Palvelukonseptiin kirjattu tavoitteet ja menettelytavat ikääntyneiden ympärivuorokautisessa palveluasumisessa, päivitys 4.8.24

Kokemusasiantuntijan vinkin pohjalta sain käsiini Länsi-Suomen hyvinvointialueen "Palvelukonseptin ikääntyneiden ympärivuorokautiseen palveluasumiseen". (1) 

Kävimme läpi kokemusasiantuntijan kanssa tuon dokumentin. Löysin siitä keskustelumme perusteella paljon yleisiä huomioita. Ajattelin, että täytyy niitä levittää laajemmallekin. 25-sivuinen dokumentti on tehty helppolukuiseksi. Kohteena tuntuu olevan "tilaajan (siis hyvinvointialueen)" ja palveluntuottajan välinen vuorovaikutus. Mutta kohteena ymmärrykseni mukaan on myös asiakkaan ja omaisen rooli suhteessa palveluntuottajaan ja siellä työskenteleviin henkilöihin. Pääotsikoittain löysin seuraavia huomioita:

• Yleistä. Periaatteet ja tavoitteet ovat hyviä. Ensimmäisenä tavoitteena on palveluntuottajan velvollisuus tukea hyvinvointialueen omaa palvelutuotantoa. Sen jälkeen tulevat asiakaskohtaiset tavoitteet: hyvinvointi, turvallisuus, elämänlaatu, itsenäisyys, yksilöllisyys, arvokkuus, yksityisyys, kodinomaisuus, hoidon jatkuvuus ja yhteistyö myös omaisten kanssa. Tavoitteet sopivat hyvin sellaisille asiakkaille, joiden keskeisimmät pärjäämisen haasteet eivät liity dementiaan. Kuitenkin merkittävä osa palveluasumisen asiakkaista ovat dementikkoja. 
• Palvelukonseptin merkitys. Niin tällä dokumentilla tilaaja sitouttaa palveluntuottajan täyttämään koko palvelun tuottamisen ajan taukoamatta. Tämä on vaativa tehtävä ja sen toteutuksen seuranta on selkeästi merkittävä haaste.
• Asiakkaan asuminen. Asiakkaalla on oma lukittava huone. Palveluntuottajalla on kirjallinen siivoussuunnitelma. Varsin yleistä on, että asiakkaan vaatteet ovat hukassa tai suuri osa tilapäisesti pyykissä määräämättömän ajan. Pahimmillaan asiakkaalla voi olla päällään mitä kummallisimpia sijaisvaatteita. Arvokkuus on tuolloin haaste.
  
• Asiakkaan palvelujen ja hoidon suunnittelu. Asiakkaalla pitää olla omahoitaja ja myös omaisten tiedossa omahoitajan nimi sekä tehtävät. Palvelukonseptissa ei määritellä omahoitajan tehtäviä. Ainakin yleisellä tasolla ne pitäisi määritellä. Monesti omaiselta puuttuu tieto omahoitajasta. Se voi myös vaihtua useinkin. Asiakkaalla pitää olla palvelu- ja hoitosuunnitelma. Asiakkaan ja erityisesti omaisen rooli suunnitelman laadinnassa ja seurannassa on epämääräisesti sanottu. Usein on niin, että omainen ei tiedä suunnitelmasta juuri mitään, vaikka se voisi olla yhteisen vuorovaikutuksen runko. On tärkeätä, että suunnitelman sisällöstä on yhteinen näkemys. Löysin runsaasti lähteitä omahoitajan tehtävän määrittämiseen.Metropolian blogissa on hyvä tiivistys: "Omahoitajan tehtäviä tulisi syventää osaksi ihmisarvojen mukaista toimintakulttuuria. Hoidollisiin tarpeisiin perehtymisen lisäksi omahoitajan tärkeä tehtävä on selvittää, miten oman asukkaan mielekäs ja omannäköinen elämä mahdollistuu juuri siinä ympäristössä käytettävissä olevilla resursseilla." Muistisairaan omahoitajan tehtävien pitäisi nojautua muistisairaan käypähoito-suositukseen.  (2)
  
• Asiakkaan merkityksellinen ja arvokas elämä. "Asiakas on oman elämänsä asiantuntija ja päättää itse omasta arjestaan:" Tämä on vaativa tavoite, koska organisaation sisäiset työtavat, aikataulut määrittelevät arjen. Siihen on sitten tyytyminen. Toisaalta varsinkin dementikoilla kuuluu sairauteen oman elämän hallinnan puute. Hoitoyhteisön tehtävänä on vastata perustarpeista eli oman elämän perustarpeiden hallinnasta. "Asiakkaan itsemäärämisoikeutta rajoitetaan vain poikkeustilanteissa." Epäselväksi jää, mikä on se poikkeustilanne. Onhan suuri osa itsemääräämisoikeutta jo rajoitettu hoitoon tullessa. Hyvä terveellinen  ruoka on määritelty ja toteutettukin. Hassulta tai absurdilta tuntuu palvelukonseptin eräs periaate: "Asiakkaat osallistuvat ruokalistan suunnitteluun".
  
