sunnuntai 9. elokuuta 2020

Arvoon perustuva terveydenhuolto voisi olla radikaali muutos sotessa- kesäsarjan osa 7: Juha Teperi, päivitys 11.8.2020

Hyvinvointi- ja terveyshyöty - kesäsarja: osa 7: arvoon perustuva terveydenhuolto voisi olla radikaali muutos sotessa: Juha Teperi

Terveyshyöty Matti Rimpelän (osa 3) mukaan tuli Suomeen Michael Porterin mukana ja Sitran suojissa. Matti vinkkasi jo tuolloin heinäkuun alussa, että kannattaa haastatella Tampereen yliopiston vararehtoria Juha Teperiä. Olen Juhan kanssa vanha työkaveri Stakesin ajoilta. Hän on lääketieteen tohtori ja monin tavoin meritoitunut tutkija, kehittäjä ja hallintomies.  Juha on tehnyt yhdessä Porterin ja joidenkin muiden kanssa vuonna 2009 analyysin Suomen terveydenhuollon tilasta näkökulmana ”arvoon perustuva terveydenhuolto” (”value-based health care”). Raportin suomenkielisessä tiivistelmässä määritellään tämä seuraavasti (1):  

”Terveydenhuollossa arvo on potilaille (tai sairastumisvaarassa oleville) tuotettu terveys suhteutettuna käytettyihin voimavaroihin. Arvoon perustuva terveydenhuolto tarkoittaa tehokkaasti terveyttä tuottavaa järjestelmää. Nykyisiä terveydenhuoltojärjestelmiä ei ole organisoitu tuottamaan tehokkaasti terveyttä. Nyt niiden tärkein tuotos näyttäisi olevan hoito, ei terveys.  Tulevaisuuden terveydenhuollossa kaikkien toimijoiden toiminta tähtää yhteiseen maaliin, arvon tuottamiseen. Terveydenhuollon organisaatiot sovittavat toimintansa vallitseviin pelisääntöihin. Arvoon perustuvan terveydenhuollon säännöt on laadittu niin, että parhaiten terveyttä tuottavat organisaatiot menestyvät. Kustannusten siirtämistä toisille toimijoille ei palkita, ei myöskään oman organisaation tulojen varmistamista kokonaishyödyn kustannuksella. Terveyden tehokas tuottaminen hillitsee kustannuksia kestävästi. Hoito on järjestettävä potilaan terveysongelman mukaisesti yhtenä kokonaisuutena. Hoitoa ei pidä pilkkoa erillään tuotettuihin ja erillään rahoitettuihin osiin. Arvon tuottaminen vaatii osaamista, jonka varmistaa tarpeeksi suuri palvelujen määrä kussakin tuottajaorganisaatiossa.”

Hidas muutos. Ei ole tämä porterilainen terveydenhuollon kehittäminen edennyt. Kymmenen vuotta on lähes mennyt eikä suomalainen tilanne ole muuttunut. Kysyin tätä Juhalta. Arvoon perustuva terveydenhuolto on osapuilleen sama kuin terveyshyöty. Vaikuttavuus on rinnakkainen käsite hyödylle. Kustannusvaikuttavuus puolestaan tarkoittaa arvoa tai terveyshyötyä euroa kohden. Laajemmin voidaan sanoa, että hyvinvointi- ja terveyshyöty ovat arvon tuottamista. Lainsäädäntöuudistus ei ratkaise asiaa. Sen avulla voidaan Teperin mukaan vaikuttaa kannustinrakenteisiin, jotka ovat olennainen vipuvarsi muutokselle. Mutta tarvitaan myös kulttuurin muutos, joka on hidas prosessi. Se näkyy tästäkin kymmenen vuoden viiveestä.

Kannustimet puuttuvat tähänastisista kesäsarjan jutuista, toteaa Juha. On rakennettava samaan suuntaan etenevä kannustinjärjestelmä, joka takaa yhteispelin eri toimijoiden kesken eikä osaoptimointia. Yhteispeli on myös kansalaisen (asiakkaan, potilaan) etu. Juha nostaa esimerkiksi työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon ristiriitaiset kannustejärjestelmät. Työterveyshuollon kannattaa tarjota mahdollisimman paljon yksittäisiä palveluita (lääkäri- ja hoitokäyntejä, laboratoriotutkimuksia jne.), koska nuo tekijät ovat rahan lähteitä. Kunnallisessa perusterveydenhuollossa on puolestaan ennakolta annetut resurssit, joiden avulla pitää tulla toimeen ja tarjota palvelut. Siellä kannusteena on löytää mahdollisimman paljon kustannusten karsimisen välineitä, jotta pysytään annetuissa raameissa. Tuloksena voi työterveydessä olla ylihoito, ylidiagnosointi ja perusterveydenhuollossa alihoito, hoitamattomuus. Yhteistä näille kannustimille on, että ne eivät kumpikaan kannusta hyvinvointi- ja terveyshyödyn tuottamiseen.

