa, että pian kaikki menee uusiksi.Tukiriippuvuus tekee ihmisistä epävapaita valtion alamaisia ja sehän on perustuslakimme edistyshengen vastaista. Vapaista yksilöistä muodostuva liberaali kansakunta voi edistyä vain parantamalla jokaisen yksilön itsenäistä toimeentuloa, työn tuottavuutta ja kykyä antaa arvoa luova työpanoksensa koko kulttuurin kehitykseen. Toisin sanoen, vapaamatkustuksen helpot ajat ovat pian muisto vain."
Masentunut mutsi Tinna: Avoin kirje Jar Ehnrothille:
"Oikeudenmukainen yhteiskunta on sellainen, missä ei syyllistetä työttömiä samaan aikaan kun systeemit on niin vinksallaan, että työtä on vaikea vastaanottaa. Oikeudenmukainen yhteiskunta on sellainen, jossa roviolla ovat umpirikkaat veronkiertäjät ja raiskaajat, eivätkä köyhät, vanhukset, työttömät, ja sairaat ihmiset. Oikeudenmukainen yhteiskunta on sellainen, missä ei joudu lukemaan näin asenteellista, empatiakyvytöntä ja ylimielistä kolumnia kuin sinun, Jari. Oikeudenmukainen yhteiskunta on sellainen, missä ennemmin keskitytään epäkohtien korjaamiseen kuin syyllistämiseen." http://masentunutmutsi.fi/avoin-kirje-jari-ehrnroothille/
 

sunnuntai 10. kesäkuuta 2018

Perusterveydenhuollon integraatio ja kokonaisulkoistus - kaksi ratkaisumallia



Kuntaliiton sivuilta poimittu kuva perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen järjestämisestä 2016.

Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito on yhdistetty sairaanhoitopiirin kuntayhtymään jo usealla alueella. Tällaisia järjestelyjä on tehty Etelä-Karjalassa, Kainuussa, Etelä-Savossa, Itä-Savossa, Päijät-Hämeessä, Pohjois-Karjalassa ja Keski-Pohjanmaalla. Päätös asiasta on tehty myös Kymenlaaksossa. Mm. tämä käy ilmi Lääkärilehden tekemästä kokoomaselvityksestä. (1) Samalla on haastateltu yhdistämisestä ao. kuntayhtymien henkilöitä. Paljon positiivista on saatu aikaan, mutta kielteisiäkin tuloksia on nähtävissä. Tässä lista plussista ja miinuksista:

Plussat:
  • Palvelut ja käytännöt yhdenmukaistuivat
  • Palveluketjuja sujuvoitui
  • Yhteistyö tiivistyi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä
  • Yhteiset tukipalvelut
  • Kustannussäästöt
  • Tiedolla johtaminen tuli mahdolliseksi koko maakunnan tasolla
  • Kuntien yksittäiset erityisosaajat saivat oman alan työyhteisön
  • Työnkuviin tuli vaihtelun mahdollisuuksia
  • Lomat siirtyvät työyksikön vaihtuessa
Miinukset
  • Joustavuus väheni paikallisessa päätöksenteossa
  • Lääkäreiden kouluttautumismahdollisuudet vähenivät, kun talouskuri tiukkeni
  • Lääkäreiden lomakäytännöt tiukentuivat.

Kokonaisulkoistukset. Samaisessa selvityksessä kartoitettiin myös järjestäjien tekemät kokonaisulkoistukset. Karttojen perusteella löytyy seuraavia kokonaisulkoistuksia:
  • KYS-alue: Rantasalmi-Sulkava, Rääkkylä-Tohmajärvi (prosessi kesken)
  • TAYS-alue: Kuusiolinna Terveys oy (Kuortane, Alavus, Ähtäri, Soini), Keiturin SOTE oy (Virrat 100% omistus, Ruovesi), Kolmostien Terveys oy (Parkano, Kihniö), Mäntänvuoren Terveys oy (Mänttä -Vilppula, Juupajoki), Jämsän Terveys oy (Jämsä, Kuhmoinen), 
  • HYKS-alue: Sysmä, Pyhtää
  • TYKS-alue: ei kokonaisulkoistuksia
  • OYS-alue: Posio, Keminmaa, Puolanka, Siikalatva, Kärsämäki.
Merilappi puuttuu selvityksestä. Lääkäriliiton selvityksessä ei ole otettu huomioon Merilapin tilannetta, jossa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kaikki toiminnot ulkoistetaan sekä niihin liitetään mukaan osa perusterveydenhuoltoa (osa alueen kuntien perusterveydenhuollosta jää ulkopuolelle). https://ollintuumailut.blogspot.com/2017/12/meri-lapin-ja-meri-mehilaisen-tarina.html

Mitä päätelmiä tästä ansiokkaasta Lääkäriliiton kokoomaselvityksestä voisi tehdä?:
Sotkanet: pth-avokäynnit /1000 as. shp:t v.2017, viite 2
  • Lääkäriliitto katselee asioita erityisesti lääkärin työn kautta. Muun henkilöstön näkökulmia ei oteta huomioon.
  • Selvitys katselee tilannetta avohoitopalvelujen kautta. Terveyskeskusten laitoshoito jää sivuosaan. Avohoitopalvelujen käytössä on tunnetusti suuria eroja. Oheinen Sotkanetistä poimittu väestöpohjainen avopalvelujen käyttökartta osoittaa, että myös maakunnittain on suuria eroja avopalvelujen käytössä. 
  • Soteuudistuksen kannalta palvelujen kokoaminen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alle on tuonut enemmän hyötyjä kuin haittoja. Samalla on esitetty huolia, miten saavutetut hyödyt pysyisivät soteuudistuksen valinnanvapausmallin myötä. 
  • Kokonaisulkoistusten kuntamäärä on selvityksen mukaan 23 varsin pientä kuntaa, kun kuntien määrä 2016 tilanteen mukaan on ollut 297 siis alle 8% kunnista. Jos tämä pitää paikkaansa, kokonaisulkoistukset eivät ole mitenkään vallitseva olotila. 
  • Kokonaisulkoistukset vaikeuttavat samojen hyötyjen hakemista, mitä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon toimintojen yhdistäminen yhden kuntayhtymän sisälle on tuonut.
  • Selvityksessä on rajattu ulkopuolelle osittaiset ulkoistukset. Tällaisia ulkoistuksia on olemassa ja jatkuvasti lisääntymässä esimerkiksi vanhusten palveluissa. Jos asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti etenevät soteuudistuksessa, on tässäkin palvelusegmentissä ulkoistuksella merkittävä osuus. 
  • Kuntayhtymätasolla on voitu kehittää erityisesti paljon palveluita käyttävien asiakasryhmien integroitua hoitoa. Toisaalta on todettu, että vastuun pirstominen yksityisten ja julkisten palvelujen tuottajien kesken vaikeuttaa integraatiomahdollisuuksia. Lakipaketin asiakassuunnitelman on ajateltu olevan ratkaiseva väline turvata tätä integraatiota. Ko. suunnitelman velvoittavuus on asetettu kyseenalaiseksi perustuslakivaliokunnan lausunnossa.
Soteuudistuksen mahdollisesti toteutuessa on maakunnilla suuri työ käydä läpi kaikki nykyiset organisatoriset ratkaisut ja niihin liittyvät sopimukset. Periaatteessa sopimukset siirtyvät huomenlahjana uudelle järjestäjälle. Ne ovat yleensä varsin pitkiä kestoltaan, joten purkaminen ei ole helppo tehtävä. Kun vilkaisee karttoja, huomaa haasteita olevan vielä tarjolla kustannussäästöjen osalta, palvelujen  integraation osalta ja palvelujen  tasavertaisen saatavuuden osalta. Ei ole huono ajatus, jos valinnanvapauden toteutus siirtyy ja vaiheistuu. Ehkä aikalisä antaa mahdollisuudet saada maakunnalle toimintoja haltuun.

