Soten valmistelukamarien aukaisu ja hyvinvoinnin vakuutusyhtiö

"Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö" on tuore prof. Heikki Hiilamon kuvaus sotevalmistelujen vaiheista sisältä käsin. (1) Heikki oli usean keskeisen valmistelutoimikunnan jäsen ja pyrki myös omalta osaltaan vaikuttamaan uudistukseen. Lisäksi Hiilamo rakentaa oman ehdotuksensa soteuudistukseen vertaamalla sotekokonaisuutta vakuutusyhtiöön (erityisesti auton vakuuttamiseen). Kirja tempaa mukaansa. Luin sen kuin parhaankin dekkarin ns. yhdellä istumalla. No minut kirja tempasi mukaan siksi, että olen itse ulkopuolisena tarkkailijana seurannut soteuudistusta. Hiilamo ei käytä uudistuksesta termiä "pirullinen ongelma". Soteuudistus ei Heikin mielestä ole monimutkaisen poliittisen haasteen vertauskuva. Kyse on näköharhasta. Pitää löytää oikea näkökulma - se on vakuutus. Mielestäni kuitenkin tuo näkäkulmakin joudutaan ratkaisemaan "pirullisena ongelmana". (2)

Valmistelun "kammarit" auki. Hiilamo kertoo varsin yksityiskohtaisesti yli 30 sivulla, miten valmistelu eteni erilaisissa työryhmissä. Tiivistäen voi todeta, että todella mentiin "kunta" edellä soteuudistukseen. Tätä ulkoisena tarkkailijanakin olen monen muun tarkkailijan tavoin todennut. (3). Kunta-edellä ajattelu oli varsin jääräpäistä. Monta työryhmää pistettiin samalle asialle ja vetäjiä vaihdettiin. Hallituksen projektilla oli siis myös valmistelun kammareissa ristiriitaiset tavoitteet. Ja eihän siitä mitään hyvää seuraa. Valmistelun kammareissa näkyivät myös eri intressipiirien väliset ristiriidat kuten kuntien edun ajajat tai sairaanhoitopiirien edun ajajat. Hiilamon mielestä kukaan ei oikein kyennyt katsomaan kokonaisuutta silmiin avoimin katsein. Jopa asiantuntijatkin vetivät eri suuntiin. Lopputulos oli kuitenkin Heikin mielestä lupaava. Viittä sote-aluetta voidaan Heikin ajatusmallissa käsitellä vakuutusyhtiöinä (tai olisiko kyse vakuutuspiireistä?). Myös perustuslain haasteet olivat Heikinkin tiedossa, mutta silti tuo sotealueratkaisu oli hänen mielestään uuden alku. Kirjan kannet menivät kiinni eikä Heikki päässyt jatkamaan tarinaansa.

Vakuutus on hyvä näkökulma. Kirjassa kuvataan laajasti, miksi sotekin on ymmärrettävä kansalaisen hyvinvointivakuutuksena ja koko sote-järjestelmä vakuutuslaitoksena. Hoidon, hoivan tarvetta on vaikea yksilötasolla ennakoida. Siksi tarvitaan yhteiskunnallinen vakuutus. Nytkin on olemassa vakuutusjärjestelmä, mutta se on rinnakkainen ja päällekkäinen ja näin myös kaikkien osapuolten kannalta epätarkoituksenmukainen. Hiilamon mielestä sotemaailma on kuitenkin joiltain osin erilainen kuin autovakuutus. Kyse on palvelusta ja informaation epäsymmetriasta asiakkaan ja palvelujen tarjoajan välillä. Nykyinen pirstaleinen järjestelmä on tunnistettu myös nimellä "monikanavainen rahoitusjärjestelmä".(4) Yksikanavaisuuteen meno vakuutusajattelulla on Hiilamon malli. Kunta ei ole tässä oikea vakuutustoimija, vaan sen on oltava väestöpohjaltaan riittävän suuri järjestäjätaho. Nämä 5 sotealuetta olisivat olleet oivallinen lähtökohta. "Kapitaatiopohjainen" (väestö, ikärakenne, sairastavuus) olisi eräs ratkaisumalli, mutta Hiilamo näkee siinä kompastuskiveksi juuri kuntapohjaisuuden. Erityisesti pienet kunnat joutuvat eriarvoiseen, kohtuuttomaan asemaan. Hiilamon mielestä suora verotusoikeus on oivallinen ratkaisu tai väestöpohjainen vakuutusmaksu. Näin organisaatiomallina pitäisi olla kepulaisten pitkään markkinoima maakuntamalli. Hiilamo oli työryhmissä myös osittain vihreiden mandaatilla mukana. Niin ja vihreiden keskeinen vaikuttaja Osmo Soininvaarakin lienee tämän maakuntamallin kannattaja. (5)

Pirullisia ongelmia vai näköharhoja.  Hyvinvoinnin vakuutusyhtiössä ei pureuduta sosiaali- ja terveydenhuollon merkittävään ominaisuuteen eli tarpeeseen kuin sivulauseissa. Nykyisen järjestelmän ominaisuus on kysynnän ja tarjonnan kohtaaminen. Tarve tulee esille Hiilamon ajattelussa, kun hän pohtii jatkuvaa piilopriorisointia. Vakuutusmallissa on keskeistä, että annetaan systemaattinen (myös mitattavissa oleva) palvelulupaus. Nyt palvelulupaus on ulos kirjoitettu perustulakiin, mutta epäselvästi. Tästä olen samaa mieltä, kunhan palvelulupaukseen arvioidaan mukaan myös "todellinen tarve". Se on suuri haaste, koska nykyinen palvelujen erilainen käyttö perustuu vuosikausien kysynnän ja tarjonnan väliseen palvelukulttuuriin. Alueelliset käyttöerot eivät heijasta tarpeen mukaisia eroja. Tässä on vakuutusmallin pirullinen ongelma. Myös terveyserot ovat Hiilamon listalla esillä, mutta vakuutusmalli ei tuo tähän myöskään lopullista ratkaisua - siis pirullinen ongelma. (6)

Päivitys 16.3.2015: Pirullinen ongelma puhuttaa.

Kuvakaappaus CYNEFIN-mallista

Matti Rimpelä lähetti minulle kommentin, jossa hän puuttui tuohon pirullisen ongelman käsitteeseen. Hän viittasi johtamisympäristöjen CYNEFIN-malliin.  Vartiaisen ja kumppanien teoriamaailmassa kohdistaa huomion ongelmaan eikä tarkkailijaan. Pikemminkin voidaan todeta toimintaympäristön olevan ongelman lähde. Pitäisi hyväksyä tilanteen kompleksisuus eikä yrittää sitä ratkaista yhdellä hallinnon ”kultaisella luodilla” Siksi Hiilamo kommentoi arviotani sillä, että päätöksentekijän on helppo sysätä syy pirulliseen ongelmaan eikä ongelman ratkojaan. Näin käsitettä käytti taannoin entinen pääministeri Katainen.  Hiilamo ei itse näe soteongelmaa pirullisena. Ehkä se on tuota toimintaympäristön kompeksisuutta. Palottelin itsekin jatkotyöt 14 kohtaan ja sain vielä apuja lisäkohdiksi lukijoiltani. 

Viitteet

(1)  Heikki Hiilamo: Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö. Mistä SOTE-uudistuksessa on kysymys?, Into-kustannus oy, Riika 2015; Tässä teoksen esittelytekstiä:

 "Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksessa on kyse ehkä kaikkein tärkeimmästä julkisesta tehtävästä: miten turvata väestön hyvinvointi ja terveys. Uudistuksesta on kuitenkin tullut monimutkaisen poliittisen haasteen vertauskuva. Keskustelu on vaikeaa tai jopa mahdotonta, koska edes asiantuntijat eivät kykene puhumaan edes keskenään ilman tahattomia tai tahallisia väärinymmärryksiä. Sote-uudistus uhkaakin jäädä valheelliseksi toroksi: vain rakenteita uudistamalla uskotellaan, että palvelut voisivat parantua ja samaan aikaan säästettäisiin miljardeja euroja.Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö avaa sote-uudistusta vertaamalla sitä autovakuutukseen. Kirja analysoi sote-uudistuksen sudenkuopat ja hahmottaa mallia, joka lisäisi sote-palveluiden tasa-arvoa. Mallissa sosiaali- ja terveyspalvelut ovat alueen asukkaiden omistama vakuutusyhtiö, joka pyrkii pitämään maksut edullisina ja korvauspalvelun kunnossa."

