Valinnanvapaus vai valinnanpakko - tietotyötä tarvitaan, päivitys 15.3.2015

STM:n kaavio potilaan valinnanvapaudesta nyt

Sote-valinta. Valinnanvapaus tai sen kahlitseminen ovat edelleen sote-uudistuksen kriittisiä kohtia. Tähän liittyvät luonnollisesti keskustelut suurista tuotantomonopoleista ja yksityisten palvelujen tuottajien roolista. Tuottamisvastuu näyttää nyt todella kiertyvän kuntayhtymien ympärille, jolloin uhkana on päätyä nykyisten hallintorakenteiden sementointiin. Kovimmat kriitikot toteavatkin, että uudistus tuo vain uuden päätöksentekotason (sotealue). Tällä tasolla ei sitten ole kuitenkaan riittävää valtaa, kun sen alla olevat hallintorakenteet on jo laissa linjattu. (1)

Asiakkaan/potilaan valintamahdollisuus. Valinnanvapauden puolesta puhujat eivät kuitenkaan kaikki oivalla tuon vapauden vaikeutta. "Nordic Healthcare Group" (NHG) on tehnyt tiiviin ja oivallisen paperin aiheesta otsikolla "Valinnanvapaus terveydenhuollossa - antaisimmeko asiakkaan päättää?" (2). Valinnanavapauden ydin on asiakkaan vapaa valinta, joka ihanteellisimmillaan johtaa kilpailuun tuottajien kesken. Tästä puolestaan syntyy ihanteellisimmillaan tehokkaita ja laadukkaita palveluita - heikot häviävät markkinoilta. Asiakas saa palvelut nopeasti, läheltä ja edullisesti. Ihanteella on kutenkin monia rajoitteita. Kykeneekö asiakas ylipäätänsä tekemään valintoja? Perusongelmana on, ohjaako palvelun objektiivinen tarve kysyntää vai vain pelkät mielikuvat. Sosiaali- ja terveydenhuollossa väliin tulevana tekijänä on ammattilainen, joka agenttina auttaa asiakasta. Vai sotkeeko hän valinnanmahdollisuutta? Asiakkaan ja ammattiauttajan välillä on tämän NHG:n raportin mukaan "informaation asymmetria". Raportin kirjoittajat näkevät kolme kategoriaa: 1. potilas toimii lääkärin asiantuntemuksen mukaan, 2. potilas saa vaihtoehtoisten ratkaisujen informaation ja tekee tältä pohjalta valinnan, 3. tarjonta määrää kysynnän. Niin ja arkitodellisuushan on näiden kolmen kategorian sekoitus.

Valinnanvapauden intohimoiset puolustajat eivät juurikaan näe näitä valintamahdollisuuksien rajoitteita, vaan pitävät periaatteessa kansalaisia tasavertaiseen tietoon ja informaatioon perustuvina rationaalisina ihmisinä. Todellisuudessa on valinnanvapaus toteutunut siten, että terveyserot ovat jatkuvasti kasvaneet ja reaaliset mahdollisuudet tehdä valintoja riippuvat henkilön asemasta, osaamisesta, aktiivisuudesta ja koulutustasosta yhteiskunnassa. Me työikäiset työssä olijat voimme valita perusterveydenhuollon palvelut monella tapaa. Muilla se ei ole mahdollista. Me kaikki "joudumme" valitsemaan erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon palvelut suurelta osin ilman valintaa. Sosiaalihuollossa vanhustenhuollon palveluissa on mahdollisuus tehdä valintoja, mutta onko siinäkään olennainen valitsija itse palvelujen tarvitsija.

