Miksi ihmeessä omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon?

Omalääkäri ja potilas aktiivisessa vuorovaikutuksessa

Omalääkärillä tarkoitan juuri minun omaa lääkäriä, jonka puoleen voin kääntyä, kun koen jokapäiväisessä pärjäämisessäni terveysongelmia. Jotkut käyttävät myös nimitystä: "perhelääkäri" tai "lähilääkäri". Hyviä nimikkeitä molemmat. Tiedän kokemuksestani, että ongelmat voivat olla kovin epämääräisiä ja niiden ratkaisemiseen voisi olla myös omahoitajalla sanottavaa. Keskeistä on luottamuksellinen vuorovaikutus. Ja keskeistä on myös yhdenvertaisuus. Siis meillä kaikilla pitää olla samat mahdollisuudet turvautua omalääkäriin, omahoitajaan ja tarvittaessa myös laajemmin muihin ammattihenkilöihin. Kaikessa avun saannissa on tarkoitus vaikuttaa pärjäämiseeni elämässä yleensä ja elinkaareni eri vaiheissa. Omalääkäri on myös minun ajatuksissani se keskeinen linkki hoidon jatkuvuudessa - jatkohoitoon saattamisessa. Itse asiassa pitäisi olla portinvartijan roolissa lähetteiden tekijänä. Lääkärilehden pääkirjoituksessa Päivi Korhonen perustelee, mitä kaikkea hyvää seuraa omalääkäritoiminnasta potilaalle. (1) Näitä ovat mm.  

• Britanniassa on mitattu oman yleislääkärin tuottavuutta. Omalääkärin vastaanoton jälkeen aikaväli potilaan seuraavaan käyntiin oli pidempi kuin satunnaisen lääkärin vastaanoton jälkeen: ero oli keskimäärin 18 % ja ikääntyneillä 21 %
• Omalääkärillä jäi enemmän aikaa muille potilaille. Hänellä on kannustin hoitaa potilaansa huolellisesti ja useita asioita yhdellä vastaanotolla, sillä oma työkuorma kevenee, kun uusintakäyntien tarve vähenee. 
• Omalääkäriltä kuluu vain vähän aikaa esitietojen keräämiseen, ja hän voi havaita muutokset potilaansa terveydentilassa sekä toimia oikea-aikaisesti. Näitä etuja ei ole satunnaisella lääkärillä.
• Aika ja valpas seuranta ovat yleislääketieteessä voimakas diagnostinen testi sille, mikä oire vaatii lääketieteen puuttumista peliin.
• Potilaan ja heistä huolehtivien aika on myös kallista. Puhutaan häiriökysynnästä, vaikka eihän potilas häiriköi vaan järjestelmä, joka ei päästä häntä lääkäriin.
• Potilas tarvitsee aikaa sopeutua sairauteen ja sitoutua hoitoon. Hänen tulee voida luottaa siihen, että lääkäri on pätevä ja ajattelee hänen parastaan.
• Hyvä lääkäri antaa potilaan ongelmaan selityksen, joka käy järkeen ja on potilaan elämässä hyväksyttävä.

Omalääkärimallia kokeiltiin ja tutkittiin Suomessa jo vuoisina 1985-1993. (2) Innokkaimmat mallin puolustajat syyttivät poliitikkoja, että mallia ei siirretty käytäntöön. STM:n tutkimus piti kokeilua onnistuneena. Malli on todellisuutta monissa Euroopan maassa, mutta soten organisointi ja kannusteet ovat toisenlaisia verrattuna Suomeen. Marinin hallitus teetti selvityksen nimeltä omalääkärimalli 2.0. (3) Tuo luku viittaa aikaisempaan 80-luvun kokeiluun (1.0). 2.0-versiossa korostettiin hoidon jatkuvuutta ja myös tunnistettiin tarve nähdä palvelu laajemmin kuin pelkkänä omalääkäritoimintana. Lääkäriliitto on tehnyt linjauksen 29.4.2024 otsikolla "Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmän linjaukset - omalääkärimalli toteutettava NYT". (4). Linjaus jakaantuu lähiajan tavoitteisiin 2025 ja pitkän ajan tavoitteisiin 2030.

