sunnuntai 7. toukokuuta 2017

Valinnanvapaus - hallituksen ja Ollin kymmenen pointtia, päivitys 10.5.2017


Hallituksen esitys tuli julki 9.5.2017. A-studiossa ministeri Rehulalla oli vaikeuksia vastata kysymyksiin ja kertoa, mitä muutoksia aikaisempaan ehdotukseen oli tullut lausuntokierroksen jälkeen. Esitys menee nyt eduskuntakäsittelyyn. STM:n sivuilta esitys löytyy tästä linkistä: http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/hallitus-esittaa-laajaa-valinnanvapautta-sosiaali-ja-terveyspalveluihin
Tiivistän tähän keskeiset 10 pointtia hallituksen esityksestä (vinotekstit suoria ovat suoria lainauksia STM:n tiedotteesta):
  1. Nykyistä laajempi valinnanmahdollisuus. Nopeampi  hoitoon pääsy. Samat asiakasmaksut kaikilla palvelujen tuottajilla. Asiakkaan vaikutusmahdollisuudet lisääntyvät.
  2. Valinnanmahdollisuuteen kuuluu myös sosiaali- ja terveyskeskuksen tai hammashoitolan ja maakunnan liikelaitoksen toimipisteen valinnanmahdollisuus. 
  3. Sosiaali- ja terveyskeskukset, hammashoitolat ja maakunnan liikelaitos voivat vielä tietyissä rajoissa myöntää asiakasseteleitä. Vanhus- ja vammaispalveluihin voidaan myöntää henkilökohtainen budjetti erityisten palvelujen hankkimiseen.
  4. Nykyistä parempi, kattavampi tiedon saanti kansalaisille palvelujen tuottajista, palveluista, tuloista, maksuista, veroista, voitoista, tappioista sekä yhteiskuntavastuun toteutumisesta.
  5. Maakunnat maksavat tuottajille korvauksia ottamalla huomioon erilaiset asiakkaat. Palveluntuottajille maksettavissa korvauksissa otettaisiin huomioon asiakkaiden palvelutarpeeseen vaikuttavat tekijät, kuten ikä ja sairastavuus. Maakunta siis maksaisi palveluntuottajille suuremman korvauksen vanhemmista ja sairaammista asiakkaista.  Lisäksi osa rahoituksesta voitaisiin maksaa suoriteperusteisesti. Erilaiset asiakkaat ovat näin tuottajien kannalta kiinnostavia. Maakunta voisi maksaa tuottajalle lisäkorvauksia syrjäseutujen palveluista.
  6. Pienille yrityksille mahdollisuudet tuottaa palveluja tekemällä sopimukset varsinaisten palvelujentuottajien kanssa. 
  7. Valinnanvapaus vaiheittain voimaan 1.1.2019 - 1.1.2013.
  8. Vaikutusarvioinnin mukaan laaja valinnanvapaus parantaa perustason palvelujen saatavuutta ja ihmisten mahdollisuutta saada palveluja yhdenvertaisesti. 
  9. Valinnanvapausmalli tarjoaa huolellisesti toteutettuna mahdollisuuksia tavoiteltuun menojen kasvun hillitsemiseen.  
  10. Tietojärjestelmien yhteensovittaminen on uudistuksen onnistumisessa avainasemassa.   

Tiivistän tähän vielä hallituksen tekemät muutokset lausuntojen pohjalta (http://alueuudistus.fi/lakiesitys-5-2017):
  • valinnantekijän alaikäraja muutettu 12 vuodesta 15 vuoteen
  • kielellisiä oikeuksia tarkennettu
  • suoran valinnan palvelut määritelty tarkkaan 15§:ssä
  • palveluseteleistä asiakassetelit: maakunta hyväksyy asiakassetelipalvelujen tuottajat
  • henkilökohtaisessa budjetissa asiakas valitsee palvelun sisällön, tuottajat tai toteuttavat henkilöt; maakunta hyväksyy henkilökohtaisen budjetin sallimat palvelujen tuottajat
  • uutena lukuna 7: maakunnalle velvollisuus järjestää asiakkaan neuvonta, ohjaus sekä palvelujen yhteensovitus
  • palvelujen tuottajien sopimusmenettelyä tarkennettu taloudellisten ja toiminnallisten edellytysten osalta
  • uuteena pykälänä 43§ antaa markkinapuutteen korvaamiseksi mahdollisuuden maakunnalle hankkia ja kilpailuttaa itse palveluja tietyllä markkinapuutealueelle
  • suoran valinnan palvelujen tuottajille tulee velvollisuudeksi ottaa opiskelijaharjoittelijoita
  • yhteisvastuun ja verotietojen määrittelyä on tarkennettu
  • korvauksissa palvelujen tuottajille (luku 9) on otettu erääksi kiinteän korvauksen kriteeriksi "ihmisten henkilökohtaiset hyvinvointi- ja terveysriskit" 
  • valvonnan menettelytapoja on tarkennettu
  • lain voimaan tuloon lisätty siirtymäajat ja erityiset mahdollisuudet poiketa aikataulusta 
  • arviointineuvoston lausunnon perusteella on teksteihin lisätty arviointiosioita. 
Ajankohtaisia poimintoja uutisvirrasta 9.5.2017 alkaen