Kirjan julkistamistilaisuuden perusteella toisaalla FB:ssa Matti Rimpelä (14.3.2015) kommentoi kirjaa seuraavasti: 
"Olin muutama päivä Heikki Hiilamon kirjan "Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö" julkistamistilaisuudessa. Eilen lueskelin opetusministerin tuoretta raporttia peruskoulun tulevaisuudesta. Molempia kuvaa mielestäni kaksi sanaa: "Liian lähellä".
Hiilamo kirjoittaa mainion aikalaistarinan sote-prosessista sisäpiiriläisen näkökulmasta. Toisena osana hän esittää vakuutustulkinnan soten rahoituksesta ja maustaa sitä valinnanvapaudella. Parin lukemisen jälkeen jään kuitenkin kysymään, mitä tämä helppolukuinen tarina käytännössä tarkoittaa. Olisivatko konnat ja sankarit samoja, jos saisimme lukea muidenkin sisäpiiriläisten tarinoita soteprosessista? Ovatko vakuutustulkinta ja valinnanvapaus juuri ne kultaiset luodit, jotka ratkaisevat sotepulmat?" 

(2) "Pirullinen ongelma" on ollut pohdinnassani perustuen Pirkko Vartiaisen, Seija Ollilan, Harri Raision ja Juha Lindellin  hienosta johtamiseen liittyvästä kirjasta "Johtajana kaaoksen reunalla. Kuinka selviytyä pirullisista ongelmista?" Gaudeamus 2013.teokseen: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/02/pirulliset-ongelmat-sotessa-ei-helppoja.html

(3) Hallituksen sote-uudistus oli epäonnistunut projekti: tavoitteet, aikataulu ja resurssit sekä niiden keskinäinen yhteen sopivuus jäivät toteutumatta.
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/03/sote-projektin-haaksirikko-ja-uuden-alku.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/02/sote-tarina-jatkuu-projekti-ajopuuksi.html

(4) Monikanavainen rahoitusmalli: 
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/03/soten-rahoitusuudistus-monta-nakokulmaa.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/09/soten-monikanavainen-rahoitus.html

(5) Soininvaaran ehkä kuukauden takaisessa blogikirjoituksessa on otettu kantaa maakuntamallin puolesta. Sen sijaan vakuutusmallin osalta Soininvaara esittää pohjoismaisiin kokemuksiin perustuen epäilyjä.
http://www.soininvaara.fi/2015/03/14/terveydenhuollon-kannustimilla-on-valia/

(6) Terveyserot. Hiilamo analysoi asiaa sivuilla 22-25, 141-143 ; Omaa pohdintaani asiasta on blogikirjoitusessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/09/terveyserot-pirullinen-poliittinen.html

Sote-projektin haaksirikko ja uuden alku, päivitys 4.4.2015

"Poliitikoille kunnallinen itsehallinto peruspalveluja tärkeämpää." Entisen pääministerin Jyrki Kataisen kommentti soteuudistuksen kaatumisesta kuvaa hyvin poliittisella tasolla sote-projektin kahtiajakoisuudesta koko hallituskaudella. Itse asiassa Kataisen tiivistys on helpoin selitys soteuudistuksen kärsimälle haaksirikolle. (Martti Kekomäen lausunto 8.1.2015 peruslakivaliokunnassa tiivistää myös tämän kannan, ks. tässä blogissani ajankohtaisia lisäviitteitä). Koko hallituskauden aikana yritettiin ratkaista samaan aikaan kolmea asiaa: 1. tavoitteena kuntakoon kasvattaminen, 2. tavoitteena erityisesti sotepalveluiden järjestämisen väestö pohjan kasvattaminen, 3. tavoitteena uudistaa sotepalvelut. Kun tähän ristiriitaisten tavoitteiden maailmaan kytkettiin vielä kestävyysvaje ja monikanavaisen rahoitusjärjestelmän (ml. valtionosuusjärjestelmän) uudistaminen, oli soppa valmis. Sosiaali- ja terveysasioista huolen kantaneet tosin halusivat integroida erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon toisiinsa. Ja tietysti on oltu huolissaan perusterveydenhuollon palveluista. Eikä palvelujen eriarvoisuuskaan, tehottomuus ja päällekkäisyyskään ole ollut vieras puheenaihe. Sekava ja ristiriitainen tavoitteiden vyyhti johti kuntademokratian voittoon ja perustulakivaliokunnan tätä näkemystä perustelevan kannan voittoon. Peruspalvelut eivät sittenkään olleet poliittisen agendan ykkönen. ( http://yle.fi/uutiset/katainen_sotesta_poliitikoille_kunnallinen_itsehallinto_peruspalveluja_tarkeampaa/7846613)

Hallituksen soteprojekti epäonnistui. Ennustin epäonnistumisen parin viikon takaisessa blogikirjoituksessani monen muun asioita seuraavan tavoin. ( http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/02/sote-tarina-jatkuu-projekti-ajopuuksi.html). Tiivistin sanomani seuraavasti: On tapahtunut muutama epäonnistuminen: 1) tavoitteet muuttuneet matkalla jatkuvasti kuntapohjaisesta lähtökohdasta vastuukuntamallin kautta sotealuemalliin ja sitä kautta kuntayhtymämalliin; 2) käytettävissä olevat resurssit uudistuksen tekoon ovat olleet jatkuvasti niukat (siis jatkuva kiire) ja resurssien käytössä työnjako asiantuntijoiden (tutkijat, muut asiantuntijat, lainvalmistelijavirkamiehet), 3) asetettuja aikatauluja on jouduttu jatkuvasti pidentämään ja lopulta uhkaa ajan loppuminen kokonaan. Niin on vielä jälkikäteen todettava, että projektilta puuttui osaava, vaikutusvaltainen ja pysyvä päätoiminen projektipäällikkö. Projektipäällikön oto-viittaa kantoi peräjälkeen kaksi peruspalveluministeriä, pari kansliapäällikköä, välillä kansliapäällikön sijasta ylijohtaja. Kahden ministerin malli myös sotki osaltaan työrauhaa. Ja sitten tämä poliittinen suuri linja - halutaanko säilyttää kaikki vanha vai tehdä uudistuksia. Se tuohtuneena totesi ministeri Huovinen: "Kyllä tämä pakottaa vakavasti pohtimaan, kuinka ketterä ja joustava tämä meidän järjestelmämme on. Maailma muuttuu nopeasti, mutta kykeneekö lainsäätäjä reagoimaan siihen riittävän hyvin? Kykenemmekö me tekemään suuria rakenteellisia uudistuksia kohtuuajassa?" (http://www.hs.fi/kotimaa/a1425623899409 ).

Epäonnistuminen ei uutta. Jos katsotaan vielä taaksepäin aihetta, voidaan todeta, että nykyhallitus ei ole ainoa epäonnistuja. Edellinen hallitus yritti samaan tapaan ratkaista yhtä aikaa soteasiat ja kunta-asian. Paras-hanke tuotti määräaikaisen lain ja näin vapaaehtoisen tien uudistaa kuntarakennetta. Kattava uudistus ei toteutunut. Sen sijaan syntyi liutamäärin taas paperia ja ehdotuksia. Minimikuntakooksi kaavailtiin 20000 asukasta. (http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1544341#fi). Tällä kuntakoolla uskottiin voitavan hoitaa sote-peruspalvelut (lukuunottamatta erikoissairaanhoitoa). Niin "kunta" edellä tuo edellinenkin uudistus kariutui. Uudistusta pohti myös entinen kansliapäällikkö Markku Lehto. Hänen suuri ajatuksensa oli 20 kunnan malli (tai 20 sotepiirin malli). ("Takaisin tulevaisuuteen", 2005 http://www.kaks.fi/sites/default/files/Polemia%2056.pdf  ja "Pelastusrenkaan paikkaus" 2006  http://www.kaks.fi/sites/default/files/Polemia%2056.pdf;).  Nykyhallituksen vastuukuntamallikin muistutti tätä mallia. Entinen kansliapäällikkö Kari Välimäki esitti tuon mallin 2012 ja se sai tuoreeltaan ministereiltä tuomion. (http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/08/kari-valimaen-sotemalli-ministerit.html ).Virkamiesten ja poliitikkojen välinen työnjako oli haaste. Välimäki arvosteli tätä tilannetta julkisesti moneen otteeseen. Välimäki hakeutui oma-aloitteisesti uuteen työtehtävään.

