Suomessa liian monta sairaalaa, väittää THL, päivitys 11.3.2020

Onko Suomessa liikaa sairaaloita? Vuodesta toiseen on ainakin kulisseissa keskusteltu, montako sairaanhoitopiiriä Suomessa kannattaa pitää. Sairaanhoitopiirit ovat koostuneet keskussairaalasta, aluesairaaloista ja psykiatrisista sairaaloista. Muutoksia on tältä osin tehty. Aluesairaalaverkkoa on karsittu. Ns. B-mielisairaalat on lakkautettu. Edelleen on viritetty keskustelua sairaaloiden määrästä - ennen muuta pienten keskussairaaloiden kohtalosta. Kolme muutoksen tietä on nähty: 1. valtiovallan määräykset synnytyssairaaloista - paljonko vähintään pitää sairaalalla olla vuosittain synnytyksiä, 2. operatiivisessa toiminnassa vastaavasti - kuinka paljon mitäkin operaatioita pidetään miniminä potilasturvallisuuden osalta, 3. toimintojen tai kokonaisien sairaaloiden ulkoistaminen yksityiselle toimijalle joko kokonaan tai yhteisyrityksen muodossa. Kaikkien näiden menettelytapojen taustalla on riittämätön väestöpohja ja kuntien kyky pidemmällä aikavälillä vastata koituvista kustannuksista sekä pelko hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta. Tältä pohjalta on ymmärrettävissä myös THL:n ylilääkärin esiintulo koskien pieniä keskussairaaloita.

Pienten väestäpohjien keskussairaalat ovat kriittisessä tilanteessa, uutisoi MTV haastatellessaan THL:n  ylilääkäri Eeva Reisselliä. (1). Pieniksi keskussairaaloiksi Eeva nimeää Länsi-Pohjan, Kainuun, Itä-Savon ja Etelä-Savon sairaalat.  Lisäksi jutussa mainitaan myös Etelä-Pohjanmaan (Soiten) keskussairaala. Minusta hyvää pohjaa Eevan analyysille antaa THL:n joulukuussa 2019 julkistama maakuntakohtainen arviointiraporttien joukko. Kävin läpi sattumalta aivan muussa tarkoituksessa raporttikokonaisuuden. (2). Tiivistetysti raportit antavat edellä mainituista keskussairaaloista seuraavan kuvan.

THL-arviointiraportti: Itä-Savo

• Itä-Savo: Ikärakenne vanhusvoittoinen, palvelut laitosvaltaisia ja painottuvat erikoissairaanhoitoon, kuntien taloudellinen tilanne heikko; kustannustaso korkea, 35,9% maan keskiarvon yläpuolella; väestömäärä 2020: 41060;  väestöennuste 2030:  34428 eli väestömäärä laskisi 16%.
• Kainuu: Sote-palvelujen kustannukset maan korkeimpien joukossa, 30,8% maan keskiarvon yläpuolella, erityisesti erikoissairaanhoito; kunnat kustannuskriisissä (yt:t olleet päällä), Ikärakenne vanhusvoittoinen mutta myös ikääntyneiden palvelut kustannusten osalta korkeat ja melkoisen hyvin järjestettyjä, perusterveydenhuollossa lääkäripula, uusi sairaalarakennus valmistumassa; väestömäärä 2020: 73061, väestöennuste 2030: 64651 eli väestömäärä laskisi 11,5 %.
• Länsi-Pohja: Ikäjakauma lähellä maan keskiarvoa; suuri nuorisotyöttömyys; somaattisen erikoissairaanhoidon käyttö runsasta, erikoissairaanhoidon kustannustaso korkea, 35,5% yli maan keskiarvon; perusterveydenhuollon saatavuudessa ongelmia vaikka terveyskeskuslääkäreitä runsaasti; uusi yhteisyritys Mehiläisen kanssa; kuntien talous heikentynyt; soten nettokustannukset maan korkeimpia, 19,6 % yli maan keskiarvon; ikääntyneiden palvelut menoeristä toiseksi korkeimmat; väestömäärä 2020: 61172, väestöennuste 2030: 54535 eli väestömäärä laskisi 10,8%.
• Etelä-Savo: Ikärakenne vanhusvoittoinen, somaattisen erikoissairaanhoidon kustannukset korkeat, kaikki kustannukset 18,5% maan keskiarvon yläpuolella, ikääntyneiden hoito järjestetty uusiksi -laitoshoito purettu; väestömäärä 2020: 100226, väestöennuste 2030: 90483 eli väestömäärä laskisi 9,7%
• Keski-Pohjanmaa: Syntyvyys on suuri.; elatussuhde maan keskitasoa suurempi; väestöllinen huoltosuhde maan korkeimpia; hyvinvoiva alue; sotemenot kasvaneet viime vuosina; kuntien talous heikentynyt vastaavasti; kaikki sotekustannukset 9,3% yli maan keskiarvon; väestömäärä 2020: 77689, väestöennuste 2030: 74389 eli väestömäärä laskisi 4,2 %.

