tiistai 19. lokakuuta 2021

Palvelujärjestelmä sairastaa - ikääntyneiden palveluketjussa kriisin ainekset, päivitys 29.11.2021

Kuva: Malmström etc. 2017 (1)

Sain ystävältäni huolestuneen sähköpostiviestin. Hän on kokenut perusterveydenhuollon lääkäri, joka tätä nykyä tuottaa yleislääkäripalveluja hoivakotien asukkaille. Ystävälläni oli useita esimerkkejä siitä, kuinka oman paikan löytymistä hoivakodissa edeltää pitkä kierros moninaisissa hoivalaitoksissa, selvittelyosastoilla, kotiutumisyksiköissä ja ties missä. Tämän laitosvaelluksen aikana hoidon jatkuvuus ja hoitosuunnitelmat katkeavat lukuisia kertoja ja hyvän hoidon ja hyvän hoitotyön periaatteet antavat sijaa vuodelevolle ja säilytykselle. Ikäihmiselle kehittyy silloin hyvin nopeasti pahoja ongelmia, joiden estämiseen olisi kuitenkin olemassa toimivat prosessit, jos niiden mukaan olisi toimittu. Myös lääkkeiden määrääminen on ollut yleistä tavalla, jossa ei juuri käydä läpi olemassa olevaa lääkelistaa, vaan määrätään ajankohtaiseen ongelmaan uusi lääke. Lopputuloksena on 20-30 lääkevalmisteen päivittäinen cocktail ja toistakymmentä hankalaa yhteisvaikutusta. Noiden tilapäisten hoitojen  jälkeen ikääntynyt päätyy lopulta joko omaan kotiinsa kotipalvelujen piiriin tai hoivakotiin. Usein vasta tuolloin paljastuvat aikaisemmat hoitovirheet tai hoidon laiminlyönnit, kun ikäihmisen tilanteeseen päästään paneutumaan. Monta ongelmaa on kuitenkin vaikea korjata, koska niistä on muodostunut uusia pärjäämisen pysyviä vajeita.

Lupasin ystävälleni yrittää tehdä jotain asialle. Keinoni ovat myös vähäiset ja rajalliset. En ole lääkäri, hoitaja, sosiaalihuollon työntekijä enkä enää millään tapaa edes sotehallinnossa, puhumattakaan poliitikko. Kaikki ystäväni kertomat ongelmat, havainnot liittyvät laajempaan ongelmavyyhtiin, jota on vuosien, vuosikymmenten saatossa yritetty ratkoa monin tavoin. Poliitikot ovat olleet säännöllisesti asialla kerran neljässä vuodessa. Vanhuspalvelulaki, hoitajanormit, lääkärivajeiden poistaminen, asiakaskeskeisyys, palveluintegraatio, palveluketjujen hallinta, palvelu- ja hoitosuunnitelma, terveys- ja hoitosuunnitelma, kaltoin kohtelun ilmianto ja kohtelun parantaminen, hoito- ja palveluvirheiden välttäminen, kanteluiden käsittelyaikojen nopeuttaminen, muistutusten aito käsittely hoitoyhteisössä nyt heti pitkällä muistilla ovat mieleen tulleita tavoitteita ja huomioita.  

Kuva: Nylander 2021, s.229 (2)

Aikanaan 2000-luvun alussa teimme pienellä tutkijaryhmällä rekisteritutkimuksen yhdistämällä yhden keskisuuren kaupungin kaikki sote-palvelujen käytöt. Esille nousi erikoissairaanhoidon, erityisesti sairaalahoidon erillisyys verrattuna muuhun annettuun hoitoon. Samoin satunnaisuus tuli esille joitakin vuosia sitten Kuntaliiton tekemässä rekisteritutkimuksessa. Oheinen ko. tutkimuksen kuva yllä kertoo, miten ikääntyneet ihmiset ajautuvat palvelusta toiseen. (1) Päätelmäni oli "Hyvinvointi- ja terveyshyöty"-kirjassani seuraava (2): Ikääntyneiden huonokuntoisten joukko on monisairasta ja toimintakyvyltään vajavaista. Kyseessä on pärjäämisen ja elämänhallinnan vajeista. Nämä pärjäämisvajeet akutisoituvat monista erilaisista syistä, jolloin hoitoketju etenee mieluusti erikoissairaanhoitoon. Jos tarjolla ei ole muuta hoitopaikkaa, saattaa ainoa tarjolla oleva paikka olla päivystys. Hyvinvoinnin ja terveyden haitat ja riskit kasvavat, kun itsenäisessä pärjäämisessa on vajausta ja henkilö tarvitsee paljon palveluita. Oheisessa pärjäämiskuvassa henkilöt sijoittuvat oikeaan yläneliöön.