Ollin 10 pointtia on kirjoitettu 7.5.2017. Valinnanvapaus on vahvasti kaluttu luu sosiaalisessa mediassa, mediassa, poliittisessa keskustelussa. A-studion keskustelu 4.5.17 viritti minutkin uudelleen aiheen kimppuun. (1) Kirjoitin vuosi sitten soteuudistuksesta kirjan, jossa käsittelin aihetta laajasti. (2) Ei riittänyt aineistoa tulee ovista ja ikkunoista. Olen menossa kutsuseminaariin 11.5.2017. Siellä taas avataan tätäkin asiaa. Tein kymmenen kohdan listan, mihin kaikkeen tämä valinnanvapaus liittyy:

1. Vapauden aate. Kuka tai mikä taho ei nyt vapautta kannattaisi. Valinnanvapaus on osa tätä aatetta. Toisaalta vapaudella on rajansakin. Joissain tapauksissa joudutaan käyttämään pakkoa - kuten pakkohoidossa, itsemäärämisoikeuden rajoitustapauksissa, pakkohuostaanotoissa jne. Lievemmin valinnanvapautta rajoitetaan, kun holhousyhteiskunta astuu kehiin. Itse asiassa amerikkalaisuuden eräs ilmenemismuoto on pitää hyvinvointiyhteiskuntaa tai valtion toimia vapauden rajoitteena. Pohjoismaissa puolestaan pidetään hyvinvointiyhteiskuntaa vapauden lähteenä. Keskusteluissa tulee esille myös valinnanvapauden kahdenlainen aatteellinen lähtökohta. Osa pitää valinnanvapautta sinänsä arvona. Osa näkee valinnanvapauden välineenä edistää soten perimmäisiä tavoitteita kuten hoitoon pääsyä perusterveydenhuoltoon. (3)

 2. Vapaus ja politiikka. Seurattaessa poliitikkojen argumentaatiota soteuudistuksesta tulee vakuuttuneeksi, että kaikki puolueet (ainakin eduskuntapuolueet) ovat vapauden ja valinnanvapauden kannalla. Ilmeistä on kuitenkin, että soteuudistuksessa kokoomus kantoi valinnanvapauden aatetta syvimmin hallituspuolueista. Valinnanvapauden syvin olemus taisi koskea kuitenkin markkinatalouden vapautta. Tässä sitten on eroja puolueiden välillä. Osa näkee, että systeemi sen kuin tehostuu. Osa näkee uhkana verorahojen joutumiselle soten ulkopuolelle kansainvälisten yritysten rahakirstuun.

