Oikeuslaitos kova väline julkisten organisaatioiden uudistuksiin - tapaus Eerika, päivitys 23.7.2015

HS: 11.7.2015: "Tuomittujen työntekijöiden jatko on auki"

Syyllistäminen on mielestäni äärimmäinen tapa uudistaa julkisia palveluita. Äärimmäisyydessään se voi olla tehokas ja nopeisiin muutoksiin pakottava uudistusten väline, mutta voi sisältää odottamattomia sivuvaikutuksia. Tulee mieleen kovat lääkkeet, jotka vaikuttavat tehokkaasti kohteeseensa, mutta sivuvaikutukset voivat olla myös todella kovat. Äärimmäisistä tilanteista ja menettelytavoista pitää ottaa oppia.

Tapaus Eerika- 8-vuotiaan tytön murha - äärimmäinen tapaus. (1) Pikku-tytön murha ja siihen liittyvä lastensuojelutyö on puhuttanut mediaa murhatapauksesta 2012 kesään 2015. Murhaajat tuomittiin vuonna 2012 elinkautiseen vankeusrangaistuksiin (isä ja äitipuoli). Tämän jälkeen käynnistettiin viranomaisten toiminnan selvittely ja päädyttiin syyttämään kaikkiaan kymmentä viranhaltijaa tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta. Käräjäoikeus päätti tuomita sosiaalityöntekijän ja hänen esimiehensä. Syyttäjä tulee valittamaan hovioikeuteen. Syytetyt tyytynevät päätökseen.

Asiakasnäkökulma. Pekka Puustisen vaihdantavallankumouskirjan mukaan voidaan käydä läpi myös tätä Eerika-tapausta. Tiivistetysti Puustisen jaottelu on seuraava:  Taloudellinen arvo on tuotteen rahallinen arvo suhteessa vastaaviin kilpailijoiden tuotteisiin (arvona suhteellisen  objektiivinen). Toiminnallisella arvolla tarkoitetaan sitä, että tuote-palvelu toimii. Asiakkaan omat toimintaprosessit ja resurssit ovat mukana rakentamassa tätä arvoa. Emotionaalinen arvo on jo tunnepohjainen arvo, jossa elämykset voivat olla myönteisiä (kielteisiä), hauskoja, nautinnollisia jne. Symbolinen arvo viittaa tuotteen, palvelun merkitykseen asiakkaan yleisessä käyttäytymisessä, asenteissa, mielikuvissa. Symbolinen arvo liittää asiakkaan myös johonkin viiteryhmään, jolla on samanlaisia arvoja ja asenteita. (2)

Taloudellinen arvo. Lastensuojelu on kaikilla taloudellisilla kriteereillä mitattuna yksi kalleimmista julkisista palveluista. Kustannus-hyötyä ja kustannusvaikuttavuutta mitattaessa kuolemaan päättyvä tapahtumaketju on kriittinen mittari (tietysti ei-toivottu ääririski). Näin yksittäistäkin kuolemaan johtanutta tapahtumaa pitää analysoida monin tavoin ja hakea esille vältettävissä olevat riskit. Lastensuojelussa ei ole kysymys kilpailutilanteesta, mutta kylläkin siitä, miten eri kunnat ja kuntien lastensuojelu suoriutuvat tehtävästään mahdollisimman tasapuolisesti. Riittävät määrälliset ja laadulliset (osaaminen) resurssit ovat lähtökohta. Kaikkien mahdollisten riskien välttäminen ei ole mahdollista. Tapaus Eerikassa resurssit olivat mitä ilmeisimmin riittämättömät. Niitä on tapauksen jälkeen lisätty Helsingissä yli valtakunnallisten suositusten. Osaamisriski on ollut läsnä periaatteessa jatkuvasti, kun osa työntekijöistä on ollut epäpäteviä. Ehkä tämä taloudellinen arvo ei ole kuitenkaan ollut ratkaiseva tekijä.

