Palvelukonseptiin kirjattu tavoitteet ja menettelytavat ikääntyneiden ympärivuorokautisessa palveluasumisessa, päivitys 4.8.24

Kokemusasiantuntijan vinkin pohjalta sain käsiini Länsi-Suomen hyvinvointialueen "Palvelukonseptin ikääntyneiden ympärivuorokautiseen palveluasumiseen". (1) 

Kävimme läpi kokemusasiantuntijan kanssa tuon dokumentin. Löysin siitä keskustelumme perusteella paljon yleisiä huomioita. Ajattelin, että täytyy niitä levittää laajemmallekin. 25-sivuinen dokumentti on tehty helppolukuiseksi. Kohteena tuntuu olevan "tilaajan (siis hyvinvointialueen)" ja palveluntuottajan välinen vuorovaikutus. Mutta kohteena ymmärrykseni mukaan on myös asiakkaan ja omaisen rooli suhteessa palveluntuottajaan ja siellä työskenteleviin henkilöihin. Pääotsikoittain löysin seuraavia huomioita:

• Yleistä. Periaatteet ja tavoitteet ovat hyviä. Ensimmäisenä tavoitteena on palveluntuottajan velvollisuus tukea hyvinvointialueen omaa palvelutuotantoa. Sen jälkeen tulevat asiakaskohtaiset tavoitteet: hyvinvointi, turvallisuus, elämänlaatu, itsenäisyys, yksilöllisyys, arvokkuus, yksityisyys, kodinomaisuus, hoidon jatkuvuus ja yhteistyö myös omaisten kanssa. Tavoitteet sopivat hyvin sellaisille asiakkaille, joiden keskeisimmät pärjäämisen haasteet eivät liity dementiaan. Kuitenkin merkittävä osa palveluasumisen asiakkaista ovat dementikkoja. 
• Palvelukonseptin merkitys. Niin tällä dokumentilla tilaaja sitouttaa palveluntuottajan täyttämään koko palvelun tuottamisen ajan taukoamatta. Tämä on vaativa tehtävä ja sen toteutuksen seuranta on selkeästi merkittävä haaste.
• Asiakkaan asuminen. Asiakkaalla on oma lukittava huone. Palveluntuottajalla on kirjallinen siivoussuunnitelma. Varsin yleistä on, että asiakkaan vaatteet ovat hukassa tai suuri osa tilapäisesti pyykissä määräämättömän ajan. Pahimmillaan asiakkaalla voi olla päällään mitä kummallisimpia sijaisvaatteita. Arvokkuus on tuolloin haaste.
  
• Asiakkaan palvelujen ja hoidon suunnittelu. Asiakkaalla pitää olla omahoitaja ja myös omaisten tiedossa omahoitajan nimi sekä tehtävät. Palvelukonseptissa ei määritellä omahoitajan tehtäviä. Ainakin yleisellä tasolla ne pitäisi määritellä. Monesti omaiselta puuttuu tieto omahoitajasta. Se voi myös vaihtua useinkin. Asiakkaalla pitää olla palvelu- ja hoitosuunnitelma. Asiakkaan ja erityisesti omaisen rooli suunnitelman laadinnassa ja seurannassa on epämääräisesti sanottu. Usein on niin, että omainen ei tiedä suunnitelmasta juuri mitään, vaikka se voisi olla yhteisen vuorovaikutuksen runko. On tärkeätä, että suunnitelman sisällöstä on yhteinen näkemys. Löysin runsaasti lähteitä omahoitajan tehtävän määrittämiseen.Metropolian blogissa on hyvä tiivistys: "Omahoitajan tehtäviä tulisi syventää osaksi ihmisarvojen mukaista toimintakulttuuria. Hoidollisiin tarpeisiin perehtymisen lisäksi omahoitajan tärkeä tehtävä on selvittää, miten oman asukkaan mielekäs ja omannäköinen elämä mahdollistuu juuri siinä ympäristössä käytettävissä olevilla resursseilla." Muistisairaan omahoitajan tehtävien pitäisi nojautua muistisairaan käypähoito-suositukseen.  (2)
  