Mitä opittavaa jatkon kannalta. Tuoreessa keskustelussa on noussut esille paljon opittavaa:. Tässä on Ollin 14 kohdan ohjelma:

• perustuslain mukaisuus ja vastaisuus on tietysti selvitettävä heti eikä myöhemmin

• projekti on rakennettava heti alussa parlamentaariselta pohjalta ja pelisäännön on tehtävä selviksi

• projektin tavoite on oltava kaikille kirkkaana mielessä

• projektin aikataulu ja resurssit on oltava myös "pläkkiselvät"

• tutkijoiden, asiantuntijoiden, virkamiesten ja poliitikkojen välisen työnjaon on oltava selvä

• kunnan rooli on heti alkuun kirkastettava - tavoitellaanko suurempia kuntia vai ei; halutaanko kunnalle sote-vastuuta vai kuntayhtymälle vai peräti vaaleilla valitulle verotusoikeuden omaavalle maakunnalle

• monikanavainen rahoitus on uusittava, mutta samaan aikaan on uusittava myös valtionosuusjärjestelmä ja tietysti yhtä jalkaa hallintorakenteen kanssa

• neljän vuoden tehty työ on inventoitava kiireesti eli mitä siitä on hyödynnettävissä jatkovalmistelussa: kaikki pohjaselvitykset on päivitettävä, tiedon hallintaan ja tietojärjestelmien uudistamiseen liittyvät hankkeet, projektit ja työt on pidettävä aktiivisesti toiminnassa

• yksityisen sektorin rooli on terävöitettävä ja saatava yhteisymmärrys aikaan, mikä yksityisen sektorin rooli on nyt 

• osaoptimointiratkaisujen kimppuun on tartuttava heti - mitä ilmeisin uhka on esimerkiksi hätäinen palvelujen ulkoistaminen tai muut hätäratkaisut, jotka vaikuttavat uudistusmahdollisuuksiin

•  hallitusohjelmaan on saatava täsmällinen strateginen tavoite ja toimeenpano-ohjelmaan täsmällinen etenemispolku (OHRA- raportti mielessä)

• tutkijoiden ja asiantuntijoiden valmistelurooli ja työnjako on nopeasti sovittava: tutkimuslaitokset (erityisesti THL), valvonta- ja muut virastot, Kuntaliitto sekä päävastuussa olevat ministeriöt (STM ja VM)

• niin ja valmistelun on oltava avointa alusta lähtien - avoimuus on varmistettava nykyaikaisin tiedonvälityksen menetelmin, jossa myös vuorovaikutteisuus on oltava jatkuvaa.

Päivitys 4.4.2015: HS:n toimittaja Kimmo Pietinen pohtii soteuudistusta:
"Sote-uudistus myös ravistelisi hallinnon rakenteita laajemmin: kuntien ja valtion aluehallinnon työnjako ja suhde on mietittävä täysin uusiksi. Lakiteknisesti edessä on iso urakka. Kuntien sosiaali- ja terveyshuoltoon liittyviä velvoitteita on kirjattu vähintään kymmeniin ellei satoihin lakeihin ja asetuksiin. Ne kaikki on perattava läpi ja huolehdittava uusien vastuusuhteiden kirjaamisesta. Lainvalmistelijoille tulee kiireiset ajat. http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1428031067891

Päivitys 11.3.2015: Olli Kangas: "Sote ja poliittinen ajelehtiminen" (Kelan tutkimusblogi) "Yhteiskunnallisten instituutioitten tutkijat¹ esittävät, että instituutioitten, jollaisia sosiaalipoliittiset järjestelmätkin ovat, muutos ja muutosten takana olevat prosessit voivat edetä neljällä tavalla: kerrostaminen, muuntaminen, kumoaminen ja ajelehtiminen. Kerrostamien on sosiaalipolitiikassa toistuvasti käytetty uudistusten tapa. Vanha säilytetään ja sen päälle vain lisätään jotain....Sosiaalipoliittista järjestelmää voidaan muuttaa myös sisältä päin siten, että järjestelmän ulkoiset peruspiirteet säilyvät, mutta sisältö oleellisesti muuttuu. Myös tässä lyhyen aikavälin muutokset saattavat näyttää pieniltä, mutta ajan myötä suunta voi merkittävästi kääntyä alun perin suunnitellusta..Kerrostamiseen ja muuntamiseen verrattuna kumoaminen on poliittisesti vaikeampi toteuttaa. Vanhaan järjestelmään on aina varastoitunut valtaa ja eturyhmäpolitiikkaa, millä on luonnollisesti oma potentiaalinsa vastustaa muutoksia. Ajelehtiminen kuvaa tilannetta, jossa päätöksentekokoneisto ei saa tuloksia aikaan. Samaan aikaan muu yhteiskunta muuttuu ja sosiaalipoliittinen järjestelmä joutuu reagoimaan ja muuttamaan luonnettaan uusia olosuhteita vastaavaksi...Kyseisen kaltainen poliittinen ajelehtiminen on tapahtumassa Suomen sosiaali- ja terveyssektorilla. Kunnat varautuvat soteen ja ulkoistavat ja yksityistävät palveluita kiihtyvällä vauhdilla. Tulevilla sote-päättäjillä saattaa olla edessään ’tanskalainen’ tilanne: ulkoistettujen ja yksityisten palvelujen merkitys on niin suuri, että sote (mitä se sitten onkaan) rakennetaankin siltä pohjalta. 1) Hacker (2004): ”Privatizing Risk without Privatizing the Welfare State: The Hidden Politics of Social Policy Retrenchment in the United States.” The American Political Science Review, 98 (2):243-60; Streeck & Thelen, eds. (2005): Beyond Continuity. Oxford: Oxford University Press; Shapiro, Skowronek & Galvin eds. (2006): Rethinking Political Institutions. New York: New York University Press."
http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/2269

Päivitys 8.3.2015 klo 17.40/ FB: Jouni Särkijärvi jatkoi 14-kohdan listaani hyvillä lisäkohdilla, jotka kopioin tähän muillekin:

Jouni J Särkijärvi  "Hankkeen puitteita voisi täsmentää myös seuraavilla:
- kyseessä on pelkästään sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen, ei kuntien pakottaminen kuntaliitoksiin
- pyritään säästöihin sitä kautta, että nykyiset parhaat käytännöt otetaan mittapuiksi, eikä kalliimpia ratkaisuja saa tehdä
- palvelujen tuotantoyksikön vähimmäiskoko perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa on 20 000 asukasta, erikoislääkäripalvelut tuotetaan viidessä yksikössä (koska ei ole mitään järkeä pirstoa sh-piirejä, joista pienimmät ovat liian pieniä)
- valtakunnallisesti yhtenäiset järjestelmät ja normit asetetaan valtakunnan tasolla, ei tuotantoalueilla. Näitä ovat mm. tietojärjestelmien yhteensopivuus, sosiaalitoimen tietotuotanto (jonka sisältöä ei ole toistaiseksi määritelty), ehkäisevän toimeentulotuen normit
- päätetään tietoisesti, pitääkö kaikkien saada samat palvelut vai samat peruspalvelut. Ero tulee siitä, että nykyisin on kuntakohtaisia lisäetuja (esim. omaishoidon tuessa, joukkoliikennelipuissa ym.), jotka poistuvat, jos tavoitteena on edelleen kansalaisten yhdenvertaisuus. Kuntalaisten itsehallinnon kannalta oikeampi ratkaisu on sallia kuntakohtainen harkinta
- selvitetään sosiaalihuollon, etenkin perhesosiaalipalvelujen, toimivuus, jos ne irrotetaan kunnan muusta toiminnasta, mm. työllisyyden hoitoon liittyvistä tehtävistä. Voi olla, että vastuun ja henkilökunnan siirto ei paranna asiakkaiden asemaa
- yliopistollisen koulutuksen kustannusten jako määritellään lailla (nykyisin suuri osa kustannuksista peritään niiltä kunnilta, jotka sattuvat kuulumaan sh-piiriin, jossa on lääketieteellinen tiedekunta; kuntien tehtävistä voi säätää vain lailla, eikä tästä ole lakia)
Muuten olen sitä mieltä, että perustuslakiongelmat ovat olleet koko ajan tiedossa, mutta niistä ei vain ole välitetty. Ehkä jossain vaiheessa käy selville, mitä hankkeessa mukana olleet juristit kertoivat niistä päättäjille - vai kertoivatko mitään."