• Asiakkaan aktiivinen elämä. Asiakkaan toimintakyvyn tukeminen ja kuntouttaminen ovat hyviä periaatteita. Aktiivinen elämä on muun muassa ulkoilua, liikuntaa, kulttuuria, käsillä tekemistä. Aktiivisen elämän tavoite on ristiriidassa todellisuuden kanssa. Kaikki aika työntekijöillä kuluu perustarpeiden tyydyttämiseen. Tilapäiset avut voivat jollain tavalla vastata aktiivisen elämän turvaamiseen. Yleistä on, että liikkuminen ja liikunta eivät kuulu keskeisiin toimintoihin muuta kuin vapaaehtoisavun turvin. 
• Osallisuus ja yhteisöllisyys. Tässä korostetaan osallisuutta edistävää toimintakulttuuria. Sitä voi olla monenlaista, mutta myös aivan minimaalista."Hoivakodissa järjestetään vähintään kerran kuukaudessa yhteisökokouksia, jossa asiakkaalla on mahdollisuus vaikuttaa hoivakodin arkeen." Tästä tavoitteesta on vaikea löytää, miten se on toteutunut reaalimaailmassa. Myös yhteistyö asiakkaan läheisten kanssa riippuu molemminpuolisesta aktiviteetista.
• Asiakkaan hyvä hoito. Terveyden- ja sairauden hoidon periaatteet ja tavoitteet ovat hyviä kannatettavia. Hoito- ja palvelusuunnitelma on tässä tärkeä dokumentti, mutta hyödynnetäänkö sitä, on toinen kysymys.Turvallinen lääkehoito on ydinasia. Sen turvaa lääkehoitosuunnitelma, jota pitää jatkuvasti päivittää ja omaisen on tiedettävä sen sisältö. Onkin monesti havaittu, että asiakkaan lääkelista on syntynyt vuosien saatossa eikä sen sisällöstä ole kukaan vastannut. Kokonaisvastuu pitäisi olla vastuulääkärillä.  Vastuulääkärin ja sairaanhoitajan tehtävät ja roolit eivät käy ilmi dokumentissa. Selvitin esimerkkitapauksen avulla, mikä voisi olla lääkärin tehtäväkuva:
• Yleislääkäritason virka-aikaiset konsultaatiot puhelimitse
•  Uusien asukkaiden tulotarkastus ja lääkityksen optimoinnin aloitus
• Vuositarkastukset
• Lääkityksen tarkistus 6 kk välein
• Tarvittavat todistukset ja lausunnot
•  Lähetteet konsultaatioihin ja tutkimuksiin.
• Palveluntuottajana toimimisen edellytykset. Nämä kuuluvat tilaajan ja palveluntuottajan väliseen sopimuskokonaisuuteen. Yksittäisen asiakkaan tai omaisen on vaikea vaikuttaa tuohon sisältöön. Toiminta-ajatus ja arvot ovat hyviä, kuten johtamisen periaatteet ja henkilöstöä koskevat periaatteet mukaan lukien määrää ja sisältöä koskevat vaatimukset.
  
• Turvallisuus ja riskien hallinta. "Palveluntuottaja vastaa asiakkaiden turvallisuudesta." Palveluntuottajalla on menettelytavat, joilla erityisesti muistisairaiden asiakkaiden turvallisuus varmistetaan (ovien ja ikkunoiden lukitus, kulunvalvonta)." Turvallisuus on myös asiakkaiden ja henkilöstön välistä yhteistoimintaa ja arvostusta. Turvallinen hoitoympäristö on ydintä. Sitä ei tässä listassa ole mukana. 
• Asiakastietojen kirjaaminen. Tämä on ikuisuuskysymys, joka tiivistyy kahteen haasteeseen: 1. miten paljon kirjaaminen vie aikaa, 2. mitä kirjataan, kuinka usein ja miten asiakas ja omainen ovat tässä prosessissa mukana. Sinänsä luotettavaa kirjaamista tarvitaan. Lääkärin kirjaamisvelvoitteet ovat pitkän kehitysprosessin tulosta ja tarkkaan säädeltyjä. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä ohjaa sekä lääkärien että hoitajien kirjaamisvelvoitteita. (3)
  
• Palveluntuottajan laadunhallinta ja omavalvonta. Omavalvontasuunnitelma on tässä ydindokumentti.Valvontaviranomainen (Valvira ja AVIT) on tämän keksinyt, kun valvonta muuten on vain jälkikäteistä ongelmiin puuttumista tai satunnaista tarkastustoimintaa. Haasteeksi on todettu, että tällainen ylhäältä tullut velvoite saattaa helposti jäädä "paperitiikeriksi". (4).

Jaa-a. Voikohan yksikään hoivakoti allekirjoittaa ja todentaa, että palvelukonseptin periaatteet, tavoitteet ja toimenpiteet toteutuvat täysimääräisesti. En ole käynyt läpi muiden hyvinvointialueiden mahdollisia vastaavia dokumentteja. Oletettavasti niitä on. Oletukseni perustuu kahteen asiaan: 1. yksityinen palveluasuminen on merkittävä kustannuserä hyvinvointialueen budjetissa, 2. hyvinvointialueen on voitava asettaa tavoitteita palveluntuottajalle ja myös seurata ja arvioida palveluntuottajan toimintaa. Toiminnan on oltava lainsäädännön mukaista. 

Olen aihetta käsitellyt vuosien varrella monin tavoin ja saanut myös kokemusasiantuntemusta omaisten ja läheisten hoidon kautta. Palvelukulttuuria pitäisi uudistaa. Se on iso juttu. Palveluasuminen on monin tavoin organisaatiokeskeistä kulttuuria. Kirjoitin aiheesta 2020 blogiini "Tarvittaisiinko palvelukotiin uusi palvelukulttuuri". (5) Tässä yhteenvetoa pohdinnastani: Toin esille kaksi rakenteellisiksi kutsumaani taustaa, jotka voisivat selittää tätä ilmiötä ainakin osittain. 

1. Vuorotyö systematisoi työtehtävät ja tarvittavat henkilöresurssit jakaen päivän kolmeen osaan - aamuvuoro, päivävuoro, yövuoro. Aamu- ja päivävuorossa on periaatteessa enemmän resursseja käytössä verrattuna yövuoroon. Jotta vuorotyö voidaan mitoittaa, pitää työt jakaa mitattavissa oleviin työtehtäviin. Niistä ja niihin käytetystä ajasta syntyy kunkin työntekijän työvuoron työprosessi. Kohteena ovat asukkaat. Hoidon / hoivan tehtävänä on ylläpitää asukkaalle sovitut palvelut. Mikäli asukas tarvitsee jotain lisäpalveluja, niihin osoitetaan lisäresurssit ja lisämaksut. Näin esimerkiksi kuntouttava toimintaote liikkumisharjoituksineen jää peruspalvelun ulkopuolelle.
2. Toimintatapa, toimintakulttuuri on mitä ilmeisimmin lainattu sairaalan laitoshoidosta. Sairaalahoidon perustarkoitus on parantaa jokin havaittu ongelma, sairaus. Monesti ajaudutaan siihen, että potilasta pidetään vain kohteena eikä aktiivisena toimijana. Näin hoito on tukitoimi parantamiselle ja riippuen sairaudesta perushoitoon ei välttämättä sisälly palvelukodissa tarvittavaa kuntoutusotetta. Oleellinen ero on myös hoito/palvelujakson pituudessa. Sairaalassa potilas ei ehdi välttämättä "laitostumaan", kun taas palvelukodissa laitostuminen on mitä suurin uhka. Se ilmenee passiivisena, jopa vastenhakoisena suhtautumisena kaikkeen kuntouttavaan toimintaan tai ylipäätänsä aktiviteetteihin, jossa vaaditaan sekä asukkaalta että hoitajalta vuorovaitteista toimintaa. 

