Terveydenhuollon priorisointi pitkästä aikaa keskiössä, päivitys 10.10.2019

Iltasanomat 14.9.2019, Viite 2

Priorisointi on jälleen kerran nostettu keskusteluun. (1) Mm. tuoreet STM:n kansliapäällikkö ja ministerikin on nostanut asian esille. (2) Priorisointia terveydenhuollossa on kehitetty, tutkittu ja järjestetty konsensusseminaareja vuosikausia sitten onnistumatta asiassa. Priorisoinnissa iskee vastakkain kaksi asiaa: "teen kaikkeni potilaan puolesta" ja eihän nämä resurssit nyt riitä mihin vain. "Potilastyössä, terveydenhuollon johdossa ja poliittisessa päätöksenteossa priorisoidaan jatkuvasti. Jos priorisoinnin periaatteet eivät ole selkeät, toimintaa johtavat enemmän tunteet ja ideologiat kuin yhteisesti hyväksytyt ja tietoon perustuvat tekijät." (3)

Palveluvalikoima. Jotain on saatu aikaan. Palveluvalikoimaneuvosto on luonut listan palveluista, joita julkinen toimija tuottaa. Neuvoston tehtävät on kirjattu STM:n sivuilla seuraavasti:

• antaa suosituksia terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta,
• seuraa ja arvioi terveydenhuollon palveluvalikoimaa,
• antaa Kansaneläkelaitoksen ja muiden viranomaisten pyynnöstä lausuntoja palveluvalikoiman soveltamisesta ja sen määrittelyssä käytettävistä periaatteista,
• osallistuu palveluvalikoimaa koskevaan julkiseen keskusteluun ja yhteistyöhön,
• seuraa kansainvälistä kehitystä ja osallistua kansainväliseen yhteistyöhön,
• käsittelee muut sosiaali- ja terveysministeriön sille osoittamat asiat.

Suosituksia antaessaan neuvoston tulee ottaa huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö sekä terveydenhuollon eettiset ja järjestämiseen liittyvät näkökohdat. (4)


Suosituksia, ei määräyksiä. Oleellista on, että neuvostolla on mahdollisuus antaa vain suosituksia. Terveystaloustieteilijät Paulus Torkki, Tuoma Hari ja Paul Lillrank toivovat saatavan aikaan priorisointiin kansalliset kriteerit, jotka eivät ole perustuslain vastaisia, mutta ohjaavat riittävän tiukasti lääkärien toimintaa. (5). Tutkijat edellyttävät, että otetaan huomioon toisaalta palvelujen kustannustekijät mutta toisaalta myös yksilön, hoidettavan potilaan erityisyys. Tässä tämä ristiriita on kuvattu. Sitä on yritetty siis ratkaista vuosikausia. Tutkijat ottavat esille myös mittaamisen tärkeyden. "Priorisoinnin perusteet ovat arvovalintoja, mutta niissä auttaa, jos meillä on tietoa palveluiden vaikuttavuudesta terveyteen ja toimintakykyyn. Pia Maria Jonsson ja Sirkku Pikkujämsä toivat (HS Vieraskynä 13.9.) ansiokkaasti esiin kansallisten laaturekisterien merkityksen. Tämä on hyvä alku. Mittausten lisäksi tarvitsemme foorumit ja tahon, jossa asioita käsitellään ja niistä päätetään. Priorisointi on niin vaikea aihe, että siitä on pakko keskustella avoimesti."

VAKEn seminaarikuvia, viite 6

Hyödyn mittaaminen. Näin päädytään viimeiseen haasteeseen eli siihen, miten mitataan terveyshyötyä, annetun hoidon vaikuttavuutta terveyteen ja toimintakykyyn. Tätäkin aihetta on kehitelty, tutkittu, seurattu ja mitattu vuosikymmeniä. Merkittävimpiä töitä aiheen kimpussa on tehty aikanaan Stakesissa ja sittemmin THL:ssä. Muita merkittäviä tahoja ovat olleet Aalto-yliopisto, Itä-Suomen yliopisto ja myös eräät yritykset kuten  (kuten Nordic Health Care Group, NHG) sekä uutena toimijana VAKE. (6).Sitrakin on ollut mukana tässä sopan keitossa. On siis jälleen toimijoita samojen asioiden kimpussa, kukin omalta kannaltaan. Huoli tulee seniorille tässä asiassa.

Mittaamista yritetty aiemminkin. Yritimme aikanaan 1990-luvun lopulla Stakesissa edistää terveydenhuollon laadunhallintaa, jossa siis oli kyse laaturekistereistä. Tutustuimme Ruotsin käytäntöön. Selvittelimme olemassa olevat rekisterit - niin viralliset kuin erilaiset tutkimusrekisterit ja ns. kenkälaatikkorekisterit. (7) Paljon oli kerätty tietoa erilaisista potilasryhmistä, mutta tiedon kerääjät, tiedot ja niiden hyödyntäminen olivat palasina maailmalla. Yritimme myös hoitoilmoitusjärjestelmää uudistaessamme (1993-1998) saada aikaan yhtenäisyyttä virallisten rekisterien ja näiden erilaisten yksityiskohtaisten  potilasryhmittäisten rekisterien kanssa. Jotain pientä saimme aikaan - hilmon lisälehdet. Ne nyt olivat vain jäävuoren huippu ja kuvasivat tosin hyvin ongelman moninaisuutta. Kaikesta puuttui yhteinen tahotitila ja yhteinen tekeminen sekä riittävät resurssit. Huomaan, että samat ongelmat toistuvat. THL yrittää rakentaa erikseen joitakin

THL:n laaturekisteriprojektin valinnat 2019, viite 8

laaturekistereitä. (8). Samaan aikaan pyritään uudistamaan koko tiedonkeruu niin kansallisella kuin paikallisellakin tasolla. - Ja varmuuden vuoksi erillään toisistaan. Mahdollisuudetkin olisivat nyt aivan toiset kuin pari-kolmekymmentä vuotta sitten. Tiedot voidaan kerätä altaisiin ja hyvinkin moninaiset tiedot (rakenteiset ja ei-rakenteiset). Tätäkin tehdään varmuuden vuoksi monessa paikassa. Uudet analyysimenetelmät mahdollistavat tietojen yhdistämistä, tietojen perusteella ennustamista jne. Näitäkin aktiviteetteja on meneillään eri puolilla. Juttua olisi tästä kaikesta paljonkin. Teen nyt kuitenkin joitain yhteenvetoja ja ehdotuksia.

