"Rakenneriippumaton siltaus" soten jatkon väline

YLE:n kuva: perustuslakivaliokunta työssä 2019

Rakenneriippumaton siltaus. "Soten kaatuminen ei pysäytä uudistuksen sisältöjen valmistelua sosiaali- ja terveysministeriössä, vaan se jatkuu "rakenneriippumattomana siltauksena". (HS 9.3.2019 otsikolla "Uudistus siirtyy uusille tekijöille" -ylijohtaja Kirsi Varsilan lausunto). Lehdessä tärmennetään: 

• Siltaus tarkoittaa, että esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämistä ja sisältöjä kehitetään niin, että lakiuudistuksen kaatumisesta huolimatta seuraavalle hallitukselle kertyisi uudistusta varten enemmän tietopohjaa.
•  Rakenneriippumattomuus taas tarkoittaa, että kehittämistyötä tehdään riippumatta siitä, onko palveluiden tuleva järjestäjä kunta, kuntayhtymä, maakunta vai valtio. Varhilan mukaan pyritään kuitenkin kuntaa suurempaan alueeseen.

Osittain kyllä. Tietojohtaminen (tiedon johtaminen ja tiedolla johtaminen), ICT, tietojärjestelmät ja digitalisaatio ovat osa sote-palveluita riippumatta hallinnon rakenteista. Sisältöjenkin yhdistäminen onnistuu osittain ilman rakenteita. Asiakaslähtöisyys ja integraatiot helpottuisivat, jos hallinnon rakenteet tukisivat näitä periaatteita. Myös tietoon liittyvät aktiviteetit edistyisivät paremmin, jos rakenteet tukisivat niitä. Nyt tietoa kerätään ja käytetään sotemaailmassa runsaasti. Osittain kritisoidaan, että tietoja kerätään liikaa, osittain keruussa on aukkoja, osittain tiedon vertailukelpoisuus ontuu. ICT-järjestelmätkin ovat osittain elinkaarensa ehtoopuolella, tarvitsevat keskinäisen integraation ruiskeen tai tarvitsevat käyttäjäystävällisyyden läpikäynnin. Osittain palveluiden järjestämistehtävä tarvitsee uusia tietojärjestelmiä, mutta osittain järjestämistehtävän rakenne määrittää noita tarpeita. Jos järjestämistehtävä on oma itsenäinen organisaationsa (kuten Sipilän hallituksen maakuntamalli), se tarvitsee toiminnanohjausjärjestelmän omaa itseään varten (asianhallinta jne) sekä kohteena olevia toimijoita varten (palveluntuottajat).

Mikä rakenteissa johtaa siltauksen ongelmiin? Sipilän hallitus laajensi tehtäväkenttänsä rajusti yli sotemaailman. Se toi vain ongelmia ja viime kädessä perustuslaillisenkin ongelman. Toinen asia oli tuo rahoitusratkaisu. Nykytilassa se on monikanavainen rahoitusratkaisu. Sipilän hallitus säilytti mallissaan monikanavaisuuden, mutta loi keskitetyn valtion rahoitusohjauksen. Monikanavaisuus, keskitetty rahoitusohjaus ja valinnanvapaus muodostivat mahdottoman yhtälön keskenään. Tätä korostivat myös epärealistisiksi osoittautuneet säästötavoitteet. Siltausta ilman rakenteita helpottaa valinnanvapausmallin siirtyminen tulevaisuuteen tai ikuisuuteen. Siltausta vaikeuttaa edelleen monikanavarahoitus - erityisesti työterveyshuollon oma rooli tarjota perusterveydenhuollon palveluita terveyskeskusten rinnalla työntekijöille.

Palveluntuottajien erilainen asema. Nykyrakenteissa julkiset ja yksityiset palveluntuottajat ovat eriarvoisessa asemassa. Yksityiset palveluntuottajat hakevat toiminnalleen ja sen muuttamiselle luvan viranomaiselta. Julkiset selviävät ilman tätä menettelyä. Osana maakunta-sote-lakipakettia oli tämän rakenteellisen eriarvoisuuden poistava säädöskokonaisuus. Uudistuksen myötä kaikki palveluntuottajat joutuisivat rekisteröitymään tähän rooliin. (1) Tämä olisi sitä tasapuolista ennalta ehkäisevää valvontaa. Tämän lisäksi valvovalla viranomaisella on oikeus tehdä tarkastuksia yllättäviä tai suunniteltuja. Ja tietysti meillä kansalaisilla on oikeus tehdä kanteluita saamastamme hoidosta. Valinnanvapauslainsäädännön hyvä puoli olisi ollut velvoitteet palvelun laadusta. Nyt tämä asia jää jälleen kauas tulevaisuuteen. Palveluntuottajien omavalvonta olisi reilua ja ryhdikästä toimintaa, jos nämä rakenteelliset taustat olisivat yhtenäiset kaikille palveluntuottajille.