Tunnuslukujen valossa lähes kaikilla ylläesitetyillä alueiden kunnilla on jo nyt kustannuskriisi. Samoin väestöennusteet ovat laskevia. Laskevat ennusteet prosentteina ovat suurimmat niillä alueilla, joissa korkeimmat sotekustannukset. Joukon pienin väestömäärä on Itä-Savolla ja myös kustannustaso on maan korkein. Eevan haastattelussa otettiin esille myös Keski-Pohjanmaa (Soite). Jos verrataan Keski-Pohjamaata Kainuuseen (samaa tasoa väestöpohjat), niin voidaan havaita oleelliset erot väestörakenteessa ja myös vastaavasti erot sotekustannuksissa. THL:n arviointilukujen valossa ahtaimmillaan on Itä-Savo, sitten tulee Kainuu ja muut.

THL-arviointiraportti: Helsinki, Uusimaa

Keskiarvokustannuksiin vaikuttaa Helsingin ja Uusimaan täysin päinvastainen tilanne - 13 % alle keskiarvon. THL:n arviointiraportissa kerrotaan seuraavaa:  "Sairastavuus on alueella maan pienintä, ja väestön hyvinvointi ja terveys sekä elintavat vaikuttavatkin kopkonaisuutena maan parhaimmilta. Tulevina vuosina sote-kustannusten kasvupaine on sekä koko väestön että ikääntyneiden määrän kasvun vuoksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella maan suurinta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskustannusten kasvuennuste vuoteen 2030 mennessä on noin 27 prosenttia, ja kasvu painottuu muuta maata voimakkaammin ikääntyneiden palveluihin."

Rakenneuudistuksen vaikeudet. 6. tuotantokausi (siis Marinin hallituksen soteuudistus) ei tarjoa tähän sen kummempia ratkaisuja kuin 5. tuotantokausi. 4.tuotantokausi toi toiveita tehdä rakenteellisia uudistuksia, joita ei ole onnistuttu tekemään vuosikymmenten aikana. 4. ja 5. tuotantokaudet toivat mukanaan yksityisen bisneksen - ns pörriäiset. Pörriäiset tarrasivat kuntien kimppuun, joissa palvelujen karkaamisen (lakkaamisen) uhka oli ilmeinen. On ollut ainakin osittain ilmeisen hyvä bisnes. Valtakunnallisesta vinkkelistä tätä voidaan myös kutsua osaoptimoinniksi. Paikalliselta kannalta kyse on palveluiden ja työpaikkojen turvaamisesta.

Kustannuskriisistä puhuu VM. MTV.n uutisessa on seuraava maininta: "Valtiovarainministeriön mukaan sairaanhoitopiirien toimintakulut ovat kasvaneet yli 37 prosenttia viidessä vuodessa." Oleellinen kysymys on, miten tiukka valtion ohjaus rakennetaan tällä 6:lla tuotantokaudella. Tuotantokauden 5 ristiriitainen tilanne valtion kannalta oli sovittaa yhteen tiukka valtion ohjaus ja valinnanvapaus. Nyt 6-kaudella tämä valinnanvapaus on hylätty. Mutta miten siten sovitetaan yhteen tiukka valtion ohjaus ja kuntien itsemääräämisoikeus. Jos vaikkapa olisi mahdollista tehdä rakenteellisia uudistuksia yli maakuntarajojen esim. näillä erityisvastuualueilla, voitaisiin roolittaa palvelujen tuottajien tehtäviä uusiksi kustannukset, laatu ja palvelujen saatavuus ohjenuorina. Alueelliset etäisyydet palvelujen saatavuudessa ovat oleellisia ns. lähipalveluissa sekä  päivystystapauksissa, kiireellisessä hoidossa. Muussa hoidossa pärjätään pidemmilläkin etäisyyksillä. Näissä kaikissa tapauksissa Eeva Reisselin pohdinnat ovat kannatettavia.

Muutoksia palvelurakenteissa tarvitaan nyt, lähiaikoina ja pitkässä juoksussa. Jos hallintorakenne on jäykkä muutoksille, niin ongelmia tulee nykytilan lisäksi lähiaikoina ja pitkässä juoksussa.  Tähän voi päätyä myös THL:n arviointiraporteissa, vaikka kokonaiskuvan kannalta päätelmien teko on vaivan takana.

