Hoidetaanko vanhuksia liikaa vai liian vähän? - päivitys 13.2.2015

Ali- vai ylihoitoa ikäihmisille? Viime aikoina vanhustenhuollossa on keskitytty pohtimaan vanhusten hoivan tasoa ja hoivapalvelujen järjestämistä.( ks. esim. http://www.savonsanomat.fi/mielipide/mielipidekirjoitukset/numeroilla-ei-hoideta/1763118 ). Erot hoivapalveluissa ovat suuret. Myös hoitoresursseissa on eroja, mutta oleellista lienee, miten käytettävissä olevia resursseja käytetään. (Päivitys 9.2.2014: puhutteleva tapausesimerkki vanhusten hoivasta yksityisessä palvelukodissa).  Toinen keskustelun aihe on ollut ikään perustuva priorisointi, ikädiskriminointi. En ole tästä puolesta löytänyt kattavaa yksiselitteistä tutkimustulosta. Jatkuvasti kuulen, että vanhuksia syrjittäisiin terveydenhuollon tutkimuksissa ja hoidossa ja operaatioissa. (1) Toisaalta esim. tuo viimeisin Mediuutisten pieni kysely viittaa siihen, että tapahtuisi jopa ylihoitoa. (2)

Tunteet pelissä. Vanhukset itse ja myös omaiset perustavat tietonsa tunteeseen. Tunne voi ääripäässä perustua vain yleiseen käsitykseen, että hoitoyhteisö ei välitä ongelmistani. Vanhusten ongelmiin kytkeytyy tosin monesti samaan aikaan erilaisia tunnetiloja: yksinäisyys, toimettomuus, erilaiset pelkotilat, ikääntymiseen liittyvät luonnolliset toimíntakyvyn rajoitteet, erilaiset pysyvät sairaudet ja vaivat niihin erikseen määrättyine lääkityksineen. Viime aikoina ei ole nostettu esille turhia tutkimuksia, kun taas tämä keskustelu oli aikanaan hyvinkin relevantti ja akuutti. Keskustelu liittyy oleellisesti tähän tunnetila-kysymykseen. Onkin todettu, että turhia tutkimuksia ei ole. Se siitä priorisoinnista.

Kannattaako sijoittaa kallista lääketiedettä vanhukseen? Tässä kysymyksessäkin on ääripäässä vanhusten ja omaisten näkemys siitä, että aina pitäisi olla toivoa ja tehdä tehdä kaikkensa elämän säilyttämiseksi. Sitten on toisessa päässä tiukka priorisointikeskustelu, jossa pohditaan akuutin hoidon korvaamista terminaalihoidolla (erityisesti toivottomissa syöpätapauksissa). On myös aikaisemmin vallinnut ikädiskriminointi toimenpiteellisissä hoidoissa. Ajateltiin, että työikäisten pitäminen työkuntoisina työvoimassa on asia nro 1. Viime aikaiset tutkimukset puolestaan nostavat esille sen, että kannattaa tehdä korjaavia toimenpiteitä mahdollisimman nopeasti ja näin välttää pysyvän, kalliin hoivan tarvetta (siis kustannushyötyajattelua). Tästähän esimerkkinä on vaikkapa aikaisemmin blogikirjoituksessa esiin nostamani Espoon liukumäkimalli (http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/liukumaki-vanhustenhuollon-uusi.html) tai vaikkapa silmäleikkausten positiivinen priorisointi. (3) Pulmallinen priorisaatio tulee erikoissairaanhoidon kalliista tutkimuksista, joissa monissa on myös negatiivisia sivuvaikutuksia yleensä potilaan toimintakykyyn. Nämä priorisaatioasiat liittyvät myös lääkärien ammattitaitoon. Mitä heiveröisempi käsitys lääkärillä on potilaan ongelmasta, sitä todennäköisempää on osoittaa potilas mitä moninaisimpiin tutkimuksiin. Ja päin vastoin.

Yli- ja alidiagnosointi liittyy ammattilaisten suhtautumiseen potilaan ongelmiin. Tavallista vanhuksilla on somaattisten ja psykosomaattisten sairauksien tai ongelmien esiintyminen rinnakkain. Alidiagnosointi tarkoittaa monesti sitä, että vanhus ja omaiset jätetään tavallaan yksin ongelmiensa kanssa. Se voi tarkoittaa myös paljon dramaattisempaa. Ei havaita tai löydetä todellista ongelman syytä. Ajauduin pohtimaan tuttavana tapausta, jossa potilas ja omainen olivat sitä mieltä, että lääkärien huolimaton alidiagnosointi ei riittävän ajoissa löytänyt vakavaa sairautta. Tämä on hankala yhtälö. Lääkärin näkökulmasta voidaan kysyä, pitäisikö heti kuvitella pahinta mahdollista ja lähteä etsimään synkimmästä päästä selitystä ongelmiin. Vanhusten osalta merkittävä alidiagnosoinnin mahdollisuus on tulkita vanhuksen mielentila suoraan dementiaksi ilman suurempia tutkimuksia. (4) Ääripäässä tästä on leimata kaikki unohdukset dementiaksi. Ylidiagnosointi voi puolestaan johtaa automaattiseen lääkemääräykseen. Tästä vielä kohtalokkaampi versio on lääkärien toisistaan tietämättään annetut ristikkäiset lääkemääräykset. (5) eResepti hyvin toimiessaan voi omalta osaltaan estää tällaisia ongelmia.

Hoitovirhe on kielteinen mahdollisuus kaikenikäisille potilaille. Hoitovirhe ei ole kuitenkaan mitenkään yleinen. Tein tästä blogikirjoituksen vuonna 2012 ja sitä on luettu jatkuvasti. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/hoitovirheita-sattuu-aina-hoitovirhe-on.html . Viimeisin uutinen hoitovirheistä on tilastotieto USAsta, jossa hoitovirhe on aivan kärjessä kuolinsyytilastoissa. http://www.iltalehti.fi/terveys/2014012517973920_tr.shtml. Tällaisten tietojen julkistamisessa pitää mielestäni olla tarkkana, koska pikemminkin pitäisi kysyä, onko kuolinsyytilasto virheellinen. Oletan, että kyse on tilastojen vertailuongelmista. Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä ja kuolinsyytilastointi poikkeavat merkittävästi amerikkalaisesta. Vanhusten osalta on kyse siitä, diagnosoidaanko kuolinsyy ja miten. Oman äitini kuolinsyytä ei diagnosoitu erikseen - luonnollinen kuolema. Monet omaiset näkevät, että kuoleman aiheutti jokin hoitovirhe. Äärimmäisessä tapauksessa omaiset ovat kannelleet aiheesta ja tästä on seurannut paljon jälkiselvittelyjä. (6) Vanhuksen kuolema voidaan nykyisten tautiluokitusten avulla medikalisoida.

Kaikilla opittavaa. Olen sitä mieltä, että valistusta, oppimista ja yhdessä pohtimista vaaditaan kaikilta osapuolilta. Ammattilaisten pitää ymmärtää vanhusten ongelmat laajemmassa geriatrisessa perspektiivissä ja vanhusten ja omaisten pitää saada hyvää osaavaa taustatietoa niin julkisesti kuin suoraan ammattilaisiltakin.

Päivitys 23.2.2014: Tässä tuore kirjoitus  suosittelen monen muun suosittelijan tavoin. http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/kolumnit/paraneeko+wanhan+vointi+levahtamalla/a969390

Viitteet

(x) Päivitys 9.2.2014: Tässä tutun lukijani Ritva Lehdon kommentti Aamulehden mielipidepalstalle 9.1.2014 vanhusten hoidosta. Tapaus on kuvaava ja siitä oli juttua myös Ylen Ajankohtaisessa kakkosessa taannoin.

"Kiitos Ajankohtaiselle kakkoselle 28.1.2014 lähetyksestä, jossa toitte kaikkien nähtäväksi vanhusten huonon hoidon Tampereella ja ympäristökunnissa. Isäni oli elämänsä viimeiset vajaa neljä vuotta hoidettavana yksityisessä hoitokodissa. Valitettavasti jo ensimmäisten viikkojen aikana näin, mikä on pelin henki: rahat pois vanhuksilta, joita pidetään siellä säilytyksessä. Henkilöstörakenne oli aivan virheellinen. Vain hoitajat, joiden piti laittaa ruokaa, siivota ja vielä olisi pitänyt hoitaakin asukkaita. Mahdoton yhtälö!  Edes hyväkuntoisia asukkaita ei ulkoilutettu, eikä heille ollut tarjolla minkään laista viriketoimintaa. Asukkaat istuivat pääasiassa päivät päiväsalissa TV:n edessä.

Työntekijöitä oli aivan liian vähän näin raskaaseen työhön. Vaikka kunnan laitoshoidon johtajalle oli ilmoitettu aamuvuorossa olevan viisi työntekijää, todellisuudessa olikin vain kolme. Päivittäinen hygieniasta huolehtiminen oli puutteellista. Koskaan en ole nähnyt isääni niin hoitamattomana ja sotkuisissa vaatteissa kuin siellä. Hän oli tip-top mies! Otin monta kertaa yhteyttä kunnan laitoshoidon johtajaan. Vaikka joka kerta totesimme, ettei hoidon laatu ole kuin nipin napin tyydyttävää, kunta ei tehnyt asialle mitään.

 Kun sitten kerran omaisten palaverissa toin hoitajien väsymyksen ja riittämättömyyden esille, sain kodin johtajalta uhkaussoiton, että isäni siirretään muualle hoitoon. Sama asia tuli esille Ajankohtaisessa kakkosessa. Edelleen näyttää näiden hoivapaikkojen asiakaspalvelu ja henkilöstöjohtaminen perustuvan pelkoon ja pelotteluun. Näiden vuosien aikana näin, miten henkilökunnasta yksi toisensa jälkeen lähti pois. Viimeinenkin alkuperäisistä vakituisista työntekijöistä lopetti työnsä 23.12.2012. Johdon olisi pitänyt reagoida henkilökunnan irtisanoutumisiin jo paljon aiemmin.

 Johtaja korosti keskusteluissa paikan kodinomaisuutta. Kuitenkaan sitä paikan viihtyisyyttä ja positiivista ilmapiiriä ei voi luoda ulkoapäin joulu-ja pääsiäiskoristeilla. Kyllä se ilmasto syntyy siellä paikan päällä asukkaiden ja henkilöstön yhteistyöstä ja - toiminnasta. Tilannetta ei korjaa se, että henkilöstö ja asukkaat puhuvat eri kieltä. Mummot laulaa virsiä ja nuoret hoitajat/opiskelijat naureskelevat heille."

