Maakunta-soteuudistus ja säästämisen vaikeus, päivitys 27.2.2019

Maakunta-soteuudistuksen läpimeno on edelleen vaakalaudalla - se tiedetään. Perustuslakivaliokunnan mietintö voi ratkaista asian jo ennen saliäänestyksiä. Lausunto on tullut ja se sisältää 20 pontta.  (1/ päivitetty 23.2.2019). Samaan aikaan vakuutetaan poliitikkojen ja myös virkamiesten suusta, että jokatapauksessa uudistustyö jatkuu vaalien jälkeen hyödyntämällä jo tehtyä työtä. 

VM:n virkamiesten esiintulo 5.2.2019 vahvisti sen, että ylimmät virkamiehet haluavat omalta osaltaan jatkaa uudistamista vaalien jälkeenkin. Taas on rakennettu ennusteita, miten kestävyysvaje kurottaisiin umpeen. Maakunta-soteuudistus on osa tätä prosessia. Se nähdään välineenä turvata sotepalvelujen tulevaisuus sekä säästää riihikuivaa rahaa 3 miljardia osana kestävyysvajeen kuromista. Keskeinen säästämisen väline on suora resurssiohjaus eli maakunnille myönnetään siten resursseja, että niiden on yhdessä pakko säästää tämä 3 miljardia. Raportista ei selviä, mitä kaikkia kustannuksia uudistus tuo tullessaan. (2). Säästöistä on aikaisemmin nostettu esille vanhustenhuolto. Samoin on nostettu esille tietojärjestelmien uudistuksen mukana tulevat säästöt. Eduskunnan tämän vuoden ensimmäisellä kyselytunnilla nostettiin esille myös tuttu säästökohde ministeri Saarikon suulla: "Maakunnilla velvoite hankkia leikkauksia ensisijaisesti julkisilta sairaaloilta." (1)

Säästäminen on ollut agendalla usean vuoden ajan ja säästökohteista on tehty erilaisia selvityksiä ja tutkimuksia. Olen myös kommentoinut niitä blogikirjoituksissani sekä teoksessa "Tietojohtaminen ja tapaus SOTE" (2017). (3) Otsikoin säästämisen kirjassani pirulliseksi haasteeksi. Keskeistä on tunnustaa, että ennustaminen on kamppailua epävarmuuksien kanssa. Päädyin asiaa pohtimaan seuraavasti:

"Epävarmuutta tuovat alkuehtojen epävarmuus eli väestöennusteiden vaikutukset sekä teknologian muutokset. Palvelujen tarve ja kysyntä voivat lisääntyä tai vähentyä. Tapahtumaketjut voivat olla myös ennalta arvaamattomia, kun uudistetaan koko sotepalvelujen tuotantotapa ja ohjausmekanismi. Rakentellista epävarmuutta lisää päätösten poliittinen luonne kompromisseineen. Säästäminen tai kulujen leikkaaminen on mahdollista priorisoimalla palvelun tarvetekijää alueellisesti samoin periaattein. Kulujen leikkaaminen on myös mahdollista tehostamalla hoitoa ja hoivapalveluja.

Hyvinvointi- ja terveyserot eivät vähenny kustannuksia säästämällä. Toisaalta näihin eroihin ei ole mahdollista vaikuttaa kuin aivan marginaalisesti palvelujärjestelmän avulla. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on pitkäkestoinen investointi, jossa tulosten mittaaminen on myös vaikeaa. Seuraamalla toimeentulon saajia voidaan saada samalla kuva syrjäytymisestä ja sosiaalisen eriarvoisuuden muutoksista. Soteuudistuksella ei ole suurta vaikutusta tähän trendiin.  Kustannusten säästäminen valinnanvapautta ja yksityistä palvelutoimintaa lisäämällä on kansainvälisten tutkimusten valossa epävarmaa – pikemminkin tapahtuu kustannusten kasvua. Sotekustannuksiin voidaan vaikuttaa väestöpohjaisella ajattelulla/politiikalla. Käytettävissä olevia voimavaroja on voitava säädellä väestöpohjaisilla (kapitaatioperiaate) ratkaisumalleilla. Muuten kustannukset kasvavat ja alueelliset ja sosiaaliseen asemaan liittyvät palvelujen käyttöerot myös kasvavat." 