• tietovarantojen kehittämistä erillään ei kannata tehdä ilman yhteistä ajatustapaa, mihin tietoja tarvitaan, mistä niitä kerätään (myös kerääjän intressit on otettava huomioon)
• palvelujen laatu on osa koko terveydenhuollon ( ja myös sosiaalihuollon) kokonaisuutta - kannattaisi lähteä liikkeelle keskeisistä ongelmista, ilmiöistä ja sitä kautta purkaa tekemistä palasiin. Yksittäisten laaturekisterien teko ei johda mihinkään - no hetken onneen tekijöiden kesken, mutta ei vaikuttavuuteen.
• oleellista on, että kerätyllä tiedolla ja sen analyysillä pitää olla vaikuttavuutta terveyteen ja hyvinvointiin (terveyshyöty, hyvinvointihyöty edellä).
• Palvelujen priorisointi lähtee siitä, miten nyt hoidetaan sote-asiakkaita. Tiedetään, että hoidon tarjonnassa on alueellista eriarvoisuutta ja ihmisten saama terveys- ja hyvinvointihyöty vaihtelee. Parhaiten hyötyä saavat hyvin koulutetut ja hyvin toimeentulevat väestön osat. 
• Palvelujen priorisointiin liittyy myös oleellisesti ennaltaehkäisevä työ. Se on pitkäjänteistä toimintaa, jossa siis hyödytkin tulevat esille pitkällä aikavälillä. Tässäkin aihealueella on mahdollisuus hyödyntää laajoja tietovarantoja ja näin kohdistaa ennaltaehkäisevää toimintaa riskialttiimpiin kansalais-/asiakas-/potilasryhmiin. Upeita yksittäisiä malleja on olemassa.
• Tietojen tarkka hyödyntäminen priorisointiin yksilötasolla on mielestäni jatkuva haaste. Kyse on tässä ns. kompleksisesta ongelmasta, jossa aina joudutaan tasapainoilemaan yksilön tahdon, moninaisten ongelmien sekä ammattiauttajan auttamismahdollisuuksien välillä. On siis kuitenkin viime kädessä asiakkaan ja ammattiauttajan välinen suhde se ratkaiseva tekijä, miten hommat hoidetaan. Suosituksia voidaan kohdentaa yhä tarkemmiksi, mutta yksilötasolla ratkaistaan, mitä tehdään tai voidaan tehdä tai halutaan tehdä. 

Päivitys: 10.10.2019: Martti Kekomäeltä kirjauutuus, jossa käsitellään myös priorisointia:

• https://www.iltalehti.fi/terveysuutiset/a/d4b587f8-b9d9-49a9-b1c6-43cf817a5de1 
• https://yle.fi/uutiset/3-11011075
• Etiikasta ekonomiaan ja takaisin, tuotetiedot: Suomen hyvinvointijärjestelmä on historiansa suurimman murroksen kynnyksellä. Kirjassa kuvataan, miten terveydenhuoltojärjestelmän toiminnan tuloksia on mitattu ja miten hyvin on onnistuttu. Lisäksi huomio kohdistuu palvelujärjestelmään, toiminnan laadun määreisiin, ohjaustiedon keräämisen ja tulkinnan tapoihin. Kirjan lopussa pohditaan terveydenhuollon johtamiseen soveltuvia oppeja.

Viitteet

(1) Mitä priorisointi on? - Lääkäriliiton määritelmä:
https://www.laakariliitto.fi/laakarinetiikka/laakari-ja-yhteiskunta/priorisointi-terveydenhuollossa/
Priorisointi tarkoittaa sananmukaisesti asioiden ensisijaistamista eli asettamista tärkeysjärjestykseen. Terveydenhuollossa tarvitaan priorisointia, koska käytettävissä olevat voimavarat eivät riitä kaikkien tärkeinä pidettyjen asioiden tekemiseen tai kaikkien mahdollisesti potilasta hyödyttävien hoitojen antamiseen. Hoidon priorisointia on tehty aina. Useimmat hoitopäätökset sisältävät vaihtoehtoiskustannuksia: samalla ajalla tai resursseilla olisi voitu hoitaa joku toinen potilas. Hoitojonoissa olevien potilaiden asettaminen järjestykseen on arkipäivän hoidon priorisointia. Priorisointikeskustelun lähtökohtana on lääketieteen ja hoidon rajojen pohtiminen – kaikkia ihmisten terveyteen liittyviä tarpeita ja toiveita ei voida eikä ole syytäkään tyydyttää terveydenhuollon keinoin. Lääketieteen nopea kehitys on lisännyt mahdollisuuksia auttaa ihmisiä, mutta samalla se on luonut paineita kustannusten jatkuvalle kasvulle.

(2) Iltasanomat 14.9.2019: "Ylilääkäriltä tyly varoitus terveyden­huollon kauhu­skenaariosta: ”Iäkkäämpiä tai ylipainoisia ei hoideta niin kuin nuorempia”
https://www.is.fi/kotimaa/art-2000006238540.html

• Aiheesta kirjoittivat HS:ssä myös Kaisa-Maria Kimmel ja Mirja Lohineva: Priorisointiin on saatava kansalliset kriteerit. Yhdenvertaisuuden toteuttaminen julkisessa terveydenhuollossa edellyttää valintoja, joita ei pidä jättää yksittäisille lääkäreille. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006260563.html

(3) "Priorisointi ei ole tunnepeliä" (Ilona Autti-Rämö, Kari-Matti Hiltunen, Vesa Kataja, Suvi Liimatainen, Taina Mäntyranta, Anna-Kaisa Parkkila)
Terveydenhuollon vaikuttavuuden perustana ovat riittävät taloudelliset ja osaamisen resurssit sekä sovitut periaatteet toiminnan kohdentamisesta ja vaikuttavuuden arvioinnista. Kansalaisen ja potilaan on voitava luottaa mahdollisuuteen saada paras ja oikea hoito kaikissa tilanteissa. Terveydenhuollon toiminnan sisällöstä ja rahoituksen ohjaamisesta vastaavien tahojen ja poliittisten päätöksentekijöiden tulee voida luottaa siihen, että toiminta on oikeudenmukaista, kustannustehokasta ja terveyshyötyä tuottavaa sisällöltään, toteutukseltaan ja kohdentumiseltaan. Hoitopäätöksissä on otettava huomioon sekä yksittäinen potilas että ajankohdan muut sekä tulevat potilaat.

(4) Palveluvalikoimaneuvosto: 
https://stm.fi/neuvottelukunnat/terveydenhuollon_palveluvalikoimaneuvosto
https://palveluvalikoima.fi/etusivu

(5) Paulus Torkki, Tuomo Hari, Paul Lillrank:

Priorisointi on terveydenhuollossa välttämätöntä, ja siitä pitää keskustella. Jotta koko väestön terveydestä voitaisiin huolehtia parhaalla mahdollisella tavalla, on tehtävä valintoja.Tutkijat viittasivat myös THL:n laaturekisterityöhön. (ks. viite 8).

https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006247539.html

(6) Vake uutena toimijana mukana. Se järjesti terveydenhuollon digitalisaatioseminaarin 3.10.2019:
Valtion kehitysyhtiö Vaken Terveydenhuollon digitalisaatio -seminaarissa 1.10. kuultiin eri tahojen näkemyksiä siitä, miten datalla voidaan ratkaista sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmia ja parantaa kansalaisten saamaa palvelua. Tilaisuus on nähtävissä tallenteena ja puhujien esitysmateriaalit löytyvät täältä. Tilaisuuden tunnelmiin voi palata myös tilaisuudessa otettujen kuvien kautta.