Organisaatiokeskeisyys on toinen Teperin huomio, joka estää arvoon perustuvan terveydenhuollon kehittämisen. Juhakin viittaa Huberin ja kumppanien ajatustapaan, jossa näkökulmana on ihmisen pärjääminen arjessa. Intervention tulee perustua pärjäämisvaikeuksien segmentointiin. Joillakin on yksittäisiä, tilapäisiä pärjäämisongelmia, jotka voidaan myös hoitaa kevyillä menettelytavoilla, jopa digitaalisin etävälinein. Joillakin on moninaisia ja monimutkaisia sairauksien kombinaatioita, jotka edellyttävät läsnäoloon perustuvaa ammattiapua ja moniammatillista sellaista. Ja sitten on vielä ryhmä ihmisiä, joilla on elämänhallinnan kokonaisuudessa pärjäämisvaje. Tällaiset tapaukset ovat yli sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukirjon meneviä. Tarvitaan jatkuvaa, monenlaista apua, neuvontaa ja tukea.

Pärjääminen. Otin tämän pärjäämisasian esille STM:lle tekemässäni konsultointitehtävässä 2018. Se otettiin pois loppuraportista jostain syystä, jota ei minulle suoraan kerrottu. Kehitimme kuitenkin tuota pärjäämisen käsitettä yhdessä eteenpäin STM:n tilaajapuolen henkilöiden kanssa. Saimme aikaan oheisen kaavion. (2) Vertaamalla tätä luokitusta edellä siteeraamaani Teperin ajatusmalliin nämä aktiiviset ongelmien kanssa pärjäävät voisivat tukeutua ensisijaisesti digitaalisiin palveluihin. Aktiiviset hyvinvoivat ja riskiryhmäläiset olisivat niitä, joihin voitaisiin kohdistaa väestötason aktivointitoimia – hyvinvointi- ja terveystarkistukset jne. Tuollaisen kohdistamisen tuloksena saattaisi löytyä ne välinpitämättömät riskiryhmät, jotka hyötyisivät ulkoisista impulsseista tai interventioista. Neljäs kategoria – paljon tukea tarvitsevat moniongelmaiset ja välinpitämättömät ihmiset ovat myös Juhan ajatustavassa merkittävä ryhmä. Heillä on elämänhallinnassa merkittävä pärjäämisvaje. Juha kuitenkin vierastaa tätä luokittelua, koska siihen liittyy osittain jopa syyllistävä välinpitämättömyyden käsite. Juha avaisi pärjäämisen käsitettä ennemmin suuntimamallilla.

Suuntimamalli on kehitetty Tampereella ja on käytössä useissa terveyskeskuksissa erityisesti Pirkanmaalla. Mallin esittelyteksti on seuraava: Suuntima on sähköinen kysymyksiin perustuva palvelu, jota terveydenhuollon asiakas ja ammattilainen käyttävät yhdessä vastaanotolla tai sairaalassa. Asiakkaalle ja ammattilaiselle on omat kysymykset: asiakas arvioi omia voimavarojaan ja ammattilainen arvioi asiakkaan tilanteen haasteellisuutta. Kysymykset koskevat asiakkaan hoitoa, kuntoutusta tai terveys- ja hyvinvointiriskiä sekä arjessa pärjäämistä. Suuntiman asiakkuuksia ovat omatoimi-, yhteisö-, yhteistyö- ja verkostoasiakkuus. Suuntima ehdottaa erilaisia polkuja eri asiakkuuksille. Suuntiman avulla asiakas ja ammattilainen suunnittelevat yhdessä hoidon järjestelyt, kuten esimerkiksi yhteydenpitokeinot, ja omahoidon tuen. Suuntiman kysymykset auttavat asiakasta ymmärtämään omaa tilannettaan. Ammattilaiselle vastaukset tuovat apua asiakkaan yksilölliseen kohtaamiseen voimaannuttavalla tavalla. Suuntima ohjaa asiakasta ja ammattilaista valitsemaan asiakkaalle sopivimman polun palveluineen. (3)