• Asiakkaan merkityksellinen ja arvokas elämä. "Asiakas on oman elämänsä asiantuntija ja päättää itse omasta arjestaan:" Tämä on vaativa tavoite, koska organisaation sisäiset työtavat, aikataulut määrittelevät arjen. Siihen on sitten tyytyminen. Toisaalta varsinkin dementikoilla kuuluu sairauteen oman elämän hallinnan puute. Hoitoyhteisön tehtävänä on vastata perustarpeista eli oman elämän perustarpeiden hallinnasta. "Asiakkaan itsemäärämisoikeutta rajoitetaan vain poikkeustilanteissa." Epäselväksi jää, mikä on se poikkeustilanne. Onhan suuri osa itsemääräämisoikeutta jo rajoitettu hoitoon tullessa. Hyvä terveellinen  ruoka on määritelty ja toteutettukin. Hassulta tai absurdilta tuntuu palvelukonseptin eräs periaate: "Asiakkaat osallistuvat ruokalistan suunnitteluun".
  
• Asiakkaan aktiivinen elämä. Asiakkaan toimintakyvyn tukeminen ja kuntouttaminen ovat hyviä periaatteita. Aktiivinen elämä on muun muassa ulkoilua, liikuntaa, kulttuuria, käsillä tekemistä. Aktiivisen elämän tavoite on ristiriidassa todellisuuden kanssa. Kaikki aika työntekijöillä kuluu perustarpeiden tyydyttämiseen. Tilapäiset avut voivat jollain tavalla vastata aktiivisen elämän turvaamiseen. Yleistä on, että liikkuminen ja liikunta eivät kuulu keskeisiin toimintoihin muuta kuin vapaaehtoisavun turvin. 
• Osallisuus ja yhteisöllisyys. Tässä korostetaan osallisuutta edistävää toimintakulttuuria. Sitä voi olla monenlaista, mutta myös aivan minimaalista."Hoivakodissa järjestetään vähintään kerran kuukaudessa yhteisökokouksia, jossa asiakkaalla on mahdollisuus vaikuttaa hoivakodin arkeen." Tästä tavoitteesta on vaikea löytää, miten se on toteutunut reaalimaailmassa. Myös yhteistyö asiakkaan läheisten kanssa riippuu molemminpuolisesta aktiviteetista.
• Asiakkaan hyvä hoito. Terveyden- ja sairauden hoidon periaatteet ja tavoitteet ovat hyviä kannatettavia. Hoito- ja palvelusuunnitelma on tässä tärkeä dokumentti, mutta hyödynnetäänkö sitä, on toinen kysymys.Turvallinen lääkehoito on ydinasia. Sen turvaa lääkehoitosuunnitelma, jota pitää jatkuvasti päivittää ja omaisen on tiedettävä sen sisältö. Onkin monesti havaittu, että asiakkaan lääkelista on syntynyt vuosien saatossa eikä sen sisällöstä ole kukaan vastannut. Kokonaisvastuu pitäisi olla vastuulääkärillä.  Vastuulääkärin ja sairaanhoitajan tehtävät ja roolit eivät käy ilmi dokumentissa. Selvitin esimerkkitapauksen avulla, mikä voisi olla lääkärin tehtäväkuva:
• Yleislääkäritason virka-aikaiset konsultaatiot puhelimitse
•  Uusien asukkaiden tulotarkastus ja lääkityksen optimoinnin aloitus
• Vuositarkastukset
• Lääkityksen tarkistus 6 kk välein
• Tarvittavat todistukset ja lausunnot
•  Lähetteet konsultaatioihin ja tutkimuksiin.
• Palveluntuottajana toimimisen edellytykset. Nämä kuuluvat tilaajan ja palveluntuottajan väliseen sopimuskokonaisuuteen. Yksittäisen asiakkaan tai omaisen on vaikea vaikuttaa tuohon sisältöön. Toiminta-ajatus ja arvot ovat hyviä, kuten johtamisen periaatteet ja henkilöstöä koskevat periaatteet mukaan lukien määrää ja sisältöä koskevat vaatimukset.
  