Ongelmallinen säästölista. Kuvasin kirjassani monia tutkimuksia ja selvityksiä, joilla tuota säästöpotentiaalia pyrittiin arvioimaan ja nostamaan esille. Niiden perusteella ja niitä kritisoiden päädyin omaan listaani, joka sekin on osoittautunut hankalaksi toteuttaa:

• erikoissairaanhoito: keskittäminen entisestään, näin esitin: "järjestelmä suojelee tehokkaana toimijana itsensä, mutta erikoissairaanhoitoakin voitaisiin keskittää entisestään ERVA-alueiden ympärille; kaikkia erikoissairaanhoidon sairaaloita ei välttämättä tarvita jatkossa (vaikea tehtävä, tästä esimerkki synnytysyksiköiden lakkauttamiset)"; eli tuo Saarikon ehdotus julkisten sairaaloiden säästöistä; Vastaiskuun on ryhdytty jo ulkoistusten kautta (esim. Meri-Lappi-tapaus), tai poliittisen painostuksen kautta (esim. Vaasan shp:n laaja päivystysasia).

• ikäihmisten palvelut: niin tästä totesin seuraavaa: "Suomalainen palvelujärjestelmä on edelleen laitospainotteinen; kun elämme monikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä, kunnat siirtävät laitoshoitoa palveluasumiseksi; säästöt veronmaksajan kannalta ovat arveluttavia, koska viime kädessä maksaja pysyy ennallaan; vanhuspalvelulaki ja säästöt muodostavat suuren ristiriidan." Kuumana vellova vanhustenhuollon keskustelu on jälleen muuttamassa linjaa säästämisestä lisävoimavaratarpeisiin - ja aiheesta. Jossain arvioissa säästöpotentiaali oli miljardiluokkaa. Nyt voimavarojen lisäämistarve lähenee miljardia (esim. mitoitusta nostamalla palveluasumisessa).
• perusterveydenhuollosta totesin seuraavaa: "Vuodeosastohoito kaipaa uudistuksen, jossa toimintaa verrataan toisaalta erikoissairaanhoidon vuodeosastotoimintoihin ja toisaalta vanhustenhuollon vuodeosastotoimintoihin - alun perin perusterveydenhuollon vuodeosastotoiminta suunniteltiin "pikkusairaala"-ajattelulla; avohoito kaipaa uudistamista koko linjalla eli itsehoito, sähköinen asiointi, asiakasryhmien segmentointi, lääkärien ja hoitajien työnjako jne."  Nyt esitetään monella suulla, että valinnanvapaus perusterveydenhuollossa ei tuota säästöjä, vaan lisää vain kustannuksia sekä aiheuttaa hallitsematonta palvelujen rakentamista. Itse asiassa ehdotetaan, että miljardin lisäys perusterveydenhuoltoon ratkaisisi saatavuusongelmat.
• Sote-palvelujen suunnittelu ja toteutus todellisen tarpeen mukaan - ei vanhojen rakenteiden ja saavutettujen etujen mukaan. Ehdotin, että valtionosuusuudistus olisi tässä selkeä kannustin. Nyt ongelmana on kannustimien ristiriidat ja epätietoisuus, mihin mikäkin kannustin johtaa (kuten valinnanvapauden kannustimet, mahdolliset palvelujen supistukset tai asiakasmaksujen nostaminen). Vanhojen rakenteiden murtamisen estoon ovat ulkoistukset eräs keino, joiden jatkuvuus on naulattu pitkäaikaisilla sopimuksilla. Oletettavasti nuo pitkäaikaiset sopimukset siirtyvät uusille organisaatioille sinällään.
• Koko soten digitaalinen läpivalaisu: totesin, että sotemaailma on jäljessä digitaalisesta uudistuksesta verrattuna palvelusektoriin yleensä. Digitaalinen läpivalaisu edellyttää toiminnallisia muutoksia ja voimavaroja tietojärjestelmien uudistamiseen. Optimistisimmat arvioitsijat ovat todenneet, että tätä kautta ne merkittävät säästöt saadaan aikaan. Mitään luotettavia ennusteita, tutkimuksia, selvityksiä en ole nähnyt. Sen sijaan olen nähnyt varsin luotettavia laskelmia tai voimavarasijoituksia tietojärjestelmähankkeisiin, joiden osalta on laskettu olevan miljardiluokkaa. Tosin nuo järjestelmäuudistukset on tehtävä huolimatta tuleeko maakunta-soteuudistua vai ei. 

