Vaihdantavallankumous sosiaali- ja terveydenhuoltoon, päivitys 7.7.2015

Vaihdantavallankumouksella tarkoitetaan tuotekeskeisen liiketoiminnan kääntämistä palvelukeskeiseksi toiminnaksi. Kaikki tuotteet saavat oikeutuksensa asiakkaan ja palvelun välisestä vaihdannasta, siis vuorovaikutuksesta. Pekka Puustinen toistaa kirjassaan "vaihdantavallankumous" perusajatustansa monella tapaa. (1) Puustisen kirja liikkuu finanssipalveluissa (kuten vakuutusmaailma), mutta ajatus voidaan siirtää vaikkapa sosiaali- ja terveysmaailmaan. Puustinen tiivistää: "Asiakkaat eivät etsi ainoastaan tuotteita vaan myös merkityksiä. Ostamalla ja kuluttamalla asiakas rakentaa omaa minäänsä. Itse asiassa tuotteella ei ole mitään merkitystä ellei se realisoidu asiakkaan arjessa. Perinteisessä ajattelussa asiakas on ennen muuta vain kohde, jolle tuotteita kaupataan. Puustisen mallissa tuotteen merkitys muuttuu asiakkaan arjessa palveluksi. Puustinen kuvaa tuotelähtöistä ihmiskäsitystä taloustieteen rationaalisella käyttäytymismallilla. Lähempänä Puustisen mallia on asiakkaan näkeminen aktiivisena kuluttajana. Ei riitä, että tuote muuttuu hyödylliseksi palveluksi. Palvelun pitää luoda asiakkaalle koettua arvoa. Muuten palvelulla ei ole vaihdantavallankumouksen mielessä merkitystä.

Puustinen: Vaihdantavallankumous, s. 27 ja 210

Asiakkaan koettu arvo. Asiakkaalla arvo rakentuu hierarkkisesti. Hierarkialla on neljä porrasta: taloudellinen, toiminnallinen, emotionaalinen ja symbolinen. (s.88-100). Taloudellinen arvo on tuotteen rahallinen arvo suhteessa vastaaviin kilpailijoiden tuotteisiin (arvona suhteellisen  objektiivinen). Toiminnallisella arvolla tarkoitetaan sitä, että tuote-palvelu toimii. Asiakkaan omat toimintaprosessit ja resurssit ovat mukana rakentamassa tätä arvoa. Emotionaalinen arvo on jo tunnepohjainen arvo, jossa elämykset voivat olla myönteisiä (kielteisiä), hauskoja, nautinnollisia jne. Symbolinen arvo viittaa tuotteen, palvelun merkitykseen asiakkaan yleisessä käyttäytymisessä, asenteissa, mielikuvissa. Symbolinen arvo liittää asiakkaan myös johonkin viiteryhmään, jolla on samanlaisia arvoja ja asenteita. Puustisen tulkinnan mukaan loppupeleissä emotionaalinen ja symbolinen arvo ovat merkityksellisempiä kuin taloudellinen ja toiminnallinen arvo. Kun perinteisessä mallissa yritys antaa asiakkaalle palvelulupauksen, Puustisen mallissa on kyse arvolupauksesta. Puustinen tiivistää asian kolmeen kysymykseen: 1) Miksi minun tulisi ostaa juuri teiltä?, 2) Miksi minun tulisi ostaa teiltä kilpailijan sijasta?, 3) Mikä on kaikkein tärkeintä pitää mielessä yrityksestänne?. (s. 151). Yrityksen on siis pureuduttava arvonlupauksessa asiakkaan arkeen. "Arvolupaus ei ole päälle liimattu slogan, vaan se ohjaa koko yrityksen toimintaa ja sen tulee myös realisoitua arvoksi asiakkaan omissa prosesseissa." Lupaus pitää lunastaa! (s. 206).