(7) Stakesin toimet 1990-luvun lopulla ja 2000-luvun alussa: 
Laaturekistereistä tehtiin kartoitus Stakesissa 1990-luvun lopulla ja pidettiin laaja rekisteripäivä tammikuussa 1997 Hanasaaressa. Tämän jälkeen tehtiin Finohtan selvitys asiasta: Marjukka Mäkelä, Marketta Lappalainen, Soili Orre: Terveydenhuollon erillisrekisterit, selvitys Suomessa ylläpidettävistä valtakunnallisista ja alueellisista potilasrekistereistä", Finohta raportti 3.1997. Lopuksi tehtiin pienryhmätyönä opas: Soili Orre, Marjukka Mäkelä, Olli Nylander: Terveydenhuollon erillisrekistereiden laadunhallinnan opas, Stakes oppaita 47/2002

(8) Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit, THL:

•  https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/arviointi-ja-tietoikkuna/terveydenhuollon-kansalliset-laaturekisterit/laatua-hoitoon-podcastit?fbclid=IwAR0i3OonH63eG6ejpggVVDOSx9v4J6GYaAJ7VsitoQLr853b8W6D0v-YtDo
• https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/arviointi-ja-tietoikkuna/terveydenhuollon-kansalliset-laaturekisterit

Palvelumuotoilua sotemaailmassa - keskusteluni Annen kanssa

Kuva: Anne Klemetti / Citrus

Ajauduimme kollegani Annen (Klemetti) kanssa keskustelemaan palvelumuotoilusta. Ihmettelimme yhdessä, miksi ihmeessä sitä ei käytetä kunnolla sotemaailmassa. Anne on palvelumuotoilun ammattilainen. Olli on tietojohtamisen ammattilainen. 

Keskustelumme eteni seuraavaan tapaan:

AK: Palvelumuotoilijana sykkeeni nousee mukavasti joka kerta, kun saan selvitettäväkseni, mikä on asiakkaan käsillä oleva, ratkaistava ongelma, ja mikä voisi olla oikea ratkaisu siihen. Siis oikeasti ratkaisu siihen. Asiakaspalvelutilanteista on aina saatavilla kokemuspohjaista historiatietoa. Jos sitä osataan oikein kerätä ja pitää johdonmukaisesti tallessa, on mittaus- ja analyysitietoja mahdollista jalostaa nykyisissä sähköisissä palveluissa asiakkaan käyttöön, hänen etsiminään hakutuloksina valinta- ja päätöksentekotilanteissa. Välikädet ovat nykyisissä palveluiden sähköistämishankkeissa virtaviivaistumassa muutenkin, ja palvelutapahtumat pelkistymässä suoraviivaiseksi kysynnän ja tarjonnan kohtaamiseksi. Siinä samalla korostuu kolikon toinen puoli mittaamisesta: mitä palveluntuottaja mittaa, sitä hän myös manageeraa. Saadaan yksinkertainen malli asiakaskokemukseen ja siitä saatavaan palautteeseen perustuvalle asiakaspalvelulle! Asiakas on aina oikeassa. Hyvä asiakaspalvelu on iloinen tulema molemmille osapuolille. Eli mitä tehdä, kun minä sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaana haluaisin nähdä seurantatietoja palveluntuottajien palvelulaitosten – julkisten ja yksityisten – sairastuvuus- ja kuolleisuusluvuista? Kaksi keskeistä ja mielestäni objektiivista ja vertailukelpoista mittaria. Mittarit vain julkisesti tarjolle, mallia AirBnB tai joku vastaava, luottamukseen perustuva kansallinen palveluportaali, ja tunnuslukujen rinnalle muutama täydentävä mittari ateriatarjonnasta ja kulkuyhteyksistä. Kai sellainen on jo jossain kehitteillä?

ON: Minä myös haluaisin nähdä seurantatietoja, mutta nämä sairastavuus- ja kuolleisuustiedot ovat masentavaa luettavaa. Ennemmin haluan tietää, miten nopeasti ja helposti pääsen hoitoon. Onko hoitopaikka saanut hyviä arvosanoja hoidon tasosta, laadusta ja asiakasystävällisyydestä. Tärkeätä on myös voida luottaa tietoihin – ei kai kukaan ole manipuloinut tietoja. Palvelumuotoilun tässäkin tapauksessa pitäisi perustua asiakkaiden omien tarpeiden pohjalta kehitettyihin seurantamittareihin. Asiakasintressiryhmään kuuluvat myös organisaatioiden vastuuhenkilöt, jotka vastaavat tarjotuista palveluista. Heilläkin on oikeus saada käyttöönsä sellaisia tietotuotteita ja palveluita, jotka vastaavat heidän tarpeisiinsa. Palvelumuotoilua siinäkin kaivataan.

ON: Syvällisesti ajateltuna kyse on tietohierarkiasta, joka rakentuu datasta, informaatiosta, tietämyksestä ja viisaudesta. Ja tuo ei vielä riitä. On oltava jatkuvasti ajantasalla, mitä ympäristössä tapahtuu. On kyettävä avoimesti kommunikoimaan organisaation sisällä ja analysoimaan tietoa muuttamalla sitä kunkin hetken viisaudeksi. On luotava yhteinen avoin luottamuksellinen ilmapiiri, ”tilannehuone”. Keskinäiset valtaristiriidat ja oman edun tavoittelut turmelevat koko yhteisen asian. Tarvitaan leadership-puoli managementin rinnalle. Oleellista on myös tunnustaa, että kaiken tietojohtamisen taustalla on epävarmuus. Menneisyys tunnetaan, mutta siitä ei voi suoraan johtaa tulevaisuutta. 

AK: Mittaaminen seuraa tarpeiden ja tavoitteiden asettamista. Oleellista on tarvetta määriteltäessä asettaa kolme kysymystä: mikä tarve?; kenen tarve?; miksi tarve?.

ON: Keskeistä on, minkälainen kokoonpano - esimerkiksi johtoryhmä - vastaa tilannehuoneesta ja tunnistaa kontolleen asiakaspalvelun kokonaisvastuun. Edelleen pitäisi rakentaa vaikuttavuuden ohjelma, jossa päätösten ja toimenpiteiden toteutusta voidaan arvioida mittareiden avulla. Malli on itseasiassa jatkuvasti uusiutuva ja parannuksiin tähtäävä.

AK: Palveluiden mittaamisessa ei aina jakseta sisäistää todellista asiakkaan tarvetta, ja silloin ei välttämättä rakenneta mittareita, joilla on asiakkaan kokemuksessa näkyvä, ohjaava vaikutus toiminnan laatuun ja asiakastyytyväisyyteen.

ON: Eikä mietitä, miten saadaan syntymään ja ylläpidettyä asiakkaiden luottamus. Luottamuksesta on suora syy-seuraussuhde motivaatioon. Jatkuvaan palautteeseen pohjautuva lähestymistapa ruokkii motivaatiota käyttää näiden mittareiden tuloksia ohjaukseen. Se puolestaan lisää luottamusta siihen, että osapuolet toimivat yhteisten tavoitteiden mukaisesti samaan suuntaan.

