Kamppailu sote-järjestäjästä - tapaus Uusimaa, päivitys 14.11.2020

HS-kuva: joulukuu 2019 (2)

Uudenmaan sote-erillisselvitys 2019  lähti lausuntokierrokselle 13.1. -26.2.2020. (Viite:x) https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2019
 
Kuntapoliitikkojen niskalenkki ja kepun erävoitto. Toiveenomaisesti luulin vielä kuukausi sitten, että Uusimaa-selvitys tuottaisi koko maahan järkeen käyvän maakuntauudistuksen. Tarkoitus tietysti oli ratkaista vain tämän etelän ongelma.  Ehdotin blogissani, että 18 maakunnan sijasta perustettaisiin 5 maakuntaa yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden pohjalta. (myös käytetään nimeä yhteistoiminta-alue, YTA). Ehdotukseni erosi Kataisen hallituksen esityksestä siinä, että se ei perustunut kuntayhtymämalliin vaan Sipilän tuotantokauden maakuntamalliin. (1). Nyt ennen joulua tehty ratkaisun lähtökohtana on ollut alueen kuntien yhteinen ehdotus. (2) Kuitenkaan Uudellemaalle sorvattu ehdotus ei ole alueen kuntien keväällä 2019 esittämä kuntayhtymäpohjainen aluemalli, vaan samalla aluejaolla Uudenmaan maakuntaa pienempiin itsehallinnollisiin alueisiin ja Helsingin erityisasemaan pohjautuva esitys. Tästä seuraa myös se, etteivät Helsinkiä lukuunottamatta em. alueilla valtaa käytä kaupungit, vaan kunnista erilliset alueelliset itsehallinto-organisaatiot ja niille vaaleilla valittavat valtuustot. Järjestäjiä on tämän mallin mukaan yhden sijasta 5 eli järjestäjien määrä on nyt sitten 22. (Korjattu tekstiä / päivitys 28.12.2019/ Karri Vainion kommentti) (3).

Voitaisiinko pelastaa jotain edellisen tuotantokauden Uusimaa 2019 -hankkeesta? Hankkeen kooste julkaistiin joulun alla. Se on 61-sivuinen tiivistys yli 200 projektista. " Hankkeen vastuuvalmistelijat ovat kirjoittaneet projektikuvaukset huhti-kesäkuussa 2019. Tämä yhteenveto on kiteytys edellä mainituista yksityiskohtaisemmista kuvauksista, jotka julkaistaan erikseen, ja joiden yhteenlaskettu sivumäärä noussee nelinumeroiseen lukuun. Keskeiset nostot ja johtopäätökset sisältävät viittaukset hankkeen keskeisimpien osa-alueiden tuotoksiin sekä vastuuvalmistelijoiden itsearvioinnin ja suositukset mahdolliselle jatkotyölle johtopäätösten muodossa." (4) Rahaa tuohon valmisteluun on kulunut mittava, itseasiassa käsittämätön summa. Oma arvioni heitti rajusti loppusummasta. Eräs keskeinen valmistelija oli hankkeen päätyttyä ja Sipilän tuotantokauden esitysten kumoutumiseen masentunut. Hänen mielestään ei ole juuri paljoa hyödynnettävissä tehdystä valmistelusta. En nyt kuitenkaan aivan usko tuohon. Siksi kävin vielä läpi tuon koostedokumentin:

• Strategia: "Isoissa rakenneuudistuksissa on riski, että ns. punainen lanka hukkuu jättimäisiin yksityiskohtiin ja että käperrytään sisäänpäin valmistelutyön taakan alla. Strategiavalmistelussa eri muodoissaan opittiin, että erittäin vaativan muutoksen johtamisen (mittava organisaatiofuusio) tueksi on tärkeää ja mahdollista tehdä laajaa ja osallistavaa strategiatyötä. Näin valmistelutyötä voidaan tietoisesti ohjata myös perusasioihin: Mitä ollaan tekemässä ja miksi? Mikä on organisaation ja palvelujärjestelmän perustehtävä ja keskeiset tavoitteet? Miten muutoksen mahdollisuudet voidaan hyödyntää? Miten uhat voidaan välttää tai niiden vaikutuksia vähentää." 
• Tätä ongelmaa uudessa maakuntamallissa ei ole helppo ratkaista Uusimaa 2019 aineistoilla.

• Tietojohtaminen: "Hankkeen aikana rakentuiyhteistyömalli ydintoiminnan ja ICT:n välillä. Erittäin suurten projektien vetäminen edellyttää vahvaa ja ammattitaitoista resursointia. Tietojohtamisen edistäminen on mitä suurimmassa määrin kansallisen yhteistyön paikka. Tätä kuvastaa muun muassa SoteDigi Oy:n perustaminen. Valtakunnallinen sote-tietojohtaminen tarvitsee yhtenäiset standardit ja tietotuotannon mallit." (5)
• Olen samaa mieltä. On myös otettava huomioon laaja uudistustyö perustietojärjestelmissä - asiakas/potilastietojärjestelmät, toiminnanohjaus (ERP) sekä järjestelmien väliset integraatiot moneen suuntaan.  Kenties kansalliseen kehittämiseen apua olisi, jos koottaisiin osaaminen ja kokemukset yhteen SoteDigi oy:n hankkeesta, Valtava-hankkeesta, maakuntien hankkeista (niin erityisesti tässä tapauksessa Uusimaa2019- tietojohtamisen hankkeesta). Hirveä urakka vielä tässä kaikessa ja urakkaa Uudellamaalla lisää nyt paloiteltu järjestämistehtävä.
  

• Tuottajien ohjaus: "Vaikuttava sote-palvelujen järjestäminen edellyttää: i) systemaattisia ja standardoituja toimintatapoja, joita yhtenäiset asiakirjamallit tukevat, ii) moniammatillista osaamista ja iii) strategisen otteen tuomista vahvemmin sote-palvelujohtamiseen." 
•  Uusimaa2019-valmistelua voidaan tältä osin hyödyntää kattavasti. On vain saatava rivit yhtenäisiksi Uudenmaan järjestäjien kesken ja mieluusti myös koko maan järjestäjien kesken.

• Suoran valinnan ohjaus: "Valinnanvapauspalvelujen johtaminen (laki tai palveluseteli) edellyttää: i) tietopohjaa ja toimivia järjestelmiä, ii) huolellisesti valmisteltua korvausmallia, jota ollaan valmiita tarpeen mukaan muuttamaan sekä iii) läpinäkyvyyttä asiakkaille ja tuottajille."
• Valinnanvapautta koskevat lait menivät menojaan edellisessä tuotantokaudessa. Paljon ei ole hyödynnettävissä aikaisemmasta työstä. Jos vaikkapa laatutyö olisi nostettu esille systemaattisesti oman ehdotukseni mukaisesti osana valinnanvapauden valmistelua, sitä työtä olisi voitu hyödyntää nyt jatkossa. (ks. Ollin blogikirjoitus laadusta, viite 6).
  

• Omavalvonta: "Yleisesti omavalvontakokonaisuus vaatii kokonaisuuden selkeyttämistä ja tarkentamista kaikilla toimintakokonaisuus- ja organisaatiotasoilla. Omavalvonta toimintona ja sen toteutuminen tulee nähdä organisaation laatulupauksena asiakkaille, potilaille, heidän läheisilleen sekä henkilöstölle ja muille sidosryhmille. Omavalvontakokonaisuudessa, erityisesti palveluntuottajien asiakas- ja potilasturvallisuuskulttuurissa, on paljon kehitettävää. Nykyisten organisaatioiden (kuntien ja kuntayhtymien) tulisi tarkastella järjestämisvastuun osa-alueita kokonaisuutena ja huomioida omavalvontavastuuseen liittyvien osaamisalueiden vahvistaminen. Osaamisen ja resurssien keskittäminen mahdollistaisi paremmin hyvien toimintamallien käyttöönottamisen. Omavalvontakokonaisuuden toimintamallin käyttöönotto edellyttäisi järjestämisvastuussa oleviin organisaatioihin riittävästi resursoidun valvontatoiminnon, joka toimisi kiinteässä yhteydessä palvelutuotannon johtamisen ja ohjauksen sekä sopimushallinnan kanssa. Lisäksi uusien toimintamallien käyttöönotto edellyttäisi uusia ICT-ratkaisuja, joista osa olisi valtakunnallisia ja osa organisaatioiden omia."
• Tämä teksti on relevanttia edelleen. Siihen pitäisi lisätä vielä tietojärjestelmiä koskeva omavalvonta ja integroida se yhteen toiminnan omavalvonnan kanssa. Valvontaviranomaisia pitäisi olla koko maassa yksi (nyt edelleen Valvira ja aluehallintoviranomaiset sekä tietojärjestelmien osalta osittain myös THL). Oli myös järjetön ratkaisu kytkeä valvonnan uudistaminen valtion tasolla maakunta-soteuudistukseen. Organisaatiouudistus olisi voitu toteuttaa edellisellä tuotantokaudella. Uudistus olisi ollut hyödyksi nykyiselle järjestelmälle ja myös tulevalle.
  

• Palveluintegraatio: "Palveluintegraation toteutuminen edellyttää laaja-alaista hallinto- ja sektorirajat ylittävää ilmiölähtöistä kehittämistä ja kattavaa tietopohjaa, tietoon perustuvaa tavoiteasetantaa sekä kokonaiskuvaa ja -ymmärrystä palvelujen kokonaisvaikuttavuudesta sekä -kustannuksista."
• Järeätä ja pätevää tekstiä edelleen. IT-järjestelmien kehittämisessä tämä tavoite on relevantti nyt ja jatkossa riippumatta siitä, mikä on organisaatiorakenne. Palveluintegraation pitää lähteä asiakkaasta/potilaasta liikkeelle. Meille asiakkaina on aivan samaa, mikä ylärakenne (himmeli) siellä kaukaisuudessa on. 

• Osallisuus: "Valmistelussa keskeisenä periaatteena on ollut valmistelun avoimuus ja asukkaiden ja eri-laisten sidosryhmien mukaan ottaminen alusta alkaen niin strategiatyöhön kuin palveluiden suunnitteluun. Ilman asukkaiden kokemusta osallisuudesta ei voida saavuttaa maakunta- ja soteuudistuksen tavoitteita täysimääräisesti. Osallisuuden ytimessä on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Sitä tukee mahdollisuus osallistua monipuolisesti ja tarkoituksenmukaisesti maakunnan toimintaan. Toimiva osallistuminen hyödyttää sekä asukkaita että maakuntaa. Osallisuus ja asiakas- ja asiakaslähtöisyys liittyi lähes kaikkeen valmisteluun. Tästä johtuen valmistelussa osallisuusasioiden edistäminen jakaantui hankekorien ja hankesalkkujen välillä. Tämä johti osin päällekkäiseen tekemiseen. Yhteinen projektiryhmä helpotti tätä ongelmaa. Jatkossa osallisuusasioita on tarpeen johtaa keskitetysti ja huolehtia toteutuksen systemaattisuudesta."
• Osallisuus on meidän asiakkaiden / potilaiden ja omaisten kannalta oleellinen lähtökohta, joka jää aina syrjään näissä uudistuksissa. Niin on myös tämän uuden maakuntamallin kanssa tapahtunut. Keskeistä on siinä poliittinen valta, rahoituksen valta - ei niinkään asiakkuudet. Uusimaa2019-kokemukset (niinkuin muidenkin maakuntien kokemukset) pitäisi jalostaa eteenpäin uudessa maakuntien mallissa. 
  

• Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. "Suosittelemme alueellisen hyvinvointikertomuksen ja –suunnittelun-prosessien erottamista toisistaan ja kytkemistä maakunnan ja kuntien strategisiin suunnitteluprosesseihin sekä talouden ja toiminnan vuosikelloon. Kaikkien toimijoiden yhteistyön kannalta on tärkeää tunnistaa alueellisesta hyvinvointikertomuksesta ja -suunnitelmasta saatava lisäarvo. Ehdotamme ennakointityön ja innovatiivisuuden ottamista vahvasti mukaan kertomus- ja suunnitelmatyöhön.Organisaation johtamisen rakenteiden ja yhdyspinnan rakenteiden valmisteleminen rinnakkain varmistaa yhtenäisen toiminnallisen kokonaisuuden. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vaikuttavuuden parantaminen edellyttää eri tasoilla tapahtuvaa tutkimukseen ja innovaatioiden hyödyntämiseen perustuvaa kehittämistyötä."
• Hyvät ja kannatettavat suositukset, jotka pätevät edelleen.
  

• YTA-yhteistyö. "Maakunnat olivat yksimielisiä siitä, että YTA-sopimus olisi ollut sisällöltään monialaisempi kuin nykyinen erva-sopimus ja tähdännyt uudenlaiseen palveluintegraatioon. Erva-sopimusta laajemman yhteistyön rakentaminen olemassa olevien rakenteiden avulla maakuntavalmistelun päätyttyä on haastavaa, vaikka laajemmalle yhteistyölle on tarvetta."
• Niin valmistelijoille oli myös pilkahdus tuohon 5-maakunnan malliin halulla laajentaa yhteistyön sisältöä ERVA-yhteistyöstä. Jos ja kun edetään 22 maakunnan malliin, tarvitaan YTA-sopimukset maakunnittain vaativaa erikoissairaanhoitoa laajemmaksi kokonaisuudeksi. Tähän liittyy myös IT-järjestelmien uudistaminen ja yhteensovittaminen. 
  

• Palveluverkko. "Nykyinen kunta- ja kuntayhtymäpohjainen palveluverkko vaihtelee Uudenmaan maakunnan alueella. Palveluiden organisointitavassa on suurta vaihtelua. Tämä johtuu toimintavolyymien eroista sekä kuntien autonomiasta oman palvelutuotantonsa suhteen. Sotesektorilta puuttuu Suomessa julkisten palveluntuottajien rekisteri. Olemassa olevat rekisterit pohjautuvat jonkin palvelun käyttäjiin esim. Kanta-palvelua käyttävät toimipisteet. Projektin tuotoksena saatiin uraa uurtavaa tietoa palveluverkon paikkatiedon haltuunottoon liittyen. 
• Palveluntuottajien rekisteri on myös tavoite, joka on riippumaton palvelujärjestelmän organisoinnista. Nyt on olemassa kattava yksityisten palveluntuottajien rekisteri (Valveri) ja suunnitteilla oli edellisellä tuotantokaudella uusi yhteinen julkisen ja yksityisen sektorin rekisteri - Sosteri. Tuokin hanke pistettiin jäihin edellisen tuotantokauden päätteeksi. Se oli järjetön ratkaisu, jossa ei hallittu kokonaisuuksia lainkaan."  

• Sote-liikelaitos. "Ennakointi organisaatioissa kannattaa, sillä näin on mahdollista herätellä ajatuksia ja ideoita tulevaisuuden ilmiöistä sekä sitä kautta pyrkiä vastaamaan niihin... Projektissa jäi muodostamatta strategiset toimintatavoitteet. Strategiset toimintatavoitteet olisi valmisteltu palveluntuottajan toimesta vastaamaan sote-järjestäjän muodostamaan palvelustrategiaan ja palvelulupaukseen. Sote-liikelaitoksen valmisteluryhmiä ja heidän asiantuntijuuttaan olisi hyödynnetty strategisten toimintatavoitteiden valmistelussa."
• Dokumentin perusteella liikelaitosvalmistelu jäi kesken. Mm. HUS:n erityisasema vaikuttaa merkittävästi jatkosuunnitteluun.  

• Sote-keskus. "Perusterveydenhuollon saatavuutta ja saavutettavuutta tulee parantaa sote-uudistuksen kaatumisesta huolimatta. Samoin terveyskeskusten hyvien käytäntöjen levittämistä, palveluiden yhtenäistämistä ja kehittämistä on tarpeen jatkaa. Kehittämiskohteita ovat esimerkiksi kiirevastaanotot ja työnjako yhteispäivystysten kanssa, säännöllistä palvelua tarvitsevien asiakkaiden prosessit, sähköisten palveluiden käytön laajentaminen, terveyskeskusbrändin nostaminen ja osaamisen vakiointi eri ammattiryhmissä."
• Tavoitteet ovat relevantteja ja ajankohtaisia heti ja jatkossakin.

• Toimintokohtaiset johtopäätökset sekä järjestäjän hallinto. Koosteraportit sisältävät eri toimintasektoreiden johtopäätöksiä. Niiden hyödyntäminen on soveltuvin osin mahdollista eri alueilla. Myös maakunnan järjestämiseen ja organisaation hallintoon liittyvät tehtävät tulevat olemaan jossain muodossa osana uusia maakuntia keskittyen sote-palveluiden ja pelastustoimen järjestämiseen.

• Maakunnan kokonaisarkkitehtuuri.  "Kokonaisarkkitehtuurityö on organisaation toiminnan jatkuva iteratiivinen ja kehittyvä tukiprosessi, jolla on tärkeä merkitys maakunnan kehityksen ja sitä tukevien hankkeiden tukirankana. Maakuntatason kehittämistyötä jatkettaessa olisi hyödyllistä jatkaa myös hankkeita tukevaa kokonaisarkkitehtuurityötä. Kokonaisarkkitehtuuri on Uudenmaan maakuntatyössä kehyksenä saatu sellaiselle tasolle, että siitä saatavat hyödyt ovat todennettavissa. Maakunnassa voidaan projektoida kehittämishankkeita niin, ettei projektien osalta tule päällekkäisyyksiä tai ristiriitoja sekä toteutuksista voidaan käyttää parhaiksi todettuja ratkaisuja. Kokonaisarkkitehtuuri tarjoaa maakunnalle yhtenäiset viitearkkitehtuurin mukaiset toimintamallit, valtiovarainministeriön kokonaisarkkitehtuurin viitekehyksen mukaisen kokonaisarkkitehtuurin ohjausmallin, kehittämismallin, hallintamallin sekä arkkitehtuurikuvaukset."
• Hyvät pohjat kaikkien maakuntien jatkotöille, kunhan kriittisellä otteella hyödynnetään ja sovelletaan jatkotoimiin. 

• ICT-toimialariippumattomat sekä toimialasidonnaiset tietojärjestelmät.  "Riippumatta tulevaisuuden rakenteista ICT-järjestelmien yhdistämistä kannattaa jatkaa sekä tavoitella suuruuden ekonomian hyötyjä ja edistää tehokkuusajattelua. Haasteina ovat jatkossakin monitoimijuus ja moni-intressisyys. Ilmiölähtöinen palvelujen kehittäminen on mahdollista ja asiakaskokemuksen paranemisen tukeminen on osa ICT-palveluja. Pilvipalvelujen hyödyntäminen mahdollistaa tehokkuuden parantamisen."
• Samaa mieltä. Haasteet kasvavat uudessa organisaatiomallissa.

• Maakunnan asukkaiden digitaaliset palvelut.  "Digitaaliset palvelut tulee toteuttaa digitaalisuuden skaalaetu huomioon ottaen ja kuntia suuremmilla alueellisilla tai kansallisilla ”harteilla”. Palvelutuotannossa korostuu kuntayhteistyön avulla toteutettavat monialaiset e-palvelut, hyvinvointi ja ennaltaehkäisy sekä sote-interventio tarpeiden myöhentäminen tai keventäminen. Palvelut tulee toteuttaa yhteensopiviksi, modulaarisiksi sekä asiakaslähtöisiksi. Ennaltaehkäisevyys, palvelujen älykkyys ja prosessien automatisointi tulee ottaa huomioon. Ammattilaiselle tulee tarjota toimivat digitaaliset työvälineet palvelujen toteuttamiseksi. Palvelujen vaikuttavuus tulee pystyä mittaamaan. Digitaalisten palvelujen käytön tuki tulee varmistaa."
• Ovat hyviä periaatteita, joita voidaan hyödyntää jatkotyössä.

Sote-järjestäjän tehtävät ovat olleet ytimessä Uusimaa-ratkaisua tehtäessä. Alkuperäinen ajatus on ollut suuremmat hartiat sekä maakuntademokratia epädemokraattisen kuntayhtymädemokratian sijasta. Rahoitusratkaisua ei vielä ole tehty. Verotusoikeuden kautta yhdistyisivät poliittinen valta ja taloudellinen valta. Uusimaa2019-valmistelussa on pureuduttu järjestämisvallan sisältöihin. Niitä ei ole juuri käytetty tässä ylätason järjestämisen hallintomallin rakentamisessa. Jään sittenkin pohtimaan, onko tuo Uusimaa2019 työ menossa hukkaan jatkovalmisteluissa. Arviooni vaikuttavat mm. seuraavat asiat:

• Miten sovitetaan yhteen neljän maakunnan ja Helsingin valta suhteessa HUS:n valtaan? 
• Miten varmistetaan, että perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto saavat riittävät voimavarat suhteessa HUS:n edustamaan erikoissairaanhoitoon?
• Miten sovitetaan alueella yhteen julkinen sosiaali-  ja terveydenhuolto sekä yksityinen terveydenhuolto? 
• Miten luodaan kustannustehokas ICT-järjestelmä koko Uudenmaan alueelle? Uhkana on edelleen pirstoutunut järjestelmien kokonaisuus, joka osittaisine päällekkäisine ratkaisuineen tulee todella kalliiksi. 
• Miten varmistetaan asiakkaiden / potilaiden palvelujen tasavertainen saatavuus. Hyvin toimeentulevat, työssä käyvät ihmiset saavat edelleen monen kanavan kautta palveluja vähintäänkin riittävästi tai jopa yli todellisen tarpeensa. Vastaavasti syrjäytyneet, syrjäytymisuhan alla olevat väestöryhmät jäävät tarpeeseen verrattuna alihoidetuiksi. 
• Miten varmistetaan tehokkaat ja vaikuttavat palveluketjut, kun toiminta edelleen pirstoutuu useisiin alueisiin? Monelta osin kansalaiset toimivat (käyvät töissä jne.) nyt rakennettujen alueiden yli. 
• Miten uudet järjestäjät saavat aikaan asukkaita palvelevia ratkaisuja eivätkä juutu uuden hallintobyrokratian sokkeloihin?