Keskeinen kysymys on, tuottaako maakunta-sote-hallintomalli perustan uudistukselle, jossa turvataan sote-palvelut ja samalla saadaan aikaan säästöjä. Tähän liittyvä kysymys on, millä välineillä tavoitteet toteutetaan ja millä aikataululla. Osana välineistöä ovat tietojohtamisen välineet, jotka ovat haasteellisessa  muutostilassa. Niin saadaanko VM:n kalvossakin esitetyt kolme tavoitetta toteutumaan:

• ihmisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen - en löydä tähän kunnon välineitä
• parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta - ei ole yhtä "lääkettä" tähän
• hillitä kustannusten kasvua - analyysini tukee päinvastaista ennustetta eli vaikeuksia on hillitä kustannusten kasvua.  

Päivitys 27.2.2019: Kuntalehti uutisoi maakuntien koetalousarvoista otsikolla "Maakuntien koetalousarviot osoittavat alijäämää ja sopeuttamisen tarvetta – säästöihin mahdollisuus vasta vuosien päästä".
https://kuntalehti.fi/uutiset/talous/maakuntien-koetalousarviot-osoittavat-alijaamaa-ja-sopeuttamisen-tarvetta-saastoihin-mahdollisuus-vasta-vuosien-paasta/ 

Viitteet

(1) Eduskunta:perustulakivaliokunta ja kyselytunti / Lainaukset on poimittu MTV:n uutisten nettiversiosta 9.2.2029:
" Iltalehti kirjoittaa, että sote- ja maakuntauudistus ehtii tämän eduskunnan äänestykseen vain, jos valiokunnan mietintöön ei tule ponsia. Ponnet ovat muutosehdotuksia lakiesitykseen. Hallituspuolueet voisivat periaatteessa äänestää ponsia nurin, mutta se on lehden mukaan riskialtista arvostetun valiokunnan aseman kannalta, jos asiantuntijat ja virkamiehet tukevat ponsia. Lähteiden mukaan näitä ponsia on esillä jopa kymmenen kappaletta." MTV:n nettiuutisessa on myös kuvateksti vuoden ensimmäiseltä eduskunnan kyselytunnilta. "Saarikko puolusti kiisteltyä esitystä vuoden ensimmäisellä kyselytunnilla: Maakunnilla velvoite hankkia leikkauksia ensisijaisesti julkisilta sairaaloilta." https://www.mtvuutiset.fi/artikkeli/hallituksen-jattihanke-ajamassa-karille-eduskuntalahteet-il-lle-sote-uudistus-ei-mene-lapi/7276288?fbclid=IwAR0mTMm4HBOJGvRxVeHalJxbaRR7UEfGSXMIrmBBYD4OF69cqULr9AzxVXs#gs.jzLyOtVm 
Iltalehti uutisoi 18.2.2019 perustuslakivaliokunnan lausunnon mahdollisista sisällöistä otsikolla: Iltalehti kertoo: Näihin ponsiin sote-uudistus on kaatumassa - perustuslakivaliokunta vaatii, että asiakassuunnitelmasta tehdään sote-tuottajia velvoittava. Ponnet koskevat lisäksi mm. rahoitusleikkuria ja tietoturvaa.https://www.iltalehti.fi/politiikka/a/79792773-745b-4d69-b6b3-e7f9d3652154?fbclid=IwAR3eUfpXMLZt4hxhIU2R80lWRQ7nZE4bipCrSt6yaBdEA9Dsl3o13_X6rPY