Päivitys 4.8.2024: HS-mielipide 4.8.24 nimimerkillä huolestunut tytär: Jaettua huonetta ventovieraan kanssa ei voi kutsua kodiksi. Tytär kertoo, miten hänen isälleen osoitettiin Riistavuoren seniorikeskuksesta kahden hengen huoneeseen. Siteeraamassani palvelukonseptissa "asiakkaalla on oma lukittava huone". Riistavuoren seniorokeskus on Helsingin kaupungin omistama palveluasumisyksikkö. 

Päivitys 3.8.2024: Hoivayhtiö kritisoi säästöä hoitajamitoituksessa. HS-uutiset, Teija Sutinen: Jutussa haastatellaan Esperi Caren ikäihmisten palveluista vastaavaaArne Köhleriä. Hänen mukaansa hoitoajamitoituksen öasku vaikeuttaisi työntekijöiden rekrytointia. Nyt on onnistuttu ympäri maata rekrytoinneissa Esperi Caressa. Toinen huomio Köhlerillä on, että sitovan mitoituksen kirjaaminen lakiin merkitsi investointia vanhuspalveluihin. Nyt hänen mielestään Orpon hallitus on kääntämässä suuntaa. Edelleen Köhler toteaa: "Hoivaan pääsyn kriteerejä on nostettu kaikilla hyvinvointialueilla. Se tarkoittaa, että asiakkaiden kunto on heikentynyt, ja osa meille tulevista asukkaista tulee jopa suoraan saattohoitoon. Meidän mielestämme on väärin silloin lähteä vähentämään mitoitusta." Köhler kertoi myös, että hyvinvointialueiden säästötalkoot ovat vaikuttaneet siihen, että itse asiassa ympäri maata on vapaita hoitopaikkoja tarjolla. Siteeraamani palvelukonsepti perustuu olemassa olevaan lakisääteiseen henkilöstömitoitukseen.

Lähteet

(1) Länsi-Suomen hyvinvointialue: Palvelukonsepti ikääntyneiden ympärivuorokautiseen palveluasumiseen. https://www.luvn.fi/fi/palvelut/ymparivuorokautinen-palveluasuminen-ikaantyneille

(2) Omahoitaja kulkee ryhmäkodin asukkaan vierellä (Sari Kauppi, Anne Ropponen, Sini Saarenmaa), Metropolia ammattikorkeakoulu, Geroblogi 9.5.2019; https://blogit.metropolia.fi/geroblogi/2019/05/09/omahoitaja-kulkee-ryhmakodin-asukkaan-vierella/; Ihmislähtöinen omahoitajamalli (Heli Lehtinen), Jyväskylän ammattikorkeakoulu 2016; https://www.finna.fi/Record/theseus_jamk.10024_116686; Käypä hoitosuositus muistisairaan hoidossa; https://www.kaypahoito.fi/hoi50044; ks. myös blogikirjoitukseni Omahoitajamallista;17.7.2022.https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/07/omahoitoajamallista-apu-ikaihmisten.html; ks. myös Ollin tammikuussa 2024 kirjoittama juttu dementiasta otsikolla "Koskettava elokuva father-dementikosta": https://ollintuumailut.blogspot.com/2024/01/koskettava-elokuva-father-dementikosta.html

(3) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023; https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2023/20230703 

(4)  Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira): Määräys sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajan palveluyksikkökohtaisen omavalvontasuunnitelman sisällöstä, laatimisesta ja seurannasta; 08.05.2024 V/42106/202; https://www.finlex.fi/fi/viranomaiset/normi/562001/50504

(5) Ollin tuumailut 20.11.2020: Tarvittaisiinko palvelukotiin uusi palvelukulttuuri;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/11/tarvittaisiinko-palvelukotiin-uusi.html

"Vaikutuksen alaisena" - Sari Kuuselan kirja arvioinnissa

 ”Opi tuntemaan tavat, joilla vaikutamme toisiimme. Vaikutuksen alaisena tekee matkan ihmissuhteisiin ja sosiaaliseen maailmaamme. Käytännönläheinen ja inspiroiva kirja auttaa tunnistamaan vaikuttamisen tavat, sosiaaliset pelit ja ryhmän voiman sekä oivaltamaan, mitä tapahtuu työpaikoilla, harrastusryhmissä ja kaveriporukoissa. Vuorovaikutus on keino muuttaa maailmaa, ja kukin meistä tekee oman valintansa siitä, mihin suuntaan sitä vie.” (1)

Tiivistin Sari Kuuselan kirjan kannesta Vaikuttamisen alaisena – kirjan ydinsanoman. On tosi mielenkiintoinen kirja, jota oli mukava lukea Euroopan matkalla iltaisin kappale kerrallaan. Sari tutkijana ja konsulttina kirjoittaa omiin työkokemuksiinsa perustuen vuorovaikutuksen voimasta, suhteiden merkityksestä, erilaisista vuorovaikutustyyleistä, sosiaalisista peleistä, vinoutuneesta kulttuurista, sosiaalisista kartoista ja käyttäytymisestä vallan keinona. 

Pohjimmiltaan ymmärsin, että perustana on käyttäytymisen psykologia sekä sosiaalipsykologia. Tieteelliset päätelmät on kuitenkin piilotettu käytännön kokemusten syliin. Olen itse ollut työelämässä yli 50 vuotta raksa-apumiehestä, suunnittelijaan, pikkupäällikköön, vähän isompaan johtajaan ja takaisin asiantuntija- ja konsulttihommiin. Paljon on tuttua vaikuttamisen muodoista. Jäin vain hiukan ihmettelemään, miten Sari itse kykeni katselemaan ulkokohtaisesti vaikuttamisen ihmeellistä maailmaa ja poistumaan näyttämöltä, kun homma ei enää tuntunut kotoisalta. Samoin jäin ihmettelemään vaikutuksen alaisuuden kohderyhmän rajaamista työikäisiin ja työyhteisöihin sekä työikäisten vapaa-ajan porukoihin. Lapset, nuoret, koululaiset, työttömät, eläkeläiset ovat vaikutuksen ulkopuolella. Ja vielä ihmetytti työelämän katselu alaisnäkökulmasta sekä vain viitteellisesti johtajien ja johtajuuden kautta.