Ydinkysymys on, tuottaako lyhyellä ja pitkällä aikavälillä uusi hallintorakenne nykytilaan verrattuna kansalaisille luvatut toiminnalliset uudistukset. Siksi sittenkin olen taipumassa ystäväni pohdintaan kymmenien miljoonien sote-valmistelujen valumiseen hukkaan. Toivottavasti olen tässä väärässä.

Päivitykset 27.12.2019: 
Kari T. Nukala kommentoi FB:n puolella aihetta tiivistetysti seuraavasti:

• Osa toiminnoista ei siis kuulu tämän maakuntapohjaisen järjestelmän piiriin kuten työterveydenhuolto, opiskelijaterveydenhuolto.
• Lääketieteellinen koulutus ja tutkimus kuuluvat yliopistojen vastuulle. Kulut (menot) ovat  noin 120 miljoonaa euroa. Tämä liittyy kustannusten jakoon, joissa maakunnat ovat maksajia uudessa järjestelmässä (tieto perustuu HUS:n tarkastuslautakunnan tietoihin). 

Pirjo Marjamäki kommentoi FB:n puolella aihetta tiivistetysti  seuraavasti:

• Aikaisemmassa valmistelussa on ollut mukana koko HUS:n ja Helsingin soten johtoryhmät ja muiden kuntien johtoa. Jotain varmasti siirtyy heidän mukana seuraavaan vaiheeseen. 
• Keski-Uudellamaalla on jatkettu mm. tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan valmistelua aikaisemman valmistelutyön pohjalta. 

Päivitys 28.12.2019: Karri Vainio kommentoi FB:n puolella aihetta tiivistetuysti seuraavasti:

• Ensinnäkin Uudellemaalle sorvattu ehdotus ei ole alueen Kuntien keväällä 2019 esittämä kuntayhtymäpohjainen aluemalli, vaan samalla aluejaolla Uudenmaan maakuntaa pienempiin itsehallinnollisiin alueisiin ja Helsingin erityisasemaan pohjautuva esitys. Tästä seuraa myös se, etteivät Helsinkiä lukuunottamatta em. alueilla valtaa käytä listaamasi Kaupungit, vaan kunnista erilliset alueelliset itsehallinto-organisaatiot ja niille vaaleilla valittavat valtuustot.
• ON-kommentti: Korjasin tekstiä ensimmäisessä kappaleessa, mutta jätin tuon viittauksen alueen kuntien ehdotukseen keväällä 2019. Tuo ehdotus on dokumentoitu mm. HS:ssä keväällä 2019. Oleellista on, että aluejako on sama, mutta hallintoratkaisu eri - siis ei enää kuntayhtymämalli. Näin myös sinänsä Helsinkiä lukuunottamatta suoraa valtaa eivät käyttäisi Vantaa, Espoo ja Porvoo. Ko. kaupungit ovat kuitenkin väestöltään aivan toista kertaluokkaa kuin muut alueiden kunnat. 
• Entä ”tuottaako lyhyellä ja pitkällä aikavälillä uusi hallintorakenne nykytilaan verrattuna kansalaisille luvatut toiminnalliset uudistukset?”. Kysymyksesi on hyvä ja sen voi myös kohdistaa koko uudistukselle. Missä määrin hallintorakenne ylipäänsä voi ratkaista palveluissa esiintyviä nykyongelmia tai tulevia haasteita ? Nyt on pitkälti laskettu sen varaan, että näin käy.

Viitteet 

(x) Uudenmaan sote-erillisselvitys 2019: 

1. HUS-työryhmän loppuraportti PDF
   19.12.2019
   Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin sote-erillisratkaisuun liittyen sosiaalija terveysministeriö asetti ajalle 25.10.–30.11.2019 työryhmän selvittämään HUSin asemaa ja erikoissairaanhoidon järjestämistä. Työryhmän tehtävänä oli laatia kuvaus ja alustava vaikutusarviointi erikoissairaanhoidon hallinnollisista perusratkaisuista siinä tapauksessa, että Uusimaa jaetaan useampaan maakuntaan/itsehallintoalueeseen. Uudenmaan erillisratkaisun selvityksen HUS-työryhmä on päätynyt yksimielisesti esittämään ratkaisua, jossa erikoissairaanhoidon järjestämisvastuu olisi yleisesti ja ensisijaisesti itsehallinnollisilla alueilla eli maakunnilla.
2. Uusimaa-PKS-Helsinki sote-erillisselvityksen loppuraportti PDF
   19.12.2019 STM
   Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin sote-erillisratkaisun selvitys toteutettiin syksyllä. 2019. Selvityksessä tarkasteltiin mahdollisen erillisratkaisun perusteluja, reunaehtoja ja toteutuksen vaihtoehtoja. Tarkasteltavia malleja olivat Uudenmaan kuntien esittämä neljän vapaaehtoisen kuntayhtymän ja Helsingin kaupungin muodostama vaihtoehto, lakisääteiset kuntayhtymät, Uudenmaan jako useampaan itsehallintoalueeseen sekä Uusimaa yhtenä maakuntana, jonka alla toimisi useampi sote-tuotantoalue aluelautakuntamallin mukaisesti. Uusimaa-PKS-Helsinki sote-erillisselvityksen ohjausryhmä esittää yhteisen jatkovalmistelun pohjaksi itsehallinnollisiin alueisiin pohjautuvaa mallia.

(1) Ollin blogikirjoitus marraskuulta 2019: Saadaanko aikaan uusi maakuntamalli?
https://ollintuumailut.blogspot.com/2019/11/saadaanko-aikaan-uusi-maakuntamalli.html

(2) Alueen kuntien ehdotuksesta kirjoitin elokuussa 2019 blogikirjoituksen otsikolla Sote-tapaus Uusimaa näennäisen helppo rasti (https://ollintuumailut.blogspot.com/2019/08/sote-tapaus-uusimaa-naennaisen-helppo.html)

(3) Uusimaa - neljä maakuntaa ja Helsinki: lehdistöaineistoa:

• STM 19.12.2019: Uudenmaan sote-erillisselvitys: jatkovalmistelu viiden alueen pohjalta. "Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin mahdollisen sote-erillisratkaisun selvityksen loppuraportissa esitetään, että jatkovalmistelu pohjautuu sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseen neljällä itsehallintoalueella ja Helsingin kaupungilla. Myös erikoissairaanhoidon järjestämisvastuu olisi ensisijaisesti alueilla. Raportti lähtee lausuntokierrokselle tammikuussa." https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/uudenmaan-sote-erillisselvitys-jatkovalmistelu-viiden-alueen-pohjalta 

• HS:pääkirjoitus 21.12.2019: 
  Esitys on hallituksen kädenojennus Uudenmaan kuntapäättäjille, jotka ovat pitäneet yhtenäistä itsehallintoaluetta tällä alueella ongelmallisena. Perustelut erillisratkaisulle ovat ensisijaisesti poliittisia, eivät niinkään sote-palveluiden tarpeista lähteviä....Ratkaisu turvaa Husin yhtenäisyyden mutta rakentaa ylimääräistä byrokratiaa eikä vastaa sote-uudistuksen tavoitetta siirtää kaikkien palvelujen järjestämisvastuu yksiin käsiin....Keskeinen kysymys palvelujen järjestämisessä on niiden rahoitus, johon Uudenmaan ratkaisu ei ota kantaa. Se ratkaistaan koko maan osalta samalla tavalla. Todennäköisin vaihtoehto ainakin aluksi on valtion kautta tuleva rahoitus. Itsehallintoalueiden verotusoikeuttakin varmasti selvitetään. Malli tuskin miellyttää Helsinkiä, Espoota ja Vantaata. https://www.hs.fi/paakirjoitukset/art-2000006350658.html 

• Iltalehti /Näkökulma 22.12.2019: Juha Ristamäki:Tuli joulu kepullekin - 22 maakuntaa ilman valinnanvapautta: On jopa hieman koomista, että maakuntien Suomi syntyy sote-uudistusta vastustaneen Helsingin pormestarin Jan Vapaavuoren (kok) ja muiden Uudenmaan kuntapäättäjien vahvalla avustuksella. Heille ei kelvannut yksi Uudenmaan maakunta, eikä Helsinki halunnut luopua sote-rahoistaan. Lopputuloksena myös Helsinki joutuu luopumaan sote-rahoistaan, ne kiertävät valtion kautta kuiten muissakin maakunnissa Suomessa....Kehitys vie kohti sitä, että yksityiset terveysyhtiöt kaappaavat erikoissairaanhoidon osaajat, niiltä sitten Uudenmaan viisi itsehallintoaluetta ostavat palveluja....Varsinais-Suomen maakuntajohtaja Kari Häkämies ihmettelee kirjoituksessaan (TS 21.12.) hallituksen esitystä Uudellemaalla: ”kasvaako maakuntien lukumäärä neljällä, syntyykö uusi hallintohimmeli nimeltä itsehallinnollinen alue vai onko kyse jostakin muusta”.
  – Jos mennään Uudenmaan ratkaisun mukaan, tuhotaan Suomessa lopullisesti ajatus laaja-alaisesta maakunnasta. Ei voi ajatella, että Vantaa-Keravan maakunta (kuulostaako hassulta, mutta totta) voisi vastata maakuntakaavoituksesta tai EU-rahasta, tai jostakin muusta maakunnan perinteisestä tehtävästä, Häkämies kirjoittaa. https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/de1bae10-cf20-4bd0-96e1-c294b312bf98   
• Tiina Merikanto (YLE 19.12.2019):  Pysyykö sote-kone tällä kertaa ilmassa? Jälleen pöydässä on ehdotus, jonka perustuslaillisuutta ei tiedetä.
  