 (1) Mediuutiset: "Paine hoitojen priorisointiin kasvaa" 

Lääkärit joutuvat talouskurimuksessa tekemään yhä enemmän eri hoitoihin ja yksittäisiin potilaisiin liittyviä priorisointipäätöksiä.

Asia selviää Mediuutisten sähköpostikyselystä, johon vastasi 37 lääkäriä eri erikoisaloilta. Jokaisen vastaajan mielestä Suomessa tarvitaan nykyistä laajempaa keskustelua priorisoinnista.
Useat vastaajat korostavat tekevänsä vaikeita päätöksiä hoitojen ja tutkimusten tarpeellisuudesta arkityössään lähes päivittäin.

Priorisointimääräyksiä ehkä myös lakiin
 
Ruotsissa on toiminut jo yli kymmenen vuotta kansallinen priorisointikeskus, joka tukee verkostojen luontia, pitää yllä keskustelua sekä tuottaa tietoa ja koulutuksia.
Jussi Huttunen kaipaa Suomeen samankaltaista asiantuntijaryhmää, joka voisi antaa myös priorisointisuosituksia eri sairauksien hoidosta.
– Ryhmän pitäisi olla riittävän uskottava, jotta sen antamia suosituksia noudatettaisiin. Aihe tulee vielä kiperämmäksi vapaan liikkuvuuden myötä, jos potilaat hakevat muualta Euroopasta hoitoja, joita Suomesta ei saa.
Sosiaali- ja terveysministeriö on parhaillaan kasaamassa palveluvalikoimaneuvostoa, joka määrittelee EU- ja Eta-maista valittavissa olevat hoidot. Neuvostoon valitaan 15 edustajaa muun muassa STM:stä, THL:stä, Valvirasta ja Kelasta.
Lääkintöneuvos Jukka Mattilan mukaan neuvoston tavoitteena on yhdenvertaistaa, ohjata ja rajata terveydenhuoltoa myös Suomessa.
– Neuvoston ei ole varsinaisesti tarkoitus priorisoida ketään pois palveluiden piiristä eikä rajata hoidettavia sairauksia. Ennemminkin priorisoidaan tehokkaita ja vaikuttavia menetelmiä.
Aluksi neuvosto antaa vain suosituksia, mutta myöhemmin se voi antaa sitovampia priorisointimääräyksiä, jotka on kirjattu myös lakiin. Myös yksittäinen lääkäri voi jättää neuvostolle jonkin asian käsiteltäväksi.
– Toimeenpano on toimijoiden vastuulla. Jää nähtäväksi, kuinka voimakkaasti se ohjaa toimintaa, Mattila toteaa.

Hoidon hinta priorisointiperusteena korostuu erityisesti syöpäpotilaiden ja muista vakavista sairauksista kärsivien kohdalla. Heidän lääkehoitonsa maksaa helposti satoja tuhansia euroja vuodessa, mutta lääkitys saattaa lisätä elinaikaa vain muutamalla kuukaudella.
– Kuinka paljon yksi hoito voi maksaa? Levinneen melanooman ipilimumabihoito maksaa 100 000 euroa potilasta kohden, ja noin joka kymmenes potilas hyötyy hoidosta. Mihin rajalliset terveydenhuollon resurssit pitäisi laittaa, eräs vastaajista pohtii.

Vaikeinta on onkologiassa

Professori Jussi Huttusen mukaan vaikeimmat priorisointipäätökset tehdään tulevaisuudessa juuri onkologiassa.
– Päätökset tulevat vaikeammiksi sitä mukaa kuin lääketiede kehittyy. Parantava hoito saattaa maksaa yhteiskunnalle liikaa. Yhden potilasryhmän hyvä hoito voi merkitä sitä, että toiselle ryhmälle ei ole varaa antaa hoitoa.
Tehohoidossakin tehdään lääkärien mukana entistä enemmän vaikeita päätöksiä. Kustannukset voivat olla tuhansia euroja vuorokaudelta potilasta kohden, ja paikkoja on rajoitetusti.
– Tehohoitolääkärit joutuvat käymään koko ajan keskustelua siitä, kenelle tehohoitoa annetaan, sanoo Lääkäriliiton politiikkatoimialan johtaja Heikki Pärnänen.
Monien geneettisten, harvinaisten sairauksien lääkehoidot kestävät koko potilaan loppuelämän, jolloin laskua voi kertyä miljoonia euroja potilasta kohden.
– Mitä jos meillä on satoja tai tuhansia tällaisia potilaita hoidettavana? Olemme tulevaisuudessa entistä vaikeampien hoitoratkaisujen edessä. Hoito voi olla vaikuttavaa, mutta kustannusvaikuttavuus jää huonoksi, Pärnänen toteaa.

Päätöksiä pitää tehdä pian

Jussi Huttusen mielestä kansallisia priorisointipäätöksiä pitäisi tehdä pian. Ongelmana on kuitenkin uskalluksen puute.
– Tämä on asia, jonka yhteiskunta haluaa unohtaa, koska päätökset ovat niin vaikeita eikä ole olemassa helppoa ratkaisua.

Medikalisaatio vaikeuttaa päätöksiä
 
Mediuutisten kyselyyn vastanneet lääkärit uskovat, että priorisointipäätökset lisääntyvät entisestään medikalisaation lisääntyessä.
– Taustalla on pitkälti bisnesajattelu mutta myös harha siitä, että esimerkiksi vanheneminen on vain sarja sairauksia, jotka ovat hoidettavissa ja estettävissä, eräs vastaaja sanoo.
Lisäksi hoitovalikoimaan tulee teknologian kehittyessä uusia kalliita välineitä, joiden vaikuttavuudesta ja kustannuksista ei ole asianmukaisia tutkimuksia.
– Taloudelliset arvot alkavat olla erittäin prominentissa roolissa päätöksenteossa myös klinikassa. Tarvitaan laajamittaista tietoiseksi tekemistä, jotta kollegakunta on mahdollisimman tietoinen, missä mennään, ja ylläpitää profession mukaisia arvovalintoja, sanoo eräs kyselyyn vastannut.
Yhden vastaajan mukaan useat uudet kalliit lääkehoidot eivät kestä kriittistä lääketieteellistä arviointia, joten niiden käyttämättä jättämisen ei tarvitse perustua hintaan. Toisaalta joukossa on yksittäisiä lääkkeitä, joiden käyttö on lääketieteellisesti hyvin perusteltua. Lääkäreiden peruskoulutuksessa tulisi vastaajan mielestä huomattavasti enemmän kiinnittää huomiota kriittisyyteen uutta tutkimustietoa arvioitaessa.
Lääkärien mukaan etenkin erikoissairaanhoidossa pitäisi pohtia tarkemmin, kuinka laajalti tutkimuksia tehdään.
– Ajoittain tuntuu, että kaikki käyvät tutkimusmankelin läpi yhtään miettimättä tarvetta ja todennäköisyyttä, eräs vastaaja sanoo.
Toisaalta tarpeenmukaisen hoidon määrääminen on monien mielestä vaikeaa, koska ohjeita priorisointipäätösten tekemiseen ei juuri ole, saati aikaa keskustella kollegoiden kanssa yhtenäisten käytäntöjen aikaansaamiseksi.

Lääkärit pelkäävätkin, että vastuu priorisointipäätöksistä kaatuu liian usein heidän niskaansa, mikä voi aiheuttaa juridisia ongelmia ja kiistoja omaisten kanssa.
– Nyt epärealistisiin toiveisiin perustuva omaisten tahto jyrää lääkärin tahdon ylitse. Lääkäri taipuu pelätessään mahdollisia juridisia seuraamuksia, yksi kyselyyn vastanneista kirjoittaa.
Sosiaali- ja terveysministeriön lääkintöneuvos Jukka Mattila toteaa, että lääkärin vastuu riippuu siitä, minkä tyyppisiä priorisointipäätöksiä tehdään.
– Substanssitieto korostuu, kun tehdään asiantuntijuuteen liittyviä toimien tehostamisia ja linjauksia vaikuttavuuden lisäämisestä. Kun on kyse resurssien jakamisesta ja priorisoinnista, pitää olla poliittisia päätöksiä, joihin voi turvata, hän sanoo.

Piilopriorisointi lisää epätasa-arvoa

Kaikki kyselyyn vastanneet lääkärit olivat sitä mieltä, että priorisoinnista pitäisi keskustella enemmän niin terveydenhuollon yksiköissä, STM:ssä kuin eduskunnassakin.
Huttunen on samaa mieltä. Laaja yhteiskunnallinen keskustelu auttaisi myös kansalaisia ymmärtämään, että päätökset ovat vaikeita, mutta vaihtoehtoja niille ei ole.
– Tähän asti priorisointikeskustelu on ollut sitä, ettei ole uskallettu kohdata valintoja, vaan on ajateltu, että ongelmat voidaan ratkaista järjestelmää kehittämällä. Kohta ollaan kuitenkin siinä vaiheessa, että järjestelmän tehostamisesta huolimatta rahat loppuvat, Huttunen toteaa.
Heikki Pärnäsen mukaan yhteiskunnallista keskustelua tarvitaan lisää, koska se vähentää väistämättä edessä oleviin ratkaisuihin liittyviä epäluuloja.
– Väistämättömät ratkaisut ovat terveyden tasa-arvon kannalta positiivinen asia, koska muuten teemme piilopriorisointia ja olemme entistä epätasa-arvoisempia.
Piilopriorisointi näkyy Pärnäsen mukaan huimina alueellisina eroina muun muassa kirurgisten toimenpiteiden määrissä.
– Esimerkiksi suuria vaihteluita sektioiden määrissä ei selitä mikään muu kuin erilaiset hoitokäytännöt. On vain priorisoitu eri tavalla.
 http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/paine+hoitojen+priorisointiin+kasvaa/a957957

(2) Mediuutiset: "Lääkärit hoitavat vanhuksia jopa liikaa"

http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/laakarit+hoitavat+vanhuksia+jopa+liikaa/a963442
Vielä viitisentoista vuotta sitten vanhukset linjattiin usein iän perusteella ulos lääketieteellisistä tutkimuksista ja hoidoista. Nyt asenne on toinen: myös ikäihmisten hoidon on perustuttava näyttöön hoidon tehosta.

