Sote -uudistusta arvioitava myös tuottavuuden ja tehokkuuden kannalta, päivitys 7.12.2013

Kuva Ilmapuntarin julkistamisesta SuomiAreenassa

SuomiAreenalla paneelissa "Sote-soppaa ja Kuntakeittoa" 16.7.2013 julkistettiin Kunnallisalan  kehittämissäätiön kysely - ilmapuntari. Paneeli Jussi Lähteen mukaan (HS 21.7.2013) "on hyvä ruumiinavaus sille yhteiskunnalliselle vainajalle, jota myös sote-uudistukseksi kutsutaan:" Paneelin keskustelua en tunne. Julkistettu ilmapuntari kuitenkin osoittaa, että kansalaisilla usko sote-uudistukseen horjuu. Kansalaisten ja kunnallispoliitikkojen antamat arvosanat olivat 5-6 asteikolla 4-10.  (http://www.kaks.fi/sites/default/files/Ilmapuntari_6_2013_yhteenveto_2-2.pdf) Hallituksen poliitikot eivät ole pystyneet todistamaan ja vakuuttamaan, että nyt valittu tie olisi kansalaisten (asiakkaiden, potilaiden) kannalta paras ratkaisu. Nyt pitäisikin arvioida kaavaillun uuden järjestelmän tuottavuus, tehokkuus ja vaikuttavuus suhteessa nykyjärjestelmään. Tässä olisi vielä mahdollisuus hyödyntää suomalaista  sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuustutkimuksen osaamista. Löysin varsin paljon tehtyä työtä, mutta tiedot ovat valitettavan hajallaan eli paloina maailmalla. Käsitteet ovat sinänsä ikiaikaisen vanhoja ja paljon käytettyjä monissa yhteyksissä - tehokkuus ja tuottavuus. Käsitteiden historia liittyy massatuotannon tehostamiseen aina autonvalmistuksen alkuajoilta 1900-luvun alusta lähtien.

Tehokkuus tarkoittaa kustannus-hyötysuhdetta. Mitä pienempi tämä suhdeluku on, sitä tehokkaampaa on toiminta. Tehokkuus voi tarkoittaa myös kustannus-vaikuttavuussuhdetta. Tehokkuutta voidaan myös hyötyjen ja kustannusten erotuksena. Sote-maailmassa keskeisiä kustannuksia ovat henkilöstö (usein yli 70%) sekä erilaiset tilat ja laitteet. Hoitoa ja hoivaa korostavissa toiminnoissa henkilöstön merkitys on vielä suurempi kuin tutkimus-ja toimenpidesuuntautuneissa toiminnoissa. Verrattaessa Suomea muihin kehittyneisiin maihin on monesti Suomella etuna hoitohenkilöstön alhainen palkkaustaso. Toisaalta on myös tosiasia, että Suomessa sijoitetut resurssit suhteessa BKT-osuuteen on moniin kilpailijamaihin verrattuna alhaisemmat. Onko kyse tässä tehokkuudesta vai palveluvajeista? (1)

Tuottavuudessa on kyse panosten ja tuotosten suhteesta. Tuottavuuden kasvu merkitsee sitä, että tuotannossa saadaan enemmän aikaan vähemmällä panoksella. Tuottavuus voi olla hyvä, vaikka toiminnan tehokkuus ei olisikaan hyvä. Sotessa tuotoksia voivat olla laajasti määriteltynä terveyshyödyt tai kapeammin määriteltynä hoidettu potilas/asiakas. Sekä tehokkuutta että tuottavuutta voidaan mitata toiminnoittain, toimintayksiköittäin tai organisaatioittain. Mittausta voidaan tehdä myös kokonaisuuksina, jossa kohteena ovat yhtä aikaa kaikki sotepalvelut (niin yksityiset kuin julkisetkin). (1)

Suomessa tuottavuutta ei ole käsittääkseni mitattu kokonaisuutena. Se onkin yksi keskeinen pulma puhuttaessa sote-uudistuksesta. Jäännöksettömästi ei ole laskettu sitä mahdollista tuottavuusvajettu tai -hyötyä, mikä syntyy nykyisestä monikanavaisesta rahoitusmallista. Sen sijaan on tehty tutkimuksia erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja vanhuspalveluiden sekä sosiaalipalveluiden tuottavuudesta. Tiivistetysti tutkimustulokset ovat seuraavia:

• erikoissairaanhoito: pohjoismaisessa vertailussa Suomen sairaalat ovat tuottavimpia; Suomessa sairaaloiden tuottavuudessa on suuria eroja ja yliopistosairaalat ovat viime vuosina parantaneet tuottavuuttaan (2)
• perusterveydenhuollossa tuottavuus on laskenut 2000-luvulla; tuottavuuden laskuun on vaikuttanut ennen muuta lääkärien työpanosten vähentyminen. (3)
• vanhustenhuollossa tuottavuus on laitoshoidossa laskenut viime vuosina ja toisaalta kotihoidossa kasvanut. (4)
• sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut viime vuosina. (5).

Mielenkiintoinen kunnallinen havainto tuottavuuteen tuli esille Helsingin Sanomissa 16.7.2013 otsikolla "Hajanainen kaupunki tulee kalliiksi". Tämä puolestaan perustuu Vattin tutkimuksiin, jossa kaupunkien tivis maankäyttö lisää taloudellista tuottavuutta. Toimintojen keskittämisellä alueellisesti on havaittu tuottavuushyötyjä. Sen sijaan tuottavuushyötyjä ei ole voitu identifioida kuntien hallintomalleihin. Asukkaat (kansalaiset, asiakkaat, potilaat), yritykset ja organisaatiot hyötyvät toimintojen keskittymisestä, mutta keskittyminen ei tarvitse taaksensa välttämättä keskitettyä julkista organisaatiota. Aluehallintomallien ongelmana on se, että päätöksentekijät samaistavat toimintansa pikemminkin asuinkuntaansa kuin koko alueeseen. (6).

Pohdoksia 1. Tuottavuudesta Suomessa voi tehdä joitain pohdoksia (ei siis tieteellisiä päätelmiä). Yksittäisten toimintojen, toimintayksiköiden tuottavuutta voidaan lisätä keskittämällä toimintoja. Toisaalta peruslaitoshoito on ilmentymä keskitystä palvelusta, mutta sen tuottavuus on jostain syystä kuitenkin laskenut viime vuosina. Ehkä tuottavampaa on tukeutua koteihin ja asumiseen sekä tuoda asiakkaille (potilaille) heidän tarvitsemansa palvelut kotiin. Ehkä tässä yhtälössä voidaan laitoshoitoa paremmin kohdentaa yksilöllisesti palvelut. Vaativaa ammattitaitoa ja vaativaa teknologiaa edellyttävissä toiminnoissa puolestaan näyttäisi keskittämisellä saatavan tuottavuutta aikaiseksi. Oleellista tuottavuuden kannalta on osaava henkilöstö. Lääkärit ovat erityisasemassa, koska he vastaavat tuotosten aikaan saamisesta ja tekevät keskeiset resurssipäätökset. Osittain voidaan korvata lääkärien työtä muiden ammattihenkilöiden työllä, mutta ei missään tapauksessa kokonaan.

Pohdoksia 2. Kokonaistuottavuus tarkoittaa sitä, että potilaat/ asiakkaat ohjautuvat (tai ohjataan) oikeaan hoitopaikkaan ja että asiakkaan hoitotarpeiden mukaan hoito etenee saumattomasti eri hoitomuotojen ja hoitopaikkojen kesken. Tällä hetkellä sote-organisointi perustuu osa-optimointiin, jossa mikään taho ei pysty suoraan vastaamaan kokonaistuottavuudesta. Kokonaistehokkuus perustuu kokonaistuotantoajan optimointiin. Tuotantolaitoksissa pyritään tuotantoajan optimointiin:  suunniteltu, tehollinen, netto, tuottava. Miten siis voidaan suunnitellla tuotanto tehokkaasti, miten hyödyntää voimavarat, miten turvata laatu ja saada samalla toiminta-ajat mahdollisimman nopeiksi. Tuotantolaitosten toimintojen optimoinnista olisi syytä ottaa oppia myös sote-alalla käyttäen kuitenkin inhimillistä järkeä. Hyvä esimerkki kokonaistuottavuuden ja -tehokkuuden tavoittelusta on hoitotakuu. Se on ollut erikoissairaanhoidossa jopa menestys, mutta perusterveydenhuollossa ongelma.  (7).

Pohdoksia 3. Tuottavuustutkimus on tällä hetkellä hajallaan eikä sillä ole yhtenäistä tavoiteohjelmaa. Tämän osoittaa myös oheinen sitaatti tutkimusprofessori Unto Häkkisen pääkirjoituksesta vuodelta 2011: "Terveys- ja sosiaalipalvelujen tuottavuustutkimuksen keskeinen haaste on yhdistää ylhäältä-alas ja alhaalta-ylös -tutkimuslinjojen vahvuudet. Tämä edellyttää erityisesti alhaalta ylöspäin tapahtuvan tuottavuusmittauksen kehittämistä. Vaikuttavuuden kunnollinen mittaaminen on mahdollista vasta, kun rekistereistä voidaan seurata, mitä potilaille ja asiakkaille tapahtuu hoidon edetessä. Tavoitteena tulee olla tietojärjestelmien kehittäminen palvelemaan tuottavuuden ja yleisemminkin suoriutumiskyvyn mittaamista. Mitä enemmän saamme tietoa eri potilas- ja asiakasryhmien hoitoketjuissa saamien palvelujen kustannuksista ja vaikuttavuudesta, sitä paremmin myös eri sektoreiden palvelukokonaisuuksien ylhäältä alaspäin perustuva tuottavuudenmittaus toimii päätöksenteon perustana."   http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/paakirjoitus2

Päivitys 7.12.2013: Perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen tietopulaa on THL:n Chess-ykikkö lähtenyt paikkaamaan omalla tutkimushankkeellaan, jossa on mukana muutama kunta - kuten Espoo.  http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/peruspalveluhanke




Ollin joitakin ehdotuksia tuottavuuden ja tehokkuuden kasvulle:

• Kansalaisten hoitoon pääsyä varten pitää kehittää helpot sähköisen asioinnin tavat, jotka olisivat standardoituja  (siis peruslogiikka sama kaikkialla). Samalla voitaisiin kehittää sekä positiivisia että negatiivisia kannusteita, jotta varattuja hoitoaikoja ei jäisi käyttämättä. Positiivisia kannusteita voisi olla nopeat pääsyt yllättäen vapautuneille ajoille. Negatiivisia kannusteita voisivat olla tietysti "sakot".