  "Tulevassa Uudenmaan ratkaisussa maakuntien ja Helsingin on tarkoitus vastata perusterveydenhuollosta, sosiaalipalveluista ja osasta erikoissairaanhoitoa. Husin tehtäväksi jäisi osa erikoissairaanhoidosta. Ratkaisu olisi siis erilainen kuin muualla maassa.
  Uudellamaalla palveluiden yhteensovittaminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä jää vajaaksi, toisin kuin muualla maassa....Kirsi Varhilan työryhmä valitsi ehdotukseksi mallin, jossa Husilla on erikoissairaanhoitoa paljon ja maakunnilla vähemmän. Työryhmän tulosta voi lukea niin, että Husin toimintakyky ja vahvuudet halutaan säilyttää. Ehdotuksessa näkyy yritys turvata Husin asema, kun kerran yhden Uudenmaan ratkaisu ei ole mahdollinen.
  Toisaalta tässä mallissa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio toteutuu huonommin, koska palveluista vastaavat eri organisaatiot. Palvelujen yhteensovittaminen pitää varmistaa joillain muilla tavoilla....Ongelmia voi syntyä myös silloin, kun Hus ja maakunnat tekevät työnjakoa käytännössä. Voi syntyä katvealueita ja toisaalta päällekkäistä toimintaa. Päällekkäisyys nostaa kustannuksia ja katvealueet vaikeuttavat potilaiden hoitoa. Rajojen vetäminen toimenpiteisiin on hankalaa. Pidemmällä juoksulla maakunnilla voisi myös olla kiusaus pyrkiä siirtämään mahdollisimman paljon hoidosta oman alueensa sairaalaan. Tällöin maakunta hallitsisi suurempaa osaa rahoista itse, koska se maksaa Husille vähemmän....Kunta- ja valtapolitiikka näkyy edelleen ratkaisuissa"
  https://yle.fi/uutiset/3-11123636
• Muita uutiskirjoituksia aiheesta:
•  https://www.hs.fi/kaupunki/art-2000006350499.html
•  https://www.hs.fi/kaupunki/art-2000006328653.html 
•  HS-pääkirjoitus 15.8.2019: https://www.hs.fi/paakirjoitukset/art-2000006205650.html
•  https://yle.fi/uutiset/3-11127561

(4)  Uusimaa 2019 -hankkeen keskeiset nostot ja johtopäätökset
"Maakunta- ja soteuudistuksen keskeydyttyä pääministeri Juha Sipilän hallituksen 8.3.2019 jättämän eronpyynnön vuoksi, ryhdyttiin maakunnan perustamista valmistelleessa Uusimaa2019 -hankkeessa laatimaan projektikuvauksia siihen saakka Uudellamaalla tehdystä mittavasta työstä. Lisäksi ryhdyttiin kirjoittamaan menetelmäkuvauksia hankkeen keskeisimmistä työtavoista, kuten osallistamisesta, simuloinneista, strategiaprosessista sekä hankejohtamisesta. Tavoitteena oli jo tehdyn työn huolellinen dokumentointi ja jakaminen hyödynnettäväksi, jotta se ei valuisi hukkaan. Suuri osa tehdystä kehittämistyöstä on ns. lainsäädäntöriippumatonta ja olisi loppuun saatettavissa jo nykyisen lainsäädännön pohjalta. "
https://www.uudenmaanliitto.fi/files/24071/Uusimaa_2019_-hankkeen_keskeiset_nostot_ja_johtopaatokset.pdf

(5)  Timo Aronkytö & Tiina J. Mäki (toim.): Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen - Sote-järjestäjän työkalupakki, Kuntaliitto Helsnki 2019;
http://shop.kuntaliitto.fi/product_details.php?p=3613

(6) Sosiaali- ja terveydenhuollon laaturekisterit - kytkentä käytäntöön haasteena
https://ollintuumailut.blogspot.com/2019/12/sosiaali-ja-terveydenhuollon.html

Sosiaali- ja terveydenhuollon laaturekisterit - kytkentä käytäntöön haasteena

THL on julkistanut raporttinsa sosiaali- ja terveydenhuollon laaturekistereistä marraskuussa 2019. (1) Raportti on terveydenhuollon osalta varsin kattava niin kansainvälisen taustoituksen kuin Suomen oman historiallisen etenemispolun osalta. Tie Suomessa on ollut niin pitkä, että tämän blogin kirjoittajakin on aikanaan 1990-luvun lopulla ja 2000-luvun alussa ollut mukana kehitystyössä. Ei tullut valmiiksi asia liki 20 vuotta sitten ja mahtaako tulla valmiiksi nytkään. Olen hiukan pessimisti tässä asiassa monestakin syystä.


Raha. Ensin on pakko ottaa puheeksi raha. Raportin laaja valmistelujoukko on realistisilla linjoilla, paljonko pitäisi satsata tällaiseen laatujärjestelmään rahaa - rahoitustarve on yhteensä noin 18 miljoonaa euroa. No se on tarkoitus jakaantua usealle vuodelle. Mutta kuitenkin kysyn, onko hankkeeseen realistista saada kokoon tuota rahasummaa. Rahan kerääminen eri lähteistä edellyttää, että kaikki osapuolet ovat vakuuttuneita rahamäärän tuottavuudesta ja vaikuttavuudesta. Jos vaikka rahaa tulisi rännistä, niin haasteet jatkuvat rahan kohdentamisessa ja käytössä.

Alhaalta ylös-periaate. Laaturekisterien kehittäminen on aikanaan lähtenyt liikkeelle yksittäisistä kliinisistä intresseistä. Sen vuoksi rekistereitä on Suomessakin jo 1990-luvun lopulla löydetty yli 100 ja suuri määrä myös alueellisia sellaisia. On myös matkan varrella tehty töitä, miten rekisterit olisivat mahdollisimman tehokkaita, laadukkaita ja ennen muuta vaikuttavia. On myös käynyt niin, että innostus on hiipunut näihin samoihin tekijöihin sekä yksilöllisen yrittämisen hiipumiseen. Ansiokkaasti arvioidaan kansallisia rekistereitä (THL:n hilmot ja muut vastaavat sekä Kelan Kanta) ja niiden yhteyksiä laaturekistereihin. Mielestäni kuitenkin yksi asia jää vähälle huomiolle - tiedon keruu ammattihenkilöiden urakkana. Tämän haasteen opin kantapään kautta tuntemaan ollessani vastuussa kansallisten rekisterien kehittämisestä. On lähdettävä liikkeelle - niin alhaalta ylös - periaatteella tässä tiedonkeruussa. Sitä on hiukan pohdittukin raportissa. Mutta oleellista on, että kerättävä tieto ensisijaisesti hyödyttää ammattiauttaja (lääkäri, hoitaja) - asiakas/potilassuhdetta. Rahaa voidaan siis sijoittaa ylhäältä-alas-periaatteella merkittäviä summia, mutta kosketus reaalimaailmaan on varmistettava päinvastaisin toimin.

Kansallinen tiedonkeruu pitää olla myös kaiken laatutiedon keruun perustana. Se liittyy oleellisesti kahteen seikkaan: 1. ammattihenkilö-asiakas/potilassuhteen ensijaisuuteen ja 2. kansallisten tiedonkeruiden, ml. tietorakenteiden hyödyntämiseen. Löysin raportista kahdesta paikkaa tätä tukevat virkkeet:

•  Paras tapa on kerätä kaikilta alueilta yhdenmukaista rekisteripohjaista tietoa, jonka sisältö on määritelty kansallisella tasolla. (s.72).  
• Kansalliset terveydenhuollon rekisterit sisältävät jo nyt paljon laaturekistereissä tarvittavia tietoja, joten myös niitä tulisi käyttää laaturekisterien tiedon lähteenä. (s.149). 

Tuo toinen pallukka pitäisi vaan avata vielä tarkemmin. Jo nyt kansallisten tiedonkeruiden sisälle on rakennettu laaturekisteritietojen perusteet ja prosessit. Tiedot kerätään osana asiakkaan/potilaan hoidon etenemisprosessia: taustatiedot, taudin, annetun hoidon tiedot, hoidon tulokset ja seuranta. (s.138). Monet laatua koskevat tiedot ovat olleet agendalla jo vuosikymmeniä, mutta niiden mukaan saaminen osaksi pysyvää valtakunnallista tiedonkeruuta on ollut vaikeaa kuten toimintakyky tai asiakkaan/potilaan itsensä kokema hoidon laatu. Jotta tiedonkeruu olisi sinänsä hyödyllistä, tehokasta, vaikuttavaa eri tasoilla palvelujärjestelmää, sen pitäisi perustua merkittäviltä osin rakenteiseen tietoon. Tulossa on toki menetelmiä, joiden avulla voidaan hyödyntää tekstitietoa, mutta silti. Erilliset laaturekisterit ovat tuomittuja vähin erin unholaan.

Hankkeen etenemismalli perustuu kaikkialla tehtyihin etenemisratkaisuihin eli erillisiin ongelma/tautikohtaisiin tiedonkeruisiin ja sitä kautta rakennettaviin rekistereihin. Samaan aikaan etenee vauhdilla kahta tietä omat kehityshankkeensa. Asiakas- ja potilastietojärjestelmät ovat auttamattomasti vanhentuneita. Sen tunnustavat kaikki osapuolet. On noustava HIMSS-luokituksessa alhaalta ylös kohden tasoa 7 ja vastaavasti myös sosiaalihuollossa sekä integroituna terveydenhuoltoon. (2) Se merkitsee suurta muutosta nykyisiin järjestelmiin ja toimintakulttuureihin. Maassamme on uusjaon vaihe. Ennusteena on, että Apotti ottaa oman osuutensa (ja on jo ottamassa), UNA pyrkii ottamaan valtaosan ja sitten on vielä Nova-hankekokonaisuus. Näiden kaikkien sisälle on leivottava laaturekisterien ydin. Toinen tie on meneillään kehittää tietojohtamisen välineistöä osana IT-järjestelmien uudistamista ja mahdollista uuden tuotantokauden soteuudistusta. Tuohon liittyy myös olemassa olevat asiakas- ja potilastietojärjestelmät ja tulevat sekä Kanta mutta myös kansalliset rekisterit. On siis yksittäisten laaturekisterien rakentamisen sijasta tai vähintäänkin rinnalla sisään leivottava laatuajattelu ja laatutiedot osaksi potilas- ja asiakastietojen uudistamista sekä tietojohtamisen työkalujen uudistamista.