Lääkärit kertovat 

Näiden hoitojen saaminen

voi olla kiinni potilaan iästä

Lapsettomuushoidot.
Varfariinihoito. ”Mitä iäkkäämpi potilas, sitä todennäköisemmin hyötyy siitä.”
Kolesterolilääkitys. ”Sen pitäminen vanhusten lääkearsenaalissa ihmetyttää.”
Verenpainelääkkeet. ”Jos verenpaineen hoitokriteeri vedetään vanhuksillakin kovin alas, seurauksena voi olla huimaus ja kaatuminen!”
Tehohoito.
Kuntoutus. ”Dementoituneen, liikuntakyvyttömän vanhuksen yletön kuntouttaminen voi olla turhaa.”
Leikkaukset. ”Henkeä uhkaamattomissa tiloissa työikäisten pitäisi päästä muita nopeammin leikkaukseen, jos vaihtoehtona on sairausloma.”
Lievät muistihäiriöt. Kun potilaat ovat yli 50-vuotiaita.
Biologiset lääkkeet. ”Kalliita biologisia lääkkeitä tuskin kannattaa antaa muutaman elinkuukauden saamiseksi todella vanhoille eli kunnosta riippuen yli 85–90 -vuotiaille.”
Sytostaattihoidot. ”Ne ovat kyseenalaisia ja rankkoja hyvin vanhoille. Vanhusten hoidon on oltava armollisempaa kuin muiden, mutta kipuja ja heitteillejättöä pitää välttää.”
Hitaasti etenevät sairaudet. ”Joskus sairaudet etenevät niin hitaasti, että sairauden tuomat ongelmat eivät oikeasti koskaan realisoidu iäkkäillä ihmisillä.”
Lähde: Mediuutisten kysely lääkäreille

Yhteiskunnan asenne on muuttunut kerran, ja se voi muuttua toistekin.
Terveydenhuollon niukkenevat budjetit ovat koventaneet keskustelua siitä, että Suomen julkisen terveydenhuollon tulee karsia palvelujaan. Onko merkkejä siitä, että ikä olisi palaamassa hoitojen priorisointikriteeriksi?
– Ei. Kollegakunta näyttää tietävän, että iäkkäiden hoitaminen on terveystaloudellisesti kannattavaa. Se lääkäripolvi, joka ajatteli hoitojen priorisointia ikäperusteisesti, on itse eläkeiässä, geriatrian erikoislääkäri Taina Hellsten Lempäälän terveyskeskuksesta sanoo.
Hellstenin havainto saa vahvistusta kyselystä, jonka Mediuutiset teki viime kuussa joukolle eri alojen lääkäreitä.
37 lääkäriä vastasi melko samansuuntaisesti kysymykseen, voiko ikä olla hoidon priorisointikriteeri. Ei oikeastaan voi, paitsi erityisin ehdoin.
Lähes kaikki korostivat sitä, että iän sijaan olennaista on arvioida potilaan kuntoa ja hoidon hyötyä.

Asenteet heilahtivat laidasta toiseen

Hellstenin mukaan lääkärit ovat menneet ikäihmisten hoitamisessa toiseen äärilaitaan: vanhuksia hoidetaan joskus jopa liikaa.
Erityisesti erikoissairaanhoidossa saatetaan hoitaa vanhuksia rankoin hoidoin silloinkin, kun heillä on elinaikaa vähän. Hellstenin mielestä silloin olisi aika satsata hoidon sijaan potilaan elämänlaatuun.
Erikoissairaanhoitoon tarvittaisiin geriatreja arvioimaan vanhusten tilaa. Tai ainakin geriatrista osaamista.
– Suomessa vain muutamassa keskussairaalassa työskentelee geriatri, Hellsten sanoo.
Vanhusten tehostetusta hoitamisesta luopuminen ei ole lääkäreille helppoa. Hellsten ymmärtää, että asia on arka.
Yhteiskunnassa on niin paljon keskusteltu huonolle hoidolle jääneistä vanhuksista, että lääkärit pelkäävät saavansa kritiikkiä, jos vanhuksia ei hoideta kaikin keinoin. Näin siitä huolimatta, että raskaiden hoitojen välttäminen olisi joissakin tilanteissa jopa vanhan potilaan etu.

Tehohoidon valintoihin liittyy väärinkäsitys

Mediuutisten kyselyssä lääkärit nostivat esiin joukon tilanteita, joissa ikä saattaa suoraan tai mutkan kautta vaikuttaa hoitopäätökseen. Näitä ovat esimerkiksi lapsettomuushoidot ja lievät muistihäiriöt.
Hoitoihin ryhtyminen ei ole ehkä tarpeen, jos kyseessä on niin hitaasti etenevä sairaus, että sen mukanaan tuomat ongelmat eivät ehdi konkretisoitua vanhan potilaan elinaikana.
Muutamalla kyselyyn vastanneista oli käsitys, että tehohoito valikoi potilaita iän perusteella. Onko käsityksessä perää, Pohjois-Karjalan keskussairaalan teho-osaston osastonylilääkäri Matti Reinikainen?
– Ei ole. Se on väärinkäsitys.
Reinikaisen mukaan tehohoitolääkärit pyrkivät kuitenkin välttämään kiusaamasta hyvin huonon toipumisennusteen potilaita raskailla ja heille hyödyttömillä hoidoilla.
– Luonnollisesti tässä ryhmässä on enemmän iäkkäitä potilaita kuin nuoria.
Ainakin Reinikaisen elinpiirissä resurssit ovat toistaiseksi riittäneet siihen, että kaikki tehohoidosta hyötyvät potilaat ovat sitä saaneet.
– Toki se on joskus edellyttänyt luovia ratkaisuja. Lisähenkilökuntaa on hälytetty töihin useinkin.

Vanha ei kestä odottaa hoitoa

Joissakin tapauksissa korkea ikä on ohituskaista hoitoon. Kyselyyn vastanneet lääkärit nostivat tästä esimerkiksi varfariinilääkityksen.
Hellsten katsoo, että vanhojen ihmisten aistivajeiden hoitamisella on kiireempi kuin nuorten.
– Nuori pystyy vanhaa paremmin kompensoimaan huonon näön haittoja. Vanhan hoitamisessa tulee olla aktiivinen, jotta toimintakyky säilyy.
Sama koskee hänen mukaansa polvinivelrikkoa ja keuhkokuumetta.
Hellstenin mukaan ensiapupolilla on tapana ajatella, että lasten keuhkokuumeet on hoidettava ensin. Todellisuudessa vanhuksilla on kiire hoitoon, sillä heidän reservinsä ovat nuoria niukemmat.
Vanhan kunto romahtaa nopeasti, jos hoito viivästyy.
– Heidän kanssaan ei voi ajatella, että ”wait and see”.

http://www.tesso.fi/artikkeli/seitseman-askelta-vanhuspalvelulain-toteutumiseen

(3) Lääkärilehti: Kaihileikkaus pienentää lonkkamurtuman riskiä
Julkaistu 03.08.2012 12.30

Kaihileikkaus pienentää lonkkamurtuman riskiä vuoden sisällä 16 %, kun huomioidaan potilaan ikä, etninen tausta, sukupuoli, asuinpaikka, muut sairaudet ja fyysiset rajoitteet. Vaikeaa kaihia sairastavilla riski pienenee 15 % jo ennen muiden tekijöiden huomioimista ja 23 % kaikki tekijät huomioiden.
Kaihin vaikutuksesta murtumariskiin on aiemmin julkaistu vain kaksi alle 350 potilaan aineistoon perustunutta tutkimusta. Nyt JAMA:ssa julkaistussa tutkimuksessa analysoitiin reilun miljoonan yli 65-vuotiaan kaihipotilaan satunnaista otosta. Heistä yli 400 000:lle tehtiin kaihileikkaus vuosien 2002 ja 2009 välillä.
Tutkimuksen tulosten perusteella kaihileikkauksen kustannusvaikuttavuus saattaa olla aiemmin arvioitua suurempi.
Tiina Lautala
Kuva: Panthermedia
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1273017

Etusivu » Lääkärilehden uutisia

(4) Lääkärilehti: Varhain puhkeavan dementian riskitekijät näkyvät jo nuoruusiässä
Julkaistu 13.08.2013 14.00

Ruotsissa Uumajan yliopistossa tehdyssä kohorttitutkimuksessa löydettiin yhdeksän riskitekijää, jotka ovat yhteydessä alle 65-vuotiaille puhkeavaan dementiaan. JAMA Internal Medicine -lehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan suurin osa näistä riskitekijöistä voidaan havaita jo nuorena.
Tutkimuksen aineistona oli vajaat 500 000 ruotsalaismiestä, jotka kutsuttiin pakolliseen asepalvelukseen vuosina 1969–79. He olivat tuolloin keskimäärin 18-vuotiaita.
Seuranta-aika oli 37 vuotta. Tuona aikana 487 miehellä todettiin varhain puhjennut dementia. Dementiaan sairastuneiden mediaani-ikä oli 54 vuotta.
Varhain puhkeavan dementian riskitekijöiksi todettiin tutkimuksessa alkoholimyrkytys (riskisuhde 4,82), aivohalvaus (2,96), neuroleptien käyttö (2,75), depressio (1,89), isän sairastama dementia (1,65), muun päihteen kuin alkoholin aiheuttama myrkytys (1,54), keskimääräistä heikommat kognitiiviset kyvyt asepalvelukseen astuttaessa 1,26), lyhyys (1,16) sekä korkea systolinen verenpaine (0,90) asepalveluksen alkaessa. Yksi tai useampi näistä tekijöistä havaittiin 68 prosentissa diagnosoiduista dementiatapauksista.
Kognitiivisilta kyvyiltään heikoimmilla miehillä oli seuranta-aikana 20-kertainen dementiariski, jos heidän elämäänsä liittyi lisäksi vähintään kaksi muuta yllä mainittua riskitekijää.
Tutkijoiden mukaan riskitekijät ovat kertautuvia, niistä useimpiin on mahdollista vaikuttaa ja osa on nähtävissä jo nuorena, mikä antaa hyvät mahdollisuudet varhaiseen puuttumiseen.
Sirpa Kulonen
Kuva: Panthermedia

http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13678/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss

Alzheimerin taudin voi ennustaa aivo-selkäydinnesteestä
Alzheimerin taudin kehittymistä voi ennakoida aivo-selkäydinnestenäytteestä löytyvien proteiinin avulla, osoittaa Neurologyssa julkaistu suomalaistutkimus.
Tutkimus on ensimmäinen, jossa todettiin näiden merkkiaineiden yhteys elävien potilaiden aivonäytteissä havaittuihin muutoksiin. Aikaisemmissa tutkimuksissa yhteys on havaittu kuvantamalla aivoja.
Keskeiset Alzheimerin taudissa tapahtuvat muutokset liittyvät kahden proteiinin eli beeta-amyloidi 42:n (Aß42) ja liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin poikkeavaan kertymiseen aivoihin. Kyseisiä proteiineja esiintyy myös liukoisina aivo-selkäydinnesteessä.

