Sotejärjestämislakiesitys - hyvä pohja, mutta toteuttaminen vaatii paljon, päivitys 4.9.2014

Sote- hallintomalli STM:n aineistosta 18.8.2014 (viite 1)

Sotelausuntokierros nostaa esille kaikki poliittiset, aluepoliittiset ja valtapoliittiset mörköt.  Näitä on jo nostettu esille ensimmäisen viikon aikana, kun luonnos on ollut lausunnoilla. Ehkä raflaavin veto on kansanedustaja Jaskarilta: "Halutaan yhden toimijan malli - valinnanvapaus kuin Neuvostoliitossa"(http://www.verkkouutiset.fi/kotimaa/jaskari%20sotesta-24583 ).  Lääkäriliitossakin edelleen pelätään tätä monopolien esiin marssia. Ministeri Räty nostaa jälleen esille Ruotsin valinnanvapausmallin ikään kuin se voitaisiin toteuttaa tuosta vain. (http://www.hs.fi/kotimaa/a1408600903944?jako=f47d94b9fd566b5b549cfb8496319e0a)  Moni on aiheesta ollut huolissaan sosiaalilhuollon asemasta uudistuksessa - terävät sosiaalihuollon näkemykset ovat tosin loistaneet poissa olollaan. Edelleen epäillään, että perusterveydenhuoltoa ei edistetä. Samoin lähipalvelujen katoamista pelätään. Toisaalta on paljon uudistusta puoltaviakin näkemyksiä, joissa jopa nähdään hyvänä, että yksityiselle sektorille ei anneta vapaata temmellyskenttää uudistuksessa. Omasta mielestäni edelleen pidän uudistusta hyvänä alkuna. Erilaiset valtapelit voivat uudistuksen hyvän perustan murentaa. Pitäkää nyt valtakunnan poliitikon kiinni siitä, että uudistus viedään läpi likimäärin tässä muodossa. Jos näin käy, on jatkossa mahdollista saada aikaan paljon hyviä uudistuksia ajan kanssa, mutta se vaatii STM-johtoisen ohjauksen tehokasta ja vaikuttavaa läpivientiä. (ks. tietojohtamisen haasteesta ja valinnanvapaudesta Ollin blogikirjoitus kesältä 2014, viite 3). Käyn läpi uudistuksen keskeiset kysymykset ja niiden haasteet (pohjana on uudistuksen kalvomateriaali, viite 1):

Tavoitteet. Yhdenvertaisuus, peruspalvelut, kustannustehokkuus ja vaikuttavuus.
(1) Yhdenvertaisten palvelujen turvaaminen koko maassa on erinomainen tavoite, jonka saavuttaminen on monien haasteiden takana. Nyt palvelut on järjestetty monella tapaa eriarvoisesti. Meillä työssä olevilla ihmisillä, jotka asumme suurissa kaupunkikeskuksissa on palvelujen tarjonta ja hoitomahdollisuudet toista kuin työelämän ulkopuolella olevilla. Työikäinen ja terve väki siirtyy elinvoimaisiin  kaupunkikeskuksiin ja muualle jää väestö, joka tarvitsee suhteellisesti eniten kuitenkin palveluja. Yhdenvertaisten palvelujen aikaansaaminen edellyttää monia rakenteellisia uudistuksia (kuten rahoitusuudistus) sekä alueellisia uudistuksia. 
(2) Peruspalvelujen vahvistaminen on mahdollista sote-ratkaisussa, mutta se edellyttää alueellisia uudistuksia.  
(3) Kustannustehokas ja vaikuttava palvelurakenne on mahdollista toteuttaa STM:n vahvalla ohjauksella, järjestämis-ja tuottamisvastuun erottelulla, jossa välineenä käytetään järjestämispäätöstä. Uudistuksen toteuttaminen on kivulias eikä 2 miljardin säästö ole helppoa (tässä olen samaa mieltä Lääkäriliiton Heikki Pälven kanssa). Tehostaminen pitää tietysti tehdä palvelurakenteen kaikissa osissa, mutta varmaan keskeisenä kohteena ovat aluesairaalat ja pienet keskussairaalat. Myös vanhustenhuolto ja lastensuojelu ovat varmaan järkeistämisen kohteena, kun ovat kalleinta osaa palvelujärjestelmää.

Keinot. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraaatio, kansallinen ohjaus, asiakkaiden ja henkilöstön osallistuminen.
(1) Niin tämä integraatio ja täydellinen valinnanvapaus sekä yksityisen sektorin avoin mukaan tuominen eivät sovi yhteen. Siksi en voi olla samaa mieltä monopoliväitteiden kielteisistä vaikutuksista ( kuten monet kokoomuspoliitikot, ministeri Haglund, Lääkäriliiton keskeiset vaikuttajat, EVA:n asiantuntijat ja johtajat, ks. viite 2). Integraation avulla pitää saada aikaan kokonaistehokkuus ja kokonaistuottavuus. Kokonaistuottavuutta voidaan edistää julkisen ja yksityisen sektorin yhteistoiminnalla sekä selkeällä työnjaolla. Sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ole mahdollista päästä aitoon kilpailuasetelmaan ja tätä kautta tuottavuuteen. (kuten emeritusprofessori Martti Kekomäki jokin aika sitten YLEn haastattelussa totesi tai vaikka ylilääkäri Janne Leinonen HS:n vieraskynässä 23.8.2014 on todennut.http://www.hs.fi/paakirjoitukset/Terveydenhuollon+kilpailutus+sis%C3%A4lt%C3%A4%C3%A4+riskej%C3%A4/a1408687766562 )

(2) Kansallisen ohjauksen vahvistaminen on toive kentältä. Ohjauksen yhdistäminen moderniin sopimusohjaukseen on tässä sote-uudistuksessa vallittu linjaksi. Tästä olen kirjoittanut erikseen vuosia sitten Yhteiskuntapolitiikka-lehdessä ja myös blogissani 2012. (4). Kannatan siis tätä ohjauksen vahvistamista, mutta se edellyttää myös tietoperustan vahvistamista ja modernia tiedonhallintaa aina perustyöstä paikalliseen johtamiseen, sote-alueen johtamiseen ja valtakunnalliseen ohjaukseen ja valvontaan.
(3) Asiakkaiden ja henkilöstön osallistuminen vaatii uutta ajattelua ja uusia työvälineitä. Kannatan tätä, mutta pelkkä "asiakas"- tai "henkilöstö"-demokratia ei edistä asioita. Tarvitaan ajatustavan muutosta organisaatiokeskeisyydestä asiakaskeskeisyyteen. On myös muistettava, että sote on suuri työnantaja, jossa henkilöstöllä on merkitystä monin tavoin. Toiminnan ja työtehtävien rationalisointi eivät ole aina henkilöstön etujen mukaista.

Järjestämisvastuu ja järjestämispäätös. Kahlasin järjestämislakiaineiston läpi ja olin positiivisesti yllättynyt järjestämispäätöksen ympärille rakennetusta vuorovaikutteisesta ohjausjärjestelmästä. Samoin aineistossa linjattiin, että sote-alue voidaan käsittää yhdeksi toimijaksi ja rekisterin pitäjäksi. Tämä avaa mahdollisuuksia rakentaa nykyiset organisaatiorajat ylittäviä tietojärjestelmiä. Toisaalta järjestämispäätöksen sisältöä ei tässä vielä pohdita eikä sitä, miten asetetaan mitattavia tavoitteita, miten niitä seurataan ja mistä tiedot saadaan koko ohjausprosessiin. Nykyiset tietojärjestelmät eivät avaa tähän mahdollisuuksia.

Palvelujen tuottamisvastuu. Sote-alue päättää palvelujen tuottamisvastuusta. Päätösten avulla on mahdollista uudistaa tuottajakenttää tai sementoida vanhaa. Keskeiseen asemaan nousee vaikkapa aluesairaaloiden asema jatkossa. Myös työnjako erikoissairaanhoidon sisällä nousee esille. Tässä ratkaistaan myös yksityisten palvelujen rooli. Rakenteellinen eriarvoisuus on siinä, että yksityisten palvelujen tuottajan on saatava toiminnalleen lupa, kun taas kunnallinen voi toimia ilman vastaavaa lupaa.Vanhustenhuollossa tämä näkyy siinä, että yksityiset palvelut ovat laadukkaampia kuin julkiset. Palvelujen laadun kontrollointi on sote-alueella vaikeata nykyisin välinein. Puuttuu myös laadun mittauksen välineet, jotka ovat esim. paljon siteeratussa ja kehutussa Ruotsissa vuosikausien kehittämisen tuloksena aivan toisella tasolla ("laaturekisterit").

Palvelujen saatavuus ja saavutettavuus. Palvelut eivät tällä hetkellä vastaa alueen palvelutarvetta. On yli- ja aliresurssointia. Vaikutukset on tilastollisesti moneen kertaan todettu palvelujen käytön eriarvoisuutena. Palvelujen saatavuutta on voitu tasavertaistaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon hoitotakuulainsäädännön avulla. Silti on edelleen suuria tilastollisia eroja näidenkin palvelujen käytössä. Erojen vähentämisen lähtökohtana on löytää yhtenäiset kansalliset kriteerit julkisesti tuotettaville palveluille ja niiden tarpeiden määritykselle. Ei ole helppo tehtävä. Palvelujen saavutettavuus on puolestaan kaksijakoinen kysymys. Lähipalvelut on määriteltävä ja niiden saavutettavuus on viime kädessä turvattu tuomalla ne kotiin tai "kotitietokoneelle". Ensihoidon ja päivytyspalvelujen saatavuus liittyvät myös alueellisiin tekijöihin. Niin synnytyssairaaloiden rooli liittyy osittain myös tähän pulmaan. Saatavuus ja saavutettavuus merkitsevät myös valintaa keskityksen ja hajautuksen välillä. Olen tässä samaa mieltä valmistelijoiden kanssa eli erityisosaaminen ja kalliit investoinnit on tarkoituksenmukaista ja kustannustehokasta toteuttaa keskitetysti. Mitä keskittäminen sote-alueilla merkitsee, on sitten kova aluepoliittinen vääntö. (5)

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on todettu olevan ensisijassa kunnan tehtävä.Tässä asiassa vannotaan hyvinvointikertomuksen nimeen. Ajatustapa on lähtenyt liikkeelle prof. Matti Rimpelän projekteista Stakesin ajoilta. Periaatteessa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ovat hyviä asioita, mutta tuo hyvinvointikertomus ei ole lyönyt läpi kunnissa. Kyse on ylisektoraalisesta asiakokonaisuudesta, jossa tavoitteiden määrittely, mittareiden teko ja myös tietojen keruu ovat iso tiedonhallinnan haaste. (6)

Hallinto. Niin tässä uudistuksessa on mahdollista se, että saadaan uusi ylärakenne ja kaikki muu jää ennalleen.Tämä ylärakenne on siis sote-alue kuntayhtymänä. Nykyinen kuntayhtymämalli on vuosikausia koeteltu hallintotapa. Sopisi sitäkin uudistaa. Poliittiset puolueet jyräävät alueilla ja yrittävät sovittaa yhteen kuntaedustusta ja henkilögalleriaa. Edustajien valikoituminen kuntayhtymän poliittisiin päätöksentekoelimiin on vahvasti välillistä demokratiaa. Vaihtoehtonahan olisi, että sote-alueelle Ruotsin mallin mukaan valittaisiin vaaleilla edustajat. Verotuskin voisi olla alueellista. Näitä vaihtoehtoja ei järjestämislakiehdotus pidä sisällään.

Ohjaus, suunnittelu, kehittäminen. Sote-alueelle tulee tulosohjaus tuottamisvastuullisten suuntaan. Niin ja asukkaille tulee vaikutusmahdollisuuksia. Sote-alue hoitaa myös alueelliset kehittämistehtävät. Tässä on opeteltava aivan uusi johtamiskulttuuri, rakennettava sitä tukeva tiedolla ohjauksen järjestelmä. Pitää saada aikaan uskottava johtamisjärjestelmä, joka on vuosien urakka.

Rahoitus perustuu ns. kapitaatioperiaatteeseen - siis asukaslukuun ja asukkaiden palvelujen tarvetekijöihin (ikärakenne, sairastavuus). Tässä mallissa tulee vielä paljon pohdittavaa siitä, miten rahat sitten jaetaan takaisin tuottamisvastuussa oleville organisaatioille. Miten yhteen nivotaan tuotantorakenteen muutos (saästöjä tarvitaan), tehokkaan tuotannon turvaaminen ja kannustaminen tehokkuuteen/vaikuttavuuteen. On vielä muistettava, että kokonaisuuden saaminen tehokkaaksi ja vaikuttavaksi edellyttää koko rahoitusjärjestelmän uudistamista. Sitä uudistusta vasta valmistellaan.

