Vaikuttavuusinvestointi - osa 2: ratkaisuko hyvinvointialueiden rahoituskriisiin

Kuva: Claude Joseph Vernet'n maalaus Haaksirikko (1759)

Sotea uhkaa haaksirikko - menojen kasvu räjäyttää velkapommin. Näin raportoivat Kauko Koivuniemi ja Ilmo Parvinen mielipidekirjoituksessaan 2.12.2023 Talouselämä-lehdessä.(1) Kirjoittajat jatkavat pääministeri Orpon kuvamaailmaan sotelaivasta. "Törmääminen jäävuoreen tai ajo karille on parempi vertauskuva. Sote-laiva saateltiin väestön tarpeisiin, teknologisiin mahdollisuuksiin ja alan osaamiseen nähden jo alun alkaen 1.1.2023 väärälle reitille, miltä paluu onnistuu vain suurin ponnistuksin. Monimutkaisen järjestelmän tilannekuvaa hämärtää se, että laivassa olijoilla ja sinne päässeillä menee (vielä) suhteellisen hyvin. Laiva laitettiin liikkeelle puutteellisin lähtö- ja taustatiedoin. Ministeriöt laskevat yhä uudelleen rahoituksen riittävyysreittiä eli kokonaiskustannusten kestävää kasvu-uraa ( + 3.5%/v ) verraten sitä nykykurssiin (+7.5%/v ). Kurssin kääntäminen ilman valtaa ja vastuuta tuloksista ei onnistu.VM laski ”sotelaivan” vuoden 2023 nettomenoiksi hallitusohjelmaan 23 miljardia euroa. Lokakuussa se oli 23,7 miljardia. Tilinpäätösluku tulee olemaan noin miljardin tätä suurempi. Menokasvu koko ”laivan” ensimmäisenä liikuntavuotena on yli 10 %, kun menojen piti laskelmien mukaan pysyä täysin hallinnassa.Jos tätä menoa jatketaan, hallitus joutuu ottamaan lisävelkaa sotemenojen hallitsemattomuuden vuoksi vuoteen 2027 mennessä vähintään 10 Mrd. "  Arvioin nyt, voisiko tuosta 1-osassa esittämästäni vaikuttavuusinvestoinnista olla ideana hyötyä tähän sotea uhkaavaan haaksirikkoon. (ks. https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/11/vaikuttavuusinvestointi-osa-1-mika-tama.html) .

Rahoituskriisi. Yksinkertaistan nyt hyvinvointialueiden rahoituskriisin ja vaikuttavuusinvestoinnin yhteydet. Rahoituskriisissä ratkaistaan ajankohtainen (jo aikoja sitten ratkaistavaksi asetettu) tavoite alijäämän poistamiseen, kustannuskriisin hallitsemiseen. Nyt kaikkien muiden tavoitteiden edelle on noussut kaikilla hyvinvointialueilla kustannusten leikkaaminen. On selvää, että vaikuttavin leikkaaminen voidaan toteuttaa ainakin kahdella tavalla: 1. henkilöstöä supistamalla eli henkilöstökuluista, 2. ostopalveluja supistamalla. Nämä leikkaukset tietysti iskevät suoraan palvelutoimintaan, jossa vallitsee entuudestaan merkittävä palvelujen kysynnän ja tarjonnan epäsuhta. Nämä tekijät vaikuttavat suoraan palvelujen kysyntään joko pitkittyvinä jonoina, alihoitoina, hoidon piilotarpeena tai kääntymisenä yksityisten palvelujen käyttöön (mikäli niitä on tai henkilöllä on maksuvalmiutta). Rahoituskriisi voidaan osittain ratkaista myös tehostamalla palvelutuotantoa tai poistamalla turhia palveluja tai turhaa tekemistä. Vaikuttavuusseuran järjestämä "vaikuttavuuden hukkajahti" tuotti terveydenhuoltoon ja sosiaalihuoltoon liudan ehdotuksia, joista moni ehdotus edellyttää myös lainsäädännön muuttamista. (2). Ideat ovat yksittäisiä ja niiden rahallisia vaikutuksia ei ole kattavasti selvitetty eikä myös toteutusmahdollisuuksia realisoitu. Rahoituskriisin negatiiviset vastavoimat ovat kaikilla toimijoilla tiedossa. Ikääntyvä väestö lisää palvelutarvetta sekä huoltosuhteen epätasapainoa (kestävyysvajetta). Lääketieteen ja terveysteknologian kehitys lisää sekä kustannuksia että houkuttelee esille uusia palvelutarpeita. Medikalisaatio lisää ihmisten ja myös palveluntuottajien mahdollisuuksia inhimillisten ongelmien ratkaisuun palvelujen avulla. Rahoituskriisin ratkaisut keskittyvät palvelutuotantoon, korjaaviin toimenpiteisiin. Vain noin kymmenesosa sosiaali- ja terveydenhuollon varoista kanavoidaan ongelmien ehkäisyyn, vaikka se tulisi pidemmällä aikavälillä selvästi edullisemmaksi kuin ongelmien hoitaminen.Tällä viimeisellä virkkeellä perustellaan vaihtoehtoista ajattelua myös rahoituksen ratkaisuun eli vaikuttavuusinvestointeja ennaltaehkäisevään toimintaan. Niin toistaiseksi puuttuu kokonaisvaltainen systeemiseen johtamiseen perustuva näkökulma.