Päivitys 9.3.2015: Jouni Laurila/FB: DrJouni Laurila "Lisaisin vielä sen että uudistuksen keskiössä pitää olla kansalainen ja hänen palvelunsa. Organisaatio pitää rakentaa sitä varten, eikä vain itseään tai ties mitä intohimoja arten."

Päivitys 20.3.2015: Aki Linden (HUS:n toimitusjohtaja) Mediuutisissa: "Maailma soteuudistuksen kaatumisen jälkeen..... Jo aikaisemmin esitetyt kysymykset kuten ”onko ylipäätään mahdollista tehdä samanlaista mallia koko maahan” tulevat nousemaan uudelleen esille. Hus-alueella on 1,6 miljoonaa asukasta ja Länsi-Pohjan alueella 0,06 miljoonaa asukasta...Uudelle eduskunnalle siirtyi niin iso asia, että sen pureskelemiseen, nielemiseen ja sulattamiseen ei ihan lähiaika riitä. Uusi laki edellyttää muun muassa uudet valmistelut, kuntien laajan kuulemisen ja uuden eduskuntakäsittelyn. Muutokselle on jätettävä kaksi vuotta aikaa lain säätämisen jälkeen. Näin ollaan jo vuodessa 2019 tai 2020 ennen kuin uusi järjestelmä on pystytetty."
http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/maailma+soten+kaatumisen+jalkeen/a1054602 


Ajankohtaisia lisäviitteitä:

- Kari Välimäen teos / testamentti on ajankohtaista luettavaa vieläkin:  "Kakkua jaettavaksi", KAKS-polemia 2013 http://www.kaks.fi/sites/default/files/Polemia%2089.pdf

- pääministeri Subbin tuore kannanotto soteuudistuksen kariutumiseen: http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/paaministeri-stubb-sote-valmistelu-kantaa-yli-vaalikauden?_101_INSTANCE_3wyslLo1Z0ni_groupId=10616

- Sote-järjestöjen pettyneet kannanotot: 
http://www.soste.fi/ajankohtaista/jarjestot-pettyneita-sote-uudistuksen-viivastymiseen.html

- THL:n entisen pääjohtajan Pekka Puskan mielipidekirjoitus: "Poliitikot jyräsivät asiantuntijat"
http://www.hs.fi/paivanlehti/07032015/mielipide/Poliitikot+jyr%C3%A4siv%C3%A4t+asiantuntijat/a1425620680311

- Aimo Karisen mielipide (HS 7.3.2015): "Sote kaatui omaan mahdottomuuteensa" http://www.hs.fi/paivanlehti/07032015/mielipide/Sote+kaatui+omaan+mahdottomuuteensa/a1425620681191

-  Janne Aaltosen mielipide (HS 7.3.2015): "Sote vaatii kunnollisen valmistelun" http://www.hs.fi/paivanlehti/07032015/mielipide/Sote+vaatii+huolellista+valmistelua/a1425620678152

- Iikko B. Voipion blogikirjoitus Etelä-Saimaassa 8.3.2015 avaa perustuslakikyysymystä ja asiantuntijoiden roolia mielenkiitoisesti: ..."Jos maahan olisi pitänyt synnyttää 18 uutta ”eksotea”, niin vapaaehtoisuuden pohjalta se siis käy, muttei pakolla! Mm. Pohjois-Savossa hanke on vireillä. Ei kuin lisää vauhtia valmisteluun, sillä nyt saa tehdä kunnille halutun mallin, ehkä kesän jälkeen ei......
Perustuslakivaliokunnan kuudella valtiosäännön asiantuntijaprofessorilla on harvoin keskusteltu kaksoisrooli: lakikirjapohjainen asiantuntemus, minkä lisäksi poliittisen kansalaisen ilmaisuvapaus. Perustuslakivaliokunnan mietintöä lukiessa kuuden professorin ääni painoi enemmän kuin 199 eduskunnan jäsenen. Eli 33 ääntä asiantuntijaa kohti."
http://www.esaimaa.fi/Mielipide---Sana-on-vapaa/2015/03/08/Eksoten%20hallinnossa%20kansanvallan%20vaje/2015118730817/68

- Eija Mäkinen (julkisoikeuden professori) arvioi perustuslain merkitystä soteuudistuksessa vieraskynässä HS:ssä 13.3.2015: http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1426139286778

- Martti Kekomäen lausunto (8.1.2015) eduskunnan perustuslakivaliokunnalle kuvaa hyvin tuota kahtiajakoa perustuslain asemasta soteuudistuksessa. Kekomäki ei ole kuitenkaan peruslakijuristi vaan terveydenhuollon hallinnon lääkäri: "Koko analyysini kiteytyy siis siihen kysymykseen, onko perustuslaki ensisijaisesti kansalaisen vai kansanvaltaisen päätöksentekojärjestelmän turva. Kuten lausuntoni ensi virkkeessä totesin, laki on perus- ja ihmisoikeuksien perusta. Kunnan asema tässä järjestelmässä on välillinen ja sen vuoksi yksilön oikeuksiin nähden toissijainen."
http://web.eduskunta.fi/dman/Document.phx?documentId=yz05115122312194&cmd=download

- Suomen Kuvalehti on tehnyt tiiviin analyysin soteuudistuksesta: http://suomenkuvalehti.fi/jutut/kotimaa/politiikka/onnetonta-johtamista-ja-uusia-himmeleita-nama-viisi-virhetta-kaatoivat-sote-uudistuksen/?shared=72980-a9defe37-4&utm_content=buffer90e7f&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

- ulkoistus on mitä ilmeisimmin ylimenokauden uhka: http://www.hs.fi/paivanlehti/10032015/kotimaa/Sote-pelko+synnytti+kiireell%C3%A4+7+uutta+ulkoistajakuntaa/a1425881087822

- Päivitys 14.3.2015: Sote-uudistusten erilaisissa asiantuntijaryhmissä mukana ollut prof. Heikki Hiilamo on julkaissut aiheesta kirjan, "Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö". Kirjassa kuvataan uudistuksen eri vaiheita sekä tehdään oma ehdotus rahoituksen ja hallinnon ratkaisemiseksi käyttäen mallia vakuutusmaailmasta. Teen kirjasta arvion myöhemmin. Tässä on vielä ote kirjan esittelytekstistä: "Keskustelu on vaikeaa tai jopa mahdotonta, koska edes asiantuntijat eivät kykene puhumaan edes keskenään ilman tahattomia tai tahallisia väärinymmärryksiä. Sote-uudistus uhkaakin jäädä valheelliseksi toroksi: vain rakenteita uudistamalla uskotellaan, että palvelut voisivat parantua ja samaan aikaan säästettäisiin miljardeja euroja.Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö avaa sote-uudistusta vertaamalla sitä autovakuutukseen. Kirja analysoi sote-uudistuksen sudenkuopat ja hahmottaa mallia, joka lisäisi sote-palveluiden tasa-arvoa. Mallissa sosiaali- ja terveyspalvelut ovat alueen asukkaiden omistama vakuutusyhtiö, joka pyrkii pitämään maksut edullisina ja korvauspalvelun kunnossa."

Soten rahoitusuudistus - monta näkökulmaa ja intressiä sovitettavana, päivitys 13.4.2015

Päivitys 13.4.2015: MOT työterveyden kimpussa - "Työterveys tuplaa voitot" http://yle.fi/aihe/artikkeli/2015/04/13/tyoterveys-tuplaa-tuotot

Päivitys 4.4.22015: HS:n pääkirjotussivun juttu: "Soteuudistus olisi myös kuntauudistus".
http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1428031067891  Hyvä HS:n toimittajan pohdinta siitä, miten soteuudistus toteutuessaa muuttaisi perinteisiä valtarakenteita.Uudistus vaatisi myös liudan vanhojen lakien päivittämistä. Parhaimmillaan kyllä, toteaa Olli. 

STM:N työryhmä julkisti raporttinsa rahoituksesta 26.3.2015: http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1905764#fi

Niinpä niin - soteuudistus kaatui perustuslakivaliokunnan kannanottoon 5.3.3015. Palaan asiaan vielä blogissani. http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/paaministeri-stubb-sote-valmistelu-kantaa-yli-vaalikauden?_101_INSTANCE_3wyslLo1Z0ni_groupId=10616

Päivitys 12.3.2015: Ja nyt joutui myös rahoitusryhmä lykkäämään loppuraportin tekoa, kun hallintomalli tipahti alta pois. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=15554/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss
Päivitys 13.3.2015: HS saanut ennakkotietoa työryhmän vaihtoehtoisista rahoitusratkaisumalleista.
"HS:n saa­man luon­nok­sen mu­kaan työ­ryh­mäs­sä on tä­hän men­nes­sä poh­dit­tu viit­tä vaih­toeh­toa, jot­ka oli­si­vat so­te-aluei­den it­se­näi­nen ve­ro­tu­soi­keus, alueel­li­ses­ti tai kan­sal­li­ses­ti yh­dis­tet­ty val­tion ra­hoi­tus ja sai­raan­hoi­to­va­kuu­tus, val­tion ke­rää­mä so­te-mak­su tai va­kuu­tus­poh­jai­nen hal­lin­to."
http://www.hs.fi/paivanlehti/13032015/kotimaa/Ty%C3%B6ryhm%C3%A4+kaavailee+isoja+muutoksia+sote-rahoitukseen/a1426141200309

Olli livenä. Nyt on mahdollista nähdä livenä Ollia oikein You Tubessa. Kerron, miksi haluan pitää blogia. Taustana on Oppimaan haastattelut. Oppimaa on tuore tapa esitellä asiantuntijoiden näkemyksiä ajankohtaisista asioista. Pohdiskelen Oppimaan puolella mm. soteuudistukseen liittyvää rahoitusuudistusasiaa kommentoimalla Sitran mallia. Kommenttini perustui siihen, että katsoin läpi Eveliina Huurren haastattelun samassa mediassa. Tässä blogikirjoituksessa avaan asiaa systemaattisesti.  Oppimaahan pääsee maksuttomalle puolelle kirjautumalla ja hakemalla sieltä Ollin tuumailuja. http://www.oppimaa.fi/. (Viite X)
Ollin tuumailujen esittelyvideo on osoitteessa: http://youtu.be/tEMARMmRQdI

Mikko Nenosen malli, viite 1

Rahan takana palvelujen tarve, kysyntä ja tarjonta. Kannattaa selkeyttää niin itselle kuin lukijoillenikin, mistä soten raha-asioissa on oikein kyse. Sosiaali- ja terveydenhuollossa kannattaa lähteä liikkeelle kolmesta palveluihin liittyvästä peruskäsitteestä: tarve, kysyntä, tarjonta. Ihanteellisimmillaan kansalaisten (asiakkaiden, potilaiden) tarpeet ja palvelujen kysyntä yhtyvät. Ja vastaavasti palvelujen tarjonta vastaa kysyntää. Jos eläisimme suljetussa taloudessa ja suljetussa yhteiskunnassa, autoritaarisella käskytyksellä voidaan saada tarpeet-kysyntä-tarjonta kohtaamaan nollasummapelinä.  Yleensä tarpeen, kysynnän ja tarjonnan välillä on epätasapaino. (1)

Tarvetta on pyritty monin tavoin mittaamaan. Eräs tarpeen mittari on sote-uudistuksessa käytetty "kapitaatioperiaate", jossa mittarin osatekijöinä ovat asukasmäärä, ikärakenne ja sairastavuus. (2) On toinen asia se, mittaako tuo todellista tarvetta. Seurauksena on kuitenkin se, että mittari osoittaa erot kunnittain tarpeen - kysynnän - tarjonnan välillä. Kysyntä on myös suhteellista ja riippuu ihmisten mielikuvista todellisista palvelutarpeista. Mutta kysyntään vaikuttaa myös oleellisesti tarjonta. Vapaa kysyntä-lähtöinen rahoitusmalli johtaa kustannusten kasvuun tai niukasta tarjonnasta johtuvaan jonottamiseen tai tarjontapuolella tapahtuvaan asiakasvalintaan (priorisointiin). Tarjontalähtöinen rahoitusmalli johtaa puolestaan tarjoajien väliseen kilpailuun ja ainakin ylimenokaudella päällekkäisiin palveluihin sekä tätä kautta kustannusten kasvuun.

Palvelujen tuottajan kannalta on kyse tehokkaista ja laadukkaista palveluista. Palvelujen tuottajan kustannukset syntyvät kiinteistä kustannuksista (henkilöstö, tilat, laitteet) ja muuttuvista kustannuksista (asiakkaan palveluun liittyvistä kuluista kuten lääkkeet, tutkimukset, hoitoon liittyvät tuotteet jne). Palvelujen tuottajan kannalta ongelmana ovat kiinteät kustannukset (70-80% kaikista kustannuksista). Jos kapasiteetti on täysin käytössä, ongelmia ei ole. Jos kapasiteetti on ali- tai ylikäytössä, syntyy kustannusten hallintaongelmia. Tähän haasteeseen liittyy palvelujen tuottajien yli- tai alibudjetointi (palautukset ja lisäperintä). (3)

Palvelujen maksaja voi yksinkertaisimmillaan olla asiakas. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kyse kuitenkin hyvinvointipalveluista, joita yhteiskunnan tasolla ei kaikkinensa voida pitää verrannollisina yksittäisiin markkinatuotteisiin.  Valintamahdollisuudet ja valinnan tarpeet ovat rajalliset. (4) Tämän vuoksi valtaosa hyvinvointipalveluista ovat kansalaisen näkökulmasta yleensä järjestetty "ennakkomaksuna" verotuksessa. Näin Suomessa pääsääntöisesti kansalainen maksaa suoraan vain osan palveluista.  Työterveydenhuollossa osarahoittajana on työnantaja, jossa taas työnantajan kannalta on kyse työhyvinvointia ja tehokasta työssä oloa edistävästä sijoituksesta. Kansalaisen kannalta palveluiden piiriin pitäisi päästä nopeasti, palvelujen pitäisi olla laadukasta ja vaikuttavaa.

Kunnan kannalta on kyse sote- palvelujen kustannusten ennakoitavuudesta ja vaikutusmahdollisuuksista kustannusten syntymiseen. Mitä yksilöllisempi on kunnalle syntyvä lasku kansalaisten käyttämistä palveluista, sitä suurempi on kustannushajonta ja sitä vaikeampi on vaikuttaa kustannuksiin. Tämän vuoksi on vuosikausia pohdittu, miten tuotteistettaisiin palvelut. Ääripäässä on kunnan kannalta "vakuutuspohjainen" ratkaisu, jossa kunta maksaa tietyn osuuden palvelujen tuottajan kokonaiskustannuksista.  Kunnan omassa palvelutuotannossa tai ostopalveluissa vastaavaa ongelmaa ei ole, koska kunta vastaa suoraan palvelujen kokonaiskustannuksista. Soteuudistuksessa tulee uusi tilanne, kun kaikki sotepalvelut siirtyvät kuntayhtymälle. Nykytilanteessa kunta on hallinnut osaa sote-kustannuksistaan, kun taas kallis erikoissairaanhoito on ollut tavalla tai toisella vaikeasti hallittavissa oleva kustannuserä (ja merkittävä sellainen). Kunnan kannalta satsauksen sote-palveluihin pitäisi olla vaikuttavaa ja tehokasta mitattuna yleisesti kunnan väestön kokonaisuuden kannalta.

Kuntakohtaiset kustannuslaskelmat. Järjestämislakiin perustuen kuntakohtaiset laskelmat antoivat yllättäviä tuloksia kuntien kannalta. Tottakai! Kuntien sote-palvelujen käyttö on perustunut vuosikausien palvelujen tarpeen, kysynnän ja tarjonnan näennäiseen tasapainoon. Näennäisellä tasapainolla tarkoitan sitä, että tarjontalähtöisesti kansalaiset käyttävät palveluja ja kysyntä sekä tarve ovat sopeutuneet ainakin osittain tilanteeseen. Jonot ovat ilmentymä epätasapainosta. Erikoissairaanhoidon (erityisesti operatiiviset sellaiset) jonot on pakolla eli valtion pakko-ohjauksella saatettu hallintaan. Muilta osin hallinta tai jononmuodostus on ollut kuntatason tai kuntayhtymätason päätöksenteon varassa. Laskelmia katsotaan kahdesta näkökulmasta: 1. kunnallistalous ja kuntavero, 2. sotepalvelut ja niiden kustannukset. Siksi kaikki väestöön perustuvat laskelmat ovat jonkun kunnan kannalta joko hyviä, nykytilan säilyttäviä tai huonoja. (2, ks. myös päivitys 4.3.2015: THL:n blogikirjoitus)

Rahoituksen monikanavaisuus ja yksikanavaisuus. Taannoisessa blogikirjoituksessani arvioin rahoitustilannetta seuraavasti:  Erikoissairaanhoito rahoitetaan verovaroin yli 90%:sti.  Sosiaalihuollossa toiminta on joko suoraan verorahoitteista tai mukana on myös asiakasmaksujen osuus. Näin rahoituksen haasteellisiksi osiksi jäävät työterveydenhuolto, yksityinen terveydenhuolto ja lääkkeet. Työterveydenhuoltoa rahoittavat työnantajat ja sairausvakuutus (rajoitetusti myös verovarat valtion työntekijöiden osalta). Jos työterveydenhuolto ja perusterveydenhuolto yhdistettäisiin, asia ratkaistaisiin tältä osin. Tai työterveydenhuolto jätettäisiin ulkopuolelle työhön ja työhyvinvointiin liittyväksi työnantajien ja työntekijöiden väliseksi sopimisasiaksi. Sairausvakuutus on se monikanavaisen rahoituksen ydin. Näytäisi siltä, että monikanavaisuus pelkistyisi yksityisen terveydenhuollon sponsorointiin sairausvakuutuksen avulla. Lääkehuollossa puolestaan sairausvakuutus sponsoroisi kotitalouksia. Kunnat ja valtiohan maksavat laitoshoitoon liittyvät lääkekulut. Työterveydenhuollolla on suuri merkitys työikäisten avopalveluissa. (5)

Sitran malli, viite 6

Rahoitusuudistus -Sitran malli. (6) Mallin ideana on  koota eri rahoituslähteistä eurot Kelan tilille ja sieltä ne ohjauttaisiin edelleen sote-alueille sopimuksen mukaisten palvelupakettien avulla. Palvelupaketit suunnitellaan asiakasnäkökulmasta ja niitä käytetään kaikilla sotealueilla. Oheinen kuva kertoo rahaliikenteestä Sitran mallissa. Mallissa on hyvää se, että rahoitus kootaan yhteen paikkaan. Sen sijaan mallin kuvaustiedoista ei käy ilmi, onko tarkoitus muuttaa rahoituksen peruskanavien roolia. Mitä ilmeisimmin on arvioitava uudelleen sairausvakuutusjärjestelmä ja valtionosuusjärjestelmä. On myös ratkaistava sote-piirien rahoitusosuuksien laskentatapa. Palvelupakettien rakentaminen on vaativa tehtävä, jossa on yhdistettävä sisältäosaaminen ja tiedon hallinta. Tämä vaatii tutkivaa, pitkäjänteistä kehittämisotetta. Malleja maailmalta ei liiemmin ole.

STM:n rahoitustyöryhmän mahdolliset mallit. (7) 1. Malli = ns. maakuntamalli: Tarvittavat rahat kerätään maakunnallisen verotusoikeuden perusteella. Jos soteuudistus menee läpi sote-valiokunnan viimeisimmän esityksen perusteella, tämä malli ei ole toteutuskelpoinen. 2. Malli = muunnelma Sitran mallista:  Rahoitus kerätään valtionosuuksina, sairaanhoitovakuutusmaksuina ja kuntien rahoituksena järjestämislain mukaisesti. Sote-alue päättää sille osoitetun rahoituksen käyttämisestä. 3. Malli = toinen muunnelma Sitran mallista: Valtionosuudet ja sairaanhoitovakuutustulot yhdistetään kansallisesti ja kohdennetaan sote-alueille. Kohdentaminen toteutetaan erikseen päätettävin, laskennallisin perustein. 4. Malli= valtion sotemaksumalli:  Valtion verotuksen yhteydessä kerätään sote-maksu, josta tehdään päätös kansallisesti. Kunnat rahoittavat palveluita järjestämislain mukaisesti. 5. Malli = vakuutusrahastomalli: Toteutus tehtäisiin joko pakollisena vakuutusmaksuna tai yksityisen vakuutusyhtiön kautta toteutettavana ratkaisuna. Mallien etuja ja haittoja on tässä vaiheessa hankala arvioida, koska käytettävissä ei ole tarkempaa tietoa mallien perusteista. Mallit 2-4 lienevät sovitettavissa sote-valiokunnan järjestämislakiehdotukseen. Mallien 1 ja 5 osalta sovittaminen on hankalaa.

Kuudes rahoitusmalli - Malli Kaasalainen: Silvo Kaasalainen nostaa esille uudelleen suurkunta-ajattelun mielipidekirjoituksessaan 1.3.2015 HS:ssä. (8). 19 kuntayhtymän tilalle perustettaisiin 19 kuntaa ja ne hoitaisivat koko sotepalvelut kunnallisverotuksen avulla. Kertaheitolla toteutuisi kansanvalta, budjetoinnin ongelmat sekä sote-asioiden sovittaminen muuhun kunnan toimintaan jne.. Malli vaatisi eduskunnan sote-valiokunnan esityksen purkamista.

Niin tämä analyysi osoittaa, että sote-uudistus hallinnollisena laatikkoleikkinä ei riitä lainkaan. Tarvitaan rahoitusuudistus ja selkeä rooli siihen, miten rahoitusratkaisujen avulla ohjataan koko maan sosiaali- ja terveydenhuoltoa.
Tämä on myös jatkoa sotetarinalle, josta kirjoitin viikko sitten: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/02/sote-tarina-jatkuu-projekti-ajopuuksi.html

Päivitys 4.3.2015: THL:n blogissa avataan hiukan samoja asioita kuin tässä kirjoituksessani. Seuraavassa on ote kirjoituksesta:  "Sote-uudistus veroneutraali
Suurelta osalta medialta ja monilta kommentaattoreilta on jäänyt noteeraamatta että valtiovarainministeriön laskelmien mukaan sote-uudistus on kuntaverovaikutukseltaan veroneutraali (mediaanivaikutus kuntien veroprosenttiin on – 0,02 % -yksikköä). Vuoden alusta voimaan tullut valtionosuusuudistus ja valtionosuuksien leikkaukset lisäävät kuntien verojen korotuspainetta noin 2,08 % -yksikköä (mediaani), siis sotesta riippumatta."
https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/sote-uudistuksen-taloudellisista-vaikutuksista-liikkeella-harhaanjohtavia-tulkintoja
 

Kuva kirjasta Ritvanen -Sinipuro 2013

Viitteet

(1) Tarpeen, kysynnän ja tarjonnan suhdetta olen tarkastellut mm. seuraavissa blogikirjoituksissa:
- Aalto-yliopiston tutkijoiden laskelmissa ei ole lähdetty liikkeelle tarpeen, kysynnän ja tarjonnan suhteesta vaan pelkästään sote-kustannuksista. Oheinen Mikko Nenosen kuvio kuvaa tarpeen, kysynnän ja tarjonnan suhdetta. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/02/aaltoyliopiston-kuntalaskelmia.html
- Ritvanen ja Sinipuro ovat pohtineet vastaavaa asiaa kirjassaan, josta tein taannoin kirja-arvion. Oheinen kuvio on kirjasta ja kuvaa syyseuraussuhteiden moninaisuutta.  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/vaikea-tie-toimialan-murroksessa.html
- Olen myös itse pohtinut tarpeen, kysynnän ja tarjonnan suhdetta YP:n artikkelissa:  http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/100999/031nylander.pdf?sequence=1

THL:n selvitys: ikärakenteen ja sairastavuuden yhteyksistä

(2) Kuntalaskelmat. Sote-uudistuksen järjestämislakiin liittyvät kuntalaskelmat perustuvat asukaslukuun, ikään ja sairastavuuteen. Myös valtionosuusuudistuksen viimeisimmässä ehdotuksessä on sama laskentaperuste pohjana. Kuntien eroja nykytilaan on saatu uudessa esityksessä hieman lievennetty.
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/12/soten-kuntalaskelmat-jatkuvatko.html
"Valtiovarainministeriö on tehnyt laskelman eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan luonnoksen mukaisen sote-uudistuksen vaikutuksista kuntien talouteen. Laskelmasta ilmenee myös luonnoksen mukaisen uudistuksen sekä valtionosuusuudistuksen ja valtionosuusleikkausten yhteisvaikutukset. Vaikutuksia on havainnollistettu kuvaamalla sitä, paljonko kunnallisveroprosentin pitäisi niiden johdosta muuttua, jotta kunnan rahoitusasema pysyisi ennallaan."
- http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/vm-n-sotelaskelmat?_101_INSTANCE_3wyslLo1Z0ni_groupId=10623
- http://vm.fi/documents/10623/1096506/Valtiovarainministeri%C3%B6n+sote-laskelmat+27.2.2015/6e9881df-3b7f-4336-a06d-ae5ccb5bddc5

(3) Palvelujen tuottajan kustannukset ovat esillä VM:n julkaisussa 6/2015: "Sote-budjettikehys sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten hallinnan keinona.":
"Sote-budjettikehys muodostettaisiin kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmän laskennallisten kustannusten avulla. Kustannuksista voidaan erottaa sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntakohtaisten laskennallisten kustannusten yhteissumma muodostaisi koko maan sote-budjettikehyksen. Sote-alueen budjettikehys muodostettaisiin vastaavasti sen  jäsenkuntien laskennallisten kustannusten summana."
http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/tyoryhma-selvittanyt-sote-budjettikehysta-keinoksi-sosiaali-ja-terveyspalvelujen-kustannusten-hallintaan?_101_INSTANCE_chtsflfeCEcQ_redirect=%2Fhaku%2F-%2Fq%2Fpekkarinen
http://vm.fi/documents/10623/456829/Sote-budjettikehys+sosiaali-+ja+terveyspalvelujen+kustannusten+hallinnan+keinona/cd6dd198-25d3-4758-9dd1-ba950d4e060d

(4) Valinnanvapaudesta kirjoitin blogissani taannoin  marraskuussa 2014. Pohjana oli tuore aiheeseen liittynyt selvitys. Valinnanvapaudella on merkitystä ennen muuta terveysaseman valinnassa. Vain tässä yhteydessä voidaan jollain tavalla liittää asiakkaan valinta ja rahoitus yhteen.  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/11/valinnanvapaus-vai-valinnanpakko.html

(5) Monikanavarahoituksen nykymalli (THL:n selvitys 2014): Tiivistin kirjoituksessani nykytilan seuraavasti:
Kunnat ja valtio yhdessä rahoittavat soten 70%.sti. Loput jää Kelan, kotitalouksien, työnantajien ja vakuutusyhtiöiden varaan. Me kansalaiset rahoitamme verojen avulla yli 70% koko potista. (ks. oheiset piirakat Pekurisen etc. julkaisusta , s18). Terveydenhuollon osuus koko rahapotista on 64%, vanhustenhuollon 11% ja sosiaalihuollon 25%. Pelkästään verovaroin toteutettavia palveluita ovat seuraavat: lastensuojelu ja aikuissosiaalityö. (yksikanavainen rahoitus). Verovaroin ja asiakasmaksuin rahoitettavia palveluita ovat: perusterveydenhuolto, vanhustenhuolto ja muu sosiaalitoimi. (kaksikanavainen rahoitus). Työterveydenhuolto ja yksityinen terveydenhuolto perustuvat kaksikanavaiseen rahoitukseen, jossa ei ole yleistä verorahoitusta. Monikanavaista rahoitusta edustavat loput palvelut: suun terveydenhuolto, erikoissairaanhoito, lääkkeet ja toimintarajoitteiset palvelut (kuten vammaispalvelut). (Tiedot Pekurisen etc julkaisusta, s20). http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/09/soten-monikanavainen-rahoitus.html  Työterveydenhuoltoa on tutkittu Kelassa ja alustavia tuloksia on kerrottu Kelan tutkijoiden blogikirjoituksessa:
"Työterveyshuolto erottuu kuviossa 1 suurena punaisena, lähestulkoon Australian muotoisena mantereena ja sen kustannukset muodostavat merkittävän osan työikäisten kaikista kustannuksista. Oululaisista palkansaajista työterveyshuollon palvelujen piirissä lähes yhdeksän kymmenestä, mikä on enemmän kuin maassa keskimäärin (86 %). Lähes kaikki palkansaajat ovat 55 ikävuoden jälkeen palvelujen piirissä. Miehillä palvelujen kattavuus on samalla tasolla kaikissa ikäryhmissä. Kattavuus on heikoin nuorilla 20–38-vuotiailla naisilla, jolloin he käyttävät suhteellisesti enemmän kunnallisia palveluja. Oululaisia on näiden palvelujen piirissä noin 66 700 henkilöä, kun mukaan arvioidaan muun muassa Oulun ulkopuolella pendelöiviä työntekijöitä." ...
"Oulussa työterveyshuollon osuus on 35 % laskennallisen perusterveydenhuollon avohoidon 94 miljoonan euron kustannuksista. Alueellisen työterveyshuollon arvioinnin mukaan metropolialueella työterveyshuollon ja yksityisten palvelujen merkitys on vielä suurempi (Hujanen & Mikkola 2013)."
http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/2223

Päivitys 11.3.2015: Pääkaupunkiseudulla on selvitetty terveysasemien käyttöä. Tulos muistuttaa paljon Kelan tutkijoiden tuloksia. http://www.hs.fi/kaupunki/a1425966931522?jako=e5280dd23918274afabd8eee91791fbc&ref=og-url
Aihetta on myös kommentoitu HS:ssä tuoreessa artikkelissa: Sairaimmat eivät saa eniten palveluja...
http://www.hs.fi/paivanlehti/11032015/kaupunki/Sairaimmat+eiv%C3%A4t+saa+eniten+palveluita/a1425966915604?utm_content=bufferd443c&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