Omista kriittisistä kommenteistani huolimatta kannatan järjestämislakiluonnoksen eteenpäin viemistä. Haasteet tulevat lain toteuttamisessa. Myös säästöjen aikaan saaminen on haasteena mittava. Aluksi saadaan aikaan uusia kustannuksia koko hallintojärjestelmän rakentamisesta ja erityisesti tietojärjestelmien uudistamisesta.

Viitteet: 

(1) Lausunnoille lähtenyt sote-järjestämislakiaineisto: http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1889028#fi

(2) Ministeri Haglundin esiinmarssi:   http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/07/soteratkaisu-epaonnistui-ei-vaan-sote.html ; Integraatiosta on mielenkiintoinen kolumni, jossa otetaan kantaa syvälliseen toiminnalliseen integraatioon ja hallinnolliseen integraatioon. Hallinnollisesti on tehty jo paljon valtion tasolla, osittain myös kuntatasolla. Sen sijaan ammattihenkilöiden tasolla on vuosien työ edessä. http://www.tesso.fi/kolumni/velvollisuuksien-vai-seurausten-vuoksi

(3) Tietojohtamisen haaste, valinnanvapauden kysymys:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/sote-sopu-pitkan-tien-alku.html ;  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/valinnanvapaus-sotessa-ei-pelkka-uskon.html

(4) Valtion ohjauksesta tein 2012 blogikirjoituksen http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/01/valtion-ohjaus-ei-kasvanut-vaan.html ja viittasin siinä myös YP:n artikkeliin "Kasten paikka" http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201209117506

(5) THL:n tutkija Marika Kettunen arvioi kolumnissaan järjestämislakiesityksen pykälien sisältöä ja päätyy epäilemään, että pykäliiin on kirjoitettu sisään "Troijan puhevosena" myös lähipalvelujen keskittäminen. Niin tämäkin on mielenkiintoinen seikka, miten nähdään lähipalvelut. Helsingissä ollaan keskittämässä näitä palveluja, mutta etäisyydet eivät kuitenkaan ole sitä, mitä kehä kolmosen ulkopuolella - maaseudulla. https://blogi.thl.fi/blogi/-/blogs/sote-laissa-piilee-troijan-puuhevonen?p_p_auth=je5N8gQ8&utm_content=buffer19379&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

(6) Sähköinen hyvinvointikertomus:  Hoiva&Terveys uutisoi asiaa 3.9.2014. Ohessa on ote uutisoinnista. Myös lääkärilehden nettiversio uutisoi asian: http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=15040/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss

HOIVA & TERVEYS - Julkinen sektori | 3 september 2014 11:11

Jo joka toinen kunta käyttää sähköistä hyvinvointikertomusta

» Sähköinen hyvinvointikertomus on käytössä jo noin puolessa Suomen kunnista. 134 kuntaa on valmistellut sen avulla vähintään yhden hyvinvointikertomuksen, ja lisäksi palveluun on kirjautunut noin sata kuntaa. Sote-uudistus siirtää vastuun sosiaali- ja terveyspalveluista pois kunnilta, mutta jättää hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen edelleen niiden vastuulle. - On tärkeää, että kaikki toimialat tunnistavat omassa työssään ne tekijät, jotka vaikuttavat kuntalaisten hyvinvointiin, ja alkavat tehdä tavoitteellisemmin hyvinvoinnin edistämistyötä. Lisäksi mukaan on hyvä ottaa muut hyvinvointityöhön osallistuvat tahot, kuten seurakunnat ja järjestöt, kuvailee projektipäällikkö Sanna Salmela. Sähköinen hyvinvointikertomus on internetissä toimiva työväline, joka imuroi tietoa mm. THL:n Sotkanet-tietokannasta. Tulevaisuudessa se on tarkoitus liittää esimerkiksi poliisin ja pelastustoimen tietokantoihin. - Työväline tarjoaa indikaattoritietoa kunnan hyvinvointiin liittyvistä palveluista. Tieto liittyy paitsi sote-palveluihin, myös turvallisuuteen, ympäristöön, asumiseen ja toimeentuloon, Salmela kertoo. Kunnan hyvinvointiryhmä valmistelee tiedon pohjalta hyvinvointisuunnitelman, jonka valtuusto hyväksyy osaksi kunnan talouden ja toiminnan suunnittelua. Mukaan prosessiin voidaan ottaa myös kuntalaisia ja järjestöjä, jotka voivat kertoa omista tarpeistaan.