Iloinen veronmaksaja ja sotemarkkinat - päivitys 7.11.2013 Himanen

Kuva HS:n 26.10.13 artikkelista Terveysyritykset.., viite 3

"Iloinen veronmaksaja" on päivän sana. Verotietoja on lehdistössä julkistettu ja kärkeen ovat nousseen onnistuneet myynnit terveyspalveluyrityksissä. Kärkinainen totesi olevansa iloinen veronmaksaja. Olen itse myös ollut iloinen ja tavallinen veronmaksaja liki 40 vuotta.  Kuulun yhteiskunnan keskiluokkaan, joka pitää yllä hyvinvointivaltiota. Maksan mielelläni veroja, koska saan sen avulla paljon hyötyjä. Kyse on positiivisesta kierteestä (hyvän kehästä), joka on pitkän aikavälin teoreettinen perustelu hyvinvointivaltion oikeutukselle (Gunnar Myrdal - Pekka Kuusi - Jouko Kajanoja - Pekka Himanen 7.11.13 julkistetussa tutkimuksessa). (1) Positiivisen kierteen ilmentymä on Suomi kilpalukykyisenä yhteiskuntana, joka monien vertailumittareiden avulla on muiden pohjoismaiden tavoin kärjessä. (2)

HS:1.11.13: mielipidekirjoitus: Tapani Kiminkinen

Veroparatiisit resurssihävikki. Monikanavainen sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus perustuu viime kädessä kansalaisten kukkaroon. Tämän asian tuo esille selkeästi Tapani Kiminkinen 1.11.13 HS:ssa julkaistussa mielipidekirjoituksessaan. (ks. kuva vieressä).  Tapani tiivistää: "Meillä ei ole varaa äyskäröidä näitä hiellä ja vaivalla ansaittuja rahoja veroparatiiseihin." Sosiaali- ja terveyskapatalismi perustuu voitontavoitteluun ja jatkuvaan kasvuun. Muuten homma ei toimi. Voiton maksimointi on tehtävissä myös tavalla, jossa vältetään tuo "iloisen veronmaksajan" rooli. Se on resurssihävikki. Kapitalismiin liittyy myös oleellisena osana keskittyminen. Suuret toimijat ostavat markkinoilta pieniä pois ja pienet tienaavat siitä tosin hyviä rahoja (kuten nyt nämä verokalenterien kärkinimet). Hyvinvointipalvelujen yksityistäminen, markkinaehtoistaminen on mielestäni kuitenkin aina pikemminkin uhka kuin mahdollisuus. Helsingin Sanomat uutisoi 26.10.13, että yritykset tuottavat 22% terveyspalveluista. "Terveysalan suurimmat yritykset ovat kansainvälisten pääomasijoittajien hallussa... Kolme ylivoimaisesti suurinta konsernia ovat Attendo, Terveystalo ja Mehiläinen." Keskittyminen ja pääomien siirto veroparatiiseihin on hyvinvointipalveluissa upea markkinarako. Sen ovat tiedostaneet myös suuret terveyspalveluyritykset. (3)

Ruotsissa on yksikanavainen rahoitusjärjestelmä, joka mahdollistaa myös yksityisten toimijoiden tulon apajille. (4) Periaatteessa tästä saadaan aikaan kilpailutilanne, jossa kansalainen on hyötyjä. Kuitenkin sivutuotteena saadaan aikaan epätyydyttävät markkinat, joissa suuret toimijat valtaavat tilan ja monopolisoivat vähin erin palvelut ja myös hinnoittelun. Merkkejä on selvästi olemassa niin Ruotsissa kuin Suomessakin. Tätä kuvaa hyvin Kauppalehden juttu 31.10.2013, joka on ohessa kokonaisuudessaan.  THL:n soteuudistusmalli on ideaalitilanteessa hyvä ja toimiva, mutta tuo mukanaan lisää mahdollisuuksia ei-toivottavaan rahan ansaintaan. (http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/sote-uudistuksen-uudet-kaanteet-tarina.html) Jo nyt Kiminkisen mielipidekirjoitukseen perustuen voidaan todeta, että lääkäripalveluilla rahastus on eettisesti todella arveluttavaa. Yksittäisen vuokralääkärin palkka voi olla moninkertainen virkalääkärin palkkaan verrrattuna. Tuore tutkimus on tehty keikka/vuokralääkärien työtyytyväisyydestä. (5)