Toiminnallinen arvo. Toimintaprosessit ovat olleet ongelma. "Järjestelmä" ei ole toiminut. Tieto ei ole kulkenut eri toimijoiden välillä. (3) Haasteena on ollut myös puutteellinen, virheellinen, jopa valheellinen tieto perheen puolelta. Yksittäinen työntekijä on ollut epätäydellisen tiedon varassa. Tapauksen jälkeen on korjattu toimintaprosesseja. Näin on johto ilmoittanut. Toisaalta HS:n nimettömien haastattelujen pohjalta ei ole kuitenkaan kuultu riittävästi työntekijöitä. Jos toimittaisiin Lean-ajattelun pohjalta, kehittämisen pitäisi perustua alhaalta ylös-periaatteella eikä pelkästään ylhäältä alas-periaatteella. Toiminnallinen kysymys on myös se, milloin puututaan perheen tapahtumaketjuun ja millä perusteilla. Kyse on periaatteellisesta (myös eettisestä) kysymyksestä. Perheillä on pitkälle viety itsemääräämisoikeus. Joidenkin mielestä oikeus on liian kattava. Näin arvioidaan usein, kun ei ole reagoitu ajoissa. Toisinkin päin voidaan reagoida. Tämä on ennaltaehkäisyn perusdilemma. Lasten kiireellistä sijoitusta koskeva keskustelu on johtanut lain muuttamiseen sijoitusta vaikeuttavaan suuntaan. Kyse on siitä, tehdäänkö kiireellisiä sijoituksia liian herkästi vai ei. Tapaus Eerikan osalta ei toimittu lainkaan ja lopputulos oli dramaattinen. Kahden ammattilaisen ehdotus on, että työkäytäntöjen kehittämisellä saadaan aikaan parempia tuloksia kuin tiukoilla lakisäädöksillä. (4). Eerikan tapauksessa toimintaprosessien puutteet selittävät osan lopputuloksesta.

Emotionaalinen arvo. Taloudellisilla resursseilla ja toimintakäytännöillä voidaan minimoida virheitä, mutta inhimillisten virheiden karsiminen ei tätä kautta onnistu. Kaikkeen ihmimilliseen toimintaan liittyy tunnepuoli ja kuhunkin erityistilanteeseen liittyvä havainnointikyky. Tämä on lastensuojelussa erityisen tärkeää. On ammattitaitoa se, että osataan reagoida oikea-aikaisesti ja asiakkaan näkökulma huomioiden. Tunteet syntyvät vuorovaikutuksesta. Tapaus Eerikan kohdalla tunnemaailma ei kohdannut todellisuutta riittävän ajoissa. Ympäröivä yhteiskunta sokaistui. Myös käräjäoikeuden päätöksestä voidaan tehdä tunnemaailman osalta mielenkiintoisia havaintoja. Vetoamalla "järjestelmän" toimimattomuuteen voitiin jättää suurin osa syytetyistä syyttämättä. "Järjestelmä" tulkittiin osasyylliseksi yksittäisen henkilön sijasta. Inhimillisiin tekijöihin vedoten yksi työntekijä jätettiin tuomitsematta. Emotionaalinen oli myös työyhteisön reagointi. HS:n kirjoituksen pohjalta työntekijöiltä tuli kiperiä kommentteja (11.7.2015): "työntekijät on vaiennettu uhkailemalla". (3). Jos tämä pitää paikkaansa, ei Helsingin kaupungilla ole ollut riittävää herkkyyttä asian jatkokäsittelyssä. Emotionaalinen arvo on ollut syrjässä.

THL: lastensuojelutilasto 2013, ks. viite 6

Symbolinen arvo. Symboliikkaa on tapaus Eerikan osalta moneen suuntaan. Virkamies ja byrokratia saavat sapiskaa järeällä välineellä -oikeuslaitoksen toimilla. Syyllisten hakeminen yksittäisistä virkamiesten toimista on tietysti juridiikkaa, mutta myös vahvaa symboliikkaa. Oikeudenkäynnin jatkaminen valitusteitse on ilmentymä vahvasta juridisesta maailmankuvasta (periaatteena juttu on voitettava). Toisaalta käräjäoikeuden päätös viestii myös siitä, että syyllinen ei välttämättä ole yksilö vaan organisaation toimintakäytönnöt tai jopa riittämättömät resurssit. Tapaus Eerika on sinänsä ollut kaikkien julkisten tietojen perusteella poikkeus. Esimerkiksi vuonna 2013 kiireellinen sijoitus koski yli 4000 lasta ja kodin ulkopuolella oli sijoitettuna yli 18000 lasta. (6). Oikeusoppineetkin pitävät tapausta poikkeuksena ja siihen liittyvää yksittäisten virkamiesten saattamista syytteeseen poikkeuksellisena.