Päivitys 9.3.2020: Matti Rimpelä kommentoi THL-arviointiraportteja. On kanssani toista mieltä siitä, miten hyviä nuo raportit ovat.

Niin erilaisia voivat ajatukset olla, kun on lukenut THLn sotearviointiraportteja. Oman titkailuni jälkeen olin suorastaan masentunut. Jäin miettimään, mitä kaikkea on viimeisen puolen vuosisadan ailana yritetty kehittää ja mitä on saatu aikaan. Ensimmäinen kysymys on, mihin tarkoitukseen arviointiraportit on valmisteltu. Olen ymmärtänyt, että niillä on tarkoitus tukea sosiaali- ja terveydenhuollon kehityksen arviointia ja tulevaisuuden suunnittelua. Niin raporteissakin työn tarkoitusta kuvataan. Kun tavoitteena on tarkastella kehitystä, tärkein tekijä on aika, mikä on pysynyt ennallaan, mikä on muuttunut. Onko suunta tavoitteiden mukainen, mikä on toivottua, mikä odottamatonta ja ei-toivottua.Yhteiskunnallisessa kehityksessä aikana ei voi olla yksi vuosi. Yhden vuoden, tai nuutaman vuoden summatta tieto on valokuva, josta puuttuu aika. THL:n arviointiraportit ovat pääosin valokuvia tai parhaimmillaan lyhyitä videoita. Tuskin saisivat palkintoja elukuva/dokumenttifestivaaleilla.Kun olen hieman harrastanut muutoksen seurantaa, olen oppinut ajattelemaan, julkisen sektorin päätösten vaikutusseurannassa tarvitaan ainakin kahden vaalikauden aikasarja, mieluummin pidempi, silloin saadaan näkyviin trendit vuosittaisen heilahtelun varjosta. Tässä katsannossa lääkintähallituksen 1970 -luvulla julkaisemat terveydenhuollon vuositilastot olivat huomattavasti pidemmällä kuin THLn arviointiraportit. Video on eri juttu kuin valokuva siksi, että siinä on aika mukana. 

PS. Kysyit ovatko haasteet soten haasteita. Todella ajankohtainen kysymys, koska johdattaa seuraavaan kysymykseen, miten määritellään soten haasteet. Muistanet talousneuvoston jaoston raportin vuodelta 1972 ja rakenteellisen sosiaalityön kehittelyt 1980-luvulta. Ovatko ne mukana Sinun ”sotessasi”? Jos ei missä ovat?
Ja Matti jatkaa vielä: 
On hieman naivia keskittyä vertailemaan hallinnollisten yksikköjen kustannuksia ottamatta huomioon niiden toimintaympäristöjä ja kokonaisvaikutuksia. On mahdollista ja todennäköistä, keskittäminen tehostaa erikoistumista vaatvien ongelmien hoitoa, mutta entä muut vaikutukset? Tullaan priorisoinnin ydinkysymyksiin. Tuo kuva yksinään on monella tavalla harhaanjohtava. Sitä sietäisi THLssa hieman miettiä. Tehtiin pienten hallinnollisten yksikköjen kanssa mitä tahansa, taloudelliset suorat vaikututukset sotekustannuksissa jäävät pieneksi.

Ollin kommentti Matille:  Hei, tutkailin tuota arviointiraporttien kirjoa suhteessa Eeva Reissellin MTV-haastatteluun koskien pieniä sairaaloita- keskussairaalapiirejä. Se oli pohdintani avain. Tänään menen STM:n tilaisuuteen, jossa kerrotaan mm., mitä maakuntakierrokset ovat pitäneet sisällään. Arvelen, että niiden pohjana olisivat nuo arviointiraportit. Palaan tuohon asiaan sitten illalla tai huomenissa. Niin kysymys, mitä on mukana sotessa. SOsiaalihuolto on tietysti mukana. Nyt tuossa jutussani tulivat fokukseen pienet keskussairaalat MTV:n jutun pohjalta.