Muiden maiden esimerkkejä on myös tuotu esille. Ei vain aina ole kerrottu sitä, minkälaisessa viitekehyksessä valintoja tehdään. Vakuutuspohjainen järjestelmä luo aivan toisenlaisen lähtökohdan verrattuna suomalaiseen monikavarahoitukseen. Tai ruotsalainen yksikanavarahoitteinen (ei vakuutuspohjainen) järjestelmä antaa rajallisesti potilaalle mahdollisuuden valita, mutta valinnan perustana ei ole lainkaan hinta vaan pelkästään laatu, sijainti ja mielikuvat. Ruotsin järjestelmästä on tehty tutkimuksia ja todettu hoitoon pääsyn parantuvan, tehokkuuden ja jopa vaikuttavuudenkin parantuvan. Viimeiset tutkimukset "Riksrevisionenin" toimesta osoittavat, että perusterveydenhuollossa valinannvapaus tuottaa eriarvoisuutta. Ei siis lahden takanakaan kaikilta osin ole onnela koittanut. (3)

Laatu valinnan perustana - miksi ei myös hinta. Valinnanmahdollisuus on NHG:n raportin mukaan parhaiten toteutettavissa niissä tapauksissa, joissa palvelu on standardoitu kaikin tavoin. Jos standardointiin otetaan vielä mukaan hinta, niin silloin pitäisi valintaa ohjata laatu. Niin Ruotsin mallissahan hinta ei ole vertailuperusta. Eihän tämäkään nyt voi olla tavoite. Pitäisi olla mahdollista tarjota asiakkaille/potilaille hyvällä hinta-laatusuhteella olevaa palvelua. Näin itse ymmärrän tämän valintaihanteen.  Kun hintaa ja laatua pidetään perustana ja standardoituja palveluja, hiipuvat vertailumahdollisuudet olemattomiksi. NHG:n raportissa päädytään siihen, että perusterveydenhuolto on ainoa mahdollisuus. Kaikkiaan palvelujen standardointi on pahasti kesken. Erikoissairaanhoidossa DRG-ryhmitykseen perustuvat palvelut ovat vain osittain käytössä, mutta ei läpi julkisen ja yksityisen sektorin. Perusterveydenhuollossa on vuosia pyritty rakentamaan standardoituja palveluja. Esim. ns. APR-luokitukseen perustuvaa standardointia on tehty vuosikymmen ilman yhtenäistä kaikkia osapuolia tyydyttävää ratkaisua. Vanhustenhuollossa standardointia ja laadun nostamista keskiöön on pyritty rakentamaan esim. vuosikausia Stakes-THL-linjalla ns. RAI-järjestelmän avulla. Ei olla tässäkään saatu kattavaa ratkaisua. Vanhuspalvelulain seurantaan ja valvontaan tehdyt selvitykset osoittavat suuria eroja palveluissa. Myös hintahaitaria on riittämiin erityisesti palveluasumisessa. Lastensuojelu on ääriesimerkki hinnan ja laadun ongelmasta. Pitäisikö tämä palvelu tuotteistaa kovalla interventiolla vai vähäisellä. Pitäisikö valinnanvapaudessa estää hintakilpailu - ei. Ajatellaan nyt vaikkapa hammashoitoa. Laatu voidaan saada aikaan prosessin virittämisellä äärimmilleen. Tästä on puolestaan olemassa hyviä esimerkkejä yksityiseltä sektorilta. Samaahan tuo OP-Pohjolan Omasairaalahankekin hehkuttaa.

Soteuudistuksessa puhutaan lämpimästi palveluketjuista. Palvelut pitäisi siis ketjuttaa, jotta ei tapahtuisi osaoptimointia. Tyypillinen osaoptimointi on vaativa toimenpide yksityisessä sairaalassa. Tätä episodiahan edeltää tutkimusjakso, jossa ongelma todetaan (lähinnä julkisen puolen toimintana).  Jos operaatio onnistuu, palveluketjulla ei ole väliä. Jos se epäonnistuu, palveluketju jatkuu ja paikkuu tulee yleensä julkisen sektorin vastuulle. Vanhustenhuollossa on myös osaoptimointi valttia. Jokainen hoito-organisaatio katsoo vanhusta yhtenä atomina maailmassa, kun omaiset näkevät vanhuksen tilanteen fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena kokonaisuutena ja vielä pitkänä prosessissa. 

