Terveydenhuollon priorisointi pitkästä aikaa keskiössä, päivitys 10.10.2019

Iltasanomat 14.9.2019, Viite 2

Priorisointi on jälleen kerran nostettu keskusteluun. (1) Mm. tuoreet STM:n kansliapäällikkö ja ministerikin on nostanut asian esille. (2) Priorisointia terveydenhuollossa on kehitetty, tutkittu ja järjestetty konsensusseminaareja vuosikausia sitten onnistumatta asiassa. Priorisoinnissa iskee vastakkain kaksi asiaa: "teen kaikkeni potilaan puolesta" ja eihän nämä resurssit nyt riitä mihin vain. "Potilastyössä, terveydenhuollon johdossa ja poliittisessa päätöksenteossa priorisoidaan jatkuvasti. Jos priorisoinnin periaatteet eivät ole selkeät, toimintaa johtavat enemmän tunteet ja ideologiat kuin yhteisesti hyväksytyt ja tietoon perustuvat tekijät." (3)

Palveluvalikoima. Jotain on saatu aikaan. Palveluvalikoimaneuvosto on luonut listan palveluista, joita julkinen toimija tuottaa. Neuvoston tehtävät on kirjattu STM:n sivuilla seuraavasti:

• antaa suosituksia terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta,
• seuraa ja arvioi terveydenhuollon palveluvalikoimaa,
• antaa Kansaneläkelaitoksen ja muiden viranomaisten pyynnöstä lausuntoja palveluvalikoiman soveltamisesta ja sen määrittelyssä käytettävistä periaatteista,
• osallistuu palveluvalikoimaa koskevaan julkiseen keskusteluun ja yhteistyöhön,
• seuraa kansainvälistä kehitystä ja osallistua kansainväliseen yhteistyöhön,
• käsittelee muut sosiaali- ja terveysministeriön sille osoittamat asiat.

Suosituksia antaessaan neuvoston tulee ottaa huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö sekä terveydenhuollon eettiset ja järjestämiseen liittyvät näkökohdat. (4)


Suosituksia, ei määräyksiä. Oleellista on, että neuvostolla on mahdollisuus antaa vain suosituksia. Terveystaloustieteilijät Paulus Torkki, Tuoma Hari ja Paul Lillrank toivovat saatavan aikaan priorisointiin kansalliset kriteerit, jotka eivät ole perustuslain vastaisia, mutta ohjaavat riittävän tiukasti lääkärien toimintaa. (5). Tutkijat edellyttävät, että otetaan huomioon toisaalta palvelujen kustannustekijät mutta toisaalta myös yksilön, hoidettavan potilaan erityisyys. Tässä tämä ristiriita on kuvattu. Sitä on yritetty siis ratkaista vuosikausia. Tutkijat ottavat esille myös mittaamisen tärkeyden. "Priorisoinnin perusteet ovat arvovalintoja, mutta niissä auttaa, jos meillä on tietoa palveluiden vaikuttavuudesta terveyteen ja toimintakykyyn. Pia Maria Jonsson ja Sirkku Pikkujämsä toivat (HS Vieraskynä 13.9.) ansiokkaasti esiin kansallisten laaturekisterien merkityksen. Tämä on hyvä alku. Mittausten lisäksi tarvitsemme foorumit ja tahon, jossa asioita käsitellään ja niistä päätetään. Priorisointi on niin vaikea aihe, että siitä on pakko keskustella avoimesti."