Miksi ihmettelen Sarin rajauksia? Vaikutuksen alaisena oleminen ei ole mikään pysyvä ennalta määrätty tila. Kyse on pikemminkin kasvamisesta, kasvamaan oppimisesta, erehdyksistä oppimisesta,
satunnaisuuksista. Tein pari vuotta sitten omaelämäkerran, jonka työnimenä ja yhtenä alaotsikkona
oli ”Ollin oppivuodet”. (2) Jo lapsuudessa voimistuvat myös monenlaiset tunteet, asenteet ja tavat. Jo
silloin varhaiset muistikuvanikin todistivat, että on meitä monenlaisilla tunteilla kuormitettu. On myös monenlaista viisautta ja älykkyyttä, jotka kehittyvät ja kuoriutuvat esille niin omasta toiminnasta kuin yhteistyöstä ja vuorovaikutuksesta. On myös monenlaisia elämänpolkuja, joista vain osa on omien valintojen aikaansaannoksia, osa ns. pakkovalintoja, osa satunnaisia polkuja. Mielestäni ympäristöpsykologiaan liittyvää reviiriajattelua Kuusela käsittelee vain negatiivisena poikkeamana, jopa pois opittavana asiantilana. Minusta oikein hyvin voidaan selittää monia vaikuttamisen alaisuuksia reviiriajattelulla. Muun eläinkunnan tavoin – kuten lintujen tavoin meilläkin on kullakin oma reviirimme. Sitä voidaan jopa mitata metrimitalla, mutta myös muutoinkin. Siteeraan elämäkerrassani mikromanagerointia pohtiessani ympäristöpsykologi Liisa Horellin ajatuksiin reviireistä. Liisa määrittelee tarkkoja mittoja reviireille: intiimi etäisyys 0-45 cm, henkilökohtainen etäisyys 45-120cm, sosiaalinen etäisyys 120-360cm, julkinen etäisyys 360-750 cm. Inhimillisyys on Ollin mielestä sitä, että tunnistetaan toisemme reviirit ja kunnioitetaan niitä. Äärimmillään reviiriristiriidat ja reviirien rikkominen ilmenevät kiusaamisena, häirintänä, toisen vahingoittamisena, kiduttamisena ja viime kädessä tappamisena.

Johtajuuttakin on monenlaista. Johtajalla ja johtajuudella on merkittävää vaikutusta työyhteisössä.
Sarikin nostaa tätä puolta esille viimeisimmässä kappaleessa ”käyttäytyminen vallankäytön välineenä”. Itse olen kokenut alaisena autoritaarisen johtamisen niin koulussa kuin työpaikoilla. On myös erilaisia variaatioita yhteistyöjohtajuudesta, mutta myös johtajuuden välttämisestä. Puolensa kaikilla ja seuraukset kaikille tavoilla ovat erilaiset organisaatiossa. Mutta olen itsekin ollut pomona ja yrittänyt noudattaa inhimillistä, yhteistyöjohtajuutta. Minua on kritisoitu löysyydestä, kun taas autoritaarisia kollegoja itsevaltaisuudesta.

Mieleeni tulee jatkuvan oppimisen, kasvamisen ajatustapa. Se näkyy erityisesti uuden oppimisessa ja vanhojen tapojen, kulttuurin muuttamisen vaikeuksista. Nämä kaikki ovat todellisuutta läpi elämän. Nyt eläkeläisenä havainnoin maailmaa pitkän kokemuksen avulla. Jotkut antavat varhain periksi, toiset pyrkivät uusiutumaan nuorempien mukana. Paljon riippuu siitä, minkälaisen pärjäämisen voimavara on käytössä. Myös sietokyky auttaa pärjäämisessä. Sietokyvyllä eli resilienssillä tarkoitan häiriöistä ja kriiseistä nopeaa palautumista ja toipumista.

Vuorovaikutusta voidaan parantaa monin tavoin. Siitä Sari jakaa oikein hyviä neuvoja. Olen ollut
monessa vuorovaikutuksen kehittämisympäristössä mukana – välillä alaisena, välillä johtajana,
joskus jopa jonkin sortin konsulttina. Ilosanomaa voidaan puskea monin tavoin. On vain niin, että
muutoksen aikaansaaminen pysyvänä muutoksena on suuri tehtävä. Kysehän on joukkomittaisesta uudelleen oppimisesta. Jokaisen on arvioitava oma reviirinsä uudelleen ja käyttäytymistapansa sovitettava muutoksen tuuliin. Sarikin sivulauseessa havaitsi tämän vaikeuden pari kertaa. Hänen yksi ratkaisunsa oli poistua työyhteisöstä takavasemmalle. Toisessa esimerkissä Sari oli ystävältään kuullut, miten kaikki muutos lähti hienosti käyntiin johtajan vaihtumisen myötä. Tämä on myös vanha viisaus, kun pelaajia ei voi kaikkia vaihtaa, vaihdetaan johtaja / valmentaja.

Kriittisistä kommenteistani huolimatta suosittelen kyllä kirjaa. Se on helppolukuinen. Se on jaoteltu itsenäisiin palasiin. Tieteellisillä teorioilla ei ole lukijaa kuormitettu, mutta tarvittaessa löytyy riittävä lähdeluettelo tarkempaa perehtymistä varten. Kannattaa myös testata Sarin ajatuksia omiin kokemuksiinsa.  Iltalukemiselle sopivat ohjeet jakaantuvat seuraaviin palasiin (otsikot poimittu sisällysluettelosta):

• vuorovaikutuksen voima: pääseekö mukaan, sosiaaliset ansat, joukkoon kuulumisen lumo, jäänkö sittenkin yksin, sosiaalinen valta
• suhteiden merkitys: näyttämöllisyys ja esittämisen voima, tarinoiden totuus, minäkö asenteellinen, verkostojen valta, yhteisön sankarit ja konnat
• erilaiset tyylit: sosiaaliset synnit, kateelliset, kilpailevat, kaikkivoipaiset, vihaiset, ahneet, kaiken tilan valtaajat
• sosiaaliset pelit: juoruilu, julkinen hyökkäys, näkyvä puolustautuminen, sissitoiminta, viivyttely vastarintana, peittely vallan käytön välineenä, organisaatiopolitikointi
• vinoutunut kulttuuri: reviirien rakentaminen, suosikkijärjestelmät, itsekeskeisyyden vangit, ulossulkeminen, aikaansaamattomuus, jatkuva kyseenalaistaminen, kärjistyneet tunteet
• elämä yhdessä: sosiaaliset kartat, yhteisöjen luonne, yhdessä olemme enemmän, näyttämöllä ja kulissien takana, hälytysmerkkejä
• käyttäytyminen vallankäytön välineenä.
  