Ruotsista voidaan ottaa osin oppia. Tiiviisti Pekka Lithin analyysin pohjalta kuntien ja kuntayhtymien kilpailutus pohjautuu merkittävästi hintaan. Yleensä edullisin palvelujen tarjoaja voittaa. Viranomaisten hankintaosaamisessa on puutteita eivätkä ne ota riittävästi huomioon laadullisia tekijöitä. Ei myöskään suosita innovatiivisuutta tai käyttäjälähtöisyyttä. Ruotsin mallista Lith puolestaan haluaa nostaa esille asiakas- ja potilasvalinnan keskeisyyden ("kundval", "vårdval"). Suomeen tuotuna malli edellyttäisi monikanavaisesta rahoituksesta luopumista, jolloin se poistaisi Lithin mielestä Kelan hoitokorvausjärjestelmän ja työterveyshuollon vastaavan järjestelmän. Lithin mielestä kotiin vietävät palvelut, palveluasuminen ja lasten päivähoito voitaisiin hoitaa edelleen kuntapohjaisesti. Muissa palveluissa olisi sitten järjestämisvastuussa Ruotsin maakäräjiä vastaava systeemi (sairaanhoitopiirit, erva-alueet).

Säädeltyihin markkinoihin. Hyvinvointipalveluissa kilpailun pitää olla säädeltyä. Tämä tarkoittaa sitä, että palvelujen laatu pitää olla määritelty, normeerattu ja avoimesti mitattu. Normit pitää olla yhtäläiset julkisille ja yksityisille palvelujen tuottajille. Hinnoittelun pitää olla myös avointa ja läpinäkyvää. Verojen kierto ei kuulu tähän kuvioon mukaan. Olen ymmärtänyt, että Ruotsissa on joitain asioita viety normeeraamalla Suomea pidemmälle. Hoidon laatu ja sen mittaaminen on systemaattisempaa - esimerkiksi laaturekisterit. (http://www.kvalitetsregister.se/).  Tähän viittaa myös Mikko Nenonen oheisessa kommentissaan otsikolla "Suomi haluaa kopioida Ruotsin mallin." Palvelujen kattava valvonta on Ruotsissa myös Suomea systemaattisempaa ja paremmin resurssoitua. Uusi valvontavirasto (IVO) aloitti toimintansa kesäkuussa 2013. (http://www.socialstyrelsen.se/omsocialstyrelsen/ivo ). Silti markkinauhat ovat samanlaisia molemmissa maissa.