Rakenne-siltaus-analyysin seurauksena kannattaa vastata myönteisesti neljään kysymykseen: miksi, mitä, miten, millä?. Alla olevalla kuvalla halusin jäsentää kansalaisen asemaa koko uudistamisen keskiössä. (2)

ON-kuva: kansalainen ekosysteemin ydin, viite 2

Miksi kannattaa jatkaa siltausta?

• maakunnissa on tehty runsaasti työtä sisällön parissa, vaikka se ei näy hallituksen, eduskunnan tasolla lainkaan. Itse asiassa tuo runsas sisällöllinen työ on nujertunut valtakunnan tason politikoinnin alle. Hyvät uudet ideat ja käytännöt on kaivettava esiin valmistelusta. Antakaa nyt maakuntien valmistelijoille tehtävä, miten tehty työ saadaan systematisoitua jatkotyön pohja-aineistoksi. (3)
• Tietojohtaminen, tietojärjestelmien uudistaminen ovat pahasti kesken. Aikataulut näille uudistuksille olivat ylioptimistiset. Tätä työtä pitäisi myös jatkaa ottamalla huomioon, että mitä todennäköisimmin kokonaisaikataulut saavat uudet muodot.

Mitä siltausta kannattaa jatkaa?

• Siltauksen rakenteellisiin esteisiin pitäisi nyt puuttua - monikanavainen rahoitusmalli pitäisi nyt uudelleen läpivalaista, arvioida sekä tehdä uudistusehdotuksia.
• Toivo-ohjelma pitää viedä läpi. Ohjelma pitää päivittää ottamalla huomioon uusi tilanne: järjestäjän rooli osana Toivo-ohjelmaa pitää määritellä uudelleen. (4)
• Tietorakenteiden, tietojärjestelmien uudistaminen ja yhteen sovittamista tulee jatkaa rakentamalla eri osapuolten kesken "ekosysteemi".  

Miten siltausta kannattaa jatkaa? 

• Maakuntien työn tähän astiset tulokset pitää "rakenteistaa" eli määritellä, mitä eri asioita työstä pitää nostaa esille. Näin saadaan aikaan 18 maakunnan osalta vertailukelpoinen aineisto jatkotoimia varten. On selvää, että maakunnat ovat erilaisia ja erilaisissa yhteiskunnallisissa tilanteissa. Se on yksi ominaisuus, joka pitää vertailevassa analyysissä ottaa huomioon.
• Toivo-ohjelma ottaa haltuunsa osan toiminnan ja tietojärjestelmien yhteen nivomisesta ja uudistamisesta - tietojohtaminen. 
• Tietojärjestelmissä on meneillään rinnakkaisia uudistuksia, jotka tulee integroida yhteen eri osapuolten "ekosysteemillä". Julkisesti rahoitettu valmistelutyö pitää avata eri osapuolten käyttöön. (2)

Millä resursseilla siltausta kannattaa jatkaa?

• STM:n ja VM:n on yhdessä varmistettava, että kaikkia resursseja ei siirrätä pois jatkohyödyntämiseltä. Sisältöasioiden osalta maakuntavalmisteluun on jätettävä "kriittinen massa". ICT-kehittämistyötä on jatkettava soveltuvin osin eli ottamalla huomioon järjestämistehtävän erilaiset ratkaisumallit.
• Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä eriarvoisuuden vähentäminen on otettava keskeiseksi kehittämishankkeeksi - osana tätä on myös monikanavaisen rahoituksen uudistaminen.

"Tulos tai ulos". Ennen kuin maakunta-soteuudistuksen valmisteluorganisaatiot ajetaan alas, on kaivettava esiin tähän astinen tulos. Siis tältä osin en kannata hokemaa "tulos tai ulos".

"Tiedä ensin, johda sitten". Tämä hokema (slogan) voisi olla avain uudelle valmistelutyölle.

Viitteet

(1) Palveluntuottajien rekisteröityminen - uusi rekisteri olisi Soteri:

"Valvira ja aluehallintovirastot rakentavat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien rekisteriä, Soteria, johon tulevaisuudessa rekisteröidään sekä yksityiset että julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujentuottajat. Soteri-rekisteri korvaa nykyisen Valveri-rekisterin, jossa on yksityisten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien ja itsenäisten ammatinharjoittajien tiedot.