Lääkkeet löytyvät
Alzheimerin tautiin on kehitetty rokotteita, joita testataan parhaillaan useammassakin potilastutkimuksessa.
– Tavoitteena on vähentää taudille tyypillistä beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, sanoi professori Bengt Winblad Karoliinisesta instituutista viime viikolla Kuopio Alzheimer Symposiumissa.
Winblad on yhteistyökumppaneineen juuri julkaissut tutkimuksen, jossa uusi Alzheimer-rokote osoittautui ihmisille turvalliseksi. Rokotteen ansiosta elimistö alkaa muodostaa vasta-aineita beeta-amyloidille, mutta sen tehoa taudin hoidossa on vielä tutkittava.
Professori Robert Vassar Northwestern-yliopistosta Chicagosta on tutkimuksessaan keskittynyt erityisesti beetasekretaasi- eli BACE1-entsyymiin, joka osallistuu aivojen beeta-amyloidikertymien muodostumiseen. Vassarin tutkimusryhmineen löytämä entsyymi on kiinnostava lääkekehityksen kannalta, sillä BACE1:n toimintaa estävillä lääkkeillä on mahdollista estää beeta-amyloidin tuotantoa ja kertymistä aivokudoksessa.
– Useat lääketehtaat ovat jo tuottaneet BACE1-entsyymin estäjiä, joiden hyötyä potilaille päästään pian testaamaan, Vassar kertoo.

Samanaikainen esiintyminen varmin merkki

Tutkimuksessa verrattiin aivokuorinäytteissä havaittuja Alzheimerin taudille tyypillisiä patologisia muutoksia aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden muutoksiin. 182:lta oirekuvan perusteella normaalipaineisesta hydrokefaliasta kärsivältä potilaalta otettiin aivokammiopaineen seurannan yhteydessä pieni kudosnäyte aivokuoresta. Lisäksi potilaiden aivokammioiden ja selkäytimen nestenäytteistä määritettiin Aß42:n sekä tau- ja p-tau-proteiinin pitoisuudet. Noin kaksi vuotta kestäneen seurannan aikana 51 potilaalla todettiin Alzheimerin tauti.
Tutkimuksen keskeinen havainto oli, että mitä enemmän aivokuoreen kertyi beeta-amyloidia, sitä pienempi oli aivo-selkäydinnesteen Aß42-pitoisuus. Liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin kertyessä aivokuoreen aivo-selkäydinnesteen Aß42-pitoisuus väheni ja p-tau-181-pitoisuus kasvoi. Kokonaisuudessaan Aß42-pitoisuuden todettiin olevan suurempi selkäytimen kuin aivokammioiden nesteessä.
Selkäydinnesteen pienimmät Aß42-pitoisuudet ja suurimmat tauproteiini- ja p-tau-181-pitoisuudet havaittiin niillä potilailla, joiden aivokuorinäytteistä löytyi sekä amyloidiplakkeja että liiallisesti fosforyloituneen tau-proteiinin kertymiä. Kyseisten patologisten muutosten samanaikainen esiintyminen ennusti vahvimmin Alzheimerin taudin kehittymistä.
Tutkimuksen tulokset ovat merkittävät, sillä ne auttavat osaltaan ymmärtämään varhaisen Alzheimerin taudin kehittymistä ja vahvistavat käsitystä aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden roolista Alzheimerin taudin etenemisen kuvaajana.

http://journals.lww.com/neurotodayonline/Fulltext/2012/06070/CSF_Biomarkers_Correlated_with_AD_Changes_in_Brain.3.aspx

(5) Lääkärilehti: Suomen vanhainkodeissa käytetään liikaa antibiootteja

Suomalaisissa pitkäaikaishoitolaitoksissa, kuten vanhainkodeissa, joudutaan käyttämään runsaasti antibiootteja, koska hoitoon liittyviä infektioita ei osata torjua. Asia selviää LL Maija-Liisa Rummukaisen väitöstutkimuksesta.
Runsas antibioottien käyttö johtaa lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien kehittymiseen ja edistää niiden leviämistä. Bakteerien leviämistä lisää entisestään myös se, että asukkaita siirrellään akuuttihoitolaitoksiin ja takaisin.
Rummukainen selvitti väitöstutkimuksessaan mikrobilääkkeiden käyttöä ja infektioiden esiintymistä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin 123 pitkäaikaishoitolaitoksessa vuosina 2004-2008.
Joka kuudes pitkäaikaishoitolaitosten asukas sai mikrobilääkkeitä tutkimusjakson aikana. Valtaosa heistä sai lääkitystä virtsatieinfektion ehkäisyyn tai hoitoon.
Potilaiden mikrobilääkitystä voitiin vähentää puoleen käytetystä, kun laitoksia ohjeistettiin virtsatieinfektioiden ehkäisyssä ja hoidossa. Samalla laitosten hygienia parani käsihuuhteiden käyttöä lisäämällä.
– Pitkäaikaishoitolaitoksissa on ensiarvoisen tärkeää, että hoitohenkilökunta käyttää käsihuuhdetta aina ennen kuin koskevat asukkaaseen. Kosketuspinnat on syytä pyyhkiä ja WC:t on siivottava joka päivä ja tarpeen mukaan useita kertoja päivässä, Rummukainen sanoo.
Rummukainen väittelee 31.8.2013 Helsingin yliopistossa.  http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/article925323.ece;

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/110365/URN_ISBN_978-952-245-917-6.pdf?sequence=1

(6) Vanhusten hoito herättää tunteita

Summary:
Potilasliitto saa jatkuvasti yhteydenottoja liittyen vanhusten hoidon puutteisiin. Liiton puheenjohtaja Paavo Koistinen toteaa, että monet omaiset eivät uskalla tehdä hoitovirheestä ilmoitusta, muistutusta tai kantelua. Hänen mukaansa vanhustenhoidon laatu ei ole kohentunut viimeisten kymmenen vuoden aikana. Potilasliitto katsoo, että vanhusten arvokasta kohtelua uhkaavat muun muassa jatkuva kiire ja henkilöstön uupumus. Terveydenhuollon valvontaviranomaisille tehdyistä kanteluista on artikkelin mukaan vaikea saada tietoa. Valviran suunnittelija Mikko Kareinen myöntää, ettei terveydenhuollon valvonta-asioista ole saatavilla ikäeriteltyä tilastotietoa. Myöskään vakuutusyhtiöiden yhteinen Potilasvakuutuskeskus ei kykene kertomaan, kuinka paljon vahinkoilmoituksia on tehty yli 75-vuotiaiden hoidosta. Sen sijaan sosiaalihuollon puolelta on saatavissa enemmän tietoa kanteluista ja valituksista. Kolmen viime vuoden aikana vanhustenhuoltoa koskevien valvonta-asioiden määrä on kasvanut Valviran ja aluehallintovirastojen tilastoissa. Viime vuonna jo 29 prosenttia valvontatapauksista liittyi vanhustenhuoltoon, kun edellisinä vuosina osuus on ollut 20 prosentin tuntumassa. Myös Keski-Suomen kuntien yhteisen sosiaaliasiamiehen raporteissa on havaittu vanhuksia koskevien yhteydenottojen lisääntyneen.

Media:  Keskisuomalainen (E-edition, PDF)
Date: 29.12.2013
Journalist: Heljä Roikonen
Main source: puheenjohtaja Paavo Koistinen, Potilasliitto / suunnittelija Mikko Kareinen, Valvira

Sähköisku paperille horjuttaa rakenteita ja asenteita - päivitys 11.2.2014

HS 24.1.2014: "Edessä häämöttää..."

Itellan posteljooneille käy kalpaten, kun viestintä siirtyy nettiin. Posteljooni on häviävä ammatti sähköistymisen maailmassa. Olin 2012 Itellan järjestämässä seminaarissa, jossa tätä muutosta ennakoitiin yhtiön omin voimin ja tutkimustuloksin. Kirjoitin seminaarin aineiston perusteella asiasta blogikirjoituksen otsikolla "sähköisku paperille".
(http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/10/sahkoisku-paperille.html) 

Oheisessa HS:n 24.1.14 julkaistussa grafiikassa viestinnän siirtyminen nettiin ja paperin korvautuminen sähköisillä järjestelmillä horjuttaa vanhaa posti-logistiikkaa. Muutoksella on kuitenkin aivan muitakin vaikutuksia. Periaatteessa koetaan muutos positiivisena tuottavuutta edistävänä asiana. Niin yksityisissä yrityksessä kuin julkisellakin sektorilla vannotaan sähköisen asioinnin nimeen tuottavuutta kohottavana voimana. Vanhaan paperilogiikkaan liittyy kuitenkin paljon asenteita, toimintakäytäntöjä ja julkisella sektorilla vielä lainsäädäntöä.

Paperinen maailma. Sosiaali- ja terveydenhuolto on leipälajini. Paperinen maailma on ollut hallitseva aina näihin päiviin saakka mm. seuraavissa asioissa: potilasasiakirjat, sosiaalihuollon asiakirjat, laskutus, erilaiset viranomaispäätökset jne. 1970-luku on monin tavoin sotemaailmassa paperin huippua, koska kaikenlainen suunnittelu, ohjaus, seuranta ja valvontakin perustuivat valtavaan määrään paperia. Sairaaloiden, terveyskeskusten ja kuntien ja valtion erilaiset arkistot ovat peräisin tuon ajan paperimylläkästä. Tuon ajan perua on ollut myös syvään juurtunut rationalisointiajattelu. Annetaan papereille sähköisku, jotta päästään irti valtavista paperimääristä, arkistotiloista jne. Sitten eteni hiukan yllättäen tämä nettimaailma, joka mursi aivan toista kautta paperin valtaa. Paperiseen maailmaan liittyy tiedonhallinnan kannalta muutama suuri haaste. Kun paperi sähköistetään, luodaan "tyhmä", yhdellä tapaa hyödynnettävä tieto, itse asiassa valokuva (PDF vs. rakenteinen asiakirja). (1). Paperinen ajattelu on työntynyt jopa teknologiaan. Samoin paperiseen ajatteluun liittyy sanelu ja sanelun purku. Itse asiassa sanelujen purkajat ovat muodostaneet sihteeriammattikunnan, jonka tehokkuutta on myös mitattu edellyttämällä tiettyä minimitehokkuutta ammatissa. On toiminnassa olevia terveydenhuollon tietojärjestelmiä, joihin on kytketty mukaan digitaalinen sanelu ja sen purku. Tähän liittyvät myös asenteet ja työkäytännöt. Asiantuntijalla pitää olla apuna sihteeri, koska on asiantuntijan tehokkuudelle ja arvostukselle vaaraksi ottaa noita tehtäviä itselleen. Tämä ei ole vierasta sotemaailmassa, vaan itse asiassa se on pesiytynyt syvälle eräisiin ammattikuntiin. (2) Vierasta se ei ole hallinnossakaan. Kansalaisilla, asiakkaille, potilaille paperinen maailma on myös syvällä, erityisen syvällä se on vanhemmmissa ikäluokissa. Surkeinta on silloin, kun palvelussa on imitoitu paperimaailmaa siirtämällä se sähköiseen maailmaan.