AK: Että asiakaskin on sitä mieltä, että hänen kannattaa antaa palautetta palvelusta sitä häneltä pyydettäessä. 

Ja niin teimme yhteisiä päätelmiä.
Emme lopulta olleet mitenkään eri mieltä asiasta - näkökulmamme vain olivat erilaiset. Teimme yhteisen näkemyksemme tästä palvelumuotoilusta tapauksena sote. Mutta sopivat nämä päätelmät muillekin aloille.

• Digimaailmassa asiakas (sotessa kansalainen, potilas, hoidon, palvelun tarvitsija) joutuu ottamaan omaa vastuuta. Siksi pitää syntyä luottamus palveluun. Palvelun pitää olla myös käyttäjän kannalta helppoa. Muuten ollaan suurten ongelmien keskellä. Viime kädessä hylätään koko hienon palvelun käyttö.
• Digimaailma tarjoaa myös mahdollisuuden hyödyntää erilaisia teknisiä apuneuvoja. Kaikkea ei tarvitse tehdä itse. Osa rutiineista voidaan siirtää koneen tehtäväksi. Tämäkin vaatii luottamusta ja takaporttia sellaisille ongelmille, joita kone ei itse pysty ratkomaan.
• Soten ammattilainen ja johtajakin voi olla asiakas. Sote on tietointensiivistä toimintaa, jossa tieto on kaikessa läsnä. Tiedolla pitää olla vaikutusta ammattilaisen ja johtajan työhön. Tarvitaan tietopalvelua, tietojohtamista, jolla suora vaikutus työ- ja johtamistehtäviin.
• Palvelumuotoilulla saadaan aikaan vaikuttavuutta. Jos sitä tehdään fiksusti, oikea näkökulma löytyy.

Tiedon käytön tulevaisuus koskee myös Sitran aikaansaannoksia

Sitran kolmivuotinen projekti tiedosta yhteiskunnallisessa päätöksenteossa päättyy. (1). Sitralaisen saivat aikaan runsaasti "pöhinää" ja hyviä aloitteita, analyysejä tiedon merkityksestä. Sitran toiminnalla on kolme keskeistä ominaisuutta, jotka ovat läsnä sen projekteissa: 1. riippumattomuus, 2. merkittävät resurssit, 3. tilapäisyys. Niin oli tässäkin projektissa.

Ominaisuuksista syntyy kolme ongelmaa:
1. Riippumattomuus vaikuttaa siihen, että ideoiden, uudistusten jalkauttaminen reaalimaailmaan jää muiden tahojen tehtäväksi. Helposti käy niin, että hienot ehdotukset, mallit jäävät toteuttamatta, koska tuossa vaiheessa ne kilpailevat markkinoilla tai yhteiskunnan päätöksenteossa erilaisten intressien ristitulessa. Sitran projektit ja kokeilut toimivat "sinisellä merellä", mutta ovat vaikeuksissa "punaisella merellä". (2)
2.  Merkittävät resurssit ovat Sitran itsensä päätäntävallassa ja ne lakkaavat, kun Sitra lopettaa projektinsa. Samantasoisten satsausten saaminen jalkauttamiselle ja jatkotoimille muissa
organisaatioissa joutuvat myös tuolle "punaiselle merelle". Monesti (ei ehkä tässä tapauksessa) Sitra pystyy resurssiylivoiman turvin itse asiassa ohjaamaan ainakin tilapäisesti vaikkapa valtion hallinnon kehittämistä omaan haluamaansa suuntaan. Aina suunta ei ole kiistaton eri osapuolten kannalta.
3. Tilapäisyys kahden edellisen tekijän kanssa (riippumattomuus ja merkittävät resurssit) saa aikaan paljon tuloksia. Projektit voidaan viedä päätökseen reilujen resurssin puitteissa. Tilapäisyydestä seuraa myös tuo aiemmin mainittu jatkuvuuden haaste. Välillä onnistutaan, välillä ei. Tämänkin projektin sinänsä monien hyvien ajatusten jatkuvuus on nyt vaakalaudalla. Kuka, mikä taho ottaa kopin siiloutuneessa valtionhallinnossa ja yhteiskunnallisessa päätöksenteossa.

Tiedon käytön lähestymistavat ovat mielestäni yleistä (geneeristä) tietojohtamisen ilosanomaa ja sen ytimessä. Pitkän julkisen hallinnon urani aikana olen nähnyt runsain mitoin mitä mahtavampia tietojohtamisen järjestelmätason ratkaisuja. Niitä saadaan aikaan monipuolisilla teknisillä apuvälineillä ja hyödyntämällä olemassa olevia monipuolisia tietovarantoja. Monesti ongelmana on, että tällaisia mahdollisuuksia ei nivota eläväksi osaksi johtamista ja päätöksentekoa. Välineet jäävät enemmän jälkikäteisarvioinnin välineiksi. Oheisessa kalvossa tiivistyy sanoma, jota kannattaa ehdottomasti hyödyntää soveltuvin osin yhteiskunnallisessa päätöksenteossa, mutta myös muualla. Poimin Sitran sivuilta kuvaa avaavaa tekstiä:

"Yksinkertaiset, monimutkaiset ja viheliäiset ongelmat tarvitsevat erilaisia lähestymistapoja tiedon käyttöön. Parhaiten soveltuva lähestymistapa tiedonkäyttöön riippuu myös siitä, miten selkeät ja yhtenäiset tavoitteet päätöksentekijöillä on. Siksi on tärkeää pysähtyä ongelman ääreen ja tunnistaa oikein sekä ongelman luonne että päätöstilanne.

1. Välittävä: Tiedon välittämisessä vuorovaikutus on ohuinta. Lähestymistapa perustuu suoraviivaiseen tiedon välittämiseen ilman tiedon yhteen koontia tai tulkkaamista.
2. Kytkevä: Tiedon kytkennässä vuorovaikutus on moniulotteisempaa. Erilaisia tiedonlähteitä, verkostoja sekä tiedon ja päätöksenteon maailmoja pyritään kytkemään toisiinsa välittävää toimintaa vahvemmin. Tiedon kytkeminen voi tarkoittaa tällöin myös vertailujen tai koontien tekemistä tai tiedon tulkkaamista päätöksentekijöille ja kansalaisille ymmärrettävään muotoon.
3. Osallistava: Osallistavassa tiedonkäytössä tiedon tuotantoa ja päätöksentekoa ei nähdä toisistaan erillisinä toiminnan alueina. Tavoitteena on, että ongelmia kehystetään, tietoa tuotetaan ja tulkitaan, ymmärrystä laajennetaan tai ratkaisuja etsitään erilaisia tiedon tarjoajia ja päätöksentekijöitä yhdistävässä vuorovaikutuksessa.

Tiedon käytössä tarvitaankin uutta ajattelua, uusia toimintamalleja sekä niitä mahdollistavia rakenteita. Erityisen tärkeää on vahvistaa eri kehittämistoimien synergioita ja johtaa tiedonkäytön kehittämistä strategisesti, päivittää tiedonkäytön toimintamalleja, kehittää tiedonkäytön kyvykkyyksiä määrätietoisesti sekä laajentaa näkökulmaa tutkimuksen vaikuttavuuden vahvistamiseen. Tiedolla on monenlaisia rooleja eri vaiheissa päätöksentekoa: tietoa voidaan hyödyntää esimerkiksi ongelman rajauksessa, oikeiden kysymysten tunnistamisessa, oikeiden sidosryhmien motivoinnissa ja sitouttamisessa, tai vaihtoehtoehtojen kartoittamisessa. Sen vuoksi myös tiedon ja päätöksenteon yhteistyömallien tavoitteet ovat moninaisia. Kulloiseenkin tilanteeseen parhaiten sopivan mallin valinta riippuu siitä, etsitäänkö uusia ratkaisuja, ratkotaanko vanhoja konflikteja vai rakennetaanko yhteistä tilannekuvaa. Yhtä oikeaa, kaikkiin tilanteisiin sopivaa toimintamallia ei ole olemassa."

Tästä kaikesta tulee mieleen kaksi asiaa:

• Sitran kannattaisi ottaa omassa toiminnassaan ohjenuoraksi tämän tiedon käytön mallin. Projektia aloitettaessa voisi myös Sitra pohtia, onko kyse välittävästä, kytkevästä vai osallistavasta tavoitteesta projektissa. Näin myös projektin aikana ja sitä päätettäessä olisi tarpeen miettiä, miten ideat ja uudet asiat jalkautetaan reaalimaailmaan. Mielestäni nämä hyvät tiedon käyttöä koskevat ideat liittyvät ensisijaisesti osallistavaan näkökulmaan, mutta toki kahteen muuhunkin. 
• Tiedon käytön ajatusten jalkauttamisessa yhteiskunnalliseen päätöksentekoon tulee esille organisaatioiden vallankäyttö, intressit sekä siiloutuneisuus. Tätä siiloutumisen haastetta käsitteli myös tuore VM:n strategiajohtaja Seppo Määttä tässä seminaarissa. (3). Toisaalta tiedon käytön mallia ei kannata jättää pelkästään valtion ja kuntien välineeksi. Samat haasteet tulevat esille kaikissa organisaatioissa - siis esimerkiksi niin julkisissa kuin yksityisissä palvelujen tuottajissa.

Viitteet 

(1) Sitra-seminaari: Tiedonkäytön tulevaisuus yhteiskunnallisessa päätöksenteossa 20.9.2019:
https://www.sitra.fi/uutiset/paatoksenteon-tiedonkaytto-uudistettava/

Kuva Google- haulla "Blue Ocean Strategy"

 (2) Sinisen meren strategia tarkoittaa seuraavaa:
Lipuminen punaiselta siniselle merelle. Markkinatilannetta voidaan kuvata punaiseksi mereksi, jossa toimialojen rajat ja rakenteet on määritelty ja hyväksytty. Kilpailun pelisäännöt ovat kaikkien tiedossa. Markkinat ovat ruuhkautuneet. Voittomarginaalit supistuvat jatkuvasti. Kilpailu on "veristä". On siis kova aallokko ja kaikki ovat samassa myrskyssä. Kaikki pyrkivät tietysti pois tuosta myrskyisältä punaiselta mereltä. Kaikilla siintää sininen meri, jossa voi toimia riippumatta muista kilpailijoista. Markkina-ajattelussa on kyse markkinatilan valtauksesta, uuden kysynnän aikaansaannista. Tehdään kilpailu merkityksettömäksi ja kasvun mahdollisuudet maksimaalisiksi.
Teksti on osa taannoista blogikirjoitustani sinisen meren strategiasta: https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/01/punainen-ja-sininen-meri-seka-tapaus.html

(3) Seppo Määttä: Tiedon käyttö tulevaisuudessa, esitys seminaarissa 20.9.2019

HUS tekoälyn ja robotiikan kärjessä, päivitys 24.9.2019

HUS:n seminaarin tunnuskuva, viite 1

HUS on tekoälyn ja robotiikan hyödyntämisen kärjessä - ainakin Suomessa. Tällaisen ymmärryksen sain, kun istuin Oodissa vajaat kaksi työpäivää tekoälyn ja robotiikan seminaarissa 12.-13.9.2019.  Perustaa on rakennettu viimeisten viiden vuoden aikana sekä tietovarantojen että oppimisen, kokeilun ja tutkimisen avulla. Tekoälyn ja robotiikan ilosanomaa on levitetty HUS:n klinikoihin ja perustettu oma kehittämisyksikkö tietohallinnon yhteyteen. HUSssa on oivallettu, että kaiken kehittämisen pitää lähteä toiminnasta, kliinisestä tarpeesta kehittää toimintoja potilashoidon kehittämiseksi, potilasturvallisuuden parantamiseksi. (1)

Ote Firstmarkin tuotekartasta / terveydenhuolto, viite 3

Teko- eli keinoälyllä (Artificial Intelligence, AI) viitataan tietokoneohjelmiin, jotka suorittavat ihmisen älykästä toimintaa jäljitteleviä tehtäviä, kuten päättely, oppiminen, ennakointi, päätöksenteko sekä puheen- ja hahmontunnistus. Ne kykenevät suoriutumaan tehtävistä ilman käyttäjän avustamista sekä kehittämään toimintakykyään oppimisen kautta. Koneoppiminen on yksi tekoälyn osa-alueista.
Tekoäly auttaa tekemään nopeampia päätöksiä, tehostaa prosesseja ja parantaa laatua sekä poistaa inhimillisen virheen mahdollisuuksia. (2). Firstmarkin julkaisema kartta tekoälytuotteista osoittaa, että tuotteita löytyy lähes joka lähtöön. Vasemmalta oikealle on viitteen karttakuvassa esitetty seuraavat tuoteryhmät: infrastruktuuri, analytiikka ja koneoppiminen, applikaatiot (yritysten tuotteistuksiin ja markkinointiin liittyen, eri teollisuuden aloihin liittyen mukaan lukien terveydenhuolto - vieressä poimittuna kartasta). (3).