• Vuoden 2025 tavoitteet: Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta parannetaan terveysasemilla nimeämällä kullekin alueen asukkaalle omalääkäri ja omahoitaja vakituisesta henkilökunnasta.Asetetaan kansalliseksi ja hyvinvointialuetason tavoitteeksi hoidon jatkuvuutta kuvaavan COC (Continuity of Care eli hoidon jatkuvuus) -indeksin nosto nykyisestä 0.30 tasosta 0.50 tasolle. (5)
  
• Vuoden 2030 tavoitteet: Vuoteen 2030 mennessä jokaiselle suomalaiselle taataan omalääkäri, johon saa helposti yhteyden ja jonka vastaanotolle tarvittaessa pääsee kahdessa viikossa.Omalääkärin väestön tulee olla kooltaan hallittava, korkeintaan 1200 asukasta, huomioiden väestön ikärakenne ja sairastavuus. Potilaalla tulee olla oikeus vaihtaa hänelle nimetty omalääkäri. Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa. Omalääkäri voi olla virkasuhteinen, palveluntuottajaan työsuhteessa tai ammatinharjoittaja.
  

Lääkäriliiton periaatteet ovat kannatettavia. Toisaalta väitän, että malli on karannut käsistä monista kansalaisesta riippumattomasta syystä. Huoleni on, että jälleen ollaan ratkaisemassa ongelmaa organisaatiokeskeisesti eikä asiakas/potilas-keskeisesti. Avaan huoltani muutamilla huomioilla.

Omalääkärimallin huolia:

• Omalääkärimalliin halutaan myös liittää ammatinharjoittajamalli. Tämä vaatii lainsäädännön muutoksia sekä kustannus-hyödyn ratkaisemista.  (6) Mallin avulla uskotaan voitavan tuoda lisää lääkäreitä perusterveydenhuollon toimintoihin. 
• Omalääkärimallista puhutaan vain yleisesti, ei siitä, mihin eri ongelmiin, asiakasryhmiin, ikäryhmiin tuo malli sopisi parhaiten. Heti on todettava, että Siun soten kokeilusta tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu, että ikääntyneiden ongelmiin omalääkärimalli toisi apua ja myös säästöjä. (7) 
• Vähemmän on keskusteltu siitä, minkälaisilla kannusteilla, palkkioilla omalääkärit voisivat työtänsä tehdä. Vielä vähemmän on tätä Siun soten tapausta lukuunottamatta tehty arvioita, miten omalääkärimallilla saataisiin aikaan terveyshyötyjä tai laajemmin hyvinvointi- ja terveyshyötyjä. Suoritekeskeinen ja jopa aikaan rajoitettu suoritekeskeisyys on kaukana terveyshyödystä. Miten suhtaudutaan sellaisiin lääkärikäynteihin, joista ei seuraa tunnistettavasti mitään terveyshyötyjä. Tällaisia käyntejä tulkinnasta riippuen on nykyään jopa kolmannes.
  