Sähköisku paperille onkin oltava totaalisen. Vanhat paperirakenteisiin perustuvat toimintatavat, prosessit ja työtehtävät on pistettävä romukoppaan. Kun sähköistys siirretään asiakaspalveluun, on ymmärrettävä erilaiset asiakasryhmät. Asiakasryhmät voidaan jakaa kahdella tapaa: 1. osaaminen, 2. vuorovaikutustarve. Osaamisvaje voi johtua henkilön ominaisuuksiin liittyvistä vajeista (ikä, näkö, kuulo, sähköisen maailman perusosaaminen). Osaamisvaje voi johtua myös palvelun monimutkaisuudesta, jossa käyttäjäystävällisyys on kaukana. Toinen merkittävä asia on vuorovaikutustarve, joka tosin liittyy myös osaamisvajeeseen. Vuorovaikutus liittyy myös palvelun luonteeseen. On olemassa massapalveluita, jotka voidaan pitkälle hoitaa vähäisellä vuorovaikutuksella (loistava esimerkki veroilmoitus). On olemassa yksilöpalveluita, joissa asiakas-ammattilainen - vuorovaikutussuhde on keskiössä. Palveluissa todellisuus on usein yhdistelmä. Esim. Kela on kehittämässä sähköisiä palvelujaan ottamalla huomioon myös henkilökohtaisen vuorovaikutuksen kehittämistä käyttäen hyväksi sähköistä maailmaa.

Sotesektorilla edetään sähköistämisessä, mutta huolestuttavasti vanha paperimaailma vielä dominoi monelta osin. Tässä on muutama ajankohtainen haaste:

• paperisesta reseptistä luopuminen: lääkärien huoli IT-teknologian puutteista tai olemattomuudesta, kansalaisten huoli lääkkeiden saannista, valvontaviranomaisten toive uudesta välineestä hallita reseptien kirjoittamisen väärinkäytöksiä (3)
• potilasasiakirjojen sähköistys: vanhentuneiden tietojärjestelmien uudistaminen (esim. Apotti-keskustelu), kanta-järjestelmän viivästyminen ja sen aito hyödyntäminen (ei vain paperiarkistojen poistamistarkoituksessa) (4)
• sosiaalihuollon sähköistys: vanhat tavat, tottomukset ja lait; sähköisen maailman tuomisen asennevaikeudet
• lainsäädäntö laahaa perässä ja on ristiriitaista perustuen osittain paperimaailmaan ja osittain sähköiseen maailmaan (5)
• sotemaailmassa ei ole saatu aikaan kokonaisajattelua, kokonaisarkkitehtuuria - ituja ja aihioita on olemassa, mutta toimintayksiköiden ja kuntien autonomia on keskeinen este (5)

Viitteet

(1) Rakenteiset asiakirjat. Keskustelu oikeusministeriön alaisesta uudesta tietojärjestelmästä (RIKE), on ilmentymä paperimaailman ja sähköisen maailman kohtaammisesta. Rakenteiset asiakirjat ovat kuitenkin sähköisen maailman tulevaisuutta ja myös todellisuutta.  http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/20131217Tietoj/Lyytikaeinen_Virpi_OM_Tietojaerjestelmaet_ja_kirjoittaminen_OM.pdf

(2) Saneluista innostuin kirjoittamaan blogissani vuonna 2012 yhden HS:n mielipidekirjoituksen perusteella:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/nakkisormet-hyotykayttoon-ratkaisu.html
Päivitys 27.1.2014: Lukijani ovat kommentoineet tähän myös ajankohtaisesta keskustelusta koskien koulujen kaunokirjoituksen opettamista. Kymmensormijärjestelmän oppimista pidetään prioriteettijärjestyksessä parempana ratkaisuna kuin kaunokirjoitusta. 

(3) eResepti. Olen läheltä seurannut ereseptin logistiikkaa vanhuksen kannalta, jossa ymmärtää kaipuun paperiseen reseptiin. Olen myös seurannut erään ystävän kimpaantunutta viha-rakkaus-suhdetta tietojärjestelmään, jolla sähköisiä reseptejä kirjoitetaan. Ja olen läheltä seurannut tavoitetta saada reseptit sähköisiksi, jotta väärinkäytöksiin voitaisiin nykyistä tehokkaammin ja kattavammin puuttua. Oheinen Duodecimin kirjoitus avaa asiaa lääkärin näkökulmasta: http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/uusinnumero?p_p_id=Article_WAR_DL6_Articleportlet&_Article_WAR_DL6_Articleportlet_viewType=view
Myös lääkäriliitossa on kommentoitu tuoreeltaan aihetta: http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show%2Fnews_id%3D14331%2Ftype%3D1&fb_action_ids=10152203615528395&fb_action_types=og.recommends&fb_ref=.UuJRgEPhQEE.like&fb_source=other_multiline&action_object_map=[1397628720492507]&action_type_map=[%22og.recommends%22]&action_ref_map=[%22.UuJRgEPhQEE.like%22]
Oheinen juttu nostaa esille vielä vastuukysymykset reseptien uusimisessa (päivitys 3.2.2014):
http://www.savonsanomat.fi/uutiset/kotimaa/sahkoinen-resepti-ei-poistanut-vaaratilanteita/1759733
Päivitys 11.2.2014: Lääkärit puolustavat paperireseptiä:
http://yle.fi/uutiset/laakarit_nousivat_puolustamaan_paperireseptia__ei_sita_voida_noin_vain_kieltaa/7081305

(4) Potilaskertomuksen roolia on pohdittu esimerkiksi arvioimassani väitöskirjassa: 
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/potilaskertomus-kenen-kertomus.html

(5) Lainsäädäntö. Esimerkiksi lainsäädännön esteitä on ajankohtaisesta kommentoitu IT-järjestelmien tuottajien näkövinkkelistä.  http://www.tietoviikko.fi/kaikki_uutiset/lait+pakottavat+tekemaan+monimutkaisia+itjarjestelmia/a960084
Tätä asiaa on tosin myös kommentoitu ja pohdittu sisältäkäsin - lainsäädännön kehittämistarpeista. Prof. Tomi Voutilainen on tästä aiheesta kirjoittanut ja yrittänyt vaikuttaa monin tavoin. Tein Tomin kirjasta taannoin kirja-arvion:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/oikeus-tietoon-kaikille-ei-vain.html;
Tässä vielä yksi linkki Tomin tuotoksiin: http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/01_julkaisut/076_ict/20140117Saehkoei/Saetke-raportti.pdf

Liukumäki vanhustenhuollon uusi menetelmä?

Kotikaupunkini Espoo kohottaa ja tehostaa erityisesti vanhustenhuollossa terveyspalveluja ns. liukumäkimallilla. Tämä uutinen on MTV:n 18.1.2014 kymppiuutisista peräisin:

"Espoossa terveydenhuoltoa uudistetaan liukumäkien avulla. Kuulostaa melkoiselta sirkukselta. Mitä ihmeen liukumäkiä?

Odotus pois, esteet pois. Potilas liukuu takaisin kotiin. Tästä nimi liukumäki.

– Kuntoutus alkaa tavallaan jo ambulanssissa, päivystyksessä ei saisi mennä kuin muutama tunti aikaa, leikkaus pitää tehdä 12 tunnin sisään ja kuntoutus jatkuu välittömästi sen jälkeen. Sen lisäksi mikäli kotona tarvitsee erityiskuntoutusta, tai muuta, tämä kaikki pitää etukäteen suunnitella. On pyritty poistamaan kaikki hidasteet väliltä, kuvailee Espoon kaupungin vanhusten palvelujen johtaja Jukka Louhija.

– Asiakas on liukumäessä, liukuu koko ajan, eikä odota seuraavaa pistettä, avaa asiaa Louhija.

Espoo on pyörittänyt menestyksekkäästi lonkkamurtumapotilaille tarkoitettua lonkkaliukumäkeä kaksi ja puoli vuotta. Lonkkamurtumasta kuntoudutaan erittäin nopeasti verrattuna maan keskiarvoon.

– Valtakunnallinen keskiarvo on 46 päivää, me pääsemme tästä puoleen. Ja olennaista on se, että tämän 23 päivän jälkeen meidän potilaat ovat paremmassa kunnossa kuin keskimäärin 46 päivän jälkeen, sanoo Louhija."http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/espoo-saastaa-miljoonia-liukumakien-avulla/2760250

Tämä on loistava ajatus ja toteutettu varmasti aikaisemminkin. Suosittelen sitä kaikkialle Suomeen ja muuallekin. Jo edesmennyt äitini eli aktiivisen, pitkän elämän. (1) Kun hän oli noin 95 vuotias, hän tapansa mukaan meni kauppaan paikalliseen kauppakeskukseen bussilla. Mamma hyppäsi bussin kyytiin ja sai seisaallaan otteen bussissa tukipylväästä. Kuinka ollakaan, niin bussi lähtikin voimakkaasti nytkähtäen liikkeelle. Mammalta lipesi ote ja hän kaatui. Niin lonkka murtui. Tapahtumat etenivät oletettavasti Espoon mallilla, koska muutaman tunnin sisällä olin jo Töölön tapaturmasairaalassa katsomassa Mammaa.  Mamma pääsi leikkaukseen muistaakseni noin 12 tunnin sisällä. Leikkaus onnistui ja hän pääsi varsin nopeasti sairaalahoidon jälkeen kotiin kuntoutukseen ja kuntoutti itsensä itsenäisesti kotona päärjääväksi vanhukseksi. Muistikuvani mukaan lopputulos vastasi tuota Espoon tehokasta liukumäki-ajattelun tehoa.  Todellisuudessa asiat eivät kuitenkaan edenneet periaatteella "poistetaan kaikki hidasteet". Me omaiset tuimme Mammaa, jotta viranomaiset eivät olisi asettaneet kuntoutukselle hidasteita. Merkittävin torjuttava hidaste oli hoitoyhteisöjen  asennevamma. Kun Mamma oli iäkäs, ajateltiin hänen olevan kuuron, passiivisen, jopa muistamattoman tai dementin sekä asuvan vanhainkodissa. Mamma kuitenkin kuuli, oli aktiivinen ja terävä sekä ennen muuta suhtautui elämään positiivisesti niin ja asui kotonaan. Kiitos ennen muuta Mamman oman sitkaan kuntoutuksen ja meidän omaisten tuen siinä, että Mamma jatkoi elämäänsä itsenäisesti kotonaan. Apua saatiin tilapäisesti niin perushoidossa kuin kuntouttavassakin toiminnassa.