Resilienssistä antihaurauteen. Tämän sanaparin avaaminen oli Teperin viimeisin kommentti. Resilienssi on yhteisön, yrityksen tai yksittäisen ihmisenkin kyky toipua mahdollisimman pienin vahingoin erilaisista yllättävistä häiriötilanteista. Tällainen ajattelu ei tuo minkäänlaista radikaalia muutosta, mikä tarvittaisiin juuri tähän arvon tuottamisen ajatusmalliin. Antihauraus (”Antifragility”) perustuu puolestaan ajatukseen, että tartutaan kiinni sekasortoon, häiriöön, hajaannukseen muutoksen alkuna. Nassim Nicholas Taleb on tämän antihauras-käsitteen lanseeraaja. (4) Talebin ajatuksena on, että tällaisten yllättävien häiriötekijöiden (stressitekijöiden) poistaminen ei ole hyvä asia, pikemminkin haitallista. Disruptio on sukulaiskäsite tälle Talebin käsitteelle. Keskustelimme Juhan kanssa, miten voitaisiin pienten korjauksien sijaan tehdä kunnon muutos sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Näyttää siltä, että tämänkään kertaisen soteuudistuksen tuotantokauden 1000-sivuinen lakipaketti ei yllä tällaiseen kokonaisuudistukseen. Olisiko koronan vaikutukset eräs tie myös uudistaa sotepalveluita. Sitäkin hiukan pohdimme yhdessä.

Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus on Sanna Marinin hallitusohjelman soteuudistuksen eräs keskeinen tavoite. Siihen on nyt panostettu kehittämisrahaa 70 Me eli melkoisesti.  Kun tutkailee Anu Muurin ja Anu Niemen tiivistystä HS:n mielipidesivulla, niin se sisältää kaikkea hyvää ja tavoiteltavaa. Ohjelmassa luvataan parantaa myös "laatua ja vaikuttavuutta". (5) Johdantoteksteistä ei selviä, miten porterilainen ajattelu tai terveyshyötyajattelu on osana ohjelmaa. Olisiko tässä paikka käynnistää radikaalia uudistamista Taleb-tyyliin vai jääkö tämä kehittämisrahojen työntämiseksi tasapuolisesti maakuntiin ja mitä erilaisimpiin paikallisiin hankkeisiin. On paljon kokemusta siitä, että erilliset hankerahat tuottavat hetkellistä hyvää paikallisesti, mutta ne eivät generoi radikaalia uudistamista. Ehkä tällä tuotantokaudella näytetään, että muutos on mahdollista. Tätä uudistusta emme ehtineet Juhan kanssa pohdiskella ainakaan vielä. 

Päivitys 10.8.2020: Sami Pirkola kommentoi FB:n puolella: "Voisiko rahatalouden uudenlainen haltuunotto olla osa arvopohjaista kehittämistyötä?" ja linkkasi HS:n mielipidesivun jutun: Rahatalous pitää tuoda digitaaliselle aikakaudelle - Uudenlainen kirjanpito voisi lisätä kestävää materiaalista kulutusta ja muitakin arvokkaita asioita, kuten ihmisten välistä luottamusta ja kansanterveyttä. Digitaalisessa taloudessa on ominaisuuksia, joita vanhoilla keinoilla ei pystytä täysimääräisesti hyödyntämään. Toisin kuin aineelliset hyödykkeet, jotka kuluvat käytössä, monet digitaaliset ja aineettomat hyödykkeet paranevat, kun niitä käytetään. Esimerkiksi tämä nyt lukemasi teksti on sitä hyödyllisempi, mitä useampi ihminen sen lukee. Tällaista logiikkaa hyödyntävissä digitaalisten alustojen liiketoimintamalleissa vaihdetaan rahan lisäksi moniarvoisesti luottamusta, huomiota ja dataa. Näiden aineettomien arvojen vaihtoa ei kuitenkaan pystytä vielä mielekkäästi mittaamaan eikä niiden kautta syntyvää arvoa jakamaan tai verottamaan. Digitaalisten teknologioiden, kuten kryptovaluuttojen, avulla voitaisiin jo nyt toteuttaa moniarvoinen raha- ja kirjanpitojärjestelmä. Moniarvoisuus voisi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että kuluttajan ostaessa luotolla halvan puuvillaisen t-paidan hänelle kirjataan velkaa sekä pankille että myös muun muassa luonnolle. Luontovelka voisi pienentyä käytön myötä ja sitä voisi lyhentää esimerkiksi kierrättämällä, jolloin velka siirtyisi kierrätettyjen tuotteiden mukana. Kun luontoarvoja ei ole unohdettu tai piilotettu kertaluonteisesti tuotteen hintaan, kuluttajien käyttäytyminen muuttuu. Siksi tällainen uudenlainen kirjanpito voisi lisätä kestävää materiaalista kulutusta ja muitakin arvokkaita asioita, kuten ihmisten välistä luottamusta ja kansanterveyttä...Tällaisilla moniarvoisen kirjanpidon avulla seuratuilla velkakirjoilla voisi olla säästettyjen laadukkaiden elinvuosien perusteella määräytyvä, jopa kymmenen prosentin negatiivinen vuosikorko niin, että velkakirjat Euroopan keskuspankin toiveiden mukaisesti suunnattuina kuolettuvat nopeasti, säästävät elinvuosia ja samalla toki aiheuttavat pienen määrän inflaatiota. https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006591481.html