3. Vapaus ja hoito/hoiva. Sosiaalihuolto sisältää erityisen paljon vapauden rajoituksia palveluissaan. Erityisen rajoittuneita palveluita ovat mm.  adoptiot, lastensuojelu. Suhteellisen rajoittuneita palveluita ovat lastenvalvojan tehtävät, kasvatus- ja perheneuvonta sekä vammaisten ja vanhusten palvelut. Arvioinnista ja palvelupäätöksistä vastaavat viranomaiset. Myös monet etuudet ovat harkinnanvaraisia. Ei sitä nyt mitä hyvänsä saa. Työttömillekin ollaan lisäämässä rajoitteita, jos tuoreet ehdotukset menevät läpi. Terveydenhuollossa työterveydenhuoltoa voi saada työnantajan määräämältä palvelujen tuottajalta siinä laajuudessa kuin sopimus on tehty. Yksityinen terveydenhuolto on kansalaisen kannalta vapauden valtakunta siinä laajuudessa kuin sitä on tarjolla. Perusterveydenhuollon palvelujen tuottaja on mahdollista vaihtaa (siis valita). Jatkossa tämä valintamahdollisuus tulee kansalaisen kannalta rajoittuneemmaksi, koska on sitouduttava vuodeksi kerrallaan. Toisaalta on mahdollista, että palvelujen tuottajien tarjonta lisääntyy - ainakin asutuskeskuksissa. Sairaanhoitopiirien tuottamat erikoissairaanhoidon palvelut voi myös vaihtaa erillistoimin toiseen piiriin. Jatkossa tämä lienee mahdollista - eli siirto toisen maakunnan palvelulaitokseen?

4. Kansalaisen kyvyt ja osaaminen tehdä valintoja. Keskusteluissa esiintyy ääripäitä. Osa ihmisistä on sitä mieltä, että kyllä kansalainen osaa ja kykenee. "Vastustajat luulevat meitä kansalaisia tyhmiksi." Toisessa päässä on perinteinen käsitys tiedon asymmetriasta eli siitä, että ammattilainen osaamisensa ja apuvälineidensä vuoksi on ylivertainen suhteessa asiakkaaseen. On vielä välimaastossa olevia teknologiaoptimisteja (-deterministejä), jotka näkevät uusien omahoidon, omavalvonnan, omadiagnostiikan välineiden etenevän kohden riippumattomuutta ammattilaisista. Itse näen tämän kokonaisuuden merkittäväksi eettiseksi kysymykseksi kaikkien osapuolten kannalta. Enkä ole tässä myöskään teknologiadeterministi. On myös mahdollista, että valintaa koskevissa keskusteluissa on ohipuhumista. Onkin selkeästi määriteltävä, mitä valinta koskee.

5. Valinnanvapaus ratkaisee tai ei alueellisen tarjonnan eriarvoisuuden. Osa puolustajista on optimisteja ja näkee vapauden johtavan tarjonnan kasvuun myös rajaseuduilla. Osa ei usko tähän, mutta näkee kuitenkin edut suuremmiksi kuin tämän ongelman. Alueellinen tarjonta voi johtaa myös ylitarjontaan ja näin kilpailuun asiakkaista. On mahdollista, että keskuksissa tarjoutuu mahdollisuus ylihoitoon ja rajaseuduilla alihoitoon.

6. Valinnanvapaus ja markkinat. Valinnanvapaus ja markkinatalous kulkevat käsi kädessä. Muistetaan vielä suljettujen yhteiskuntien ankeat valinnanmahdollisuudet. Toisaalta muistetaan nyky-yhteiskunnan laajat valinnanmahdollisuudet. Ruokaa, juomia, käyttötavaroita jne. on tarjolla vaikka kuinka. Usein unohdetaan markkinatalouden toinen puoli - voitontavoittelu. Sekin nähdään vielä hyvänä asiana, että kilpailun kautta tehottomat ja huonot palvelujen tuottajat saadaan pois markkinoilta. Julkisiin palveluihin kyllästyneet ihmiset ovat tietysti tästä mielissään. Markkinat eivät kuitenkaan koskaan ole täydellisiä, vaan ne ajautuvat aina epätäydellisiksi, ääritilanteessa monopolistisiksi. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa ei pidetä kuitenkaan (tutkijoiden ja asiantuntijoiden enemmistön mielipide) kelvollisina tosimarkkinoille. Kyse on kvasimarkkinoista, koska palvelu muodostuu kussakin tilanteessa asiakkaan ja ammattiauttajan suhteen kautta. Jotta kvasimarkkinat olisivat enemmän tosimarkkinoiden kaltaisia, hallituksen esityksessä osa julkisista palveluista pitää yhtiöittää. (4)