Espoon mallille on monia rakenteellisia ja asenteellisia esteitä tai haasteita.  Rakenteelliset esteet ja haasteet liittyvät normaaliin elämään ja sen turvaamiseen. On muitakin tilapäisiä henkisen ja fyysisen tasapainon menetyksiä, joissa nopea kuntouttava ja laitoshoitoa estävä toiminta on tarpeen. Kokemukseni ja myös erilaisten tutkimusten anti on, että vanhuksia laitostaa eniten erikoissairaanhoito, toiseksi eniten perusterveydenhuolto, seuraavaksi vanhainkotihoito ja vähiten erilaiset palveluasumisen muodot. Uhkana on myös, että palvelukoteihin ja vastaaviin pesiytyy myös laitostava hoito-ote. Laitostavan hoito-otteen ytimessä on hoitoyhteisön työtavat, rutiinit ja työajat. On helpompi tehdä jokin asia itse ikiaikaisin rutiinein, kuin tehdä yhdessä vanhuksen kanssa. Kuntouttava työote on vaativaa työyhteisölle, koska se edellyttää aktiivista ja positiivista kanssakäymistä asiakkaan kanssa. Koin tämän myös äitini kanssa. Muistan, kun sovimme sattumalta tutun lääkärin kanssa, että Mamma pääsee nopeasti kotiin sairaalasta erään toisen sairaalakeikan jälkeen. Totesimme lääkärin kanssa, että suurempi uhka piilee sairaalan sisällä kuin sen ulkopuolella eli sairauden pitkittyminen, henkinen epätasapaino ja laitostuminen. Näin myös Mamman viimeisinä elinvuosina, miten pieni palvelukoti oli kuin kopio terveyskeskuksen vuodeosastosta. Kuntouttava ote oli kaunista puhetta.

Vanhuspalvelulaki muuttaa kaiken. Kotihoitoon panostetaan, kaikkeen aktiivisuuteen panostetaan, laitoshoidon miehityskin saatetaan kelvolliselle tasolla. Kaikkiea tätä valvontaan valtion valvontaviranomaisten toimesta ja myös edistetään omavalvontaa. Mutta miten saadaan asenteet muuttumaan, siinä on kaikille pala purtavaksi. On poistettava sekä rakenteelliset että asenteelliset hidasteet.(2)


Viitteet


(1) Kuvasin blogikirjoituksessani taannoin pitkän elämän salaisuutta ja viittasin siinä äitiini ja hänen elämäänsä. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/08/pitkaikaisyys-vanhustenhuollon.html
 Pitkäikäiselle on löydetty tutkimuksissa ominaisuuksia seuraavaan tapaan: pitkä työura, elämänrytmi tasaista, ruokavalio vähärasvaista (kasvispitoista), sama elinympäristö, vanhuksia arvostava kulttuuri, säännöllinen ja päivittäinen ruumiin kunnon ylläpito, "elämää pidentävät lääkerohdot", kieltäytymiset (kuten munkkien ja nunnien tavat), henkinen suorituskyky, positiivinen elämänasenne, hyvä itsehoito.

Äitini pitkäikäisyyden salaisuus? Niin Mammalla oli pitkä työura kotiäitinä. Elämänrytmi ei nyt ollut kaikilta osin tasaista (asumista useilla paikkakunnilla jne.). Suomenruotsalaisuus lienee kuitenkin ollut positiivinen tausta. Ruokavalio oli terveellinen. Ruumiinkunto oli hyvä. Lääkkeitä äitini käytti vähän. Gerovital oli aikanaan "lääkerohtona" ykkösasia. Äitini ei mennyt uusiin naimisiin, vaikka eli miehensä kuoltua vielä toiset 50 vuotta. Henkinen suorituskyky oli rautaa viime metreille. Positiivinen elämänasenne ja hyvä itsetunto olivat myös voimaa lähes loppuun saakka. (Oheisessa kuvassa satavuotiaan äitini petankkiheitto.)

Niin ikuinen nuoruuden toive, nuoruuden lähde on ihmismielen tavoite, visio. Antti Hervonen palauttaa kuitenkin mielen maan pinnalle: "Pitkän iän salaisuutta ei ole. On vain toisiinsa kietoutuneita elämänlankoja, jotka eivät olekaan katkenneet. Geenit, ympäristö ja suurimpana sattuma ovat olleet mukana pelissä."



(2) Tein oman vuosiarvioni vanhustenhuollosta vuoden vaihteessa 2013/2014 blogikirjoituksessani. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/sote-sotku-vuoden-2013-ykkosjuttu.html Tässä on ote siitä:

Erkki Vauramo

4. Vanhustenhuolto 
2012-havainnot:
 - palvelujen saatavuus ja laatu vaihtelevat kovasti
- palvelujärjestelmä omaisen ja vanhuksen itsensä kannalta pirstaleinen
+ vanhuspalvelulaki kokoaa asiat yhteen;  http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1847332#fi
+/- jos saadaan kattavasti velvoittavaksi kaikissa kunnissa, edistystä saattaa tulla, mutta on muitakin mielipiteitä kuten "Vanhuspalvelulaissa kohtaavat hyvä tahto ja ankea todellisuus" http://ollinarkisto.wordpress.com/?attachment_id=27
2013-havainnot:
+vanhuspalvelulaki hyväksytty ja otettu käyttöön
+ lain mukainen seuranta aloitettu sekä luotu pohjaa valvontatoimille: THL:n seurantatutkimus
- hallituksen rakennepoliittinen asiakirja: vanhustenhuollon kustannuksia leikataan - leikkaustapa vielä avoin; laitoshoito lienee leikkausten keskeinen kohde;  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/soteuudistukselle-korjaussarja.html ; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html

Tiedolla johtamiseen sote-uudistuksessa - epävarmuus, monimutkaisuus, epäselvyys, monitulkintaisuus

Sote-uudistuksen yksi keskeinen kamppailulaji on asiantuntijoiden, poliitikkojen ja erilaisten lobbarien välinen kanssakäyminen. (1) Monen poliitikon takana on joku lobbari, mikä tekee muutoksesta tosi vaikean. Kuntauudistuksen ja soteuudituksen toisiinsa liittäminen vai lisää erilaisia lobbausmahdollisuuksia. Saavutetuista valta-asemista ei vain haluta luopua. Siksi kehitetään kaikenlaisia erikoisia asukaspohjiakin, jotka ikään kuin pelastaisivat olemassa olevat palvelurakenteet. Tässä kamppailulajissa tiedolla johtamisella on tosi ahdas toimintareviiri.

Harri Jalonen avaa tiedolla johtamista Tietoasiantuntijalehdessä (5/2013) otsikolla "Jos tiedolla johtaminen on vastaus, niin mikä onkaan ongelma?" (2). Jalosen mukaan "tiedolla johtaminen on yleisnimitys toimintatavoille, joilla organisaation sisäistä ja ulkoista tietoa kerätään, jaetaan ja hyödynnetään organisaation johtamisessa". Tietoa käytetään tietysti päätöksentekoon, mutta myös asoiden havainnollistamiseen, merkityksellistämiseen ja suurempien yhteyksien osoittamiseen. Tietysti kyse on myös oppimisprosessista. Jalonen nostaa esille neljä tiedon tarvetekijää: epävarmuus, monimutkaisuus, epäselvyys, monitulkintaisuus.Tiedolla voidaan myös juonitella eli sitä voidaan hyödyntää tarkoitushakuisesti, epärationaalisesti ja tunteella omiin erityistarkoituksiin. Testaan Jalosen neljää tekijää sote-uudistukseen:

Epävarmuus. Tämä epävarmuus on jatkuvasti kasvanut hallituksen piirissä uudistusta kohtaan. Viimeisin hätähuuto oli Jutta Urpilaisen toive saada hallituskumppanit ruotuun asiassa (10.1.2014). Jalosen mukaan epävarmuus tarkoittaa tosiasioita koskevan tiedon puutetta. Tämä on soteuudistuksessa mitä ilmeisimmin totta. Poliitikkojen ja kuntatason lobbarien aikaan saama malli saa jatkuvasti asiantuntijoilta ja oppositiolta kärkevää kritiikkiä. Myös perustuslain mukaisuus tai vastaisuus on keskeinen epävarmuustekijä.

Monimutkaisuus. Monimutkaisuus syntyy asioiden välisistä yhteyksistä ja lopputuloksen ennakoinnin vaikeuksista. Totta tämäkin. Koko uudistuksen valmisteluprosessi on ollut monimutkainen ja ennakoinnin osalta hankala. Poliitikkojen ja asiantuntijoiden väliset suhteet on sekoitettu perusteellisesti. Niin viimeisin monimutkaisuus koskee pakkokuntaliitoksia ja soteuudistusta. (10.1.14).

Epäselvyys. Kyse tässä on tulkintavaikeuksista ja yksittäisten asioiden sovittamisesta suurempaan kokonaisuuteen. Totta tämäkin soteuudistuksessa. Epäselvyyttä edustaa ehdotettu palvelurakenne erilaisine asukaspohjineen ja organisaatiorakenteineen. Epäselvyyttä lisää myös se, että tavallaan on avattu porttia sairaanhoitopiireille. Kuitenkin vannotaan vastuukuntamallin nimeen. Epäselvyyttä lisää myös marssijärjestys ja asioiden toisiinsa kytkeminen: siis kuntauudistus - soteuudistus; rakenneuudistus - rahoitusuudistus.

Monitulkintaisuus. "Monitulkintaisuus merkitsee tilannetta, jossa toimijat katsovat käsillä olevaa ilmiötä erilaisin "linssein"." Tämäkin on valitettavasti totta. On rakenneuudituksen suuri linssi, kuntauudistuslinssi, sote-rakennelinssi, rahoitusuudistuslinssi jne. Itse asiassa nykytilan kuvausta järjestämislakiesityksessä ei ole tehty eri näkökulmia yhteen sovittaen vaan pakottamalla Orpon ryhmän skenaarioon. Järjestämislain lausuntokierros tuottaa todella monitulkintaisen materiaalin. Tällainen tunne on Ollilla.