Viitteet

1) Sari Kuusela: Vaikutuksen alaisena. Eli kuinka ihmiset ympärillämme vaikuttavat kaikkeen, mitä teemme, Into 2023

(2) Olli Nylander: Lauttasaaresta sotemaailmaan.Tuumailijan elämäkerta 1950-luvulta 2020-luvulle, BOD, Neuderstadt 2022:

• tunteista olen kirjoittanut elämäkertani alkusivuilla 28-31. Päädyn arvioimaan omaa kokemusmaailmaani seuraavien tunteiden kautta: viha, pelko, inho ja halveksunta, ilo, suru, masennus, häpeä, kateus, hämmennys
• reviiriajattelua käyn läpi pohtiessani mikromanagerointia omien kokemusteni perusteella. Viittaan siinä Liisa Horelliin, s. 243
• johtajuutta periaatteena ja omia kokemuksiani pohdin kirjani sivuilla 145-165
  
• Sietokykyäni pohdin sivuilla 31-32 ja pärjäämistäni kirjani loppupuolella sivuilla 478-480
  

Miksi ihmeessä omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon?

Omalääkäri ja potilas aktiivisessa vuorovaikutuksessa

Omalääkärillä tarkoitan juuri minun omaa lääkäriä, jonka puoleen voin kääntyä, kun koen jokapäiväisessä pärjäämisessäni terveysongelmia. Jotkut käyttävät myös nimitystä: "perhelääkäri" tai "lähilääkäri". Hyviä nimikkeitä molemmat. Tiedän kokemuksestani, että ongelmat voivat olla kovin epämääräisiä ja niiden ratkaisemiseen voisi olla myös omahoitajalla sanottavaa. Keskeistä on luottamuksellinen vuorovaikutus. Ja keskeistä on myös yhdenvertaisuus. Siis meillä kaikilla pitää olla samat mahdollisuudet turvautua omalääkäriin, omahoitajaan ja tarvittaessa myös laajemmin muihin ammattihenkilöihin. Kaikessa avun saannissa on tarkoitus vaikuttaa pärjäämiseeni elämässä yleensä ja elinkaareni eri vaiheissa. Omalääkäri on myös minun ajatuksissani se keskeinen linkki hoidon jatkuvuudessa - jatkohoitoon saattamisessa. Itse asiassa pitäisi olla portinvartijan roolissa lähetteiden tekijänä. Lääkärilehden pääkirjoituksessa Päivi Korhonen perustelee, mitä kaikkea hyvää seuraa omalääkäritoiminnasta potilaalle. (1) Näitä ovat mm.  

• Britanniassa on mitattu oman yleislääkärin tuottavuutta. Omalääkärin vastaanoton jälkeen aikaväli potilaan seuraavaan käyntiin oli pidempi kuin satunnaisen lääkärin vastaanoton jälkeen: ero oli keskimäärin 18 % ja ikääntyneillä 21 %
• Omalääkärillä jäi enemmän aikaa muille potilaille. Hänellä on kannustin hoitaa potilaansa huolellisesti ja useita asioita yhdellä vastaanotolla, sillä oma työkuorma kevenee, kun uusintakäyntien tarve vähenee. 
• Omalääkäriltä kuluu vain vähän aikaa esitietojen keräämiseen, ja hän voi havaita muutokset potilaansa terveydentilassa sekä toimia oikea-aikaisesti. Näitä etuja ei ole satunnaisella lääkärillä.
• Aika ja valpas seuranta ovat yleislääketieteessä voimakas diagnostinen testi sille, mikä oire vaatii lääketieteen puuttumista peliin.
• Potilaan ja heistä huolehtivien aika on myös kallista. Puhutaan häiriökysynnästä, vaikka eihän potilas häiriköi vaan järjestelmä, joka ei päästä häntä lääkäriin.
• Potilas tarvitsee aikaa sopeutua sairauteen ja sitoutua hoitoon. Hänen tulee voida luottaa siihen, että lääkäri on pätevä ja ajattelee hänen parastaan.
• Hyvä lääkäri antaa potilaan ongelmaan selityksen, joka käy järkeen ja on potilaan elämässä hyväksyttävä.

Omalääkärimallia kokeiltiin ja tutkittiin Suomessa jo vuoisina 1985-1993. (2) Innokkaimmat mallin puolustajat syyttivät poliitikkoja, että mallia ei siirretty käytäntöön. STM:n tutkimus piti kokeilua onnistuneena. Malli on todellisuutta monissa Euroopan maassa, mutta soten organisointi ja kannusteet ovat toisenlaisia verrattuna Suomeen. Marinin hallitus teetti selvityksen nimeltä omalääkärimalli 2.0. (3) Tuo luku viittaa aikaisempaan 80-luvun kokeiluun (1.0). 2.0-versiossa korostettiin hoidon jatkuvuutta ja myös tunnistettiin tarve nähdä palvelu laajemmin kuin pelkkänä omalääkäritoimintana. Lääkäriliitto on tehnyt linjauksen 29.4.2024 otsikolla "Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmän linjaukset - omalääkärimalli toteutettava NYT". (4). Linjaus jakaantuu lähiajan tavoitteisiin 2025 ja pitkän ajan tavoitteisiin 2030.

• Vuoden 2025 tavoitteet: Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta parannetaan terveysasemilla nimeämällä kullekin alueen asukkaalle omalääkäri ja omahoitaja vakituisesta henkilökunnasta.Asetetaan kansalliseksi ja hyvinvointialuetason tavoitteeksi hoidon jatkuvuutta kuvaavan COC (Continuity of Care eli hoidon jatkuvuus) -indeksin nosto nykyisestä 0.30 tasosta 0.50 tasolle. (5)
  
• Vuoden 2030 tavoitteet: Vuoteen 2030 mennessä jokaiselle suomalaiselle taataan omalääkäri, johon saa helposti yhteyden ja jonka vastaanotolle tarvittaessa pääsee kahdessa viikossa.Omalääkärin väestön tulee olla kooltaan hallittava, korkeintaan 1200 asukasta, huomioiden väestön ikärakenne ja sairastavuus. Potilaalla tulee olla oikeus vaihtaa hänelle nimetty omalääkäri. Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa. Omalääkäri voi olla virkasuhteinen, palveluntuottajaan työsuhteessa tai ammatinharjoittaja.
  