Kaikkien sote-palveluntuottajien, ml. julkisten palveluntuottajien, on jatkossa rekisteröidyttävä Soteri-rekisteriin. Samalla nykyisestä lupamenettelystä siirrytään kevyempään rekisteröintimenettelyyn. Palveluntuottajista ja heidän tuottamistaan palveluista rekisteröidään tietoa aiempaa kattavammin. Laajempi tietosisältö hyödyttää tietoja käyttäviä sidosryhmiä ja samalla myös valvontaa. Julkisille palveluntuottajille rekisteröityminen on merkittävä muutos. Yksityisille palveluntuottajille muutos sen sijaan jää pieneksi: nykyisten Valveriin rekisteröityjen palveluntuottajien tiedot siirretään Soteri-rekisteriin. On kuitenkin mahdollista, että palveluntuottajilta joudutaan pyytämään täydennystä joihinkin tietoihin. Lisäksi Soterissa nykyiset itsenäiset ammatinharjoittajat muuttuvat palveluntuottajiksi."
https://www.valvira.fi/ajankohtaista/sosiaali-ja-terveydenhuollon-palveluntuottajien-rekisteri-soteri 

(2) Tiedonhallinnan ekosysteemistä kirjoitin Senaattoritapaamisen siivittämänä 27.1.2019: Ekosysteemi voi siis olla suljettu tai avoin. Mitä suljetumpi se on, sitä paremmin on hallinnassa tieto, joka systeemissä liikkuu. Toisaalta koko ekosysteemin rajapinnat muuhun maailmaan voivat olla melkoisen korkeat. Avoin ekosysteemi puolestaan tuottaa kokonaisuuden kannalta etuja, mutta kansalaisen tiedon hyödyntäminen ja eri tarkoituksiin on haaste. Data voi olla ekosysteemissä monenlaista - tekstiä, ääntä, kuvaa, rakenteellista dataa. Datan käyttökelpoisuus kasvaa, jos se on rakenteellista ja rakenteellisen datan perustana ovat yhteisesti hyväksytyt luokitukset ja määritykset. Ja datan käyttökelpoisuus tietysti lisääntyy, jos sen oikeellisuuteen voidaan luottaa ja se on ajankohtaista.
https://ollintuumailut.blogspot.com/2019/01/tiedonhallinnan-ekosysteemi-avoin-ja.html
 
(3) Maakuntien tehtyä työtä voidaan hyödyntää jatkossa: 
- YLE:n kysely: https://yle.fi/uutiset/3-10681301: 

"Muutosjohtajien vastauksissa korostuu, että monia sote-uudistukseen liitettyjä asioita voidaan toteuttaa jo nyt hallintomallista riippumatta.Vastauksista käy ilmi myös valmistelun kylkiäisinä syntynyt uusi yhteisen tekemisen toimintakulttuuri."

- Mediuutisten kysely: https://www.mediuutiset.fi/uutiset/mu/83c23ba3-8bed-4a9a-871d-24b3f0b3f745

 Kyselyssä tuotiin esille mm. tällaisia jatkokäyttöön soveltuvia asioita:  Sotessa ei suinkaan palattaisi lähtöruutuun. Monia valmistelun aikana kehitettyjä toimintamalleja on jo otettu käyttöön.

* Valmistelu toi yhteen alueen toimijoita aivan uudella tavalla. Sote-toimijoiden yhteistyö on merkittävästi syventynyt.

* ICT-valmistelu on hyödynnettävissä. Sitä pitää kiireellä jatkaa.

* Työ avasi näkökulmia yli hallinto- ja kuntarajojen. Palvelut kehittyivät yli toimialarajojen.

* Uudistusvalmistelu avasi näkymää siihen, missä nyt ollaan ja mitä pitää jatkossa tehdä. Maakunnalle muodostui yhteinen tilannekuva.

* Valmistelu mahdollisti sellaisten kokonaisuuksien eteenpäin viemisen, joille ei ennen löytynyt kotipesää.

* Maakunnan koetalousarviota varten tehty selvitystyö paljasti toimintojen kustannustason, ja kustannuksia päästiin vertailemaan alueittain ja toiminnoittain.

* Tehtyä työtä on hyödynnetty ja hyödynnetään henkilöstön rekryssä ja osaamisen vahvistamisessa.

* Mainintoja saivat myös muun muassa asukasosallisuuden toimintatavat, hoito- ja palveluketjut, järjestöyhteistyö, tietojohtaminen, strategiatyö, asiakaslähtöisyys, verkostoissa toimiminen, hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä hankalien ongelmien ratkaiseminen yhdessä.

(4) Tiedä ensin, johda sitten 27.2.2019 seminaari / Toivo-ohjelma: https://alueuudistus.fi/tapahtumat/2019-02-27/tieda-ensin-johda-sitten
"Tiedolla johtamisella tarkoitetaan organisaatioiden päätöksentekoa parhaan mahdollisen tiedon pohjalta. Kansalaiselle tämä näkyy paremmin toimivina ja tehokkaampina palveluina ja hoitona.
Toivo-ohjelman tavoitteena on tuottaa kattava, ajantasainen ja luotettava tietopohja maakuntien johtamisen, ohjauksen ja valvonnan tueksi sekä jalostaa tietoa eri käyttötarkoituksiin sopivaksi."