Tiedon koukuttamisesta tein blogikirjoituksen viime vuonna. Se sopii hyvin tähän tiedon ja tunteiden ristiriidan kuvaamiseen.
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/tiedolla-johtaminen-koukuttaa-vai.html

Viitteet

(1) Lobbauksesta on puhuttu nyt myös vilkkaasti. Hallitusohjelma on tyypillinen paikka, jossa suomalaisittain lobbareilla on vahva ote. Monipuoluehallituksen pitkä ohjelmaproopuska sisältää runsaasti lobbareiden antia - myös nämä sote osiot. Wikipedian  mukaan lobbaus on seuraavaa:
Lobbaus eli käytäväpolitiikka^[1] (engl. sanasta lobby ’eteisaula’) tarkoittaa erilaisten eturyhmien pyrkimyksiä vaikuttaa epävirallisesti päättäjiin ja poliitikkoihin. Lobbaaja kommunikoi asian kannalta olennaisten ryhmien, kuten poliittisten päättäjien, virkamiesten, median tai kilpailevien näkemysten edustajien kanssa ja pyrkii vakuuttamaan nämä asian tärkeydestä.^[2] Lobbarit voivat edustaa esimerkiksi yrityksiä, konsulttifirmoja, etujärjestöjä tai kansalaisryhmiä.^[3]   

(2) Harri Jalonen: Jos tiedolla johtaminen on vastaus, niin mikä onkaan ongelma?, Tietoasiantuntija-lehti, 5/2013, ss. 10-13 http://www.tietoasiantuntijat.fi/fi/cfmldocs/index.cfm?ID=1106
Jalonen ei siis mitenkään viittaa artillelissaan soteuudistukseen. 

Sotepalveluihin tuottavuutta ICT-järjestelmillä? - päivitys 28.1.2014

Sosiaali- ja terveydenhuollossa pitäisi pystyä lisäämään tuottavuutta, mutta myös vaikuttavuutta. ETLAn tutkijaryhmä on tehnyt arvokkaan raportin, jossa se on eritellyt ensinnäkin tuottavuuden käsitettä, peilannut tuottavuutta yksityisellä ja julkisella sektorilla sekä verrannut tuottavuutta teollisessa toiminnassa ja palveluissa. Kansainväliseen aineistoon perustuen tuottavuutta voidaan edistää parhaiten yksityisessä teollisessa toiminnassa. Myös yksityisessä palvelutoiminnassa tuottavuutta voidaan edistää ja moottorina kumpaisessakin on markkinoilla vallitseva kilpailu. Ongelmana on julkinen toiminta, koska kilpailun elementti puuttuu. Edelleen astetta ongelmallisempi on julkinen palvelutoiminta, jonka tehottomuuden huippuna on julkinen terveydenhuolto. Tuottavuutta voidaan edistää muutamilla perustekijöillä: "johtamisjärjestelmät, työvoiman ja pääoman laatuerot, informaatioteknologian käyttö, tekemällä oppiminen, tuoteinnovaatiot, yritysrakenne" (s. 33) Tuottavuuden edistäminen  on mahdollista, mikäli kaikkia tekijöitä kehitetään kokonaisvaltaisesti ja yhteen koordinoiden. Jos ICT-järjestelmä uusitaan vain sinänsä, tuottavuusvaikutukset jäävät olemattomiksi tai jopa kielteisiksi. USA:ssa on tutkittu ICT-järjestelmien tuottavuutta terveydenhuollossa ja todettu, että vaikutukset voivat olla jopa 6-10% negatiivisia eli kustannukset voivat siis kohota. http://www.etla.fi/uutiset/ict-nostaa-tuottavuutta-toimintatapojen-muutoksen-kautta/

ETLAn julkaisussa tehtiin analyysi HUS:n yhden osaston tuottavuudesta ja ICT:n vaikutuksista tuottavuuteen. Kyseisellä osastolla oli onnistuttu tehostamaan toimintaa monin tavoin. Suurimpana ongelmana nähtiin yleensä henkilöstövoimavarojen puute. Osaston henkilöstö oli hyvin kuormitettua ja paljon meni aikaa ns. harmaalle vyöhykkeelle eli erilaisiin neuvonpitoihin, opastuksiin jne., joita ei oltu systemaattisesti laskettu mukaan työprosesseihin. Myös tietojärjestelmien moninaisuus ja käytettävyyden ongelmat laskivat tuottavuutta. HUS lienee kuitenkin eräänlainen poikkeus suomalaisessa terveydenhuollossa johtuen suuresta organisaatiosta (suurin täällä) ja tiedostetuista ongelmista tietojärjestelmissä (vrt. Apotti-hanke). Näyttää kuitenkin siltä, että toimintaprosessit ja tietojärjestelmät eivät kaikilta osin pelaa yhteen. Näin myös tietojärjestelmät saavat aikaan ehkä tehottomuutta enemmän kuin tehokkuutta. Toisaalta tutkimuksessa ei valoteta terveydenhuollon tietojärjestelmien historiaa. Terveydenhuolto on erittäin tietointensiivinen palveluala, joka ei nykymuodossaan tule toimeen ilman tietojärjestelmiä.

ETLA-raportti: ICT ja palvelut, s. 79

ETLAn tutkijat vannovat prosessiajattelun nimeen. Toisaalta tutkijat tunnistavat soten prosessiajattelun haasteet eli yksilölliset, viime kädessä ainutlaatuiset asiakas - ammattiauttajasuhteet. Prosesseja voidaan kuitenkin mallintaa, mitata ja kehittää. Oleellista on, että ICT-järjestelmiä ei tule kehittää irrallaan toimintaprosessien kehittämisestä. Oleellista on myös, että toimintaprosesseissa on erilaisia ammattirooleja. Tutkijat löytävät kolmenlaisia rooleja: sihteerit/asiakaspalvelijat, prosessien/toimintojen/ict-järjestelmien suunnittelijat, ammattihenkilöt ja johtajat. Tuntuu, että tältäkin osin ETLAn tutkijat liikkuvat liian konservatiivisilla poluilla. Toimintaa uudelleen organisoitaessa pitäisi samalla läpikäydä perinteiset työroolit ja niiden muuttamismahdollisuudet. Nythän erityisesti terveydenhuollossa, mutta myös muussa julkisessa hallinnossa kritisoidaan tietojärjestelmien toimintaa.(1) Osa kritiikistä on toki kritiikkiä käytettävyyttä kohtaan, mutta osa kritiikilta liittyy perinteisten työroolien ja uuden tekniikan väliseen ristiriitaan. Sotessa pitäisi tarkkaan läpivalaista palvelutyön ja tietotyö eli miten ne integroidaan tehokkaasti yhteen. Muuten tietojärjestelmien uusiminenkin vain uusintaa teknologiaa, mutta työprosessit pysyvät ennallaan. (1).

Viitteet
(1) Kuntaliiton tuoreessa 28.1.2014 julkistetussa kyselyssä selvitään IT-palveluita:
" Kyselyn vastausten perusteella IT ratkaisujen hyödyntämisellä nähdään olevan jo nykyisin keskeinen rooli tasavertaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisessa ja merkityksen nähdään tulevaisuudessa vielä korostuvan. Organisaatioiden kyvyssä hyödyntää IT-ratkaisuja on kuitenkin nykytilassa kehitettävää ja merkittäviä organisaatiokohtaisia eroja. IT:n paremman hyödyntämisen tunnistettuna haasteena tunnistettiin olevan mm. organisoidun yhteistyön puute, IT/tietohallinto-osaajien saatavuus ja IT:n hyödyntämiselle asetettavien mitattavien tavoitteiden ja niiden toteutumisen systemaattisen arvioinnin puuttuminen.

Vastaavat antoivat keskimäärin omille organisaatioilleen IT-ratkaisujen nykyisen hyödyntämisen kouluarvosanaksi 7 (kaikkien vastaajien keskiarvo 7,06)."

http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/tietojarj-sahkoiset-palv/vakava-projekti/Documents/00-SOTE%20tietohallintoa%20koskevan%20kyselyn%20tulokset_26012014_OSA1.pdf

(2) Oheinen lehtileike on HS:n mielipidesivulta 5.1.2014. Paljon on totta tuossa tekstissäkin. Itse olen ihmetellyt virkamiehen roolissa valtion moninaisia tietojärjestelmiä: Rondo, Tilha, ESS, M2 jne. Mm. kaikki nämä edellä mainitut ovat erikseen tehtyjä eivätkä noudata mitään yhtenäistä työprosessiajattelua puhumattakaan salasanaviidakosta. Kieku ja Virtu muuttavat kaiken - kenties joskus tulevaisuudessa. Ks. myös aikaisempi blogikirjoitukseni: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/moninkertaistaako-digiaika-sittenkin.html

Sote-sotku vuoden 2013 ykkösjuttu - tuumailujen saldoa

Sote-soppa ja kuntakeitto Suomi-Areenalla kesällä

Sotesotku ( tai -soppa) on kyllä tässä Ollin tuumailujen aihekokonaisuudessa ehdoton ykkösuutinen vuodelta 2013. Peruspalveluministeri ei haluaisi käyttää sanoja "soppa" tai "sotku". Hän lupasi tilalle positiivisempia ilmaisuja. Tätä sotea olen seurannut varsin tarkkaan nämä kaksi vuotta. Eräs lukijani on ehdottanut, että tekisin tästä kokonaisuudesta pamfletin - katsotaan, riittaakö energia.

Sisältöjen saldo 2012/2013. Viime vuonna jaoin vuoden 2012 juttujen tilinpäätöksen seuraaviin osiin: potilas/asiakas/kansalainen, ammattilainen ja hoitoprosessi, sote-uudistus, vanhustenhuolto, ICT-asiat, valtion ohjaus.(http://ollintuumailut.blogspot.fi/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=50 ). Vertailen tässä vuosia 2012 ja 2013 keskenään. Lähtökohtana ovat vuoden 2012 havaintoni, jotka on kopioitu vuoden 2012 päätösblogikirjoituksestani.