Asiakaslähtöisyys on termi, jota tähän asti on noudatettu sen negatiivisessa merkityksessä. Eli tehdään uudistuksia ilman asiakkaita (asiakkaat saavat lähteä) eikä asiakkaiden kanssa.  Raportissa on hyvää asiakkaan (tässä tapauksessa potilaan) ottaminen mukaan kokonaisuuteen: PROM- asiakkaan omat havainnot, PREM - potilaan kokemukset hoitotilanteen vuorovaikutuksesta eli "miten palveluntuottaja pärjää asiakaskuntansa kanssa". (s. 86-87). Tämä vaatii paljon muutakin kuin pelkästään tietojen oikeellisuuden ja luotettavuuden varmistamista. On oleellista esimerkiksi saada asiakasnäkökulma osaksi toimintaa ja vaikkapa omavalvontaa (jotkut haluavat käyttää termiä itsearviointia). PROM (Patient-Reported Outcome Measures) ja PREM (Patient Reported Experience Measures)  -tietojen pitää vaikuttaa heti eikä viivellä. Mitä enemmän on viivettä tällaisten tietojen hyödyntämisessä konkreettisessa hoitoprosessissa, sitä heikompi on tiedon vaikuttavuus. Sama välitön vaikutus pitää olla myös muun laatutiedon ytimessä.

Lähtisin hakemaan yhteistyönä laadun tietosisältöpakettia, joka pätisi soveltuvin osin sekä terveydenhuoltoon että sosiaalihuoltoon. Nyt sosiaalihuoltoa ei käsitellä lainkaan, vaikka raportin otsikossa on mukana "sosiaali-". Sairausryhmäkohtainen tie on liian pitkä ja myös hintava ratkaisu. Laadun näkökulmana voisi olla asiakas (potilas). Jo raportin kansainvälisestäkin katsauksesta sekä kansallisista ratkaisuista saadaan tiivistettyä esille keskeiset laatutekijät. Ne voitaisiin kytkeä hoitoprosesissiin tai asiakaspolkuun (asiointipolkuun) ottaen mukaan ennaltaehkäisevä, ennakoiva tilanne. (3)

Viitteet

(1) Pia Jonsson, Sirkku Pikku-Jämsä ja Pia-Liisa Heliö: Kansalliset laaturekisterit sosiaali- ja terveydenhuollossa. toimintamalli, organisointi ja rahoitus, THL -raportti 16/2019; http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/138834/URN_ISBN_978-952-343-420-2.pdf?sequence=1&isAllowed=y

(2) HIMSS: https://www.himssanalytics.org/europe/electronic-medical-record-adoption-model

• stage 7: Complete EMR; External HIE; Data Analytics, Governance, Disaster Recovery, Privacy and Security 
• stage 6: Technology Enabled Medication, Blood Products, and Human Milk Administration; Risk Reporting; Full CDS    
• stage 5:Physician documentation using structured templates; Intrusion/Device Protection
• stage 4: CPOE with CDS; Nursing and Allied Health Documentation; Basic Business Continuity 
• stage 3: Nursing and Allied Health Documentation; eMAR; Role-Based Security 
• stage 2: CDR; Internal Interoperability; Basic Security 
• stage 1: Ancillaries - Laboratory, Pharmacy, and Radiology/Cardiology Information Systems; PACS; Digital non-DICOM image management 
• stage 0: All three ancillaries not installed 

(3)  Laatutietojen määrittelyssä voitaisiin hyödyntää edellisen hallituksen soteen liittyvistä kärkihankkeista tehtyä digitalisaatio-yhteenvetoa. Tein sen STM:n selvitystehtävänä hyödyntämällä aiheeseen liittyvien sisältöhankkeiden materiaalin. Systematisointia auttoi rakentamani asiakaspolku, joka on yleistetty (geneerinen) malli eri aihealueiden asiakaspoluista. Alla oleva kuva on julkaistu aihetta koskevassa raportissa. Raportti on saatavissa Innokylän kautta: https://www.innokyla.fi/documents/7721639/d6ed0851-9bdd-475a-8d0a-b4e6499c9c14

Tekoäly avuksi liiketoiminnan kehittämiseen, päivitys 15.12.2019

Tekoäly on kuuma aihe myös tietojohtamisen kannalta. Kanasen ja Puolitaipaleen kirja osuu mielestäni liiketoiminnan ja tietojohtamisen ytimeen. (1). Heti on todettava, että kirja kannattaa lukea. Se avaa todelliset mahdollisuudet ja niihin liittyvät haasteet. Arviossani kuvattu tapausesimerkki osoittaa tämän.Toisaalta tekijät tunnistavat ongelmat ja vaarat.

Tekoälyn hyödyt ja haitat puhuttavat. Deloitten tutkimuksen mukaan automaatio ja tekoälyn käyttö liiketoiminnassa on kaksinkertaistunut vuodessa.  Deloitten robotiikkapalveluista vastaava Mika Kärkkäinen tiivistää tutkimuksen tulokset seuraavasti: (2)   
”Älykäs automatisointi näyttää lyövän itsenä läpi vuonna 2020. Organisaatiot yhdistävät automatisoituja robotiikkaprosesseja, tekoälyä ja muuta uutta teknologiaa, ja löytävät uusia tapoja tehdä työtä. Automaatioprosesseissa siirrytään tiedon keräämisestä ja prosessoinnista kohti ennustamista ja analysointia sekä päätösten tekoa. Uudesta näkökulmasta prosessejaan, työtehtäviään ja -tapojaan järjestelevät organisaatiot osaavat hyödyntää ihmisen ja koneen yhteistyötä, ja niillä on taitoa ja tietämystä ottaa uusi teknologia käyttöön”. Usein ajatellaan, että automaation lisääntyminen johtaa työpaikkojen vähenemiseen, mutta asian onkin tutkimuksemme mukaan juuri päinvastoin. Vaikka ihmiset ja koneet työskentelevät tulevaisuudessa rinta rinnan, tarvitaan yhä enemmän strategista ja luovaa ajattelua, joka onnistuu vain ihmisiltä. Ihmiset ovat luovia, strategisesti ajattelevia ja kekseliäitä. Robotit soveltuvat paremmin tehtäviin, joita ihmiset pitävät vaikeina ja joista he eivät pidä”.
Syyskuussa 2019 osallistuin HUS:n järjestämään seminaariin, jossa julkistettiin monenlaisia tuloksia tekoälyn tiimoilta. Jäi käsitys, että HUS on tekoälyn hyödyntämisessä Suomessa kärjessä - ehkä joltain osin myös maailman mitassa. (3). Monissa lukemissani artikkeleissa ja kirjoissa piirretään tekoälystä toisenlainen kuva. On varoteltu työpaikkojen häviämisestä ja ääripäässä tekoälyn yliotteesta suhteessa inhimilliseen älyyn. (4).

AI Business Model Calvas (viite 1, s. 104)

AI Business Model Canvas. Kirjan kirjoittajat vievät aihetta eteenpäin liiketoimintanäkökulma edellä. Tekoälyn hyödyntäminen ei ole pelkkää tutkimustoimintaa. Lähtökohtana on Business Model Canvas ja sen sovellusvariantti (AI) tekoälyn hyödyntämiseen liiketoiminnassa. Oleellista on, että määritellään liiketoimintalähtöisesti ongelma, jota pyritään ratkaisemaan tai hallitsemaan hyödyntämällä tekoälyä. Se on työkalu niin kuin kirjan otsikkokin sanoo. Tekoälyn raaka-aine on data, jota kerätään mahdollisimman monista lähteistä. Oleellista on myös tunnistaa datan laatu ja sen hyödyntämismahdollisuudet. Oleellista on, miten kone saadaan oppimaan. Tähän luodaan matemaattinen malli. Tekniset koulutuksen vaiheet ovat: 1. kerää data, 2. valmistele data, 3. luo datasetit: testausdata, koulutusdata, validointidata, 4. valmenna mallia, 5 testaa ja validoi malli, 6. ota malli käyttöön. Prosessia toistetaan keräämällä uutta dataa tai korjaamalla datan virheitä jne. Ohjatussa oppimisessa koneelle näytetään merkittyjä esimerkkejä, joihin on liitetty valmis vastaus. Algoritmin avulla koulutetaan konetta. Tämän jälkeen voidaan samalla algoritmilla analysoida uutta dataa. Kouluttaja on siis kuskin paikalla koko ajan. Toinen tapa on lähteä ajatuksesta, että oikeata vastausta ei ole ennalta olemassa vaan algoritmin avulla etsitään yhtenäisiä tekijöitä datamassasta. Kolmas tapa opettaa konetta on vahvistusoppiminen. Ongelmanratkaisun menetelmällä algoritmi tutkii havaitsemaansa ympäristöä ja toimii sen mukaisesti. Kone oppii jatkuvasti matkan varrella. Tekoälyn avulla siis löydetään säännöt datasta. Oppimisprosessin aikana tekoälystä tulee yhä tarkempi ja nopeampi mutta ei älykkäämpi. Kirjoittajat korostavat: "Tekoälyn hyödyntämisessä on ymmärrettävä toimialan tarkkuusvaatimus ja tekoälyn suorituskyvyn mahdollisuudet." Jatkuvasti on muistettava, että ihminen asettaa ongelman, opettaa konetta tekoälyvälineistöllä (algoritmit), arvioi tuloksia, korjaa virheitä datassa, tuo uutta dataa mukaan, tulkitsee datamassaa sekä arvioi sen käyttölepoisuutta  johtamista ja päätöksentekoa varten. Koneoppimisen prosessi perustuu moniammatilliseen jatkuvaan yhteistyöhön tiedon tarvitsijoiden, datan kerääjien ja käsittelijöiden sekä datan analyytikkojen kesken. Datan visualisointi antaa välineet tulkita dataa. AI Business Model Canvas on moniammatillisen tiimin yhteinen väline: tavoite/arvolupaus - ongelman määrittelystä ongelman ratkaisuun tekoälyn avulla. Ensin opetetaan ja sitten hyödynnetään.

Algoritmi on ohje siitä, kuinka jokin asia tulee tehdä, jotta jokin käytännön ongelma tulee ratkaistuksi. Koneoppimisella voidaan ratkaista kahdenlaisia ongelmia: voidaan ennustaa jonkin tapahtuman todennäköisyyttä (klassifikaatiomallit)  tai suuruusluokkaa (regressiomallit). Kirjoittajat pelkistävät algoritmit viiteen kategoriaan: 1. regressioalgoritmit (Mitä a:lle tapahtuu, jos b muuttuu?), 2. luokittelualgoritmit (Kuuluuko havainto luokkaa a vai b?), 3. ryhmittelyalgoritmit (Kuuluuko havainto luokkaa a, b vai c?), 4. sijoitusalgoritmit (Missä järjestyksessä asiat ovat?), 5. generaatioalgoritmit (Miten asiaa voidaan tuottaa koneellisesti?). Neuroverkko koostuu neuroneista ja niiden välisistä suhteista. Äly on painokertoimissa, jotka koulutusalgoritmi on tunnistanut datasta. Koulutusta tehdään niin monta laskentakierrosta, että tulosten tarkkuus on riittävä. Mitä enemmän on tietoa vanhoista asiakkaista , sen tarkemmaksi malli voidaan kouluttaa. Mallin suorituskykyä testataan kunkin laskentakierroksen jälkeen. Tapaukset jaetaan neljään kategoriaan: oikein tunnistettu, väärin tunnistettu, oikein hylätty, väärin hylätty.

Tapaus Kainuu ja yli 75-vuotiaat. Olin kuluvana vuonna mukana SoteDigi oy:n hankkeessa Kainuun pilotti. (5) Sen yhtenä osiona oli ennustaa yli 75 vuotiaiden tulevia palveluita. Koneoppimisen keinoin saatiin aikaan 86%:n tarkkuus tunnistaa ne henkilöt, jotka ovat riskissä ohjautua 12 kuukauden kuluttua säännöllisiin palveluihin. Lopputulos saatiin aikaan likimäärin edellä kuvatulla koneoppimisen prosessilla, jossa lähdettiin liikkeelle AI-hypoteesikanvaksesta, kerättiin tietoja eri tietolähteistä. Tämä jälkeen aineistosta valittiin muuttujat ja opetettiin seuraavat mallit ja muodostettiin niistä paras mahdollinen kokonaisuus: lineaariset mallit (SVM, SGD), päätöspuihin perustuvat mallit (Decision Tree, Random Forest, XGBoost), Naivi Bayesilainen, neuroverkko (MLP/NN). Loppuraportissa tiivistetään koneoppimisen ennustemallimme seuraavasti (ss.37-42):

"Ennustemallin tavoitteeksi asetettiin tunnistaa etukäteen ja ajoissa henkilön ohjautuminen tiettyihin säännöllisiin palveluihin. Data-aineisto jaettiin kahteen osaan, josta 75 prosenttia käytettiin opetusaineistona ja 25 prosenttiatestiaineistona. Opetusaineistolla koneoppimisen mallia opetettiin tunnistamaan henkilöt, jotka saivat säännöllisen palvelun päätöksen määrätyn ajanjakson sisällä. Testiaineistolla testattiin, miten hyvin malli osasi ennustaa sitä, päätyikö asiakas säännöllisiin palveluihin vai ei, vertaamalla ennustetta tapahtuneeseen. Mallinnusta tehtiin sekä toimintakykytietoa sisältävällä aineistolla että aineistolla, josta toimintakykytiedot puuttuvat. Vertailun tuloksena todettiin, että aineisto, jossa toimintakykytiedot eivät ole mukana tuottaa parempia ennustetuloksia kuin toimintakykytiedot sisältäväaineisto...  Tuotettavan tiedon pohjalta voidaan esimerkiksi lisätä ymmärrystä ja tehdä väestötason linjauksia tulevasta palvelutarpeesta, suunnitella kohderyhmäkohtaisia palveluja ja ennaltaehkäiseviä toimia sekä pyrkiä siirtämään säännöllisiin palveluihin ohjautumisen ajankohtaa. Tämän tyyppisillä päätöksillä on merkittävä vaikutus kustannuskehitykseen, mutta mahdollisesti myös asukas-ja asiakastyytyväisyyteen. Jatkossa ennuste voidaan päivittää ja ennustevertailulla on mahdollista päästä kiinni mm. interventioiden kustannusvaikuttavuuteen."

Tapaus Kainuu osoittaa sen, että arvioinnin kohteena olevassa kirjassa esitetty kehittämispolku on mahdollista toteuttaa aidolla ongelmalla ja aineistolla. Tämä todella vaatii tiivistä moniammatillista yhteistyötä. Tiedon laadulla on merkitystä, mutta oppimisprosessin aikana voidaan myös saada esille tiedon laadun ongelmakohdat. Inhimillisellä tulkinnalla on keskeinen osa mallin päätelmien tekoa. Ainakin tämän aidon "kokeen" avulla voidaan todeta, että on mahdollista saada aikaan päätöksentekoa tukevaa ennusteaineistoa. Oleellista on kuitenkin tehdä ennusteiden perusteella kohdennettua päätöksentekoa. Sen vaikutuksia emme tässä Kainuu-tapauksessa vielä pysty arvioimaan.

Niin tulivertaus pätee hyvin tähän koneoppimiseenkin. Tuli on hyvä renki mutta huono isäntä. Koneoppisessa on tärkeä olla isäntänä moniammattillinen tiimi. Kanasen ja Puolitaipaleen kirja kuvaa liiketoimintalähtöisesti monin esimerkein, miten tekoälyä voitaisiin hyödyntää bisneksessä.

Päivitys 3.12.2019: Jari Pekkanen kommentoi Linkedinin puolella erityisesti tapaus Kainuusta. Hän nostaa esille tutkimustiedon merkityksen. Tuolla tosiaan korostui se, että asiantuntijoiden tietämys tarvittavista lähtötiedoista ja johdetuista muuttujista on erittäin tärkeää. Lisäksi hyödynsimme tuolla etenkin johdettujen muuttujien osalta asiantuntijoiden tietämiä tutkimuksi, joiden perusteella meidän tekijät saivat uusia ideoita johdettavista muuttujista.

Päivitys 4.12.2019:  H&M:n Pekka Autereen luento 3.12.2019: Oleellista on käyttäjän ymmärrys koneen mahdollisuuksista auttaa päätöksentekoa. Mallin realisointi osaksi johtamista ratkaisee käytettävyyden ja hyödyn. Toiminnassa olevaa mallia on jatkuvasti päivitettävä. Kannattaa pyrkiä vähentämään epävarmuutta: kaikki vaikuttaa kaikkeen - seurattava, että data ei muutu hallitsemattomasti, kannattaa välttää kompleksisuuden lisääntymistä - monimutkaisia ketjuja on vaikea purkaa, selvitettävä tähdätäänkö mallin tarkkuuden lisäämiseen vai vähemmän kompleksiseen malliin. Yhteenvetona Pekka totesi:  1. liiketoiminta edellä (ei teknologia edellä), 2. aloita yhdessä määritellyllä liiketoimintatapauksella (käyttäjät mukana), 3. pilotti (skaalautumisen huomioonotto), 4. teknologiavalinnat (automatisointi, skaalautuvuus), 5) minimoidaan epästabiilisuus. On tehtävä liiketoiminnan kanssa yhdessä, palvelua ei voi ostaa valmiina ulkoa. 

Päivitys 15.12.2019: Digitaalisessa muodossa on 20.11.2019 ilmestynyt Matti Pietikäisen ja Olli Sivenin teos "Tekoälyn haasteet". Oulun yliopiston tutkijoiden kirjoittama teos on luonteeltaan tehtyä tutkimustyötä popularisoiva kertoen menetelmien taustat ja keskeiset sovelluskohteet. "Tässä yleistajuisessa kirjassa kuvataan, kuinka tekoäly on kehittynyt 1950-luvulta lähtien kulloinkin lupaavimpien tutkimustulosten pohjalta. Tarkastelussa ovat tärkeimmät menetelmät, tekniikan edistysaskeleet sekä niiden vaikutukset. Käsittelytapana on katsoa ”konepellin alle” valaisten älykkäiksi miellettyjen toimintojen pohjimmiltaan yksinkertaiset periaatteet, toteutushaasteet, sekä rajoitteet." Tähän yhteyteen voisin siteerata syväoppimiseen liittyviä haasteita: 1. vaatii erityisen paljon dataa, 2. on itseasiassa "matalaa oppimista" ja sillä on rajallinen ongelmasta toiseen siirtyminen, 3. puuttuu luonnollinen tapa käsitellä hierarkkisia rakenteita, 4. on vaikeuksissa avorakenteisissa päättelyongelmissa, 5. ei ole riittävän läpinäkyvää, 6. ei ole integroitu etukäteistietämykseen, 7. puuttuu kyky erottaa syy-seuraussuhteita korrelaatiosta, 8. olettaa ympäröivän yhteiskunnan olevan vakio, 9. toimii hyvin likiarvona, mutta vastauksiin ei aina voi luottaa, 10. vaikea viedä käytäntöön. (s. 209-210).  http://jultika.oulu.fi/files/isbn9789526224824.pdf

Viitteet

(1) Heidi Kananen, Harri Puolitaival: Tekoäly bisneksen uudet työkalut, Alma 2019

(2) Deloitte: Automaatio kaksinkertaistui vuodessa. https://www2.deloitte.com/fi/fi/pages/technology/articles/automaatio-kaksinkertaistui-vuodessa.html

(3) HUS - tekoälyn ja robotiikan hyödyntämisen kärjessä. Tiivistin seminaarin annin seuraavasti: Perustaa on rakennettu viimeisten viiden vuoden aikana sekä tietovarantojen että oppimisen, kokeilun ja tutkimisen avulla. Tekoälyn ja robotiikan ilosanomaa on levitetty HUS:n klinikoihin ja perustettu oma kehittämisyksikkö tietohallinnon yhteyteen. HUSssa on oivallettu, että kaiken kehittämisen pitää lähteä toiminnasta, kliinisestä tarpeesta kehittää toimintoja potilashoidon kehittämiseksi, potilasturvallisuuden parantamiseksi.
https://ollintuumailut.blogspot.com/2019/09/hus-tekoalyn-ja-robotiikan-karjessa.html

(4) Vaarat

• Martin Ford: Robottien kukoistus, Sammakko 2017: Martin Ford piirtää tulevaisuuden visioita - varsin synkkiä sellaisia. Tulkitsisin itse Martinin visioiden lähtökohdiksi ihmisten, organisaatioiden, kansakuntien osa-optimoinnin. Tuottavuus, tehokkuus ja uudet teknologiat nähdään positiivisina utopioina, kun niitä tarkastellaan yksi kerrallaan. Yhdistettäessä nämä utopiat kansakuntien tasolle saadaan aikaan synkkiä tulevaisuuden kuvia. Palkkatyö vähenee, kun työ siirtyy roboteille - älykkäille roboteille. Ensin häviävät kaikki tarkkaan automatisoitavissa olevat työtehtävät. Lopulta muuttuu koko yrityskulttuuri. Uhkana on, että ei ole enää ihmisille edellytyksiä kuluttaa. Eriarvoisuus keskittää varallisuutta harvojen käsiin, mutta tätä kautta ei saada kuluttajia lisää. Uhkana on maailmanlaajuinen taloudellisen toimeliaisuuden loppuminen. https://ollintuumailut.blogspot.fi/2017/05/robottien-kukoistus-positiivisia-ja.html 

• Toisaalta  arvoimassani Minna Huotilaisen ja Katri Saarikiven kirjassa "Aivot työssä" (Otava 2018) on positiivisempi ote tekoälyn rooliin tulevaisuudessa. Työt eivät maailmasta lopu, vaikka tekoäly ja robotit korvaavat perinteisiä työprosesseja. Työ on ihmiskeskeinen ilmiö. Ihmisellä on ja tulee olemaan aina ongelmia ratkottavanaan. Se takaa sen, että työt eivät lopu maailmasta. https://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/03/ihmisen-aivoilla-viela-ylivalta.htmlhttps://ollintuumailut.blogspot.fi/2018/03/ihmisen-aivoilla-viela-ylivalta.html

• Matkaopas tekoälyn maailmaan antaa perustiedot aiheeseen. Kirjassa käydään läpi myös keskeiset vaarat. Arvioin Antti Merilehdon kirjan huhtikuun alussa 2018. https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/04/matkaopas-tekoalyn-maailmaan.html

• Fujitsu-johtaja varoittaa tekoälyn vaaroista – "voi olla ihmiskunnan kauhistuttavin ase" https://www.tekniikkatalous.fi/uutiset/fujitsu-johtaja-varoittaa-tekoalyn-vaaroista-voi-olla-ihmiskunnan-kauhistuttavin-ase/a3918418-fe30-353d-ab9f-2711d6de9e75

(5) SoteDigi oy julkisti 15.11.2019 projektiraportin. Uutisen otsikko oli seuraava:
Keskiössä yli 75-vuotiaiden sote-palvelut – SoteDigi Oy:n ja Kainuun soten tietojohtamisen pilottiprojektin loppuraportti julkaistu.
SoteDigi Oy toteutti sote-järjestäjän tietojohtamisen pilottiprojektin yhteistyössä Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän (Kainuun sote) kanssa touko-syyskuussa 2019. Pilottiprojektin loppuraportti on nyt julkaistu. Lopputuotoksena projektissa on kokonaisnäkymä yli 75-vuotiaiden kainuulaisten sote-palveluiden käytöstä ja palvelukäyttöön liittyvistä kustannuksista yli toimiala- ja kuntarajojen. Projektin tulokset tarjoavat tietoa yli 75-vuotiaiden henkilöiden sosiaali- ja terveydenhuollon keskimääräisistä kustannuksista asukasta ja asiakasta kohden. Lisäksi vertailutietoa saatiin eri asiakasryhmien palvelukäytöstä ja toteutuneista kustannuksia palveluittain.
”Toteutimme myös koneoppimisen keinoin ennustemallin, joka tunnisti 86 prosentin tarkkuudella henkilöt, jotka ovat riskissä ohjautua 12 kuukauden kuluttua säännöllisiin palveluihin”, kertoo SoteDigin hankejohtaja Jaakko Pentti.”Pilotin toimintamalli osoittautui tehokkaaksi. Voimme hyödyntää saatuja tuloksia oman toimintamme tehostamisessa, ennakoinnissa, palvelujen suunnittelussa ja strategian laadinnassa”, kertoo Kainuun soten kehittämisjohtaja Marita Pikkarainen.
https://sotedigi.fi/2019/11/15/keskiossa-yli-75-vuotiaiden-sote-palvelut-sotedigi-oyn-ja-kainuun-soten-tietojohtamisen-pilottiprojektin-loppuraportti-julkaistu/

Etiikkaa ja ekonomiaa - arvioita tuoreesta kirjasta

"Etiikasta ekonomiaan ja takaisin" on emeritusprofessori Martti Ketomäen tuore tietokirja. (1) Kekomäki on sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä tunnettu asiantuntija. Kokemusta ja näkemystä Kekolla on vuosikymmenten ajalta. Kirurgina Kekolla on selkeät mielipiteet. Monesti hän korostaa asiantuntijuuttaan käyttämällä verbiä "on". Keko on tunnettu myös kannanotoistaan soteuudistusten eri vaiheissa. Tämä kirja ei kuitenkaan keskity soteuudistuksiin. Pienen vinkin hän kuitenkin antaa siitä, että jossain vaiheessa ministeritason puhelun perusteella avautui myös asiantuntijan rooli hallitustasolla saakka. Henkilö jää arvailujen varaan enkä minäkään paljasta tätä (vaikka tiedän, ketä tarkoitetaan).

Tietokirja avaa lukijoille tienviittoja suomalaiseen palvelujärjestelmään, sen laatumääreisiin, tarvittaviin ohjaustoimiin ja niiden erilaisiin tulkitsemistapoihin. Teoksen ytimessä on Kekomäen ajatus integraatiosta, tarpeesta eheyttää ja pitää sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisina kaikille suomalaisille. Hierarkiat ja markkinat ovat silloin vaihtoehtoisia tapoja tuon tavoitteen toteuttamiseen. Pitkään ja monipuoliseen kokemukseensa perustuen Keko vyöryttää esimerkkien valossa monenlaista hiljaista tietoa. 

Eettisiä periaatteita ja niiden taustalla vaikuttavaa taloutta Kekomäki kuvaa kehityskaaren avulla: myönteisestä terveyskäsitteestä kohti palvelujärjestelyjä, joille leimallisia ovat arjessaan pärjäävät kansalaiset, koko väestö. Maailman terveysjärjestö määritteli v 1948 ensimmäisen terveyden käsitteen tilanteessa, missä infektiosairaudet vallitsivat. Nyt 70-vuotta myöhemmin vallalla ovat krooniset ja elintapasairaudet. Myös terveyden määritelmää on Kekomäen mukaan silloin tarkistettava."Ability to adapt and self-manage" (2) tarkoittaa ihmisten sopeutumista ja sinnittelyä ”erilaisten kremppojensa” kanssa, jossa sotepalvelujen päämääränä on tukea tuota pärjäämistä. Tätä mitataan erilaisin vaikuttavuusmittarein. Palvelujen tuottajien tehtävänä on pitää kansalaiset työkykyisinä ja toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään. On myös otettava huomioon sotemaailman ulkopuoliset tekijät eli ihmisten elintavat ja käyttäytyminen. Siksi Kekomäki kannattaa ja edistää soteratkaisuissa ns.kapitaatioperiaatetta ja erilaisia variantteja vakuutusratkaisuista.

Ekonomia on Kekon ajattelussa luonnollinen jatke tällä eettiselle näkökulmalle. Palvelujen rajahyöty ja kustannusvaikuttavuus nousevat silloin järjestelyjen keskiöön. Kyse on hoidon tarpeesta ja kysynnän tyydyttämisestä jatkuvassa niukkuudessa. Niukkuus merkitsee priorisoinnin tarvetta kolmella tasolla: makrotasolla kyse on hyvinvointiyhteiskunnan mahdollisuuksista turvata perustuslain mukaisesti peruspalvelut hyvinvointivaltion voimavaroin, mesotasolla palvelujen järjestäjät ja tarjoajat priorisoivat palvelujen antamisen noudattamalla palveluvalikoiman mukaista priorisointia. Ja sitten mikrotasolla priorisoinnin tekee lääkäri valitessaan potilaita hoitoon ja mahdollistaessa riittävän hoidon. Lääketieteellinen tutkimustoiminta nostaa esille vaikuttavimmat hoitomuodot. Keko esittelee myös erilaisia mittareita, joiden avulla voidaan jälkikäteen arvioida hoidon vaikuttavuutta. QALY (Quality Adjusted Life Year) on "täydellisen laadukkaan elinvuoden" suure ja DALY (Disability-Adjusted Life Year) on potilaan subjektiiviseen toimintakyvyn muutokseen suhteutettu hoidon vaikuttavuusmittari. Nämä mittarit tuovat myös esille terveyden kaksi arvoa: itseisarvon ja välinearvon. Välinearvolla Keko tarkoittaa sitä, että ihmisellä on mahdollisuus tehdä jotain hyödyllistä, kuten työtä. Ehkä yksi Kekon oivallus on nimeltään "Kekon kukkula" (108-112), jossa visualisoidaan rajahyödyn määritelmä. Kukkulassa x-y-akselien osat ovat vaikuttavuus /euro ja sairauden vaikeusaste. Kukkulan huipulla resurssien kohdentaminen euroina vastaa sairauden astetta optimaalisimmillaan. Edettäessä kohti kukkulan huippua joudutaan priorisoimaan hoitoa eli kyse on alihoidosta. Valuttaessa kukkulalta alas ajaudutaan ylihoitoon.

Kapitaatiomalli. Annetun hoidon kustannukset ovat monella tapaa keskiössä. Sen takia Kekon ekonomia-mallissa on keskeisellä sijalla toimintolaskenta. Kustannus-hyötyanalyysi erilaisine variaatioineen on ajatuskehikon keskiössä. Kustannusten rinnalla on kiinnitettävä erityistä huomiota annetun hoidon laatuun. Kun tähän yhdistetään terveydenhuollon erityislaatuisuus (ei ole mitä hyvänsä palvelutuotantoa), päädytään myös tietynlaiseen terveydenhuollon markkinatalouden kritiikkiin. Rohkeita näkemyksiä Keko esitti myös edellisen tuotantokauden sotevalmistelun ollessa kuumimmillaan. Valinnanvapaus oli kritiikin kohteena tuolloin. Oman mallin kehittely jatkuu myös monipuolisella vakuutusajattelun arvioinnilla. Kekoa viehättää jonkin sortin kapitaatiomalli eli väestöpohjainen resurssointi ja vastuun kanto. Pitkälle tuotteistetuissa malleissa on kussakin ongelmansa kuten vaikkapa kannusteet ylihoitamiseen. Kapitaatiomallissakin on jatkuvasti läsnä resurssiniukkuuden haaste. Tähän Keko tarttuu monella eri ratkaisumallilla, joista suuri osa on ammattilaisten keskuudessa tuttuja keinoja: terveyden edistäminen, sairauksien ehkäisy, ihmisten käyttäytymiseen vaikuttaminen, elintapoihin vaikuttaminen, "hoitosäästötili", "negatiivinen hinta", tuottajaan vaikuttaminen. Ja lopulta integraatio monin tavoin on Kekon mielestä keskeinen tekijä, jolla vaikutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmiin.