Da Vinci Si-järjestelmä (viite 4)

Robotiikka on automaation tunnetuin ja pisimmälle kehitetty osa-alue. Robotiikkaa voidaan myös pitää oppina robottien suunnittelusta, rakentamisesta ja käytöstä. Robotin rakentamisessa on hyödynnetty robotiikkaa, mutta robotin ei tarvitse olla tehty materiasta, jotta sitä voisi kutsua robotiksi. Tällaisia ovat esimerkiksi pelkällä tekoälyllä toimivat tietokoneohjelmistot eli botit, jotka voidaan määritellä myös roboteiksi.   Tällä hetkellä ajantasaisimmat standardit ovat ISO 8373:2012 liittyen yleisesti robottien toimintaan ja ISO 13482:2014, joka koskee pelkästään hoivarobotteja (ISO 8373:2012, 2012; ISO 13482:2014, 2014). Da Vinci -leikkausrobotissa on ainakin kolme osaa: kirurgin ohjauspöytä, näyttö sekä robottikädet, joita kirurgi ohjaa leikkauksen aikana. (ks. oheinen kuva).  (4)

Tekoälyn hyödyntäminen terveydenhuollossa on erittäin tietointensiivinen prosessi. Suomessa tietovarannot ovat mahtavat verrattuna moneen muuhun maahan. Mahdolliosuuksia siis on. HUS on keskittynyt rakenteellisen tiedon hyödyntämiseen. Tekstitiedon osalta on vielä haasteita edessä ennen kuin tuo tulee mahdolliseksi. Koneoppiminen on eräs menetelmä hyödyntää suurta tietomassaa erilaisiin terveydenhuollon tarpeisiin kuten ennaltaehkäisy ja interventiot (ihmisten käyttäytymiseen vaikuttaminen), lähetekäytäntö, potilasturvallisuus.

Koneoppimisen avain (Miika Leminen /HUS) on nähdä se prosessina:

• laadukas data pohjana klinikoiden toimintaprosessit, tietokantojen runsauden hallinta, henkilötietojen oikea-aikainen anonymisointi ja pseudonymisointi (tasapaino yksityisyyden suojan ja datan hyödyntämismahdollisuuksien välillä)
• arkkitehtuuri: selitetään ja mallinnetaan informaation tarve ottamalla huomioon jo tunnetut ilmiöt; selvitetään, mikä inhimillinen prosessi on datan taustalla (vaikkapa kirjauskäytäntö), poimitaan datasta esille helpot tiedot ja ongelmalliset /kriittiset tiedot
• prosessi: rakennetaan vaiheittainen prosessi, joka lähtee liikkeelle klinikan prosesseista, etenee tietotarpeisiin ja sitten kysymyksiin missä tietoa tarvitaan, milloin, mitä ja miten. 
• hyödyt: koko koneoppimisprosessilla pitää olla olemassa konkreettiset hyödyt esim. miten resurssit voidaan kohdistaa korkean hyödyn potilasryhmiin.
• validointi: koneoppiminen nähdään tuotteen rakentamisena, jossa tuotteen ominaisuudet (eli data, arkkitehtuuri, prosessi ja hyöty) voidaan validoida evaluoimalla keskeiset riskit. 

HUSn pilvistrategia ja AI-strategia sekä toteutus. (Mikko Rotonen/ HUS).  Perustaksi on rakennettu ja jatkuvasti kehitetty tietoallasratkaisua, jossa tietolähteinä ovat kuva-arkistot, laskutustiedot, HUSn tietovarasto, BSB-laaturekisterit, Uranus/Epic-potilastietojärjestelmät, Terveyskylän tiedot, genomitiedot, erilaiset CE-merkityt mobiilisovellukset, hallinnon aggregoidut tietovarannot (Oracle ERP Titanian kautta talous- ja materiaalihallinnon, HR:n ja työsuunnittelun tiedot). Strategian mukaisesti toiminta perustuu monelta osin ostopalveluihin, jolloin HUSlla on mahdollisuus hyödyntää kaikkea parhainta tarjontaa. Alahan kehittyy nopeasti ja tarjolla on lukuisia tuottajia ja tuotteita (vrt. viitteen 3 AI-tuotekartta). Näin perinteinen julkinen hankintamenettely on korvattu dynaamisella hankintamenettelyllä. Toisaalta myös HUS sinänsä on laitevalmistaja, joka hakee tuotteilleen CE-sertifikaatin. Avoimia algoritmeja käytetään mahdollisimman paljon ja niiden ympärille rakennetaan CE-merkittyjä tuotteita. Toteutus tapahtuu moniammatillisissa ryhmissä, joissa mukana ovat keskeisesti palvelun lopulliset hyödyntäjät.

Ohjelmistorobotiikka (Tiina Leivo) edustaa tilapäiseksi tehtyä "laastaria", joka korvataan myöhemmin varsinaiseen tietojärjestelmään rakennettavalla vastaavalla ominaisuudella. Ohjelmistorobotin tehtävänä on tehdä ihmisen puolesta rutiinit, joiden automatisointia ei ole ratkaistu jostain syystä olemassa olevassa perusjärjestelmässä. Robotiikalla ratkaistaan säännönmukaisten toimintojen rationalisoinnin haasteet. Robotti nostaa tapausjoukosta esille ne, jotka ratkaistaan inhimillisellä käsittelyprosessilla (10-20 % tapauksista). Säännönmukaisten toimintojen volyymin on oltava niin suuri, että saavutetaan riittävä kustannushyöty. Ohjelmistorobotiikan edut ovat nopeus, kustannustehokkuus, ketteryys ja prosessilähtöisyys. Tällaisella kehittämistyöllä on myös omat haasteensa: riittämätön asiantuntijoiden työaika, tietojärjestelmien jatkuva muutostila, käyttöoikeudet, johtajuus myös tässä kehitystyössä. Robotiikan pitää olla osa kokonaisvaltaista kehitysprosessin johtamista. (Siis tarvitaan kokonaisarkkitehtuuria.). Ohjelmistorobotiikkaakin koskee tarve dynaamiseen hankintamenettelyyn. On myös ennakoitava ja tiedettävä tietojärjestelmien uudistaminen aikatauluineen ja tavoitteineen, jotta voidaan arvioida "laastariratkaisun" mielekkyys. Tiina Leivo mainitsee seuraavia käyttökohteita: hoitotyön tukiprosessit (lähetteet, ajanvaraus jne.), kliiniset toiminnot (laboratoriotulosten käsittely, hoitoketjuautomaatiot jne.), yleiset tukiprosessit ( laskujen tarkastus, tilausten käsittely jne.). HUS:ssa tällaisia robotiikkahankkeita on meneillään useita, mm.neurologian lähetekeskuksen hanke keskittää kuuden sairaalan lähetekäsittely. Ohjelmistorobotiikka ja koneoppiminen on yhdistetty mm. HUS:n urologian yksikön lähetteiden käsittelyhankkeessa.

Robottiavusteisuus on syvälle hoitoon menevä tekninen apu. Kirurgiassa robotin avulla voidaan lisätä tarkkuutta ja potilasturvallisuutta eli vähentää riskejä. Kirurgisessa operaatiossa on monia vaiheita, joita voidaan robotin avulla ohjeistaa. Robotisaatiota ei nykytiedon mukaan voida viedä vielä itsenäiseksi, ihmisestä riippumattomaksi toiminnaksi. Robotti on yksi väline muiden joukossa. Toistaiseksi robottiavusteisesta toiminnasta ei ole tehty kunnollisia kustannushyötylaskelmia. Oleellinen hyöty koituu potilaalle turvallisuuden lisääntymisenä ja nopeana paluuna normaaliin elämään. Robotti vähentää ihmiskäden epävarmuutta ja samalla siihen voidaan yhdistää muita toimintoja ja tiedonkeruuprosesseja kuten online kuvantaminen. Robottiavusteinen kirurgia on moniammatillista yhteistyötä ja vaatii ehdotonta luottamusta tiimin kesken. Kun Da Vinci-robottia ohjaa kirurgi ohjauspöydältään (ks. edellä kuva, viitteestä 3), tulevaisuudessa kirurgi toimii kuin paperimies konsanaan - sen kuin valvoo robotin toimintaa.

