perjantai 1. toukokuuta 2020

Sotepalvelujen ohjaus ja johtaminen: keskityksestä hajautukseen

Nylander 2017, viite 2
 "Viime viikot ovat valitettavasti osoittaneet, kuinka hajallaan sote-palvelujen ohjaus on." (1). Näin otsikoi HS 28.4.2020 pääkirjoituksessaan. Kirjoituksessa viitataan ajankohtaisiin ongelmiin STM:n korona- ohjauksessa. Samalla viitataan yleensä hajautuneeseen soten valtarakenteeseen, joka on ollut tiedossa jo kaikkina soteuudistuksen tuotantokausina. 18 tai vielä paremmin 5 maakuntaa ratkaisisi tämän ongelman. Ystäväni kommentoi heti FB:ssä asiasta seuraavasti:  
"Nyt näen ensimmäisen kerran kolmen vuosikymmenen korpivaelluksen, heikkojen ministereiden ja välikauden kansliapäälliköiden jälkeen pääkirjoitustasolla julkilausutun ajatuksen Lääkintöhallituksen tarpeellisuudesta. Olisikohan jollakin vielä rohkeutta päättää, että terveydenhuoltoa pitää tosipaikan tullen myös johtaa."
Korpivaelluksen taustaa. Keskitetty ohjausjärjestelmä ajautui umpikujaan 1990-luvun alussa. Systeemi toimi, kun luotiin maahan sosiaali- ja terveyspalvélujen kokonaisuus. Keskeiset välineet olivat STM:n keskitetty normi- ja resurssiohjaus, jota sitten tukivat operatiivisin toimin lääkintöhallitus ja sosiaalihallitus. Olihan tuolla ohjaustavalla menestystä: kansanterveystyö, terveyskeskukset, sosiaalihuollon saattaminen tasavertaiseen asemaan terveydenhuollon kanssa, sairaalalaitos kattavaksi jne. Meni vain homma ohjauksessa pikkutarkaksi näpertelyksi eikä sillä enää ollut valtakunnallista vaikuttavuutta. Käännettiin kelkka päin vastaiseksi eli valta siirrettiin kentälle. Valtakunnan tasolla lakkautettiin lääkintöhallitus ja sosiaalihallitus. Perustettiin sosiaali- ja terveyshallitus. Lakkautettiin sekin. Siirrettiin ohjaus ja valvonta STM:lle, aluehallintovirastoille sekä uusille ja vanhoille STM:n alaisille virastoille ja laitoksille. Mutta pääkirjoituksen historiakirjoitus on tältä osin virheellinen: "Lääkintöhallituksen ja Sosiaalihallituksen rippeet yhdistyivät lopulta Kansanterveyslaitoksen kanssa Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseksi (THL), joka on ministeriön alainen tutkimus- ja kehittämislaitos." (HS pääkirjoitus 28.4.2020). Välissä ennen THL:n perustamista perustettiiin Stakes- sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämiskeskus. Voidaan sanoa, että Stakes otti laaja-alaisen roolin informaatio-ohjauksessa sotemaailmassa eri suuntiin. Välineinä olivat tutkimus, kehittäminen, kokeiluhankkeet, laatutyö, tilastot ja rekisterit, benchmarking-työ jne. Valvontaakin keskitettiin Valviraan yhdistämällä TEO (terveyden oikeusturvakeskus) ja STTV (tuotevalvontakeskus). Tämäkin on nyt nopea lyhennelmä ja siitäkin puuttuu yksityiskohtia, jotka voi lukea vaikkapa viitteiden lähteistä. (2)

Yrityksiä eri tuotantokausilla. Keskitetyn ja hajautetun ohjauksen mallit ovat olleet vuosikymmenten varrella aaltoliikettä ja monesti liittyneet kunkin ajan ongelmien ratkontaan. (ks. yllä kuva: ohjauksen ja autonomian suhde 1970-). Siksi en nyt jälkikäteen kaikilta osin allekirjoita tuota korpivaellustermiä. Esimerkiksi yksityinen sosiaali- ja terveydenhuolto on saanut tuona aikana vahvan jalansijan ja tuonut kansalaisille lisää palveluita, mutta myös lisännyt eriarvoista palvelujen saatavuutta sekä hankaluutta ohjata sotekokonaisuutta. Valvontatarpeet ovat samalla lisääntyneet. Pelkkä luottaminen laadukkaaseen palvelujärjestelmään ei riitä. Valviran perustaminen ja uusien valvontamenetelmien käyttöönotto on ollut tärkeä lisä, mutta ongelmana on ollut tässäkin hajautettu järjestelmä. Osa valvontavastuusta on aluehallintovirastoilla. Yritys ratkaista tämä hallinnon yksityiskohta kaatui edellisen tuotantokauden kaatumisen myötä.
Edelleen on haasteena, miten ohjaus sitten pitäisi tehdä. Helppoa on sanoa, että otetaan käyttöön normi- ja resurssiohjaus. Laitetaan kaikki alueet samalle viivalle ja lisätään toisaalla resursseja / karsitaan toisaalla tavoitteena keskiarvo ja eriarvoisuuden poistaminen. Jos palvelujärjestelmän rakentamisessa meni vuosikymmeniä, niin muutostyöt eivät tapahdu hetkessä. Palvelujen tarve - kysyntä - tarjonta muodostavat hankalan yhtälön. Taustalla on myös valtatekijät, olemassa olevat palvelurakenteet sekä rakennukset ja henkilöstö. Oheinen kuva on tehty edellisen tuotantokauden ohjausjärjestelmän kuvauksena VM:n työryhmässä. Kuvasta näkyy, mitä vaikeuksia on toteuttaa keskitetty ohjaus ja valvonta. (3)

Stakes oli aikansa sosiaalinen innovaatio. Se ei ollut "ripe", kuten HS:n pääkirjoituksessa kerrotaan. Innovaation ydin oli laaja informaatio-ohjauksen työpakki sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio. Laaja-alaisuus merkitsi myös sitä, että ei askaroitu pelkästään sotepalveluissa vaan hyvinvoinnin ja terveyden kokonaisuudessa. Tätä perinnettä on jatkettu, kun Stakes ja Kansanterveyslaitos yhdistettiin 2000-luvun alkupuolella. Kyse ei siis ole pelkästään terveydenhuollosta, kuten ystäväni yllä olevassa FB-kirjauksessa väittää. Tämä kummallisuus toistuu jatkuvasti eri tuotantokausien valmistelutöissä ja myös uutisoinneissa. Sosiaalihuolto on jatkuvasti syrjitty osa sote-kokonaisuutta ja myös ohjausta. Tyypillinen osio on jatkuva aaltoileva keskustelu vanhuspalveluista.

Korona on ohjauksen koetinkivi. Se ulottuu syvälle epidemiologian ytimeen, sotepalveluiden ytimeen, hyvinvoinnin ja terveyden ytimeen sekä talouden ja hyvinvointiyhteiskunnan ytimeen. (4) On se hyvä, että kuitenkin meillä on tämä THL, joka on pystynyt tuottamaan ohjauksen tueksi materiaalia. Oltaisiin ilman tätä laitosta vielä suuremmissa ohjauksen ongelmissa. Toisaalta on pakko olla samaa mieltä HS:n pääkirjoituksen kanssa siitä, että kyllä nyt tarvitaan tuota ohjausjärjestelmän uudistamista. Jos ei päästä viiteen alueeseen, niin yritetään sitten tällä mallilla 17 + Uudenmaan ratkaisulla. Valvonta kannattaa keskittää yhteen virastoon. THL:n ja uuden valvontaviraston välille pitää synnyttää "avioliitto", jotta kaikki informaatio-ohjauksen tieto on heti online valvonnan hyödynnettävissä. STM on sitten oma lukunsa. Ensimmäinen haaste on ministeritasolla kahden ministerin malli. Se on ollut ongelmissa tavalla tai toisella koko olemassa olonsa ajan. Toinen haaste on poliittisten avustajien ja virkamieskunnan töiden ja työnjaon sekoittuminen. Kolmas haaste on, miten jaetaan ohjausvalta STM:n ja sen alaisten virastojen / laitosten välillä. Yksinkertainen jako strategiseen, operatiiviseen ja taktiseen johtamiseen ja ohjaukseen kannattaisi ottaa ohjenuoraksi. Korona on osoittanut, että roolit ovat olleet tältä osin ajoittain kovin sekavat. 

Kirjoittajana tunnen hyvin tämän ohjauksen historian ennen korpivaellusta ja sen aikana. Näin konkreettisesti keskitetyn ohjauksen ollessani 1970-luvulta 1990-luvun alkuun töissä Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä työntekijänä juuri tässä ohjauksessa (siis ensin Tampereen keskussairaalassa, sitten Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa ja lopuksi sairaanhoitopiirissä.) Stakesissa olin sen olemassa olon toisesta vuodesta lähtien aina lakkautukseen saakka. Valvirassa olin lähes alusta asti 10 vuotta.

Viitteet
(1) HS- Pääkirjoitus|Pääkirjoitus 27.4.2020: Viime viikot ovat valitettavasti osoittaneet, kuinka hajallaan sote-palvelujen ohjaus on
Palvelujen valtakunnallinen ohjaus on ollut puutteellista siitä lähtien, kun Lääkintöhallitus ja Sosiaalihallitus lakkautettiin 1990-luvun alussa.Koronavirusepidemian hoitaminen on testannut hallinnon kriisi­valmiutta. Kriisin hoitamisessa olennaisia asioita ovat tiedonkulku ja johtaminen. Ne edellyttävät toimivia rakenteita ja sääntöjä. Rakenteissa olevia ongelmia on kuitenkin alkanut nousta esiin. Esimerkiksi Helsinki-Vantaan lentokentälle saapuneiden matkustajien ohjeistaminen jäi hoitamatta, koska asia putosi eri hallinnonalojen väliin. Suomi myös myöhästyi EU:n yhteishankintasopimuksesta, joka olisi voinut olla hyödyllinen suojavarusteiden hankinnassa. Sosiaali- ja terveysministeriön sunnuntaina julkistetun selvityksen mukaan viivästymisen syynä oli virkamiesten välinen tietokatkos. Asia jäi myös kahden ministerin väliin, koska sopimukseen liittyminen yleisenä varautumisasiana kuuluu sosiaali- ja terveysministeri Aino-Kaisa Pekoselle (vas), mutta hankintarenkaisiin osallistuminen taas perus- ja perhepalveluministeri Krista Kiurun (sd) vastuulle, ellei kyse ole rokotteista tai lääkkeistä. Sosiaali- ja terveysministeriössä on lyhyitä poikkeuksia lukuun ottamatta ollut kaksi ministeriä, koska hallinnonala on laaja ja sen budjetti on iso. Ministeriön asiantuntemus keskittyy lainsäädäntötyöhön, ei varsinaisesti kriisijohtamiseen. Kymmenen viime vuoden ajan ministeriötä on kuormittanut melkoisesti sote-uudistuksen valmistelu, jossa lainsäädäntöneuvokset ovat joutuneet venymään kerta toisensa jälkeen. Koronaviruskriisin aikana on myös ihmetelty, miksi suojavarusteita ei ollutkaan varastossa niin paljon kuin oli oletettu. Niitä piti olla Huoltovarmuuskeskuksen lisäksi sairaanhoitopiireillä ja kunnilla. Esiin on myös noussut se, ­miten moni eri toimija valvoo ja ohjeistaa vanhusten­hoitoa: palveluntuottajat itse, kunnat tai kuntayhtymät, aluehallintovirastot ja valtakunnan tasolla vielä Valvira. Ihan aiheellisesti on ihmetelty, mikä on sote-palvelujen komentoketju kriisitilanteessa. Suomessa on vain noin viisi ja puoli miljoonaa asukasta, mutta sote-palvelujen järjestämisvastuu on hajautettu sadoille eri toimijoille. Vastuu on kunnilla, mutta erikoissairaanhoidossa kuntien on kuuluttava omistamiinsa sairaanhoitopiireihin. Perustason palveluissa suuri osa kunnista tekee yhteistyötä kuntayhtymissä tai yhteistoiminta-alueilla. Osa on ulkoistanut sote-palvelujen tuottamisen kokonaan yrityksille, joille käytännössä valuu paljon valtaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallinen ohjaus kuuluu ministeriölle, mutta käytännössä ministeriön resurssit eivät siihen riitä. Hoitoa turvataan säätämällä lakeja hoitotakuusta. Terveydenhuollon valta­kunnallinen ohjaus heikkeni, kun Lääkintöhallitus lakkautettiin 1990-luvun alussa. Lakkautus ilmensi tuon ajan poliittista ilmapiiriä, jossa haluttiin päästä eroon keskusvirastoista ja hajauttaa valtaa ministeriöihin ja kuntiin. Lääkintöhallituksen ja Sosiaalihallituksen rippeet yhdistyivät lopulta Kansanterveyslaitoksen kanssa Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseksi (THL), joka on ministeriön alainen tutkimus- ja kehittämislaitos. Lääkintöhallituksen lakkautuksella ja terveyserojen kasvulla on yhteys. Keskusvirasto varmisti aikoinaan, että resursseja jaettiin tasaisesti eri puolille maata. Nyt alueelliset erot hoidon saatavuudessa ovat isot. Kehitystä heikensi vuonna 1993 tehty valtionosuusuudistus, joka antoi kunnille vapaat kädet säästää perustason palveluista. Nyt terveyskeskukset ovat vaikeuksissa ja menot kasvavat nopeimmin kalliissa erikois­sairaanhoidossa. Näiden ongelmien korjaamiseksi olisi tarvittu sote-uudistus jo vuosia sitten.
Julkaistu: 27.4. 20:15 https://www.hs.fi/paakirjoitukset/art-2000006488715.html

(2) Sote-ohjauksen historia:
(3) Sosiaali- ja terveydenhuollonohjaus ja valvonta uudessa rakenteessa, VM:n työryhmä 2017; kuva esitetty ja kommentoitu kirjassani Nylander 2017, s.123-124

(4)  Korona ja tietojohtaminen oli aiheeni tuoreessa blogikirjoituksessani: "Pirulaisen" taltuttaminen tietojohtamisen keinoin, https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/04/pirulaisen-taltuttaminen.html

Lähettänyt klo

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti

Tilaa: Lähetä kommentteja (Atom)