Lääkäriliiton periaatteet ovat kannatettavia. Toisaalta väitän, että malli on karannut käsistä monista kansalaisesta riippumattomasta syystä. Huoleni on, että jälleen ollaan ratkaisemassa ongelmaa organisaatiokeskeisesti eikä asiakas/potilas-keskeisesti. Avaan huoltani muutamilla huomioilla.

Omalääkärimallin huolia:

• Omalääkärimalliin halutaan myös liittää ammatinharjoittajamalli. Tämä vaatii lainsäädännön muutoksia sekä kustannus-hyödyn ratkaisemista.  (6) Mallin avulla uskotaan voitavan tuoda lisää lääkäreitä perusterveydenhuollon toimintoihin. 
• Omalääkärimallista puhutaan vain yleisesti, ei siitä, mihin eri ongelmiin, asiakasryhmiin, ikäryhmiin tuo malli sopisi parhaiten. Heti on todettava, että Siun soten kokeilusta tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu, että ikääntyneiden ongelmiin omalääkärimalli toisi apua ja myös säästöjä. (7) 
• Vähemmän on keskusteltu siitä, minkälaisilla kannusteilla, palkkioilla omalääkärit voisivat työtänsä tehdä. Vielä vähemmän on tätä Siun soten tapausta lukuunottamatta tehty arvioita, miten omalääkärimallilla saataisiin aikaan terveyshyötyjä tai laajemmin hyvinvointi- ja terveyshyötyjä. Suoritekeskeinen ja jopa aikaan rajoitettu suoritekeskeisyys on kaukana terveyshyödystä. Miten suhtaudutaan sellaisiin lääkärikäynteihin, joista ei seuraa tunnistettavasti mitään terveyshyötyjä. Tällaisia käyntejä tulkinnasta riippuen on nykyään jopa kolmannes.
  
• Omalääkärimalli tuodaan yleensä sotejärjestelmään ilman selkeätä yhteyttä järjestelmän kokonaisuuteen. Pohdin tätä kysymystä jo helmikuussa 2012 julkaistussa kirjoituksessani. Päädyin silloin "väestövastuullisen palvelujen tuotantojärjestelmän " ehdotukseen kolmoportaisesti: 1-porras: sosiaali- ja terveysasema - siellä moniammattillinen tiimi ja omalääkäri, 2-porras: peruspalvelukeskus (eli sote-palvelukeskus) kattaen perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon, 3-porras: erikoissairaanhoito -sairaala. (8) Tuolloin kannatin ja esitin, että työterveydenhuolto olisi osa sosiaali- ja terveysasemaa. Osin tällaista tarkoittanee lääkäriliiton mallissa maininta "Hyödynnetään kaikkia terveyspalvelujen perustasolla toimivia lääkäreitä omalääkäriratkaisussa".
• Nyt omalääkärimallissa ei oteta kantaa työterveydenhuollon lääkäripalveluihin. Työterveyshuollon ytimessä on ollut ja edelleenkin saada työntekijä nopeasti palaamaan työhön sekä viivästyttää eläkkeelle siirtymistä. Voikin kysyä: Onko omalääkärimalli itse asiassa suunnattu vain lapsiin ja nuoriin, eläkeläisiin ja muihin työelämän ulkopuolella oleville väestöryhmille? Kuitenkin nämä työterveydenhuollon hyvät periaatteet voisivat koskea soveltuvin osin koko väestöä muunneltuna pikaiselle paluulle itsenäiseen pärjäämiseen sekä laajemmin elinajan odotteen nousuun. Avoimeksi jää myös omalääkärimallin suhde yksityislääkäritoimintaan. Entä jatkuuko edelleen lähetteiden tekeminen niin työterveydenhuollosta kuin yksityisestä terveydenhuollosta. Onhan maita, joissa omalääkäri on samalla portinvartijan roolissa eli kaikki lähetteet ovat viime kädessä tai ainoastaan omalääkärin tekemiä. 
  
• Hoidon jatkuvuutta korostetaan myös omalääkärimallin etuina. Tämä on sisäänleivottu vuoden 2022 selvitykseen.  Ehkä portinvartijamallissa tällainen etu voitaisiin saavuttaa, mutta liimaamalla omalääkärimalli osaksi nykyjärjestelmää etuja ei kattavasti saavuteta. Myös lääkäriliiton mallissa nostetaan hoidon jatkuvuus esille mittarissa COC eli Continuity of Care - indeksi eli hoidon jatkuvuuden indeksi. Se on myös tietolähteenä Sotkanetissä (ks. viite 5).
  
• On vielä eräs asia, joka on mielestäni dramaattinen. Se liittyy kolmeen kokonaisuuteen: 1. lääkäripulaan, 2. lääkärien hakeutumiseen ensisijaisesti muualle kuin perusterveydenhuoltoon, 3. lääkärien ammattipätevyyden rajallisuuteen suhteessa omalääkärinä toimimiseen. Olen ymmärtänyt, että lääkäreitä kiinnostaa enemmän erikoistuminen sairaalalääkäriksi kuin perusterveydenhuoltoon. Ainakin tuo reitti on houkuttelevampi. Perusterveydenhuolto ei ole samalla tapaa palkitsevaa kuin sairaalalääkärin erikoistuminen johonkin tarkkaan määriteltyyn erikoisalaan. Lääkärien nykyisessä hierarkiassa ja koulutusjärjestelmässä lääkäri, joka ei ole erikoistunut jollekin sairaalaerikoisalalle, arvioidaan soveliaaksi tekemään kaikkein vaativinta lääkärintyötä, eli perusterveydenhuollon omalääkärin työtä. Asian pitäisi mennä niin päin, että se, joka ei kykene erikoistumaan omalääkäriksi, joutuisi sitten hakeutumaan jollekin sairaalaerikoisalalle, jossa ei olisi tarpeen hallita niin laajoja ja monimutkaisia kokonaisuuksia.