• Omalääkärimalli tuodaan yleensä sotejärjestelmään ilman selkeätä yhteyttä järjestelmän kokonaisuuteen. Pohdin tätä kysymystä jo helmikuussa 2012 julkaistussa kirjoituksessani. Päädyin silloin "väestövastuullisen palvelujen tuotantojärjestelmän " ehdotukseen kolmoportaisesti: 1-porras: sosiaali- ja terveysasema - siellä moniammattillinen tiimi ja omalääkäri, 2-porras: peruspalvelukeskus (eli sote-palvelukeskus) kattaen perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon, 3-porras: erikoissairaanhoito -sairaala. (8) Tuolloin kannatin ja esitin, että työterveydenhuolto olisi osa sosiaali- ja terveysasemaa. Osin tällaista tarkoittanee lääkäriliiton mallissa maininta "Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa".
• Nyt omalääkärimallissa ei oteta kantaa työterveydenhuollon lääkäripalveluihin. Työterveyshuollon ytimessä on ollut ja edelleenkin saada työntekijä nopeasti palaamaan työhön sekä viivästyttää eläkkeelle siirtymistä. Voikin kysyä: Onko omalääkärimalli itse asiassa suunnattu vain lapsiin ja nuoriin, eläkeläisiin ja muihin työelämän ulkopuolella oleville väestöryhmille? Kuitenkin nämä työterveydenhuollon hyvät periaatteet voisivat koskea soveltuvin osin koko väestöä muunneltuna pikaiselle paluulle itsenäiseen pärjäämiseen sekä laajemmin elinajan odotteen nousuun. Avoimeksi jää myös omalääkärimallin suhde yksityislääkäritoimintaan. Entä jatkuuko edelleen lähetteiden tekeminen niin työterveydenhuollosta kuin yksityisestä terveydenhuollosta. Onhan maita, joissa omalääkäri on samalla portinvartijan roolissa eli kaikki lähetteet ovat viime kädessä tai ainoastaan omalääkärin tekemiä. 
  
• Hoidon jatkuvuutta korostetaan myös omalääkärimallin etuina. Tämä on sisäänleivottu vuoden 2022 selvitykseen.  Ehkä portinvartijamallissa tällainen etu voitaisiin saavuttaa, mutta liimaamalla omalääkärimalli osaksi nykyjärjestelmää etuja ei kattavasti saavuteta. Myös lääkäriliiton mallissa nostetaan hoidon jatkuvuus esille mittarissa COC eli Continuity of Care - indeksi eli hoidon jatkuvuuden indeksi. Se on myös tietolähteenä Sotkanetissä (ks. viite 5).
  
• On vielä eräs asia, joka on mielestäni dramaattinen. Se liittyy kolmeen kokonaisuuteen: 1. lääkäripulaan, 2. lääkärien hakeutumiseen ensisijaisesti muualle kuin perusterveydenhuoltoon, 3. lääkärien ammattipätevyyden rajallisuuteen suhteessa omalääkärinä toimimiseen. Olen ymmärtänyt, että lääkäreitä kiinnostaa enemmän erikoistuminen sairaalalääkäriksi kuin perusterveydenhuoltoon. Ainakin tuo reitti on houkuttelevampi. Perusterveydenhuolto ei ole samalla tapaa palkitsevaa kuin sairaalalääkärin erikoistuminen johonkin tarkkaan määriteltyyn erikoisalaan. Lääkärien nykyisessä hierarkiassa ja koulutusjärjestelmässä lääkäri, joka ei ole erikoistunut jollekin sairaalaerikoisalalle, arvioidaan soveliaaksi tekemään kaikkein vaativinta lääkärintyötä, eli perusterveydenhuollon omalääkärin työtä. Asian pitäisi mennä niin päin, että se, joka ei kykene erikoistumaan omalääkäriksi, joutuisi sitten hakeutumaan jollekin sairaalaerikoisalalle, jossa ei olisi tarpeen hallita niin laajoja ja monimutkaisia kokonaisuuksia.