Mihin ongelmaan vaikuttavuussijoittaminen? Vaikuttavuussijoittaminen voidaan tehdä ongelmaan, joka muutoin ratkaistaan perinteisin tavoin - siis kilpailutuksen avulla tai suorilla ostopalveluiden käytöllä. Kilpailutus voidaan toteuttaa lähtemällä tavoitteesta ja sen toteutuksesta. Helsingissä kuulema kilpailutettiin terveysasemia asettamalla tavoitteeksi hoitojonon purku. Yhdistettiin siis selkeästi mitattavissa oleva potilashoidon tavoite sekä toteutuksen hinta. Mutta myös on lähdetty selvittämään tutkimuksellisin toimin, millainen ratkaisu on vaikuttavin. Verrokkitutkimuksen avulla on saatu selville, pureeko ongelmaan uusi ratkaisu paremmin kuin vallitseva toimintatapa. Nämä kaksi tapaa eivät kuitenkaan lähde ratkaisemaan ns. suuria ongelmia. 

Lähde: Nylander 2021, s. 13-24

Pohdiskelin tuota ongelmalähtöisyyttä kirjassani "hyvinvointi- ja terveyshyöty" (3). Oheisen kuvan ongelmanratkaisumallini on yhdistelmä, joka mielestäni sopii hyvin vaikuttavuusinvestointiin. Ongelman luonne määritellään. On ongelma mikä tahansa, se voidaan kuvata ilmiönä. Ilmiö voidaan operationalisoida tilannehuoneessa. Se on puolestaan yhdistelmä dataa, informaatiota, tietoa eri muodoissa (asiantuntijatietoa, kokemusasiantuntijatietoa jne.). Tilannehuoneessa rakennetaan mittarit ja niiden tavoitearvot. Tältä pohjalta tehdään päätökset, arvioidaan vaikutukset ja vaikuttavuus päätöksille. Kun yhdistetään inhimillinen tavoite /tulos sekä taloudellinen tavoite / tulos, voidaan puhua vaikuttavuusinvestoinnista. Kuitenkin helposti päädytään tavoitteenasetteluun puhtaasti organisaation kannalta (siis valtio, hyvinvointialue, palveluntuottaja), jolloin kansalainen / potilas / asiakas jää toissijaiseen asemaan. 

Soten mustat poksit. Kehittäessämme Kauko Koivuniemen kanssa eteenpäin pärjäämisen käsitettä, päädyimme nostamaan esille juuri kansalaisnäkökulman. Ilmailusta saadun idean pohjalta rakensimme soten mustat laatikot (kuvassa siniset sellaiset). Toinen laatikoista (POKSI B) kerää toiminnallista laatua kuvaavia mittareita, jotka mittaavat pärjäämisen tunnetta. Suosittelemamme esimerkit terveydenhuollossa on PEI-mittari (”kykenen tulemaan toimeen sairauteni kanssa”) ja sosiaalihuollossa Ensi- ja turvakotien liiton vaikuttavuusmittari (haittakokemukseni, suoriutumiseni, sosiaaliset suhteeni, turvallisuuden kokemukseni, toiveikkuuteni tulevaisuudesta). POKSIIN A kertyvät ja kerätään palvelujen teknistä laatua/hoitovastetta kuvaavat mittarit. Ihmisten luottamus omaan pärjäämiseensä kehittyy, kun otetaan huomioon molemmat laadun osatekijät. Myös palveluorganisaatioiden pärjäämisessä nousevat tasavertaisesti esille palvelun käyttäjien kokemukset ja palveluorganisaation toimintaprosessit. (4). Molemmat Poksit kohdistuvat henkilöihin, jotka ovat joko tulossa sotepalveluihin, käyttävät niitä tai poistuvat palvelujen piiristä. Ennaltaehkäisevä näkökulma Pokseista puuttuu samoin kuin yleisesti riskikäyttäytyminen. Näin tässä Kaukon ja Ollinkin mallissa jäävät kokonaiskustannukset kansalaisen näkökulmasta puutteellisiksi.