Sote on tunnetusti tietointensiivinen toimiala. Siksi myös kirjoitin taannoin kirjan "Tietojohtaminen ja tapaus SOTE" (BoD 2017). Tarkastelin myös tietojohtamisen ongelmia sairauksien näkökulmasta.Valitettavasti nuo taannoiset näkökulmat sopivat kovin hyvin näidenkin käsillä olevien ongelmien puimiseen. Kutsun tätä kokonaisuutta nyt "palveluketjusairaudeksi". Se on sukulainen diagnosoimiini "tiedon siiloutumissairauteen", "prosessisairauteen" ja "asiakasnäkökulma kateissa-sairauteen". Kyse on siis monisairaudesta. Kun näin on, niin uhkana on myös sairauskokonaisuuden kriisiytyminen "pirulliseksi ongelmaksi". (3)

  • Tiedon siiloutumissairaudessa jokainen toimija tekee työtä ikäänkuin asiakas olisi tullut atomina vastaan ja ammattiauttajan tehtävänä on tehdä se, mikä hänen tehtäväkenttäänsä kuuluu. Erittäin vaarallinen osio tätä tiedon siiloutumista on sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toimien erillisyys.Toinen erittäin hankala osio on runsas määrä toisistaan tietämättömiä, riippumattomia ammattihenkilöitä, jotka kohtaavat asiakasparan. 
  • "Prosessisairaus" on puolestaan käsissä, kun asiakas siirtyy uuteen vaiheeseen tai uuteen hoitopaikkaan. Kovin yleistä on, että vanhan hoitopaikan tiedot eivät siirry mukana. Hommat aloitetaan alusta ikään kuin tyhjältä pöydältä. Hienosti prosessitermein sanottuna prosessilta puuttuu omistaja eli se vastuullinen henkilö, joka varmistaa tiedon kulun ja hoidon / palvelun jatkuvuuden asiakkaan keskeisten ongelmien ratkaisemisessa. 
  • "Asiakasnäkökulma kateissa - sairaus" muistuttaa osittain tuota prosessisairautta. Oleellista on kuitenkin, että asiakasnäkökulmaan liittyy vuorovaikutus ammattihenkilön ja asiakkaan välillä - niin ja mukaan lukien puolesta asioija, omainen tai muu luotettu henkilö. Tämän sairauden välttämisen oleellisena taustana pitäisi olla näkökulmana pärjääminen. 
Ystäväni mainitsemien ongelmien taustalla on luonnollinen vanheneminen, jota hienosti kutsutaan myös haurastumiseksi, gerasteniaksi. On tärkeätä tiedostaa tällainen pärjäämisen "tuplahaaste", jolloin tasapaino järkkyy ja helposti hyvän hoidon ja hoitotyön puute johtaa uusiin pärjäämisvajeisiin. Samoin on mahdollista käydä, kun lääkkeitä määrätään ottamatta huomioon entistä lääkelistaa.(4) Kyse on lääketieteen termein monisairaasta potilaasta. (5) Tietojohtamisen keinot ovat tässä tapauksessa välttää tiedon siiloutumista ja luoda suunniteltu palveluprosessi satunnaisen sellaisen sijaan. Tietojohtamisen tehtävänä on ottaa näkökulmaksi asiakas / potilas / ikääntynyt ja hänen pärjäämisvajeensa minimointi. Tietojohtamisen tehtävänä on edistää hyviä hoitokäytäntöjä, joita ovat myös lääkkeiden järkevä käyttö. 

Mielestäni tämä hoitoprosessi sisältää rakenteellisia ongelmia, jotka valitettavasti ovat varsin yleisiä ja pysyviä. Ongelmat ovat osoittautuneet myös "pirulliseksi ongelmavyydiksi", jota pitäisi purkaa ainakin seuraavilla tavoilla:

  • Eri osapuolten tulee olla systemaattisesti yhteistyössä keskenään koko prosessin ajan: sosiaalihuolto - terveydenhuolto - ikääntynyt itse tai hänen luotettu henkilönsä.
  • Asiakkaalla / asukkaalla / potilaalla tulee olla ajantasaiset hoito- ja palvelusuunnitelma sekä terveys- ja hoitosuunnitelma (ml. ajantasainen lääkelista). Se on oltava aina uudessa hoitopaikassa tai hoitokontaktissa käytettävissä ja päivitettävissä. UNA-konsortio on kehittänyt tilannekuvamallia, jossa yhdistyvät asiakkaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon tiedot. (6)
  • Asiakkaalla on oltava koko prosessin vastuuhenkilö. Vastuu on määritelty, kun ensi kertaa suunnitelma kirjataan ja sovitaan, miten sitä toteutetaan ja seurataan. 
  • Hoidossa on noudatettava hyviä hoitokäytäntöjä ottamalla huomioon ikääntyneiden ihmisten erityiset pärjäämisen vajeet. 
Tietysti kaikki osapuolet tunnistavat yhden oleellisen ongelman eli resurssipulan. Siihen on vedottu jo vuosikymmenet. Suomalainen palvelujärjestelmä on tunnetusti aliresurssoitu verrattuna vaikkapa muihin pohjoismaihin. Toisaalta WHOn maaraportin mukaan terveysmenot kasaantuvat ikääntyneille (myös pitkäaikaistyöttömille ja työkyvyttömyyseläkeläisille). (7) Jos palveluketjun tilanne saadaan hallintaan, voidaan myös tavalla tai toisella helpottaa tuota perusongelmaa - resurssipulaa. Sitä voidaan tiedonhallinnan keinoin myös avata, ilmiantaa ja näin saada ennakoivasti aikaan myös parannuksia.
 