Perustuslakivaliokunnan lausunto: https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_65+2018.aspx?fbclid=IwAR22NXwo4Hi3TKJr442nL1W4UXAulRJd6xL5R-J6uXo952akiRiXdLJwiyA
US:n uutisesta poimin tämän tiivistyksen:
Perustuslakivaliokunta edellyttää, että sosiaali- ja terveysvaliokunta tekee maakuntavaalien ajankohtaa, liikelaitoksen palveluvelvoitetta, maakuntien rahoitusta, kunnille maksettavia korvauksia, tietosuojaa ja sosiaali- ja terveyspalvelujen valvontaa koskeviin säännöksiin eräitä olennaisia muutoksia. Lisäksi laajaa lainsäädäntökokonaisuutta on muutettava, mikäli niin sanottua maku 2 -esitystä ei ehditä käsitellä. Perustuslakivaliokunnan mukaan laissa on myös turvattava ehdotettua paremmin maakuntien rahoitus siten, että mahdollisuus rahoituksen korottamiseen turvaa asianmukaisesti riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen. Perustuslakivaliokunnan lausunnossa on noin 20 pontta, jotka ovat sosiaali- ja terveysvaliokuntaa velvoittavia.
Sote-valiokunnan on myös arvioitava uudelleen EU-notifikaatiota, perustuslakivaliokunta toteaa. Valinnanvapauden soveltamisen aloittamista on lykättävä, mikäli sote-valiokunta ei pysty ratkaisemaan sote-järjestelmän laillisuutta EU-oikeuden näkökulmasta, perustuslakivaliokunta linjaa. EU-notifikaation arvioitiin etukäteen olevan yksi merkittävistä kysymysmerkeistä.Riskinä on, että Suomeen sorvattavan valinnanvapausjärjestelmän voitaisiin tulkita olevan ainakin osittain taloudellinen, jolloin EU:ssa saatettaisiin katsoa, että järjestelmään kuuluu kiellettyjä valtiontukia.Jäsenvaltion tulee ilmoittaa ennakolta eli notifioida Euroopan komissiolle kaikki sellaiset tuet, joita annetaan taloudelliseen toimintaan ja joille ei löydy suoraa hyväksyttävyyden perustaa EU:n säädöksistä. EU-notifikaatiossa on arvioitu kestävän pitkään.
https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/272786-sote-lausunto-tuli-ei-system-erroria-kyse-enaa-hienosaadosta
YLEn erikoistoimittajan Tiina Merikannon analyysi, ks. https://yle.fi/uutiset/3-10657998

(2) VM:n virkamiesraportti 5.2.2019:
"Maakunta- ja sote-uudistuksen toteutuksen jatkuvuus on varmistettava. Jotta julkisen talouden ikääntymisestä aiheutuvia menopaineita voidaan hallita ja palveluiden yhdenvertaisuus turvata, on välttämätöntä, että vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä siirretään kuntia vahvemmille järjestäjille. Siten maakunta- ja sote-uudistuksen toimeenpano ja jatkuvuus on varmistettava seuraavalla hallituskaudella. Uudistuksen tulee mahdollistaa poikkihallinnollinen ja ilmiölähtöinen palveluiden kehittäminen. Mallista riippumatta uudistuksen tulee myös sisältää rahoituskehys, joka hillitsee kustan-nusten kasvua 3 mrd. eurolla. Uudistuksen toimeenpanon onnistumisen kannalta on välttämätöntä, että maakunnissa jo tehty valmistelutyö hyödynnetään täysimääräisesti. Uudistuksen toimeenpanossa tulee kiinnittää huomiota erityisesti palveluiden integraatioon, tiedolla johtamisen edellytyksiin, digitalisaation mahdollisuuksiin sekä kumppanuu-teen ja vuorovaikutukseen perustuvan ohjauksen toimivuuteen. Nämä ovat edellytyksiä kustannusten kasvun hillinnän tavoitteen saavuttamiselle ja kansalaisten yhdenvertaisten palvelujen turvaamiselle. Uudistuksen toimeenpanossa on varmistettava myös koko julkisen hallinnon selkeä työnjako: päällekkäistä hallintoa ei saa synnyttää. Erityisesti on kiinnitettävä huomioita kunnan ja maakunnan välisiin yhdyspintoihin ja arvioitava palvelujen tarkoituksenmukaisia järjestämistapoja, kuten sitä, voidaanko jonkin tehtävän hoito jakaa maakunnan ja suurempien kuntien välillä."
http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161348/VM_11_2019_Virkamiespuheenvuoro_FINAALI.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/virkamiespuheenvuoro 
https://vm.fi/documents/10623/12045798/Virkamiespuheenvuoron+julkistustilaisuuden+esityskalvot/2d429acd-ccd5-0daa-dbdb-1b23de9ead30/Virkamiespuheenvuoron+julkistustilaisuuden+esityskalvot.pdf 

(3) Olli Nylander: Tietojohtaminen ja tapaus SOTE, BoD 2017