(6) Sitran rahoitusmalli:  Sitran sivuilla kuvataan mallia seuraavasti:
"Johtaja Antti Kivelä Sitrasta toteaa, että kansalaisten palvelujen ja kansantalouden kannalta tärkeän uudistuksen todennäköinen kaatuminen on valitettavaa. Samalla Kivelä muistuttaa, että tilanne antaa tilaisuuden päättää sote-palvelujen rahoitusmallista palvelujen  järjestämispäätösten rinnalla.
”Julkisen talouden tasapainottamisen kannalta tärkeintä on, että uudistuksessa päästäisiin vihdoin eteenpäin. Jos suuri kokonaisuudistus ei onnistu kerralla, jostain pitää aloittaa”, Kivelä sanoo. Uudistuksen etenemisen varmistamiseksi Sitra ehdottaa, että seuraava hallitus alkaa heti vaalikauden aluksi valmistella kuntien valtionosuuksien maksatuksen siirtämistä Kelaan Sitran syksyllä julkistaman, palvelupaketteihin perustuvan rahoitusmallin mukaisesti. Malli, jossa rahaliikennettä hoitaa yksi operaattori, tuottaisi myös uutta tietoa järjestelmän toiminnasta ja kustannuksista. Tätä tietoa tarvitaan palvelujen järjestämisestä päätettäessä. ”Päätös rahoituksen uudistamisesta pitää tehdä heti vaalikauden alussa, koska järjestelmän rakentaminen kestää vuoden tai kaksi. Jos sote-uudistuksen kanssa odotetaan taas neljä vuotta, lapsemme ja lastenlapsemme joutuvat maksamaan kohtuuttoman paljon”, johtava asiantuntija Eveliina Huurre sanoo. Sitran syksyllä julkistamassa sote-palveluiden rahoitusmallissa palveluiden rahoitus kootaan järjestämisvastuullisten omille tileille, joita operoi Kela. Kelan operoimien tilien avulla nykyinen, monikanavainen rahoitusmalli voidaan korvata yhdellä kanavalla, jota pitkin kaikki palveluihin käytettävä raha kulkee. Sitran sote-rahoitusmallissa palveluiden tuottajista ja palvelujen hinnoista sovitaan palvelupaketeilla, joissa sosiaali- ja terveyspalvelut integroidaan nykyistä tiiviimmin toisiinsa. Palvelupaketit tekevät järjestelmästä myös nykyistä huomattavasti läpinäkyvämmän ja vertailtavamman. Palvelupakettien ansiosta palvelut voidaan myös jakaa asiakkaan kannalta tarkoituksenmukaisiksi kokonaisuuksiksi. Samalla eri puolilla maata asuvien sekä työelämässä ja työelämän ulkopuolella olevien ihmisten mahdollisuus saada palveluja tasavertaistuisi."
http://www.sitra.fi/uutiset/sote-palveluiden-rahoitus/sitra-sosiaali-ja-terveyspalvelujen-rahoitusuudistus-liikkeelle

(7) STM:n työryhmä pohtii rahoitusmallia ja julkistaa vaihtoehtoiset ehdotuksensa maaliskuussa 2015. Kansliapäällikkö Sillanaukee ennakoi työryhmän malleja 18.1.2015. Tuolloin ennakointi perustui vielä 5:n sotealueen malliin:
"Ensimmäisen mallin mukaan sote-alue on itsenäinen toimija, jolla oma valtuusto ja verotusoikeus.
– Pääosa rahoituksesta kerätään verona sote-alueella. Sairaanhoitovakuutus rahoitetaan joko kuten nykyään tai osana sote-alueen keräämää veroa. Päätösvalta rahoituksen käytöstä on sote-alueella, Sillanaukee totesi.
Toisessa suunnitelmassa rahoitus kerätään valtionosuuksina, sairaanhoitovakuutusmaksuina ja kuntien rahoituksena järjestämislain mukaisesti. Sote-alue päättää sille osoitetun rahoituksen käyttämisestä.
Myös kolmannessa luonnoksessa rahoitus kerätään kuten nykyisin. Valtionosuudet ja sairaanhoitovakuutustulot yhdistetään kansallisesti ja kohdennetaan sote-alueille.
Sillanaukeen mukaan kohdentaminen toteutetaan erikseen päätettävin, laskennallisin perustein.
Neljännen suunnitelman mukaan valtion verotuksen yhteydessä kerätään sote-maksu, josta tehdään päätös kansallisesti. Kunnat rahoittavat palveluita järjestämislain mukaisesti.
– Sote-alue rahoittaa sairaanhoitovakuutuksen korvauksia siltä osin, kuin ne säilyvät Kelalla. Sote-alue päättää sille kohdistetun rahoituksen käyttämisestä.
Viides suunnitelma esittää vakuutusrahastopohjaista hallintoa, jossa on kaksi vaihtoehtoa. Ensimmäiseen vaihtoehtoon kuuluu pakollinen vakuutus, jolla katetaan sosiaali- ja terveyspalvelut sekä sairaanhoitovakuutuksen kulut. Vakuutusmaksut kerätään joko alueelliseen tai kansalliseen vakuutusrahastoon. Sosiaalihuollon ja erityisryhmien kustannukset katettaisiin mahdollisesti osittain valtion budjetista. Suunnitelman toisessa vaihtoehdossa pakollinen vakuutus otetaan yksityisestä vakuutusyhtiöstä."  http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show%2Fnews_id%3D15401%2Fnews_db%3Dweb_lehti2009%2Ftype%3D1%2Fref%3Drss




(8) Silvo Kaasalainen: Sairaanhoitopiireistä voitaisiin muodostaa kuntia (HS.mielipide 1.3.2015):
Ote mielipidekirjoituksesta: " Uudet suurkunnat vastaisivat kaikista kuntapalveluista. Keskussairaalat sisältävillä kunnilla olisi myös riittävä asiantuntemus ostaa erityistason palvelut yliopistosairaaloilta. Ne saisivat siten rahoituksensa ostopalveluista. Nykyiset kunnat ja kuntayhtymät, mukaan lukien maakunnat, voitaisiinkin siirtää suoraan uuteen aluekuntaan, joka hoitaisi palveluiden uudelleen organisoinnin. Vastuussa olevan organisaation on voitava itse päättää, miten se järjestää toiminnan. Vain näillä valtuuksilla varustetuilta kunnilta voidaan vaatia miljardisäästöjä. Luonnollisesti uusilla kunnilla olisi verotusoikeus, vaaleilla valittu valtuusto ja mieluiten asukasvaaleilla valittu pormestari. Samalla häviäisi nykyisten kuntien epäterve kilpailu, kun veroprosentit ja palvelut tasoittuisivat. Alueellinen tasa-arvo vaatisi kuitenkin myös toimivan valtionosuusjärjestelmän."
http://www.hs.fi/mielipide/a1425094104554

Viite X: Oppimaa: Rekisteröityminen maksuttomalle osiolle mahdollistaa mm. Eveliinan ja Ollin videoklippien katselun. Kyse on oppimisaneistoja tukevista asiantuntijapuheenvuoroista.

Oppimaa haastattelee Eveliina Huurretta: Oppimaa esittelee asian näin:

"Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavainen rahoitusjärjestelmä luo tehottomuutta.Sitä leimaa osaoptimointi, kun kukin rahoittaja pyrkii optimoimaan toimintaa omasta näkökulmastaan. Kenelläkään ei ole kokonaisvastuuta rahoituksesta tai tuotetun palvelun laadusta.Sitra on tarttunut näihin ongelmiin asiakkaan näkökulmasta. Johtava asiantuntija Eveliina Huurre kertoo tässä moduulissa Sitran sote-rahoitusmallin kehitystyöstä ja ratkaisuista."

Oppimaa haastattelee Ollia Eveliinan esityksen pohjalta: Oppimaa esittelee Ollin kommentit kokoamalla pitkästä haastattelusta avainkohdat kolmeen kysymykseen:
"Olli Nylander tutustui myös Sitran sote-rahoitusmalliin Oppimaa-videoiden avulla. Teki muistiinpanoja ja kertoo videoissa näkemyksensä. Ovatko sote-järjestämislaki ja sote-rahoitusmalli naimisissa keskenään? Nykyjärjestelmä pitää yllä eriarvoisuutta. Eturistiriidat ovat olleet sen uudistamisen esteenä. Sote-uudistuksen tavoite ei ole ratkaista kestävyysvajetta vaan luoda tasa-arvoa." (Niin kyllä uudistuksella myös kestävyysvajetta pyritään ratkaisemaan. Pidän tätä tasa-arvokysymystä kyllä keskeisempänä asianana, kommentoi Olli jälkikäteen)

Oppimaan esittely:
"Opiskele ja keskustele Oppimaassa!Oppimaa on videoihin perustuva eri alojen oppimisympäristö, johon sisältyy maksuton verkkojulkaisu, itsenäiseen opiskeluun tarkoitettu videokirjasto sekä ohjatut verkkokurssit.Oppimaa on myös keskustelufoorumi, joka houkuttelee ajankohtaiseen keskusteluun niin opiskelijat ja eri alojen ammattilaiset kuin myös yhteiskunnalliset päättäjät."
Tervetuloa Oppimaahan
Helena Lehtimäki, päätoimittaja
Oppimaa Oy
http://www.oppimaa.fi/