Omalääkärimallin sijasta haluaisin puhua omalääkäri-omahoitajamallista sekä siihen oleellisena osapuolena asiakkaasta ja hänen verkostostaan. Liittäisiin tähän vielä muitakin ammattiryhmiä mukaan riippuen asiakasryhmän ongelmien kirjosta (kuten sosiaalityön). Yleisesti on todettu, että kailleinta, tehottominta on moniongelmaisten asiakas/potilasryhmien hoito. Vastuuta ei ole kenelläkään paitsi asiakkaalla itsellään, jos hänellä on edes kykyä olla pärjäämisestään huolissaan. Kytkisin työterveydenhuollon osaksi omalääkärikokonaisuutta. Kaikkinensa muuttaisin monikanavaisen rahoitusmallin yksikanavaiseksi ja koko väestölle yhdenvertaiseksi ratkaisuksi. Rakentaisin omalääkäri-hoitajamallin asiakassegmenttien varaan. Käypä lähtökohtamalli olisi 2021 asiantuntijaryhmässä kehittelemämme nelijako: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Omalääkäri-hoitaja työpari on keskiössä kiireellisessä avussa, jatkuvassa avussa ja avun ennaltaehkäisyssä. Hätäavun ensisijaisina toimijoina ovat tuon alan spesialistit (ensihoito). Oleellista omalääkäri-omahoitajamallissa on tiedon kulku, jossa tämä työpari on asiakkaan /potilaan kanssa avaintekijöitä / tiedon ytimessä. Oleellista on myös löytää kaikkien osapuolen kannalta hyvinvointi- ja terveyshyödyn mittarit. Alla on kuva asiakassegmenttiajattelusta, jonka kuvasin kirjassani vuonna 2021 "Hyvinvointi- ja terveyshyöty" (9). Asiakassegmenttiajattelua voitaisiin tiivistää kahteen blokkiin. Etulinjassa hätäapuna ja kiireellisenä apuna vastataan akuuttiin pärjäämisvajeeseen. Ja toisessa linjassa keskitytään pärjäämiseen liittyvien ongelmien ennaltaehkäisyyn eli pärjäämisvarannon ylläpitämiseen tai jatkuvaan apuun tulla toimeen pärjäämisvajeiden kanssa. (10).

Omalääkäri-omahoitajamallin toteuttaminen vaatii ehdottomasti lainsäädännöllisiä muutoksia. Muutos on vaativa ja liittyy poliittisiin intresseihin, eri ammattiryhmien intresseihin sekä rahaan (kustannukset yhteiskunnalle, ansaintalogiikka lääkäreille ja muille ammattihenkilöille) liittyviin intresseihin. Myös meillä kansalaisilla on omat intressimme eli päästä nopeasti osaavaan hoitoon, mutta kansalaisnäkökulma on jäänyt aina muiden intressien varjoon. Siksi monien intressien vuoksi omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon. 

Päivitys 5.7.2024: tiivistys keskusteluista FB:ssä eri ryhmissä

• keskustelu 80-90-luvun kokeilusta ja sen lopetuksesta. Tulkitsen saamieni kommentien pohjalta, että palvelujen kysyntä ylitti tarjonnan ja lääkärien työmäärät tulivat kohtuuttomiksi. Tähän liittyi myös arviot, miten paljon tarjontaa ylipäätänsä on ja kuinka kalliiksi tällainen avoin tarjontalähtöinen malli tuo tullessaan. Löydän pari selitystä. Ensimmäinen on aito piilokysyntä, Toinen on medikalisoitu ongelmien esiinnostaminen. Yli kokeiluissa kansalaiset muuttivat yleiset pärjäämisen haasteensa pelkästään terveydellisiksi ongelmiksi. STM:n tutkimuksen päätelmissä todettiin, että palvelujen peittävyys kasvoi Ja tyydyttämätön hoidon tartve väheni. Odotusajat lyhenivät ja tyytyväisyys parani potilas-lääkärisuhteessa. Lama oli myös selityksenä hyvän kokeilun lopettamiseen. Piti karsia menoissa, kun rahat loppuivat. Toisaalta myös tällöin oli lääkärivajetta ja täyttämättömiä lääkärin virkoja. Myös esteenä oli monesti "tsaristinen" työnteon malli ja toisten kontrollointi. Myös virheiden salaaminen oli ja lienee edelleenkin yksi rajoittava tekijä. Lääkärien palkkausperusteet olivat silloin myös haaste.
  