Vaikuttavuusinvestoinnin mittareissa yhdistetään inhimillinen laatu ja taloudellinen tulos. Mika Pyykkö korostaa, että tarvitaan perinteiset hallinnolliset sektorirajat ylittävää lähestymistapaa sekä useiden eri toimijoiden suunnitelmallista yhteistyötä. Tavoitteena on rakentaa vaikuttavuuden ekosysteemi. Tavoitteena on rakentaa mittarit, joiden avulla selvitetään, ovat halutut muutokset toteutuneet. Jotta voidaan puhua vaikuttavuusinvestoinnista, on sillä oltava tiedossa hyödynsaaja. Asiakas maksaa vain tuloksista. Terveydenhuollon tutkimuksesessa on käytetty hyväksi laatupainotettujen elinvuosien mittaria (QALY). Esim. Pohjois-Savon muistiterveysohjelmassa on käytetty tätä mittaria. (5)

Ihmiskeskeisyys. Kaverin vinkkaamana käsiini osui tuore (2023) Pekka Lavilan raportti "Ihmiskeskeinen vaikuttavuuslaskenta". (6). Tässä mallissa ylitetään niin tuo määrittelemäni vaikuttavuusinvestoinnin näkökulma kuin myös Kaukon ja Ollin soten mustat laatikot eli Poksit A ja B. Lavila perustelee: Ihmiskeskeisyydessä keskiössä on ihminen ja hänen monimuotoinen elämänsä erilaisine tapahtumineen ja tilanteineen . Palvelujärjestelmän nykytilaa kuvataan eri yhteyksissä termeillä palvelukeskeinen, tuotantolähtöinen, tehtäväkeskeinen, asiakaslähtöinen tai asiakaskeskeinen. Lavilan mallilla tarkoitetaan kokonaisarviota tarkastelun kohteeksi valitun elämäntapahtuman vaikutuksista hyvinvointiin ja kustannuksiin. Mallissa hahmotetaan ihmisen tarpeita ja elinkaarivaikutuksia, yksittäisen palvelun ja rajatun aikajänteen sijaan. Ihmiskeskeisessä vaikuttavuuslaskennassa ollaan kiinnostuneita niistä kompleksisen elämäntilanteen kehityskuluista, joita voimme ennakoida riittävällä tarkkuudella. 

Niin Kaukon ja Ollin käsitemaailmassa on kyse ihmisen pärjäämisen kokonaisuudesta. Lavila käyttää hyväksi mallinnuksessaan ns. ilmiökarttaa, jossa hän pyrkii kuvaamaan kaikki inhimillisen elämän käännekohdat. Tällaisessa laskentatavassa on tunnistettava monimutkaisten ilmiöiden kokoluokka ja monet laskentaan vaikuttavat epävarmuustekijät. Oleellista on tunnistaa ilmiön suuruusluokka. Nythän hyvinvointialueiden rahoituskriisissä on kyse valtavista rahasummista,. Suuruusluokat pyörivät sadoista tuhansista miljooniin, jopa kymmeniin miljooniin. Rahoitusongelmien ratkaisumallitkin pitäisi rakentaa suuruusluokan huomioon ottavaksi, jossa taustana on meidän kansalaisten pärjääminen.

Miksi ei etene, miten etenisi tämä vaikuttavuussijoittamisen ilosanoma? Pfizerin seminaarin paneelissa tiivistyivät asian perehtyneiden henkilöiden näkemykset (5):

• Vaikuttavuusinvestoinneissa on pitkä aikajänne, kun hyvinvointialueiden ongelmien ratkaisussa on lyhyt aikajänne - rahoituskriisiin vastaaminen.
• Vaikuttavuusinvestoinnin malli ei ole yhteensopiva valtiollisen rahoitusmallin kanssa.
• Vaikuttavuuslähtöisen tavoitteen "myynti" päätöksentekijöille on haaste - usein se ei ole riittävän konkreettinen ja selkeästi mitattavissa.
• Datan hyödyntäminen on edelleen haaste. Se on osin hajallaan ja keskenään vertailukelvotonta. Datalähteiden yhdistäminen on ongelmallista ja lainsäädännössä on edelleen enemmän estäviä kuin mahdollistavia elementtejä.
• Toiminta on edelleen siiloutunutta - nyt hyvinvointialueisiin siiloutunutta. Tällaisen kulttuurin muuttaminen on pitkä tie.
  
• Kiirekulttuuri suuntaa voimavarat akuuttien ongelmien ratkaisuun, kun taas esimerkiksi ehkäisevän työn haasteet ovat pitkäjänteisiä ja vaikeasti mitattavia.

Entä se eteneminen?

• Edistettävä rohkeutta katsella eteenpäin ja saada aikaan uudenlainen toimintakulttuuri.
  
• Edistettävä kansallisen tason ongelmien ratkontaa ja sitä kautta kansallisten ohjelmien rakentamista vuorovaikutteisesti eri osapuolten kesken. Itse asiassa hyvinvointialue voisi olla tässä tapauksessa järjestäjän sijasta tilaajan roolissa.
  
• Myös ennaltaehkäisevien haasteiden osalta on vaikuttavuuden arviointi keskeistä.
• Vaikuttavuussijoittaminen on tuotava valtion rahoituksen rinnalle, mutta myös ihmiskeskeinen vaikuttavuuslaskenta.
  

Mutta mitä vielä puuttuu?

• Siilojen purku. Hyvinvointialueet eivät saa muodostaa uusia siiloja, vaan niiden välinen yhteistyö tulee rakentaa ekosysteeminomaiseksi toisiaan tukevaksi järjestelmäksi.
• Kansalaisen pärjääminen keskiöön - ihmiskeskeiseen näkökulmaan. Vaikuttavuussijoitusten hakeminen pitää perustua kansalaisnäkökulmaan ja vain toissijaisesti organisaationäkökulmaan. 
• Yksityisen ja julkisen rahoituksen integrointi vaatii pelisääntöjä toimijoiden välille. Muuten ei saada aikaan houkuttelevia riski-investointeja. Ostopalvelujen kansallinen kokonaisuus pitää läpivalaista.
  
• Tiedonhallinnan kokonaisuus on arvioitava uudelleen ottamalla riittävästi huomioon yksilön tietoturva. Kansalliset ohjelmat mahdollistavat kokeilujen kautta uudenlaisen tiedonhallinnan mallin.
  

Viitteet

 (1) Ilmo Parvinen, Kauko Koivuniemi: Sotea uhkaa haksirikko - menojen kasvu räjäyttää velkapommin, Talouselämä 2.12.2023; https://www.talouselama.fi/uutiset/sotea-uhkaa-haaksirikko-menojen-kasvu-rajayttaa-velkapommin/c9b7e664-c3c3-4613-81f7-21b2f9160ac3

(2) Vaikuttavuusseura: hukkajahdit terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa;  https://vaikuttavuusseura.wordpress.com/hukkajahti/

(3) Olli Nylander: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - ajopuusta aktiiviksi, BOD 2021, ss. 13-24

(4) Kauko Koivuniemi, Olli Nylander: Me pärjäämme - osa 10: men opimme, siksi pärjäämme - havainnot ja löydökset, 22.8.2023;  https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/08/me-parjaamme-osa-10-me-opimme-siksi.html; Olli Nylander: Asiakkaan pärjääminen: uuden palvelukulttuurin avain, Tietoasiantuntijalehti 4.2023, ss. 26-27, lehti ilmestyi 31.10.2023; https://ollintuumailut.blogspot.com/2023/10/asiakkaan-parjaaminen-uuden.html

(5)  Pfizer-seminaari vaikuttavuusinvestoinnista lokakuussa 2023: Mika Pyykön (Aivoliitto), Petri Kinnusen (Siun Sote) ja Janne Martikaisen esitykset; Vaikuttavuusseuran webinaarin marraskuussa 2023 esitykset Mika Pyyköltä ja Janne Martikaiselta.

(6) Pekka Lavila: Ihmiskeskeinen vaikuttavuuslaskenta. Miten voimme lisätä yhtäaikaisesti hyvinvointia ja säästöjä, Raportti 2023;  https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiXp-6TyvWCAxW_DRAIHTpuAFIQFnoECBQQAQ&url=https%3A%2F%2Fihmiskeskeisyys.fi%2Fwp-content%2Fuploads%2F2023%2F04%2FIhmiskeskeinen-vaikuttavuuslaskenta-raportti-compressed.pdf&usg=AOvVaw3pWXOI9NB_PmRdnlJ7BF2R&opi=89978449