Omalääkärimallin sijasta haluaisin puhua omalääkäri-omahoitajamallista sekä siihen oleellisena osapuolena asiakkaasta ja hänen verkostostaan. Liittäisiin tähän vielä muitakin ammattiryhmiä mukaan riippuen asiakasryhmän ongelmien kirjosta (kuten sosiaalityön). Yleisesti on todettu, että kailleinta, tehottominta on moniongelmaisten asiakas/potilasryhmien hoito. Vastuuta ei ole kenelläkään paitsi asiakkaalla itsellään, jos hänellä on edes kykyä olla pärjäämisestään huolissaan. Kytkisin työterveydenhuollon osaksi omalääkärikokonaisuutta. Kaikkinensa muuttaisin monikanavaisen rahoitusmallin yksikanavaiseksi ja koko väestölle yhdenvertaiseksi ratkaisuksi. Rakentaisin omalääkäri-hoitajamallin asiakassegmenttien varaan. Käypä lähtökohtamalli olisi 2021 asiantuntijaryhmässä kehittelemämme nelijako: hätäapu, kiireellinen apu, jatkuva apu, avun ennaltaehkäisy. Omalääkäri-hoitaja työpari on keskiössä kiireellisessä avussa, jatkuvassa avussa ja avun ennaltaehkäisyssä. Hätäavun ensisijaisina toimijoina ovat tuon alan spesialistit (ensihoito). Oleellista omalääkäri-omahoitajamallissa on tiedon kulku, jossa tämä työpari on asiakkaan /potilaan kanssa avaintekijöitä / tiedon ytimessä. Oleellista on myös löytää kaikkien osapuolen kannalta hyvinvointi- ja terveyshyödyn mittarit. Alla on kuva asiakassegmenttiajattelusta, jonka kuvasin kirjassani vuonna 2021 "Hyvinvointi- ja terveyshyöty" (9). Asiakassegmenttiajattelua voitaisiin tiivistää kahteen blokkiin. Etulinjassa hätäapuna ja kiireellisenä apuna vastataan akuuttiin pärjäämisvajeeseen. Ja toisessa linjassa keskitytään pärjäämiseen liittyvien ongelmien ennaltaehkäisyyn eli pärjäämisvarannon ylläpitämiseen tai jatkuvaan apuun tulla toimeen pärjäämisvajeiden kanssa. (10).

Omalääkäri-omahoitajamallin toteuttaminen vaatii ehdottomasti lainsäädännöllisiä muutoksia. Muutos on vaativa ja liittyy poliittisiin intresseihin, eri ammattiryhmien intresseihin sekä rahaan (kustannukset yhteiskunnalle, ansaintalogiikka lääkäreille ja muille ammattihenkilöille) liittyviin intresseihin. Myös meillä kansalaisilla on omat intressimme eli päästä nopeasti osaavaan hoitoon, mutta kansalaisnäkökulma on jäänyt aina muiden intressien varjoon. Siksi monien intressien vuoksi omalääkärimalli ei tahdo nousta lentoon. 

Päivitys 5.7.2024: tiivistys keskusteluista FB:ssä eri ryhmissä

• keskustelu 80-90-luvun kokeilusta ja sen lopetuksesta. Tulkitsen saamieni kommentien pohjalta, että palvelujen kysyntä ylitti tarjonnan ja lääkärien työmäärät tulivat kohtuuttomiksi. Tähän liittyi myös arviot, miten paljon tarjontaa ylipäätänsä on ja kuinka kalliiksi tällainen avoin tarjontalähtöinen malli tuo tullessaan. Löydän pari selitystä. Ensimmäinen on aito piilokysyntä, Toinen on medikalisoitu ongelmien esiinnostaminen. Yli kokeiluissa kansalaiset muuttivat yleiset pärjäämisen haasteensa pelkästään terveydellisiksi ongelmiksi. STM:n tutkimuksen päätelmissä todettiin, että palvelujen peittävyys kasvoi Ja tyydyttämätön hoidon tartve väheni. Odotusajat lyhenivät ja tyytyväisyys parani potilas-lääkärisuhteessa. Lama oli myös selityksenä hyvän kokeilun lopettamiseen. Piti karsia menoissa, kun rahat loppuivat. Toisaalta myös tällöin oli lääkärivajetta ja täyttämättömiä lääkärin virkoja. Myös esteenä oli monesti "tsaristinen" työnteon malli ja toisten kontrollointi. Myös virheiden salaaminen oli ja lienee edelleenkin yksi rajoittava tekijä. Lääkärien palkkausperusteet olivat silloin myös haaste.
  
• keskustelu omahoitajista: Monessa kommentissa haluttiin tuoda esille, että joissakin terveyskeskuksissa on ollut hyviä kokemuksia omahoitajamallista. Tosin itselläni ei ole käsitystä, miten laajaa tällainen toiminta on. 
• eräissä kommenteissa (niin kuin osin omassa tekstissänikin) kiinnitetään huomiota vuorovaikutukseen ja vastavuoroisuuteen. Tuo medikalisaatioilmiö on esimerkki siitä, että vastavuoroisuus ei aina toimi. Haetaan siis apua medikalisoimalla oma ongelma. No on tietysti myös järjestelmän syytäkin, kun  ei saada haluttua palvelua, niin ajaudutaan lopulta päivystykseen eli viimekätiseen palveluun. 
• Tuore tieto Englannista FB-kommenttien perusteella. GP (general practitioner) eli yleislääkäri-toiminta lakkautetaan. Lääkärit eivät jaksa. 