Asiakasnäkökulman on oltava kaiken lähtökohtana. Asiakas ei saa olla pelkkä passiivinen kohde vaan aktiivinen osapuoli. Lastensuojelussa tilanne on komplisoitu, koska asiakkaana on koko perhe ja toisaalta lapsi. Lastensuojelu ei ole pelkästään yksilöiden välistä vuorovaikutusta, vaan mukana on aina organisaatio työprosesseineen, menettelytapoineen. Tiedolla on keskeinen merkitys. Tiedon pitää siirtyä, olla ajantasaista ja oikeata (laadukasta). Lastensuojelussa salassapitosäännökset ovat erityinen huoli monesta syystä: lapsi vs. vanhemmat; lapsi ja perhe vs. ammattiauttajat; ammattiauttajat keskenään.  Talous arvona liittyy riittäviin resursseihin. Tarpeen ja resurssien pitää olla tasapainossa. Osaamiseen resurssina liittyy ammattipätevyys. Sosiaalihuollon ammattihenkilölakia ollaan säätämässä eduskunnassa, jolloin pätevyyskriteerit saavat uuden statuksen. Hyvä niin, mutta mitä tehdään epäpätevien työntekijöiden kanssa. Osalla muodollisesti epäpäteviä on toisaalta pitkä käytännön osaaminen. Toimintaa pitää kehittää jatkuvasti asiakas-ammattiauttaja-vuorovaikutuksen kautta. Tiedon kulku ja tietojärjestelmät ovat avaimia toiminnan onnistumisen ja riskien kannalta. Eri toimijoiden välinen vuorovaikutus on oltava jatkuvaa, avointa. Läheltä-piti-tilanteet ja virheet on systemaattisesti käsiteltävä työyhteisössä. Lean-ajattelu antaa johtamisen välineitä. Omavalvonnan systemaattinen hyödyntäminen on myös apuväline. Emotionaalinen arvo tulee esille, kun linkitetään yhteen asiakkaat ja eri toimijat sekä tieto tietojärjestelmineen. On oltava tunteella asiakkaan asialla. Symbolinen arvo merkitsee keskinäistä luottamusta eri osapuolten kesken. Juridinen, yksilösyyllisten etsiminen voi jopa vähentää luottamusta. Siksi oikeuslaitosta on käytettävä harkiten.

Päivitys 14.7.2015: FB:n puolella Jouni Laurila kommentoi kirjoitustani ja kommentoin Jounin juttua:

Jouni:  Vaikea pohdinta. Mikä on esimerkiksi lapsen taloudellinen arvo? Mitenkä arvioisitte? Syyllistämistä voisi myös pohtia pitemmälle. Mitä se vaikuttaa verrattuna muihin tapoihin? Sitten kolmas oleellinen kysymys liittyy syyllistämiseen. Kenenkä syy eli vastuu lopulta on? Eikö samanlaisia ongelmia ole muualla ja silloin pitäisi katsoa onko jossain yhteistä johtoa, julkisessa on aina lopulta pääministeri tai eduskunta. Käykö tässä niin että johtaja tekee virheen ja sihteeriä potkitaan?
Olli: Jouni osuu mielestäni keskeiseen pointtiin, jota yritin valottaa tämän ajankohtaisen Eerika-tapauksen kautta. Virkamiesvastuu on tosi hankala yhtälö, koska se yksilöllistää asian, jonka taustalla on yleensä ensinnäkin tulkinnanvarainen lainsäädäntö, toiseksi organisaation toimintakulttuuri ja kolmanneksi organisaation johtamisjärjestelmä ja vastuuhierarkia. Tämä lastensuojeluasia on erityisen kimurantti, koska siinä on aina erittäin monta osapuolta.

Päivitys 14.7.2015: HS: johtava sosiaalityöntekijä Johanna Peltorinne: "Lastensuojelun resurssit viipymättä kuntoon": ...Lähes jokainen lastensuojelun sosiaalityöntekijä pystyy samaistumaan tuomittujen tilanteeseen. Monet ovat ehkä miettineet: "Minäkin olisin voinut olla syytetyn penkillä." Moneen lastensuojelun tapaukseen liittyy nimittäin riski, että jotain kauheaa voi sattua. Tapaus osoittaa, että sosiaalityöntekijän tekemät arviot eivät ole aina oikeita. Jälkipuinti taas on helppoa, koska silloin käytettävissä on jo kaikki mahdollinen tieto." http://www.hs.fi/mielipide/a1436756334217

Päivitys 14.7.2015: Esko Lukkari kommentoi FB:ssa seuraavasti:  "Resurssit ovat niukat mutta tässä tapauksessa asia oli kyseisten viranomaisten pöydällä useita kertoja. Silti he olivat kykenemättömiä päätöksentekoon. Joko osaaminen tai koulutus puuttui. Selviä virkavirheitä tekivät. Siksi ilman jonkinlaista rangaistusta tai huomautusta useampia heistä ei saisi päästää."