Päivitys 11.6.2018:  Pertti Markkanen Kun katsoo tuota plussa -listaa, niin ne on asioita tai tulee asioista, jotka kasvattaa edelleen kiinteiden kustannusten osuutta kustannuksissa. Kiinteiden kustannusten osuuden kasvu kustannuksissa suosii suuria ja yhä kasvavia tuotantoyksiköitä. Tämä logiikka on sama on tuotantoyksikkö sitten yksityinen tai kunnallinen, niin ei ihmekkään että pienet kunnat on vaikeuksissa.
Ollin vastaus / kaksi blogikirjoitusta keskittämisestä:
https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/02/keskittamisen-pelikentta-sotessa_25.html 
https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/02/keskittamisen-ihanuus-ja-karikot.html

Viitteet

(1)  Sote-kartta muuttuu ilman lakiakin, Lääkärilehti 23/2018: https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/sote-kartta-muuttuu-ilman-lakiakin/;  Minna Pihlava, Työryhmä:Tuomas Keränen, Piitu Parmanne, Minna Pihlava, Ulla Toikkanen, Hertta Vierula Ja Heli Väyrynen,  Grafiikat Liisa Valtonen:
- alla on kopiutu kartat KYS, TAYS, HYKS, TYKS, OYS
- nettilehdestä teksti








































Sote-uudistuksen kohtalo on vielä epäselvä, mutta maakunnat valmistautuvat jo uuteen. Kirjavat kuntapohjaiset järjestelyt jäävät taakse, jos sote-palvelut siirtyvät maakuntien kontolle.
Maakuntajärjestelyyn on jo menty seitsemällä alueella, Etelä-Karjalassa, Kainuussa, Etelä-Savossa, Itä-Savossa, Päijät-Hämeessä, Pohjois-Karjalassa ja Keski-Pohjanmaalla. Päätös asiasta on tehty myös Kymenlaaksossa.
Mikä muuttui, kun Siun Sote Pohjois-Karjalassa ja Soite Keski-Pohjanmaalla alkoivat järjestää alueidensa sote-palvelut viime vuoden alussa?
Pohjois-Karjalassa isoimpia muutoksia ovat olleet sekä kuntoutustoimintojen että mielenterveys- ja päihdepalvelujen organisoituminen alueelliseksi toiminnaksi ja yhden työnjohdon alaisuuteen.
Kehittämisjohtaja, yleislääketieteen erikoislääkäri Anu Niemi Siun sotesta kuvaa toimintaa aiempaa systemaattisemmaksi ja asiakaslähtöisemmäksi. Kunnissa aiemmin yksin työskennelleet erityisosaajat ovat saaneet tuekseen oman alan työyhteisön.
Mielenterveys- ja päihdepalveluihin on otettu käyttöön muun muassa matalan kynnyksen vastaanotot, joihin ei tarvitse lähetettä, ja puhelinnumero, johon voi arkisin soittaa mielenterveys- ja päihdeasioissa.
Sinne on Niemen mukaan ruvennut tulemaan yhteydenottoja, joita ei aiemmin ollut, esimerkiksi nuorilta miehiltä, jotka kertovat hakevansa ensimmäistä kertaa apua pitkäaikaiseen ongelmaan.
Myös hoitoketjuja on saatu Siun sotessa uuteen kuosiin. Esimerkiksi lonkkamurtumapotilaan kokonaishoitojakson pituus keskussairaalassa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla oli yhteensä 42 vuorokautta, nyt alle 20.
Siun sotessa on perustettu myös tiedolla johtamisen yksikkö. Se kokoaa eri tietolähteistä systemaattisesti talous- ja toimintatietoa esimiesten avuksi ja kansallisia raportointitarpeita varten.
On esimerkiksi selvinnyt, että Siun Soten alueen 168 000 asukkaasta 14 000–15 000 ihmisen palveluihin menee noin 80 prosenttia yhtymän kustannuksista.
– Osa on tunnistettu monenlaisia palveluita tarvitseviksi. Heidän kokonaistilannettaan on ruvettu käymään systemaattisesti ja aiempaa suunnitelmallisemmin läpi, Niemi kertoo.
Potilaat ovat Niemen mukaan olleet tyytyväisiä uudenlaiseen työotteeseen ja siihen, että he ovat saaneet vastuuhenkilön apua asioittensa hoitoon.

Jännitteitä ilmassa

Toimintojen yhtenäistäminen on iso työ, joka edelleen jatkuu.
– Tosiasia on, että kun meillä on 14 kuntaa, perusterveydenhuolto näyttäytyi 14 erilaisena tapana tehdä töitä, Niemi muotoilee.
Toisissa kunnissa oli menty jo pitkälle lääkärien, hoitajien ja fysioterapeuttien työnjaossa, toisissa vasta harjoiteltiin. Myös esimerkiksi kotihoidon lääkehoidon käytännöt olivat kirjavia.
Kunnissa aiemmin työskennelleiden esimiesten avuksi tuli tukku uusia tukipalveluita esimerkiksi viestintään, henkilöstöasioihin ja talouden suunnitteluun. Se koettiin alkuun, Niemen yllätykseksi, uhaksi ja päätösvallan menettämiseksi.
– Kestää aikansa, että toimijat oppivat luottamaan, että näitä ei tarvitse kaikkien kunnissa itse miettiä eikä avun pyytäminen ole merkki osaamattomuudesta, hän kuvaa.

Pelivara kasvaa

Lääkäreiden työnjakoon on maakunnan kokoisessa yksikössä uusia mahdollisuuksia. Siun sotessa kaikissa kunnissa ei ole enää omaa ylilääkäriä. Kouluttajalääkäri voi kouluttaa naapurikunnan nuorta lääkäriä.
Myös länsirannikolla Soitessa lääkäreiden liikkuvuus on lisääntynyt.
Kardiologit, reumatologit, lastenlääkärit ja diabeteslääkärit ottavat vastaan terveysasemilla. Keski-Pohjanmaalla terveyskeskuslääkärit myös sijaistavat toisiaan kuntarajojen yli.
Lääkäreiden varapääluottamusmiehen, kokkolalaisen terveyskeskuslääkärin Kaarina Röningin mielestä yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa on tiivistynyt. Naamat tulevat tutuiksi lääkärien yhteisissä kuukausikokouksissa ja terveysasemien ääni kuuluu Röningin mielestä aiempaa paremmin päätöksenteossa.
Soitessa on otettu käyttöön Lähetteestä konsultaatioksi -järjestely, jossa terveyskeskuslääkäri tekee suoraan potilastietojärjestelmään konsultaation erikoissairaanhoidon lääkärille.
Lähetteiden määrä maakunnan alueelta pienentyi kuusi prosenttia alkuvuonna 2018 verrattuna viime vuoden alkuvuoteen.
Ensimmäisenä toimintavuotenaan 2017 Soiten kulut pienenivät aiemmasta. Johtajaylilääkäri, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Pirjo Dabnellin mielestä säästö johtuu nimenomaan Soiten uusista järjestelyistä.