• keskustelu omahoitajista: Monessa kommentissa haluttiin tuoda esille, että joissakin terveyskeskuksissa on ollut hyviä kokemuksia omahoitajamallista. Tosin itselläni ei ole käsitystä, miten laajaa tällainen toiminta on. 
• eräissä kommenteissa (niin kuin osin omassa tekstissänikin) kiinnitetään huomiota vuorovaikutukseen ja vastavuoroisuuteen. Tuo medikalisaatioilmiö on esimerkki siitä, että vastavuoroisuus ei aina toimi. Haetaan siis apua medikalisoimalla oma ongelma. No on tietysti myös järjestelmän syytäkin, kun  ei saada haluttua palvelua, niin ajaudutaan lopulta päivystykseen eli viimekätiseen palveluun. 
• Tuore tieto Englannista FB-kommenttien perusteella. GP (general practitioner) eli yleislääkäri-toiminta lakkautetaan. Lääkärit eivät jaksa. 

Päivitys 7.7.2024: Matti Rimpelä aukaisi minulle pitkää historiaa aiheesta. Tässä muutama tiivistys Matin kommentista:

Harmaa alue ihmisten arkisen terveyden ja sairaanhoidon  ja ammatillisten peruspalvelujen välillä on kasvanut 2000-luvun edetessä. Terveydenhuollon peruspalvelut ovat yhä enemmän keskittyneet suuriin sotekeskuksiin. Tähän on esitetty uudelleen ratkaisuksi omalääkärijärjestelmää ikään kuin sellainen olisi valmiina Suomeen sovellettaksi.
Uuteen vaiheeseen tultiin soteuudistuksen toimeenpanossa. Pakkotahtiset säästövaatimukset ovat johtamassa maaseudun terveyskeskusjärjestelmän nopeaan purkamiseen. Korvaavaa toimintaa vasta kehitetään. Keskustelussa omalääkärijärjestelmästä on sivuutettu edellä pikaisesti kuvattu historia ja Suomen perusterveydenhuollon poikkeuksellinen rakenne. Laaja ja edelleen kasvava harmaa alue yritetään kattaa lukuisilla erillisilla toimilla, joista yhtenä ovat omalääkärit. Kokonaiskuvaa ei ole analysoitu. Kansainvälisestä kirjallisuudesta on poimittu vain uutta omalääkäribrändiä tukevaa aineistoa. Kriittinen keskustelu ja tulevaisuuden näkymät muissa maissa puuttuvat. 
Miltä tulevaisuus näyttää? Edellä kuvatun harmaan alueen merkitys tulee jo nyt selvästi näkyviin sosiaali- ja terveyspäivystyksessä. Koronapandemia testasi nykyrakenteen selviämisen kriiseistä. 
Idea omalääkäreistä on edelleen perusteltu ja kestäväkin, kun se asetetaan laajempaan kokonasuuteen, jossa edellä kuvattu harmaa alue pyritään saamaan ihmisten näkökulmasta hallintaan. Lääkärikeskeinen ratkaisu tuskin on kestävä. Kansainvälisessä keskustelussa painottuu yhä enemmän vaihteleva 'peruspalvelutiimi', jossa keskitytään ihmisten arkisen terveyden- ja sairaanhoidon jatkuvaan tukemiseen tilannejohtoisesti.Joka tapauksessa 'omalääkärijärjestelmän' laajamittaiseen toimeenpanoon tarvitaan huomattavia muutoksia perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksessa.

Viitteet

(1) Päivi Korhonen: Pitäisikö lääkärien pelastaa julkinen terveydenhuolto, Suomen lääkärilehti 2024:79; https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/paakirjoitus-tiede/pitaisiko-laakarien-pelastaa-julkinen-perusterveydenhuolto/?public=dba95c1867cde17b2098062a089f0b70&utm_source=linkedin