VAKEn seminaarikuvia, viite 6

Hyödyn mittaaminen. Näin päädytään viimeiseen haasteeseen eli siihen, miten mitataan terveyshyötyä, annetun hoidon vaikuttavuutta terveyteen ja toimintakykyyn. Tätäkin aihetta on kehitelty, tutkittu, seurattu ja mitattu vuosikymmeniä. Merkittävimpiä töitä aiheen kimpussa on tehty aikanaan Stakesissa ja sittemmin THL:ssä. Muita merkittäviä tahoja ovat olleet Aalto-yliopisto, Itä-Suomen yliopisto ja myös eräät yritykset kuten  (kuten Nordic Health Care Group, NHG) sekä uutena toimijana VAKE. (6).Sitrakin on ollut mukana tässä sopan keitossa. On siis jälleen toimijoita samojen asioiden kimpussa, kukin omalta kannaltaan. Huoli tulee seniorille tässä asiassa.

Mittaamista yritetty aiemminkin. Yritimme aikanaan 1990-luvun lopulla Stakesissa edistää terveydenhuollon laadunhallintaa, jossa siis oli kyse laaturekistereistä. Tutustuimme Ruotsin käytäntöön. Selvittelimme olemassa olevat rekisterit - niin viralliset kuin erilaiset tutkimusrekisterit ja ns. kenkälaatikkorekisterit. (7) Paljon oli kerätty tietoa erilaisista potilasryhmistä, mutta tiedon kerääjät, tiedot ja niiden hyödyntäminen olivat palasina maailmalla. Yritimme myös hoitoilmoitusjärjestelmää uudistaessamme (1993-1998) saada aikaan yhtenäisyyttä virallisten rekisterien ja näiden erilaisten yksityiskohtaisten  potilasryhmittäisten rekisterien kanssa. Jotain pientä saimme aikaan - hilmon lisälehdet. Ne nyt olivat vain jäävuoren huippu ja kuvasivat tosin hyvin ongelman moninaisuutta. Kaikesta puuttui yhteinen tahotitila ja yhteinen tekeminen sekä riittävät resurssit. Huomaan, että samat ongelmat toistuvat. THL yrittää rakentaa erikseen joitakin

THL:n laaturekisteriprojektin valinnat 2019, viite 8

laaturekistereitä. (8). Samaan aikaan pyritään uudistamaan koko tiedonkeruu niin kansallisella kuin paikallisellakin tasolla. - Ja varmuuden vuoksi erillään toisistaan. Mahdollisuudetkin olisivat nyt aivan toiset kuin pari-kolmekymmentä vuotta sitten. Tiedot voidaan kerätä altaisiin ja hyvinkin moninaiset tiedot (rakenteiset ja ei-rakenteiset). Tätäkin tehdään varmuuden vuoksi monessa paikassa. Uudet analyysimenetelmät mahdollistavat tietojen yhdistämistä, tietojen perusteella ennustamista jne. Näitäkin aktiviteetteja on meneillään eri puolilla. Juttua olisi tästä kaikesta paljonkin. Teen nyt kuitenkin joitain yhteenvetoja ja ehdotuksia.

• tietovarantojen kehittämistä erillään ei kannata tehdä ilman yhteistä ajatustapaa, mihin tietoja tarvitaan, mistä niitä kerätään (myös kerääjän intressit on otettava huomioon)
• palvelujen laatu on osa koko terveydenhuollon ( ja myös sosiaalihuollon) kokonaisuutta - kannattaisi lähteä liikkeelle keskeisistä ongelmista, ilmiöistä ja sitä kautta purkaa tekemistä palasiin. Yksittäisten laaturekisterien teko ei johda mihinkään - no hetken onneen tekijöiden kesken, mutta ei vaikuttavuuteen.
• oleellista on, että kerätyllä tiedolla ja sen analyysillä pitää olla vaikuttavuutta terveyteen ja hyvinvointiin (terveyshyöty, hyvinvointihyöty edellä).
• Palvelujen priorisointi lähtee siitä, miten nyt hoidetaan sote-asiakkaita. Tiedetään, että hoidon tarjonnassa on alueellista eriarvoisuutta ja ihmisten saama terveys- ja hyvinvointihyöty vaihtelee. Parhaiten hyötyä saavat hyvin koulutetut ja hyvin toimeentulevat väestön osat. 
• Palvelujen priorisointiin liittyy myös oleellisesti ennaltaehkäisevä työ. Se on pitkäjänteistä toimintaa, jossa siis hyödytkin tulevat esille pitkällä aikavälillä. Tässäkin aihealueella on mahdollisuus hyödyntää laajoja tietovarantoja ja näin kohdistaa ennaltaehkäisevää toimintaa riskialttiimpiin kansalais-/asiakas-/potilasryhmiin. Upeita yksittäisiä malleja on olemassa.
• Tietojen tarkka hyödyntäminen priorisointiin yksilötasolla on mielestäni jatkuva haaste. Kyse on tässä ns. kompleksisesta ongelmasta, jossa aina joudutaan tasapainoilemaan yksilön tahdon, moninaisten ongelmien sekä ammattiauttajan auttamismahdollisuuksien välillä. On siis kuitenkin viime kädessä asiakkaan ja ammattiauttajan välinen suhde se ratkaiseva tekijä, miten hommat hoidetaan. Suosituksia voidaan kohdentaa yhä tarkemmiksi, mutta yksilötasolla ratkaistaan, mitä tehdään tai voidaan tehdä tai halutaan tehdä. 