7. Oikeudenmukaista valinnanvapautta edistävät kannusteet. Kansalaisen kannalta valinnanvapaus pitäisi voida tehdä riittävällä informaatiolla. Valinnan perusteena pitäisi olla niin laatu kuin hintakin. Sekä nykytilanteessa että soteuudistuksessa hinnan perusteella valinnan tekeminen ei ole mahdollista. Niin tällä hetkellä kuin pitkälle tulevaisuuteen tietojärjestelmät eivät tarjoa muutenkaan kattavia valinnanmahdollisuuksia. Tarvitaan kattava tieto sote-palvelujen tuottajista - se puuttuu. Tarvitaan monipuolinen mittaristo: saatavuus, hoitoon pääsy, hoidon läpimenoaika, hoidon vaikuttavuus, asiakastyytyväisyys. Niin jatkossa asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti tarjoavat mahdollisuuden rajoitetusti hinta/laatu-valintaan. Nykyään osittain voi tehdä valintaa eri ammattihenkilöiden kesken. Tuo valintamahdollisuus tulee oletettavasti heikenemään ainakin siltä osin, että sotekeskus valitaan muttei ammattilainen sotekeskuksessa. Valtion, järjestäjän (maakunta) ja palvelujen tuottajan kannalta kannusteet ovat myös haaste. Palvelujen kysynnän, tarpeen ja tarjonnan välinen tasapainoon (tai sen puutteeseen) vaikuttaa oleellisesti kannustejärjestelmä. Suoritekeskeinen kannustejärjestelmä houkuttelee ylihoitoon. Kapitaatiokeskeinen järjestelmä houkuttelee alihoitoon tai hoitovastuun siirtoon muualle.  Sopivan ratkaisun rakentaminen vaatii kokeiluja, hyvää tietopohjaa ja vaihtoehtojen simulointia.

8. Valinnanvapaus ja palveluketjut.  Palveluketjujen toimivuus nykyisessä sote-järjestelmässä ontuu kahdesta oleellisesta syystä: 1) palvelujen tuottajat optimoivat oman tehokkuutensa, 2) tiedon kulku ja siirto palvelujen tuottajalta toiselle ontuu, jopa puuttuu monestakin syystä. Jatkossa soteuudistus ei ratkaise 1-kysymystä ellei kannusteita saada tässä kohdalleen. Pikemminkin yhtiöittäminen lisää hajaannuksen mahdollisuuksia. Vastuutaho on nyt kansalainen/potilas/asiakas. Uhkana on, että jatkossakaan palvelujärjestelmän puolelta ei löydy palveluketjun vastuunkantajaa. Kannusteiden eriytyminen ei tätä integraatiota edistä. 2-kysymyksen osalta on pitkä tie edessä saada kattavasti tietojärjestelmät palvelemaan palveluketjuja asiakkaan, palvelujen tuottajan, järjestäjän ja valtion kannalta. Määrällisesti yksi palvelujen tuottaja voi hanskata suuresta osasta tapauksia, mutta ne ovat sitten myös kustannuksiltaan edullisimpia. Kalliit palveluketjut ovat yli organisaatiorajojen meneviä pitkäaikaisia hoitoprosesseja. Niissä tarvitaan vastuullista toimintaa myös organisaatioiden välillä.(5)

9. Valinnanvapaus uudistaa suunnittelu-, ohjaus-, valvonta- ja päätöksentekokulttuurin. Markkinaehtoinen toiminta vaikeuttaa yhteisesti sovittujen yhteiskunnallisten tavoitteiden tasapainoista toteutusta ja hallintaa. Pitäisi säästää ja samaan aikaan turvata ympäri maata palvelut nopeasti ja laadukkaasti. Esimerkiksi väestövastuuperiaate on hankala toteuttaa, kun kansalaisella on vapaat mahdollisuudet tehdä palvelujentuottajavalinta. Mitä suurempi määrä on maakuntia, sitä hankalampaa on tämän yhtälön toteutus. Syntyy monimutkainen sopimusviidakko, jonka kustannuksia on hankalaa seurata, ohjata.