Olli, jatkokommentti 11.6.2020: Lupasin kommentoida asiaa STM:n suuntaviivat-neuvottelupäivän annin perusteella.  Tässä on linkki antiin: https://stm.fi/tapahtumat/2020-03-09/suuntaviivat-nyt-sote-tiedonhallinnan-ja-digitalisaation-paiva

Päivitys 10.3.2020: Eeva Reissell kommentoi FB:n puolella blogia ja sen tiimoilta käytyä keskustelua. 
Hei, kiitoksia kommenteista ja kiinnostuksesta. Matti tuo hyvin esiin sen, mistä keskustelu on alkanut ja valitettavasti hiukan typistynyt sairaaloiden lakkauttamiseen. Ajatuksemme Akatemian rahoittamassa IMPRO hankkeessamme on luoda työkaluja sairaaloiden ja päivystystoiminnan (kuten myös perustason hoidon, mutta ei työpaketissamme) uudelleen arviointiin ja optimointiin. Kuten totesimme keskittämisasetuksen muutoksia koskevassa lausunnossamme olisi sairaaloiden toimintaprofiileja tarkasteltava yli ja ohi shp ja muiden hallinnollisten rajojen (Tanskan sairaaluudistuksen tapaan). Monissa toiminnoissa ja toimenpiteissä riittäisi vähäisempi määrä tekijöitä ja muita resursseja, joskin päivystoiminta on turvattava. Asian ydin on se, ettei sairaaloiden yksittäisiä toimenpiteitä koskeva volyymiraja ole järkevin säätelevä tekijä pitkässä juoksussa, vaikka tuloksiakin on saatu. Sairaanhoitopiirien suhteen nostin esille pienten väestöpohjien shp (en Soite, sillä sen tilanne on poikkeuksellinen korkean syntyvyyden vuoksi), mutta ongelma on itse asiassa ERVA-alueissa. Ne eivät pysty/halua saada aikaiseksi alueensa toiminnan järkevöittämistä.
Olemme aikaisemmin SYKE ja VATT yhteistyössä selvittäneet, miten sairaaloiden toimintaprofiilin muutos vaikuttaa alueiden talouteen. Tätäkin osa-aluetta jatkoselvittelemme, sillä vaikutukset ovat merkittäviä. Onneksi VATT asiantuntija on siirtynyt THL palvelukseen ja muutenkin talouspuolen osaamista on vahvistettu.

Päivitys 11.3.2020: HS on tehnyt vertailun sairaanhoitopiirien kesken.  https://www.hs.fi/politiikka/art-2000006434822.html

Suomen sairaaloiden välillä on merkittäviä eroja, selviää Helsingin Sanomien tekemässä vertailussa sairaanhoitopiireistä. Eroja on etenkin jonotilanteessa ja kustannuksissa mutta myös toimintatavoissa ja hoidon laadussa. Sairaalahoidon ja sairaaloiden pitäisi olla kansalaisten tasa-arvon takia yhtä laadukkaita ja tehokkaita joka puolella Suomea. Nyt näin ei ole. Potilaiden aikaa kuluu esimerkiksi leikkausjonoissa, sillä sairaanhoitopiirien välillä on isoja eroja siinä, miten nopeasti sairaanhoitopiiri pystyy keskimäärin aloittamaan potilaan kiireettömän hoidon. Etelä-Karjalassa odotusaika oli keskimäärin 32 päivää, Lapissa 59 päivää.

Viitteet

(1) THL: Sairaaloita on Suomessa liian monta – "Pienten väestöpohjien keskussairaalat ovat kriittisessä tilanteessa"