Päivitys: 10.10.2019: Martti Kekomäeltä kirjauutuus, jossa käsitellään myös priorisointia:

• https://www.iltalehti.fi/terveysuutiset/a/d4b587f8-b9d9-49a9-b1c6-43cf817a5de1 
• https://yle.fi/uutiset/3-11011075
• Etiikasta ekonomiaan ja takaisin, tuotetiedot: Suomen hyvinvointijärjestelmä on historiansa suurimman murroksen kynnyksellä. Kirjassa kuvataan, miten terveydenhuoltojärjestelmän toiminnan tuloksia on mitattu ja miten hyvin on onnistuttu. Lisäksi huomio kohdistuu palvelujärjestelmään, toiminnan laadun määreisiin, ohjaustiedon keräämisen ja tulkinnan tapoihin. Kirjan lopussa pohditaan terveydenhuollon johtamiseen soveltuvia oppeja.

Viitteet

(1) Mitä priorisointi on? - Lääkäriliiton määritelmä:
https://www.laakariliitto.fi/laakarinetiikka/laakari-ja-yhteiskunta/priorisointi-terveydenhuollossa/
Priorisointi tarkoittaa sananmukaisesti asioiden ensisijaistamista eli asettamista tärkeysjärjestykseen. Terveydenhuollossa tarvitaan priorisointia, koska käytettävissä olevat voimavarat eivät riitä kaikkien tärkeinä pidettyjen asioiden tekemiseen tai kaikkien mahdollisesti potilasta hyödyttävien hoitojen antamiseen. Hoidon priorisointia on tehty aina. Useimmat hoitopäätökset sisältävät vaihtoehtoiskustannuksia: samalla ajalla tai resursseilla olisi voitu hoitaa joku toinen potilas. Hoitojonoissa olevien potilaiden asettaminen järjestykseen on arkipäivän hoidon priorisointia. Priorisointikeskustelun lähtökohtana on lääketieteen ja hoidon rajojen pohtiminen – kaikkia ihmisten terveyteen liittyviä tarpeita ja toiveita ei voida eikä ole syytäkään tyydyttää terveydenhuollon keinoin. Lääketieteen nopea kehitys on lisännyt mahdollisuuksia auttaa ihmisiä, mutta samalla se on luonut paineita kustannusten jatkuvalle kasvulle.