Hallitus iloisen veronmaksajan asialle? Ministeri Risikko  (HS:2.11.13) on pehmentämässä hallituksen soteuudistusta.  Ministeri on heräämässä siihen tosiasiaan, että perusterveydenhuollolle pitäisi tehdä pikaisesti jotain. Mauno Vanhala toteaa HS:n mielipidesivulla 5.11.13, että Risikon ehdotus vain itse asiassa lisää yksityisiä palveluita ja palvelujen tuottajien markkinoita. Näin perusongelmat jäävät ennalleen. (viittessä 7 koko kirjoitus). Ministeri Huovinen puolestaan luottaa hallituksen nykymalliin. On totta, että kuntauudistus ja sotelaatikkoleikki ei auta akuuttiin ongelmaan. Moneen kertaan on moni asiantuntija todennut, että ensin pitäisi tehdä rahoitusuudistus. Järjestämisvastuun antaminen vastuukunnalle on onneton ratkaisu. Sairaanhoitopiirien ympärille pitää rakentaa järjestämisvastuu - siis kuntaa suuremmat kokonaisuudet. Vielä pitäisi tutkia, voisivatko terveyskeskuslääkärit toimia itsenäisinä ammatinharjoittajina.  Ratkaisumalleja löytyy  muista maista,mm. Tanskasta. Tässä olisi tuo ministeri Ihalaisen paikka käynnistää vielä kolmikantaneuvottelut asiassa. Ja vielä kannattaisi analysoida, mikä osa sote-järjestelmästä toimii ja missä on ongelmia. Erikoissairaanhoito toimii. Kotiin annettavissa palveluissa on toimivia kokonaisuuksia. Osa vanhusten palveluista toimii. Työterveys toimii. Kannattaisi vielä myös analysoida tilanne alueellisesti tai realisoida moneen kertaan tehdyt analyysit. Yksityisellä sektorilla pitäisi saada aikaan hinta-laatu-tekijät huomioon ottavia uusia ratkaisumalleja. Niitä voitaisiin myös sitten siirtää julkiseen palvelutuotantoon. Hyviä esimerkkejä on olemassa Suomessakin. (6)

• Iloinen veronmaksaja on tyytyväinen laadukkaaseen ja nopeaan palveluun mahdollisimman vähäisellä jonotuksella. 

• Iloinen veronmaksaja on tyytyväinen, jos verorahat menevät läpinäkyvästi viime kädessä kansalaisen hyväksi. 

 Mikko Nenosen tuore kommentti aiheeseen (3.11.13):

”Suomi haluaa kopioida Ruotsin-mallin

Raha seuratkoon potilasta, julistavat suomalaiset poliitikot tuottaen vahvan deja-vu elämyksen ainakin entiselle STAKES:n väelle. Kerrotaan nimittäin, että viimeisimmän Balkanin sodan jälkeen olisi eräästä tuoreesta tasavallasta saapunut delegaatio STAKES:iin kysymään neuvoja sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseksi. ”Me haluamme luoda maahamme pohjoismaisen hyvinvointiyhteiskunnan. Kuinka aloittaisimme?”, oli delegaation kysymys STAKES:in asiantuntijoille. Tarina kertoo, että silloinen ylijohtaja olisi antanut vierailijoille lyhyen ja ytimekkään neuvon: ”Ensin elätte rauhassa ja sotimatta 200 vuotta ja kartutatte kansallista varallisuutta, luottamusta ja oikeudenmukaisuutta niin kuin Ruotsi teki. Sen jälkeen teillä alkaa olla hyvinvointia jaettavaksi.” Kerrotaan delegaation innostuksen ja opinhalun olleen tämän vastauksen jälkeen jo melkoisesti laimeampaa. Nyt Suomi poliitikkojensa suulla lausuttuna haluaa myös kopioida ruotsalaisen mallin, jossa raha seuraa potilasta organisaatioista ja palveluntuottajan omistuspohjasta riippumatta. Ihan hyvä, mutta olemmeko balkanilaisia veljiämme paremmin osanneet valmistautua tähän haasteeseen. Valitettavasti emme.

Ruotsalaiset aloittivat nykymallinsa valmistelemisen ja 90-luvulla, jolloin he loivat maahan satojen laaturekistereiden verkoston, jota valtio on rahoittanut siitä lähtien. Laaturekistereiden tietojen avulla voidaan seurata hoitosuositusten toteutumista ja ennen kaikkea palveluntuottajien laatua ja palvelujen vaikuttavuutta. Tämän kaiken olemme jättäneet Suomessa tekemättä. Laaturekistereidensä avulla ruotsalaiset voivat aivan hyvin vapauttaa potilaan ”ostoksille” hyväksyttävien ja korkealaatuisten palvelutuottajien markkinoille. Samaan aikaan Suomessa palvelujen laatu on lähinnä huhupuheiden, kanteluiden ja valitusten varassa arvioitavissa.