(2) Omalääkärikokeilu 1985-1993: Professori: Miksi hyvin onnistunut kokeilu haudattiin? Neljässä kaupungissa testattiin vuosina 1985-93 mallia, joka on yleisesti käytössä muualla Euroopassa: potilas saa itse valita yleislääkärinsä, joka sitten laskuttaa maksajatahoa.  Lääkärin vastaanotto on siellä, missä potilaatkin ovat. Lääkäri on itsenäinen ammatinharjoittaja, joka laittaa laskun yhteiskunnan järjestämälle maksajalle. Potilas valitsee itse lääkärinsä, ja hänelle käynti on maksuton. Vastaanotolle pääsee tarvittaessa vaikka samana päivänä.  https://yle.fi/a/3-6660141; ks. myös toim. Ilkka Vohlonen: STM:n omalääkärikokeilu. tutkimuksen aineisto, tulokset ja johtopäätökset, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 50/1988; Tutkimuksen tulokset olivat pääsääntöisesti positiivisia niin kansalaisten kuin lääkärienkin kannalta. Myös kustannukset olivat pienemmät verrattuna nykyjärjestelmään.

(3) Omalääkärimalli 2.0.  https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/11/onko-omalaakarimalli-20-pohjana.html

(4) Suomen Lääkäriliitto: Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmä: omalääkärimalli on toteutettava NYT; 29.4.2024;   https://www.laakariliitto.fi/uutiset/linjauksia/perusterveydenhuollon-hoidon-jatkuvuus-ja-saatavuus-tyoryhman-linjaukset-omalaakarimalli-toteutettava-nyt/?fbclid=IwZXh0bgNhZW0CMTEAAR146hty-rTDcSeQBfafBE249DNTHNknlsmWKVFBAHm-fzUm7xnmVntv73k_aem_NKWaprNGvFFFbsBFGtML3A

(5) Hoidon jatkuvuus (COCI) perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitajakäynneillä (ind. 5503);   https://sotkanet.fi/sotkanet/fi/metadata/indicators/5503; Indikaattori ilmaisee hoidon jatkuvuuden osa-alueen, potilaan ja ammattihenkilön välisen hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen keskimääräistä jatkuvuutta perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömiä hoitajapalveluja käyttäneillä asiakkailla. Indikaattorin perustana ovat asiakkaiden yksilölliset jatkuvuusindeksit, joista on muodostettu alueellinen keskiarvo hyödyntäen tietoa asiakkaiden asuinkunnasta. Tulostaulukko 2019-2023: 0,24, 0,2, 0,16, 0,15, 0,18. Sotkanetin mukaan nyt luku on alle 0,2:n eikä 0,3 ellei lääkäriliitto ole saanut tietoonsa vuoden 2024 lukua.

(6) Ammatinharjoittajamalli. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010507006.html; Lääkäriliiton kannanotossa (viite 2) viitataan myös tähän malliin: "Suomea ja Ruotsia lukuun ottamatta perusterveydenhuollon vastaanottotoiminta Euroopassa pohjautuu ammatinharjoittajina tai yrittäjinä toimiviin yleislääkäreihin. Kukin kansalainen listautuu valitsemalleen yleislääkärille, jota voi halutessaan vaihtaa. Tämä on taannut potilaslääkärisuhteiden jatkuvuuden sekä riittävän ja yhdenvertaisen vastaanottoaikojen saatavuuden. Näissä maissa yleislääkärit ottavat vastaan ennestään tuttuja potilaita, mikä vaikuttaa suoraan työn tehokkuuteen ja vastaanottoaikojen saatavuuteen. (Kajaria-Montag ym. 2024)"

(7) Siun Soten kokeilu ikääntyneiden omalääkärimallista;   https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010474923.html; https://www.talouselama.fi/uutiset/te/39da7222-1f1b-4141-8894-9b958df61bbf

(8) Väestövastuuajattelu: ks. Ollin blogikirjoitus vuodelta 2012;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2012/02/kansalainen-potilas-palvelut-ja-ohjaus.html

(9) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi, BOD 2021, ss. 129-203

(10) Pärjäämisestä tein yhdessä Kauko Koivuniemen kanssa blogkirjoitusten 10-osaisen sarjan vuoden 2023 aikana. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/08/