Kivijalka ei ole perusta

Soitessa isoin organisatorinen muutos tehtiin perheiden palveluissa. Psykiatria ja päihdepalvelut, lasten sairaanhoito, neuvolat, aikuissosiaalityö, perhetukipalvelut ja lastensuojelu toimivat nyt samassa perheiden palvelujen toimialueessa.
Perusterveydenhuoltoa on järjestelty isoihin hyvinvointikeskuksiin ja pienempiin Soite-asemiin. Dabnellin mukaan järjestely on herättänyt epäluuloa ja pelkoa lähipalvelujen kaikkoamisesta pienissä kunnissa.
Kaikissa kunnissa on vastaanottopisteitä, ja Dabnellin mukaan peruspalveluja tuetaan, mutta niitä tuotetaan aiempaa vähemmän kivijalkoihin perustuvissa yksiköissä. On esimerkiksi liikkuva hammashoitoyksikkö.
Kaikki ei ole sujunut kitkatta. Kaarina Röningiä harmittaa "neliraajajarrutus", jota uudistus on kohdannut. Ei esimerkiksi haluta luopua omista työhuoneista. Se olisi Röningin mielestä järkevää silloin, kun lääkärillä on neljäkin työpistettä.
Päätöstä työhuoneista ei ole vielä tehty. Vastaanottopalvelujen kehittäminen on parhaillaan pohdinnassa.
Myös Siun sote kehittää nyt perusterveydenhuoltoa.
– Mietitään, minkälaista osaamista kuuluu etulinjaan ja mikä on enemmän erityisosaamista, Anu Niemi sanoo.
Lääkäreiden varapääluottamusmies, yleislääketieteen erikoislääkäri Lasse Nieminen Joensuun Siilaisen terveysasemalta on tyytyväinen yhteiseen kehittämistyöhön.
– Kun joka kunnassa ei tarvitse keksiä pyörää aina uudestaan, saadaan ajankäyttöäkin järkevöitettyä, hän sanoo.
Kehitettävää on Niemisen mukaan muun muassa vastaanottoaikojen määrissä, työntekijöiden saatavuudessa ja pysyvyydessä sekä etälääketieteen hyödyntämisessä.

Palkat syynissä

Yksi mietittävä asia on ollut palkkojen harmonisaatio. Siun sote yhtenäisti perusterveydenhuollon lääkäreiden palkat heti yksikön toiminnan alettua.
Lasse Nieminen on tyytyväinen siihen, että perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa yhdistäneissä yksiköissä lääkäreiden palkat ovat määrittyneet korkeamman tason eli perusterveydenhuollon palkkojen mukaan.
Hänen mukaansa palkkaharmonisaatio on kaikkien työntekijöiden osalta tarkoitus toteuttaa 2019 loppuun mennessä.
Myös Soitessa on harmonisoitu perusterveydenhuollon palkat. Esimerkiksi syrjäisemmissä paikoissa oli aiemmin isommat peruspalkat. Se kompensoitiin uudessa järjestelmässä vaativan työpisteen lisällä.
Uudistukseen ei liittynyt keskussairaalan lääkäreiden palkkaharmonisaatiota. Palkkoja on Pirjo Dabnellin mukaan kuitenkin tarkistettu. Uudessa järjestelmässä kiinnitettiin huomiota sitoutumiseen, läpinäkyvyyteen, vertailtavuuteen ja tasa-arvoon.

Säilyvätkö hyödyt sotessa?

Vesittääkö sote-uudistus hyötyjä, joita toimintojen yhdistäminen on maakuntiin tuonut?
Tämä huolettaa sekä Anu Niemeä että Pirjo Dabnellia.
Pelkona on, että ote heltiää paljon palveluja käyttävistä potilaista, jos he listautuvat yksityisiin sote-keskuksiin.
– Arki osoittaa, onko tämä huoli aiheeton, Niemi sanoo.
Pirjo Dabnell pohtii, riittääkö pienessä maakunnassa osaajia sekä järjestäjän että tuottajan organisaatioihin uudessa maakuntamallissa. Ja jos moni Keski-Pohjanmaan asukas valitsee yksityisen sote-keskuksen, huolena on myös, miten maakunnan raha riittää syrjäseutujen palvelujen järjestämiseen.

Näin luet karttoja:

• Kunnat ja yhteenliittymät on merkitty karttoihin erityisvastuualueittain eri väreillä sen mukaan, miten kuntien perusterveydenhuollon palvelut on hoidettu.
• Ulkoistusjärjestelyistä on huomioitu sosiaali- ja terveyspalvelujen kattavat kokonaisulkoistukset, ei esimerkiksi yksittäisen terveysaseman ulkoistusta.
• Kartta kuvaa tilannetta lehden ilmestymishetkellä.
• Tietolähteinä on käytetty Kuntaliiton materiaaleja, Lääkäriliiton tutkijan Piitu Parmanteen kokoamaa Terveyskeskusten lääkäritilanne -tutkimuksen materiaalia sekä kuntien, sairaanhoitopiirien ja ulkoistuspalveluja tarjoavien yritysten verkkosivuja. Osasta kuntia on tarkistettu tietoja soittamalla.

Ulkoistusten vaikutus ei ole selvillä

Sote-palvelujen kokonaisulkoistusten vaikutus maakuntien toimintaan ei ole vielä selvillä.
Valinnanvapauslaki velvoittaa maakunnat neuvottelemaan kuntien ja yhtiöiden kanssa, mitä voimassa olevien sopimusten kanssa tehdään.
Pirkanmaalla sote- ja maakuntauudistusta valmistelevan muutosjohtaja Jaakko Herralan mukaan neuvottelujen aika ei ole vielä, koska maakunta on juridinen oikeushenkilö vasta, kun tai jos lait tulevat voimaan. Lisäksi maakunnat pääsevät kuntien salaisiin sopimuksiin käsiksi Herralan mukaan vasta ensi helmikuun loppuun mennessä sote-voimaanpanolain mukaisesti.
Pirkanmaalla on kolme kokonaisulkoistusta. Kaikissa on vähintään kaksi kuntaa. Neuvotteluaiheiksi Herrala nimeää korvausasiat, julkisen vallan käyttöä sisältävät sosiaalipalvelut sekä palvelujen yhdenvertaisuuden maakunnassa.
Siun sotessa Rääkkylä ja Tohmajärvi ovat tehneet kokonaisulkoistuksen. Kehittämisjohtaja Anu Niemen mukaan kokonaisulkoistukset teettävät rahoitusmallin vuoksi paperitöitä, mutta ovat tuotantonäkökulmasta harmittomia.

Yhteenliittymä toi säästöä, joustavuus väheni

PLUSSIA

• Palvelut ja käytännöt yhdenmukaistuivat
• Palveluketjuja sujuvoitui
• Yhteistyö tiivistyi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä
• Yhteiset tukipalvelut
• Kustannussäästöt
• Tiedolla johtaminen tuli mahdolliseksi koko maakunnan tasolla
• Kuntien yksittäiset erityisosaajat saivat oman alan työyhteisön
• Työnkuviin tuli vaihtelun mahdollisuuksia
• Lomat siirtyvät työyksikön vaihtuessa

MIINUKSIA

• Joustavuus väheni paikallisessa päätöksenteossa
• Lääkäreiden kouluttautumismahdollisuudet vähenivät, kun talouskuri tiukkeni
• Lääkäreiden lomakäytännöt tiukentuivat
Lähteet: Pirjo Dabnell, Anu Niemi, Lasse Nieminen, Kaarina Röning

Lisää aiheesta

Kirjoittajat
Minna Pihlava Työryhmä Tuomas Keränen, Piitu Parmanne, Minna Pihlava, Ulla Toikkanen, Hertta Vierula Ja Heli Väyrynen Grafiikat Liisa Valtonen

(2) Sotkanet: perusterveydenhuollon avohoitokäynnit per 1000 asukasta vuonna 2017. Kärjessä Länsi-Pohja, sitten Kainuu... alhaisin käyttö Kanta-Häme ja Keski-Pohjanmaa.




sunnuntai 3. kesäkuuta 2018

Antti Rinteen vaihtoehtoinen sotemalli - siinäkö ratkaisu kaikkiin soteongelmiin?

Rinteen sotemalli pähkinänkuoressa.
  • pohjana nykyinen kuntalaki muutamin lisäpykälin
  • nykyisten kuntien rinnalle sote-kuntia (5-12, jopa 18)
  • sote-kunnilla sama kuntademokratia kuin muilla kunnilla
  • meno-ohjaus valtionosuusjärjestelmän kautta
  • säästöt tietojärjestelmien kehittämisellä, johtamisen uudistamisella, henkilöstön sitouttamiselle muutokseen
  • valmistelu parlamentaarisen komitean avulla, jossa asiantuntijoilla merkittävä rooli 
  • "Asioita pitäisi katsoa vaalikausien yli".
  • Malli poistaisi hallituksen mallin ongelmat ja olisi perustuslain mukainen. (1)
Tuttu malli? Jotenkin tutun tuntuinen tämä Rinteen malli on. Entinen STM:n kansliapäällikkö (SDP) Kari Välimäki julkisti oman kantansa soteuudistukseen kansliapäällikkönä 25.8.2012 Helsingin Sanomissa. Välimäen malli on tiivistetysti seuraava:sairaanhoitopiirien tilalle 20 vastuukunta-aluetta; kartalta häviäisi 300 peruskuntaa; uudistuksen edellytyksenä olisi monikanavarahoituksen purkaminen; muuten kuntalain mukainen ratkaisu. (2)

Olisiko tästä ratkaisua soteongelmiin? Pitäisi olla vähän enemmän taustatietoa tästä mallista, jotta sen ominaisuuksia voisi pohtia verrattuna hallituksen esitykseen. Selvittelin nopeilla Googlehauilla, löytyykö Rinteen mallista tarkempaa tietoa. SDP:n omilta sivuilta en löytänyt mitään viitettä. Viitteissä löysin Antti Rinteen kommentteja soteuudistukseen lähinnä sekä tämän aluekuntamallin perustelua. (3). Nykyaineiston pohjalta seuraavia pohdintoja tulee mieleeni:
  • Sekä Rinteen malli että hallituksen malli uudistaisi hallintoa nykyiseen verrattuna merkittävästi. Nykyiset sairaanhoitopiirit sekä niiden variantit häviäisivät kartalta.
  • Rahoitusratkaisut olisivat erilaiset: Rinteen mallissa kuntapohjainen rahoitusmalli, hallituksella suora VM:n rahoitusmalli. Rinteen mallista ei käy ilmi, miten rahoitusratkaisu tehtäisiin näiden aluekuntien ja edelleen voimaan jäävien peruskuntien välillä.
  • Valinnanvapaus: Rinteen mallissa ei toteutettaisi hallituksen mallia, vaan sote-kunnat toimisivat nykyiseen tapaan eli yksityisiltä palvelujen tuottajilta voitaisiin ostaa palveluja tarpeen mukaan.
  • Monikanavainen rahoitusmalli jäisi voimaan niin Rinteen mallissa kuin hallituksen mallissa.
  • Epäselväksi jäisi, siirtyisivätkö peruskunnilta kaikki sotepalvelut ja omaisuusmassa sote-kunnille. Jos näin olisi, eroa ei olisi hallituksen esitykseen. Rinteen mallissa tarvittaisiin merkittävä omaisuusmassan ja henkilöstön siirto peruskunnilta sote-kunnille.
Mitä tästä nyt sitten jää käteen? Nykyinen kuntayhtymäpohjainen malli ei tunnu olevan sen kummemmin Rinteen kuin hallituksenkaan ajatuksissa, vaikka hyviä kokemuksia kumpikin osapuoli aina välillä kertoo vaikkapa EKSOTEsta tai Siunsotesta. (ei nekään ole ongelmitta edenneet). Sitten on tämä loppuratkaisu. Toteutetaanko maakuntauudistus, mutta siirretään tämä valinnanvapausasia hyllylle tai pitkään kehittämisputkeen. Näinkin saattaa käydä. Vai aloitetaanko uuden hallituksen myötä sitten jälleen uusi valmistelu eli alkaako soteuudistuksen tuotantokausi 5 vai 6.

Päivitys 3.6.2018: Jouko Kajanoja kommentoi FB:n puolella:
Jouko Kajanoja Äkkiä ajatellen olisi voinut olla viisasta alun perin lähteä Rinteen mallin pohjalta. Itsehallinnollisuus olisi nyt kaavailtua maakuntamallia vahvempaa. Voitaisiin edetä eritavoin eripuolella Suomea. Sotekuntaan voitaisiin liittää tarkoituksenmukaisesti muutakin hallintoa (pelastus, ammatillinen koulutus, tietyt työvoimapalvelut...). Parlamentaarinen valmistelu olisi erinomaista. Lainsäädäntö olisi yksinkertaisempaa. Toisaalta ei kai se kovin kaukana olisi kaavaillusta maakuntamallista. Kiehtovaa siinä olisi erityisesti itsehallinnollisuus ja mahdollisuus erilaisiin ratkaisuihin eri puolilla Suomea. Pitäisi täsmentää ja vertailla maakuntamalliin.
Toisaalla FB:n puolella eräs toinen henkilö kommentoi: 
Eiköhän Antilla ole aika vähät eväät. Kunhan räksyttää. 
Päivitys 4.6.2018: Jouko Karjalainen kommentoi toisaalla FB:ssä:
Jouko Karjalainen Demarit ovat esittäneet kuntamalliaan aikaisemminkin. Lainattu Ruotsista

Viitteet

(1) HS-lauantaivieras 1.6.2018: Sdp:n puheenjohtaja Antti Rinne esittelee oman sote-mallinsa: ”Meitä kritisoidaan, että tulee liikaa ideoita – tämä on juuri se, mitä olen hakenut”. Sdp:n puheenjohtaja esittelee HS:n Lauantaivieras-haastattelussa sote-mallinsa, joka hänen mielestään poistaa hallituksen mallin ongelmat ja läpäisee perustuslain. Rinne ei perustaisi maakuntia, kuten hallituksen mallissa, vaan tekisi uudistuksen nykyisten lakien pohjalta. https://www.hs.fi/politiikka/art-2000005704222.html




Sdp:n puheenjohtaja Antti Rinne ei ensinnäkään perustaisi maakuntia, joiden hoitoon hallitus aikoo siirtää sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi myös työvoimapalveluita, pelastustoimen ja kaikenlaista muutakin. Rinne etenisi niin, että nykyiseen kuntalakiin lisättäisiin ”muutama pykälä”. Niiden pohjalta nykyisten kuntien rinnalle perustettaisiin sote-kuntia, jotka ottaisivat vastuun tietyllä maantieteellisellä alueella soten järjestämisestä ja tuottamisesta. Muut alueen kunnat eivät enää sen jälkeen hoitaisi sotea, vaan niille jäisi vastuu lopuista nykykuntien tehtävistä. ”Kaikilla puolueilla on näkemys, että tarvitaan isompia hartioita sote-palveluihin. Me tekisimme sen tutulla ja turvallisella kuntamekanismilla niin, että tähän maahan muodostuisi olemassa olevien kuntien rinnalle sote-kuntia. Ei kuntayhtymiä, vaan aidosti itsenäisiä, itsehallintoa toteuttavia sosiaali- ja terveyspalveluita järjestäviä ja tuottavia kuntia”, Rinne sanoo. Kun uudistus perustuisi kuntapohjaan, näillä isoilla sote-kunnilla olisi automaattisesti verotusoikeus. Asukas olisi sekä oman kuntansa että sote-kuntansa asukas ja maksaisi veroa sekä omaan kuntaan että sote-kuntaan. Kuntien valtionosuusjärjestelmä ja tasausjärjestelmä, jolla tasataan kuntien tuloissa olevia eroja, pysyisivät ennallaan. Sote-kunnilla olisi samanlainen demokraattinen hallinto kuin muillakin kunnilla. Valtuustoon valittaisiin jäsenet koko sote-kunnan laajalta alueelta. Malli ei ole rakenteeltaan kaukana keskustan maakuntamallista, mutta Rinteeltä se sana ei pääse suusta vahingossakaan. Sote-kunta perustuu nykyisen kunnan rakenteeseen. Montako tällaista sote-kuntaa tarvittaisiin? Alun perin asiantuntijat puhuivat 5–12 alueesta. Rinne ei halua määritellä tarkkaa numeroa. Hänestä 18 sote-kuntaakaan ei olisi mahdottomuus. Esimerkiksi Helsingin kaltainen iso kaupunki voisi olla oma sote-kuntansa. Uudenmaan muut kunnat voisivat muodostaa oman erillisen sote-kuntansa. Sote-kunnassa lähtökohtana olisi sote-palveluiden julkinen tuotanto. Mikään ei estäisi niitä ulkoistamasta toimintaa eli ostamasta tuotantoa yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä. Myös alueen pienemmät kunnat voisivat tuottaa sote-palveluita, jos sote-kunta näin päättäisi. ”Tämä malli on niin joustava, että se mahdollistaa erilaiset ratkaisut eri puolilla Suomea.” Sen sijaan hallituksen kaavailema asiakkaan valinnanvapaus ei Rinteelle kelpaa – siis se, että yksityiset terveysyhtiöt saavat tulla maakuntien rinnalle perustamaan sote-keskuksia. ”On ihan ok ostaa yksityisiltä firmoilta palveluita. Sitä en halua, että meiltä kaikilta kerätyillä verorahoilla mahdollistetaan 5,3 miljardin euron edestä yritysten voitontavoittelua sen sijaan, että se raha käytettäisiin täysimääräisesti palveluiden tuottamiseen.” Rinne on testauttanut mallia perustuslakia tuntevilla. ”He ovat todenneet, että tuosta ei löydä mitään perustuslain vastaista.” Missä säästöt ovat tässä mallissa? Hallitushan yrittää hillitä sote-kustannusten kasvua kolme miljardia vuoteen 2029 mennessä. ”Tietojärjestelmät varmasti. Iso osa tehokkuudesta saadaan sillä, että koulutetaan ihmisiä johtamaan näitä organisaatioita oikealla tavalla. Tässä on isoja puutteita nyt. Kolmas osa-alue on se, että henkilökunta otetaan mukaan kehittämään työn sisältöä.” Ei siis valtiovarainministeriön vahtimaa menokehystä, kuten hallitus on kaavaillut. ”Meno-ohjaus toteutuu tässä valtionosuusjärjestelmän kautta. En tykkää ajattelutavasta, että vastuu ja velvollisuudet ovat eri kohdissa, kuten hallituksen mallissa nyt on.” Rinne ei aloittaisi kaikkea taas alusta – hän muistuttaa, että valmistelutyötä on tehty toistakymmentä vuotta, ja suuri osa siitä on täysin käyttökelpoista. Mutta sekään ei riitä, että nyt käsittelyssä olevaa sote-uudistusta vain vähän korjailtaisiin. ”Vaikka se voisi tuntua tuskaiselta ja vähän harmaalta, niin laittaisin asian vielä uudelleen valmisteluun. Ei sitä vippaskonstein voi viedä eteenpäin.” Jos Sdp johtaisi hallitusta, Rinne ylipäätään elvyttäisi uudelleen vanhan kunnon komitealaitoksen. Eli uudistuksia varten perustettaisiin laajapohjainen asiantuntijaryhmä, komitea, joka perehtyisi asiaan ja valmistelisi uudistuksen huolellisesti. Se, mitä tarvittaisiin lisää verrattuna entiseen komiteatyöskentelyyn, on ”toimintadynamiikka”. ”Tämän hallituksen toimintaa on leimannut se, että on innostusta tehdä muutoksia, mutta ei haluta paneutua eikä perehtyä. Asiantuntijoita kohdellaan kaiken maailman dosentteina.” Tällainen komitea saisi valmistella uuden version sote-uudistuksestakin. Komiteaa tarvittaisiin myös sosiaaliturvauudistukseen ja aluepolitiikan kehittämiseen. ”Asioita pitäisi katsoa vaalikausien yli. Tässä tarvitaan poliittisten puolueiden yhteistyötä eikä repimistä.”

(2) Kari Välimäki: Kakkua jaettavaksi, Kaks-pamfletti 2012. https://kaks.fi/julkaisut/kakkua-jaettavaksi/
Tätä Karin mallia esittelin ja pohdin kirjassani Sote-uudistus-pirullinen ongelma (ss. 48-50).

(3) Rinteen malli muualla mediassa ja netissä:
- Demarien sote-malli nojaa aluekuntaan, ei maakun­ta­hal­lin­toon

Toimihenkilöliitto Pron puheenjohtaja Antti Rinne ja valtakunnansovittelija Esa Lonka valtakunnansovittelijan toimistossa 2011.

maanantai 28. toukokuuta 2018

Tuleeko niitä säästöjä soteuudistuksella?, päivitys 13.6.2018


Rahoitusratkaisu on noussut jälleen keskeiseksi kysymykseksi. Tietovuodon perusteella myös perustuslakivaliokunta ottanee tähän kantaa. Asiaa on jo liennytetty korkeimmalta taholta (pääministeri), että tämäkin ongelma on ratkaistavissa. "Valtio pitää huolen kansalaisistaan". Jatkuvasti on arvioitu, onko 3 mrd. säästö kustannusten kasvussa mahdollista saada aikaan maakunta-soteuudistuksella ja millä hinnalla (palvelujen karsinnalla, asiakasmaksujen nostolla ?). Aikaisemmin on vedottu siihen, että palvelujen järjestämisen ja erityisesti tuottamisen tehokkuus ratkaisee keskeisen osan säästövaatimusta. Valinnanvapaus on ollut avainsana ("kirittäjä"). Nyt VM:n korkeinta virkamiestä, valtiosihteeri Hetemäkeä myöden todetaan, että siltä osin säästöpotentiaali on 0. VM:n muistiossa on käyty läpi perustuen erilaisiin vertaileviin tilastotietoihin maasta ja maailmalta, miten säästöt saavutetaan. On myös haastateltu EKSOTEn toimitusjohtajaa, joka näkee mahdollisuuksia säästöjen saavuttamisessa mm. vanhustenhuollossa. Toisaalta tämähän se on ikärakennemuutoksen yksi suuri palvelujen lisäystarpeiden tekijä. Uusin säästopotentiaali on "tiedon ja teknologian käyttö" - 4 miljardia. Sotejärjestelmän integraation kanssa potentiaali on 4,6 mrd. Kun maakuntien menokehys rajaa säästöt 3 mrd:iin, saadaan budjettiväljyydeksi 1,6 mrd. M.O.T. eli mikä oli todistettava (eli mikä piti todistaa). (VM:n soteuudistusta koskeva kustannuslaskelma 16.5.2018, yllä oleva laskelma poimittu siitä., ks. viite 1).