Läpinäkyvä hinta ja laatu. NHG:n raportissa hahmotellaan läpinäkyvän laadun alueet: 1. kliininen päätöksenteko; design eli toiminnallisuus ja palvelutaso, 2. prosessin laatu ja potilasturvallisuus: toteutuksen virheettömyys, 3. potilaan kokemus: toteutuksen tyyli. Tästä raportin läpinäkyvyydestä puuttuu siis hinta sekä vaikuttavuus. Vaikuttavuutta voisi olla vaikkapa pärjääminen elämässä tai terveyshyöty. Vaikuttavuutta voisi olla myös osahyöty palveluketjussa. Niin nythän on mahdotonta kilpailla hinnalla ja laadulla. Kuitenkin valinnanmahdollisuuksien intohimoiset puolustajat näkevät soteuudistuksessa vaarana juuri entisestään valinnanmahdollisuuksien rajoittamisen. Hintaa ja laatua pitää voida läpinäkyvästi myös ennakolta verrata. Tällaisia vertailutietoja ei ole olemassa. Hoito-organisaation on voitava myös kehittää laatuaan ja harjoittaa omavalvontaa. Sekin on hankalaa riittävän tietopohjan puuttuessa. Ja lopuksi valvontaviranomaisten on myös voitava tarvittaessa puuttua perustellusti ja validiin tietopohjaan perustuen hoitoon. Tietotyötä tarvitaan rutkasti riippumatta sote-uudistuksen tuloksesta.

Päivitys liittyen keskusteluun somessa (FB) 23.11.2014:  Puhuessani ammattiauttajista - erityisesti lääkäreistä näen suhteen potilaaseen agenttisuhteeksi monen muun ihmisen tavoin. Itse asiassa lääkärien eettiset ohjeet antavat perustan tuolle suhteelle. Siksi valinnanvapaus on aina toisenlainen verrattuna normaaliin markkinatilanteeseen. http://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-ohjeet/eettisen-ohjee/

Päivitys 24.11.2014: Lääkärilehden 47.2014 pääkirjoituksessa Päivi Hietanen pohtii aihetta: "Lääkäriä ohjaavat myös sisäiset sidonnaisuudet".  Tässä on tiivistetysti Hietasen sanoma:  "Lääkäri on paljon vartija, sillä hänen tapansa kertoa sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista vaikuttaa potilaan käsitykseen tilanteen vakavuudesta. Lääkärin suosituksella on ratkaiseva merkitys, kun potilas valitsee hoitoa. . Olemme taipuvaisia yliarvioimaan hoidon hyötyjä ja aliarvioimaan haittoja. Sama optimismi on ominaista potilaille.... Faktat painavat, mutta puheellamme on yhteyksiä myös kokemuksiimme ja tunteisiimme....Omakin elämämme vaikuttaa...Riskinottokykymme ja turvallisuushakuisuutemme vaikuttavat myös työtapoihimme."
http://www.laakarilehti.fi/sisallys/index.html?new=1
(Valitettavasti linkistä ei pääse käsiksi maksutta pääkirjoituksen sisältöön)

Päivitys 28.12.2014: Seura-lehden päätoimittaja Ari Korvola pohtii aihetta 19.12.2014: 
http://seura.fi/puheenaihe/corvo-kuulolla/laakarifirmat-harhauttavat-sotepaattajia/#.VJ7J5uPtiJi.facebook

Päivitys 15.3.2015: "Vain kourallinen on vaihtanut terveysasemaa - suurin osa kansasta on tyytyväisiä palveluihin
Vain neljä prosenttia suomalaisista on vaihtanut terveysasemaa, kertoo Lääkäriliiton kyselytutkimus.
Terveydenhuoltolain mukainen potilaiden valinnanvapaus on ollut voimassa vuoden 2014 alusta alkaen.
– Potilailla olisi kyllä valmiutta terveyskeskuksen vaihtoon, mutta yhtenä esteenä lienee se, että heillä ei ole vertailutietoa esimerkiksi jonoista tai palveluiden laadusta, Lääkäriliiton terveyspolitiikan asiantuntija Lauri Vuorenkoski toteaa tiedotteessa."
http://www.mediuutiset.fi/uutisarkisto/vain+kourallinen+on+vaihtanut+terveysasemaa++suurin+osa+kansasta+on+tyytyvaisia+palveluihin/a1053522