• Palvelutuotantoa on kehitettävä systemaattisesti tehokkuus, tuottavuus ja vaikuttavuus perustana. Nyt palvelutuotannon kokonaisuus on epämääräisissä käsissä ja osittaisoptimoitua. Nykyisinkin on mahdollista lomittaa yhteen esiselvittely, tutkimus, toimenpide, joka voi pahimmillaan olla tuntien odotusprosessi. Sote - palvelutuotannon organisoinnissa tulee selvittää, milloin on järkevää tavoitella mittakaavaetua (määrän ja vakioinnin taloudellisuutta) ja milloin yhdistelmäetua (kattavuuden, joustavuuden ja osuvuuden taloudellisuutta), Erikoissairaanhoidossa mittakaavaetua kannattaa painottaa, kun taas perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa yhdistelmäetua. Toisaalta lääkärien työhön liittyy runsaasti yhdistelmäetuun liittyviä piirteitä (käsityöläisyyttä). (8)

• Hoitohenkilöstön työnjakoa hoitoyhteisöissä pitäisi kehittää siten, että lääkärien tehtävistä voitaisiin siirtää systemaattisesti hoitohenkilöstölle enenevässä määrin tehtäviä. Hoitajien rajoitettu lääkkeen määräämisoikeus on oikeansuuntainen toimenpide.

• Perushoitoa antavien hoitoyksiköiden toiminnan tehokkuutta ja tuottavuutta pitäisi arvioida, missä laskevan tuottavuuden syyt piilevät. Oletettavasti koko laitosvaltainen vanhusten huollon palvelujärjestelmä tulisi muuttaa asumispalveluiksi ja liittää niihin yksilöllisesti määritellyt hoitopalvelut. Tällöin mm. vanhuspalvelulain valmistelussa esiin nostettu tavoite 0.5 henkilöä per hoidettava saisi uudenlaisen näkökulman. Viitteen 4 Sotera-loppuraportissa on laskettu ja arvioitu vanhusten vuodeosastohoitoa. Professori Erkki Vauramo toteaa loppuraporttiin viitaten: "Vanhukset ylös sängyistään". (ks. viite 4, blogikirjoitukseni). 

• Sairaanhoitopiirejä ei (ainakaan kaikkia) tule lakkauttaa. Suuret sairaanhoitopiirit, erityisesti ylliopistosairaalapiirit ovat muotoutuneet tuottaviksi ja tehokkaiksi organisaaitioiksi. Erilaiset tuottavuustutkimukset puoltavat osaamiskeskittymiä. Pikemminkin pitäisi sairaanhoitopiirien tehtäväkenttää laajentaa perusterveydenhuoltoon ja osaan sosiaalipalveluista.

• Monikanavainen rahoitusjärjestelmä on kokonaistuottavuuden kasvun rakenteellinen este. Naapurimaan Ruotsin ratkaisu kannattaisi vielä läpivalaista ja tehdä vertaileva tuottavuusanalyysi Suomen nykyjärjestelmän, Kataisen hallituksen kaavaileman järjestelmän ja Ruotsin mallin mukaisen järjestelmän välillä.

• Tuottavuus ja tehokkuus pitäisi saada systemaattiseksi osaksi kaikkien toimintayksiköiden tiedonhallintaa. Kyse on siis Unto Häkkistä lainaten alhaalta ylöspäin tapahtuvasta tuottavuuden mittaamisesta. Kun luodaan yhteiset standardit ja tiedon keruun periaatteet, saadaan toimintayksiköihin jatkuva oma tuottavuus- ja tehokkuusarviointi sekä kehittämistie. Kansallisella tasolla luodaan yhtenäinen tuottavuusmittaus sekä tuottavuuden tutkimuksen kokonaisuus. Nyt tutkimusta tehdään hajallaan virastoissa, tutkimuslaitoksissa ja korkeakouluissa.

• Tietojärjestelmien kehittämiselle luodaan tuottavuutta lisäävät toimintaperiaatteet. Tietojärjestelmien tulee olla yhteensopivia horisontaalisesti (hoitoketjut jne) ja hierarkisesti (toiminnan suunnittelu, ohjaus ja valvonta). Tietojärjestelmien perustehtävänä on tukea ja tehostaa asiakastyö-hoitoprosessia. Lisäarvona tulevat ohjaustiedot kuten tuottavuuden mittaamisen tiedot. Tietojärjestelmien käytettävyydelle kansalaisten, asiakkaiden/potilaiden ja työntekijöiden kannalta pitää luoda standardit. Tietojärjestelmien pitää pidemmällä aikavälillä edistää tuottavuutta.

Viitteet:

1. "Tuottavuus on taloustieteessä tuotannon tehokkuuden mitta. Tuotanto on aina prosessi ja sen tuottavuutta mitataan tuotoksen ja panoksen suhteella tuotos / panos. Tuotannon kehittämisen seurauksena tuotos / panos -suhde eli tuottavuus kasvaa ja tuotannossa saadaan enemmän aikaan vähemmällä. Kun tuotannossa saadaan aikaan enemmän vähemmällä, taloudelliseen yhteisöön syntyy lisätuloja. Tuottavuuden kasvu merkitsee siis lisätuloja yhteisölle ja yhteisössä saavutettu korkea tulotaso on seurausta onnistuneesta tuottavuustyöstä. Korkeampi tulotaso johtaa suurempaan tarpeiden tyydyttämisen asteeseen, jota yleisesti pidetään hyvinvoinnin tärkeänä mittana." (Wikipediassa esitetty määritelmä; http://fi.wikipedia.org/wiki/Tuottavuus). Tehokkuus on puolestaan ilmentymä kustannus-hyötysuhteesta tai kustannusvaikuttavuus-suhteesta. Sintosen etc. mukaan (x) tehokkuuden käsite sekoitetaan usein tuottavuuden käsitteeseen, joka siis määritellään toiminnan tuotoksen ja sen aikaansaamiseksi käytettyjen panosten suhteessa. (x) Sintonen, Pekurinen, Jämsen, Linnakko, Vinni: Terveystaloustiede, WSOY, Juva 1987; ks. myös Kuntaliiton sivuilta tuottavuus- ja tehokkuusmäärittelyt: http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/kuntatalous/tuottavuus/Sivut/default.aspx

2. THL tekee säännöllisiä tuottavuusmittauksia perustuen tilasto- ja rekisteriaineistoihin. Viimeisin THL:n tuottavuusmittaus koskee vuotta 2011 ja on julkistettu helmikuussa 2013.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/erikoissairaanhoito/sairaaloiden_tuottavuus
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/02/sairaaloiden-tuottavuus-2007-2011-apu.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/09/sairaaloiden-tuottavuudessa-eroja.html

3. Terveyskeskusten tuottavuusmittauksia tekee VATT (Valtion talouden tutkimuskeskus). Viimeiset mittaukset on tehty 2005. THL kerää perusterveydenhuollosta tilastotietoja.
http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/j49.pdf ;
http://www.vatt.fi/en/announcements/announcement/news_1432_id/43
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/perusterveydenhuollon_palvelut/perusterveydenhuolto http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf

4. Vanhuspalvelujen tuottavuutta on mitattu VATTn tutkimuksessa.

Tulosten perusteella kuntien  itse tuottamien ja niiden yksityiseltä sektorilta ostamien vanhusten laitospalveluiden tuottavuus laski 4% vuonna 2011 vuodesta 2008. Kotipalveluiden keskimääräinen tuottavuus sitä vastoin kasvoi  9% vastaavana a janjaksona. Lisäksi perusterveydenhuollon vuo deosasto jen tuottavuus laski 7 % vuonna 2011 vuo desta 2008. Tulosten perusteella on kuitenkin mahdotonta sanoa, minkälaiseen tuottavuuskehitykseen päästään, jos esimerkiksi kotipalveluita lisättäisiin vanhusten laitospalveluiden kustannuksella.

http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/34.pdf
http://www.sotera.fi/pdf/Loppuraportti_small.pdf
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html

5. Sosiaalipalvelujen tuottavuutta laskee Tilastokeskus. Viimeisin mittaus on vuodelta 2011.
http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/organisaatio/rakenne/yksikot/terveys_ja_sosiaalitalous/optimi/2011/sosiaalipalvelut

6. Helsingin Sanomien artikkeli perustuu prof. Heikki A Loikkasen tutkimuksiin.
http://www.tem.fi/files/31567/Loikkanen_Heikki.pdf
http://www.vatt.fi/julkaisut/uusimmatJulkaisut/julkaisu/Publication_6093_id/953

7. Kokonaistehokkuutta voidaan mitata tuotantolaitosten mittareiden avulla. On vain muistettava, että ihminen ja eloton tuote eivät toimi samalla logiikalla. Ohessa googlaamalla löydetty määritelmä kokonaistehokkuudesta tavaratuotannon maailmasta:

Hoitototakuusta olen kirjoittanut erillisiä blogikirjoituksia erityisesti viime vuonna. Myös omakohtaiset kokemukset liittyvät osin hoitotakuuseen. Yllä olevassa kuvassa esiintyvät käsitteet soveltuvat myös hoitotakuuseen ainakin osittain. Ks. tunniste Olli potilaana. Olen myös kirjoittanut aiheesta laajan artikkelin, joka on luettavissa osoitteessa: http://ollinarkisto.files.wordpress.com/2012/04/hoitoon-pc3a4c3a4semisen-perusteiden-ja-enimmc3a4isaikojen-uudistus-tervhuollossa-v-20051.pdf

8. Mittakaavaetua ja yhdistelmäetua on pohtinut mm. Jaakko Virkkunen kirjassaan "Johtamisen rationointi vai kehityksen hallinta"(Helsinki 1990). Massatuotanto perustuu mittakaavaetuun, kun taas käsityömäinen tuotanto perustuu yhdistelmäetuun. Sosiaali- ja terveydenhuolto sisältää kumpiakin elementtejä.

Vaikea tie toimialan murroksessa - ratkaisuksiko "toimialamalli"?

Vaikean tien valitsevat Hannu Ritvanen ja Jaana Sinipuro toimialan murroksen analyysiinsä. Luin kirjan jo aikaa sitten läpi. Jäin pohtimaan, miten tuo kirjan sisältö avartuisi lukijoille ja mitä nuo lukijat olisivat.  Otsikko on puhutteleva: "tiedolla johtaminen toimialan murroksessa".(http://www.bod.fi/index.php?id=1257&objk_id=864368) Kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan murros on tällä hetkellä enemmän poliittisilla intresseillä johtamista kuin tiedolla johtamista. Hallitusrintaman poliitikot ovat jo sitoneet omat tietonsa hallitusohjelman julistuksiin ja erilaisten työryhmien tulkintoihin ja ratkaisuehdotuksiin. Opposition poliitikkojen kannattaisi huolella lukea tämä teos. Tai opposition ajatuspajat voisivat selkeyttää Ritvasen ja Sinipuron sanoman. Kirja antgaa kyllä myös ajatuskehikon tiedon hallinnankin ammattilaisille. Ritvasen ja Sinipuron teoksesta puuttuu kuitenkin valta-analyysi. Kirjoittajat rakentavat eräänlaisen suljetun systeemin, ihannejärjestelmän. Kuitenkin todellisuutta voitaisiin kuvata ennemmin verkostoksi tai ristiriitaiseksi verkostoksi. Itse asiassa kirjan lopulla tämä verkosto avataan kytkemällä kirjoittajien malli suomalaisiin rahoitusvirtoihin ja tämän hetken rahoitusongelmiin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kirjoittajat päätyvätkin ehdottamaan kolmitasoista tilaaja-tuottajamallia. Tämän toteuttamisen edellytys on monikanavaisen rahoitusjärjestelmän muuttaminen yksikanavaiseksi. Valtio - kunta ja kansalainen muodostavat tilaaja-tuottajaketjun. 1. Valtio tekee yleisen kansalaistilauksen lakien pohjalta. 2. Kunta puolestaan järjestää "sopimuksen" kautta kuntalaisille väestövastuullisesti palvelut. 3. Kansalaiset käyttävät palveluja tarpeidensa ja kysynnän mukaan. Kansalaisten apuna tarpeiden määrittäjänä toimivat professiot.

