sunnuntai 2. elokuuta 2020

Hyvinvointi- ja terveyshyödyn mittaamisessa paljon puutteita - kesäsarjan osa 6

Hyvinvointi- ja terveyshyöty - kesäsarja: osa 6: hyvinvointi- ja terveyshyödyn mittaamisessa paljon puutteita, Ollin jatkopohdinta ja välitilinpäätös

Aikaisemmat kesäsarjan osat:


Kesäsarjan 1-osassa lähdin hieman liian liukkaasti liikkeelle. Olisi pitänyt taustoittaa terveyden ja hyvinvoinnin käsitteitä. Oikopäätä on edetty terveyshyötyyn miettimättä, mitä terveydellä tarkoitetaan ja mitä hyötyä pitäisi saada aikaan. Sain kommentteja myös siitä, miksi sosiaalihuolto loistaa poissa olollaan kirjoituksissani. Tästä poiki kaksi kirjoitusta. Sosiaalihuolto on logiikaltaan toisenlainen vs. terveydenhuolto. Hyöty on haasteena myös monimutkaisempi. Hyvinvoinnin käsite on ojennus sosiaalihuollon suuntaan, mutta onko se riittävän osuva.

Muistin, että olen niin lukenut (1) kuin keskustellutkin aikaisemmin Martti Kekomäen ("Keko") kanssa sekä Kauko Koivuniemen kanssa aiheeseen liittyen. Pyysin nytkin Kekoa kommentaattoriksi, mutta hänellä oli tähän ymmärrettävä este. (ks. https://yle.fi/uutiset/3-11402209). Kaukon löysin langan päähän ja kävimme vielä läpi hänen kanssaan noiden kahden muun kirjan annin sekä sain pari uutta vinkkiä - viitettäkin aiheeseen liittyen. (2)  Tässä olen tiivistänyt terveyden ja hyvinvoinnin käsitteistöä. Varmasti löytyy lisääkin.
  • Terveys WHOn määritelmässä vuodesta 1948 on fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila. Määritelmää on sittemmin uudistettu. Terveys on ihmisen kykyä sopeutua ja ohjata itse omaa elämäänsä erilaisten haasteiden keskellä. Terveys on kyky pärjätä omillaan ja kyky tulla toimeen omien vaivojensa kanssa. Määritelmää on suomalaisittain yksinkertaistettu puhumalla arjessa pärjäämisestä. (2) Arki puolestaan voidaan ymmärtää hetki hetkeltä ja tilanne tilanteelta syntyvänä toimintojen prosessina, joka tuottaa uusia tilanteita. Kyse on viime kädessä koko elämänkaaren mittaan muuttuvasta prosessista ja elämänhallinnasta elinkaaren eri vaiheissa. Terveys voidaan myös jakaa kolmeen eri tekijään: 1) fyysinen terveys, 2) henkinen terveys, 3) sosiaalinen terveys. Terveyttä on se, kun ihminen pystyy toimimaan tasapainossa mahdollisuuksiensa ja rajoitustensa kanssa näillä kolmella alueella.  Hollantilainen Huberin työryhmä on avannut näkökulmaa lisää 2016 artikkelissaan (3).
  • Hyvinvointi voidaan ymmärtää terveyttä laajempana käsitteenä. Hyvinvointi on elämänlaatua, joka koostuu terveydestä, toimintakyvystä, materiaalisesta hyvinvoinnista, yksilön odotuksista hyvästä elämästä ja ihmissuhteista, sosiaalisesta pääomasta, onnellisuudesta, omanarvontunteesta, mielekkäästä tekemisestä ja itsensä toteuttamisesta.
  • Hyvinvoinnin ja terveyden ylläpitäminen on selviytymisen ja pärjäämisen prosessi, joka vaatii jatkuvaa oppimista ja vuorovaikutusta muiden ihmisten sekä myös yhteiskunnallisten toimijoiden kanssa. Jos tämä ei onnistu omin voimin, voidaan turvautua ulkoiseen apuun, toisiin ihmisiin, ammattihenkilöihin ja yhteiskunnan instituutioihin.
Hyöty (engl. Utility) on syytä myös määritellä. Wikipedia määrittelee: Se on onnellisuuden ja tyytyväisyyden mitta, jonka oletetaan olevan lukuina mitattavissa. (https://fi.wikipedia.org/wiki/Hy%C3%B6ty)
Juha Teperi määrittelee terveyshyödyn intervention jälkeiseksi tilaksi tai terveydentilaksi ilman interventiota samalla hetkellä. (4). Voisihan tämä käsite päteä myös hyvinvointiin. Voisi se myös päteä sosiaalihuoltoon. Onhan sosiaalihuolto mitä suurimmassa määrin interventiota. Määrittelin Aila-Leena Mathiesenin luentoon perustuen sosiaalihuoltoa:  1. ihminen sosiaalisessa ympäristössään, 2. ongelma ei ole ihminen vaan tilanne, 3. sosiaalityöllä on kaksoismandaatti: apu ja kontrolli. Hyödyn määrää von tietysti itsekin lisätä ilman, että turvaudun ulkopuoliseen interventioon. Itse asiassa tuo sosiaalihuollon kohta 3 - apu ja kontrolli sekä omaehtoinen toiminta ovat vaihtoehtoja hyvinvointi- ja terveyshyödyn aikaansaamiselle.

