Potilastietojärjestelmille jälleen välttävä arvosana

"Vastajulkaistussa tutkimuksessa lääkärit antavat potilastietojärjestelmille kouluarvosanaksi 6,6. Lääkärien käyttäjäkokemuksissa ei ole tapahtunut merkittävää muutosta viime vuosien aikana." (1) Lääkäriliiton, THL:n ja Aalto-yliopiston yhteisessä tutkimuksessa tehtiin nyt uudelleen tutkimus lääkärien suhtautumisesta olemassa oleviin potilastietojärjestelmiin. (Edellinen v. 2010). Tulos oli masentava. Muutosta ei aikaisempaan tutkimukseen ollut. Tutkimus osoittaa, että potilastietojärjestelmien kehittäminen ja uudistaminen on tosi hidas prosessi. Neljässä vuodessa ei ole näkynyt valoa tunnelin päässä. Tutkimus osoittaa myös sen, että lääkärit huolimatta merkittävästä asemastaan terveydenhuoltojärjestelmässä eivät ole kyenneet edistämään asiaa. Neljän vuoden takainen kritiikki pätee edelleen. Muutkaan kentän johtavat tahot eivät ole reagoineet jo aikaisemmin havaittuun masentavaan tulokseen. Aikaisemman tutkimuksen tapaan potilastietojärjestelmien käytettävyyttä on arvioitu erityisesti lääkärien perinteisiin työtapoihin perustuen. Kommentoin jo edellistä tutkimusta ja toivoin, että kiinnitettäisiin jatkossa huomiota myös työprosesseihin ja niiden uudistamiseen. Tässäkään asiassa ei ole mielestäni edistytty. (2) Tutkimuasetelma jättää käsittelemättä kokonaan potilaiden näkökulman potilastietojärjestelmiin. Viime vuonna virolainen Madis Tiik kritisoi voimakkaasti suomalaisia potilastietojärjestelmiä mm. tämän potilasnäkökulman sivuuttamisesta. Kirjoitin tästä blogikirjoituksen ja seurasin tiiviisti päivittämällä aiheesta käytyä keskustelua. (3).

Potilastietojärjestelmissä puhuttaa edelleen tiedon laatu, luotettavuus, ajantasaisuus. Potilastietojärjestelmä voi sinänsä olla syyllinen hoitovirheeseen, jos koodattu tieto näyttäytyy virheellisenä viestinä eteenpäin. Lääketieto on hyvä esimerkki tiedon virheellisyydestä. Tämä virhemahdollisuus teknisenä virheenä korostuu, kun lääketiedot siirretään sähköisesti eteenpäin. Laatuvirheet voivat johtua täysin inhimillisistä tekijöistä, mutta myös potilastietojärjestelmän rakenteellisista heikkouksista. Uusimmissa kehitteillä olevissa potilastietojärjestelmissä lääketieto on erityinen huomion kohde. (4)      Virheiden minimointi on mahdollista kehittämällä tietojärjestelmiin erilaisia apuneuvoja. Minimissään apuneuvot estävät mahdottoman tiedon koodaamisen. Maksimissaan apuneuvot voivat olla ns. päätöksen tukijärjestelmiä. (5) Kattavasti tällaisia järjestelmiä ei ole nykyisissä suomalaisissa potilastietojärjestelmissä. Puhutaan myös rakenteisesta ja rakenteistamattomasta tiedosta. Rakenteista tietoa ovat erilaiset koodit, luokitukset. Rakenteistamatonta tietoa on vapaa teksti. On oletettavaa, että vapaasta tekstistä ei päästä eroon potilastietojärjestelmissä. Tekstien ymmärrettävyyttä ja käsitteellistä vertailtavuutta voidaan kuitenkin kehittää aimo askelin. (6) Potilaan kannalta teksti on vielä tänä päivänä vaikeasti ymmärrettävä - joskus jopa suorastaan tragikoomista.  (7)

Viitteet

(1) Potilastietojärjestelmiä koskeva Lääkäriliiton, THL:n ja Aaltoyliopiston tutkimus 2015
Vastajulkaistussa tutkimuksessa lääkärit antavat potilastietojärjestelmille kouluarvosanaksi 6,6. Lääkärien käyttäjäkokemuksissa ei ole tapahtunut merkittävää muutosta viime vuosien aikana.