Kirjoittajien ehdotus perustuu heidän kehittämäänsä oheiseen toimialamalliin. Kansalainen on koko mallin perusta ja siinä arvoperustana kansalaiskeskeisyys. Tämä periaate pitäisi olla myös poliittisella tasolla uudistuksen perusta. Se kuitenkin mitä ilmeisimmin on poliittinen valta eri tasoilla, kansalaisen ääni takeena. Arviointi on mallin eräs keskeinen linkki eri toimijoiden kesken ja se on monensuuntaista. "Arvioinnissa sovitetaan yhteen yksilön subjektiivisesti arvioima tarve ja ulkopuolisen näkökulma tähän tarpeeseen." Oleellinen osa kokonaisuutta on tarpeen ja palvelujen tarjonnan yhteen sovittaminen. (1). Tämä osion ovat kirjoittajat kuvanneet  perusteellisesti ja olisi mielestäni kannatettavaa luettavaa monille "ennakkoon tietävälle" taholle. Tässä kirjoittajat avaavat hyvin toimialan murroksen vaikean tien. Toiminta ja prosessit tulisi rakentaa kansalaisten tarpeiden ja palvelujen tarjonnan vastaavuuden varaan. Kun nykytilanteessa toiminta ja prosessit ovat erillään organisatorisesti ja rahoituksenkin osalta, ei toimintamalli ole hallittavissa. Tämän ongelman kirjoittajat avaavat tehokkaasti. Kunnilla on mallin mukaan järjestämisvastuu, jonka ne toteuttavat tekemällä sopimuksia palvelujen tuottajien kanssa. Kirjoittajat eivät pohdi erityisesti kuntien asemaa kokonaisuudessa. Sen sijaan kirjoittajat viittaavat puutteelliseen tietopohjaan sopimuksia tehtäessä. Heidän mielestään sopimuksiin olisi kirjattava myös tiedon tuottamisen vastuut.

Ollin lisäkommentteja kirjoittajien toimialamallin pohjalta:

• Tarpeiden, kysynnän ja tarjonnan välistä suhdetta kirjoittajat kuvaavat laajasti. Tarvetta ja kysyntää voidaan avata käsiteparein: piilo-ilmitarve/kysyntä ja tyydytetty-tyydyttämätön tarve/kysyntä. Ja vielä voidaan avata se, että välttämättä tarve ja kysyntä eivät ole sama asia. Tarpeen voi määritellä asiakas itse tai asiakkaan agentti (ammattilainen). Kysynnän voi määritellä asiakas itse siten, että se vastaa tarvetta tai ei vastaa sitä. (arvionnin kohteena olevassa kirjassa asia on esitetty kuviona, s. 140; ks. myös viite 1). Kirjoittajien mielestä julkisille palveluille tulisi asettaa hyväksyttävä vähimmäistaso. Tämähän on sinänsä hyvä tavoite, mutta erittäin arvolatautunut (vrt. vuosien varrella käydyt pririsointikeskustelut) ja politisoitunutkin. Samoin tähän liittyy myös väestövastuun periaate ja siihen kytkeytyneenä alueellisuusnäkökulma. Myös tämä on tiedostetusti vahvasti politisoitu - aluepolitisoitu. Sote-uudistuksen väestörajat (20000 asukasta, 50000 asukasta) ovat ilmentymä poliittisesta tahdosta. Hyvä esimerkki tästä on myös valmisteilla oleva päivystysasetus, jonka tavoitteena on saada systemaattinen ja laadukas päivystysjärjestelmä Suomeen. Piilovaikutuksena tästäkin on esimerkiksi "taistelu" aluesairaaloiden synnytysyksiköistä. Pienet synnytysyksiköt ovat uhka synnytysturvallisuudelle ja myös taloudellisesti tehottomia. Toisaalta maantieteellliseen etäisyyteen perustuva saavutettavuus on merkittävä vastavoima. Vastavoima on myös paikkakunnan tahto ylläpitää toimivaa sairaalaa. Ja tämä on sitä kunnallispolitiikkaa. Helsingin Sanomien pääkirjoitus 10.7.2013 avaa hyvin tätä ongelmaa.

• Rahoituksen monikanavaisuus estää kirjoittajien toimintamallin järkevän toteuttamisen. Kukaan ei hallitse asiakas-potilasvirtoja - ei myöskään asiakas itse. Nykyjärjestelmä johtaa siis osaoptimointiin. Ei päästä kunnolla edes käsiksi tarpeiden - kysynnän - tarjonnan tasapainottamiseen. Esimerkiksi tässä suhteessa Ruotsin malli on selkeä. Kaikki rahoitus kulkee yhden kanavan kautta. Tuotanto voi olla järjestetty periaatteessa julkisena tai yksityisenä toimintana. Asiakkaat/potilaat ovat kuitenkin palvelujen kysyjinä/tarvitsijoina tasavertaisessa asemassa. Suomessa hallituksen kaavailema sote-uudistus ei ratkaise rahoituskysymystä.

• Myös asiakkaiden/potilaiden tiedot ovat hajallaan "maailmalla". Sosiaali- ja terveydenhuollon raja-aidat ja lainsäädäntö pitävät huolen siitä, että asiakastiedot eivät seuraa asiakasta hoitoprosessissa. Raja-aidat pitävät myös huolen siitä, että kokonaisnäkemys tai kokonaishallinta jää vajavaiseksi. Kirjoittajien ihannemalli ei siis toimi nykytodellisuudessa. Ajatus sopimusmenettelyn sisäänajamisesta toiminnan kokonaisohjaukseen on kannatettava. (2). Se ei vain toimi avoimesti ja läpinäkyvästi, jos sopimisen pohjaksi ei saada oikeata, laadukasta, ajantasaista tietoa. Esimerkiksi kenelläkään ei ole hallinnassa palvelujen suurkäyttäjiä. Suurkäyttäjät voidaan havainnoida vain jälkikäteisillä tutkimuksilla.(3). Esim. Ruotsissa on kehitetty toimintakäytäntöjä, joissa päivystystilanteessa voidaan tunnistaa palvelujen suurkäyttäjä ja toimia näin sekä asiakkaan että palvelujärjestelmän kannalta optimaalisesti.(4).

Viitteet:

(1) Kysynnän, tarpeen ja tarjonnan suhdetta olen pohtinut mm. oheisessä artikkelissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100999/031nylander.pdf?sequence=1

(2) "Kasten paikka" -artikkelissa ehdotin, että sopimusajattelu ulotettaisiin valtion ja palvelujen järjestäjien välisiin suhteisiin. Nythän valtion ohjaus on kaikella tapaa jäänyt hampaattomaksi valtionosuusuudistuksen toteutumisen jälkeen ja sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoitusmallin vuoksi.
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100511/nylander.pdf?sequence=1

 (3)  "Oulussa pieni osa väestöstä kerryttää suuren osan kustannuksista. (Julkaistu 26.03.2013 14.11). Oulussa on selvitetty, miten sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset jakautuvat asukkaiden kesken. Raportin mukaan 10 % väestöstä aiheuttaa 81 % kustannuksista. Kalliit asukkaat käyttävät tyypillisesti monia erilaisia palveluita".http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=13260/type=1

(4) "Hälytys, potilaasi on suurkuluttaja: Tukholmalaisen Södersjukhusetin päivystyksessä potilastietojärjestelmä hälyttää, jos potilas on käynyt päivystyksessä yli kolme kertaa puolen vuoden aikana. Hälytyksen avulla tunnistetaan hoidon suurkuluttajat, joihin erityiset hoitovalmentajat ottavat yhteyttä tilanteen selvittämiseksi. Ruotsissa suurkuluttajat tunnistavat hälytysjärjestelmät ovat jo arkipäivää. Suomessa niitä ei vielä ole käytössä." http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/blogit/halytys+potilaasi+on+suurkuluttaja/a904042

Dobellin viisaudet - 52 vältettävää harhapolkua

Rolf Dobelli on jostain syystä koukuttanut Ollia. Arvioin Dobellin edellisen kirjan "Selkeän ajattelun taito" viime vuonna blogissani. Tutkailen aika ajoin tarkempaa tilastoanalyysiä blogikirjoitusteni katselusuosiosta. Tuo Dobellin arviointi lienee jonkinlainen kestosuosikki, koska moni on siihen tutustunut jo aikaa jutun valmistumisenkin jälkeen:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/06/ajatusharhatko-uudistusten-jarruna.html
Uusin kirja on nimeltään "Viisaan toiminnan taito".  Dobelli  kertoo näkökulmansa onnellisuuteen: "kielteinen tieto (mitä ei pidä tehdä) vaikuttaa paljon tehokkaammin kuin myönteinen (mitä tehdä) - Via Negativa: negatiivinen tie, luopumisen, poisjättämisen, pelkistämisen tie. "Emme voi sanoa, mikä tuo meille menestystä. Voimme vain sanoa, mikä menestystä estää tai mikä on oikein sen kannalta tuhoisaa. Enempää ei pidä tietääkään." Kysymys on siis tavoitteesta välttää tärkeimmät ajattelun virheet. Dobelli viittaa jopa Aristotelesiin, joka on todennut "Viisaan päämäärä ei ole saavuttaa onnea, vaan välttää epäonnea". Löysin kolme näkökulmaa, jotka yhdistävät monien yksittäisten esseiden havaintoja. Lisäsin omia esimerkkejäni näkökulmien tueksi, kun Dobellin esimerkit ovat melko kaukana sosiaali- ja terveydenhuollosta.