Viitteet

(1) Tuottamisvastuu.  Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa tiivistetään sotetilanne seuraavasti:
"Vajaan neljän vuoden aikana poliitikot ovat lopulta tulleet siihen johtopäätökseen, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu annetaan likimain samoja aluerajoja noudattavalle viidelle sote-alueelle ja 19 kuntayhtymälle.  Tässä välillä valmistelussa on tehty useita keskenään ristiriitaisia "linjauksia" ja piirretty kartalle lukuisia kilpailevia malleja. Matkan varrella esillä on ollut hämmentävän monimutkaisia kompromisseja. Kun hallitukselta loppuivat voimat, oppositio tuli avuksi, mutta sekään ei tahtonut riittää. Lopulta syntymässä on malli, joka taaksepäin katsoen vaikuttaa luontevalta jatkokehittelyltä nykyjärjestelmän parhaiten toimivasta osasta eli erikoissairaanhoidosta. Samaan rakenteeseen kytketään soveltaen myös perusterveydenhuolto sekä sosiaalipalvelut, jotka olikin tarkoitus integroida mukaan."
http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1416198032541
Emeritusprtofessori Juhani Lehto pohtii Hoiva&Terveys-sähköisessä lehdessä (21.11.2014) kriittisesti sote-alueen mahdollisuuksia ratkaista keskeisiä palvelutuotantoon liittyviä haasteita. Tilaaja-tuottaja-vastuut eivät toteudu kunnolla, kun sekä tilaaja että tuottaja on kuntayhtymä ja poliittisesti valittu päätöksentekijä.

(2) Nordic Healthcare Group: Valinnanvapaus terveydenhuollossa  - antaisimmeko asiakkaan päättää? (Hanna Hovi, Vesa Kämäräinen, professori Paul Lillrank). http://www.nhg.fi/wp-content/uploads/2014/11/valinnanvapaus_raportti_2910.pdf
THL:n blogissa  Timo Sinervo pohtii asiakkaan valinnanvapautta terveysasemilla. Laatua ja palveluvalikoimaa on vaikea arvioida. Meneillään on tutkimushanke, josta tämä kuva on otettu.

https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/asiakkaan-on-vaikea-arvioida-terveysasemien-laatua-ja-palveluvalikoimaa

(3) Muiden maiden esimerkkejä on pohdittu myös viitteen 2 NHCG-raportissa. Ruotsista on tullut paljon viestejä myönteisistä tuloksista. Hoiva&Terveys-sähköinen lehti raportoi asiaa 7.11.2014 seuraavasti:   »"Asiakkaiden valinnanvapaus julkisissa palveluissa on selkeästi koettu myönteiseksi asiaksi Ruotsissa, kerrotaan Keskuskauppakamarin, Helsingin seudun kauppakamarin ja Sitran KPMG:llä teettämäsää selvityksessä :Valinnanvapausjärjestelmät Ruotsissa ja Tanskassa. Suurimpia hyötyjä ovat selvityksen mukaan olleet palvelujen parantunut saatavuus ja laatu sekä vaikutusmahdollisuuksien lisääntyminen. Valinnanvapauden yhteiskunnalliset vaikutukset ovat tutkimuksen mukaan pääosin myönteisiä. Palveluntarjoajien välille syntyvä kilpailutilanne parantaa sekä palvelujen laatua että kustannustehokkuutta. Alueellinen eriarvoisuus saattaa kuitenkin lisääntyä valinnanvapauden myötä"
Vähemmän on siteerattu Riksrevisionen granskar: Staten och vården: Primärårdens styrning - efter behov eller efterfrågan?, R.R 2014: 22. http://www.riksrevisionen.se/PageFiles/20716/RIR_2014_22_%20v%C3%A5rdval_Anpassad_2.pdf
Päivitys 24.2.2015: THL:n blogissa Pia-Maria Johnsson oikoo Ruotsin valinnanvapauskeskustelua ja Riksrevisionin tutkimusta asiasta. Palaan tähän asiaan vielä erillisessä blogikirjoituksessa myöhemmin.
https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/hyva-tietaa-ruotsin-valinnanvapaudesta?p_p_auth=a4ryAiFV&utm_content=buffer724c1&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer