Vanhustenhuollon "pirullinen ongelma", päivitys 7.12.2014

Edesmennyt äitini,  100v., viite 6

Vanhuspalvelulakia aiotaan rustata. Laitoshoidon henkilömitoitus pitäisi saada pakolliseksi normiksi. Perusteena on THL:n selvitys, jonka mukaan edistystä on tapahtunut, mutta vielä on paljon normin alittavia hoitoyhteisöjä. (1) Samaan aikaan pitäisi löytää säästökohteita. Hallituksen ns. RAPO-ohjelmassa on runsaasti esitetty tavoitteita normien purkuun. (2) Vanhusapalveluyhtälön ristiriitaa hämärtää vielä hallituksen linjaus, että painotetaan kotihoitoa laitoshoidon sijaan. Niin ja samaan aikaan me ikääntyvät suuret ikäluokat lähenemme sitä vaihetta elämässä, jolloin emme enää pärjää edes vahvan kotihoidon turvin. Oman ristiriitansa muodostaa myös vanhustenhuollon palveluiden järjestämistavat, jotka eivät aina ole kiinni pelkästään henkilöresursseista. Tarvitaan innovatiivista otetta ja asennetta hoitaa laadukkaasti. Kyse on "pirullisesta ongelmasta". (3)

Ikääntyneiden moninainen joukko. Suuri osa pärjää omillaan pitkälle ilman mitään jatkuvia palveluita. Osalla palvelujen tarve muodostuu vähittäisestä toimintakyvyn laskemisesta. Tarve tyydytetään kotihoidon avulla ja hyvin yleisesti omaishoidon turvin. Omaishoitoa on puolestaan monenlaista. Vain osa on sellaista, että omainen saa hoitokorvausta. Osa pärjää lähes lopun ikää vähäisin palveluin. Osa joutuu pysyvään ympärivuorokautiseen hoitoon. Tämän ryhmän siirtäminen takaisin kotihoitoon ei kovin helposti suju. Purettaessa laitoshoitoa ei ole mahdollista tehdä järkevästi yksilötason siirtoja kotihoitoon. Laitoshoidon purku on siis mahdollista vain vähentämällä paikkoja tyhjentyneistä paikoista.  Jos halutaan priorisoida kotihoitoa, on vähin erin koko prosessi rakennettava tämän periaatteen varaan. Palvelutarpeen toteamiseen on pureuduttava varhaisessa vaiheessa ja toimittava ennalta ehkäisevästi eikä passiivisuuteen kouluttamalla. Erityisen tärkeätä on kiinnittää huomiota vanhusten akuuttien ongelmien hoitoon. Kun me vielä työiässä olevat ihmiset pystymme saavuttamaan tasapainon tilapäisen epätasapainon seurauksena. Vanhuksilla tuo positiivisen pärjäämisen tasapainon saavuttaminen on ongelma. Avaan tätä ongelmaa seuraavassa.

Ikääntyneen ja omaisen mahdollisuudet. Vanheneminen ja toimintakyvyn lasku ovat salakavalia ilmiöitä. On vaikea tunnustaa vanhenemistaan ja varsinkin toimintakyvyn rajoitteita. Vielä vaikeampaa on, kun päänupissa tulee vajetta. Omillaan pärjäämisen tavoitetta voidaan tukea. Toimintakyvyn muutokset vaihtelevat ja niiden kielteisiä piirteitä voidaan kyllä hidastaa omin voimin. Ongelmana on palvelun ja palvelutarpeen kohtaaminen. Palvelua annetaan "tipoittain" kunnan palveluperiaatteiden mukaan, kun taas tarve perustuu aivan muuhun. Omaisten  rooli on myös ristiriitainen.

Kotipalvelu on suunniteltu lähtien kotipalvelua antavien henkilöiden määrästä. Henkilöresurssit ja kotipalvelua tarvitsevien henkilöiden määrä on sovitettu yhteen. Helposti seuraa tilanne, jossa kotipalvelu sinänsä on täysin riittämätön apu vanhukselle. Niin hyväksyykö vanhus ylipäätänsä ulkopuolisia ihmisiä nurkkiinsa. Kotipalvelua kevyempiä ratkaisuja ovat ateria- ja siivouspalvelu. Ne voidaan toteuttaa tehokkaasti tuotteistaen, mutta niistä puuttuu yksi olennainen tekijä inhimillinen kanssakäyminen. Eikä se ateriapalvelukaan ole aina edes kotiruoan veroista - valitettavasti. Kotiin annettavat palvelut eivät yksikertaisesti aina riitä. Varsinkin yksinäinen vanhus on oman itsensä turvallisuuden ja pärjäämisen tae tai riski. Kotona asumisen keskeinen haaste on arvioida riskit. Kuka ottaa riskin, ikääntynyt itse, omainen vai ammattiauttaja?

Palveluasuminen, hoivakoti, vanhainkoti, laitoshoito ovat saman kotona asumiselle vaihtoehtoinen ratkaisu. Terveydenhuollon laitoshoito on ikääntyneen henkilön kannalta ei-toivottavin asumismuoto. Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että laitoshoito laitostaa. Jo parin viikon laitoshoitojakso voi olla dramaattinen käänne huonompaan vanhuksen toimintakyvyssä. Tähän vaikuttaa ehkä kaksi oleellista asiaa: laitoshoidon fyysinen ympäristö ja vuoteeseen hoitamisen perinne. Akuuttihoidossa oleva työikäinen nostetaan tuota pikaa pystyyn vaikkapa veritulpan vaaran vuoksi. Vanhus puolestaan helposti jätetään sänkyyn, koska toimintakyky on jo entuudestaan työikäiseen verrattuna rajoittuneempi. Omaiset ja osa itse hoidossa olevistakin puhuvat eriarvoisuudesta eli siitä, että vanhuksista ei niin kauheasti välitetä. Vanhainkoti, hoivakoti, palvelukoti, asumispalveluyksikkö voivat olla toimintafilosofialtaan samanlaisia kuin terveydenhuollon laitoshoito. Vaara on suuri. Henkilöstömitoitus, henkilöstörakenne ja henkilöstön työajat johtavat helposti toimistotyöajan toimintakulttuuriin klo 8-16. Kaikki suoritteet pitää saada aikaan klo 8-16 välisenä aikana ja tämän jälkeen luodaan hiipuva, uinuva odotusmoodi, joka sitten taas syttyy toimintaan seuraavana aamuna. Oletuksena on, että ikääntyneen henkilön toiminta-aktiviteetti kulkee samaa rataa työelämän kanssa. Näin myös henkilöstömitoituksen nosto 0,5 henkilöön per asukas ei välttämättä takaa mitään. Koko toimintakulttuurin pitää perustua asukkaiden tarpeisiin. Pahimmillaan laitoshoitoon tuodaan myös passivoiva, alistava totaalin laitoksen kulttuuri. Sellainen kulttuuri on henkilöstölle turvallinen, ennakoitavissa oleva ja henkisesti helpompi kuin aktivoiva kulttuuri. (3)

Hoitomahdollisuuksien arviointi. Suomesta puuttuu kattava toimintayksikkörekisteri, toimintayksikkötietovaranto. Suomesta puuttuu kattavat toiminnan laadun kriteerit, jotka koskevat niin julkista kuin yksityistäkin ikääntyneiden palvelua. Yksityisten toimintayksiköiden on anottava lupa toiminnalleen ja myös oleellisille toiminnan muutoksille. Sen sijaan julkisella ei ole vastaavaa lupaprosesessia, ei edes ilmoitusvelvollisuutta toiminnan aloittamisesta, muuttamisesta tai lopettamisesta. Meidän omaisten kannalta tämä näyttäytyy täydellisenä käytettävissä olevien palvelujen näkyvyyden puutteena. THL:n vanhuspalveluselvitykset 2013 ja 2014 antavat kuvaa vanhuspalvelujen tilasta, mutta vain lähinnä lain normien seuraamisen kannalta. (4)  Jos esimerkiksi haluaa selvittää, mitä vanhustenhuollon palveluja on esim. Espoolla tarjottavanaan, on tieto kaivettava monesta lähteestä ja sittenkin se on aivan vajavaista. Nykyaika on kaukana. Espoon kaupungin nettisivut eivät tuo mitään lohtua. Edelleen ainoa käypä tietolähde on THL:n aivan toisia tarkoituksia varten tehty toimintayksikkörekisteri, TOPI. (5) Sekin on vain lista hoitopaikoista osoitteineen, mutta on kattavin läpi käymistäni hakemistoista. Hoidon laadun ja hinnan arviointi on myös vanhuspalveluissa lähes mahdotonta. Puuttuu standardoidut kriteerit hoidolle ja myös sen hinnoittelulle.

Monen muun omaisen tavoin olen seurannut vanhustenhuoltoa 2000-luvulla. Oma äitini kuoli 2006 101 vuotiaana. (6) Tällä hetkellä läheinen omainen on ulkoisen avun tarpeen tilanteessa. Muutokset kymmenen vuoden aikana ovat olleet yllättävän vähäisiä ainakin pääkaupunkiseudulla. Vanhustenhuoltoa olen ollut aikanaan kehittämässä Pirkanmaalla. Tiedonhallinnan kannalta olen myös osallistunut vanhustenhuollon kehittämiseen.

Päivitys 7.12.2014: Pidän edelleen vanhustenhuollon asiaa pirullisena ongelmana, koska osapuolia on runsaasti. Valtiovalta erinomaisia päätöksiä tehdessäänkin on monien ristiriitaisten tekijöiden edessä. Kotona asumiseen liittyy runsaasti haasteita. Mielenkiintoinen yksityiskohta tuli somekeskusteluista. Julkisen puolen työehtosopimukset ovat erään kommentoijan mukaan syy siihen, että julkinen puoli ei pysty kilpailemaan yksityisen kanssa kotipalvelujen kustannuksissa. Toinen juttu on tietysti se, että ongelmana ovat ylipäätänsä riittävät kotipalvelut. Hoitoketjujen osalta näyttää siltä, että ainakin suurissa kaupungeissa tehottomuutta syntyy tiedonkulun ongelmista. Vanhus on jokaisessa hoitoyksikössä "historiaton atomi", jota siis hoidetaan tässä ja nyt. Tämä on tietysti kärjistys, mutta taustalla on hoitoyhteisöjen välisen kommunikaation ongelmat sekä hoitoyhteisöjen ja omaisten välinen kommunikaatio-ongelmat. Hoidon suunnitelmallisuuteen vaikuttaa kuitenkin vanhustenhuollossa se, että yleensä on kyse kroonisista, pysyvistä ongelmista, toimintakyvyn vajeista. Samoin hoitopaikkoja haettaessa saatavuuteen vaikuttaa hoitopaikkojen vapautuminen. Vapautumisen tahti on tietysti aivan toinen kuin akuuttihoidossa. Kuitenkin tarve saada hoitopaikka on sen ilmaantuessa aina akuutti. Nykyinen varsin hajanainen vanhustenhuollon palvelujärjestelmä vaatii omaisilta aktiivisuutta, jottei sattuma kuljeta vanhusta.

Päivitys 1.12.2014: Kommentti toisaalla somessa (FB) Timo Karjalainen:  "Vanhustenhuolto ei ole mikään pirullinen ongelma. Jos siitä halutaan jotain pirullista kaivaa esille, pirullista on se tapa, jolla STM ja osittain myös sen alaiset valtiolliset instituutiot ovat kehittäneet vanhustenhuollon rahoitusta, tietojärjestelmiä, lainsäädäntöä ja muuta säätelyä. Kustannuslaskelmia on vääristelty tarkoituksella, samlin vaikuttavuusarvioita. Tärkeitä moraalisia ja eettisiä näkökohtia on kylmästi ohitettu. Lyhyesti sanoen, on toimittu kognitiivisesti ja eettisesti pirullisen ala-arvoisesti. Suomessa on armeijakunta asian luonteesta johtuvia monin verroin pirullisempia ongelmia. Vanhustenhuollon pirullisuus on Suomessa suurelta osin pirullisten ihmisten luomaa."

Viitteet

(1) THL: tutkimuksesta tiivisti 26.Marraskuu 2014: Henkilöstörakenne on vahvistunut ympärivuorokautisessa hoidossa vuodesta 2013 vuoteen 2014 - vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantatutkimus
"Vaaditut henkilöstömitoitukset toteutuvat tällä hetkellä paremmin kuin ennen lain voimaantuloa. Vaadittu henkilöstömitoitus (0,50 hoitajaa asiakasta kohden) ei toteutunut vuonna 2013 joka viidennessä ympärivuorokautisessa toimintayksikössä. Tänä syksynä vaadittu mitoitus alittuu enää joka kymmenennessä toimintayksikössä. Julkisten ja yksityisten palvelutuottajien välillä ei havaittu eroja. Vanhainkotien ja terveyskeskusten asiakkaista noin 70 prosenttia on paljon apua tarvitsevia ja siellä toteutunut mitoitus alittuu 4 prosentissa. Henkilöstömitoitus alittuu useammin tehostetun palveluasumisen toimintayksiköissä (12 %), missä jopa 15 prosentilla asiakkaista on vähäinen palvelutarve ja vain joka toisella palvelutarve on suuri. ”Henkilöstömitoitusta onkin arvioitava suhteessa asukkaiden palvelutarpeeseen ja henkilöstöä tulee kohdentaa joustavasti sinne, missä asiakkaiden palvelutarve on suurin. Se on ratkaisun avain” toteaa tutkimusprofessori Anja Noro."
Noro Anja, Mäkelä Matti, Finne-Soveri Harriet, Alastalo Hanna. Henkilöstörakenne on vahvistunut ympärivuorokautisessa hoidossa vuodesta 2013 vuoteen 2014. Vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantatutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tutkimuksesta tiiviisti 26/2014. 4 sivua. Helsinki 2014. ISBN 978-952-302-385-7 (verkkojulkaisu)
Alastalo Hanna, Noro Anja, Mäkelä Matti, Finne-Soveri Harriet. Kunnissa valmiudet toteuttaa vanhuspalvelulakia lisääntyneet. Vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantatutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Tutkimuksesta tiiviisti 27/2014. 4 sivua. Helsinki 2014. ISBN 978-952-302-387-1 (verkkojulkaisu)

(2) Hallituksen mukaan kotihoidon osuutta pitäisi lisätä ja laitoshoitoa vähentää niin, että saavutettaisiin 300me:n säästöt. THL:n tutkimuksessa (THL: tutkimuksesta tiiviisti 22.Marraskuu 2014) asetetaan hypoteesi: "Julkisuudessa esitettyjen väittäiden mukaan laitoshoidon vähentäminen tulee johtamaan kotihoidon asiakkaiden sosiaalisten tarpeiden kuten erityneisyyden , yksinäisyyden ja alakulon lisääntymiseen. Lisäksi sairaalapalvelujen käytön pelätään lisääntyvän." Tällaisen uhkakuvan loihtii myös Tampereen yliopiston professori Marja Jylhä. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=15313/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss&utm_content=buffercdab6&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
THL:n tutkijat päätyvät kuitenkin tulokseen, että omaisten taakka ei kasvaisi suuremmaksi.
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120378/THL_TUTI_22_2014.pdf?sequence=1
Laitoshoidon purusta on tehty selvitys:  THL: tutkimuksesta tiiviisti. 27.Marraskuu 2014: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120401/THL_TUTI_27_2014_web.pdf?sequence=1
"Laitoshoidon purku on etenemässä ja kotihoitoa suositaan yhä enemmän. Kotihoidon palveluiden riittävyys on vuoden aikana lisääntynyt ja saatavuus iltaisin, öisin ja viikonloppuisin parantunut. Kuitenkin yhä lähes puolet vastaajista katsoo, ettei tarjonta vielä ole riittävää. Lisäksi kotona asumisen turvaamiselle välttämättömiä kuntouttavia palveluja on tarjolla vasta vähän ja kotihoidon kyky vastata nopeasti asiakkaan palvelutarpeen muutokseen on vielä vähäistä.
Lähes puolet vastaajista arvioi, ettei laitoshoidolle (vanhainkoti ja terveyskeskuksen pitkäaikainen vuodeosasto) ole tarvetta. Ikäihmisille kohdennettuja päihde- ja mielenterveyspalveluja on lisätty. ”Edelleen koetaan, että näitä palveluja on riittämättömästi”, toteaa tutkija Hanna Alastalo.
Pääsy ikääntyneiden palvelutarpeen arviointiin on nopeutunut" 

(3) Pirullisista ongelmista on julkaistu tutkimus, jonka arvioin taannoin blogissani. Tässä on ote kirjoituksestani:  Pirulliset ongelmat ovat puolestaan monimuotoisia (kompleksisia) kuten esim. kuntarakenteen muuttaminen.  Ongelma on vaikeasti määriteltävissä. Sen ratkaisut eivät ole lopullisia, ei oikeita tai vääriä. Pirulliset ongelmat ovat myös ainutlaatuisia ja uusia. Myös ratkaisuihin liittyvät toimintatavat ovat ainutkertaisia. Ratkaisuja voi olla useita ja usein löydetään tilanteeseen paras mahdollinen tai vähiten huono ratkaisu. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/02/pirulliset-ongelmat-sotessa-ei-helppoja.html

(4) Vanhuspalvelulaki tuli voimaan heinäkuussa 2013. THL ja Valvira seurasivat sosiaali- ja terveysministeriön (STM) toimeksiannosta lain toimeenpanoa kyselyin sekä ennen lain voimaan tuloa että sen jälkeen. ”Vuoden seuranta-aika on lyhyt ja jatkoseurantaa määrävälein tarvitaan. Vaikka muutoksen suunta on oikea, emme ole perillä”, pohtii tutkimusprofessori Harriet Finne-Soveri.
Osoitteesta www.thl.fi/vanhuspalvelulainseuranta on vuosien 2013 ja 2014 tulosten vertailua ja jo aikaisemmin julkaistut tulokset. Kotihoidon toimintayksikköjä koskevat tulokset julkaistaan joulukuun aikana.

(5) THL:n toimipaikkarekisteri, TOPI:  http://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/hoitoilmoitusjarjestelma-hilmo/toimipaikkarekisteri-topi
THL:n palveluvaaka-sivustolla on mahdollisuus verrata palveluita keskenään.Sivustoa on päivitetty edellisen kerran helimikuussa 2014. Se uusitaan 2015. Vahustenhuollon palvelut on esitetty kunnittain, mutta ovat todella puutteelliset. Suuri osa toimintayksiköistä puuttuu. http://www.palveluvaaka.fi/web/guest/
Wellbookers-hakupalvelu on yksityinen. Sen ideana on myös varata palvelu. Idea on hyvä, mutta tiedot ovat puutteellisia, vanhusten palveluissa lähes olemattomia. https://www.wellbookers.eu/
Helsingin, Espoon ja Vantaan sivustot ovat myös puutteelliset. Olennainen ongelma on myös linkitysten puute niin kuin myös tuossa TOPI-rekisterissä.
Yksityisten palvelujentuottajien sivut ovat myös epäinformatiivisia. Ei ole informaatiota tiloista ja henkilökohtaisesta tilasta (asunto tai huone neliöineen ja pohjaratkaisuineen sekä yleisine tiloineen). Ei ole tietoa henkilöstöstä (määrä, laatu). Ei ole tietoa hinnoista. Myös kuvallinen anti on vaatimaton. Palvelujen tuottajat voisivat ottaa oppia kiinteistövälittäjiltä tai lomamatkojen järjestäjiltä tms. Osa sivustoista sisältää vanhaa tietoa.

(6) Kuvasin blogikirjoituksessani taannoin pitkän elämän salaisuutta ja viittasin siinä äitiini ja hänen elämäänsä. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/08/pitkaikaisyys-vanhustenhuollon.html
 Pitkäikäiselle on löydetty tutkimuksissa ominaisuuksia seuraavaan tapaan: pitkä työura, elämänrytmi tasaista, ruokavalio vähärasvaista (kasvispitoista), sama elinympäristö, vanhuksia arvostava kulttuuri, säännöllinen ja päivittäinen ruumiin kunnon ylläpito, "elämää pidentävät lääkerohdot", kieltäytymiset (kuten munkkien ja nunnien tavat), henkinen suorituskyky, positiivinen elämänasenne, hyvä itsehoito. Äitini pitkäikäisyyden salaisuus? Niin Mammalla oli pitkä työura kotiäitinä. Elämänrytmi ei nyt ollut kaikilta osin tasaista (asumista useilla paikkakunnilla jne.). Suomenruotsalaisuus lienee kuitenkin ollut positiivinen tausta. Ruokavalio oli terveellinen. Ruumiinkunto oli hyvä. Lääkkeitä äitini käytti vähän. Gerovital oli aikanaan "lääkerohtona" ykkösasia. Äitini ei mennyt uusiin naimisiin, vaikka eli miehensä kuoltua vielä toiset 50 vuotta. Henkinen suorituskyky oli rautaa viime metreille. Positiivinen elämänasenne ja hyvä itsetunto olivat myös voimaa lähes loppuun saakka. (Oheisessa kuvassa satavuotiaan äitini petankkiheitto.) Niin ikuinen nuoruuden toive, nuoruuden lähde on ihmismielen tavoite, visio. Antti Hervonen palauttaa kuitenkin mielen maan pinnalle: "Pitkän iän salaisuutta ei ole. On vain toisiinsa kietoutuneita elämänlankoja, jotka eivät olekaan katkenneet. Geenit, ympäristö ja suurimpana sattuma ovat olleet mukana pelissä."