Ihmistä tarvitaan sekä niin tekoälyyn kuin robotiikkaankin liittyvissä toiminnoissa. Kyse on sekä menetelmien kehittämisessä että toteutuksessa jatkuvasta oppimisprosessista. Tiedolla on myös keskeinen merkitys. Sen on oltava kattavaa, laadukasta ja ajantasaista. Matkaa on siis kuljettavana pitkästi myös HUS:lla, vaikka onkin kehityksen eturintamassa. Yhteistyötäkin tarvitaan. Seminaari oli vahvasti HUS-painotteinen. STM:n edustaja Jukka Lähesmaa toi esille valtakunnallisen avoimen yhteistyöfoorumin, HYTEAIRO-ohjelman, johon hän kutsui kaikki halukkaat mukaan. https://stm.fi/hyteairo (hyvinvoinnin tekoäly ja robotiikkaohjelma, ks. oheinen kuva).

Päivitys 24.9.2019: SPR voitti Digian Digiarvoa kilpailun, ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2019/07/digiarvoa-2019-kilpailusta-tehoa-ja.html

Päivitys 22.9.2019: Kyllä tätä robotiikkaa hyödynnetään muuallakin. "EKSOTESSA robotti auttaa puuttuvien lähetteiden etsinnässä": Kyse on puuttuvista laboratoriolähetteistä, jotka hidastavat hoitoprosessia potilaan kannalta ja aiheuttavat ylimääräistä työtä. Robotin avulla löydetään ne tapaukset,  joissa ei ole lähetettä. Viesti menee laboratoriokeskuksen osastosihteerille ennakolta, joka selvittää tilanteen ja mahdollistaa näin pysymisen alkuperäisessä aikataulussa.






























Viitteet

(1) Tekoäly ja robotiikka erikoissairaanhoidossa, seminaari Oodissa 12,.13.9.2019
https://www.hus.fi/husnoste/Sivut/Teko%C3%A4lyseminaari-12.-.13.9.2019.aspx

(2) Tekoäly jäljittää ihmisen toimintaa, Aureolis
https://aureolis.com/palvelut/analytiikka/edistynyt-analytiikka/tekoaly/?gclid=CjwKCAjw5fzrBRASEiwAD2OSVzFGq7MSHZZJOTuuuwuO9_V1QIpSTiHsbRb7H54JRCMdqWRqjxhZpBoCbSAQAvD_BwE
 dqWRqjxhZpBoCbSAQAvD_BwE

(3) AI-tuotteet 2019 Firstmarkin visualisoimana. (Viitteen kautta voi jokainen zoomata karttaa suuremmaksi ja tarkemmaksi. Tähän Ollilla tarjolla ollut teknologia ja osaaminen eivät riittäneet, valitettavasti. Niin alustaja Hanna Hagström Reaktorista hyödynsi tätä lähdettä.)


https://www.google.com/search?sxsrf=ACYBGNQ0otnfEJO60ZY57JFl2P3WYw6ugQ:1568651573405&q=AI+products+at+Firstmark&tbm=isch&source=univ&client=firefox-b-d&sa=X&ved=2ahUKEwiRp7y-4tXkAhVol4sKHQ3XDgYQ7Al6BAgHECQ&biw=1922&bih=967#imgrc=mRvC0wYYXy8D_M:

(4) Minna Harsu: Robotiikka terveydenhuollossa, katsaus robotiikan käyttöön Suomessa ja maailmalla, opinnäytetyö, Tampereen ammattikorkeakoulu, toukokuu 2017
https://aureolis.com/palvelut/analytiikka/edistynyt-analytiikka/tekoaly/?gclid=CjwKCAjw5fzrBRASEiwAD2OSVzFGq7MSHZZJOTuuuwuO9_V1QIpSTiHsbRb7H54JRCM

Arvoverkon luova hallinta - olisiko avuksi soten uudella tuotantokaudella

Kari Lappalaisen tuore (väitös 30.8.2019) väitöstutkimus päätyy mallintamaan sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista johtamista. Aihe on ajankohtainen tietysti soteuudistuksen kannalta. Sairaanhoitopiirien johdolle tehdyn haastatteluaineiston tulokset Kari julkaisi 2018 erillisenä artikkelina. Aineiston kysymyksenasettelusta huokuu soten edellisen tuotantokauden keskeiset asiat kuten kilpailutus. Tiivistelmä tekstiä: Tutkimuksen tulokset osoittavat, että alueellisten arvoverkkojen luovan hallinnan avulla voidaan kehittää toimijoiden välistä luottamusta, avoimuutta ja läpinäkyvyyttä sekä edistää siten alueellisen hallinnon ketteryyttä, asiakasohjautuvuutta sekä innovaatioihin kannustavaa kokeilukulttuuria. 

Yllä olevasta mallista on jonkinmoinen tie käytäntöön. Yritän soveltaa Karin mallia sotemaailmaan. Uusi tuotantokausi on jälleen käsillä. Katsotaan, mitä saan aikaan.

Strateginen johtaminen.

• Arvoverkon suunnittelu. Niin sieltä hallitusohjelmasta syntyy yhteinen visio. Onko maakunta keskeinen toimija vai tuleeko jatkossa kunnalle rooli. Niin mikä on tarkoituksenmukainen yhteistoiminta. Miten palveluntuottajat kytketään yhteistoimintaan. Miten varmistetaan, että kaikki yhteistoiminta tähtää kansalaisen (ml. asiakas/potilas) parhaaseen - hyvinvointi- ja terveyshyödyn maksimointi.
• Arvoverkon ohjaus. Käsite resilienssi jäi pohdituttamaan. Resilienssi tarkoittaa selviytymis- ja sopeutumiskykyä ennakoimattomissa, yllättävissä muutostilanteissa. (2) Kari korostaa ennakoivuutta ja vahvoja verkostoja. Niin Kari tarkoittaa, että ohjauksen painopiste on ennakoivissa toimissa eikä jälkikäteisessä valvonnassa. Vahva verkosto pitää mitä ilmeisimmin olla johdettu vahvasti "ylhäältä". Muuten ennakoivuus laskee oleellisesti. Normi- ja resurssiohjaus on siis väline ennen muuta, ei niinkään informaatio-ohjaus - vai kuinka? Edellisen tuotantokauden lähtökohta oli vahva resurssiohjaus. Onko sama nytkin?
• Arvoverkon tietojohtaminen. Avoin tiedonkulku on Karin toinen tukijalka ja toinen on talouden suunnittelu ja seuranta. Kun luovuttiin valinnanvapaus-ajattelun laajentamisesta, voidaan ehkä saada paremmin tiedolla hallintaan koko alueellinen arvoverkko. Tämä on mahdollista, mutta edellyttää suurta hyppyä uudelle tasolle. Jos ajatellaan, että tiedolla johtamisen taso on tällä hetkellä noin 1-2 (maksimi 5), tarvitaan rutkasti integroivaa tietotyötä valtakunnallisesti, alueellisesti ja paikallisesti. 

Palvelujen johtaminen.

• Arvoverkon suunnittelu.  Karin lääke on tässä yhteisesti sovitut säännöt ja tavoitteet. Sopimusmenettely on kaksi- monivuoroinen prosessi. Edellisellä tuotantokaudella rakennettiin uusi massiivinen lainsäädäntö ja ohjausmalli. Testattiin sopimusmenettelyjä. Hyödynnettiin tietoa mahdollisimman paljon jne. Ehkä tuota taustatyötä voitaisiin hyödyntää myös tällä tuotantokaudella.
• Arvoverkon ohjaus. Tarkoittaako Kari tässä sopimusohjauksen mallia. Tällöin ohjaus tapahtuisi kuitenkin hierarkisesti: valtio - palvelujen järjestäjä (maakunta/kunta), palvelujen järjestäjä - palveluntuottaja, palveluntuottaja - palvelun tarvitsija. Palvelun tarvitsija käyttää kuitenkin useita palveluita, joten palveluntuottajien kesken pitäisi rakentaa myös ohjausmekanismi (palveluketjut, palveluintegraatio). Tarkoittaako Kari alueellisella työpaikkarakenteella alueellisia työntekijämarkkinoita? Työntekijöitä voitaisiin joustavasti siirtää sinne, missä palveluja eniten kysytään. Hieno periaate, mutta miten toteutus tapahtuisi. Jos kaikki palveluntuottajat olisivat yhden työnantajan alla, periaatteessa tämä onnistuisi. Valtiolla on monesti yritetty tätä, mutta tulokset ovat olleet laihoja monestakin syystä.
• Arvoverkon tietojohtaminen. Kari korostaa asiakaskommunikaatiota ja palveluprosessien kehittämistä. Tämä edellyttää reaaliaikaista tietotuotantoa. Jälleen hieno periaate. Nyt ollaan reaaliaikaisuudesta melkoisesti jäljessä. Riippuen näkökulmasta viiveet voivat olla jopa toista vuotta. Asiakas on kuitenkin otettu myös malliin mukaan.

Innovaatiojohtaminen.

• Arvoverkon suunnittelu. Tutkimus- ja kehittämistoiminta ja tietohallinto nostetaan Karin mallissa strategiseen asemaan. Kannatettavia periaatteita.
• Arvoverkon ohjaus. Karin malli on kaksijakoinen: suuruuden ekonomia ja yksilöllinen luovuus. Lisäksi Kari nostaa esille radikaalit systeemi-innovaatiot. Pohjana on oheinen työnjakomalli. Tein taannoin vastaavan mallin pohtiessani edellisen tuotantokauden ratkaisuja. Ohjausratkaisu sisältää sinänsä jo keskinäisiä ristiriitoja.  (3)
• Arvoverkon tietojohtaminen. Karin nosto: Informaatioteknologia ja johtaminen varmistavat ja mahdollistavat innovaatiot. Kyllä, ehkä näin. Tarvitaan kova pohjatyö tietojohtamisessa. Toissijaisen tiedon laki auttaa asiaa, mutta tietojärjestelmien uudistaminen ja keskinäinen integraatio ovat melkoinen urakka. Kun välineet ovat kunnossa, voidaan siirtyä mahdollistamiseen.

Yhden kuvan nostan vielä esille Karin väitöskirjasta: alueellisen arvoverkon johtamisjärjestelmän mallinnus. Malli on kattava, mutta keskiössä on palvelutuotanto eikä palvelun käyttäjä. Rakensin vastaavan mallin ns. sipulivertauksen avulla,  jossa kansalainen oli sipulin ytimessä. (4).




 Kansalaisnäkökulma vaivaa minua näissä eri malleissa. Karikin on viime kädessä lähtenyt liikkeelle organisaatioista, palvelutuotannosta. Karinkin mallit pitäisi kääntää kansalaismalliksi. Esimerkiksi palvelumuotoilulla voisi olla sanansa sanottavana näkökulman muutokseen. Palvelumuotoilua ei voi tehdä ilman asiakasta.

(1) Kari Lappalainen: Luova hallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa, väitöskirja, Vaasn yliopisto 2019 (väitös 30.8.2019)

Tutkimus tarkastelee sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista johtamista jatkuvan kehittämisen näkökulmasta. Tutkimuksen tavoite on ollut teoretisoida luovan hallinnan (Creative Governance) viitekehys, jota hyödyntämällä sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliset arvoverkot voisivat ylläpitää ja kehittää kykyään selviytyä alati muuttuvassa alueellisessa toimintaympäristössään. Luovalle hallinnalle tunnistetiin kaikkiaan 15 osaaluetta. Nämä jakautuivat mallin kolmeen eri johtamisen elementtiin, joita ovat strateginen johtaminen, palvelujen johtaminen sekä innovaatiojohtaminen. Jotta malli tukisi mahdollisimman hyvin alueellista toiminnan koordinointia, voidaan luovan hallinnan osa-alueita tarkastella myös arvoverkkojen suunnittelun, ohjauksen sekä tietojohtamisen näkökulmista. Tutkimus rakentuu neljästä artikkelista ja yhteenvedosta. Ensimmäisessä artikkelissa määritettiin luovan hallinnan ydinkategoriat eli alustavat osa-alueet. Tämän jälkeen laadullisen haastattelututkimuksen (2. artikkeli) sekä tieteellisen kirjallisuuskatsauksen (3. artikkeli) avulla suoritettiin akselikoodaus eli luokitusten tarkennukset. Neljännessä artikkelissa kehitettiin lähtökohtia alueellisten arvoverkkojen johtamismallille. Selektiivinen koodaus eli tutkimusmateriaalin integrointi toteutettiin tutkimuksen yhteenvedossa. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että alueellisten arvoverkkojen luovan hallinnan avulla voidaan kehittää toimijoiden välistä luottamusta, avoimuutta ja läpinäkyvyyttä sekä edistää siten alueellisen hallinnon ketteryyttä, asiakasohjautuvuutta sekä innovaatioihin kannustavaa kokeilukulttuuria.
 http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-476-875-7

(2) Elina Jalonen: Resilienssi on sinnikkyyttä ja selviytymiskykyä
https://oivaltaen.fi/resilienssi/

(3) Keskittäminen ja hajauttaminen
- https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/02/keskittamisen-ihanuus-ja-karikot.html
- https://ollintuumailut.blogspot.com/2018/02/keskittamisen-pelikentta-sotessa_25.html

(4) Tiedonhallinnan ekosysteemi
https://ollintuumailut.blogspot.com/2019/01/tiedonhallinnan-ekosysteemi-avoin-ja.html