Vaikuttavuus (engl. Impact) on hyödyn käsitteelle rinnakkainen käsite. Kuntaliiton sivuilla on seuraava määritelmä: Vaikuttavuudella tarkoitetaan tavoiteltuja muutoksia, joita tuotetuilla tuotteilla saadaan aikaan asiakkaissa. Vaikuttavuutta mitataan joko tuotoksien ja vaikutusten tai  käytettyjen resurssien ja vaikutusten avulla. Jos vaikuttavuutta tarkastellaan kustannusten ja vaikutusten avulla, tällöin käytetään termiä kustannusvaikuttavuus. (https://www.kuntaliitto.fi/talous/tuloksellisuus/vaikuttavuus)   Sosten sivuilla avataan vielä hiukan lisää vaikuttavuutta arvioinnin suuntaan: Haasteellista vaikuttavuuden arvioinnissa muun muassa se, että pystytään eristämään juuri toiminnan vaikutus kohderyhmässä tapahtuvaan muutokseen. Erilaiset koe- ja vertailuasetelmat ovat arviointitutkimuksen välineitä vaikuttavuuden osoittamisessa. Käytännöllisemmässä kehittävässä arvioinnissa toiminnan mekanismien ja vaikutussuhteiden kuvaaminen on raskaita tutkimusasetelmia perustellumpi tapa arvioida vaikuttavuutta. (https://www.soste.fi/jarjestoopas/toiminnan-vaikuttavuus/). Vaikuttavuus on myös kytketty laajempaan käsiteketjuun. Sitra kutsuu sitä nimellä "1001-viitekehys (results chain) toiminnan johtamisessa ja arvioinnissa". Ketjun alku ovat resurssit (Input), seuraava porras tuotokset (Output), siitä seuraa vaikutukset (Outcome) ja lopuksi vaikuttavuus (Impact).  https://www.oph.fi/sites/default/files/documents/vaikuttava-ja-tulevaisuussuuntautunut-hanketoiminta-katri-vataja-sitra.pdf

Terveyshyötyjen mittaaminen on jo sitten toinen  haaste. Terveyttä selittää viisi tekijää: 1) elintavat (35%), 2) sosioekonomiset tekijät (25%), 3) perimä (15%), 4) terveydenhuolto (15%), 5) ympäristötekijät (10%). Terveyshyötyä voin aikaansaada itse omalla käyttäytymiselläni - erityisesti hyvien elinpojen avulla. Ulkoinen toimija voi vaikuttaa terveyshyötyyni terveyden edistämisen keinoin sekä terveydenhuollon korjaavin keinoin. Silti hyödyn mittaaminen jää ongelmalliseksi. Onhan perimälläkin ja ympäristötekijöillä sekä sosioekonomisilla tekijöillä merkityksensä. Hyvinvointi- ja terveyshyötyä voidaan mitata "laatupainotettujen elinvuosien mittarilla"(QALY). Elämänlaadun todellinen mittaaminen on vielä harvinaista. Tämä selviää vuonna 2006  tehdystä kirjallisuuskatsauksesta (https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/75159/r029f.pdf?sequence=1&isAllowed=y )Myöhemmin on myös kritisoitu voimakkaasti mittaria: "Tutkimushankkeen mukaan QALY on väärä tapa tehdä hoidon vaikuttavuuden arviota ja se tulisi korvata tapauskohtaisemmalla harkinnalla. Tutkijat suosittavat päätöksentekoon useiden validien arviointityökalujen käyttöä. – QALY:n taustalla olevat oletukset eivät pidä paikkaansa väestön keskuudessa. QALY -indikaattori ei ole validi tieteellinen mittari. On mahdotonta tietää, mitä olemme mittaamassa." https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/laatupainotteinen-elinvuosi-mittarina-saa-kritiikkia/. Juha Teperi (4) tuo esille kaksi muutakin tapaa mitata terveyshyötyä: 1. eloonjääminen vakavan sairauden sairaalahoidon jälkeen, 2. suomalainen laaturekisterin. THL:n tutkijat ovat kehittäneet vuosien varrella eloonjäämisen riskivakioitua todennäköisyytty eri sairausryhmissä. Kyse on valikoimasta sairausryhmiä, ei kattavasta ratkaisusta. Tämä on väestötason analyysiä, jota ei ole viety yksilötasolle. Laaturekistereitä on kehitetty vuosien varrella omaehtoisesti ilman keskitettyä sovittua etenemispolkua. Viimeisin yritys haltuunotossa on THL:n laaturekisterihanke: " Laaturekisterillä tarkoitetaan tässä yhteydessä kokoelmaa tietoja – potilaista, heidän saamastaan hoidosta ja saavutetuista hoitotuloksista, joiden avulla terveydenhuollon laatua voidaan järjestelmällisesti ja luotettavasti seurata, vertailla ja arvioida. Kansalliset laaturekisterit ovat sellaisia laaturekistereitä, joiden rakenne, hallinnointi ja toiminta noudattelevat yhtenäisiä, kansallisesti määriteltyjä pelisääntöjä. Tietojen keruun ohella analyysistrategioiden, raportointimenettelyjen ja tietojen hyödyntämisen jatkuva kehittäminen muodostavat oleellisen osan laaturekisteritoimintaa. Nämä toiminnot takaavat sen, että laaturekistereistä saatava hyöty on suurempi kuin niistä ai-heutuvat kustannukset." (5) Kansallisista laaturekistereistä on todettava, että kehitystyö on alkuvaiheessa eikä kattavuudesta ole olemassa mitään selkeää näkymää. Alussa keskitytään 7 pilottirekisterin rakentamiseen: Diabetes, eturauhassyöpä, HIV, iskeeminen sydäntauti, psykoosi, selkäkirurgia, reuma.

Hyvinvoinnin mittaaminen voi olla subjektiivista tai objektiivista mittaamista. "Objektiiviset mittarit viittaavat mitattavasta kohteesta riippumattomiin mittareihin, kun subjektiiviset mittarit ottavat huomioon mittarin kohteen. Toinen jako on myönteisen (positiivisen) ja kielteisen (negatiivisen) mittaamisen välillä. Monesti hyvinvointitutkimusta on kritisoitu siitä, että sen soveltamat mittarit tosi asiassa kuvaavat hyvinvoinnin kääntöpuolta: huono-osaisuutta, hyvinvoinnin vajeita tai syrjäytymisriskejä. Tätä menettelyä perustellaan sillä, että varsinkin ulkopuolisen tutkijan on helpompi arvioida, mikä ihmiselle on vahingollista kuin mikä lisää hänen hyvinvointiaan." Mittaaminen voi kohdistua väestöihin (kunta, alue, maa) tai yksilöihin. (https://thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/hyvinvointi/hyvinvoinnin-mittaaminen).
WHO on laatinut elämänlaadun mittarin. WHOQOL@who.int  "Elämänlaadulla tarkoitetaan sitä, millainen ihmisen elämä on / millaiseksi hän sen kokee. Aiemmin käsite elämänlaatu on merkinnyt elämäntapaa, elintapoja. Nykyisin termillä yleensä tarkoitetaan "elämisen, elinolojen laatua henkisin arvoin mitattuna". Tämä mittari kuuluu subjektiivisen mittaamisen kategoriaan. (6)