Kekomäki 2019, 143: tiedon jäähtyminen

Tiedonkäsitys. Hyvien teorioiden ja ehdotusten lista on varsin kattava. Kuitenkin kirurgin ehdottomuus ja tiedonkäsitys vaanii ajattelun taustalla. Kokemukset ovat valtaosin erikoissairaanhoidosta ja usein Suomen suurimmasta sairaalasta, vaikka Kekomäki on kolunnut Suomea ristiin rastiin. Uusia avauksia nykysoten ongelmiin ei oikein löydy. Yksi tekijä jää jotenkin sivusta katsojaksi - tieto. Sosiaali- ja terveydenhuolto on erittäin tietointensiivinen toiminta-alue. Kaikki toiminta asiakastyöstä valtion tason ohjaukseen ja valvontaan perustuu tietoon. Tiedon avulla voidaan ennakoida toimintaa eri tasoilla (Kekon makro-, meso- ja mikrotasot). Tiedolla voidaan saada aikaan vaikutuksia myös eri tasoilla. Keko esittää mittariston käyttöä tiedosta vertaamalla sitä lämpöön. (ks. oheinen kuva). Kuumaa tietoa tarvitaan potilas / asiakasuhteessa eli tiedon pitää olla täsmälleen ajassa ja mahdollisimman luotettavaa. Mitä etäämmälle mennään tästä ytimestä, sitä viileämmäksi suhde tietoon tulee. Kaikki tämä on tuttua, mutta sen tuominen tiedon hallintaan ja johtamiseen jää valjuksi. Johtamista koskeva luku jää latteaksi suhteessa kirjassa aikaisemmin yli 200 sivun aikana kehiteltyihin ajatuksiin. Kehittelin itse omassa kirjassani tätä kuumemittarianalogiaa eteenpäin 2017 ilmestyneessä kirjassani. Yhdistin sen kerroksellisesti johtamisen tasoihin sekä samalla myös tiedon keruun eri tasoihin. (3).

Hyvässä on puolensa ja puolensa. Parhaimmillaan Kekomäen kirja on avatessaan ”sote-suunnistajille” reittejä ja polkuja terveydenhuollon maailman erityisyyksiin suhteessa "ekonomiaan" ja markkina-ajatteluun. Suuri arvo on myös annettava kirjan lopussa esitellylle Suomi-englanti -hoito- ja palvelusanastolle. Ongelmallista on puolestaan Kekon valinta jättää lähteet mainitsematta (joitain poikkeuksia lukuunottamatta) ei ole ollenkaan hyvä asia. Ratkaisu vähentää kirjan käytettävyyttä oppikirjana eikä teosta voida luokitella tutkimukseksi. Lähteiden puuttuminen jättää myös lukijalle auki, mistä Keko tarkasti ottaen ammentaa pohdintansa. Osa pohdoksista on tunnistettavissa selviksi lainauksiksi. Miksi niitä ei kerrota? Pitkän työurani aikana olen tottunut ja opetellut siihen, että lähdekriittisyys on niin ammattilaisen työssä kuin tutkimuksessakin tuiki tärkeä juttu. Se on myös avoimuuden edellytys. Tämä liittyy myös tiedonkäsitykseen. Edustan näkemystä, että kaikkiin ilmiöihin on aina erilaisia näkökulmia. Myös itse tieto sisältää eri näkökulmia, joiden avaaminen on mahdollista metatiedoilla. Tämä pätee mitä suurimmassa määrin myös sotemaailmaan. Eri näkökulmien esiin nostaminen ja oman ratkaisun perustelu on tärkeä avoimuuden tekijä.

Viitteet

(1) Martti Kekomäki: Etiikasta ekonomiaan ja takaisin; Duodecim, Tallinna 2019

(2) Huber et al: How should we define health? BMJ 2011; 343 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d4163 (Published 26 July 2011) Cite this as: BMJ 2011;343:d4163; https://www.bmj.com/content/343/bmj.d4163
Pärjäämisen käsitettä Suomen oloissa kehitettiin kirjassa Kauko Koivuniemi, Kimmo Simonen: Kohti asiakkuutta. Ihmistä arvostava terveydenhuolto, Duodecim, Keuruu 2011. Hyödynsin eräässä konsultointihankkeessa käsitteen ympärille rakennettua nelikenttää. Innostuimme pienellä ryhmällä myös kehittämään sen sisältöä. Loppuraporttiin tuo käsite ei kuitenkaan päässyt, koska sitä ei oltu hyväksytty viralliseksi kansalliseksi käsitteeksi. (ks. oheinen kuva).

(3) Kuumemittarivertailun löysin dokumentista: STM-raportteja ja muistioita 2016:28: Kajakki-loppuraporttiluonnos. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuuri. Sote-yhteiset palvelut ja terveydenhuolto 2020. Innostuin käyttämään sitä kirjassani "Tietojohtaminen ja tapaus SOTE" 2017, ss.189-192. Sovitin kirjassani tuon kuumemittarianalogian vuosien varrella kehittämääni tiedon tiimalasiin. (ks. oheinen kuva, jossa vielä käsitteinä erikseen eKanta, eKansa ja eResepti = ovat yhtä kuin Kanta). Data-informaatio-tieto-viisaus ovat hyvin tunnettu ja laajasti käytetty tietohierarkian käsitekokonaisuus. Kehitimme tähän mukaan meta-ajattelun Mikko Nenosen kanssa, joka julkaistiin otsikolla: "A theoretical framework for health information systems Article (PDF Available) in International Journal of Healthcare Technology and Management 4(6) · January 2002 with 8,867 Reads" DOI: 10.1504/IJHTM.2002.002425
(https://www.researchgate.net/publication/238157904_A_theoretical_framework_for_health_information_systems). Tätä 2000-luvun alun artikkelia siteerataan edelleen ympäri maailmaa runsaasti eli moninkertaisesti Suomeen verrattuna.

Saadaanko aikaan uusi maakuntamalli?

Kuntaliiton kartta erityisvastuualueista ja sairaanhoitopiireistä 2019

"Pääministerin mukaan nyt saavutettu viiden sote-alueen ratkaisumalli ei ole vesitetty kompromissi, vaan todellinen uudistus. Hallituspuolueet ja oppositio ovat päässeet sopuun sote-uudistuksen toteutustavasta. Nyt saavutettu sote-sopu perustuu niin sanottuun viiden alueen malliin ja pohjautuu nykyisiin erityisvastuualueisiin, jotka ovat Helsinki, Turku, Tampere, Kuopio ja Oulu. Pääministerin mukaan sote-lakiesitys tuodaan eduskuntaan syksyllä. Sotepalvelut perustasolta erikoistasolle integroidaan, mikä tarkoittaa saumatonta palveluketjua käyttäjän näkökulmasta." (1)


Mikä ihmeen sitaatti tämä on ja miksi nostin sen "tikun nokkaan"? No. Nyt on meneillään pääkaupunkiseudun soteselvittely. Helsingin Sanomat on viikko sitten saanut käsiinsä väliaikatietoja, joiden mukaan alue jaettaisiin osiin ja Helsinki saisi jonkinlaisen erityisaseman. (2) Hetimiten on tätä ratkaisumallia kritisoitu monelta kannalta: tulee lisää maakuntia, yksi kunta on erityisasemassa verrattuna muihin kuntiin tai vaikkapa muihin suuriin kuntiin (kuten Turku, Tampere, Kuopio, Oulu), HUS:n asema pitää järjestää erityisratkaisuna palvelemaan kaikkia Uudenmaan alueelle mahdollisesti syntyviä maakuntia jne. Niin ja päinvastoin. Helsinki olisi väkiluvultaan suurin maakuntiin verrattava alue. Kuitenkin säilyisi mallissa monta pientä maakuntaa, joiden kantokyky ja väestöennusteiden mukainen tulevaisuus voivat johtaa palvelujen järjestämisessä vaikeuksiin. 

Luulen niin, että hyvinkin ajankohtaisesti tehdään uutta hallintomalliehdotusta tuon 23.4.2014 julkistetun Kataisen sixpack-hallituksen  tekemän jo kaatuneen ehdotuksen pohjalta. Kataisen hallituksen malli perustui kuntayhtymäratkaisuun ja se sai perustuslakivaliokunnan tuomion. Toisaalta ehdotus oli sekä hallituksen että opposition yhteisen neuvottelun tulos. Asiantuntijatkin hyvin yksimielisinä olivat kannattamassa tällaista "suurten hartioiden" mallia. Kataisen hallitus oli kokoomusvetoinen. Ehkä Vapaavuori kumppaneineen voisi tämän niellä. Ns. HYKS-erva-alue olisi kuitenkin vahvasti Helsingin hallinnassa sen oman väestöpohjan vuoksi. Nykyinen HUS voisi säilyä ennallaan Sipilän hallituksen mallin mukaisena erikoissairaanhoidon palveluiden tuottajana koko ERVA-alueelle. Muutkin suuret kunnat saisivat ympärilleen alueen, jossa niillä olisi väestöpohjansa perusteella johtava asema ja yliopistosairaala alueen ykkössairaalana. Kepu saisi maakuntamallinsa tosin typistettynä viiteen maakuntaan. Vähin erin maakunnat palvelujen järjestäjinä voisivat suunnitella pitkän tähtäimen muutoksia, joilla turvattaisiin maakunnan väestölle riittävät palvelut riippumatta nykykunnan väestökehityksestä. 

Uudenmaan alueella voitaisiin jatkaa valmistelutöitä suurin piirtein samoilta pohjilta kuin edellisellä tuotantokaudella. Ei menisi hukkaan kymmenien miljoonien valmistelutyöt. Soveltuvin osin myös muuallakin olisi mahdollisuus hyödyntää jo tehtyä työtä. Lainsäädäntövalmistelukin voisi lähteä liikkeelle edellistä tuotantokautta tasavertaisemmasta alueellisesta lähtökohdasta. Väestövastuut ovat jotenkin samalla hehtaarilla. Kuntia ja palveluntuottajiakin olisi jotenkin samalla kymmenluvulla. Niin ja voitaisiin kaivaa esille kaikki valmistelumateriaali, joka perustuu viiden alueen malliin. Sitäkin kertyi kilokaupalla. Neljä vuotta on lyhyt aika ja helppo juttu päivittää tilanne nykypäivään.

Minulla on sellainen harmaa aavistus, että jossain Helsingin kaupungilla tätä mallia on pohdittu tai pohditaan aivan lähiaikoina. Uudenmaan alueen selvitysmies Nenonen on ollut kovin hiljaa. Väliraporttia ei ole tulossa, totesi ministeri jokin aika sitten. Työ on vahvasti kesken eikä välttämättä HS:n julkistama ennakkotieto ole ainoa ratkaisumalli. Jos tämä aavistus "kaupungilla puhutaan" on virheellinen, niin kannattaisi tätä yrittää esittää ihan oikeastikin. 

Viitteet

(1) Sitaatti on julkaistu alun perin YLEn uutisena 23.3.2014. Seurasin tuohon aikaan varsin tarkkaan soteuudistuksen käänteitä. Kirjasin käänteitä ylös viikoittain, jopa päivittäin. Kirjani "Soteuudistus - pirullinen ongelma" (BoD 2016, ss.73-81) kuvaa Kataisen hallituksen tuon ajan soteuudistuksen vaiheita. 

(2) HS-uutinen 1.11.2019: Uusimaa on jatkossa Helsinki ja neljä maa­kuntaa – hallituksen lupaama soten erillis­ratkaisu etenee
https://www.hs.fi/politiikka/art-2000006292150.html