Päivitys 15.7.2015:  Keskustelussa on edelleen nostettu esille oikeusprosessi ja sen tarpeellisuus. Toisaalta toimintojen kehittäminen on nostettu esille. Itse olen epäilevällä kannalla siitä, onko oikeusprosessin jatkosta hyötyä toimintojen kehittämiselle. Ulla Holmström tiivisti asian hyvin FB:ssa:
"Mitä järkeä on enää pohtia tätä syyllisyysasiaa? Eikö kaikista tärkeintä ole tästä oppiminen ja vastaavien tapausten ehkäiseminen? Vähän kuin lentoturmatutkinnassa, jossa sattunut onnettomuus johtaa vikojen korjaamiseen."

Päivitys 15.7.2015: HS-uutinen "Lastensuojelun ohjeet tiukkaan tarkasteluun". "Pääkaupunkiseudun lastensuojeluviranomaiset lukevat parhaillaan tarkkaan Helsingin käräjäoikeuden viime viikolla antamaa 188-suvuista virkarikostuomiota." http://www.hs.fi/kaupunki/a1436845687310

Päivitys 23.7.2015: Julkaisin anonyymin kirjoittajan kommentin juttuuni alla. On vaikea kommentoida sitä, koska mitä ilmeisimmin anonyymillä kirjoittajalla on tiedossa asiasta tarkempaa yksityiskohtaista tietoa. Oma analyysini perustuu täysin julkisiin tietolähteisiin, jotka ovat tässä linkitettynä tai siteerattuna esillä. 

Viitteet

(1) Tapaus Eerika - Ylen tietojen perusteella :
Äitienpäivänä 2012 kuolleen pikkutytön murhasta on jo tuomittu elinkautisiin vankeusrangaistuksiin tytön isä ja äitipuoli. Tuomiot ovat saaneet lainvoiman.
Nyt syynissä on viranomaisten toiminta tapauksessa.
Syyttäjän mukaan murhatun 8-vuotiaan tytön huostaanotolle olisi ollut perusteet, mutta tyttöä ei otettu huostaan, vaikka tiedossa oli, että tyttöä kohdellaan kaltoin ja kotioloissa oli epäselvyyksiä.
Syytteessä virkavelvollisuuden rikkomisesta on 11 virkamiestä. Heistä neljä on sosiaalityöntekijöitä, viisi on lääkäreitä ja kaksi on terveydenhoitajia.

Helsingin käräjäoikeus tuomitsi kaksi sosiaalityöntekijää tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta 8-vuotiaan tytön surmassa. Muilta osin syytteet virkarikoksista on hylätty.
– Tuomion perusteissa useaan kertaan viitataan siihen, että esimerkiksi terveydenhuoltohenkilökunnalla ei ollut tietoa lastensuojeluun tulleesta ilmoituksesta. Alun perinkään en lähtenyt näissä syytteissä liikkeelle siitä, että olisi sitä tietoa pitänyt olla, vaan ihan niistä omista havainnoista, mitä kukin terveydenhuoltoalan ammattihenkilö on voinut tehdä vastaanottotilanteessa, Tamminiemi sanoo.
Käräjäoikeus perusteli ratkaisuaan sillä, että viranomaistoiminta lastensuojelun ja terveydenhuollon kesken oli tapahtuma-aikaan koordinoimatonta, mistä aiheutui tietokatkoksia eri toimijoiden välille. Yksittäisiä viranhaltijoita ei oikeuden mukaan voinutkaan saattaa rikosvastuuseen "järjestelmän mahdollisesta toimimattomuudesta".
Kihlakunnansyyttäjä Tuire Tamminiemi:
– On tällä varmasti sellainen merkitys, että kiinnitetään huomiota lastensuojelutyöhön ylipäätään ja yhteydenpitoon niiden kaikkien eri viranomaisten välillä, jotka siinä lapsen asiassa toimivat silloin, kun lapsella lastensuojelun asiakkuus on.
– Ja varmaan myös ihan siinä käytännön lastensuojelutyössä, kun tämän jutun yhteydessä puhuttiin siitä lapsen tapaamisesta, asiakassuunnitelmien tekemisestä ja toimimisesta silloin, kun tulee ulkopuoliselta lastensuojeluilmoitus, niin varmasti nämä kaikki asiat tulivat keskustelunalle siellä asianomaisissa virnaomaisissa, ja miettivät niitä toimintamalleja, että onko niissä tarkistamisenvaraa, kihlakunnansyyttäjä lisää.
Puolustaja, asianajaja Tiina Nysten:
Koko oikeudenkäyntiprosessi on Nysténin mukaan ollut kaikille syytteessä olleille raskas.
– Tietysti kaikki toivoisivat, että asia loppuisi, ja he saisivat jatkaa elämäänsä. Kokonaisuudessaan tämä on varmasti ollut kaikille osallisille, ketkä ovat olleet vastaajina, ihan käsittämättömän raskasta.
Helsingin sosiaali- ja terveysjohtaja Hannu Juvonen (10.7.22015/ Yle-Suomi ajantasa klo 14.05):
Tapaus on poikkeuksellinen. Tapaus koskee Helsingin ja HUS:n virkamiehiä. 8-vuotiaan huostaanotolle oli perusteet. Tapauksen jälkeen on kehitetty toimintatapoja. On siirrytty lapsikeskeiseen toimintamalliin. Tieto kerätään kaikista tietolähteistä yhteen arviointia varten. Viranomaisten välinen yhteistyöverkosto on rakennettu (lastensuojelu, koulu, neuvola, poliisi, terveydenhuolto/psykiatria jne.). Tapaus on saanut aikaan kehittämispaineet. Lastensuojelun työntekijöilllä on ylikuormaa, johon on reagoitu. Yleisemmin sosiaalityön koulutusta järjestetään liian vähän. Ei ole riittävästi koulutettuja työntekijöitä. Pääkaupunkiseudulla on 1/4 työntekijöistä epäpäteviä.
http://yle.fi/uutiset/syyttaja_tyytymaton_tuomioihin_8-vuotiaan_surmaa_koskevassa_virkarikosjutussa/8145788

(2) Blogikirjoituksessani esittelin ja pohdiskelin Pekka Puustisen kirjaa "Vaihdantavallankumous". Samalla viittasin Koivuniemen etc. kírjaan Terveydenhuollon kompassi. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/07/vaihdantavallankumous-sosiaali-ja.html
Aikaisemmin pohdin Lean-ajattelua kahdessa blogikirjoituksessani: 
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/06/lean-ajattelusta-shpssa-tuottavuuden-ja.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/06/lean-asiakas-edella-tehokkuus-ja.html

(3) Prof. Terttu Utriainen (Yle-alueuutiset 10.7.2015 klo 15.30): Tietojen saanti ja vaihto ei toiminut. Tämä on järjestelmän virhe, ei yksittäisen työntekikijän virhe. Salassapitosäännökset estivät tiedon vaihdon.

(4) Aila Puustinen-Korhonen ja Sami Uotinen: Kiireellistä sijoitusta ei tule vaikeuttaa, HS- vieraskynä 11.7.2015:  http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1436500089936

(5) HS: 11.7.2015: "Tuomittujen työntekijöiden jatko on auki": "Kaupungin lastensuojelun työntekijät kommentoivat lastensuojelun tilaa HS:lle: "Työntekijät on vaiennettu uhkailemalla. Missään vaiheessa ei ole pyynnöistä huolimatta pidetty kaikille lastensuojelun sosiaalityöntekijöille tilaisuutta, jossa olisi käyty tilanne läpi niin, ettei vastaavaa tapahtuisi enää." http://www.hs.fi/kaupunki/a1436505162352

(6) Kirjoitin lastensuojelusta jutun vuonna 2013. Kuvasin tilannetta käytännön esimerkkien kautta. Oleellista on luoda turvaverkko, johon voi luottaa. Turvaverkon haurastuminen tai puuttuminen aiheuttaa ongelmia.  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/08/lastensuojelu-kasvava-ongelma.html
Tarkastelin aihetta myös tilastonäkökulmasta. THL:n lastensuojelutilasto antaa aiheesta kokonaiskuvan:
https://www.thl.fi/fi/tilastot/tilastot-aiheittain/lasten-nuorten-ja-perheiden-sosiaalipalvelut/lastensuojelu