Tapauskertomus valitettavasti jatkuu (päivitys 11.11.2021). Tein tämän blogikirjoituksen 19.10.2021. Sain viestin ystävältäni 8.11.2021. Tilanne on kohtalokkaasti vielä heikentynyt. Hoitopolkuvaellus ja hoidon laiminlyöntien seuraukset ovat realisoituneet vanhuksen kannalta vakavina jatkosairauksina ja niihin liittyvinä hoitotoimenpiteinä niin, että yksi vasen ja yksi oikea jalka on jo polvinivelestä alaspäin amputoitu. Kaikki vain siksi, että ei ole toimittu olemassa olevien ja vakiintuneiden hyvän hoidon prosessien mukaisesti. Myös kokonaislääkityksen hallinta hoitovaelluksessa edelleen ontuu mukaan lukien tietojärjestelmiin tehdyt muutokset.  

Päivitys 29.11.2021 uudet tapaukset vyöryvät. Jalan tynkä leikkauksen jälkeen meni kuntoon, jota kuvaa ei voi edes julkisesti näyttää. Ja edelleen lääkityksen osalta Sairaalasta kotiutettu munuaispotilaalle oli sairaalan lääkäri antanut aivan väärän lääkityksen. Surullista, tarkemmin en näitä tapauksia edes tässä ryhdy kuvaamaan.

 
Päivitys 20.10.2021: Olisiko virtuaalinen hoidonohjaamo lääke tähän palveluketjusairauteen. MASSE-hanke piti seminaaria Otaniemessä 21.10.21.
Hankkeen yhtenä ideana on rakentaa koko hoitoprosessin kattava asiakas/potilaskortti, josta tulisi sähköinen asiakkaan ja ammattihenkilöiden yhdessä päivittämä terveys- ja hoitosuunnitelma / asiakassuunnitelma sisältäen myös jatkuvasti päivyttyvän lääkelistan.  https://www.aalto.fi/fi/tuotantotalouden-laitos/masse-yksilollista-huolenpitoa-massatuotannon-tehokkuudella; https://www.youtube.com/watch?v=8XrcEaaE8HM
 
Viitteet
 
(1) Malmström, Hörhammer, Peltokorpi, Linna, Koivuranta-Vaala & Mikkola: Päivystyksen kysyntä ja sen hallinta - ikääntyneet potilaat; Kuntaliitto 2017
https://www.kuntaliitto.fi/julkaisut/2017/1831-paivystyksen-kysynta-ja-sen-hallinta-ikaantyneet-potilaat
(2) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty- ajopuusta aktiiviksi, BOD 202; https://ollintuumailut.blogspot.com/2021/09/parjaaminen-on-selviytymista-omin.html
(3) Olli Nylander: Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, BOD 2017 
(4) Lääkityslista on tehtävissä omin voimin nykyään kaivamalla esille eri lähteistä tai omasta lääkekaapista tarkat tiedot. Fimealla on aiheesta täsmällinen ohje. https://www.fimea.fi/kansalaisen_laaketieto/laakityslista. Kansallinen lääkityslista on kehitteillä, mutta toteutus on vielä vuosien päässä. https://yle.fi/uutiset/3-12181563; https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/tiedonhallinnan-ohjaus/terveydenhuollon-tiedonhallinta/laakehoidon-tiedonhallinta/valtakunnallinen-laakityslista?fbclid=IwAR1eQrrLFdjQmuFbF-LKos95M1W9LQaFgI2kA9Asf3jOnUr5sSq21Bku7Jk
(5) Terveysportti: Käypä hoito-suositus: monisairas potilas.https://www.kaypahoito.fi/kht00141
(6) UNA: tilannekuvatieto-malli yhdistää asiakkaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon tietoja; https://unaoy.fi/uutiset/tilannekuva-una-tuo-tiedon-helposti-kayttoon/
(7)YLE-uutinen: Katastrofaaliset terveysmenot kasautuvat ikääntyneille, pitkäaikaistyöttömille ja työkyvyttömyyseläkeläisille; https://yle.fi/uutiset/3-12149353?fbclid=IwAR3L9RwSuwkrYZpJvFLostlB60DeqG14vmix5Y6YsgHRuH7qKMjmtwIibcY

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti