Hyvinvointialueiden rahoitusperiaatetta on muutettava - päivytys 8.7.25 VM ja THL vastaavat

Soten rahoitusperiaatetta on syytä tarkistaa, ehdottaa Pekka Puska 5.7.2025 HS-mielipidekirjoituksessaan

Mitä enemmän sairastetaan, sitä enemmän hyvinvointialueet saavat rahaa. Näin ollen ei ole mitään todellista kannustusta sairastavuuden vähentämiseksi. (1) Yksinkertainen ratkaisu, jota tulisi vakavasti harkita, olisi siirtyä järjestelmään, jossa rahoitus perustuisi alueen väestön lukumäärään ikärakenne huomioon ottaen. Tämän lisäksi voisi korjauskertoimena käyttää alueen väestön sosioekonomista rakennetta (2), joka vaikuttaa tunnetusti palvelutarpeeseen ja johon hyvinvointialue ei voi omilla toimillaan vaikuttaa. Tällainen periaate olisi yksinkertainen, paremmin ymmärrettävissä, vähemmän virheille altis ja kannustaisi alueita säästämään sairastavuutta vähentämällä.

Kannatan Pekka Puskan ehdotusta. Omat perusteluni ovat seuraavat:

 

• Nykyinen laskentamalli perustuu THL:ssä pitkään kehitettyyn terveydenhuollon ja siihen kytkeytyvään vanhustenhuollon tarvepohjaiseen indeksiin (kertoimeen). (3) Pekan tavoin olen sitä mieltä, että tällainen monimutkainen indeksi ei avaudu kenellekään. Indeksi ei ole kannuste hyvinvointialuetta todellisiin uudistuksiin, vaan pikemminkin keinotteluun indeksin tarvitsemien tietojen keruussa. Neurologian ylilääkäri Jari Kankaanpää kärjistää asian seuraavasti mielipidekirjoituksessaan (HS 23.6.2025; päivitys 8.7.25: VM ja THL vastaavat, ks. alla kirjoitukseni lopussa): "Hyvinvointialueille jaetaan rahaa sattumanvaraisesti. Jos tietopohja vuotaa, vuotaa myös oikeudenmukaisuus. Nykyisellään malli ei ole neutraali rahoitusmekanismi vaan teknokraattinen sattumakone."
• Diagnoosien (4) keskeinen merkitystä tarvekertoimessa pohditaan HS:n uutisessa 4.7.2025 "Noin 80 prosenttia hyvinvointialueiden rahoituksesta perustuu siihen, mitä sairauksia ja kuinka paljon paljon suomalaiset sairastavat."  (5) Diagnoosi pätee melkoisen hyvin erikoissairaanhoitoon. Sen rooli on keskeinen potilaan diagnosoinnissa ja sairauksien parantamisessa. Erikoissairaanhoidon osuus sotesta lienee rahassa mitattuna noin  kolmannes. (6) Diagnoosin roolia on vuosikausia yritetty tuoda keskeiseksi osaksi perusterveydenhuoltoa. Siinä on ollut monia vaikeuksia johtuen ongelmien moninaisuudesta. Siksi onkin joko sivuutettu koko diagnoosi (esim. keksimällä jokin sopiva) tai käyttämällä hyväksi perusterveydenhuoltoon luotuja omia luokituksia.(7) Perusterveydenhuollon osuus rahoituksen kokonaisuudesta lienee noin kolmannes. Ja lopuksi tunnettua on myös, että jatkuvasti tapahtuu ylidiagnosointia ja myös alidiagnosointia niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Viimeinen kolmannes on sosiaalihuolto, jossa diagnoosilla ei ole mitään merkitystä ja sijaa. 
• Erikoissairaanhoito painottuu tarveindeksissä perusterveydenhuoltoon ja sosiaalihuolroon verrattuna.  Se ei painota ennaltaehkäisyn, terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimia. Näin on ymmärrettävää, että juhlapuheista huolimatta esimerkiksi perusterveydenhuoltoa ei edistetä vaan alasajetaan. On myös ymmärrettävää, että sosiaalihuolto jää myös syrjään kehittämisestä ellei jotain dramaattista tule esille kuten vaikkapa vanhusten palveluissa tai lastensuojelussa. 
• SOTE tarkoittaa sosiaalihuoltoa, terveydenhuoltoa ja niiden integraatiota. Tunnettu Oulun tutkimuksiin perustuva luku on, että moniongelmaiset asiakkaat aiheuttavat liki 80% kustannuksista. Rahanjaon perustana oleva indeksi ei nosta tätä tosiasiaa esille. 

Olemme kolmen konkarin kirjassa SOTE 3.0 (8) nostaneet esille rahoituksen kannalta kolme asiaa: 1. soten pitää tukea kansalaisten pärjäämistä kunnioittamalla perustuslakia. SOTEn avulla voidaan vaikuttaa palvelujen piiriin joutumisen riskeihin. SOTEn pitää edistää ihmisten pärjäämistä, vaikka tilapäisiä tai pysyviä pärjäämistä vaikeuttavia seikkoja elämän varrella syntyy. Pelkästään sairaalakeskeinen ajatustapa ei tue erityisemmin tätä, vaan sillä on vain korjaava tehtävä. 2. Palvelujen rahoitus pitää olla kannustavaa ja ottaa huomioon nimenomaan ennaltaehkäisy ja ihmisten erilaiset lähtökohdat pärjäämiseensä. 3. Rahoitus tulee olla osa sopimuksiin perustuvaa valtion ja hyvinvointialueiden välistä johtamista. Sen tulee perustua tavoitteeseen palvelujen kysynnän, tarpeen ja tarjonnan tasapainosta. Ja yhteydenpidon pitää olla säännöllistä vuorovaikutusta eikä vain arviointimenettelyyn johtavaa käskyvaltaa. Näiden kolmen seikan vuoksi Pekka Puskan yksinkertainen rahoitusmalli voisi olla hyvä pohja, kunhan siihen kytkettäisiin vuorovaikutteinen sopimusmalli.  

Keskustelua aiheesta Linkedinissä ja FaceBookissa 6.7.2025:

• Osa lukijoista peukuttaa Pekka Puskan yksinkertaistetulle mallille, joka on kannustimiltaan toimiva
• Osa kritisoi ennaltaehkäisyn mallia kaiken ratkaisijana - ei Pekka Puskankaan Karjala-projekti ratkaissut sydän- ja verisuonisairauksien ennalta ehkäisyä. Tai sitten korostettiin, että ennalta ehkäisy lykkää ennenaikaista kuolemaa.
• Ennalta ehkäisyssä on noudatettava samaa tieteellistä lähestymistä kuin sairauksien hoidossa 
• Kaikki tarvitsemme hoitoa jossain vaiheessa - ei pidä asettaa vastakkain ennalta ehkäisyä ja hoitoa.
• Sosioekonominen asema ja väestön ikärakenne ovat vain sijaismuuttujia palvelutarpeelle 

Päivitys 8.7.2025: HS-mielipide: Tanja Rantanen (VM), Jan Magnusson ja Mikko Peltola (THL): (Kirjoittajat vastaavat Jari Kankaanpään mielpidekirjoitukseen HS:ssä 23.6.2025) "Hyvinvointialueiden rahoitusmallia arvioidaan ja kehitetään. Rahoituksesta noin 80 prosenttia kohdennetaan alueille tarvekertoimilla, jotka kuvaavat kunkin alueen väestön palvelutarvetta suhteessa maan keskimääräiseen tarpeeseen.... Käynnissä on muun muassa tarvemallin, alueiden erityispiirteitä huomioivien olosuhdetekijöiden ja siirtymätasausten tarkastelu. Lisäksi otamme huomioon jo saatua tietoa mallin toimivuudesta. Esimerkiksi ennakoivuuden lisäämiseksi vuodesta 2026 lähtien rahoituslaskuelmissa tarvekertoimien osalta käytetään kahden vuoden keskiarvoa. Samalla kuuntelemme tarkasti alueiden palauttta ja pyrimme lisäämään rahoitusmallin ja sen tietopohjan ymmärrettävyyttä."

Viitteet

(1) Soten rahoitusperiaatetta tulee tarkistaa (professori (THL:n entinen pääjohtaja) Pekka Puskan mielipidekirjoitus HS:ssä 5.7.2025); https://www.hs.fi/mielipide/art-2000011341537.html

Soten ongelmista on käynnissä vilkas keskustelu, jossa pääpaino on toteutuksen haasteissa. Hallitusohjelman kirjaus painopisteen siirtämisestä peruspalvelujen suuntaan on jäänyt tyhjäksi kirjaukseksi, kun terveysasemia ja lähipalveluja on lakkautettu. Monet ongelmat ovat korjattavissa hyvinvointialueiden omalla päätöksenteolla ja hyvällä johtamisella. Rahoituksen isot haasteet ovat kuitenkin valtion päätöksenteon asia. Suurena haasteena on kustannusten nousu useasta syystä sekä monikanavainen rahoitus, joka edelleen korostuu hallituksen yksityisiä palveluja tukevalla Kela-päätöksellä. Iso kysymys on tapa, jolla valtio rahoittaa hyvinvointialueita. Nykysysteemi perustuu periaatteeseen, että valtio rahoittaa alueita palvelutarpeen mukaan. Tarpeen arviointi taas pohjautuu THL:n varsin monimutkaisiin laskelmiin sairastavuudesta. Tähän sinänsä hyvältä kuulostavaan systeemiin sisältyy kuitenkin kaksi suurta ongelmaa. Ensinnäkin tämä rahoitustarpeen laskenta on hyvin monimutkainen, virheille altis eikä sittenkään kuvaa tarkkaan todellista tarvetta. Toiseksi tässä on se perusongelma, että alueille maksetaan sairastamisesta eikä sen vähentämisestä. Mitä enemmän sairastetaan, sitä enemmän rahaa. Näin ollen ei ole mitään todellista kannustusta sairastavuuden vähentämiseksi. Ongelman todellinen ratkaisu olisi usein ehdotettu alueiden verotusoikeus, mutta tätä ei ole pidetty järkevänä vain hyvinvointialueiden kohdalla. Yksinkertainen ratkaisu, jota tulisi vakavasti harkita, olisi siirtyä järjestelmään, jossa rahoitus perustuisi alueen väestön lukumäärään ikärakenne huomioon ottaen. Tämän lisäksi voisi korjauskertoimena käyttää alueen väestön sosioekonomista rakennetta, joka vaikuttaa tunnetusti palvelutarpeeseen ja johon hyvinvointialue ei voi omilla toimillaan vaikuttaa. Tällainen periaate olisi yksinkertainen, paremmin ymmärrettävissä, vähemmän virheille altis ja kannustaisi alueita säästämään sairastavuutta vähentämällä.

(2) Sosioekononinen asema:  https://stat.fi/meta/kas/sosioekon_asema.html; Juho Saaren kirja "Yhteiskunnan portaat"(2025) osuvat mielestäni myös hyvin yhteen hyvinvointialueiden "syviin" palvelutarpeisiin statusportaiden kautta. ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2025/06/yhteiskunnan-portaat-juho-saaren.html; sosiaalipalveluiden käytössä painottuvat huono-osaiset

(3) Tarvekerroin: "Hyvinvointialueittaiset, suhteelliset sosiaali- ja terveyspalvelujen tarvekertoimet kuvaavat alueen asukkaiden palvelutarvetta suhteessa maan keskimääräiseen tasoon. Alueiden välillä on merkittäviä eroja esimerkiksi sairastavuudessa, jotka puolestaan heijastuvat suuriksi eroiksi alueittaisessa palvelutarpeessa. Sairastavuus on tärkein tulevaa palvelujen tarvetta selittävä tekijä."  https://thl.fi/aiheet/sote-palvelujen-johtaminen/rahoitus-ja-kustannukset/hyvinvointialueiden-sote-palvelujen-tarveperustainen-rahoitus

(4) Diagnoosien roolia, asemaa sekä tiedon laatua olen pohtinut vuosikausia ja kirjoittanutkin siitä runsaasti. Työhön keskittyvässä elämäkerrassa olen Tarinassa 12: diagnoosien maailma kuvannut laajasti aihetta. (Ks. Olli Nylander: Lauttasaaresta sotemaailmaan, BOD 2022; ss. 276-293; Blogissani joulukuulta 2020 olen avannut aihetta myös:  https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/12/onko-diagnoosilla-roolia-aptj.html

(5) "Diagnoositiedot aiheuttavat hyvinvointialueilla ongelmia (HS-uutinen / toimittaja Veera Paananen, HS 4.7.22025)  https://nakoislehti.hs.fi/2b7440be-6e20-41ea-acff-2b3aa5adf16e/10

(6) THL tilastoraportti 24.10.2024: Sosiaali- ja terveyspalvelujen  talous 2023, Julkari:  Kuva on raportista alla ja sen pohjalta nopeasti yhteenlaskettuna esh, pth, sosiaalihuolto.  

• Somaattinen erikoissairaanhoito + mielenterveys- ja päihdepalvelut = 34%; 
• Perusterveydenhuolto+ensihoito + suun terveys+hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen = 23%
• Työikäisten sosiaalipalvelut + lasten ja nuorten perheiden sosiaalihuollon avopalvelut ja lastensuojelu + vammaispalvelut + iäkkäiden palvelut = 40%
• Laskelmassa osa iäkkäiden palveluista voisi kuulua perusterveydenhuoltoon ja osa mielenterveys- ja päihdepalveluista sosiaalihuoltoon
• Arvioni esh 33%, pth 33%, sosiaalihuolto 33% on kelvollinen pohjatieto indeksin / palvelutarpeen arviointimallin pohjaksi. 

(7)   Perusterveydenhuollon luokitukset: ICPC-2: https://thl.fi/-/kayntisyykoodit-loytyvat-paivitetysta-icpc-2-lyhennelmasta

(8) Olli Nylander, Kauko Koivuniemi, Mikko Nenonen: SOTE 3.0 - kohti SOTEn uutta kulttuuria, BOD 2024/2025