Onko tarpeeksi kattavaa hyödyn mittaaminen?  Sote-uudistuksen edellisellä tuotantokaudella luodut Kuva-mittarit  ovat väestötason mittareita, joita ei voi hyödyntää yksilötasolla. Mittaristo tarjoaa tietoa väestön: hyvinvoinnin ja terveyden tilasta, hoidon ja palvelujen tarpeesta, palveluista ja palvelu- ja hoitoprosesseista, palvelujen saatavuudesta, kustannuksista sekä palvelujen laadusta.  https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/sote-arviointi-ja-tietopohja/tietopohja/kuva-mittaristo

Ollin 1-osan mallin jatkosovellus. Sovellan näitä lähtökohtia nyt ensimmäisessä kirjoituksessani esitettyyn taulukkoon (hyvinvointi- ja terveyshyötymalli sekä mittaaminen):
  • elämäntilanne: taulukossa olivat lisätietoina toiminta- ja työkykymittarit, riskimittarit ja kysyntämittarit; sosiaalihuollossa on kehitetty mm. AVAIN-mittari ja "huolen tunnistamisen mittari". (ks. kesäsarjan osa 5), mutta ne eivät ole kattavasti käytössä; WHOn elämänlaatumittari sopii tähän vaiheeseen; väestötason mittareita elämäntilanteeseen löytyy Sotkanet-indikaattoripankista. Johtopäätös: joko pärjään itse tai oletan olevan hyötyä ulkoisesta avusta (mahdollinen kysyntä).
  • yhteydenotto, vireille tuleminen:  tännekin sopii WHOn mittari, mutta erityisesti Omaolon oirearviot (https://www.omaolo.fi/): hengitystietulehdus, kurkkukipu, yskä, korvakipu, närästys, olkapään kipu, polven oireet, ripulin oireet, selkäkipu, päänsärky jne.; kaikki omaolon oireet ovat terveydenhuoltolähtöisiä - se on huomattava, vaikka ongelmat voivat olla fyysisen terveyden sijasta tai ohella henkisen terveyden tai sosiaalisen terveyden huolia tai laajemmin epätasapainoa pärjäämisen kanssa; mallissani oli lisäksi mainittu kysyntämittarit ja hoitoon pääsyn mittarit (jonotusaika, jonon määrä); myös sosiaalihuollon Avain-mittari ja huolen tunnistamisen mittari sopivat tähän kohtaan. Johtopäätös: Haen apua, jotta pärjäisin jatkossa (kysyntä). Ammattihenkilö arvio, tarvitsenko apua ja millainen apu olisi minulle hyödyksi (tarjonta). Asiani vireille tulo riippuu siitä, onko ylipäätänsä tarjolla ennakoidun hyödyn mukaista palvelua / hoitoa.
  • asiakkuuden suunnittelu: terveydenhuollossa asiakkuuden suunnitteluun on olemassa erilaisia mittausvälineitä kuumemittarista erilaisiin laboratorio- ja kuvantamistutkimuksiin. Asiakkuuksien suunnittelussa terveydenhuollossa voidaan hyödyntää QALYä eli arvioida hoidon annettavan hoidon kustannushyötyä. Esimerkiksi YLEn haastattelema Martti Kekomäki ja muut haastateltavat tuovat esille mittarin haasteet suhteessa eettisiin haasteisiin. Samaa haastetta Keko pohtii myös kirjassaan "Etiikasta ekonomiaan ja takaisin". (1) Kyse on priorisoinnista; sosiaalihuollossa asiakkuuden suunnittelu tapahtuu moniammatillisesti ja yhteistyössä asiakkaan kanssa. Johtopäätös: Tarjonta määrittelee pitkällä, mitä palvelua/ hoitoa minulle suunnitellaan. Jos tilanne on optimaalinen kysyntä, tarve ja tarjonta kohtaavat. On myös mahdollista, että tarjonnan hiukkuus tai puuttuminen johtaa alihoitoon. Tai ylitarjonta johtaa ylihoitoon.