1. Suhtautuminen ulkoa esitettyihin faktoihin - kavahda faktoja
Dobelli viittaa useassa esseessään ulkoa esitettyihin ns. faktatietoihin. Nämä faktat voivat olla yksittäisiä tilastotietoja, mittareita, tilastotrendejä, tutkimustuloksia, todennäköisyyksiä. Tilastotieteen parissa varotellaan tilastollisista väärin tulkinnoista. Keskeisiä väärinymmärryksiä voi johtua tapausten vähäisestä määrästä, keskiarvosta, mediaanista. Näiden vastavoimana on sattuma tai ennakko-odotus. Sattuman läsnäoloa voidaan torjua erilaisin tilastollisin menetelmin. Kuitenkin tilastoluku on viime kädessä jokin näkökulma todellisuuteen ja näin vahvasti alttiina sattumalle. Ennakko-odotus tai tunnetila voi vaikuttaa puolestaan tilastofaktan tulkintaan. Näin tilastofaktan tulkitseminen sattumaksikin voi olla pikemminkin ennakko-olettamus. Tilastofaktaa tulkitaan myös usein yhden syyn aiheuttamana tapahtumana. Todellisuus on kutenkin monitahoinen ja selityksiä on luonnollisesti runsaasti. 

Esimerkkejä:
- eliniän odote: odote on keskimääräinen käsite, joka sisältää myös kuolleisuuden eri ikäryhmissä sekä eri sosiaaliryhmissä; esim. syrjäytyneiden miesten eliniän odote on alhaisempi kuin hyvin koulutettujen ja hyvin menestyneiden miesten vastaava; ikivanhaksi eläminen on  todettu perimän ja ympäristön onnistuneeksi aikaansaannokseksi tai jopa mystifioitu erilaisiin elintapahavaintoihin. Lopultakin sattuma on keskeinen tekijä pitkäikaisyyteen. (ks. tästä myös blogikirjoitukseni: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/08/pitkaikaisyys-vanhustenhuollon.html )
- nuorisotyöttömyys: ks. oheinen kriittinen analyysi tilastokeskuksen tutkijalta (http://tietotrenditblogi.stat.fi/nuorisoty%C3%B6tt%C3%B6myydest%C3%A4-rajaamisen-ongelma/ )
- yhteiskunnallisten mittareiden päätelmät: esim. toimeentulotuen määrä asukasta kohden kuvaa ahtaasti nähtynä kunnan toimeentulopolitiikkaa ja siihen osoitettuja resursseja; laajemmin ja pitkänä aikasarjana voidaan havaita, että toimeentulotuki kuvaa hyvinvoinnin vastakohtaa pahoinvointia; myös esim. kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä kuvaa erilaisia asioita (ks.myös aikaisempi blogikirjoitukseni tilastojen lukemisesta: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/05/tilastoja-kannattaa-lukea-ei-kaikki-ole.html).
- mittaustulos voi olla myös ilmentymä uudesta "kirjaamispolitiikasta": esim. osa potilasturvallisuutta vaarantavista uhista voi olla ilmentyvä uhkien kasvusta mutta on myös ilmentymä tietoisuuden kasvusta ja kirjauksien lisäämisest
- pahimmillaan voidaan saada virheellisiä päätelmiä verrattaessa eri maiden tilastoja keskenään ilman mitään taustaolettamuksia: tilastointitavat voivat vaihdella, aktiivisuus tilastoida voi vaihdella, tilastoitava käsite voi tarkoittaa aivan toista; siksi on tärkeätä aïna liittää tilastotietoon kuvaus taustasta (metatietokuvaus). (3)


2. Vallitseva näkemys tai toisen henkilön mielipide - vaihtoehtojakin on
Vallitseva näkemys voi olla enemmistön mielipide, usein toistettu mielipide, valtaeliitin mielipide tai eniten huutavan mielipide. Kätevimmät tavat perustella tämä vallitseva mielipide on Dobellia lainaten löydettävissä mm. seuraavista keinoista: 1. käytetään vain "koska"-lauseita (vaikka ääripäässä ..."koska satun tietämään tämän asian".), 2. liittämällä perusteluihin runsaasti epäolennaista infomaatiota (jopa "höpötystä"), 3. vääristelemällä asioita tarkoituksellisesti, 4. vetoamalla asian uutuuteen, 5. vetoamalla siihen, että tälle ajatustavalle ei ole vaihtoehtoja (toisinajattelun minimointi), 6. vetoamalla esittäjän omaan erityisominaisuuteen (ammattiin, kyvykkyyteen), 7. perustelemalla asia vain yhdellä syyllä, joka vahvistaa omaa näkemystä. 8. toistamalla asiaa propagandan keinoin (vrt. mainonta).

Esimerkkejä:
- sote-uudistus sisältää aineksia vallitsevasta näkemyksestä, joka on siis hallitusrintaman siilaama pakkonäkemys kuntauudistuksen ja soteuudistuksen liitosta ilman esimerkiksi sotepuolelle tarvittavaa keskeistä rahoitusuudistusta; Mikko Nenonen on tuoreessa Premissilehdessä kuvannut tilannetta sillä, että yhden kysymyksen sijasta soteuudistuksessa on kyse moniulotteisesta matriisista, jossa koordinaatteina ovat soten eri toiminnot: 1.  sosiaalihuolto, perusterveydenhuolto, ensiapu, kuntoutus, erikoissairaanhoito sekä niiden alatoiminnot; 2. soten erilaiset organisointimuodot: julkinen sektori, yksityinen sektori, työterveyshuolto; 3. soten erilaiset rahoitusmuodot; 4. soten kohdistuminen yli 300 kuntaan. - kysymysten määrä kasvaa siis sadoista tuhansiksi (1)
- asiantuntemuksen ja poliittisen johtajuuden ristiriita: Poliitikot vetoavat yleisiin yhteiskunnallisiin seikkoihin ja arvoarvostelmiin, kun taas asiantuntijat "tosiasioihin". Dobellin viisaus on siinä, että on arvostettava putkimiestä, lentäjää ja lääkäriä heidän omimmassa ammatissaan. Sen sijaan siirryttäessä johtamiseen, ei siellä itse asiassa juhli sen kummemmin "ammattijohtaja", "ammattipolitikko" kuin  ammattilainenkaan (kuten lääkäri).
- "Koska-perustelu":  hallituksen johdolla kuntauudistus on vietävä läpi, koska hankkeella on kiire (pääministeri Kataisen lausunto 26.6.2013); Aikaisemmin kiirettä ei ole ollut, mutta nyt se on. Siksi parlamentaarinen valmistelu ei ole tässä kiireessä mahdollinen vaihtoehto. Eduskunta hyväksyi hallituspuolueiden äänillä kuntajakolain 26.6.2013. Koska -perustelulle oman analyysinsä on tehnyt Soininvaara tuoreessa blogissaan "kuntauudistuksen umpikuja" ja päätynyt myös parlamentaarisen komitean tarpeeseen.http://www.soininvaara.fi/2013/07/05/kuntauudistuksen-umpikuja/

3. Oma mielipide - arvioi senkin kantavuutta
Oma mielipide on muodotettava kriittisesti välttämällä vallitsevan näkemyksen yksipuolinen hyväksyminen. Itse asiassa edellä kerrotut keinot puolustaa vallitsevaa näkemystä ovat samalla keinoja vastustaa niitä. Dobelli esittää kuitenkin runsaasti esimerkkejä siitä, miten omiakin mielipiteitä, ennakkokäsityksiä pitää kriittisesti arvioida. Usein oma näkemys on peruja omasta ammatti- ja osaamistaustasta. Pitäisi osata ottaa käyttöön myös toisenlaisia ennakkolähtökohtia. Yksinkertaistettuna joku katsoo vain taaksepäin, joku nykytilaan ja joku tulevaisuuteen. Hyvä yhdistelmä näistä näkökulmista jo tuo uutta voimaa omiin ajatuksiin. (Ollin tulkinta Dobellin pointeista). Dobelli esittää mm. seuraavia asioita oman ajattelun kriittiseen arviointiin: 1. oman työn ja ponnistelun yliarviointi, 2. oma vakaumus, 3. juopuminen omista ideoista, 4. oman ennakkoluulot, 5. yhden syyn löytäminen usean rinnakkaisen sijasta. Mielipiteiden, aikomusten toteuttamisessa Dobelli varoittaa myös parista oleellisesta seikasta: optimistisesta toimeenpanon suunnittelusta (aikatauluharhasta) ja toisaalta toteutuksen vitkastelusta sekä vielä siitä, että helposti tartumme ensimmäiseen vaihtoehtoon (päätöksentekoväsymys). Tuttuja juttuja kyllä.

Dobellin esseiden voima on niiden havainnollisissa esimerkeissä. Jos haluaa kehittää systemaattisesti omaa ajatteluaan, tähän on tarjolla toisentyyppistä materiaalia. Hyvä filosofinen lähtökohta on Lauri Järvilehdon teos "Tee itsestäsi mestariajattelija". (2).

Esimerkkejä:
- itse kukin meistä kultaa menneisyyden, muistaa sieltä joitain valikoituja hetkiä
- alkoholin käyttö on hyvä esimerkki asioiden tilan kultaamisesta: tutkimusten pohjalta on osoitettu, että oma käsitys ja todellinen alkoholin käyttö ovat väestötasolla ristiriidassa keskenään - alioarvioimme omaa käyttöämme
- mukavuusalueesta puhuminen on esimerkki siitä, miten vahvistamme omaa vakaumusta, toimintatapaamme, ajatusmaailmaamme.

Viitteet:
1. Mikko Nenonen: Perusturvajärjestelmä on moniulotteinen matriisi, Premissi 3/2013, ss. 36-39
2. Lauri Järvilehto: Tee itsestäsi mestariajattelija, Tammi 2012
3. Tilastoalan kriittisiä julkaisuja kannattaa lukea. Legendaksi on jo tullut ruotsalainen professori Hans Roslin. http://tietotrenditblogi.stat.fi/tilastojen-top-chefin-hans-roslingin-j%C3%A4ljill%C3%A4/ Hänet tapasin ensi kertaa 2000-luvun alussa OECD:n kongressissa. Roslinin havainnollinen tilastoesitys sai koko kongressin yleisön innostuneeksi. Tätä herra on näemmä jatkanut systemaattisesti.  Katsotaan, mitä Jussi Melkas ja Jussi Simpura saavat tilastoista irti uudessa kirjassaan: Jussi Simpura& Jussi Melkas: Tilastot käyttöön! Opas tilastojen maailmaan, Gaudeamus 2013; Tältä teokselta odotan kriittistä näkökulmaa tilastoihin. En ole vielä lukenut teosta, mutta aion tehdä sen. Tunnen molemmat tekijät ja odotan heiltä nyt sitten melko paljon! http://www.gaudeamus.fi/tilastotkayttoon/
 

Tietojohtamisesta tiedettä - teoriat saatava myös käytäntöön, päivitykset 2.7.2013, 3.7.2013

Tietojohtaminen rynnii omana tutkimusalanaan. Viimeisin käsiini tullut teos on Tampereen teknillisen yliopiston Tietojohtamisen tutkimuskeskuksen julkaisu: Harri Laihonen etc: Tietojohtaminen, Tampere 2013. Teos löytyy myös sähköisessä muodossa osoitteesta: http://dspace.cc.tut.fi/dpub/bitstream/handle/123456789/21534/tietojohtaminen.pdf?sequence=1 .