1. Potilas, asiakas, kansalainen 
2012-havainnot
- ei ratkaisevia toteutuneita uudistuksia asiakkaan näkövinkkelistä
+ ikäihmisten laki positiivinen uudistus, vaikka jääkin varsin yleisluontoiseksi eikä ole varmuutta vaikutuksista
- sote-uudistus ollut kansalaisen näkökulmasta melkoista sähläystä, poliittista irtopisteiden keruuta

Koivuniemi-Sutinen 2011

+ hoitotakuu on toiminut varsin hyvin; omakin kokemus on tältä osin positiivinen
- edelleen vaikeuksia saada palveluja julkiselta sektorilta; myös palveluketjut tökkivät samoin kuin tiedon kulku palvelujen välillä
+ työterveyshuolto toimii suuressa mitassa
2013-havainnot: muutokset vs. 2012 olemattomat
+ potilaiden valinnanvapaus lisääntyy v. 2014 alusta
+/- ereseptin käyttöpakko laajenee yksityiselle sektorille; ongelmia reseptinkirjoitusohjelmistoissa; myös potilaiden kannalta alkujäykkyyttä varsinkin reseptien uusinnassa
+ asiakasnäkökulman systematiikka olisi tarpeen: Koivuniemi-Sutisen (2011) "pärjääjien" luokittelu auttaisi asiaa (ks. oheinen kuva ja blogikirjoitus: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/ei-potilas-vaan-asiakas.html)

2. Ammattilainen, hoitoprosessi 
2012-havainnot
- lääkärivaje tuntuu melkein kaikkialla julkisessa terveydenhuollossa
- hoitojärjestelmä pirstaleinen
+ paras osio sairaanhoitopiirien erikoissairaanhoito - miksi se halutaan uhrata soteuudistuksessa?
2013-havainnot:
+ sairaanhoitopiirejäkin on puolustettu, muuten edellisen vuoden huomiot edelleen käypiä
- ereseptin ympärillä on ammattilaisilla esiintynyt ongelmia - ohjelmistot tökkivät
- vanhustenhuollon haasteet puhuttavat (uusi laki taustana)

3. Sote - uudistus 
2012-havainnot
- sairaanhoitopiirien lakkauttaminen ei järkevä toimenpide
- kuntapohjainen malli outo juttu; 20000 asukkaan kuntapohjakin outo; sotetyöryhmäkin näyttää pohtivan tätä samaa asiaa
- rahoitusuudistus ja rakenneuudistus erotettu toisistaan
+ terveyskeskuksille tehtävä jotain - sen tunnustavat kaikki
- ministeriryhmän kannanotto sekoitti tilannetta entisestään; http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5655136&name=DLFE-24916.pdf
2013-havainnot:

THL:n ehdotus soteuudistukseen

+ uusia ehdotuksia ja ratkaisumalleja nostettu esille: asiantuntijat, THL ja oppositiopuolueet; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/sote-uudistuksen-uudet-kaanteet-tarina.html
+ rahoitusuudistuskin herätetään henkiin
+ hallituksen esitysluonnos järjestämislaiksi julkistettu; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/jarjestamislakiehdotus-orpon-ryhman.html
- uudistuksen etenemisellä vielä paljon sekavia piirteitä kuten hallintorakenne ja vastuukuntamalli

Erkki Vauramo

4. Vanhustenhuolto 
2012-havainnot:
 - palvelujen saatavuus ja laatu vaihtelevat kovasti
- palvelujärjestelmä omaisen ja vanhuksen itsensä kannalta pirstaleinen
+ vanhuspalvelulaki kokoaa asiat yhteen;  http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1847332#fi
+/- jos saadaan kattavasti velvoittavaksi kaikissa kunnissa, edistystä saattaa tulla, mutta on muitakin mielipiteitä kuten "Vanhuspalvelulaissa kohtaavat hyvä tahto ja ankea todellisuus" http://ollinarkisto.wordpress.com/?attachment_id=27
2013-havainnot:
+vanhuspalvelulaki hyväksytty ja otettu käyttöön
+ lain mukainen seuranta aloitettu sekä luotu pohjaa valvontatoimille: THL:n seurantatutkimus
- hallituksen rakennepoliittinen asiakirja: vanhustenhuollon kustannuksia leikataan - leikkaustapa vielä avoin; laitoshoito lienee leikkausten keskeinen kohde;  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/soteuudistukselle-korjaussarja.html ; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html


5. ICT- asiat
2012-havainnot:
+ JulkICT-strategian teko;  http://www.vm.fi/vm/fi/05_hankkeet/0110_julkictstrategia/index.jsp
- JulkICT-strategian toimeenpano ja hallintajärjestelmä
+ eArkisto ja eResepti etenevät http://www.kanta.fi/
- yhteentoimivuus eri tietojärjestelmien kesken arvailujen varassa - puuttuu perusinfraratkaisu
+ sosiaalihuollossa olisi rakenteelliset edellytykset vaikka koko maan kattavaan keskitettyyn ratkaisuun tai vaikkapa sosiaalihuollon "ekosysteemiin"
- sosiaalihuollossa puuttuvat rahat, usko ja halu uudistuksiin IT-järjestelmissä
- usko vielä keskitettyihin, megakokoisiin järjestelmiin
- niin ja hankintalainsäädäntö, sille on tehtävä jotain
- tietojärjestelmien käytettävyys kunniaan: Työterveyslaitoksen hallinnoimaa projektia Flow-IT kannattaa seurata http://www.ttl.fi/fi/tutkimus/hankkeet/FlowIT/Documents/FlowIT_Esittely.pdf
2013-havainnot:
+ Tori-lainsäädäntö meni läpi: vuoden 2014 alusta perustetaan perustietotekniikkaan Valtori; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/08/torista-uusi-vtkk-valtion.html
+ Viron X-Road- malli otetaan käyttöön Suomessa: perusratkaisu saadaan maksuttu, mutta sovellukset tulevat maksamaan kyllä; aikataulu vielä epäselvä; kansallisen palveluväylän yhteydet rajallisempiin jo osittain käytössä oleviin palveluväyliin epäselvää; ww.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/20130516Kansal/name.jsp
+/- valtion ICT-organisointia jatketaan: VM:n julkICT-toiminnon ja Valtorin väliin vielä uusi toimeenpanovirasto - aikataulu, tehtävät ja laajuus vielä auki
- Apottihanke kilpailutusvaiheessa: jyrääkö vuonna 2012 ennakoitu järjestelmätoimittajaratkaisu, on vuonna 2014 selvillä; monoliittiratkaisu häämöttää edelleen;  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/apotin-kandidaatit-selville-5122013.html; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/08/apotti-kilpailutukseen-seuranta-jatkuu.html
+/- digitaalinen vallankumous sote-alalle olisi yksi systemaattinen tie tuottavuuden ja vaikuttavuuden parantamiseen; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/digitaalinen-vallankumous-sote-alalle.html

Hallitus esittelemässä rakennepoliittista ohjelmaa

6. Valtion ohjaus 
2012-havainnot:
- ministeritason ohjaus hapuilevaa
- poliittinen ja ammatillinen ohjaus sekavaa; roolit kadoksissa
- ICT-asioissa puuttuu riittävä keskitetty ohjaus ja idea siitä, miten systemaattisesti saadaan aikaan yhteentoimivuutta ja toisaalta aitoa kilpailua.
- valtion ohjausta ei erityisemmin ole uudistettu, kun taas Ruotsissa aiotaan pistää uusiksi koko ylärakenne ("Gör det enklare!") http://www.regeringen.se/content/1/c6/19/28/99/2eaebcbd.pdf
2013-havainnot:
- hapuilevuus ja sekavuus jatkuu, roolit edelleen kadoksissa
+ ICT-asioissa terävöidytty, mutta ei ehkä riittävästi
- järjestämislakiehdotuksen ohjauskannanotoissa ei mitään raikasta uutta, vaan lisää erilaisia toimikuntia ja työryhmiä; näillä ei saada otetta uudistukseen
+/- Ruotsin radikaali uudistus ei toteutunut muuta kuin uuden valvontaviranomaisen osalta - kattaa sote-kentän niin valtakunnallisesti kuin alueellisesti -- oppia kannattaisi ottaa

7. Muotiasiat ja -sanat 
2012-havainnot:
- sosiaali- ja terveydenhuollossa: sote, lääkäripula, vanhuspalvelulaki, kuntauudistus
- ICT:ssä: strategia, yhteentoimivuus, kokonaisarkkitehtuuri (2), ekosysteemi (3), pilvipalvelut (4)
- ICT- sosiaali- ja terveydenhuolto: eArkisti, eResepti, KanTa, terveydenhuollon järjestelmien toimivuus, Apotti (HUS:n ja pääkaupunkisedun sosiaali- ja terveydenhuollon uusi tietojärjestelmähanke); sosiaalihuollon järjestelmien toimivuudesta tai uudistamisesta ei paljoa ole ollut puhetta (paitsi Apotin yhteydessä)
2013-havainnot:
+/- "sote" YLEn äänestyksessä lähes kärjessä suosituimpien sanojen joukossa - ykköstilan vei "pöhinä", joka sopii hyvin käytettäväksi myös sote-yhteyksissä;  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/sote-poliittista-pohinaa-ollaanko.html
+ ICT:ssä "kansallinen palveluväylä" uusi termi ja asia, jonka kotimaa on Viro (X-Road)
- ICT-hankkeet edelleen julkisuuden myllyssä: toiminnan muutoksen ja ICT:n rooli mahdollistajana pitäisi nostaa esille - nyt vanhan toimintatavan vaalijat ovat äänessä; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/08/tietojarjestelmat-vaikeita-toteuttaa.html
- Apotti etenee ennakoidusti: Apotin tietojärjestelmäarkkitehturistä on tuore blogikirjoitus Apotin omilla sivuilla (Jari Renko) .http://apotti.wordpress.com/2013/12/27/teknologia-%E2%80%92-hyva-renki-mutta-huono-isanta/

Blogikirjoitusten saldo. Innostuin blogikirjoittelusta vuoden 2012 alussa. Nyt on takana 137 juttua, joista 87 on vuodelta 2012 ja 50 vuodelta 2013. Katselujen määrä on tähän asti 18800, josta vuonna 2012 katselijoiden määrä oli 6600. Yhtä juttua on lukenut (tai katsellut) keskimäärin vähän yli 200 henkilöä. Tulos on hyvä ottaen huomioon juttujen luonne. Kirjoituksia on sisällöltään monenlaisia: vähemmistössä henkilökohtaiset kokemukset, enemmistössä sotepohdintoja, ICT-juttuja, vanhustenhuollon juttuja, kirja-arvioita, johtamiseen liittyviä juttuja. Jotkut ovat päivityksiä ajankohtaiseen tilanteeseen. Näköjään olen ottanut tehtäväkseni seurata ainakin seuraavia asioita: sote-uudistus, ICT-uudistukset (erityisesti Apotti-hanke), vanhustenhuollon uudistukset, tiedolla johtamiseen liittyvät tutkimukset ja selvitykset. Olen tehnyt myös osan jutuistani kirja-arvioina. Suosittelen Himasen ja Dobellin teoksia uusien ajatusten avaajina:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/dobellin-viisaudet-52-valtettavaa.html; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/06/ajatusharhatko-uudistusten-jarruna.html.  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/himasen-raporttia-kannattaa-lukea.html Osa jutuista on ns. kestosuosikkeja, joita luetaan edelleenkin. Yksi kiinnostava kestosuosikki on juttu hoitovirheistä.(http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/hoitovirheita-sattuu-aina-hoitovirhe-on.html).  Sitä on luettu myös näinä hiljaisina joulun pyhinä. Kansainväliset ja kansalliset tilastovertailutkin ovat osuneet arviointihaarukkaani. Suomi on näissä yleensä kärkimaa muiden pohjoismaiden kanssa. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/vanhusvertailu-help-age-ruotsi-1-suomi.html

Vinkkejä otetaan vastaan. Otan mielelläni vastaan vinkkejä aihealueistani. Osoite on Olli.Nylander1@gmail.com. LinkedInistä löytyvät taustani. Samoin ne löytyvät oheisesta blogijutustani:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/alku-2-olli-nylander-tuumailee.html