(2) Iltasanomat 14.9.2019: "Ylilääkäriltä tyly varoitus terveyden­huollon kauhu­skenaariosta: ”Iäkkäämpiä tai ylipainoisia ei hoideta niin kuin nuorempia”
https://www.is.fi/kotimaa/art-2000006238540.html

• Aiheesta kirjoittivat HS:ssä myös Kaisa-Maria Kimmel ja Mirja Lohineva: Priorisointiin on saatava kansalliset kriteerit. Yhdenvertaisuuden toteuttaminen julkisessa terveydenhuollossa edellyttää valintoja, joita ei pidä jättää yksittäisille lääkäreille. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006260563.html

(3) "Priorisointi ei ole tunnepeliä" (Ilona Autti-Rämö, Kari-Matti Hiltunen, Vesa Kataja, Suvi Liimatainen, Taina Mäntyranta, Anna-Kaisa Parkkila)
Terveydenhuollon vaikuttavuuden perustana ovat riittävät taloudelliset ja osaamisen resurssit sekä sovitut periaatteet toiminnan kohdentamisesta ja vaikuttavuuden arvioinnista. Kansalaisen ja potilaan on voitava luottaa mahdollisuuteen saada paras ja oikea hoito kaikissa tilanteissa. Terveydenhuollon toiminnan sisällöstä ja rahoituksen ohjaamisesta vastaavien tahojen ja poliittisten päätöksentekijöiden tulee voida luottaa siihen, että toiminta on oikeudenmukaista, kustannustehokasta ja terveyshyötyä tuottavaa sisällöltään, toteutukseltaan ja kohdentumiseltaan. Hoitopäätöksissä on otettava huomioon sekä yksittäinen potilas että ajankohdan muut sekä tulevat potilaat.

(4) Palveluvalikoimaneuvosto: 
https://stm.fi/neuvottelukunnat/terveydenhuollon_palveluvalikoimaneuvosto
https://palveluvalikoima.fi/etusivu

(5) Paulus Torkki, Tuomo Hari, Paul Lillrank:

Priorisointi on terveydenhuollossa välttämätöntä, ja siitä pitää keskustella. Jotta koko väestön terveydestä voitaisiin huolehtia parhaalla mahdollisella tavalla, on tehtävä valintoja.Tutkijat viittasivat myös THL:n laaturekisterityöhön. (ks. viite 8).

https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006247539.html

(6) Vake uutena toimijana mukana. Se järjesti terveydenhuollon digitalisaatioseminaarin 3.10.2019:
Valtion kehitysyhtiö Vaken Terveydenhuollon digitalisaatio -seminaarissa 1.10. kuultiin eri tahojen näkemyksiä siitä, miten datalla voidaan ratkaista sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmia ja parantaa kansalaisten saamaa palvelua. Tilaisuus on nähtävissä tallenteena ja puhujien esitysmateriaalit löytyvät täältä. Tilaisuuden tunnelmiin voi palata myös tilaisuudessa otettujen kuvien kautta.

(7) Stakesin toimet 1990-luvun lopulla ja 2000-luvun alussa: 
Laaturekistereistä tehtiin kartoitus Stakesissa 1990-luvun lopulla ja pidettiin laaja rekisteripäivä tammikuussa 1997 Hanasaaressa. Tämän jälkeen tehtiin Finohtan selvitys asiasta: Marjukka Mäkelä, Marketta Lappalainen, Soili Orre: Terveydenhuollon erillisrekisterit, selvitys Suomessa ylläpidettävistä valtakunnallisista ja alueellisista potilasrekistereistä", Finohta raportti 3.1997. Lopuksi tehtiin pienryhmätyönä opas: Soili Orre, Marjukka Mäkelä, Olli Nylander: Terveydenhuollon erillisrekistereiden laadunhallinnan opas, Stakes oppaita 47/2002

(8) Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit, THL:

•  https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/arviointi-ja-tietoikkuna/terveydenhuollon-kansalliset-laaturekisterit/laatua-hoitoon-podcastit?fbclid=IwAR0i3OonH63eG6ejpggVVDOSx9v4J6GYaAJ7VsitoQLr853b8W6D0v-YtDo
• https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/arviointi-ja-tietoikkuna/terveydenhuollon-kansalliset-laaturekisterit