Kustannusten kasvua ei oteta VM:n laskelmassa huomioon tai VM:n termejä jäljitellen "kustannusten kasvun potentiaalia". Pitkin uudistuksen etenemistä tätäkin potentiaalia on käsitelty. En tuo tähän tarkkoja laskelmia, mutta mm. seuraavat seikat saattavat aikaan saada kustannusten kasvupotentiaalia:
  • valinnanvapauden toteuttaminen: lisää päällekkäistä palvelujen tarjontaa, jonka seurauksena palvelujen kysyntä voi lisääntyä sekä palvelujen käyttö siellä, missä muutenkin käytetään paljon. 
  • tiedon ja teknologian käyttö: muistiossakin todetaan tarve uudistaa tietojärjestelmiä; uudistaminen ei ole missään nimessä ilmaista puuhaa vaan kustannusten takaisinmaksuaika on vuosia, ehkä vuosikymmeniä; kaikesta teknologiauudistuksesta ei tule säästöjä, vaan uudistukset varmistavat hyvän ja laadukkaan hoidon - tämä uudistus on tehtävä ja voidaan tehdä ilmankin soteuudistusta
  • teknologia ei kaikilta osin korvaa vanhaa manuaalista, fyysisesti toteutettua palvelua ja hoitoa, vaan se luo uusia käyttömahdollisuuksia, jolloin kysyntä lisääntyy ja siitä seuraa pelkästään virtuaalisen hoidon rinnalla lisääntyvää fyysistä hoitotarvetta
  • palvelujen integraatio oli VM:n laskelmissa potentiaalinen säästökohde (viitattiin erityisesti paljon palveluja käyttäviin asiakasryhmiin) - tälle väitteelle on esitetty juuri päinvastaisia argumentteja johtuen palvelujen pirstoutumisesta (mukaan lukien valinnanvapaus, vastavetona asiakassuunnitelma turvaamaan integraatiota)
  • tehtäessä laskelmia tilastojen perusteella, oletetaan ns. ylikäyttöalueiden vähentävän käyttöä; näin ei käy muuta kuin karsimalla resursseja ns. ylikäyttöalueilta - ns. yli- ja alikäytöllä on pitkät historialliset juuret - niitä ei hetkessä käännetä ympäri
  • yksittäisistä hoitomuodoista on myös tehty laskelmia esimerkiksi periaatteella, jos kaikki alueet toimisivat nykytilanteen keskiarvon mukaan tai minimin mukaan, tulisi säästöjä runsaasti; hoitomuodot ovat tosin kytköksissä organisaation kaikkeen palveluun ja resurssointiin; monella alueella tai palvelujen tuottajalla on tehokkaita ja vaikuttavia toimintoja sekä vähemmän sellaisia; esim. Accenture on laskenut muutamia säästökohteita hakemalla vertailukäytäntö muualta ja laskemalla sitten sen pohjalta väestötason säästöjä. (2)
Säästöjä voitaisiin saada aikaan myös maakunta-soteuudistuksen vaihtoehdoilla, esimerkiksi vähittäisillä nykyjärjestelmän uudistuksilla (pienten askelten politiikka):
  • hallinnon uudistamisesta johtuvia kustannuksia säästettäisiin
  • nykyisen soten ja muiden kuntapalvelujen integraation jatkamisella säästettäisiin ja mahdollistettaisiin hallittu integraatio eri osapuolten kesken
  • palkkaharmonisaation jättämisellä tekemättä säästettäisiin
  • valinnanvapauteen ja palvelujen uudenlaiseen järjestämistehtävään liittyvien ylimääräisten tietotekniikkainvestointien toteuttamatta jättämisellä säästettäisiin
  • perusterveydenhuoltoon kohdennetulla voimavarojen ohjaamisella säästettäisiin kalliimmasta hoidosta (esh), jos tähän vielä kytkettäisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen (sehän jää uudistuksessa kuntien vastuulle ja näin eriytyy sotesta hallinnollisesti) - resurssien lisäys tähän osioon ei ole uudistuksesta kiinni
  • sosiaalihuollon integroinnilla edelleen kuntien lähiyhteisöön, lähipalveluihin säästyttäisiin uudelleen organisoinnista ja siitä johtuvista ennakoimattomista menoeristä
  • kiinteistöjen pitäminen nykyisellä omistuspohjalla säästettäisiin transaktiokustuksia ja arvaamattomia kiinteistömassan epätarkoituksenmukaisilla uusiokäytöillä/-käyttämättömyyksillä.  
Tehdyn työn pelastusoperaatio on se haaste, joka vaanii tätä pitkää poliittista leikkiä. Pelastustyö on mahdollista tehdä siten, että otetaan käyttöön jo vuosia sitten määritellyt perustavoitteet, kuten palvelujen (erityisesti peruspalvelujen) tasavertainen ja riittävä saatavuus, palvelujen  integraatio, hyvinvoinnin ja terveyden eriarvoisuuden vähentäminen (poistaminen), hallittavissa olevat kustannussäästöt. On myös uudelleen kierteen kautta luotu ongelma, joka kielletään. Ennen tätä valtavaa uudistusta yksityisen sektorin käyttö oli kyllä kasvava tekijä, mutta jotenkin hallinnassa. Nyt uudistus on stimuloinut yksityisen sektorin hallitsematonta kasvua ja keskittämistä. Jos purettaisiin työterveydenhuollon erityisasema, saataisiin palvelujen tarjontaa tasavertaisemmaksi eivätkä yksityiset palveluntuottajat saisi ylimääräistä etua valinnanvapausmarkkinoilla. Jo ilman uudistusta on toteutettu maakuntatason uudistuksia. Näistähän eniten huomiota on saanut EKSOTE- kuntayhtymä.

Niin jään odottelemaan monen muun tavoin perustuslakivaliokunnan mietintöä. Onko soteuudistuksessa kyse vakavasta järjestelmävirheestä? (3) Vai onko kyse vain erilaisista uskomuksista? Aikaisemmin 5.11.2017 jaoin kustannussäästöjä koskevat näkemykset kolmeen kategoriaan seuraavasti (4):
  • USKO: VM:n valtiosihteeri Martti Hetemäki: 1. SOTE- palvelujen tuottavuudessa parannettavaa;  2. Isot erot palvelujen laadussa ja kustannuksissa - tuottavuuspotentiaalia on; 3. Vanhusten laitoshoidon vähentäminen 45 %; 4. Suurimmat säästöt tulevat vähentämällä palvelujen tarvetta.- Tässä Hetemäki on muuttanut kantaansa 16.5.2018 suurimmat säästöt syntyvät hänen mielestä "tiedon ja teknologian käytöstä".
  • TOIVO: STM:n kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee:
    SOTE- palveluille on kuitenkin luonteenomaista, että uusia tyydyttämättömiä tarpeita nousee esiin ja kysyntä kasvaa, kun palvelujen saatavuus parantuu. Tästä syystä maakuntien rahoitusta koskevassa hallituksen esityksessä korostuu budjettiohjauksen rooli.”
  • EPÄTOIVO: Lukuisa määrä asiantuntijoita, kuten viimeksi Juhani Lehto ja Aki Linden sekä tapaus Länsi-Pohja:
    Lehto: "Kustannusten kasvun hillinnän sijasta odotettavissa olisi kustannusten kasvun kiihtyminen ja eriarvoisuuden lisääntyminen."
Päivitys 28.5.2018: Pekka Kortelainen kommentoi FB:n puolella:
Tiedon ja teknologian käyttö tarkoittaa yleensä työpaikkojen vähentämistä. 4 miljardin säästö saadaan vähentämällä noin 150 000 työpaikkaa. Lisäksi syntyy merkittävä valtakunnallinen miljardiluokan teknologialustannus investointina, joka pitää kustantaa jollain, vähentämällä lisää työntekijöitä?

Päivitys 2.6.2018: Perustuslakivaliokunta sai lausuntonsa valmiiksi. Valinnanvapautta ja rahoitusratkaisua mm. pitää korjata sosiaali- ja terveysvaliokunnassa. Lausunto on päivätty 29.6.2018. Se on jykevä paketti luettavaa sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. Onnittelen kaikkia, jos kesäkuun aikana saadaan aikaan uusi esitys ja se menee vielä perustuslakivaliokunnan mankelin läpi. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_15+2018.aspx 
YLEn sotetoimittaja Tiina Merikanto tiivistää asiat taas oivallisesti kirjoituksessaan: https://yle.fi/uutiset/3-10221268?utm_source=facebook-share&utm_medium=social
Kannattaa lukea Tiinan kirjoitus.

Päivitys 13.6.2018: Digitalisaatiolla jopa 5,5 miljardin säästöt, väittää tuore tutkimus/selvitys:
https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/250923-raportti-jopa-55-miljardin-euron-sote-saastot-digitalisaatiosta
Tekoälyn ja uusien teknologioiden avulla olisi mahdollista säästää sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksissa 10 vuodessa 2,5–5,5 miljardia euroa. Näin arvioivat Pekka Neittaanmäki ja Karoliina Kaasalainen Jyväskylän yliopiston informaatioteknologian tiedekunnan julkaisussa, Talouselämä kertoo. Raportin mukaan uusien teknologioiden säästöpotentiaalista ei ole tarpeeksi tutkittua tietoa. Digitalisaation tuomaa mahdollista säästöä on arvioinut muun muassa valtiovarainministeriön kansliapäällikkö Martti Hetemäki. Hänen mukaansa neljän miljardin euron säästö olisi mahdollista saada digitalisaation vaikutuksista, mutta Hetemäen arvio soten ”säästöpotentiaalista” ei ollut erityisen kehuttu. Hetemäen arviossa on kyse pitkän aikavälin säästöstä vuotuisiin sote-menoihin.