Jos siis aiomme kopioida Ruotsin-mallin, jossa raha seuraa potilasta, on meidän ensin rakennettava laaturekisteriverkosto tai vastaava laadunseurantajärjestelmä Suomeen. Tässä voimme oikaista yhtä vähän kuin Balkanin kansat hyvinvointiyhteiskunnan rakentamisessa.”

Päivitys 4.11.2013: Lukijan vinkistä ja ystävän avulla sain käsiini tämän kirjoituksen. 

Kauppalehti 31.10.2013, Uutiset, TALOUS, sivu 6:
Pääomasijoittajia ei pitäisi päästää koulujen tai hoivayritysten omistajiksi!

Näin sanoo ruotsalaispoliitikko, joka ei ole vasemmistolainen eikä vihreä, vaan Ruotsin porvarillisen hallituksen varapääministeri Jan Björklund. Björklund on kansanpuolueen puheenjohtaja, entinen ammattiupseeri, majuri. Selvät sävelet siis. Myös Ruotsin valtiovarainministeri Anders Borg on sitä mieltä, että "nykyisenkaltaisilla pääomasijoittajilla" ei pitäisi olla asiaa verovaroin rahoitettavalle hyvinvointisektorille. Vielä syyskuussa Borg arvioi päinvastoin, että "on selvää, että sijoitetulle pääomalle pitää saada tuottoa". Poliitikko Borgin mieli muuttui lokakuun lopussa, kun Ruotsin televisio SVT esitti dokumenttifilmin "Skolfesten", koulujuhlat. Ohjelma käsitteli kesäkuussa konkurssiin menneen koulukonserni JB:n tapausta. Veronmaksajien miljoonat olivat menneet korkoihin, eivät kouluihin. JB:n omisti tanskalainen pääomasijoittaja Axcel. Koulukonsernin toimitusjohtaja oli ministeri Borgin hyvä ystävä Anders Hultin, Ruotsin yli 20 vuotta sitten tekemän "vapaakoulu"-uudistuksen veteraaneja. TeliaSoneran Uzbekistan-sotkut paljastanut SVT-ohjelma "Uppdrag granskning" tutkii sekin urakalla ruotsalaiskoulujen epäkohtia. Keskiviikkona oli vuorossa jakso, joka kertoi "vapaakoulujen" rikkovan lakia valitsemalla oppilaita. Pääomasijoittajien riepottelu Ruotsin mediassa alkoi kaksi vuotta sitten "Carema-skandaalin" muodossa. Hoivayhtiö Carema Care on vaihtanut nimeä, mutta se ei auta, jos pääomasijoittajat Triton ja KKR eivät enää saa omistaa Ambeaa, ex-Careman emoa. Myös Attendon omistaja IK on vaaravyöhykkeessä. Ruotsin hallitus valmistelee nimittäin lakia, joka rajoittaisi "lyhytnäköiset toimijat" ulos veroilla rahoitettujen toimintojen omistajakunnasta. No, esimerkiksi pääomasijoittaja EQT on jo julistautunut koulujen "pitkäaikaiseksi" omistajaksi. Sekä koulu- että hoivasektorilla toimiva yrittäjä, pr-veteraani Peje Emilsson on taas todennut, että pitkäaikaista omistajuutta ei lailla säädetä. Iltapäivälehti Expressen on ollut samoilla linjoilla: poliitikkojen puheet voivat olla kovia, mutta jos tarkkaan kuuntelee, niin oikeasti ne ovat yhtä tyhjän kanssa. Se on muuten tyypillistä täällä Ruotsissa, toisin kuin "tosikkomaisessa" Suomessa. Milloin rakennetaan kaikille laajakaista, milloin bensavapaa Ruotsi, milloin mitäkin. Ei suuret sanat suuta halkaise Auli Mauno

Viitteet

(1) Hyvinvointivaltion perustelu - inhimillinen pääoma - sosiaalinen pääoma:
- http://www.emmapalvelut.fi/images/stories/hyvinvointivaltio_luennot_turussa.pdf
Antti Alaja (toim.) Kriisikierteestä hyvän kehään, Kalevi Sorsa-säätiön julkaisuja 4/2012

- Pekka Himanen puhuu positiivisesta kehästä: http://vnk.fi/julkaisukansio/2013/j22-Kestavan-kasvun-malli/PDF/fi.pdf  "Kestävän kasvun malli - globaalio näkökulma" (Manuel Castels, Pekka Himanen) 2013:

"Tällaista hyvinvointiyhteiskuntaa kutsumme nimellä hyvinvointivaltio 2.0, tai täydessä laajuudessaan siitä voi puhua hyvinvoinnin yhteiskuntana. Siinä nämä kaksi kehitysmallia – inhimillinen ja informationaalinen kehitys – vahvistavat toisiaan positiivisessa kehässä perinteisen hyvinvointivaltion purkamisen aiheuttaman syvenevän noidankehän sijaan." (s.139). Himanen päätyy käyttämään ydinterminä käsitettä "arvokas elämä". Se muodostaa positiivisen kierteen kestävän hyvinvoinnin, kestävän ympäristön ja kestävän talouden kanssa. Himanen kuvaa myös arvokkaan elämän indeksin, joka koostuu useista osaindekseistä. Suomi sijoittuu tämän indeksin maavertailussa kärkimaihin.  (s.279-317)

(2) Suomi kärjessä muiden pohjoismaiden tavoin hyvinvoinnin, kilpailukyvyn, osaamisen jne. (indekseissä: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/vanhusvertailu-help-age-ruotsi-1-suomi.html

(3) HS:26.10.2013: "Terveysyritykset kärkkyvät kuntien rahoja". "Alan suuryhtiöt ovat kasvaneet yrityskaupoilla. Nyt yhtiöt uskovat kasvua löytyvän myös siitä, että yksityisyritykset pääsevät entistä enemmän julkisrahoitteisen hoidon tuottajiksi".

(4) Pekka Lith on kirjoittanut Tieto&Trendit-lehden lokakuu 2013 numerossa kaksi artikkelia, jotka liittyvät tähän blogiteemaan: "Sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailutukset ratkaistaan hinnalla" (s.26- 28) ja "Ruotsissa asiakas valitsee ja jonot lyhenevät" (s. 29-32) Ensimmäinen kirjoitus perustuu Pekka Lith:n TEM:lle tekemään raporttiin "Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Raportti yksityisestä palvelutarjonnasta ja yritysten kasvusta sekä julkisista hankinnoista ja toiminnan kehittämisestä sosiaali- ja tervesypalveluissa, TEM-raportteja 34/2013, Helsinki 2013 http://www.tem.fi/files/37584/TEMrap_34_2013_30092013.pdf

(5) Vuokralääkäri
http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto44_3.pdf
http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=14017/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss

(6) Innovatiivisia palveluratkaisuesimerkkejä:
 - Megaklinikka
http://www.megaklinikka.fi/
"Miten tämä on mahdollista? Edullinen hintatasomme perustuu tyhjäkäynnin vähentämiseen. Useistakin kerralla tehdyistä toimenpiteistä maksat vain yhden varausmaksun ja lisäksi säästät aikaa kun saat sekä hammaslääkärin että hygienistin palvelut samalla käynnillä."
- Omasairaala: http://www.asml.fi/blogi/omasairaala-goes-zappos/?goback=.gde_3686212_member_5801237959994789888#!
 "Asiakas, asiakaskokemus ja siihen fokusoiva yrityskulttuuri oli tarinan ja tekemisen ytimessä:"

(7) Vanhalan mielipidekirjoitus HS:ssä 5.11.2013