Lyhyt arvio. Yli 10 hengen kirjoittajakunta on vihkiytynyt tutkijoina tietojohtamisen aiheeseen. Teos on monitieteinen, mikä on sen ilmeinen vahvuus. Toisaalta teos on hyvin teoriaorientoitunut eikä sisällä lainkaan sovellusesimerkkejä käytäntöön. Kompakti koko houkuttelee lukijan puoleensa (noin 80 sivua). Odotin, että kirjassa olisi pohdittu tiedon jalostamista indikaattoreiksi ja mittareiksi. Samoin odotin, että kirjassa olisi pohdintaa mittarien ja tavoitearvojen käytäntöön panosta sekä eteen tulevista ongelmista.(1). Meille käytännössä tarpoville on selkeä vastakkainasettelu mutu-johtamisen ja tietojohtamisen kanssa. Hiukan jäin myös odottelemaan kytkentää nyt niin muodissa olevaan kokonaisarkkitehtuuriajatteluun. Lyhyt maininta on aiheesta, mutta sitä ei ole systemaattisesti kytketty tietojohtamisen yhteyteen. Tietojohtamisessa tiedon merkitys on suuri ja se heijastuu kokonaisarkkitehtuurissa toimintaan, tietojärjestelmiin sekä jopa teknologiaan. Pyysin Harri Laihoselta kommentin kirja-arviooni. Se on tiivistettynä viitteessä 2.

Tietojohtamisen teoksessa otetaan esille seuraavat näkökulmat:

Nenonen, Nylander - tietomalli

• tietojohtamisen tarve: Niin se ero "mutu"-johtamiseen olisi ollut hyvä perustella. Ville Tolvanen toteaa, että Suomi on "luulojohtamisen maa". http://www.villetolvanen.com/2013/06/19/tiedolla-johtamisen-paluu/?goback=.gde_3686212_member_251087856
• mikä on tieto?: Tätä aihetta olen kehitellyt vuosikymmenen ajan yksin ja yhdessä työkavereiden kanssa (erityisesti Mikko Nenosen kanssa kehitellyt sovellukset on dokumentoitu niin suomeksi kuin englanniksikin); Metatiedon merkitys jää kirjoittajilla vähäiseksi. Kehittämämme malli Nenosen kanssa sisältää portaikot data - metadata, informaatio - metainformaatio - tietämys - metatietämys - viisaus. Meta-ajattelulla tuodaan esille tiedon kasvun avoimuus ja sitoutuneisuus ennakkokäsityksiin. (ks. julkaisumme Datasta tietoon...http://www.julkari.fi/handle/10024/76571).
• tiedosta arvoa: tässä tiedon kasvu on kuvattu ja yhdistetty liiketoimintaprosesseihin. Olen huomannut, että käytännössä tiedon laatu on merkittävä tekijä. Systemaattinen laatuanalyysi puuttuu kirjasta. Tiedon laatu syntyy tiedon jalostusprosessissa ja tiedon hyödyntämisessä. Myös tiedon oikeudellisten perusteiden tarkastelu puuttuu teoksesta. Tästä aiheesta tein kirja-arvion blogiini: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/oikeus-tietoon-kaikille-ei-vain.html
• tietojohtamisen liikkeenjohdolliset lähestymistavat (aineeton pääoma, liiketoimintatiedon hallinta, tietämyksen hallinta, viite 3): Mielestäni on tärkeätä erottaa erilaiset liiketoiminnalliset lähestymistavat. Valtion ja julkisten palveluiden toimnta-ajatukset poikkeavat yksityisestä voittoa tavoittelevasta toiminnasta. Tarvitaan teoriasovelluksia erilaisiin organisaatioihin ja organisaatiokokoihin. Nämä pohdinnat puuttuvat teoksesta. Tältä osin tein aiheesta artikkelin yhdessä Mikko Nenosen ja Pirjo Ståhlen kanssa vuonna 2003 Yhteiskuntapolitiikka -lehdessä (Viite 4: myös viittaus Ikijure Nonakaan;  https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100999/031nylander.pdf?sequence=1.)
• tietojärjestelmät ja tietohallinto: Kirjassa on esitetty tiivistettynä tietojohtamisen viisaus: "Tietojohtaminen ei ole vain erityisasiantuntijoiden tehtävä, vaan kuuluu koko henkilöstölle - Jokaisen tulee olla tietojohtaja" (s.80).  Kuitenkin teoksessa vuorovaikutus tiedon johtamisen ja tiedolla johtamisen välillä jää mielestäni vajavaiseksi, vaikka edellinen sitaatti on hyvinkin osuva. Myös vähäiseksi jää esimerkiksi big data -ajattelun käsittely (muotisana juuri nyt, mutta ei vielä alan ihmisten suosiossa ks. oheinen kysely: http://www.tietoviikko.fi/cio/article902247.ece). Sovelluksena sosiaali- ja terveydenhuoltoon tein alustukseni pohjalta artikkelin Tietoasiantuntijat -lehteen 2-3/2011 "Tiedolla johtaminen osaksi kokonaisarkkitehtuuria" sekä pidin alustuksen aiheesta myös pyydetyn alustuksen TIVI-seminaarissa keväällä 2013. Viitteessä 5 olen mallintanut tietojohtamisen yhteyden kokonaisarkkitehtuuriin.  

Viitteet:

(1) "Business Intelligence" (BI) - liiketoimintatieto liittyy oleellisesti raportointi- ja analyysitapoihin sekä niihin liittyviin kaupallisiin tuotteisiin. Kaupallisten tuotteiden varaan rakentuvat raportointi- ja analyysijärjestelmät ovat aikaa vieviä ja työläitä kokonaisuuksia. Alalla toimivat yritykset tarjoavat helppoja, nopeita teitä onneen. Kuitenkin kokonaisuus edellyttää jykevää tietojärjestelmäperustaa (perusjärjestelmistä tietovarastoihin). BI-strategian rakentaminen on yksi tapa varmistaa tukeva perusta tiedonhallintaan. Tuore viite tähän on tarjolla seuraavassa: http://ritnoa.com/articles/data-warehousing/192-bi-strategy-do-you-have-one-part-i?goback=.gde_115357_member_252709261 . Market-Visio on kartoittanut markkinoita jälleen kerran. Oheinen artikkeli Tietoviikosta avaa asiaa. http://www.tietoviikko.fi/cio/article907449.ece

(2) Harri Laihosen kommentti arvioihini (Ollin tiivistys): Harri toteaa, että käytännön sovellukset puuttuvat samoin kuin linkit moniin ajankohtaisiin ilmiöihin. Kirjan ytimessä on tiedon hyödyntäminen. Harri pitää haasteellisena tietojohtamisessa erilaisia monitieteisiä näkökulmia sekä "temppukeskeisyyttä". Tällaisilla tempuilla ei ole itsearvoa ellei tiedetä, mihin tietoja tarvitaan. Harrin mielestä pitäisi kerätä aidosti hyödyllistä tietoa. Hänen mielestään temppukeskeisyys on konsulttien elinehto. Keskustelusta on usein puuttunut arvon luominen - parempia palveluita, tehokkuutta, laatua, virheettömyyttä, terveyttä, uutta liiketoimintaa, innovaatioita jne. Harri totesi, että he päättivät kirjoittaa kirjan perusasioista. Erilaisia käytännön sovellutuksia on tarjolla runsaasti. Kirja on myös osa perusopetusta ja se luo pohjaa tiedon soveltamiselle ja hyödyntämiselle. Harri on ottanut kantaa aiheeseen myös sote-kuntanäkökulmasta kevään 2013 Terve-Sos-tapahtumassa. Ohessa on linkki luentoyhteenvetoon:  http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/0c4e7eb1-21a7-4025-bbd9-12a3a89f81ab

(3) Vinkkejä ulkomaiseen kirjallisuuteen koskien aihetta "Knowledge Management" = tietämyksen/tai tiedon hallinta:

1.Uriarte, F. A. (2008). Introduction to knowledge management: a brief introduction to the basic elements of knowledge management for non-practitioners interested in understanding the subject. Jakarta, Indonesia: ASEAN Foundation. ISBN 978-979-19684-0-9 http://www.aseanfoundation.org/documents/knowledge_management_book.pdf

2. Armeijan KM-manuaali: http://armypubs.army.mil/doctrine/DR_pubs/dr_a/pdf/fm6_01x1.pdf

3. Rumizen, M. C. (2002). The complete idiot's guide to knowledge management. Indianapolis, IN: Alpha. ISBN 978-0028641775 http://www.amazon.com/Complete-Idiots-Guide-Knowledge-Management/dp/0028641779#reader_0028641779

4. Knowledge Centric Management, by Hans van Heghe. ISBN 978-1-907722-26-4 http://www.knowledge-centric-management.com/  

5. Amrit Tivana: Knowledge Management Toolkit:  ftp://193.233.68.49/Public/KMS/Knowledge%20Management%20Toolkit%20by%20Amrit%20Tiwana.pdf

Nonakan tietomalli,4

(4) Ikijure Nonaka on tietojohtamisen paljon siteerattu tutkija. Myös tietojohtamisen kirjassa viitataan Nonakaan. http://fi.wikipedia.org/wiki/Ikujir%C5%8D_Nonaka. Samoin Nenonen, Nylander, Stålhe -artikkelissa (2003) viitataan Nonakaan tiedon määrittelyssä: täsmällinen tieto (Explicit) ja piilevä tieto, hiljainen tieto (Tacit). Päivitys 3.7.2013: Työterveyshuoltoon liittyen on tehty väitöskirja tiedon jalostamisesta. "Väitöstutkimuksen teoreettinen viitekehys perustuu Nonakan ja Takeuchin (1995) SECI-malliin sekä sen sovelluksiin tiedon jalostamisesta, asiantuntijaksi kasvun teoriaan sekä julkisen ja yksityisen sektorin terveydenhuollon toimintaan."- tiivistää väittelijä Katri Mannermaa. SECI- malli ja sen eri sovelluksia on esitetty väitöskirjan sivuilla 57-77. (http://dspace.cc.tut.fi/dpub/handle/123456789)/21430?show=full

(5) Tietojohtaminen ja kokonaisarkkitehtuuri - Ollin sovellus; nelikentän keskiöön sijoittuu vielä tietoturva, joka siis koskee toimintaa, tietoa, tietojärjestelmää ja teknologiaa. Ks. myös edellinen blogikirjoituksena ekosysteemistä ja Sote-ERP:stä:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/ekosysteemi-vai-sote-erp.html

