Etiikkaa ja ekonomiaa - arvioita tuoreesta kirjasta

"Etiikasta ekonomiaan ja takaisin" on emeritusprofessori Martti Ketomäen tuore tietokirja. (1) Kekomäki on sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä tunnettu asiantuntija. Kokemusta ja näkemystä Kekolla on vuosikymmenten ajalta. Kirurgina Kekolla on selkeät mielipiteet. Monesti hän korostaa asiantuntijuuttaan käyttämällä verbiä "on". Keko on tunnettu myös kannanotoistaan soteuudistusten eri vaiheissa. Tämä kirja ei kuitenkaan keskity soteuudistuksiin. Pienen vinkin hän kuitenkin antaa siitä, että jossain vaiheessa ministeritason puhelun perusteella avautui myös asiantuntijan rooli hallitustasolla saakka. Henkilö jää arvailujen varaan enkä minäkään paljasta tätä (vaikka tiedän, ketä tarkoitetaan).

Tietokirja avaa lukijoille tienviittoja suomalaiseen palvelujärjestelmään, sen laatumääreisiin, tarvittaviin ohjaustoimiin ja niiden erilaisiin tulkitsemistapoihin. Teoksen ytimessä on Kekomäen ajatus integraatiosta, tarpeesta eheyttää ja pitää sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisina kaikille suomalaisille. Hierarkiat ja markkinat ovat silloin vaihtoehtoisia tapoja tuon tavoitteen toteuttamiseen. Pitkään ja monipuoliseen kokemukseensa perustuen Keko vyöryttää esimerkkien valossa monenlaista hiljaista tietoa. 

Eettisiä periaatteita ja niiden taustalla vaikuttavaa taloutta Kekomäki kuvaa kehityskaaren avulla: myönteisestä terveyskäsitteestä kohti palvelujärjestelyjä, joille leimallisia ovat arjessaan pärjäävät kansalaiset, koko väestö. Maailman terveysjärjestö määritteli v 1948 ensimmäisen terveyden käsitteen tilanteessa, missä infektiosairaudet vallitsivat. Nyt 70-vuotta myöhemmin vallalla ovat krooniset ja elintapasairaudet. Myös terveyden määritelmää on Kekomäen mukaan silloin tarkistettava."Ability to adapt and self-manage" (2) tarkoittaa ihmisten sopeutumista ja sinnittelyä ”erilaisten kremppojensa” kanssa, jossa sotepalvelujen päämääränä on tukea tuota pärjäämistä. Tätä mitataan erilaisin vaikuttavuusmittarein. Palvelujen tuottajien tehtävänä on pitää kansalaiset työkykyisinä ja toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään. On myös otettava huomioon sotemaailman ulkopuoliset tekijät eli ihmisten elintavat ja käyttäytyminen. Siksi Kekomäki kannattaa ja edistää soteratkaisuissa ns.kapitaatioperiaatetta ja erilaisia variantteja vakuutusratkaisuista.

Ekonomia on Kekon ajattelussa luonnollinen jatke tällä eettiselle näkökulmalle. Palvelujen rajahyöty ja kustannusvaikuttavuus nousevat silloin järjestelyjen keskiöön. Kyse on hoidon tarpeesta ja kysynnän tyydyttämisestä jatkuvassa niukkuudessa. Niukkuus merkitsee priorisoinnin tarvetta kolmella tasolla: makrotasolla kyse on hyvinvointiyhteiskunnan mahdollisuuksista turvata perustuslain mukaisesti peruspalvelut hyvinvointivaltion voimavaroin, mesotasolla palvelujen järjestäjät ja tarjoajat priorisoivat palvelujen antamisen noudattamalla palveluvalikoiman mukaista priorisointia. Ja sitten mikrotasolla priorisoinnin tekee lääkäri valitessaan potilaita hoitoon ja mahdollistaessa riittävän hoidon. Lääketieteellinen tutkimustoiminta nostaa esille vaikuttavimmat hoitomuodot. Keko esittelee myös erilaisia mittareita, joiden avulla voidaan jälkikäteen arvioida hoidon vaikuttavuutta. QALY (Quality Adjusted Life Year) on "täydellisen laadukkaan elinvuoden" suure ja DALY (Disability-Adjusted Life Year) on potilaan subjektiiviseen toimintakyvyn muutokseen suhteutettu hoidon vaikuttavuusmittari. Nämä mittarit tuovat myös esille terveyden kaksi arvoa: itseisarvon ja välinearvon. Välinearvolla Keko tarkoittaa sitä, että ihmisellä on mahdollisuus tehdä jotain hyödyllistä, kuten työtä. Ehkä yksi Kekon oivallus on nimeltään "Kekon kukkula" (108-112), jossa visualisoidaan rajahyödyn määritelmä. Kukkulassa x-y-akselien osat ovat vaikuttavuus /euro ja sairauden vaikeusaste. Kukkulan huipulla resurssien kohdentaminen euroina vastaa sairauden astetta optimaalisimmillaan. Edettäessä kohti kukkulan huippua joudutaan priorisoimaan hoitoa eli kyse on alihoidosta. Valuttaessa kukkulalta alas ajaudutaan ylihoitoon.