Vallankumousihanne. Puustisen vallankumousmalli on tietynlainen ihannemalli, joka ei itse asiassa toteudu sinällään missään yrityksessä - ei myöskään Puustisen ihannoimissa finanssialan yrityksissä. Toisaalta tässä mallissa on jujua nimenomaan asiakkaan kannalta. Kaikki nykyään vetoavat asiakaslähtöisyyteen, asiakaskeskeisyyteen jne. Kuitenkin perinteiset johtamisen filosofiat lähtevät aina liikkeelle yrityksen sisäisistä toiminnoista, tehokkuudesta ja tuotteiden/palvelujen tuottamisesta. Asiakas on vain tuotteiden ja palveluiden kohde. Toisin päin käännettynä tuote/palvelu voi olla taloudellisesti ja toiminnallisesti oikein hyvä (vaikkapa Nokian/Microsoftin Lumia), mutta sen emotionaalinen ja symbolinen arvo markkinoilla on kilpailijoihin verrattuna huono (Samsung, Iphone). Vastaavanlaisia rinnastuksia voidaan tehdä sosiaali- ja terveyspalveluissa. Taloudellisesti ja toiminnallisesti palvelu voi olla erinomainen, mutta emotionaalisesti ja symbolisesti sillä on asiakkaiden parissa huono maine.

Koivuniemi etc: Palvelulogiikan paikka, s. 94

Sovellus terveydenhuoltoon. Arvioin aikanaan Kauko Koivuniemen ja kumppanien teoksen "Terveydenhuollon kompassi". (2) Siinä lähdetään liikkeelle samasta asiakkaan vallankumouksen ajatuksesta kuin Puustinen. Koivuniemi kumppaneineen rakentaa seuraavat kahdeksan perusolettamusta palvelulogiikalle: 1. keskinäinen vuorovaikutus ja erikoistuneen osaamisen soveltaminen, 2. Mitä suoraviivaisemmin vuorovaikutus tapahtuu sen parempi. 3. Hoitoketjut ja -polut ovat palvelulogiikan näkökulmasta palvelun tuottamisen jakelukanavia. 4. Verkottuva lääkäri- ja hoitajaosaaminen on kilpailukyvyn ydin. 5. Asiakas on aina tulosten ja vaikutusten kanssatuottaja. 6. Osaamiskeskeinen näkökulma korostaa asiakkaan kanssa tapahtuvaa vuorovaikutusta kasvokkain tai etänä. 7. Kaikki taloudelliset ja sosiaaliset toimijat ovat voimavarojen yhdistäjiä. 8. Palvelun arvon määrittää viime kädessä aina sen saaja, käyttäjä, kuluttaja, kuntalainen, ihminen. (Koivuniemi etc. 2014, ss. 56-64). Oheinen kirjasta poimittu kuva asemoi palvelulogiikan osaksi terveydenhuollon kompassia. (s. 94).

Lean-ajattelussa vaihdantavallankumous heikoilla. (3) Pureuduin kahdessa edellisessä blogikirjoituksessani Lean -maailmaan. Päädyin muutamaan pohdintaan viimeisimmässä kirjoituksessani:
- Lean ennen muuta organisaation sisäisen tehokkuuden johtamisjärjestelmä - sotessa asiakkaat ja potilaat liikkuvat (tai liikutellaan) organisaatioiden välillä ja organisaatioiden sisällä
- Lean vain rajallisesti asiakkaan/potilaan asialla: asiakas/potilas on Lean-ajattelussa enemmän kohde kuin aktiivinen toimija. Siksi parhaimmat tulokset tulevat kohteista, jossa voidaan toimintatavat standardoida pitkälle (hoitoon ohjaus, leikkaustoiminta, sairaanhoidolliset palvelut, materiaalihallinto)
- Tähän asti näissä suomalaisissa hankkeissa ei asiakkaan/potilaan palautettu, kehittämisehdotuksia ole otettu kehittämisen ytimeen.
- Lean ei vielä missään organisaatiossa ole systemaattinen osa johtamisjärjestelmää - viitteitä on tästä olemassa.

- Lean ei ole organisaatioiden välinen filosofia, ei myöskään valtion ohjauksen filosofia - kumpaankin voitaisiin ottaa oppia Leanista.
- Leania ei ole yhdistetty aidosti hoitotakuuseen paikallisella tasolla.
Luettuani Puustisen kirjan ja haettuani esille vielä Koivuniemen etc. kirjan havaitsin, että Lean puhuu asiakkaasta mutta ei pureudu aidosti asiakkaan maailmaan eikä pyri aitoon vuorovaikutukseen asiakkaan kanssa.