Viitteet

(1) Muistio eduskunnan valtiovarainvaliokunnalle, sosiaali- ja terveysvaliokunnalle ja tarkastusvaliokunnalle 16.5.2018 / Martti Hetemäki, valtiovarainministeriö, Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin
http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/valtiovarainministerion-muistio-sote-uudistuksen-kustannusvaikutuksista

(2) Accenture: Digitalisaation hyödyntämättömät mahdollisuudet sosiaali- ja terveydenhuollossa, 2018 ( Marko Rauhala, Anne Maksimainen, Mirjam Jern-Matintupa, Tommi Uinonen)

(3) Vakava järjestelmävirhe - onko SOTE-uudistus tätä? 28.10.2017
 https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/10/vakava-jarjestelmavirhe-onko-sote.html

(4) Soten kustannukset ja säästöt monimutkainen yhtälö - usko, toivo ja epätoivo, 28.10.2017
https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/11/soten-kustannukset-ja-saastot.html

sunnuntai 20. toukokuuta 2018

Työllisyyskysymys syvästi inhimillinen kysymys

-
TyöllisyyskysymysTyöllisyyskysymys-kirja on 430 sivuinen järkäle, joka kattaa lähes kaiken ajateltavissa olevan työllisyydestä. (1) On heti onniteltava Jouko Kajanojaa. Olet koonnut monipuolisen ja osaavan kirjoittajakaartin. Miten ihmeessä voin "arvostella" tällaisen kirjan 1970-luvun alun sosiaalipolitiikan tietämykselläni ja "Vapaus valita toisin"-seminaarien oppien perusteella. (2) Luulin, että kirjassa olisi vain yksi näkökulma työllisyyskysymykseen, mutta ei. Niin tieteen kuin politiikan kuin inhimillisen todellisuudenkin osalta valotetaan työllisyyskysymystä erittäin monesta näkökulmasta. Hienoa. Kirja jakaantuu seuraaviin osiin: 1. työn markkinat, 2. kannustaminen, 3. työttömyyden kustannukset, 4. työvoimapolitiikan malleja, 5. uuden työvoimapolitiikan elementtejä. Eivät nämä viisi pääotsikkoa avaa aihetta kuitenkaan riittävästi. Pohdin itse pitkin lukumatkaani, miten tiivistäisin työllisyyskysymyksen. Tuli mieleen sipuli.

Työllisyyskysymys on kuin sipuli. Sipuli tunnetusti kuoriutuu kerros kerrokselta päätyen ytimeensä. Sipulin ulkokuori on hauras ja kuvaa mielestäni työllisyyskysymyksen epämääräisintä, monisäikeisintä ulkokuorta maapalloistumista eli globalisaatiota ja siihen liittyviä megatrendejä. Ulkokuori liittyy myös siihen, minkälaisessa maaperässä sipuli on kasvanut. Suomi ja muut pohjoismaat edustavat yhdenlaista maaperää - hyvinvointiyhteiskuntaa (ja vähiten eriarvoista yhteiskuntaa). Ytimessä on työllinen, työtön, pitkäaikaistyötön, kausityötön, työnhakija, eläköityvä työntekijä, harmaa työtön (joutilas), tuleva työnhakija jne. Työllisyyskysymyksen ytimessä on ihminen ja sen ympärillä monenlaiset yhteisöt, intressiryhmät, politiikat, teoriat, tieteenalat jne. Monesti työllisyyskysymystä tarkastellaan sipulin jonkun kerroksen kautta, mutta ei tosissaan mennä ytimeen. Kysymystä tarkastellaan myös usein halkaisemalla jostakin kohtaa sipuli väkisin palasiksi. Eräässä palaverissa viime viikolla Jukka tiivisti asian muunnelmana runonpätkästä: "Jos oikein silmiin katsoo, jokainen meistä on osatyökykyinen."

Kansalaisena olen sipulin ytimessä, mutta monin tavoin linkitettynä sipulin eri kerroksiin. (ks. oheinen rakentamani kuva: työllisyyskysymys sipulivertauksena kuvattuna).  Voin olla itseni herra tiettyyn rajaan saakka tehden joko aktiivisesti tai tahtomattani erilaisia valintoja. Kohteena olen myös monen mielestä: hyvää työvoimaa, vähemmän hyvää työvoimaa, aktivoitavaa työvoimaa, hyvää pätkätyövoimaa (nollasopimuksella), sosiaaliturvan varassa elävää joutilasväkeä. Minua voidaan kutsua tässä tapauksessa syrjäytyneeksi, syrjäytetyksi tai syrjäytymisuhan  alla olevaksi. On kaksi tapaa ulkopuolisten reagoida työttömyyteen: aktivoivin rangaistustyyppisin kannustein tai turvaamalla toimeentulo ilman rangastuksenomaista väliintuloa.

Kansalaisen aktivointi tarkoittaa sitä, että työttömän pitäisi itse hakea aktiivisesti töitä,  on sitten töitä tarjolla tai ei. Aktiivisuutta lisätään joko negatiivisilla kannusteilla tai "vuorovaikutteisella ohjauksella". Tämä aktivointitilanne liittyy kahteen asiaan: virallisiin työmarkkinoihin ja ei-virallisiin työmarkkinoihin (palkattomaan vapaaehtoistyöhön). Virallisilla työmarkkinoilla toimii kysynnän ja tarjonnan laki. Pekka Tiaisen artikkelissa piirretään tästä nelikenttä. 1-ruutu edustaa pysähtyneisyyttä eli alhaista työvoiman tarjontaa ja myös kysyntää. Sellaista tilannetta ei ole ollut Suomessa. 2-ruutu on kansalaisen kannalta ihanne, koska työvoimaa on tarjolla vähemmän kuin kysyntää. On helppo saada lisää liksaa. 3-ruutu edustaa tilannetta, jossa työvoiman tarjontaa on enemmän kuin kysyntää. Tämä on ollut hyvin yleinen tilanne Suomessa ja siihen on haettu monenlaisia ratkaisuja lähtien valtion tasoisista talouspoliittisista operaatioista ja edeten viime kädessä erilaisiin toimeentuloratkaisuihin sekä työllisyystöihin. 4-ruutu edustaa kohtaanto-ongelmaa. Tarjolla on työvoimaa ja tarjolla on töitä, mutta ne eivät kohtaa toisiaan. Vapaaehtoisen työn markkinoilla ei palkka ole oleellinen tekijä. Itse asiassa rahakorvaukset vapaaehtoistyössä voivat olla virallisten työmarkkinoiden häiriöitä.

Lähiyhteisö on kansalaisen kannalta keskeisin kiinnike, yhteys sosiaaliseen ympäristöön.  Perhe on ytimessä kaikella tapaa. Sieltä kumpuaa sosiaalinen tausta, koulutustausta ja edellytykset tehdä itsenäisiä valintoja siirryttäessä työelämään. Sieltä kumpuavat myös ongelmat kuten ylisukupolvinen työttömyys, perheen ja yksilön syrjäytyminen mielenterveys- ja päihdeongelmineen jne. Perheen merkitys korostuu koko elinkaaressa lapsuudesta nuoruuteen, työikäisyyteen ja eläköitymiseen. Paikalliset yhteisöt - päiväkoti, koulu, työyhteisö sekä työyhteisöä valmentavat toiminnot ovat keskeiset linkit viralliseen hyvinvointivaltioon. ELY-keskukset ja TE-toimistojen työvoimapalvelut ovat suoraa palvelua työttömille. Myös sosiaali-ja terveydenhuolto lähipalveluineen ovat osa tätä paikallista kokonaisuutta. Lähipalvelut ovat osa työllisyyskysymyksen ratkaisemiseen liittyvää osallistamista. Lähipalvelujen tarjonta ja ratkaisutavat vaikuttavat suoraan työllisyyskysymykseen. Esimerkiksi pitkään on ollut trendinä vähentää työvoimahallinnon henkilöstöä. Pohjoismaisessa vertailussa Suomi on jälkipäässä. Aktiivinen vuorovaikutteinen työvoimapolitiikka edellyttää riittäviä resursseja. (3)