Kapitaatiomalli. Annetun hoidon kustannukset ovat monella tapaa keskiössä. Sen takia Kekon ekonomia-mallissa on keskeisellä sijalla toimintolaskenta. Kustannus-hyötyanalyysi erilaisine variaatioineen on ajatuskehikon keskiössä. Kustannusten rinnalla on kiinnitettävä erityistä huomiota annetun hoidon laatuun. Kun tähän yhdistetään terveydenhuollon erityislaatuisuus (ei ole mitä hyvänsä palvelutuotantoa), päädytään myös tietynlaiseen terveydenhuollon markkinatalouden kritiikkiin. Rohkeita näkemyksiä Keko esitti myös edellisen tuotantokauden sotevalmistelun ollessa kuumimmillaan. Valinnanvapaus oli kritiikin kohteena tuolloin. Oman mallin kehittely jatkuu myös monipuolisella vakuutusajattelun arvioinnilla. Kekoa viehättää jonkin sortin kapitaatiomalli eli väestöpohjainen resurssointi ja vastuun kanto. Pitkälle tuotteistetuissa malleissa on kussakin ongelmansa kuten vaikkapa kannusteet ylihoitamiseen. Kapitaatiomallissakin on jatkuvasti läsnä resurssiniukkuuden haaste. Tähän Keko tarttuu monella eri ratkaisumallilla, joista suuri osa on ammattilaisten keskuudessa tuttuja keinoja: terveyden edistäminen, sairauksien ehkäisy, ihmisten käyttäytymiseen vaikuttaminen, elintapoihin vaikuttaminen, "hoitosäästötili", "negatiivinen hinta", tuottajaan vaikuttaminen. Ja lopulta integraatio monin tavoin on Kekon mielestä keskeinen tekijä, jolla vaikutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmiin.

Kekomäki 2019, 143: tiedon jäähtyminen

Tiedonkäsitys. Hyvien teorioiden ja ehdotusten lista on varsin kattava. Kuitenkin kirurgin ehdottomuus ja tiedonkäsitys vaanii ajattelun taustalla. Kokemukset ovat valtaosin erikoissairaanhoidosta ja usein Suomen suurimmasta sairaalasta, vaikka Kekomäki on kolunnut Suomea ristiin rastiin. Uusia avauksia nykysoten ongelmiin ei oikein löydy. Yksi tekijä jää jotenkin sivusta katsojaksi - tieto. Sosiaali- ja terveydenhuolto on erittäin tietointensiivinen toiminta-alue. Kaikki toiminta asiakastyöstä valtion tason ohjaukseen ja valvontaan perustuu tietoon. Tiedon avulla voidaan ennakoida toimintaa eri tasoilla (Kekon makro-, meso- ja mikrotasot). Tiedolla voidaan saada aikaan vaikutuksia myös eri tasoilla. Keko esittää mittariston käyttöä tiedosta vertaamalla sitä lämpöön. (ks. oheinen kuva). Kuumaa tietoa tarvitaan potilas / asiakasuhteessa eli tiedon pitää olla täsmälleen ajassa ja mahdollisimman luotettavaa. Mitä etäämmälle mennään tästä ytimestä, sitä viileämmäksi suhde tietoon tulee. Kaikki tämä on tuttua, mutta sen tuominen tiedon hallintaan ja johtamiseen jää valjuksi. Johtamista koskeva luku jää latteaksi suhteessa kirjassa aikaisemmin yli 200 sivun aikana kehiteltyihin ajatuksiin. Kehittelin itse omassa kirjassani tätä kuumemittarianalogiaa eteenpäin 2017 ilmestyneessä kirjassani. Yhdistin sen kerroksellisesti johtamisen tasoihin sekä samalla myös tiedon keruun eri tasoihin. (3).