• Turvallisuus ja riskien hallinta. "Palveluntuottaja vastaa asiakkaiden turvallisuudesta." Palveluntuottajalla on menettelytavat, joilla erityisesti muistisairaiden asiakkaiden turvallisuus varmistetaan (ovien ja ikkunoiden lukitus, kulunvalvonta)." Turvallisuus on myös asiakkaiden ja henkilöstön välistä yhteistoimintaa ja arvostusta. Turvallinen hoitoympäristö on ydintä. Sitä ei tässä listassa ole mukana. 
• Asiakastietojen kirjaaminen. Tämä on ikuisuuskysymys, joka tiivistyy kahteen haasteeseen: 1. miten paljon kirjaaminen vie aikaa, 2. mitä kirjataan, kuinka usein ja miten asiakas ja omainen ovat tässä prosessissa mukana. Sinänsä luotettavaa kirjaamista tarvitaan. Lääkärin kirjaamisvelvoitteet ovat pitkän kehitysprosessin tulosta ja tarkkaan säädeltyjä. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä ohjaa sekä lääkärien että hoitajien kirjaamisvelvoitteita. (3)
  
• Palveluntuottajan laadunhallinta ja omavalvonta. Omavalvontasuunnitelma on tässä ydindokumentti.Valvontaviranomainen (Valvira ja AVIT) on tämän keksinyt, kun valvonta muuten on vain jälkikäteistä ongelmiin puuttumista tai satunnaista tarkastustoimintaa. Haasteeksi on todettu, että tällainen ylhäältä tullut velvoite saattaa helposti jäädä "paperitiikeriksi". (4).

Jaa-a. Voikohan yksikään hoivakoti allekirjoittaa ja todentaa, että palvelukonseptin periaatteet, tavoitteet ja toimenpiteet toteutuvat täysimääräisesti. En ole käynyt läpi muiden hyvinvointialueiden mahdollisia vastaavia dokumentteja. Oletettavasti niitä on. Oletukseni perustuu kahteen asiaan: 1. yksityinen palveluasuminen on merkittävä kustannuserä hyvinvointialueen budjetissa, 2. hyvinvointialueen on voitava asettaa tavoitteita palveluntuottajalle ja myös seurata ja arvioida palveluntuottajan toimintaa. Toiminnan on oltava lainsäädännön mukaista. 

Olen aihetta käsitellyt vuosien varrella monin tavoin ja saanut myös kokemusasiantuntemusta omaisten ja läheisten hoidon kautta. Palvelukulttuuria pitäisi uudistaa. Se on iso juttu. Palveluasuminen on monin tavoin organisaatiokeskeistä kulttuuria. Kirjoitin aiheesta 2020 blogiini "Tarvittaisiinko palvelukotiin uusi palvelukulttuuri". (5) Tässä yhteenvetoa pohdinnastani: Toin esille kaksi rakenteellisiksi kutsumaani taustaa, jotka voisivat selittää tätä ilmiötä ainakin osittain. 

1. Vuorotyö systematisoi työtehtävät ja tarvittavat henkilöresurssit jakaen päivän kolmeen osaan - aamuvuoro, päivävuoro, yövuoro. Aamu- ja päivävuorossa on periaatteessa enemmän resursseja käytössä verrattuna yövuoroon. Jotta vuorotyö voidaan mitoittaa, pitää työt jakaa mitattavissa oleviin työtehtäviin. Niistä ja niihin käytetystä ajasta syntyy kunkin työntekijän työvuoron työprosessi. Kohteena ovat asukkaat. Hoidon / hoivan tehtävänä on ylläpitää asukkaalle sovitut palvelut. Mikäli asukas tarvitsee jotain lisäpalveluja, niihin osoitetaan lisäresurssit ja lisämaksut. Näin esimerkiksi kuntouttava toimintaote liikkumisharjoituksineen jää peruspalvelun ulkopuolelle.
2. Toimintatapa, toimintakulttuuri on mitä ilmeisimmin lainattu sairaalan laitoshoidosta. Sairaalahoidon perustarkoitus on parantaa jokin havaittu ongelma, sairaus. Monesti ajaudutaan siihen, että potilasta pidetään vain kohteena eikä aktiivisena toimijana. Näin hoito on tukitoimi parantamiselle ja riippuen sairaudesta perushoitoon ei välttämättä sisälly palvelukodissa tarvittavaa kuntoutusotetta. Oleellinen ero on myös hoito/palvelujakson pituudessa. Sairaalassa potilas ei ehdi välttämättä "laitostumaan", kun taas palvelukodissa laitostuminen on mitä suurin uhka. Se ilmenee passiivisena, jopa vastenhakoisena suhtautumisena kaikkeen kuntouttavaan toimintaan tai ylipäätänsä aktiviteetteihin, jossa vaaditaan sekä asukkaalta että hoitajalta vuorovaitteista toimintaa. 