Asiakkaan koettu arvo ja palveluntuottajan arvolupaus pitäisi saada kohtaamaan toisensa. Siinäpä olisi nyt yksi tapa hahmotella soteuudistukseen liittyvät johtamisen periaatteet valtakunnallisesti, järjestämistasolla ja palvelujen tuottamisen eri tasoilla. Arvohierarkia taloudellisuudesta toiminnallisuuteen emotionaalisuuteen ja symbolisuuteen toimii hyvin, jos symbolisella tasolla asiakas luottaa palveluun. Toisaalta luottamusta horjuttaa erilainen "sählääminen", jonottaminen ja vastaavat hoitoprosessiin liittyvät kielteiset ilmiöt. Lean-ajattelulla voidaan vaikuttaa taloudellisuuteen ja toiminnallisuuteen, mutta ei välttämättä koko arvoketjuun. Vaihdantavallankumous auttaa tähän koko ketjuun. Silti johtaminen on mitä ilmeisimmin pirullinen ongelma. Niin siis johtamisella (ml. Lean-ajattelu) pitäisi saada terveyshyötyjä aikaan sekä edistää ihmisten pärjäämistä. Pitäisi olla myös kaikille kansalaisille yhtäläiset arvot tarjottavana yhteiskunnalta, järjestäjiltä ja palvelujen tuottajilta. Nämä ovat vaativia arvoja ja kovia tavoitteita! (4)

Päivitys 7.7.2015: FB:n puolella eri keskusteluryhmissä on virinnyt mielenkiintoisia juttuja aiheeseen liittyen. Kopioin tähän ensin Matti Rimpelän toisen kommentin aiheeseen:
Matti Rimpelä Jatkan vielä virittämääsi keskustelua. Grönroosin ja Löytänä/Korkiakosken kirjojen hyvänä puolena on laajan käsitteellisen kehyksen ("conceptual model") kuvaaminen asiakasläheisyydelle palvelutoiminnassa. Niiden avulla voidaan siirtyä "pyhäpuheesta" ja/tai oman polkypyörän keksimisestä laajempaan kehykseen ja sitä mukaa yhteiseen ymmärrykseen. Minulle erittelemäsi vaihdantavalllankumous jäsentää edelleen sekä asiakaskokemusta että arvon luomista yhdessä. Se antaa strukruurin asiakaskokemuksen ulottuvuuksille ja havainnollistaa myös, että arvo asiakkaalle voi olla hyvinkin erilainen suhteessa ammattihenkilön/järjestelmän ajattelemaan arvoon. Tästä esimerkkinä on klassikkotutkimus 1970-luvulta, jossa Ray Fitzpatrick selvitteli kroonisen päänsäryn hoitotuloksia neuvologian polilla. Päätulos oli, että hoitotulosta määritti potilaan odotusten ja lääkirin toiminnan painotusten kohtaaminen. Osa potilaista odotti diagnoosin varmistumista, toiset sellitystä, kolmanne terapiaa. Myös lääkäreille oli omaleimainen "clinical style", joka pysyi aika tavalla ennallaan riippumatta potilaan henkilökohtaisista odotuksista vastaanotolle tullessa. Kun - markkinointitutkimuksen kielellä - asiakasläheisyys ja asiakasymmärrys puutuivat, ei syntynyt arvon yhdessä luomista, vaan sattuma ratkaisi: Osuiko potilas odotuksineen lääkärille, jonka luutunut kliininen tyyli sattui painottumaan juuri hänen odotuksiinsa. --- Palvelulupauksesta puhutaan paljon, mutta se jää pyhäpuheeksi, jos perustana ei ole aito asiakaslähtöisyys asiakkaiden kohtaamisesta organisaation johtamiseen. Monituottajamalleissa pulmana on palvelun hajaomainen usealle tuottajalle, jolloin ratkaisevaksi jä, millä tasolla asiakaslähtöisyys aidosti toteutuuu. Mikä taho on relevantti toimija antamaan asiakaslupauksen niin, että sillä on myös aito mahdolisuus vastata sen toteuttamisesta?