---

"Valtakunnalliseen tutkimukseen osallistuneista lääkäreistä joka viides antoi käyttämälleen potilastietojärjestelmälle arvosanan 4 tai 5. Kiitettäviä arvosanoja annettiin 6 %. Sairaaloiden lääkärit suhtautuvat tietojärjestelmiin kriittisimmin.
Sairaaloiden lääkäreistä yli 40 % koki järjestelmän virheellisen toiminnan olleen yhteydessä potilaalle aiheutuvaan haittatapahtumaan. Aihe vaatii lisätutkimusta.
Yksi tutkimuksessa havaittu ongelma liittyy tiedonkulun hitauteen organisaatioiden välillä. Kolme neljästä lääkäristä koki toisessa organisaatiossa kirjatun potilastiedon saamiseen kuluvan liikaa aikaa.
Aluetietojärjestelmien käyttö tiedonvälityksessä on yleistynyt merkittävästi. Terveyskeskuksen lääkäreistä kolme neljästä ja lähes puolet sairaaloiden lääkäreistä käyttää pääasiallisesti aluetietojärjestelmää tai vastaavaa, kun he hakivat potilastietoja toisesta organisaatiosta. Vastaavat osuudet olivat neljä vuotta aikaisemmin 56 % terveyskeskuksen lääkäreillä ja 29 % sairaaloiden lääkäreillä. Lääkärit määrittelivät aluetietojärjestelmien yhdeksi keskeisimmistä kehityskohteista.
Potilaan hyvän hoidon edellytyksenä on luotettavan tiedon saatavuus. Terveystiedon saatavuus on mahdollista, kun terveydenhuolto käyttää kertaalleen kirjattua, yhdenmukaista terveystietoa kattavasti valtakunnallisen Potilastiedon arkiston avulla.
Alueellinen yhteistyö tulee suunnata esimerkiksi tietojärjestelmien käytettävyyden parantamiseen. On tärkeää, että tietyllä alueella saman järjestelmän käyttäjät jatkosuunnittelevat  järjestelmän käytettävyyttä yhdessä, eivätkä kukin omassa organisaatiossaan.
Tutkimuksen tuloksissa oli nähtävissä myös myönteistä kehitystä. Lääkärin työtä helpottavat yhteenvetonäkymät olivat yleistyneet ja lääkärit olivat niihin myös aikaisempaa tyytyväisempiä. Samoin lääkitysten yhteisvaikutustarkistus ja sähköinen lääkemääräys koettiin hyviksi uusiksi ominaisuuksiksi. Toisaalta sähköistä lääkemääräystä koskevissa arvioissa oli eroja eri tuotemerkkien välillä.
Yhteistyössä eri organisaatioiden kanssa
Toimimattomat tietojärjestelmät rasittavat terveydenhuollon rajallisia resursseja ja ne tulevat terveydenhuollolle kalliiksi.  Potilastietojärjestelmien käytettävyydessä on edelleen ongelmia, jotka haittaavat lääkärien jokapäiväistä työtä ja vaarantavat potilasturvallisuutta.
Järjestelmäkehityksessä käyttäjäkokemukset on huomioitava aiempaa paremmin. Kehittämistyössä on panostettava erityisesti järjestelmien vakauden ja nopeuden parantamiseen sekä tiedonkulkuun eri organisaatioiden välillä.  Myös sote-uudistus edellyttää moitteettomasti toimivia potilastietojärjestelmiä.
Lääkäriliiton, Oulun yliopiston, Aalto-yliopiston sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemä yhteistutkimus selvitti lääkärien kokemuksia potilastietojärjestelmien käytöstä ja käytettävyydestä. Tiedot kerättiin sähköisenä kyselytutkimuksena alkuvuodesta 2014. Tutkimukseen vastasi 3 781 potilastyössä olevaa lääkäriä. Vastaava tutkimus tehtiin ensimmäistä kertaa vuonna 2010."
http://www.laakariliitto.fi/tutkimus/
Tietojärjestelmiä on myös jatkuvasti arvosteltu siitä, että ne vievät aikaa pois potilastyöstä. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show%2Fnews_id%3D15312%2Ftype%3D1

(2) Kommentoin vuoden 2010 tutkimusta 2012 blogissani mm. seuraavasti. Tämä kommentti pätee edelleen: Lääkärit vastasivat kyselyyn yksilöinä eikä osana työyhteisöä. Kuitenkin tietojärjestelmät on rakennettu koko toimintayksikön tarpeisiin. Kyselyn piilo-oletus on lääkärien työn pitäminen sinänsä oikein järjestettynä niin nyt kuin tulevaisuudessakin. Järjestetty ja järjestelmällinen tieto tuo kuitenkin merkittävät muutoksen mahdollisuudet työprosesseihin.  Kuitenkin esimerkiksi sanelun digitalisointi nostetaan positiiviseksi tutkimustulokseksi. Vaihtoehtoinen kehittämistapa on mallintaa  vanhat työkäytännöt. Luodaan niistä työyhteisön kannalta toimivimmat uudet käytännöt. Tämän päälle rakennetaan sitten tietojärjestelmät toteuttamaan kaikkien primaarikäyttäjien tarpeita. Tällaisella periaatteella nykyään rakennetaan tietojärjestelmiä yhteistyössä tilaajan ja tuottajan kanssa. Nykyiset potilastietojärjestelmät ovat syntyneet historiallisesti eri aikoina erilaisista intresseistä. Erikoissairaanhoidolla ja perusterveydenhuollolla on selvästi toisistaan poikkeava järjestelmähistoria. Erikoissairaanhoidossa on tietojärjestelmien avulla automatisoitu potilashallinnon asiat (tulo, lähtö, maksatus ja vastaavat) sekä sairaanhoidollisten palvelujen osiot (kuten laboratorio ja kuvantaminen). Viimeisenä on aloitettu varsinaisten potilasasiakirjojen sähköistäminen. Perusterveydenhuollossa on rakennettu astetta kokonaisvaltaisempia järjestelmiä heti täyttämään sekä potilashallinnon, sairaanhoidollisten palvelujen että potilasasiakirjojen sähköistämistä.  Osana toimittajien ja tilaajien sopimuskäytäntöä on kussakin tuotemerkissäkin omat paikalliset sovellukset. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/02/potilastietojarjestelmien.html 

Potilastietojärjestelmien historiasta teimme kesällä Mikko Nenosen kanssa yhteisen blogikirjoituksen: Lyhyen historiallisen analyysimme tuloksena totesimme lopuksi seuraavaa: "Hoitotapahtuman dokumentointi on vain yksi tietojärjestelmän käyttötarkoitus. Nykyaikainen tietojärjestelmä sallii kaikki ajateltavissa olevat käyttötarkoitukset, joita ovat kliinisen hoitotyön lisäksi prosessin ohjaus kaikilla tasoilla vastaanottohuoneesta kansliapäällikön työpöydälle sekä työn laadun, tehokkuuden ja vaikuttavuuden seurantaan. Tällainen tietojärjestelmäarkkitehtuuri mahdollistaa potilaan vapaan liikkuvuuden sekä sote-alueelle toiminnan kokonaisoptimoinnin." http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/07/kihveli-soikoon-terveydenhuollon.html

(3) Madis Tiikin pohdinnat Ollin tuumailujen kohteena:  "Terveydenhuollon kellareissa elää vielä hirmuliskoja. Ne ovat suljettuja potilastietojärjestelmiä, joiden palvelimet pidetään tietoturvan nimissä omissa käsissä."...Ja tuuletus jatkuu: "Lääkärit ovat ottaneet kannan, että koska he tietävät enemmän, heillä on oikeus monopolisoida tietoa. En käsitä tällaista. Se on täysin ristiriidassa avoimuuden ja ihmisen valinnanavapauden periaatteiden kanssa."   Kommentoin blogissani tätä Madisin väittämää: Ei-lääkärinä joudun olemaan Madisin kanssa samaa mieltä. Toisaalta ei auta pelkkä monopolin rikkominen. On saatava tilalle luotettava, laadukas vuorovaikutteinen tiedonhallinta. Muuten erilaiset uskomukset ja jopa virheellinen tieto kääntyvät tosiasiassa potilasta vastaan. Miksi ei edelleen voitaisi korostaa "agenttisuhdetta". Lääkäri ja muukin ammattiauttaja on potilaan agentti. Näin myös potilasta koskeva tieto syntyy tuon agenttisuhteen kautta. Agentilla on tiedot, taidot ja teknologia tuoda mukaan tietoa, jota potilaalla ei ole. Potilaalla on puolestaan tuntemus, ymmärrys siitä, mitä omassa kehossa on vinksallaan.   http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/madis-tiikin-terveydenhuollon-it.html

(4) Jari Forsström, 20.1.2015, 14:00: Mitä lääkäri haluaa lääkitykseltä? (Mediuutiset):
"Lääkelista / lääkitystieto: Potilaan voimassa olevan kokonaislääkityksen tulee olla helposti hahmotettavissa. Näin virhetulkintojen mahdollisuus vähenee ja potilasturvallisuus paranee. Samalla päästään tilanteeseen, jossa jokainen ohjelmistoa käyttävä lääkäri myös voi täydentää tiedot ajan tasalle.
Kansallinen yhteensopivuus: Potilaan lääkelistan on oltava kunnossa ja ajan tasalla. Lääkitystietoja voidaan hyödyntää täysipainoisesti potilastiedon arkiston ja sähköisen reseptin kanssa. Tiedot Suomessa myynnissä olevista lääkkeistä hintoineen ja lähdetietoineen tulee päivittyä kahden viikon välein.
Potilasturvallisuus: Järjestelmän täytyy osata varoittaa interaktioista eli näyttää selkeästi riski- ja indikaatiotiedot. Tätä edesauttaa selkeä ja yhdenmukainen tapa hallita lääkitystietoja.
Helppokäyttöisyys: Järjestelmän pitää tukea lääkemääräyksen kirjoittamista esimerkiksi linkittymällä indikaatioiden tietokantaan. Etenemisen pitää olla loogista ja turhista klikkauksista tulee päästä eroon. Näin reseptien kirjoittaminen nopeutuu ja niiden tekstin laatu paranee. Lääkityksen hallinnassa on pyrittävä siihen, että lääketiedon muutoksissa lääkärillä on aina näytöllä nähtävissä potilaan kokonaislääkitys." http://www.mediuutiset.fi/kumppaniblogi/tieto/mita+laakari+haluaa+laakitykselta/a1043583

(5) Duodecim on kehittänyt vuosia päätöksen tukijärjestelmiä. STM:n sotetieto hyötykäyttöön -strategiassa on tämä nostettu myös esille. http://www.duodecim.fi/web/kotisivut/verkko-ja-mobiili/-/naytasivu/82983/95122/P%C3%A4%C3%A4t%C3%B6ksentuki%20EBMeDS.html

(6) Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen on ollut esillä vuosikausia. Aiheesta on tehty tuore tutkimus vuonna 2014. Hannele Hyppönen, Riikka Vuokko, Persephone Doubi, Päivi Mäkelä-Bengts: Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen - Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset, THL-raportti 31/2014. Ohessa on keskeiset suositukset.

"Kiteytys rakenteistamisen menetelmäsuosituksista:
•Rakenteiden yhdenmukainen käyttö edellyttää riittävää koulutusta ja johdon

tukea.

•Rakenteita ja potilastietojärjestelmiä tulisi kehittää vuorovaikutuksessa

 huomioiden terveydenhuollon toimintaprosessit.

•Eri käyttäjien tarpeet on huomioitava rakenteiden kehitystyössä.

•Valtakunnallisella tasolla tarkasteltuna eri ammattiryhmien kirjaamiseen

käytettävien rakenteiden tulee olla yhteentoimivia.

•Kertomustietoa kirjataan jatkossakin rakenteisesti ja vapaana tekstinä.

•Rakenteistamisesta saatavia hyötyjä kirjaajan työn tukena ja toisiokäytössä

tulisi arvioida laajemmin suomalaisissa järjestelmissä ja valtakunnallisissa

tietojärjestelmäpalveluissa.

Kiteytys rakenteistamisen arviointisuosituksista:

•Valtakunnallisten tietojärjestelmäpalveluiden tarjoaman tiedon laadun sys-

temaattinen arviointi- ja seurantatyö pitää aloittaa.

•Valtakunnallisesti yhtenäisiksi määriteltyjä rakenteita tulisi auditoida.

•Potilastietojärjestelmien ja rakenteisen kirjaamisen käytettävyyden arvioin-

tia ja seurantaa tulee kehittää valtakunnallisen tason arviointina.

•Rakenteisen tiedon käytön ja vaikutusten rekisteriperusteiseen seurantaan

terveydenhuollossa tulee panostaa."
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/125442/URN_ISBN_978-952-302-381-9.pdf?sequence=1

(7) Potilaskertomuksen tekstin ymmärrettävyys: Kirjoitin taannoin omista kokemuksistani useankin blogikirjoituksen. Tunnisteella "Olli potilaana" voi kokemuksiani tutkailla. Potilaskertomuksen ymmärrettävyyteen viittasin kirjoituksessani "Pieni on kaunista", josta on tässä kopioitu pieni ote:

Käsin kirjoitetut paperit olivat pääosassa. Samoin käytetty kieli vastasi Baabelin talon kielikuvia. En nyt halua tässä avata leikkauskertomusta, mutta onnistuneen leikkauksen jälkeen sen lukeminen tuntui todella hauskalta. Tässä alku ja loppu: Standardiportit, sisään Hassonilla....Napaportit kiinni faskiasta..., keskiportin aukkoihin laitetaan... upotettuja knoppeja, paikkaus kiinnitysliimalla. Lateraaliset aukot kiinnitetään liimalla. Kertomuksesta voidaan kutenkin aistia, että teknologia ja käden taidot ovat kiinteästi toisiinsa nivottuja. Samoin tekstistä käy ilmi, että monet perusratkaisut ovat koeteltuja. Näin riskit on minimoitu. Myös lopputuloksessa on otettu huomioon nopea haavojen parantuminen.  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/02/pieni-on-kaunista-ollin-kokemus.html