Päivitys 2 /10.8.2020: Matti Rimpelä kommentoi FB:n puolella seuraavasti:

Kirjoitit: "Juhakin viittaa Huberin ja kumppanien ajatustapaan, jossa näkökulmana on ihmisen pärjääminen arjessa. Intervention tulee perustua pärjäämisvaikeuksien segmentointiin. Joillakin on yksittäisiä, tilapäisiä pärjäämisongelmia, jotka voidaan myös hoitaa kevyillä menettelytavoilla, jopa digitaalisin etävälinein. Joillakin on moninaisia ja monimutkaisia sairauksien kombinaatioita, jotka edellyttävät läsnäoloon perustuvaa ammattiapua ja moniammatillista sellaista. Ja sitten on vielä ryhmä ihmisiä, joilla on elämänhallinnan kokonaisuudessa pärjäämisvaje. " Tämä vaikuttaa kiehtovalta. Mutta perustuu vahvasti yksilö- ja ongelmakeskeiseen ajatteluun. Siihen, että resilience eli pärjääminen on 'yksilön ominaisuus', määriteltävissä yksilötasolla. Näin 'resilience' on usein määrittunyt, kun lähtökohtana on ollut sen psykologinen tulkinta. Kirjallisuudessa on viime vuosikymmeninen yleistynyt kuitenkin tulkinta, jossa resilience ymmärretään yksilön ja hönen toimintaympäristönsä vuorovaiuikutukseksi, tavallaan 'suhdekäsitteeksi'.Tämä tulee selvemmäksi kun mukaan otetaan selventävä käsite 'resilience capacity', jonka olen suomentanut pärjäämisvarannoksi. Pärjäämisvaranto havainnollistaa auton akku. Talvipakkasilla moottorin käynnistämiseen tarvitaan parempi varaus kuin kesähelteellä. Ihmisen arjessa pärjäämisvaranto rakentuu henkilökohtaisesta historiasta, toimeentulosta, läheisistä ja lähiyhteisöstä, yms. Sen riittävyyden testaavat tilannetekijät, tässä yhteydessä sairastuminen. Porterin ja kumppaneiden kehittelyn keskeinen on kysymys on yksilö- ja ongelmakeskeisyys. Keskeisiä käsitteitä ei analysoida yksityiskohtaisemmin eikä niiden tulkintoja perustella. Väitteet siitä, että terveyshyödyn tuottaminen terveydenhuollossa ei ole edennyt, ei kestä tarkempaa analyysia. Viimeisten vuosikymmenien aikana terveydenhuollon ja erityisesti sairaanhoidon suora vaikutus ihmisten eliniän kasvuun on jatkuvasti lisääntynyt. Henkilökohtaisesti olisin poistunut toiseen hiippakuntaan jo vuosia sitten ilman sairaanhoidon interventiota. Itse asiassa vanhushoivan kriisin pääsyy on terveydenhuollon tuottama terveyshyöty, jonka seurauksena ihmiset jatkavat toiminintakykyistä elämää sairastumisista huolimatta huomattavasti pidempään kuin aikaisemmin. Toki vielä on paljon tehtävissä, mutta onko viisasta edetä Portetin ja kumppaneiden viitoittamaan suuntaan. Siitä en ole lainkaan varma, kun seuraan esimerkiksi Helsingin kaupungin terveydenhuollon kehitystä, jossa perusterveynhuolto kapenee sairaalapoliklinikan sovellutukseksi.
 