  • Palvelu/hoito: Palveluun / hoitoon liittyy oleellisesti tasapaino tai epätasapaino kysynnän- tarpeen- tarjonnan välillä. Samoin siihen liittyy vaihtoehtoiset ratkaisumahdollisuudet. Keko YLEn haastattelussa toteaa yksikantaan: “Hoidon hinta todellinen kustannus ei ole se hoito, vaan hoito, joka jää tekemättä”. Korona-tapaus tuo esille epätasapainon: Keskustelu koronan osalta käy nyt siinä, mitä jää tekemättä ja mitkä ovat seuraukset. Kekomäki nostaa esille mielenterveyspalvelut. Sairaanhoitopiirit nostavat esille hoitoon pääsyn venymisen eli normien. (7) Toisaalta esimerkiksi Australiassa on tutkittu erikoissairaanhoidon osalta tätä aihetta ja todettu, että osittain on jäänyt pois alhaisen arvon terveydenhuoltoa eli terveydenhuoltoa, jossa terveyshyöty on joko alhainen tai olematon, ääripäässä jopa odottamattomien sairauksien este (kuten komplikaatiot). Johtopäätös: Joltain osin optimitilanne kysynnän - tarpeen - tarjonnan välillä on ihanne tai poikkeus. Vain osittain on kyetty määrittelemään optimaaliset tarvekriteerit (sekä priorisointikriteerit), koska yksilölliset väliin tulevat tekijät ovat monenlaisia.
  • Jatkohoito tai elämäntilanteen normalisointivaihe: Jatkohoito riippuu monista tekijöistä kuten ihmisen omista haluista ja kyvyistä itsehoitoon tai jatkohoitoketjun ongelmista (ääripäässä heitteille jättö). Jatkohoitoon pätevät samat mittarit kuin elämäntilanteeseen ja yhteydenottoon, mutta palvelun / hoidon jatkuvuutta sekä jatkossa riskien minimointia varten tarvitaan myös yksilötason mittarit. Johtopäätös: Hyvinvointi- ja terveyshyöty on varmistettava tavalla tai toisella myös palvelun /hoidon päätyttyä. Varmistuskeinot ja toimintatavat vaihtelevat ongelmittain, sairauksittain, alueittain. Terveyshyötymallissa tämä on ratkaistu organisointitavalla, "asiakasvastaava", mutta tämä ratkaisu ei liene kattavasti käytössä. Tähän pätee myös Huberin ja kumppanien kritiikki siitä, ovatko ihmiset valmiita ottamaan henkilökohtaista vastuuta. (3).
Välitilinpäätös kesäsarjan 6:sta osasta. Tarkoitukseni on vielä elokuun aikana jatkaa kesäsarjaa. Agendalla on ainakin kolme eri haastattelua / näkökulmaa aiheeseen. Nyt tämä hyvinvointi- ja terveyshyöty näyttää seuraavalta:
  • Yhtenäinen käsitemaailma puuttuu aiheen ympäriltä. Terveyshyötykin nähdään monesti joko tai -asetelmana. Joko katsotaan hyötyä yksittäisen potilaan näkökulmasta tai väestötasolla. Tarvitaan sekä-että-näkökulma.
  • Terveyshyöty voidaan nähdä osana hyvinvointihyötyä, mutta näin ei ole käytännössä. Tästä seuraa se, että mittaaminen terveyden, hyvinvoinnin ja sosiaalisten ongelmien osalta on erillistä. Toisaalta yksittäisissä mittausten kohteissa on samankaltaisuutta. Olisi siis periaatteessa mahdollista rakentaa yksi geneerinen mittari, josta sitten voitaisiin johtaa kohdejoukkoa käsitteleviä tarkempia mittareita.
  • Hyödyn mittaaminen vertailukelpoisella tavalla ei ole kattavaa, ajantasaista, luotettavaa. Tästä seuraa, että päätelmien tekeminen yksilö- ja/tai väestötasolla on vaikeaa tai jopa mahdotonta. Yksittäisiä "harppuunahyökkäyksiä" joidenkin ongelmien pariin esiintyy (jokin sairausryhmä tai jokin sosiaalinen ongelma).
  • Hyöty ja vaikuttavuus eivät ole systemaattinen osa soten käytännön johtamisjärjestelmää. Tarvittaisiin myös systemaattinen tiedonkeruu, joka palvelisi kaikkia osapuolia: asiakas, potilas, ammattihenkilö, palvelujen tuottaja, palvelujen järjestäjä, valtio ohjaajana ja valvojana. Hyötyyn ja vaikuttavuuteen liittyy myös oleellisesti asiakkaan / potilaan oma asenne sekä se, miten henkilö kykenee ja haluaa ottaa elämästään henkilökohtaista vastuuta.
Viitteet