Pienten väestöpohjien keskussairaalat ovat kriittisessä tilanteessa, kertoo Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen asiantuntija. Suomessa on liki 50 sairaalaa ja THL:n mukaan määrää pitäisi karsia nykyisestä. Syynä on laadun ja henkilöstövajeen lisäksi raha. Sairaanhoitopiirien toimintakulut ovat kasvaneet liki 40 prosenttia viidessä vuodessa. Sairaaloiden määrä puhuttaa jälleen, kun hallitus suunnittelee keskittämisasetuksen muutosta. "Potilaalle itsellensä harvoin on ongelma lähteä pitkänkin matkan taakse". Hallitus aikoo keskittää kaikkein haastavimmat toimenpiteet yliopistosairaaloihin. Sellainen on esimerkiksi keuhkosyövän leikkaushoito. Laadun ja potilasturvallisuuden kannalta THL pitää tätä muutosta hyvänä asiana. – Potilaalle itsellensä harvoin on ongelma lähteä pitkänkin matkan taakse, jos saa parhainta mahdollista hoitoa, kertoo ylilääkäri Eeva Reissel Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta. "Jos toimenpiteiden määrä on kovin pieni, niin on osoitettu, että sillä on yhteyttä hoidon laatuun". Toisaalta tuleva asetusmuutos antaa maamme sairaaloille mahdollisuuden leikata vuosittain tiettyjä ryhmiä kuten tekonivel- ja rintasyöpäpotilaita määrällisesti nykyistä vähemmän. Tätä muutosta THL pitää heikennyksenä. – Jos toimenpiteiden määrä on kovin pieni, niin on osoitettu, että sillä on yhteyttä hoidon laatuun, arvioi Reissell. "Laatuerot tarkoittavat leikkauskomplikaatioita ja kuolemiakin". Reissellin mukaan suomalaisten sairaaloiden kesken löytyy laatueroja. Vaikka Suomessa laatu on pääosin varsin hyvälla tasolla, THL haluaa laadun parantuvan entisestään. Laatumittareita kehitetään. Mutta mitä se laatuero voi tarkoittaa potilaan näkökannalta?  – Leikkauskomplikaatioita, toimenpidekomplikaatioita, kuolemiakin, Reissell luettelee. Kokkolassa tekonivelpuolella potilaskorvausvahingot ovat tippuneet puoleen. Kokkolan alue on hyvä esimerkki siitä, miten keskittämisasetus vaikuttaa. Alueella nykyinen asetus olisi vaarantanut monen potilasryhmän leikkaustoiminnan. Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa vain selkäleikkausten osalta päästään nykyisen asetuksen vaatimaan vähimmäismäärään. Uusi asetus antaa sairaaloiden joustaa vuosittaisten leikkausmäärien minimistä. Tuleva muutos mahdollistaa Kokkolassakin muidenkin leikkausten jatkumisen. – Meillä on harvassa keskussairaaloita ja meillä on pitkät välimätkät, niin meillä olisi jouduttu lopettamaan tiettyjä leikkaustoimenpiteitä, jotka vaarantavat potilaiden hoitoa suorastaan, kertoo johtajaylilääkäri Pirjo Dabnell Keski-Pohjanmaan Soite. Kokkolassa laatu on toiminnan keskiössä, siinä määrin, että sen on nähty paranevan entisestään. – Meillä tekonivelpuolella on potilaskorvausvahingot tippuneet puoleen eli laatuon vain paranemaan päin. THL:n Reissell: Sairaaloita liian monta. Suomessa on liki 50 sairaalaa. Se on liian monta, sanoo Reissell.  Miksi sairaaloiden määrää pitää karsia? – Raha ja henkilöstöpula. Ei me voida määrättömiin kasvattaa budjetteja. Joka vuosi erikoissairaanhoidon menot kasvavat vajaat 10 prosenttia, kertoo ylilääkäri. Onko runsas sairaaloiden määrä laatuongelma? – On se tavallaan juuri siinä mielessä, että tehdään vähäisiä määriä toimenpiteitä, jotka eivät sitten riitä ylläpitämään toimenpidelääkäreiden tai -henkilöstön ammattitaitoa. "Pienten väestöpohjien keskussairaalat ovat kriittisessä tilanteessa". Suuren syntyvyyden Kokkolan alueesta THL:ssä ei olla huolissaan, mutta Itä-ja Pohjois-Suomesta ollaan. – Pienten väestöpohjien keskussairaalat ovat kriittisessä tilanteessa eli miten saada henkilöstöä ja miten saada turvattua oma tulevaisuus, arvioi Reissell. Reissell mainitsee ongelmallisina keskussairaala-alueina Itä-Savon, Etelä-Savon, Kainuun ja Länsi-Pohjan. Tulevaisuudessa ongelmia on myös eteläisemmässä Suomessa. – Pitäisi ainakin järkevöittää sitä, että missä tehdään ja minkälaisia määriä. Esimerkiksi syöpiin liittyviä toimenpiteitä ja hoitoja pyritään nyt kokoamaan syöpäkeskuksiin. Se on hyvin järkevää. Sitten on eri asia, että mitä jää näihin sairaaloihin, joissa näitä ei enää saisi tehdä, Reissell pohtii. Valtiovarainministeriön mukaan sairaanhoitopiirien toimintakulut ovat kasvaneet yli 37 prosenttia viidessä vuodessa. 

https://www.mtvuutiset.fi/artikkeli/thl-sairaaloita-on-suomessa-liian-monta-pienten-vaestopohjien-keskussairaalat-ovat-kriittisessa-tilanteessa/7741906#gs.ybhho2

(2) Tiedosta arviointiin - tavoitteena paremmat palvelut, Sosiaali- ja terveyspalvelut HYKS-, KYS-, OYS-, TYKS-, Tays-erityisalueella, Asiantuntija-arvio, syksy 2019, Päätösten tueksi 6- 10/2019 
https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/arviointi-ja-tietoikkuna/arviointi/arviointi-syksy-2019-):