Päivitys 7.7.2024: Matti Rimpelä aukaisi minulle pitkää historiaa aiheesta. Tässä muutama tiivistys Matin kommentista:

Harmaa alue ihmisten arkisen terveyden ja sairaanhoidon  ja ammatillisten peruspalvelujen välillä on kasvanut 2000-luvun edetessä. Terveydenhuollon peruspalvelut ovat yhä enemmän keskittyneet suuriin sotekeskuksiin. Tähän on esitetty uudelleen ratkaisuksi omalääkärijärjestelmää ikään kuin sellainen olisi valmiina Suomeen sovellettaksi.
Uuteen vaiheeseen tultiin soteuudistuksen toimeenpanossa. Pakkotahtiset säästövaatimukset ovat johtamassa maaseudun terveyskeskusjärjestelmän nopeaan purkamiseen. Korvaavaa toimintaa vasta kehitetään. Keskustelussa omalääkärijärjestelmästä on sivuutettu edellä pikaisesti kuvattu historia ja Suomen perusterveydenhuollon poikkeuksellinen rakenne. Laaja ja edelleen kasvava harmaa alue yritetään kattaa lukuisilla erillisilla toimilla, joista yhtenä ovat omalääkärit. Kokonaiskuvaa ei ole analysoitu. Kansainvälisestä kirjallisuudesta on poimittu vain uutta omalääkäribrändiä tukevaa aineistoa. Kriittinen keskustelu ja tulevaisuuden näkymät muissa maissa puuttuvat. 
Miltä tulevaisuus näyttää? Edellä kuvatun harmaan alueen merkitys tulee jo nyt selvästi näkyviin sosiaali- ja terveyspäivystyksessä. Koronapandemia testasi nykyrakenteen selviämisen kriiseistä. 
Idea omalääkäreistä on edelleen perusteltu ja kestäväkin, kun se asetetaan laajempaan kokonasuuteen, jossa edellä kuvattu harmaa alue pyritään saamaan ihmisten näkökulmasta hallintaan. Lääkärikeskeinen ratkaisu tuskin on kestävä. Kansainvälisessä keskustelussa painottuu yhä enemmän vaihteleva 'peruspalvelutiimi', jossa keskitytään ihmisten arkisen terveyden- ja sairaanhoidon jatkuvaan tukemiseen tilannejohtoisesti.Joka tapauksessa 'omalääkärijärjestelmän' laajamittaiseen toimeenpanoon tarvitaan huomattavia muutoksia perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksessa.

Viitteet

(1) Päivi Korhonen: Pitäisikö lääkärien pelastaa julkinen terveydenhuolto, Suomen lääkärilehti 2024:79; https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/paakirjoitus-tiede/pitaisiko-laakarien-pelastaa-julkinen-perusterveydenhuolto/?public=dba95c1867cde17b2098062a089f0b70&utm_source=linkedin

(2) Omalääkärikokeilu 1985-1993: Professori: Miksi hyvin onnistunut kokeilu haudattiin? Neljässä kaupungissa testattiin vuosina 1985-93 mallia, joka on yleisesti käytössä muualla Euroopassa: potilas saa itse valita yleislääkärinsä, joka sitten laskuttaa maksajatahoa.  Lääkärin vastaanotto on siellä, missä potilaatkin ovat. Lääkäri on itsenäinen ammatinharjoittaja, joka laittaa laskun yhteiskunnan järjestämälle maksajalle. Potilas valitsee itse lääkärinsä, ja hänelle käynti on maksuton. Vastaanotolle pääsee tarvittaessa vaikka samana päivänä.  https://yle.fi/a/3-6660141; ks. myös toim. Ilkka Vohlonen: STM:n omalääkärikokeilu. tutkimuksen aineisto, tulokset ja johtopäätökset, Lääkintöhallituksen tutkimuksia 50/1988; Tutkimuksen tulokset olivat pääsääntöisesti positiivisia niin kansalaisten kuin lääkärienkin kannalta. Myös kustannukset olivat pienemmät verrattuna nykyjärjestelmään.

(3) Omalääkärimalli 2.0.  https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/11/onko-omalaakarimalli-20-pohjana.html

(4) Suomen Lääkäriliitto: Perusterveydenhuollon hoidon jatkuvuus ja saatavuus -työryhmä: omalääkärimalli on toteutettava NYT; 29.4.2024;   https://www.laakariliitto.fi/uutiset/linjauksia/perusterveydenhuollon-hoidon-jatkuvuus-ja-saatavuus-tyoryhman-linjaukset-omalaakarimalli-toteutettava-nyt/?fbclid=IwZXh0bgNhZW0CMTEAAR146hty-rTDcSeQBfafBE249DNTHNknlsmWKVFBAHm-fzUm7xnmVntv73k_aem_NKWaprNGvFFFbsBFGtML3A

(5) Hoidon jatkuvuus (COCI) perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitajakäynneillä (ind. 5503);   https://sotkanet.fi/sotkanet/fi/metadata/indicators/5503; Indikaattori ilmaisee hoidon jatkuvuuden osa-alueen, potilaan ja ammattihenkilön välisen hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen keskimääräistä jatkuvuutta perusterveydenhuollon avosairaanhoidon kiireettömiä hoitajapalveluja käyttäneillä asiakkailla. Indikaattorin perustana ovat asiakkaiden yksilölliset jatkuvuusindeksit, joista on muodostettu alueellinen keskiarvo hyödyntäen tietoa asiakkaiden asuinkunnasta. Tulostaulukko 2019-2023: 0,24, 0,2, 0,16, 0,15, 0,18. Sotkanetin mukaan nyt luku on alle 0,2:n eikä 0,3 ellei lääkäriliitto ole saanut tietoonsa vuoden 2024 lukua.

(6) Ammatinharjoittajamalli. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010507006.html; Lääkäriliiton kannanotossa (viite 2) viitataan myös tähän malliin: "Suomea ja Ruotsia lukuun ottamatta perusterveydenhuollon vastaanottotoiminta Euroopassa pohjautuu ammatinharjoittajina tai yrittäjinä toimiviin yleislääkäreihin. Kukin kansalainen listautuu valitsemalleen yleislääkärille, jota voi halutessaan vaihtaa. Tämä on taannut potilaslääkärisuhteiden jatkuvuuden sekä riittävän ja yhdenvertaisen vastaanottoaikojen saatavuuden. Näissä maissa yleislääkärit ottavat vastaan ennestään tuttuja potilaita, mikä vaikuttaa suoraan työn tehokkuuteen ja vastaanottoaikojen saatavuuteen. (Kajaria-Montag ym. 2024)"

(7) Siun Soten kokeilu ikääntyneiden omalääkärimallista;   https://www.hs.fi/mielipide/art-2000010474923.html; https://www.talouselama.fi/uutiset/te/39da7222-1f1b-4141-8894-9b958df61bbf

(8) Väestövastuuajattelu: ks. Ollin blogikirjoitus vuodelta 2012;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2012/02/kansalainen-potilas-palvelut-ja-ohjaus.html

(9) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi, BOD 2021, ss. 129-203

(10) Pärjäämisestä tein yhdessä Kauko Koivuniemen kanssa blogkirjoitusten 10-osaisen sarjan vuoden 2023 aikana. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/08/