(1) Martti Kekomäki: Etiikasta ekonomiaa ja takaisin, Duodecim 2019 sekä Martti Kekomäen haastattelu YLEssä: https://yle.fi/uutiset/3-11402209)

(2) Kauko Koivuniemi, Kimmo Simonen: Kohti asiakkuutta, Ihmistä arvostava terveydenhuolto, Duodecim 2011; Kauko Koivuniemi, Doris Holmberg-Marttila, Päivi Hirsso, Ulla Mattelmäki: Terveydenhuollon kompassi, avain asiakkuuteen, Duodemim 2014;

(3) Terveyden käsitettä ja pärjäämistä on avannut hollantilainen työryhmä 2016: Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study; M Huber1,M van Vliet1,2,M Giezenberg3,B Winkens4,Y Heerkens5,P C Dagnelie6,J A Knottnerus7;
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26758267/
  • The qualitative study identified 556 health indicators, categorised into six dimensions: bodily functions, mental functions and perception, spiritual/existential dimension, quality of life, social and societal participation, and daily functioning, with 32 underlying aspects.
  • Uuden terveyskonseptin myönteiset elementit: Siinä korostetaan, että henkilö on enemmän kuin sairaus ja että hänellä on silti suuri terveyspotentiaali; Painopiste on ihmisen vahvuuksissa eikä heikkouksissa; Se viittaa ihmisen itsemääräämiseen; Se viittaa yksilölliseen vastuuseen; Terveyttä kuvataan mieluummin dynaamiseksi kuin staattiseksi tilaksi. Se voi tehdä potilaan ja terveydenhuollon tarjoajan välisestä suhteesta tasapainoisemman.
  • Uuden terveyskonseptin kielteiset elementit: Käsite on liian laaja ja se koskee koko elämää sen sijaan, että kyse olisi vain terveydestä; Se kiistää sen, että terveys on pääasiassa tautien puuttumista; Se vaatii huomattavaa henkilökohtaista panosta - ovatko kaikki kykeneviä tähän. Se merkitsee henkilökohtaista vastuuta - haluavatko kaikki tätä? Se näyttää jättävän huomioimatta todellisen sairauden merkityksen ja vaikutukset; Se tuo riskin, että ihmiset neuvottelevat lääkärin kanssa liian myöhään; Se voi olla tekosyy päätöksentekijöille, ikään kuin ihmisten tarvitsee vain sopeutua nykyisiin, huonoihin elinoloihin

(5) Pia Maria Jonsson, Sirkku Pikkujämsä ja Pia-Liisa Heiliö (toim.): Kansalliset laaturekisterit sosiaali- ja terveydenhuollossa. Toimintamalli, organisointi ja rahoitus, THL-raportteja 16/2019; http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/138834/URN_ISBN_978-952-343-420-2.pdf?sequence=1&isAllowed=y

(6) Hyvinvoinnin mittaaminen:

(7) Ylihoito ja alihoito:
  • HS uutisoi 2.8.2020: Hoito jäissä. Yli puoli vuotta hoitoon pääsyä odottaneiden potilaiden määrä on moninkertaistunut koronavirusepidemian aikana. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä jono on kuusinkertainen verrattuna vuoden takaiseen. Yksi epätietoisena hoitoon pääsyä odottava on Kaisa, jolta löytyi juomatölkin kokoinen kasvain tammikuun lopulla. https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000006589131.html
  • BMJ: Covid-19: mahdollisuus vähentää tarpeetonta terveydenhuoltoa. (Covid-19: an opportunity to reduce unnecessary healthcare); Ihmisten kärsimysten lisäksi covid-19 uhkaa myös terveysjärjestelmien kestävyyttä. Pandemian jatkuvat kustannukset yhdessä lähestyvän finanssikriisin kanssa merkitsevät väistämättä enemmän tekemistä vähemmällä. Pandemian tragedia on paradoksaalisesti tuottanut tilaisuuden vastata yhä tunnustettuun haasteeseen "liian paljon lääkkeitä" turvallisesti ja oikeudenmukaisesti - parantaa sekä kestävyyttä että oikeudenmukaisuutta terveydenhuollossa. Tämä hyvin kuvattu tarpeettomien testien, diagnoosien ja hoitomuotojen ongelma aiheuttaa vahinkoa ja tuhlaa resursseja, joita voitaisiin paremmin käyttää todellista apua tarvitseville. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2752;