Erään potilaan jatkokertomus - "palveluketjusairaus", päivitys 8.4.2017

Tunniste: asiakas, ammattilainen, potilaan näkökulma  

ks. bloggaajan taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.html

Jatkokertomus 8.4.2017: Oikea diagnoosi löytyy ja hoito voi alkaa. 
 
Jatkokertomus sai jatkoa 24.3.2017- resepti kadoksissa: Pitkäksi venyneen "palveluketjusairauden"  ketjuttuneeksi ongelmaksi tule reseptin uusiminen. Sehän on periaatteessa helppo ensinnäkin paikantaa omakannasta potilaan itse ja käynnistää myös uusiminen, jos huomautuksessa ei lue "vanhentunut". Ei löytynyt omakannasta reseptiä millään merkinnällä. Potilas selvitti sitten yhdessä terveyskuksen sairaanhoitajan kanssa, onko resepti reseptikeskuksen tiedoissa. Ei löytynyt sieltäkään. Potilas selvitti vielä, olisiko se työterveydenhuollon sähköisessä omatietokannassa - ei sielläkään. Resepti on siis hävinnyt bittiavaruuteen, koska lääkepaketti on aikanaan ostettu sähköisen reseptin avulla apteekista. Yhteinen ponnistelu hoitajan kanssa ja fyysisen todistuskappaleen näyttäminen (siis tämä lääkepakkaus) varmisti, että resepti voidaan uusia. Tässä informaatioketjussa on nyt jokin sairaus.

Erään potilaan jatkokertomus. Jatkokertomus alkoi 9.12.2016 ja on nyt yli 3 kuukautta. Prosessin kulku on tähän asti ollut seuraava: 9.12. käynti (työterveys = tt) - 10.12. tutkimus (tt) - 12.12. käynti (tt) - 13.12. käynti (tt) - 15.12. käynti (tt) - 15.12. tutkimus (tt) - 21.12. käynti (tt) - 6.2. tutkimus (HUS/ Jorvi) - 22.2. tutkimus (HUS-lab) - 27.2. lääkärin puhelinkontakti/tutkimustulos ja ohjaus jatkotutkimuksiin - (20.4. (annettu aika) jatkotutkimus...) - 5.4. soitto sairaalasta: tarjolla olisi peruutuspaikalla jatkotutkimus seuraavana päivänä (sopii) - 5.4. jälleen laboratorioon ja tutkimussetti läpi - 6.4. sairaalan jatkotutkimus kestäen koko päivän: palvelu hyvää ja tutkimuksen laatu ensiluokkaista -- diagnoosi löytyi lopulta ja hoito sai alkaa 6.4.

Koko prosessin tulokset voidaan kirjata tilastoihin seuraavasti:

- lääkärikäyntejä: 5 paikan päällä ja 3 puhelin/ sähköistä käyntiä = 8

- lääkäreitä tähän asti: 6 kpl

- tutkimuskäynnit: 6 kpl

- ereseptit: 6 kpl, joista 1 turha ja väärä, yksi ei tarpeellinen.

Jatkokertomuksen osapuolet ovat potilaan lisäksi työterveydenhuolto (ml. laboratorio ja kuvantaminen), erikoissairaanhoidon sairaala (ml. laboratorio ja kuvantaminen). Informaatiokanavat ovat olleet seuraavat:

1. fyysiset kontaktit (lääkäri, hoitaja), 
2. puhelinkontaktit (lääkäri, hoitaja, "sihteeri"- niin tämä nimike annettiin),
3. s-postikontaktit (lääkäri), sähköinen informaatiokanava (työterveydenhuollon tutkimustulokset vertailuarvoineen), 
4. kaksi paperista kirjettä,
5. omakantaan on kirjautunut kaikki lääkärikäyntien tekstit, mutta ei työterveyshuollon tutkimustuloksia. Ne on aikanaan ollut luettavissa työterveyshuollon omasta henkilökohtaisesta tietokannasta; omakannasta hävinnyt yksi oleellinen resepti.

Asiakashavainnot palveluketjusta ovat tähän asti seuraavat:

• ketju kestänyt aivan liian pitkän ajan (yli 3 kuukautta)
• ketjun osapuolet ammattiosapuolet eivät kaikilta osin kommunikoi keskenään: ylimääräisiä tutkimuksia tehty niin yksityisessä työterveydenhuollossa kuin julkisella puolella
• diagnoosiarvio ollut työterveydenhuollossa ensin epämääräinen ja väärä - lääkitys ei ole ollut oikea aluksi
• diagnoosiarvio on aluksi tarkkaan täsmentymättä - epäily alkuperäisestä väärästä on muuttunut - lopulta oikea diagnoosi löytyy sairaalatutkimuksen perusteella
• lääkärien määrä ollut liian suuri eikä ketjussa ole havaittavissa vastuulääkäriä: työterveyshuollossa oli vielä sattumalta vastuulääkäri, mutta julkisella puolella vastuu on vaihdellut jonoon asettajalääkäristä, tutkimuslääkäriin ja arviointilääkäriin - ketjun viimeinen lenkki teki kestävän (oikean) diagnoosin
• informaatio asiakkaalle on vaihdellut fyysisestä kontaktista sähköpostiin, yksityiseen omakantaan, julkisen omakantaan, puhelinkontakteihin ja paperisiin kirjeisiin - selkeä informaatioketju ja nykyaikaisten välineiden käyttö puuttuu.

Asiakaskertomus: anamneesi (esitiedot) - diagnoosi (päätelmät sairaudesta) - hoito. Nimeän ilmiön "palveluketjusairaudeksi", joka on eräs variantti organisaatiokeskeisestä kulttuurista.  - Teen seuraavassa tästä jatkokertomus-tapauksesta lääketiedettä animoivan asiakaskertomuksen:

• anamneesi: palveluketju liian pitkä, ketjussa osittain virheellisiä tietoja, ketjun osapuolet eivät kommunikoi riittävästi keskenään, kommunikaatio asiakkaan kanssa monimuotoista, sekavaa eikä siinä käytetä kattavasti ja yhtenäisesti nykyaikaisia kommunikointivälineitä (esim.erilaiset luotetut sähköiset välineet ml. mobiiliratkaisut)
• diagnoosi: palvelujen integraatiota ei ole rakennettu asiakkaan kannalta, vaan se perustuu aikojen saatossa syntyneeseen eriytyneeseen palvelukulttuuriin; kukin organisaatio ja organisaation osa maksimoi työtehtävät oman organisaation kannalta
• hoito: ennen SOTE-uudistusta on käytävä läpi hoito- ja palveluprosessit eri osapuolten kesken; on luotava yhtenäinen palvelukäytäntö asiakkaan kannalta (palvelumuotoilu avuksi), on uudistettava informaatiojärjestelmä yhteistyössä eri palvelujen tuottajien ja Kanta-palvelun kanssa; on irtauduttava pelkästä paperi- ja puhelinkeskeisestä informaatiosta monikanavaiseen informaatioon ja edettävä vuorovaikutteiseen yhteistyöhön asiakkaan (potilaan kanssa).

Toivon saavani hyviä esimerkkejä toisenlaisesta toimintakultttuurista ympäri maata. Olen vakuuttunut, että kuvaamani aito tapaus ei olen mitenkään pahinta laatua. Olen toisaalta vakuuttunut, että nykytilanteessa on löydettävissä loistavia esimerkkejä.  Ratkaiseeko SOTE-uudistus nämä ongelmat? Siitä en ole lainkaan varma.

Päivitys 12.3.2017: FB:n ja Linkedinin puolella on jo ehditty kommentoida mm. seuraavasti:

Omakannan tietojen luotettavuushaaste:

Tuula Räikkönen: "Helppoa ajatella, että väärät tiedot,väärät lääkkeet ja turhat tutkimukset ja käynnit pitää saada pois. Mutta miten? Kanta.fi  jakaa yhtä auliisti väärät tiedot kuin oikeatkin. Jos yksi lääkäri arvioi väärin, miten asia koskaan korjaantuu, jos ei tapaa sitä seuraavaa lääkäriä, joka puhtaalta pöydältä tekee oikean arvion. On myös niitä, jotka eivät kuuntele asiakkaitaan, ja jatkavat aiempien merkintöjen perusteella väärään suuntaan."
Ollin kommentit (13.3.2017): Keskustelu jatkui virhetiedoista. Pitääkö ne poistaa vai ei? Jos ne poistetaan, ei hoitovirheitä ole näkyvissä. Jos ne jätetään, potilaan kannalta jää virheellistä tietoa. Siis virhetieto pitää näkyä, mutta se pitää korjata näkyvästi. Näin sen näen.

Tarinan tavallisuus:

Tarja Tamminen: Tämä on kyllä ihan tavallista. Jos tekisin vastaavan analyysin iäkkäästä sukulaisestani, jonka pompottelua julkisessa terveydenhuollossa katselin monta vuotta, ketju olisi hajanaisempi ja pidempi. Samalle viikolle sattui usein monta ambulanssiajelua kodin, terveyskeskuksen, aluesairaalan ja yliopistosairaalan välille. Joskus samana päivänä käytiin kaikissa. Nyt kuitenkin kun puhutaan valinnanvapaudesta, hurskastellaan, että hoitoketjut särkyvät. Mitkä hoitoketjut? Hoitoa ei välttämättä saanut missään.

Leila Keski-Luopa: Tuttua on, ja tähän kun vielä lisää sen jonotusajan eri paikkoihin ja tutkimuksiin, jolloin asiakas on koko ajan sairauslomalla, voi vain arvailla, miten kalliiksi tämä yhteiskunnalle tulee, kun kaikki ksuatnnukset otetaan huomioon!

Marko Kirjavainen:  "Näinhän nämä usein menee. Juuri eilen kuulin lähipiiristä vastaavan. Prosessit ja viestintä näissä mättää, asioita, joita lääkärit eivät ole kuntoon saaneet vuosikymmenten saatossa. Itse ehdottaisin, että kaikkia poikkeamia (laatu, potilaan näkökulmasta) tulee rekisteröidä ja niiden perusteella tehdä parannuksia toimintaan. Nythän ainoa, mihin tunnutaan reagoivan, ovat viralliset potilasvahinkoilmoitukset." 
Esko Lukkari: Tekstistä päätellen potilas ei ole keskiössä, vaan organisaatio hoitaa ikään kuin velvollisuuksien minimoinnin perusteella asiaa. Tuossa on tuttua varmaan monelle, kun asiakasta pompotellaan lääkäriltä toiselle, mutta kokonaisuutta ei evaloi kukaan.

Mitä voitaisiin tehdä asialle - vanhustenhuolto näyttää esimerkkiä:

Riikka Röppänen: Vanhuspalveluiden puolella tämä terveydenhuollon puolen siilomainen toiminta ja asiakas(potilas)tarpeen unohtaminen näyttäytyy usein surkuhupaisana. Ikääntyneiden tutkiminen ja diagnosointi tuntuu olevan sattuman kauppaa, lähtien muistisairauksien diagnosoinnista kaatumisen seurausten tutkimiseen. Me kotihoidossa olemme kehittäneet mallia, jossa ikääntyneiden palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma tehdään kokonaisvaltaisesti. Ikääntyneen elämäntilanne, toimintakykyä, kotona pärjäämistä ja terveyttä heikentävät tekijät- nyt ja tulevaisuudessa- huomioidaan ja laaditaan suunnitelma, jolla niihin pyritään vaikuttamaan. Esim. asiakkaan selkäkipu haittaa liikkumista - haastatellaan oireet ja tilanteet, kauanko on jatkunut ym., sitten järjestetään lääkärikäynti, fysioterapia jne. Vrt. tyypillisesti kotihoidossa arvioitaisiin, haittaako selkäkipu päivittäisiä toimia ja myönnetäänkö kotihoitoa niihin. Tämän muutoksen myötä olen huomannut, että monesti terveydenhuollon puolella tutkimukset ovat lähteneet kunnolla käyntiin vasta kun minä, sosionomi sosiaalihuollosta, olen kuullut asiakkaan ja kirjannut tarkkaan esim. oireet, tilanteen muutokset ym. Kukaan ei ole aiemmin kuullut asiakasta tai yrittänyt ratkaista asiakkaan haastetta. On vain tehty oma sarka esim. päivystyksellinen arvio.

Tarja Tamminen kertoo, mitä voitaisiin vanhustenhuollossa tehdä: 

Vanhoille ja huonokuntoisille pitäisi olla laitospaikkoja. Laitos on kamala sana, mutta entisajan vanhainkodeissa oli viihtyisiä paikkoja, jossa oli tekemistäkin oman kunnon mukaan ja edes kesällä ulkoilumahdollisuus. Laitoksessa pitäisi olla perusterveydenhuollon palvelut niin, ettei ambulanssirallia tarvittaisi ainakaan terveyskeskuksiin. Ne, jotka oikeasti pärjäävät kotona ja itse haluavat asua siellä saisivat palvelut edelleen kotiin. Nyt kukaan kotihoidossa ei saa hyvää palvelua, kun hoitajien aika menee niiden hoitamiseen, jotka eivät enää pärjää kotona. Muille sellaisia terveyskeskuksia (minun puolestani voivat olla julkisia tai yksityisiä), joita johdetaan hyvin ja joissa on ainakin yksi kokeneempi lääkäri paikalla, jotta nuoremmat saavat konsultaatioapua. Matalan kynnyksen konsultaatiopalvelut käytettävissä erikoissairaanhoidossa. Edes parina päivänä viikossa sosiaalityöntekijä terveyskeskuksessa. Hän auttaisi sekä potilaita että olisi konsultaatioapuna henkilökunnalle. Vapaaehtoisjärjestöjen ihmisetkin voisivat olla tiettyinä päivinä terveyskeskuksessa neuvomassa ihmisiä vapaaehtoispalvelujen saannissa (ulkoiluseuraa, ystävätoimintaa, siivousta...). Näitähän on kaikkia jo moneen kertaan ehdotettu ja varmaan kokeiltiin, mutta käytännöksi tämä ei ole muuttunut. Iäkkäät, sairaat ja ne, joille jo puhelimella asiointi on hankalaa tai vastenmielistä (esimerkiksi kuulovaikeuksien takia) tietokoneista tai älypuhelimista puhumattakaan, putoavat palveluista, vaikka niitä olisi saatavillakin. Ehdotukseni ovat mielestäni kaikki toteutettavissa ja luultavasti eivät maksaisi nykyistä enempää.

Sirpa Räsänen jatkaa Tarjan ideointia eteenpäin:

Sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja voisi neuvoa vanhusta ja omaisia myös erilaisista tukiasumis/ laitoshoitomahdollisuuksista, hoitotahdosta ym. Monen omaisen on vaikea ottaa näitä asioita esille varsinkin jos vanhus vastustelee.

Yksityisen ja julkisen puolen erilaiset intressit - kannusteet:

Juho Salonen kommentoi LinkedInin puolella seuraavasti:

Olisiko niin että terveydenhuollon pitäisi olla pyyteetöntä auttamista ei bisnestä. Busineksessä on markkinatalouden säännöt ja nyt kun ollaan globaalissa taloudessa olisi se hyvä ymmärtää ja palvelut siirtää valtiolle jos niistä oikeasti halutaan niitä tarvitseville toimivia. Hyvä yhteiskunta muodostuu lähimmäisistä välittämisestä mikä on aika kaukana bisneksen teosta kun sitä vähän pohtii. 

Ollin kommentti Juholle: Joo, varmaan on kyse osittain erilaisesta liiketoimintalogiikasta. Se saattaa näkyä myös siinä, miten ohjataan labra- yms. palveluihin ja miten niitä hyödynnetään tai jätetään hyödyntämättä jatkossa. Osittain taitaa olla kyse myös osaamisesta.
13.3.2017: Margit Mannila jatkaa Juhon aloittamaa keskustelua: Olisiko tärkeää kohdata se ihminen aidosti. Kysyä ja kuunnella. Ehkä silloin jäisi se väärä lääkekin kirjoittamatta. Aika on sellainen mielenkiintonen resurssi, jota pitäisi olla riittävästi käytössä jokaiseen tapaukseen. Yksi ongelma, kuten Juho Salonen toteaa, saattaa olla liikevoiton tavoittelu. Nyt menee jo vähän politiikaksi, mutta pitäisikö miettiä uudelleen se peruskysymys, että onko yhteiskunta kansalaisiaan varten vai niitä varten, jotka haluavat hyötyä itse sen kustannuksella?

Jan Lindblom jatkaa vielä aihetta: Voi miettiä, olisiko ketju toiminut paremmin, jos tietoa olisi osattu hyödyntää ja jakaa paremmin. Läheskään aina tämä ei ratkeaa hankkimalla uuden tietojärjestelmän, varsinkaan jos tietovirtojen tulisi liikkua siilojen läpi.

Ollin kommentti: Yhteisillä pelisäännöilläkin tosin saadaan aikaan muutoksia, vaikka tietojärjestelmiin ei kajota.
Prosessitehokkuus (14.3.2017)
Juha Nurmela pohtii FB:n puolella:  Ilmeisesti ei tavallinen sairaus. Jos olisi omalääkäri systeemi, olisiko mennyt paremmin/nopeammin? Onko lääketieteen erikoistuminen syynä pitkään ketjuun. Voiko tekoäly nopeuttaa tulevaisuudessa? Lienee esimerkki pyrkimyksestä resurssitehokkuutteen, joka voittaa potilaan edullisen virtaustehokkuuden.
Olli vastaa:  Käsittääkseni hyvin tavallinen kansansairaus. Onkohan edes kyse resurssitehokkuudesta? Jos prosessi kuvattaisiin kunnolla ja osapuolten välille rakennettaisiin pelisäännöt, olisi prosessi niin potilaan kuin palvelujen tuottajienkin kannalta paljon tehokkaampi. Jo nyt voitaisiin käyttää paljon nykyaikaisempia digitaalisia vuorovaikutusvälineitä.

Sähköisen reseptin ongelmat (25.3.2017)
Mikko Nenonen kommentoi FB:n puolella jatkokertomusta reseptin häviämisestä bittiavaruuteen. Ongelma ei ole uusi ja sen on myös lääkäri kokenut työssänsä:
Tuo Ollin kuvaama ilmiö ei ole ainutkertainen. Olen lääkärinä aikoinaan toimiessani (=2 vko sitten) itse törmännyt samaan ilmiöön lukemattomia kertoja. Yksinkertaisimmillaan lääkäriltä on jäänyt ruksimatta valinta "allekirjoitettu suostumus" reseptien valintaehdoissa. Silloin osa reseptejä jää mitään varoittamatta näyttämättä. Siksi aina pitää valehdella, että on tuollainen suostumus, jo turvallisuussyistä. Järjestelmä myös mitätöi ja tuhoaa reseptejä määräaikojen kuluttua ja päivää ne päätökset jollekin mielivaltaiselle päivälle ja jonkun pahaa aavistamattoman lääkärin nimiin. Yleensä se ei kuitenkaan silloin poista lääkkeitä sairauskertomuksen lääkelistalta, paitsi joskus. eReseptijärjestelmä siis harjoittaa oikeudetonta lääkärintointa. Olen tästä tehnyt parikymmentä HAIPROa ja kymmenkunta käyttäjän vaaratilanneilmoitusta VALVIRAlle sekä kolme rikosilmoitusta. Joka kerta minulle on vakuutettu, että systeemi toimii moitteetta ja virheettömästi. Kuitenkin, jos sairaanhoitaja tekisi saman, todennäköisesti VALVIRA veisi oikeudet ja kenties saataisiin uudet valelääkärikäräjät.
Kimmo Rissanen kommentoi 25.3.2017 FB:n puolella Mikko Nenosen aloittamaa keskustelua:
Olenkin pitkään ihmetellyt etteikö tälle terveydenhuollon prosessien sotkuiselle moninaisuudelle löydy diagnoosia. Entäpä sitten vaivan käypä hoito? Tietojärjestelmiä määriteltäessä isot työryhmät miettivät vain mitä nippelitietoja pitäisi saada talteen sen sijaan että joku uhraisi hetken sille miten sen hoidon tulisi parhaimmillaan (=yksinkertaisimmillaan) edetä - ilman henkilökohtaisia ambitioita. Jospa ensin tarkasteltaisiin miten niitä tallennettavia tietoja hankitaan, tallennetaan ja hyödynnetään, ja vasta sen jälkeen mietittäisiin mitä tietoja itse asiassa tarvitaan. Silloin meillä ehkä voisi mennä paremmin. (Reseptin kehitystähän on toisaalta ohjannut lähinnä lääkkeen toimitusprosessi eikä suinkaan potilaan hoitoprosessi, joten ei tarvitse ihmetellä jos se on lääkärille hankala.)