Globaalit ilmiöt (maapalloistuminen) vaikuttavat suoraan tai välillisesti kansalaiseen. Työ voi siirtyä muualle omalta paikkakunnalta tai yritystoiminta lakkaa kokonaan. Kansainvälinen talous voi vaikuttaa suoraan kansalaiseen. Pätkätyöläisyys voi olla myös ns. globaali megatrendi. Puhutaan prekarisaatiosta eli epätyypillisista työsuhteista. Ilmiö on tunnistettu yhteiskuntatieteissä jo 1970-luvulla, mutta 2010 luku on realisoimassa ilmiötä ympäri maailmaa. Myös teknologian globaali murros vaikuttaa työn muuttumiseen (kuten robotisaatio ja digitalisaatio). (4) Globaali ilmiö on myös poliittinen taloustiede ja sen erilaiset koulukunnat. Taloustiede on kytköksissä valtion harjoittamaan talouspolitiikkaan ja sitä kautta työvoimapolitiikkaan. (5). Ahokas kumppaneineen artikkelissaan avaavat asiaa ja tiivistävät, miten erilaiset talousteoriat johtavat myös keskenään ristiriitaisiin työllisyyspoliittisiin ratkaisuihin. "Yksi tapa erotella teoreettisia suuntauksia on karkea erottelu uusklassisen ja (jälki)keynesiläisen teorian välillä. Uusklassinen näkemys painottaa talouden tarjontapuolen tekijöitä ja hajautetusti toimivia markkinoita tuotannon ja työllisyyden kehityksessä ja katsoo markkinoiden hakeutuvan tasapainoon viimeistään pitkällä aikavälillä. (Jälki)keynesiläisissä malleissa taas korostuu, että pitkä aikaväli koostuu peräkkäisistä lyhyen aikavälin jaksoista, että kokonaiskysyntä on talouskehityksen keskeinen ajuri ja että hajautettujen markkinoiden epävakaisuus kaipaa säätelyä." (s.42). Kyse on viime kädessä karkeasti ottaen tasapainoon tai jatkuvaan epävarmuuteen perustuvista taustaolettamuksista. Taustaolettamukset puolestaan vaikuttavat valtion poliittisiin toimenpiteisiin.

Valtion poliittisilla ratkaisuilla on vaikutusta työllisyyskysymykseen, mutta vaikutukset ovat ristiriitaisia niinkuin myös taustalla olevat teoriat. Kansalaisen kannalta vaikutukset ovat sosiaaliturvan osalta varsin suoria. Sen sijaan työn kysynnän ja tarjonnan kohtaannon osalta vaikutukset ovat ristiriitaisia. Samoin erilaiset työllistämiskeinot saattavat olla vaikutuksiltaan ristiriitaisia - kuten muutettaessa vapaaehtoistyötä osaksi työllistämiskeinoja (hoivatyö esimerkiksi). Esimerkiksi Sipilän hallituksen aktiivisen työvoimapolitiikan päätöksillä on huomattu olevan hyvin monentasoisia vaikutuksia aina poliittisista lakoista työttömien toimeentulon kurjistamiseen. (6).

Palaan sipulivertaukseen. Kuoriessani sipulia tulee helposti itku silmään. Työllisyyskysymys on myös syvästi inhimillinen asia. Tästäkin on hyvä ajankohtainen esimerkki TV1:n ajankohtaisohjelman kuplasarja, jossa erityisesti kansanedustaja Susanna Koski edusti hyvinvointivaltiolle vierasta arvomaailmaa. Valtion aktiiviratkaisuilla tai globaaleilla trendeillä voi olla monenlaisia yllättäviä vaikutuksia yksittäisiin ihmisiin. Siksi myös interventiot pitäisi yrittää etukäteen simuloida ja hakea interventioiden erilaiset vaikutukset ihmisiin. Ehkä kokeilukulttuurikin voisi olla keino ratkaista työllisyyskysymyksiä. Kokeiluistakin on kirjassa oivallisia esimerkkejä kriittisine arvioineen.

Kannattaa lukea kirja. Suosittelen sitä myös poliitikoille. Opin itse paljon aiheesta, kun vielä yritin tiivistää asian tällä sipulivertauksella. Paljon on kiinni arvoista ja asenteista. Mutta paljon on kiinni myös ihmisten omista valinnoista, tiedostetuista tai tiedostamattomista. Kyllä se ympäristökin eli sipulin eri kuoret vaikuttavat meihin. Syvästi inhimillinen kysymys on tämä työllisyyskysymys.

Viitteet

(1) Jouko Kananoja (toim.): Työllisyyskysymys, Into 2018 (Vapaus valita toisin kirjasarja)


(2) Vapaus valita toisin - yhdistys järjesti keväällä 2017 seminaarisarjan, joka osittain siivitti Jouko Kajanojaa kirjaprojektiin. Kävin seminaarisarjan läpi ja tein sarjan osista blogikirjoitukset: 
https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/02/aktiivinen-tyovoimapolitiikka-ja.html
- https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/04/tyottomyys-ja-syrjaytyminen-kalliita.html 
- https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/04/tyottomyys-ja-syrjaytyminen-kalliita.html
https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/05/syrjaytyminen-kiellettyjen-sanojen.html

(3) Sosiaalihuollolla ja sosiaalityöllä on osaltaan myös keskeinen merkitys työllisyyskysymyksen hoitamisessa. Sosiaalihuollosta järjestettiin seminaari keväällä Sosiaalifoorumissa. Kirjoitin siitä blogikirjoituksen. https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/04/sosiaalihuolto-ongelmissa-nyt-ja-viela.html 
Seminaarissa todisteltiin monella tapaa, miten sosiaalihuollon tulee olla osa lähipalveluja, kunnan palvelukokonaisuutta, kunnan hyvinvointipolitiikkaa. Maakunta-soteuudistus vaarantaa tämän luonnollisen yhteyden kaikkiin muihin toimijoihin. 
 
(4) Martin Fordin kirjassa "Robottien kukoistus" piirretään kuvaa robotiikan merkityksestä työpaikkojen kannalta. Kuva on varsin pessimistinen.  Tein tästä kirja-arvion blogiini: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/05/robottien-kukoistus-positiivisia-ja.html
Tein myöhemmin arvion Minna Huotilaisen ja Katri Saarikiven kirjasta "Aivot työssä". Kirjoittajilla oli positiivisempi työn käsitys kuin Martin Fordilla. Työt eivät maailmasta lopu, vaikka tekoäly ja robotit korvaavat perinteisiä työprosesseja. Työ on ihmiskeskeinen ilmiö. Ihmisellä on ja tulee olemaan aina ongelmia ratkottavanaan. Se takaa sen, että työt eivät lopu maailmasta: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/03/ihmisen-aivoilla-viela-ylivalta.html
Myöhemmin keväällä päädyin arvioimaan Antti Merilehdon kirjan "Tekoäly - matkaopas johtajalle". Kirjoittaja tunnistaa mm. tekoälyn hyvät ja pahat puolet.


(5) Taloustiede ja talouspolitiikka kytkeytyvät yhteen. Puhutaankin poliittisesta taloustieteestä. Aiheesta järjestettiin seminaari tammikuussa 2017, joka avasi omalta taloustieteen koulukuntien eroja. Kirjoitin seminaarista jutun ja päivitinkin sitä muutamaan kertaan: https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/01/talouspolitiikka-ja-taloustiede_15.html
 
(6) Työttömän toimeentulotuen leikkaus ja aktiivimalli:
- https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/247728-nyt-tuli-vahvistus-kela-leikkasi-80-000-tyottoman-tukea-toimeentulotukimenot-kasvavat
- https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005665889.html