Toiminta: ydin- ja tukitehtävät,  prosessit  - toiminnan laatu: rakenne, prosessi, lopputulos - toiminnan taloudellisuus ja tehokkuus - toiminnan vaikuttavuus: esim. terveyshyödyt - organisaation yhteydet muihin toimijoihin	Tieto - metatiedot: luokitukset, käsitteet, määritelmät - mittarit: käsittelyajat, taloudellisuus, tuottavuus, laatu, riskit, vaikuttavuus - ulkoiset ja sisäiset tietovarannot - ilmenevä, näkyvä tieto ja piilevä tieto
Tietojärjestelmä - toiminnan ohjausjärjestelmä (ERP/ SoteERP ml. asianhallinta) - omat operatiiviset järjestelmät - tietovarastoratkaisu - rajapinnat muihin järjestelmiin (sidosryhmät, yhteistyötahot): esim. YTJ, VTJ	Teknologia - palvelininfrastruktuuri - raportointi- ja analysointi-infrastruktuuri (BI) - tiedon välityksen teknologia perusjärjestelmistä johdon raportointijärjestemään

Päivitys 2.7.2013: Mika Aho kommentoi blogiani ja viittasi omaan väitöskirjaansa, jossa on myös otettu kantaa tietojohtamisen ja kokonaisarkkitehtuurin väliseen suhteeseen. Ohessa on linkki väitöskirjaan "Konstruktio suorituskyvyn johtamisen kypsyyden arviointiin": http://dspace.cc.tut.fi/dpub/handle/123456789/20728

Ekosysteemi vai Sote-ERP

Kuvakaappaus Google-haulla ekosysteemi

Biologiasta lainattu käsite ekosysteemi on vallannut alaa IT-maailmassa. IT-Standard-foorumissa esitetyssä blogikirjoituksessaan Leena-Mari Lähteenmaa sovittaa käsitteen uuteen ympäristöön seuraavasti: https://www.tietohallintomalli.fi/artikkeli/2013-04-21/ekosysteemi-juhlapuhetta-vai-arkipaivaa

"Ekosysteemiä ja sen toimintaa voi suunnitelmallisesti kehittää ja luoda sen kautta uusia liiketoimintamahdollisuuksia. Tunnistamalla oman ekosysteemin keskeiset toimijat, niiden roolit ja vahvuudet voi kaikkien verkostossa toimivien kilpailuetu kasvaa merkittävästi. Yhdessä toimijat jakavat tietoa ja osaamista, luovat yhteisiä toimintamalleja sekä parantavat tehokkuutta ja laatua. Luottamus on keskeinen tekijä, jotta ekosysteemille voi syntyä suotuisat olosuhteet.
Arkipäivän ekosysteemissä parhaimmillaan haetaan loppukäyttäjälle ja asiakkaille ratkaisuja niin, että kaikki toimijat saavat siitä myös oman hyötynsä. Kommunikaatio on avointa ja rakentavaa. Yhteistyötä tehdään ennakoiden, yhteisistä toimintatavoista sopien. Tällainen ekosysteemi kestää kilpailun ja luo uusia mahdollisuuksia myös pitkällä aikavälillä."

Tunnetuin ekosysteemi -käsitteen käyttö liittyy mobiilimaailmaan. Applen, Googlen ja Microsoftin ympärille rakennetut kilpailevat ekosysteemit jakavat mobiilimaailman. Mukaan kilpailuun on tarjoutunut moni avoimen koodin ekosysteemi. Ekosysteemin avoimuus - sulkeutuneisuus ovat avaintekijä. IPhonen ympärillä oleva suljettu ekosysteemi perustuu käyttäjälähtöiseen brändiin. Googlen Android-pohjainen ekosysteemi perustuu monien valmistajien mahdollisuuksiin rakentaa erilaisia ratkaisuja. Microsoftin Windows-pohjainen ekosysteemi luottaa Applen tavoin suljettuun systeemiin ja Microsoftin sekä Nokian brändien voimaan. Kaikki tuntevat kilpailutilanteen, jossa Nokian valitsema strategia saattaa kärsiä katastrofaalisen lopun. Brändi ei oikein kanna.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa on luotettu varsin suljettuihin ekosysteemeihin. Suurten järjestelmätoimittajien ympärille on ryhmittynyt käyttäjät erityisesti julkisella puolella. Suuret toimittajat ovat kietoneet käyttäjät sormensa ympärille. Jatkuva suljettu kehittäminen vaikeuttaa uusien toimijoiden mukaan tuloa tai kokonaisen järjestelmän uudistamista. Apotti-keskustelussa näkyy tällaisen kuvion ongelmat. Luottamus suljettuihin systeemeihin on myös vaikeuttanut yhteistoiminnallisuutta, tietojen siirtoa toimintayksiköistä toisiin sekä myös prosesseissa syntyvien tietojen vertailukelpoisuutta. Julkinen valta pyrkii ratkaisemaan ongelmat kahdella tapaa: 1. luodaan yhteistä määritys- ja luokituspohjaa, 2. yritetään löytää nykyistä keskitetympää ohjausmallia. Samaan aikaan vastavoimana toimii pitkälle viety kuntien, kuntayhtymien ja palvelujen tuottajien autonomia. Valtiovallan määrittely- ja luokitusnäkökulmaa edistää Kanta-hanke eResepteineen ja eArkistoineen. Valtio-kunta-akselilla edistetään yhteisiä standardeja runsailla yhteisillä työryhmillä, neuvottelukunnille, kehittämishankkeilla ja vastaavilla. Kuntapuolella yhtenäisyyttä yritetään saada aikaan kuntien ja kuntayhtymien omistamalla yhteisyrityksellä Kuntien Tiera. Ahtaalle on tuokin yhtiö joutunut autonomisten toimijoiden puristuksessa. Lentoon lähtö takkuilee viimeisten tietojen mukaan melkoisesti. (http://www.tietoviikko.fi/kaikki_uutiset/article910808.ece).

Onkohan tämä ekosysteemiajattelu sittenkään kantava lähtökohta? Vapaus ja avoimuus ovat toisarvoisia seikkoja verrattuna toiminnan ytimeen eli siihen, miten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot tuottavat kansalaisille mahdollisimman paljon terveyshyötyä. Kyse onkin toiminnanohjausjärjestelmästä tai - järjestelmistä. Wikipediassa määritellään tämä käsite seuraavasti:
 
"ERP-järjestelmä (Enterprise Resource Planning) eli toiminnanohjausjärjestelmä on yrityksen tietojärjestelmä, joka integroi eri toimintoja, esimerkiksi tuotantoa, jakelua, varastonhallintaa, laskutusta ja kirjanpitoa. ERP-ajattelumalli on laajennettu MRP II:sta (Manufacturing Resource Planning), joka puolestaan on MRP:n (Material Requirements Planning) seuraaja.
ERP-järjestelmään voi sisältyä erilaisia osioita, esimerkiksi palkan­laskenta, kirjanpito, reskontra, varastonhallinta, tuotannonohjaus sekä materiaalin, projektien, huollon, resurssien ja omaisuuden hallinta. Tyypillistä on että nykyaikaisissa järjestelmissä osiot ovat siis erillisiä moduleita, joita voidaan ostaa ja ottaa käyttöön vaiheittain."

"Sote-ERP" - siinä on märehdittäväksi uusi käsite. Kysehän on kansalaisten (potilaiden/asiakkaiden) hoitoon hakeutumisesta, hoitotoimepiteistä, jatkohoidosta ja niihin liittyvistä erilaisista tukijärjestelmistä. Erilaiset potilastietojärjestelmät, eArkisto, sairaanhoidollisten tutkimusten järjestelmät, hoidon varausjärjestelmät ja perinteiset taloushallinnon järjestelmät ovat tätä Sote-ERP:iä. Jokaisella julkisella ja yksityisellä toimintayksiköllä on jonkinlainen oma Sote-ERP. Potilaat/asiakkaat vaan eivät ole yhden organisaation varassa, vaan siirtyvät organisaatiosta toiseen sekä saattavat jopa valita organisaatioiden välillä. Oleellisen tiedon pitäisi näin kulkea yli rajojen, jotta kaikenlainen päällekkäisyys ja osaoptimointi voitaisiin minimoida. Tässä voidaan verrata ekosysteemiin - avoimeen sellaiseen. Mitä suljetumpia Sote-ERPit ovat sitä hankalampaa kokonaisoptimointi on. Jos vielä laajennetaan yhteensopivuuden ongelmaa rahoitusjärjestelyihin, saadaan aikaan entisestään haastavampia osaoptimointeja. Nykyinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä sekä hallituksen soteuudistus eivät ratkaise tätä optimointiongelmaa lainkaan.
Palveluväyläajattelun avulla pyritään saamaan aikaan yhteistä kokonaisuutta Viron X-Road-mallin mukaisesti.
http://www.hare.vn.fi/mHankePerusSelaus.asp?h_iId=19147http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/julkict-strategia-2012-2020.pdf

Esimerkki: hoitotakuu. Hoitotakuuhun liittyvän lainsäädännön avulla haluttiin taata kansalaisille yhtäläiset oikeudet hoitoon pääsyyn minimoimalla jonotusaikoja. Yhtenäinen toiminnan ohjauksen "ekosysteemi" ratkaisisi asian. Osittain tähän onkin päädytty. Valvontaviranomaiset valvovat lain toteutumista toimintayksiköistä saatavien tietojen avulla. Nämä tiedot perustuvat puolestaan toimintayksiköiden sisälle viritettyihin toiminnanohjausjärjestelmiin. Tämä lainsäädännön pakottama "ekosysteemi" sisältää yhtenäiset käsitteet, luokitukset ja raportointivaatimukset. Kukin toimintayksikkö voi ratkaista peruskysymyksen omalla tavallaan. Myös kukin yksikkö voi rakentaa itsenäisesti haluamallaan tavalla oman ERP.nsä,. Alkuvaiheessa ERPit olivatkin hyvin kirjavia yhtenäisistä kattavista toisiinsa nivotuista tietojärjestelmistä erilaisiin sekasikiöihin paperivihkoineen ja vastaavine alkeellisine seurantajärjestelmineen. Oletettavasti lainsäädäntö on ajanut järjestelmiä laadultaan ja toimivuudeltaan parempaan suuntaan. Ehkä erikoissairaanhoidossa on edetty tähän suuntaan, mutta perusterveydenhuollossa ollaan monelta osin vielä mutupohjaisessa kuviossa. Jos kaikki ERPit ja valtakunnallinen seurantajärjestelmä olisivat tiiviisti yhteen toimivia, voitaisiin ennakoivasti hyödyntää tietoja monin tavoin. Nythän homma etenee vetoketjun tavoin. Kun valtiovalta puuttuu asiaan, jonot lähtevät laskemaan ja päin vastoin. Mahdollisuuksia olisi myös hyödyntää kansalaisten kannalta yhteensopivuutta, kun kansalaiset tietäisivät tarjonnan ja mahdollisuutensa tehdä valintoja ainakin osittain myös tarjonnan perusteella. (ks. erikoissairaanhoidon jonoista: http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/uutinen?id=33725)

LinkedInin JulkICt-strategian ryhmässä tästä asiasta on virinnyt keskustelu. Virittäjänä oli Johanna Mätäsaho:
"Integroidulla palveluketjulla tarkoitettaneen mm. erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon sekä sosiaalipalvelujen yhteensovittamista katkeamattomaksi ja toisiaan täydentäväksi kokonaisuudeksi, joka tarjoaa hyvän elämän edellytykset ihmisen elinkaaren koko matkalle. Ja julkisen talouden näkökulmasta systeemin pitäisi hyödyntää käytettävissä olevia resursseja mahdollisimman tehokkaasti. Ongelma on monimuotoinen ja sitä on mahdotonta ratkaista kertalaakista. Tarvitaan ratkaisujen ekosysteemi, jossa huomioidaan ainakin yksilön, yhteisön ja julkisen talouden näkökulmat. Mutta miten se tehdään ja millä periaatteilla päästään punaisen langan päähän?"
http://www.linkedin.com/groups/Miten-tehd%C3%A4%C3%A4n-ratkaisujen-ekosysteemi-4138461.S.245793577?qid=197be5df-34e1-41ec-a451-d749dd8eb8b5&trk=group_most_recent_rich-0-b-ttl&goback=.gmr_4138461.gde_4138461_member_246760947.gmr_4138461

Oma pohdintani myös tähän Johannan virittämään keskusteluun on yllä.