Päivitys 4.8.2024: HS-mielipide 4.8.24 nimimerkillä huolestunut tytär: Jaettua huonetta ventovieraan kanssa ei voi kutsua kodiksi. Tytär kertoo, miten hänen isälleen osoitettiin Riistavuoren seniorikeskuksesta kahden hengen huoneeseen. Siteeraamassani palvelukonseptissa "asiakkaalla on oma lukittava huone". Riistavuoren seniorokeskus on Helsingin kaupungin omistama palveluasumisyksikkö. 

Päivitys 3.8.2024: Hoivayhtiö kritisoi säästöä hoitajamitoituksessa. HS-uutiset, Teija Sutinen: Jutussa haastatellaan Esperi Caren ikäihmisten palveluista vastaavaaArne Köhleriä. Hänen mukaansa hoitoajamitoituksen öasku vaikeuttaisi työntekijöiden rekrytointia. Nyt on onnistuttu ympäri maata rekrytoinneissa Esperi Caressa. Toinen huomio Köhlerillä on, että sitovan mitoituksen kirjaaminen lakiin merkitsi investointia vanhuspalveluihin. Nyt hänen mielestään Orpon hallitus on kääntämässä suuntaa. Edelleen Köhler toteaa: "Hoivaan pääsyn kriteerejä on nostettu kaikilla hyvinvointialueilla. Se tarkoittaa, että asiakkaiden kunto on heikentynyt, ja osa meille tulevista asukkaista tulee jopa suoraan saattohoitoon. Meidän mielestämme on väärin silloin lähteä vähentämään mitoitusta." Köhler kertoi myös, että hyvinvointialueiden säästötalkoot ovat vaikuttaneet siihen, että itse asiassa ympäri maata on vapaita hoitopaikkoja tarjolla. Siteeraamani palvelukonsepti perustuu olemassa olevaan lakisääteiseen henkilöstömitoitukseen.

Lähteet

(1) Länsi-Suomen hyvinvointialue: Palvelukonsepti ikääntyneiden ympärivuorokautiseen palveluasumiseen. https://www.luvn.fi/fi/palvelut/ymparivuorokautinen-palveluasuminen-ikaantyneille

(2) Omahoitaja kulkee ryhmäkodin asukkaan vierellä (Sari Kauppi, Anne Ropponen, Sini Saarenmaa), Metropolia ammattikorkeakoulu, Geroblogi 9.5.2019; https://blogit.metropolia.fi/geroblogi/2019/05/09/omahoitaja-kulkee-ryhmakodin-asukkaan-vierella/; Ihmislähtöinen omahoitajamalli (Heli Lehtinen), Jyväskylän ammattikorkeakoulu 2016; https://www.finna.fi/Record/theseus_jamk.10024_116686; Käypä hoitosuositus muistisairaan hoidossa; https://www.kaypahoito.fi/hoi50044; ks. myös blogikirjoitukseni Omahoitajamallista;17.7.2022.https://ollintuumailut.blogspot.com/2022/07/omahoitoajamallista-apu-ikaihmisten.html; ks. myös Ollin tammikuussa 2024 kirjoittama juttu dementiasta otsikolla "Koskettava elokuva father-dementikosta": https://ollintuumailut.blogspot.com/2024/01/koskettava-elokuva-father-dementikosta.html

(3) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023; https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2023/20230703 

(4)  Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira): Määräys sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajan palveluyksikkökohtaisen omavalvontasuunnitelman sisällöstä, laatimisesta ja seurannasta; 08.05.2024 V/42106/202; https://www.finlex.fi/fi/viranomaiset/normi/562001/50504

(5) Ollin tuumailut 20.11.2020: Tarvittaisiinko palvelukotiin uusi palvelukulttuuri;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/11/tarvittaisiinko-palvelukotiin-uusi.html