Kopioin tähän vielä toisesta keskusteluryhmästä Jari Smedbergin kommentin ja oman kommenttini:
Jari Smedberg: Itse olen lähestynyt tuota tematiikkaa palvelukohtaamisen kolmiona, jossa organisaation (kulttuuri) ja asiakkaan lisäksi huomioidaan työntekijä. Jokaisesta näkökulmasta palvelua voi kehittää ja tarkastella asiakaslähtöisyyden kautta - kuitenkin niin että yksikään osapuoli ei pääse dominoivaan asemaan. 
Olli Nylander: Sotemaailmassa asiakkaan pääsy dominoivaan asemaan on mielestäni melkoinen saavutus - jopa epäterve ajatus. Lääkäri voi ääritapauksissa kirjoittaa lääkereseptin asiakkaalle huumausainetarkoituksessa. Siinä on mielestäni yksi ääriesimerkki. Toisaalta voi ammattilainenkin saada dominoivan aseman. Täälläkin referoitu yksityisen hammasklinikan toiminta turhissa hampaiden paikkauksissa on myös ääriesimerkki. Lastensuojelu on puolestaan äärimmäisen vaikea esimerkki siitä, kuka on milloinkin dominoivassa asemassa.
Jari Smedberg: Dominoinnissa pitää ottaa käyttöön apukäsite: koettu hallinta. Se on uskomus, että joku taho pystyisi hallitsemaan tilanteita tai tapahtumia.Lastensuojelussa asiakkaan dominoima kohtaaminen saattaa johtua mm. asiakkaan väärin tulkitsemasta laista tai oikeuksista ja velvollisuuksista. Nykyisin some tarjoaa tähän lukuisia mahdollisuuksia (esim. julkinen painostus). Asiakaslähtöinen kompromissiin pyrkivä toiminta olisi tuolloin huomioinut oikean ja ymmärrettävän tiedon tarjoamisen. Yleensäottaen asiakkaan dominoinnin riski on suurempi tiukasti standardoiduissa ja räätälöidyissä palveluissa. Esimerkiksi itsepalvelu sote-puolella saattaa tällöin johtaa tilanteisiin, joissa organisaatio ei ole varautunut yllättäviin tapahtumiin ja poikkeuksellisen vaativiin asiakkaisiin; tuolloinhan myös työntekijät ovat jo luovuttaneen hallintaa asiakkaalle.Työntekijän dominanssista voisin kertoa esimerkiksi kirjalliseen toimeentulotukeen siirtymisen aiheuttaman asiakkaiden karsinnan sosiaalityötä tarvitseviin hyviin asiakkaisiin ja toivottomiin tapauksiin (onko näin tapahtunut, jää lukijan pohdittavaksi).Organisaatio voi dominoida esimerkiksi ohjeistamalla sosiaalityöntekijöitä toimimaan ammattitaitoaan rajoittaen tai ottamalla käyttöön tietojärjestelmän, jonka hyöty työn kannalta on kyseenalainen. Olennaista olisi joka tapauksessa pohtia esimerkiksi tietotekniikan aiheuttamien muutosten vuoksi, mikä vaikutus muutoksella on palvelukohtaamisen kompromissitilan saavuttamisessa - asiakaslähtöisesti. Tällöin huomioidaan se, että tietotekniikan käyttöönotto tuo arvoa kaikille kolmelle osapuolelle. Näin vähennetään riskiä, että joku osapuoli vähättelisi, ja jättäisi jopa käyttämättä, uusia toimintoja palvelukohtaamisissa. Kaiken takana on tiukka ajatus, että palvelu on olemassa asiakkaan vuoksi. Kyse ei siis ole siitä kuka kulloisessa yksittäisessä tilanteessa dominoi, vaan laajemmasta palvelujärjestelmästä ja sen kehittämisestä asiakaslähtöisesti.

Viitteet

(1) Pekka Puustinen: Vaihdantavallankumous. Finanssipalvelun uusi logiikka, Talentum. Helsinki 2013

(2) Kauko Koivuniemi, Doris Holmberg-Marttila, Päivi Hirsso, Ulla Mattelmäki: Terveydenhuollon kompassi. Avain asiakkuuteen, Duodecim, Helsinki 2014; Ollin arvio kirjasta blogikirjoituksessa:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/04/terveydenhuollon-kompassi.html

(3) Lean-ajattelu: kaksi blogikirjoitustani aiheesta:
- Lean- ajattelusta shp:ssä tuottavuuden ja säästötarpeiden ratkaisijaksi?, päivitys 1.7.2015
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/06/lean-asiakas-edella-tehokkuus-ja.html

(4) Esimerkiksi NHS:llä on kaikkia kansalaisia koskevat yhtäläiset arvot, jotka on periaatteina ilmaistu NHS:n sivuilla:  
"The NHS was created out of the ideal that good healthcare should be available to all, regardless of wealth. When it was launched by the then minister of health, Aneurin Bevan, on July 5 1948, it was based on three core principles:

• that it meet the needs of everyone
• that it be free at the point of delivery
• that it be based on clinical need, not ability to pay

These three principles have guided the development of the NHS over more than 60 years and remain at its core."  http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/nhscoreprinciples.aspx