Terveyspolitiikan perusta

"Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt" on "ensimmäinen laaja kokonaisesitys terveyspolitiikasta useaan vuosikymmeneen." "Kirjoittajissa on mukana monia pitkän linjan terveyspolitiikan tutkijoita ja vaikuttajia". Kahlasin tämän 420-sivuisen järkäleen läpi. Teos on todella kattava. Se jakaantuu seuraaviin osiin: perusta, terveyspolitiikka kansanterveyden edistäjänä, palvelut ja ehkäisevä työ, terveyspoliittisia intressi- ja eturyhmiä, terveyspolitiikan kansainvälinen toimintakenttä ja terveyteen vaikuttava toiminta. Kirjoittajia on kaikkiaan lähes 60. Niin  oivallinen hakuteos tämä on. Jos teoksessa olisi vielä nimi- ja asiahaku, se täyttäisi tuon tehtävän oivallisesti. Ehkä uudistetussa laitoksessa joskus myöhemmin tämäkin pieni puute voitaisiin korjata.

Jäin kyllä kaipaamaan joitain asioita. Kirja kuvaa hyvin historiaa, nykytilaa ja erilaisia terveyspolitiikan osa-alueita. Tulevaisuuden haaste jää toimituskunnan lyhyeen yhteenvetoon (noin 5 sivua), joka on varsin hajanainen kattaen oleellisia yksittäisiä asioita.

Jäin kaipaamaan terveyspoliitiikkaa suurena läpi menevänä kokonaisuutena. Valtio, kunnat, kuntayhtymät, kolmas sektori, yksityiset palvelujen tuottajat, ammattijärjestöt jne. muodostavat terveyspoliittisen verkoston, intressitahot. Tällainen politiikka-analyysi jää vähäiseksi kirjassa. Tuo olisi erityisen kiintoisa juuri nyt, kun sote-uudistusta viedään ristiriitaisin menettelyin eteenpäin.

Jäin kaipaamaan myös ohjauksen, valvonnan kokonaisuutta mukaan lukien informaatio-ohjaus. Yhdessä artikkelissa viitataan tähän kokonaisuuteen, mutta kovin kapeasta vinkkelistä. Tämäkin analyysi olisi ollut nyt hyvin ajankohtainen ja tarpeellinen tässä sotesotkussa.

Ja lopuksi jäi kaipaamaan myös terveyspolitiikan tietointensiivisyyttä. Ilman pätevää tietoa ei terveyspolitiikkakaan edisty eikä vaikuttavuuskaan näy. Jossain määrin on käsitelty rekistereitä ja indikaattoripankkeja, mutta tiedon hallinnan strategia puuttuu koko teoksesta. Myös puuttuu terveydenhuollon tietojärjestelmien strateginen analyysi osana terveyspolitiikkaa.

Kuitenkin suosittelen sosiaali- ja terveysalan toimijoille tämän kirjan lukemista. Jatkossa tämäkin hakuteos voisi ehkä olla sähköinen kirja, jota voisi päivittää ajankohtaisilla asioilla ja tilastoilla. Siinä samalla ratkeaisi myös tuo nimi- ja asiahaku.

Referaatti: http://www.kauppakv.fi/sis/THL/tuote/9789522458155
Suomessa terveyspolitiikan tavoitteiksi muotoiltiin jo 40 vuotta sitten väestön hyvä terveyden taso ja sen mahdollisimman tasainen jakautuminen. Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt avaa yli viidenkymmenen asiantuntijan voimin tätä laajaa aihetta ja kuvaa niitä toimia, joilla terveyspolitiikka on näihin tavoitteisiin pyrkinyt vastaamaan. Kirja antaa yleiskuvan terveyspolitiikan alueesta sekä käsitteenä että käytännön toimintana.

Terveydenhuollon lisäksi valotetaan laajasti myös terveyspolitiikan muita alueita ja tasoja. Käsitys terveyspolitiikan monitahoisesta alueesta pohjautuu lähtökohtaan, jonka mukaan väestön terveyttä määrittävät terveydenhuollon toimien lisäksi olennaisesti elinolosuhteet sekä muut yhteiskunnalliset ja taloudelliset tekijät.

Kansallisen tason lisäksi huomioidaan aluetaso ja kuntataso, ja enenevästi myös EU toimintaympäristönä sekä globaali taso. Kirjassa kuvataan julkishallinnollisten toimijoiden lisäksi myös kolmatta sektoria eli järjestöjä. Keskeisiä toimijoita ovat myös terveydenhuollon vahvat ammattiryhmät ja poliittiset puolueet.

Kirja on ensimmäinen laaja kokonaisesitys terveyspolitiikasta useaan vuosikymmeneen. Kirjoittajissa on mukana monia pitkän linjan terveyspolitiikan tutkijoita ja vaikuttajia.

Potilaskertomus - kenen kertomus? - päivitys 30.7.2014

 Potilaskertomus on ilmentymä monesta eri asiasta. Riikka Lämsä lähestyy asiaa havainnoivalla tutkimisella. (1). Tutkimus tuo esille ikiaikaisen kysymyksen siitä, mikä on potilaan rooli sairaalassa. Mielenkiintoista Lämsän tutkimuksessa on se, että peruslainalaisuudet toimivat edelleen. Sairaala on eräälainen ilmentymä totaalista laitoksesta, jossa ihmiset ovat passiivisia erilaisten toimenpiteiden kohteita. Uusi aika on tullut sairaalaankin erilaisine teknisine toimenpiteineen, mutta perusasetelma potilaan ja henkilöstön välillä on ennallaan. Myös perusasetelma linjalla  voitava lääkäri - hoitohenkilökunta - potilas on ennallaan.

Tein itse aikanaan vuonna 1982 kirja-arvion Kalevi Kivistön lisensiaattitutkimuksesta "Tuberkuloosiparantolan sosiaalinen järjestelmä ja potilaan hoidossa pysyminen". Kivistön mukaan tuberkuloosiparantola voidaan käsittää normatiiviseksi ja viralliseksi organisaatioksi. Siinä potilaan perusrooli on luonteeltaan passiivinen, riippuvainen hoitohenkilöstöstä ja lääkäreistä, ahdistunut, epätietoinen. Elämäntilanne on myös rajoitettu. Kivistö viittaa Riikka Lämsän tavoin Erwing Goffmanin totaalin laitoksen näkökulmaan. (2).

Koin myös sairaalassa totaalin laitoksen ilmentymänä potilaskertomuksen. Olen kuvannut sitä viime vuonna tehdyissä blogikirjoituksissani tunnisteella Olli potilaana. Leimallista oli ikiaikainen paperiteknologia. Siihen tosin oli yhdistetty 1970-luvulla professori Paul Grönroosin Suomeen ideoima potilaskertomuskansioon perustuva järjestelmä kertomuslehtineen. Luonteeltaan nämä lehdet, muistiinpanot ja tutkimuksista saadut mittausarvot ovat olleet lääkärien "omaisuutta". Minullekin vain kerrottiin tietoja valikoiden punaisesta kansiosta. Toisaalta ei Suomessa olla vain paperimaailmassa. HS:n mielipidesivun kirjoitus 7.6.2013, Marja Kuusela on esimerkki vastaavasta uuden teknologian aikana: "Makasin viikon yhden hengen huonessa eristettynä. Yksikään lääkäri ei sormellakaan koskenut minuun sinä aikana. He tulivat sängyn päätyyn tietokonetta työntäen, mukana sairaanhoitaja myös tietokonetta työntäen. He keskustelivat labravastauksista, ehkä kyselivät jotain muilta." Tämä esimerkki lienee Rovaniemeltä.

Olemme Suomessa terveydenhuollon tietoteknologiassa raja-alueella - matkalla paperimaailmasta sähköiseen maailmaan. Meidän kansalaisten/potilaiden kannalta on kyse eräänlaisesta vallankumouksesta. Olemme tulossa omien tietojemme omistajiksi. Samalla muutos merkitsee uudenlaista tietojemme hyväksikäyttöä. Voimme itse seurata terveyskertomustamme ajassa ja spesifeissä yhteyksissä. Kantahankkeen earkisto tulee avaamaan meille oman katselutien kertomustietojen saloihin. (3). Suuri kysymys on kuitenkin, miten kattavasti omistamme tietomme ja mikä hyöty ja käytettävyys näillä tiedoilla on meille. Kysymyshän on aina tiedon jalostuksen ketjusta datasta informaatioon, tietoon. Ketjussa on aina mukana tulkinta, joka antaa mahdollisuuden monenlaiseen tulkintaan: sopivaan, mukavaan, mieleiseen, osittain väärään, osittain oikeaan ja oikeuksi oikeutetuuun tai todettuun. Varsinaisessa hoitoprosessissa tuo tieto syntyy ja aktiivinenkin hyödyntäminen tapahtuu siinä.

Onkin aika uudenlaiseen ajattelutapaan. Totaali laitos saattaa murtua ja potilaasta/ asiakkaasta voi tulla aktiivinen osa hoitoprosessia. Tästähän voi seurata monenlaista. Ikiaikainen tasapaino hoitajan ja hoidettavan välillä saattaa muuttua, jopa murtua. Molemminpuolinen luottamus saa uuden ulottuvuuden, kun ammattilainen ei ole enää suvereeni tiedon hallitsija. Uusia uhkiakin tulee. Kansalaiselle avoin tieto voi olla virheellistä tai kansalaisen tulkinta voi olla virheellistä. Uhkat lisääntyvät myös tiedon väärinkäytölle. Paperiset dokumentit ovat ainutlaatuisia ja siten kyllä oma tietoturvariskinsä, mutta myös omanlainen tiedon turva. Sähköisen tiedostot saattavat kuitenkin houkutella toisenlaiseen urkintaan. Parhaillaan on meneillään Jyväskylän seudulla käräjöinti aiheesta - HS:n uutinen asiasta 7.6.2013: "Potilastietojen urkinta syyteharkintaan: Terveysasemalla työskennellyt nainen luki luvatta yli sadan potilaan tietoja Jyväskylässä".

