Riskit hallintaan sotessa

SRHY-riskienhallinta, viite 1

Riskien hallintaprosessi. "Riskienhallintaprosessilla on selkeät päävaiheet. Ensin riskit on tunnistettava ja arvioitava. Sen jälkeen suunnitellaan riskien hallitsemiseksi tarvittavat toimenpiteet. Kolmannessa vaiheessa suunnitellaan miten vahingon sattuessa toimitaan ja miten vahingoista toivutaan. Viimeisessä vaiheessa tilannetta ja toimenpiteiden vaikutusta seurataan sekä tarvittaessa raportoidaan yrityksen ylimmälle johdolle yrityksen riskitilanteesta (merkittävimmät riskit ja niiden kehitys). Parhaassa tapauksessa toteutuneista riskitapahtumista myös opitaan."   (1)

Riskien hallinta on todellisuutta niin julkisella kuin yksityisellä sektorilla. Me kansalaiset hallitsemme riskit hankkimalla erilaisia vakuutuksia. Verovaroin rakennettu ja ylläpidetty hyvinvointiyhteiskunta on riskien hallintaan. Projektityössä riskien hallinta on oleellinen osa. Keskeiset projektin riskit liittyvät aikatauluun, resursseihin ja projektin tavoitteisiin. Silti riskien hallinnan ajattelumalli ei ole tullut systemaattiseksi osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausta, johtamista ja valvontaa. Riskien systemaattisella hallinnalla tunnistetaan vaarat ja ongelmat sekä rakennetaan menettelyt riskien välttämiselle tai minimoinnille. Mutta riskien minimointi voi johtaa myös uusien innovaatioiden ja toiminnan muutosten minimointiin.  Riskien hallintaa pohdittiin pohjoismaisilla valvontapäivillä 1.-2.10.2015 Helsingissä. (2) Päivien annin perusteella innostuin tekemään tämän kirjoituksen.

Soten asiakasriskit. Sosiaali- ja terveydenhuollossa asiakkaaseen/potilaaseen kohdistuvat riskit pitää poistaa tai minimoida. Tietysti yksityisiä sote-palveluja tuottavat yritykset keskittyvät oman yritysriskinsä minimointiin, mutta yhteiskunnan kannalta kyse on kansalaisen hyvinvointiriskien minimoinnista. Kansalaisen riskit voitaisiin jakaa prosessiajattelun avulla seuraaviin osiin: 1. riski jäädä ilman tarvittavia palveluita, 2. riski saada palvelut tarpeeseen nähden liian myöhään, viiveellä tai riittämättömästi, 3. riski saada vääriä tai ongelmaan vaikuttamattomia palveluita, 4. palvelu/hoitovirheriskit, 5. riskit palvelun/ hoidon jatkuvuudelle. Tietysti me kansalaiset omalla toiminnallamme aiheutamme riskejä, jolloin riskin realisoiva vahinko tulee sotejärjestelmän korjattavaksi. Ennaltaehkäisevä työ on riskien minimointia, mutta tässäkin työssä on kustannus-hyötyriskinsä. Me kansalaisina teemme jatkuvasti ratkaisuja, jotka joko vähentävät tai lisäävät riskejä. Julkinen ennalta ehkäisevä toiminta on jatkuvasti joko systemaattisen tai epäsystemaattisen riskiarvioinnin kohteena. Eli millaista ennalta ehkäisevää työtä kannattaa tehdä.

Riskien tunnistaminen. Tanskalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa jaetaan riskit kolmeen kategoriaan: 1) sisältö eli keskeiset asiaryhmät, 2) organisaatio, 3) henkilöt. (3) Tämä on hyvä lähtökohta suomalaiseenkin maisemaan. En tunne läpikotaisin tanskalaista mallia, joten teen oman tulkintani näihin kategorioihin seuraavasti:

1. Asiaryhmät: Asiaryhmien hakuun pitää rakentaa kriteeristö esim. seuraavaan tapaan: a. asiaryhmän kattavuus kansalaisen kannalta (eli kuinka suuri osa meistä on tuon riskin piirissä), b. asiaryhmän riskin kustannusvaikutus yhteiskunnalle, c. asiaryhmän riskin vaikutukset yksilölle (toiminta- ja työkyvyn rajoitteet, tilapäisen tai pysyvän hoivan ja huolenpidon tarve, kuolema)  
2. Organisaatio: Sote-organisaatiot voivat itsessään pitää sisällään toisistaan poikkeavia riskejä. Riskit voitaisiin jakaa vaikkapa seuraaviin osiin: 1. toiminnan järjestämiseen ja johtamiseen liittyvät riskit, 2. palvelu- ja hoitomenetelmiin liittyvät riskit, 3. henkilöstöriskit, 4. tila- ja laiterekiskit.
3. Henkilöt: Sote-työ on henkilövaltaista ja henkilöriippuvaista työtä. Yksittäinen ammattihenkilö tai ryhmä (tiimi tms.) voi muodostaa riskejä: a) osaamisriskit, b) kiireeseen tai henkilöstövajeeseen liittyvät riskit, c) piittaamattomuuteen, hyväksikäyttöön, rikolliseen toimintaan liittyvät riskit.

Riskien arviointi. Riskien arviointi niin kuin koko riskien hallintatyö on oltava läpimenevä periaate kaikessa toiminnassa. 1. Asiaryhmien osalta yhteiskunnan tasolla voidaan nostaa esille joitain keskeisiä riskejä esim. seuraavasti: a. lastensuojeluun liittyvät riskit (seuraukset monin mittarein merkittäviä - kuten vaikka kustannukset eri osapuolille), b. laitoshoitoon joutumisen riskit (ääripäässä väärä hoitopaikka), c. palvelu- ja hoitovirheet. Asiaryhmien määritteleminen yhteiskunnan tasolla on viime kädessä poliittinen valinta. 2. Organisaation riskien arviointi voitaisiin jakaa kahteen osaan: a. organisaatioiden väliset riskit eli yhteistoiminta- ja palvelu/hoitoketjuriskit, b. organisaation sisäiset riskit eli tehottomuus-, vaikuttavuusriskit sekä palvelu- ja hoitovirheriskit. (4) Riskinarviointia pitäisi viedä sitten eteenpäin arvioimalla riskin todennäköisyyttä ja vakavuutta sekä näiden yhteistulona riskin suuruutta. Tämä kaikki vaatisi dataa riskin arviointiin ja sopivia analysointimenetelmiä.

Riskianalyysi. Riskianalyysi on riskejä kuvaavan datan, informaation ja tiedon hallintaa, analysointia ja johtopäätösten tekoa. Ruotsin tuoreessa sote-valvontavirastossa, IVOssa on analyysiä tehty nostamalla esille erilaisia tietolähteitä ja erilaisia analyysitapoja. (5) Tietolähteinä ovat valvontaviranomaisten omat valvontatapaukset, mutta myös laaja julkinen tilasto- ja rekisterimateriaali sekä erilaisten järjestöjen tuottama materiaali. Tietolähteinä ovat myös alueelliset tarkastajat ja heidän kokemuksensa. Tiedonkäsittely perustuu kokonaisanalyysiin sekä työpajoihin, joissa käydään läpi aineistoa. Suomeen soveltaen riskianalyysi voisi koostua seuraavista osista: 1) kootaan asiaryhmittäin perusaineisto, katsotaan, mitä puutteita/katveita aineistossa on ja tehdään johtopäätöksiä eri asiantuntijoiden yhteistyönä (vaatii työvoimaa, yhteistyötä ja analyysivälineistöä - ollaan kaukana reaalisista mahdollisuuksista), 2) tehdään analyysiraportit avoimen valmistelun periaattein (vaatii siilot ylittävän yhteistyön, joka nykyisessä sotemaailmassa on kaukana reaalisista mahdollisuuksista), 3) analyysiraporttien tulokset jalkautetaan sote-kentälle (vaatii jopa lainsäädäntöön rakennettavat jalkautusvälineet), 3) seurataan, arvioidaan ja valvontaan muutosten toteutumista (vaatii kattavan tiedonhallinnan, joka on nyt olemassa vain pieninä "paloina" soten tietojärjestelmissä). (6)

Riskienhallinta osana sotejohtamista. Riskien hallinta pitäisi olla osa sote-johtamiskulttuuria. Pohjoismaisista kokemuksista voi päätellä, että keskeinen haaste on tiedonhallinta. Muissa pohjoismaissa ollaan pidemmällä riskien hallinnassa ja riskianalyysissä, mutta sielläkin törmätään data-ongelmiin. Myös toteutuneiden riskien käsittely vaatii systemaattisen otteen. Esimerkkiä yhteiskunnan tasolla voitaisiin ottaa vaikkapa onnettomuustutkinnasta. Tai organisaatiotasolla esimerkkiä voitaisiin ottaa vaikkapa Lean-ajattelusta/johtamisesta. (7) Hyvää on riskien hallinnan jatkokehittämisen pohjalla olemassa. Listaa on paljon, mutta tässä omia havaintojani:

1. Asiaryhmät: Valviran ja aluehallintovirastojen suunnitelmaperusteinen valvonta sisältää aineksia riskien hallinnasta. Valvontaohjelmaan on valittu eri osapuolten yhteisellä analyysillä (mukana myös STM) suunnitelmallisen valvonnan kohteet. Tarvittavaa dataa on tuotettu itse sekä yhteistyössä THL:n kanssa. (8)
2. Organisaatiot: yksityisten palvelujen tuottajien lupamenettely (tosin vastaava menettely pitäisi olla julkisten palvelujen tuottajien osalta); potilasturvallisuustyö ja siihen liittyvät lähinnä vapaaehtoisesti rakennetut tietojärjestelmät (9);  terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanneilmoitukset (10), lääketurvallisuustyö (11)
3. Henkilöt: terveydenhuollon ammattihenkilörekisteri ja siihen liittyvä lupamenettely (tulossa sosiaalihuoltoon vastaava järjestelmä); systemaattinen valvontatoiminta (kantelut).

Viitteet

(1) Riskien hallinta:  Riskienhallintayhdistys ry. edistää alan toimintaa.  http://www.pk-rh.fi/index.php?page=riskienhallintaprosessi

(2) Nordisk Tillsynskonferens 1.-2.10.2015 (Helsinki): http://www.confedent.fi/tillsyn2015/program2/

(3) Tanskan malli: Pohjoismaisessa kongressissa esiteltiin Tanskan mallia. http://www.confedent.fi/tillsyn2015/program2/

(4) Laitoshoito: Olen aikaisemmin blogeissani arvioinut laitoshoitoa koskevia tutkimuksia ja selvityksiä. Laitoshoidon kustannukset ovat nyt sotemaailmassa merkittävät ja myös jatkossa vanhusväestön lisääntymisen myötä.
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/05/laitospaikkoja-vahentamalla-soten.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/08/se-on-keksitty-miten-sote-uudistus.html -http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/sote-uudistuksella-2-miljardin-saastot.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/sote-uudistukselle-sisaltoa-uusia.html
- Vauramon vanhustenhuollon jutut Ollin tuumailtavana:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html
Laitoshoitoa voidaan myös arvioida epätarkoituksenmukaisena hoitona eli riskinä on, että ajaudun epätarkoituksenmukaiseen hoitoon. Samoin laitoshoito ja makuuttaminen voi johtaa "makuuhavoihin", jotka sinänsä ovat riskejä ja vältettävissä olevia sellaisia. Kaksi ajankohtaista juttua avaavat asiaa:
- HS 3.10.2015: "Satojen miljoonien eurojen menot turhista haavoista".  Kymmenille tuhansille suomalaisille syntyy joka vuosi painehaavoja, joita ennen kutsuttiin makuuhaavoiksi. Niiden hoitamiseen menee jopa puoli miljardia euroa vuosittain, vaikka suurin osa menoista voitaisiin estää....Yhden haavan hoitamiseen menee keskimäärin 5 500 euroa. Jos painehaava ehkäistäisiin, kuluja tulisi vain noin 500 euron verran. Haavat luokitellaan vaikeusasteiden mukaan. Ykkösluokassa iholla näkyy punainen läikkä. Pahimmillaan ihoon on syntynyt syvä ja leveä haava, jota hoidetaan leikkauksilla ja pitkillä sairaalajaksoilla. Rahaa voi mennä kymmeniä, jopa satoja tuhansia euroa.
http://www.hs.fi/kotimaa/a1443764291875
- HS 3.10.2015: Vesa Savander, Jarkko Tuunanen: "Sote-kustannuksiin säästöä järkevällä politiikalla" Vanhustenhuollossa on monia ongelmia. Esimerkiksi tehostettua asumispalvelupaikkaa odottavia kuntalaisia asutetaan terveyskeskusten vuodeosastoilla. He ovat usein vaikeasti dementoituneita ja heidän on arvioitu tarvitsevan kriittisen SAS-prosessin (selvitä, arvioi, sijoita) perusteella ympärivuorokautista tehostettua palveluasumista, joka on kirjattu lain vaatimaan hoitosuunnitelmaan.
http://www.hs.fi/mielipide/a1443757253989

(5) Ruotsin meneillään olevaa riskianalyysiä esiteltiin Pohjoismaisessa kongressissa: http://www.confedent.fi/tillsyn2015/program2/
- http://www.ivo.se/tillsyn/tillsynsuppdraget/riskbaserad-tillsyn/

(6) Analyysiraportit: (ks. viite 5)  Ruotsissa uudessa IVOssa on kehitetty projektimuotoisesti riskianalyysiä ja siihen liittyvää raportointia. (http://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/ )  Lastensuojelu ja siihen liittyvä sosiaalityö on eräs esimerkki tehdystä työstä. Paikallisesti on havaittu samantapaisia puutteita toiminnassa kuin Suomessakin (vrt. Eerikatapaus ja siihen liittyvä "pyykinpesu": ks. myös Ollin blogikirjoitus aiheesta: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/07/oikeuslaitos-kova-valine-julkisten.html). Ruotsissa tehtiin seuraavia havaintoja: vaikeudet rekrytoida ja pitää töissä kokeneita ammattihenkilöitä, paljon sairauspoissaoloja, aikapula ja stressi työssä, osaamisvajeet, puutteellinen uusien työntekijöiden perehdytys, puutteellinen tuki tapausten käsittelyssä, vaikeasti käytettävä tietojärjestelmä, epätyydyttävät työrutiinit, puutteellinen ohjaus ja johtaminen. 
http://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/tar-socialtjansten-sitt-ansvar-for-barn-och-unga/

(7) Lean ajattelusta sotemaailmaan sovellettuna: ks. Ollin blogikirjoitukset:
 - Lean- ajattelusta shp:ssä tuottavuuden ja säästötarpeiden ratkaisijaksi?, päivitys 1.7.2015
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/06/lean-asiakas-edella-tehokkuus-ja.html

(8) Valvontaohjelma/ painoalueet 2015: ensihoito, kiireettömään hoitoon pääsyn enimmäisajat, lasten ja nuorten ehkäisevät terveyspalvelut sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, lastensuojelun määräajat, toimeentulotuen määräajat, vanhuspalvelulain toimeenpano.
http://www.valvira.fi/sosiaalihuolto/sosiaalihuollon-valvonta/sosiaali-ja-terveydenhuollon-valvontaohjelma

(9) Potilasturvallisuustyö: 
- THL kehittää osana tehtäviään potilasturvallisuustyön edellytyksiä: https://www.thl.fi/fi/web/laatu-ja-potilasturvallisuus
- Hoitovirheistä olen kirjoittanut taannoin 2012 ja sitä luettu vuosien varrella paljon. Olen näköjään päivittänyt juttua viimeksi 13.8.2015; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/03/hoitovirheita-sattuu-aina-hoitovirhe-on.html

(10) Vaaratilanneilmoitus/ terveydenhuollon laite tai tarvike:

"Terveydenhuollon laitteen tai tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta on aina tehtävä ilmoitus Valviralle niin pian kuin mahdollista: Vakavasta vaaratilanteesta 10 vuorokauden kuluessa siitä, kun käyttäjä tai valmistaja on ensimmäisen kerran saanut tiedon tapahtumasta. Läheltä piti –tapauksesta 30 vuorokauden kuluessa." http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/terveysteknologia/valviralle-tehtavat-ilmoitukset/ilmoitus-vaaratilanteesta

(11) Fimea vastaa lääketurvallisuustyöstä: http://www.fimea.fi/valvonta/laaketurvatoiminta