10. Valinnanvapaudessa tieto on arvokkain voimavara. Kokeilut ja tutkimustieto öljyävät koko järjestelmää. Toistaiseksi on rajallinen määrä kokeiluja menossa ja tutkimustieto on ulkomaista. Tätä ulkomaistakin tutkimustietoa referoidaan iloisesti kunkin omien intressien kannalta. Kansalaisen kannalta pitäisi olla käytettävissä kattava ja laadukas palvelujentuottajatieto. Se puuttuu. Valtion, maakuntien ja palvelujentuottajien kannalta pitäisi olla käytettävissä kattava ja laadukas kilpailutus- ja sopimuksen teon tieto. Kyse on perustaltaan samoista tiedoista kuin kansalaisille - siis puuttuu. (6)

Päivitys 7.5.2017: Juha Nummela kommentoi FB:n puolella seuraavasti: Askarruttaa, miten erilaisia palveluja valitaan. Suuri osa siitä tutkimuksesta lienee liikesalaisuuksia tai kaupallisten tutkimuslaitosten tietovarastoissa maksua vastaan ostettavissa. Millä perusteella valitaan parturi/kampaaja, hieroja tai kuntosali. Terveyskeskuksen vaihto tiedetään vähäiseksi, mutta syitä ei tiedetä tai miksi ei vaihda esim. muuton yhteydessä. Miten lounaslippuja käyttävä valitsee luonnaspaikkansa? Olisi kovin suotavaa, että olisi jotain tutkittua tietoa, jonka perusteella voisi arvioida tulevaa suurta valintaa.
Ollin vastaus: 
Niin, onhan nyt jo spekuloitu sitä, että työterveyden käyttökokemus voi vaikuttaa valintaan. Melkoinen markkinaetu.

Päivitys 8.5.2017: Hallituksen esitys valinnanvapauslaista julkistetaan 9.5.2017. Tieto on peräisin Lääkärilehdestä 8.5.2017:
Mikä muuttui?
Lääkäriliiton politiikkatoimialan johtajan Heikki Pärnäsen tietojen mukaan tuottajille maksettavia korvauksia koskevia määräyksiä on nyt esityksessä muutettu sekä kapitaation minimiosuuden että tarvetekijöiden määrittelyn osalta.
Lisäksi erillisten maksu- ja asiakassetelien sijaan tulee pelkästään asiakasseteli sekä sote-keskusten että maakunnan liikelaitoksen käyttöön.
– Suoran valinnan palvelukokonaisuuden sisältö on muuttunut. Se on entistä laajempi, Pärnänen kertoo.
Neuvoloista on käyty paljon keskustelua. Pärnäsen mukaan niitä koskevat suunnitelmat ovat entisellään, eli maakunnat saavat päättää, mikä taho neuvolapalveluja tuottaa.

Viitteet

(1)  A-talk 4.5.2017:  Sote - tuurista kiinni? Vieraina peruspalveluministeri Juha Rehula (kesk.), Vasemmistoliiton pj. Li Andersson, emeritusprofessori Martti Kekomäki ja EK:n asiantuntijalääkäri Jan Schugk. Juontajana Jan Andersson.  to 4.5.2017 | A-studio: Talk

(2) Olli Nylander: Sote-uudistus: pirullinen ongelma, Norderstadt 2016, s. 164 -185

(3) Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Heikki Pälve: https://www.laakariliitto.fi/uutiset/blogi/valinnanvapaus-mista-on-kyse/#.WQ1LkZrwc8I.facebook
Pälve näkee keskeiseksi tavoitteeksi ratkaista perusterveydenhuollon avopalvelut eli valinnanvapaus on vahvasti väline tälle tavoitteelle.

(4) Tätä tilannetta voidaan kutsua yritysten näkökulmasta markkinaraoksi.
http://www.talouselama.fi/kommentit/soteuudistus-on-kaikkien-aikojen-suurin-poliittinen-huijaus-yritykset-ovat-jo-toteuttaneet-uudistuksen-6646468

(5) Palveluketjut ja monisairaat asiakkaat/potilaat ovat haaste nykyiselle ja tulevalle sote-järjestelmälle. Vastuunkantaja puuttuu tästäkin YLEn julkaisemasta tapausesimerkistä: Hoitoketju tunnistaa vain sairauden kerrallaan – monisairas vie viestiään lääkäriltä toiselle
Useammat päällekkäiset sairaudet tai monen erikoislääkärin apua edellyttävä sairaus voivat halvaannuttaa hoitoketjun. http://yle.fi/uutiset/3-9570409

(6) Olli Nylander: Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, Norderstadt 2017, erityisesti s. 171- 180


Lähettänyt klo
Tunnisteet: , , , , , ,

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti

Tilaa: Lähetä kommentteja (Atom)