Hyvässä on puolensa ja puolensa. Parhaimmillaan Kekomäen kirja on avatessaan ”sote-suunnistajille” reittejä ja polkuja terveydenhuollon maailman erityisyyksiin suhteessa "ekonomiaan" ja markkina-ajatteluun. Suuri arvo on myös annettava kirjan lopussa esitellylle Suomi-englanti -hoito- ja palvelusanastolle. Ongelmallista on puolestaan Kekon valinta jättää lähteet mainitsematta (joitain poikkeuksia lukuunottamatta) ei ole ollenkaan hyvä asia. Ratkaisu vähentää kirjan käytettävyyttä oppikirjana eikä teosta voida luokitella tutkimukseksi. Lähteiden puuttuminen jättää myös lukijalle auki, mistä Keko tarkasti ottaen ammentaa pohdintansa. Osa pohdoksista on tunnistettavissa selviksi lainauksiksi. Miksi niitä ei kerrota? Pitkän työurani aikana olen tottunut ja opetellut siihen, että lähdekriittisyys on niin ammattilaisen työssä kuin tutkimuksessakin tuiki tärkeä juttu. Se on myös avoimuuden edellytys. Tämä liittyy myös tiedonkäsitykseen. Edustan näkemystä, että kaikkiin ilmiöihin on aina erilaisia näkökulmia. Myös itse tieto sisältää eri näkökulmia, joiden avaaminen on mahdollista metatiedoilla. Tämä pätee mitä suurimmassa määrin myös sotemaailmaan. Eri näkökulmien esiin nostaminen ja oman ratkaisun perustelu on tärkeä avoimuuden tekijä.

Viitteet

(1) Martti Kekomäki: Etiikasta ekonomiaan ja takaisin; Duodecim, Tallinna 2019

(2) Huber et al: How should we define health? BMJ 2011; 343 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d4163 (Published 26 July 2011) Cite this as: BMJ 2011;343:d4163; https://www.bmj.com/content/343/bmj.d4163
Pärjäämisen käsitettä Suomen oloissa kehitettiin kirjassa Kauko Koivuniemi, Kimmo Simonen: Kohti asiakkuutta. Ihmistä arvostava terveydenhuolto, Duodecim, Keuruu 2011. Hyödynsin eräässä konsultointihankkeessa käsitteen ympärille rakennettua nelikenttää. Innostuimme pienellä ryhmällä myös kehittämään sen sisältöä. Loppuraporttiin tuo käsite ei kuitenkaan päässyt, koska sitä ei oltu hyväksytty viralliseksi kansalliseksi käsitteeksi. (ks. oheinen kuva).

(3) Kuumemittarivertailun löysin dokumentista: STM-raportteja ja muistioita 2016:28: Kajakki-loppuraporttiluonnos. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuuri. Sote-yhteiset palvelut ja terveydenhuolto 2020. Innostuin käyttämään sitä kirjassani "Tietojohtaminen ja tapaus SOTE" 2017, ss.189-192. Sovitin kirjassani tuon kuumemittarianalogian vuosien varrella kehittämääni tiedon tiimalasiin. (ks. oheinen kuva, jossa vielä käsitteinä erikseen eKanta, eKansa ja eResepti = ovat yhtä kuin Kanta). Data-informaatio-tieto-viisaus ovat hyvin tunnettu ja laajasti käytetty tietohierarkian käsitekokonaisuus. Kehitimme tähän mukaan meta-ajattelun Mikko Nenosen kanssa, joka julkaistiin otsikolla: "A theoretical framework for health information systems Article (PDF Available) in International Journal of Healthcare Technology and Management 4(6) · January 2002 with 8,867 Reads" DOI: 10.1504/IJHTM.2002.002425
(https://www.researchgate.net/publication/238157904_A_theoretical_framework_for_health_information_systems). Tätä 2000-luvun alun artikkelia siteerataan edelleen ympäri maailmaa runsaasti eli moninkertaisesti Suomeen verrattuna.