Päivitys 11.8.2020: Matti Rimpelä kommentoi FB:n puolella.
Idea 'arvon tuottamiseen' perustuvasta toiminnasta ei ole sosiaalipoilitiikassa/huollossa uusi. Sen historiaa ja tilannetta on hyvin kuvattu esimerkiksi Marketta Rajavaaran vuonna 2007 julkaisemassa väitöstutkimuksessa "Vaikuttavuusyhteiskunta. Sosiaalisten olojen arvostelusta niiden parantamiseen." (Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 64)
 
Viitteet
 
(1) The Finnish Health Care System: A Value-Based Perspective; Juha Teperi, Michael E. Porter, Lauri Vuorenkoski and Jennifer Baron; Sitra Reports 82 2009;
 
(2) Pärjäämisen käsite: Kuvan lähtökohtana on edellisessä kirjoituksessani siteeratut lähteet: Kauko Koivuniemi, Kimmo Simonen: Kohti asiakkuutta, Ihmistä arvostava terveydenhuolto, Duodecim 2011
 
(3) Suunta Suuntimasta ja kohti arjessa pärjäämistä:
Ennen Suuntiman käyttöönottoa yksikössä sovitaan:
  • Missä tilanteissa, keiden asiakkaiden kanssa ja milloin Suuntimaa käytetään?
  • Mitä eri asiakkuuksien erilaiset polut yksikössä sisältävät?
  • Ketkä ammattilaiset käyttävät Suuntimaa?
  • Mihin Suuntiman tulos ja asiakkaan polku kirjataan?
  • Miten asiakas saa Suuntiman tuloksen käyttöönsä?
  • Miten terveydenhuollon ammattilaiset opettelevat Suuntiman käytön?
  • Miten asiakkaita ja yksikön ammattilaisia informoidaan Suuntiman käyttöönotosta?
  • Ketä yhteistyökumppaneita kannattaa informoida Suuntimasta?
  • Miten Suuntiman käyttöönottoon saa tukea?
(4)  Nassim Nicholas Taleb: Antihauras: Asioita, jotka hyötyvät epäjärjestyksestä.(Antifragile: Things that gain from disorder, 2012.) Suomentanut Kimmo Pietiläinen. Helsinki: Terra Cognita, 2013. ISBN ISBN 978-952-5697-63-6.
 
(5) HS-mielipide 8.8.2020: Anu Muuri, Anu Niemi: Tulevaisuuden sote-keskukset syntyvät palveluiden uudelleen muotoilun ja modernin johtamisen kautta - Ihminen saa avun yhden yhteydenoton kautta: yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin. "Ohjelman tavoitteena on parantaa palveluiden yhdenvertaista saatavuutta, oikea-aikaisuutta ja jatkuvuutta, siirtää toiminnan painopiste raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön, parantaa palveluiden laatua ja vaikuttavuutta sekä varmistaa palveluiden monialaisuus ja yhteentoimivuus. Edellä mainittujen toteutuessa myös kustannusten nousua saadaan kuriin. Ohjelman tavoitteisiin päästään, kun sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat toistensa vahvoja kumppaneita ja ammattiryhmät tiivistävät yhteistyötään. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksessa työskentelee sosiaalityön ja sosiaalihuollon, lääketieteen ja hammaslääketieteen ja hoitotyön ammattilaisia sekä eri alojen erityistyöntekijöitä, kuten psykologeja, toimintaterapeutteja, ravitsemusterapeutteja, fysioterapeutteja ja puheterapeutteja. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksessa ihminen saa tarvitsemansa avun yhden yhteydenoton kautta. Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin. Näin hoito tai palvelu käynnistyy nopeasti – ennen kuin pienestä asiasta kasvaa iso ja vaikea. Palvelut voivat olla henkilökohtaisia vastaanottoja sosiaali- ja terveyskeskuksessa, mutta niitä toteutetaan myös digitaalisesti." https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006594672.html
 
Lähettänyt klo
Tunnisteet: , , , , , , ,

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti

Tilaa: Lähetä kommentteja (Atom)