Vuosien ajan tulee Suomessa olemaan kolmenlaista kulttuuria: 1. lähes täysin paperista - asiat tosin voidaan säilöä sähköisesti, mutta viime käden yhteenvedot ja tulkinnat ovat paperisia, 2. koko homma viedään sähköiseen muotoon, mutta kaikki toimintatavat pidetään paperisina, 3. koko homma viedään sähköiseen muotoon, mutta samalla muutetaan potilaan asemaa tiedon hyödynnän ja tulkinnan saralla.

Sähköinen resepti voi jo muuttaa oleellisesti tiedon tasapainoa. Jos reseptitiedot saadaan kattaviksi ja oikeiksi sekä myös kansalaisten ulottuville, voidaan myös vaikuttaa molemmin puolin lääkkeiden järkevään käyttöön. Myös eArkisto antaisi mahdollisuudet tasapainon muuttamiseen, jos tiedot olisivat ajassa ja relevantteja. Uhkana tältä osin on se, että samaan aikaan sairaaloissa ja terveyskeskuksissa on rinnakkaiset järjestelmät, jotka eivät täysin sitten ole tiedoltaan samoja. Itse näkisin sellaisen tulevaisuuden, jossa eArkisto olisi ainoa aktiivinen osa potilashoitoa kaikkialla - ei vain pelkkä arkisto.

Niin onko totaali tiedonhallinnan monopoli murtumassa?

Päivitys 30.7.2014: Aiheesta on syntynyt keskustelua myös liittyen Lääkärilehden nettiosiossa julkaistuun Riikka Pulkkisen kommenttiin "Paranemiskertomus". Riikka pohtii asiaa kirjailijan vinkkelistä mm. seuraavasti:   " .... Jos ihmisillä on pääsy omiin potilastietoihinsa, epäilen, että heitä kiinnostaa sairauksiensa kuvaamisessa yksi seikka: he haluavat vahvistuksen, mustaa valkoisella siitä, että tapaturma tai sairaus todella tapahtui heille. He todella olivat siellä. Ja siellä, valkoisessa rakennuksessa jossa on kaiuttomat käytävät, oli myös ihmisiä, jotka ottivat heidät ja heidän oireensa tosissaan: heillä oli sairaus Z tai vamma Y, ja he saivat tilaansa hoitoa joka joko tehosi tai ei. Tämän lisäksi ihmisiä kiinnostaisi palavasti omissa potilastiedoissaan myös se, mitä he eivät tule dokumenteista löytämään. Kuinka oikein selvisin? Mitä ajattelin hetkenä 1 ja hetkenä 2 ja mitä sitten tapahtui? Miten toivuin? Niin, mistä paraneminen alkoi? Paraneminen on vähäeleinen prosessi. Paranemiskertomuksia eivät leimaa niinkään faktat ja diagnoosit kuin lisääntyvät huomiot ympäröivästä maailmasta, yhä karttuvat voimat joista on vaikea pitää kirjaa ja se, ettei ennen niin tuttuja oireita ole pannut enää viikkokausiin merkille. Paranemisen täsmällinen kuvaus on elämä kaikessa moninaisuudessaan, eikä sen ylöskirjaaminen kuulu enää lääkäreille. Kuka tekisi sitä koskevan kattavan tietokannan? Ai niin: me kirjailijat."   http://www.laakarilehti.fi/kommentti/index.html?opcode=show/news_id=14896/type=7

Viitteet:

(1) Riikka Lämsä: Potilaskertomus. Etnografia potiluudesta sairaalaosaston käytännöissä. THL-tutkimuksia 99.2013
Referaatti:
Potilaan tietosuoja murtuu lääkärinkierrolla, kun hänen asioitaan käsitellään muiden potilaiden kuulleen monen hengen potilashuoneissa. Miten potilaat reagoivat tähän? Joskus samoihin potilashuoneisiin sijoitetaan sekä naisia että miehiä. Miksi näin tehdään? Henkilökunta kiistelee usein potilaan kotiuttamisesta. Mitkä asiat tilanteessa aiheuttavat ristiriitoja?

Kirjan kirjoittaja vietti pitkiä aikoja potilashuoneissa havainnoimassa, minkälaisiin tapahtumiin potilas sairaalaosastolla törmää. Teos tarjoaa tuoreen näkökulman sairaalaan ja kiinnostavia kurkistuksia sairaalaosaston arkeen.

Teos tuo esiin potilaan yksityisyyden suojan rikkoutumisen lääkärinkierrolla ja ongelmat potilaan kotiuttamisessa. Samalla kirja ottaa kantaa ajankohtaiseen keskusteluun potilaan osallistumisesta ja sairaalan suhteesta yhteiskuntaan. Potilaskertomus tarjoaa terveydenhuollon hallinnoijille ja ammattilaisille uusia näkökulmia työhön ja kehittämisehdotuksia sairaalaosaston käytäntöihin. Terveydenhuollon ja sosiaalitieteiden opiskelijat kirja johdattaa etnografiseen tutkimukseen. Nykypäivän sairaalaelämästä kiinnostunut lukija pääsee kirjan mukana vierailemaan osastolla ja vertaamaan omia sairaalakokemuksiaan kirjassa esitettyihin tapahtumiin.
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/104408/URN_ISBN_978-952-245-839-1.pdf?sequence=1 

(2) Olli Nylander: Kivistö akateemisen tutkimusperinteen kahleissa - alistua vai ei?, Paradoksi V: Hyppysammakon arvoitus - suomalainen tiede poliitikkojen  valossa, Helsinki 1982.

(3) Kanta.fi:  http://www.kanta.fi/fi/tiedotteet

"Kymmenes miljoonas sähköinen resepti kirjoitettiin  20.5.2013. Kolme vuotta tuli samalla kuluneeksi Turun sähköisen lääkemääräyksen pilotin käynnistymisestä.  Kasvuvauhti on kiihtynyt tämän vuoden aikana. Nyt sähköisiä lääkemääräyksiä kirjoitetaan jo lähes 75 000 jokaisena arkipäivänä. Täysi hyöty potilaille ja terveydenhuollon ammattilaisille saadaan kun myös yksityinen terveydenhuolto alkaa kirjoittaa sähköisiä reseptejä. Osa yksityisistä toimijoista käyttää jo sähköisiä reseptejä.  Omien reseptitietojen katselu on lisääntynyt myös. Tätä keskitettyä palvelua on käytetty jo yli 800 000 kertaa.

Kansallisen terveysarkiston (KanTa) palvelut tulevat käyttöön vaiheittain. Seuraava laajennus on Potilastiedon arkiston käyttö koko maassa. Potilastiedot arkistoidaan teknisesti yhtenäisessä muodossa, mikä mahdollistaa tiedon siirtämisen järjestelmästä toiseen. Tietojen saatavuus potilasta hoitavissa toimintayksiköissä paranee. Potilastiedon arkisto otetaan käyttöön vaiheittain vuosien 2013-2016 aikana." (THL.tiedote 28.5.2013)

Oikeus tietoon kaikille - ei vain asiantuntijoille

Yllä olevat kuvakaappaukset ovat Tomi Voutilaisen kirjan "Oikeus tietoon" - pohjalta tehdystä kirja-arviostani. Se on julkaistu Premissi-lehdessä 2.2013.  Informaatio-oikeuden systeemikaavio osoittaa, että ei olla helppojen ja yksinkertaisten asioiden kanssa tekemisissä. Kävin läpi Tomin seikkaperäisen kirjan ja totesin, että ei tämä ole tavallista kansalaista varten. Juristit ja lääkärit muistuttavat toisiaan siinä, että he ovat rakentaneet ympärilleen vaikeasti lähestyttävän teoria- ja käsiteviidakon. Lääkärien asiantuntemuksen perusta on ihmisen anatomia ja ihmistä kohtaavat ongelmat ja sairaudet. Juristien käsiteviidakko perustuu lainsäädännön logiikkaan, lakien tulkintaan.

Informaatio-oikeutta koskeva lainsäädäntö pitäisi modernisoida ja yhtenäistää. Nyt on voimassa eri aikakausien lakeja ja uusi paperiton, sähköinen aikakausi on totta. Lainsäädännön uudistamisessakin pitäisi olla kaksi johtotähteä: kansalainen (asiakas,  potilas) ja tieto (data, informaatio, tieto, tietämys). Viime kädessä yleisnimike "tieto" pitäisi valjastaa palvelemaan kansalaista. Informaatio-oikeuden pitäisi olla yksilön suoja.

Tietoon liittyvää kirjallisuutta on viime aikoina julkaistu suomeksi useita mielenkiintoisia sellaisia.

	Lukulistalla, ehkä vähän helpommassa kategoriassa on tuore tietojohtamisen peruskirjaksi mainittu teos. Kirjan mainoksen perusteella Ollin pitäisi ehdottomasti lukea tämäkin  teos.(http://dspace.cc.tut.fi/dpub/handle/123456789/21534)  Palaan tämän kirjan sanomaan myöhemmin.  Laihonen, Harri; Hannula, Mika; Helander, Nina; Ilvonen, Ilona; Jussila, Jari; Kukko, Marianne; Kärkkäinen, Hannu; Lönnqvist, Antti; Myllärniemi, Jussi; Pekkola, Samuli; Virtanen, Pasi; Vuori, Vilma; Yliniemi, Terhi: Tietojohtaminen 2013  http://dspace.cc.tut.fi/dpub/bitstream/handle/123456789/21534/tietojohtaminen.pdf?sequence=1

Lukulistalle kannattaa vielä nostaa Hannu Ritvasen ja Jaana Sinipuron teos: "Tiedolla johtaminen toimialan murroksessa. Malli sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen." SAS-instistuutti,2013; Tämän teoksen olen jo lukenut läpi. Se avaa paljon pohdittavaa, mutta vaatii kyllä lukijaltaan tarkkaavaisuutta. Palaan tähänkin tuonnempana. http://www.adlibris.com/fi/product.aspx?isbn=9522860727


HS on julkaissut suomeksi Dobellin viimeisen kirjan "Viisaan toiminnan taito, jossa suositellaan meitä oppimaan toisten virheistä. Sekin on lukulistallani.

Oivallinen teos on myös Lauri Järvilehdon "Tee itsestäsi mestariajattelija"Tammi 2012 - Luin sen läpi ja totesin, että paljon on Ollilla vielä tehtävää saavuttaakseen mestariajattelijan kategorian.