Vanhuspalvelujen kehittäminen ja ennustaminen: "harjoituksista" tekoihin, päivitys 16.10.2015

Vanhusten laitoshoidon vähentäminen on ollut jo vuosikymmeniä valtion ja kuntienkin agendalla. Olen itsekin ollut näissä "harjoituksissa" mukana monella tapaa. 1980-luvulla vein läpi kahden vuoden projektin, jossa Pirkanmaalla tavoiteltiin kaikissa kunnissa sen ajan muutosloikkaa. Muistaakseni kuntapäättäjät olivat periaatteessa samoilla linjoilla, että kotihoitoon pitää panostaa ja laitoshoitoa vähentää. (1) 1990-luvun alkupuolella minut kutsuttiin uudistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon rekisterimaailmaa Stakesiin. Olin mukana rakentamassa uutta rekisterikokonaisuutta (Hilmo), jossa otettiin huomioon vanhuspalvelujen kokonaisuus kotihoidosta erilaisiin palveluasumisen muotoihin ja laitoshoitoon. Näin saatiin kokonaiskuva, jonka avulla oli mahdollista suunnata paikallisia ja alueellisia aktiviteetteja. (2) Rekisterit ovat THL:n vastuulla ja vielä voimissaan. Uusin innostus liittyy Sipilän hallituksen leikkauspolitiikkaan. Vanhusten palveluissa on paljon ristikkäistä "ruutia" ilmassa. Miljardit eurot sijaitsevat vanhuspalveluissa. Toisaalta kaikki väestöennusteen suuntaavat kohden kattoa. Me tulevat vanhukset olemme suuri potentiaalinen vanhuspalvelujen käyttäjäryhmä. Näin myös ennusteita on esitetty useita - lineaarisia ja erilaisiin ihannetilanteisiin perustuvia sellaisia. Erot ovat suuria. Joko pitäisi varautua palvelujen tuplaantumiseen tai sitten voitaisiin pärjätä nykyisellä kapasiteetilla. Sipilä hallituskumppaneineen toivoo vielä noita miljarisäästöjä saatavan aikaan. (3)

Voidaanko vanhusten palveluita uusia tiedolla johtamisen keinoin? Usko tällaiseen mahdollisuuteen on hiipunut lähes jokaisen hallituskauden edettyä alkuinnostuksesta ja äänestäjien kosinnasta byrokratian realiteetteihin. Edellisellä hallituskaudella kiisteltiin ja saatiin lopulta aikaan vanhuspalvelulaki. Kauniiden periaatteiden uskottiin johtavan hyvään lopputulokseen. THL ja valvontaviranomaisetkin valjastettiin edistämään tuota muutosta. Vanhat rekisteriaineistot eivät riittäneet. Tarvittiin vielä lisää tietopohjaa ja se tuotettiin erillisin selvityksin THL:n toimesta. (4) Jotain liikehdintää tämä laki on saanut aikaan, mutta rakenteet uusiutuvat hitaasti. Miksi? No yksinkertainen syy on kuntien itsehallinto, palvelujen tuottamisen hajanaisuus ja vanhustenhuollon päätöksentekomekanismien hajanaisuus. Kunnat ovat myös merkittävästi toisistaan poikkeavassa tilanteessa niin kokonsa kuin myös väestörakenteensa perusteella. Maaseutu hiljenee ja työikäiset pakkaantuvat kasvukeskuksiin. Kasvukeskusten keskuskaupungit saavat osakseen monimuotoiset palveluhaasteet. Satelliittikunnat puolestaan jäävät vähemmälle kuormalle vanhuspalveluiden kysynnässä/tarjonnassa. Tiedolla johtamisen kannalta vanhustenhuolto on ollut melkoinen ongelma - pirullinen sellainen. (5)

Kotiin annettavat palvelut eivät auta asiaa. Tuore Yhteiskuntapolitiikka-lehden artikkeli "Laitoshoidon vähentämisen yhteys ikääntyneiden muihin pitkäaikaishoivan palveluihin ja sairausvakuutuksen korvaamien lääkkeiden kustannuksiin vuosina 2000-2013" avaa tutkimuksellisin keinoin varsin yleisesti tunnetut "lainalaisuudet". (6) Tutkimus osoittaa, että laitoshoidosta luopuminen on ollut kuntien kannuste jo vuosia saada siirrettyä kustannuksia kunnan piikistä pois päin. Tehostettu palveluasuminen on keino, jolla kustannuksia siirretään kunnalta asiakkaille ja Kelalle. Tunnetusti tämä ratkaisu on yhteiskunnan kannalta osaoptimointia. Kotihoidon ja laitoshoidon välillä ei tutkimuksessa ole havaittu suurempaa yhteyttä. No eipä vain, kun kotihoito on kytkyksissä itsepärjäämiseen sekä omaishoitoon niin maksuttomana kuin maksullisenakin. Kun palvelutarve muuttuu kriittiseksi eli ympärivuorokautiseksi avuntarpeeksi, hakeudutaan laitoshoitoon tai tässä uudessa tilanteessa palveluasumiseen ja viime kädessä tehostettuun sellaiseen. Se kun on palvelukonseptiltaan laitoshoitoon verrannollinen.

Soteuudistus antaa mahdollisuuden tarttua tietojohtamisen keinoin vanhuspalvelujen hallittuun uudistamiseen. Yksityinen sektori lisää jatkuvasti erityyppistä palveluasumistarjontaa. Nyt ollaan jo siinä pisteessä, että markkinavoimat pudottavat pieniä toimijoita pois ja suuret kansalliset ja kansainväliset yritykset valtaavat markkinat. Tehokkuus palvelujen tuottamiseen on lisääntynyt, mutta myös riippuvuus on kasvanut. Soteuudistuksen myötä (toivottavasti) saamme nykyistä paljon suuremmat palvelujen järjestäjätahot (ihanne 5), jotka voivat saada aikaan vanhuspalvelujen uuden hallitun yksityisen ja julkisen toiminnan sekoituksen (ei sekaannuksen). Nykyiset tietovarannotkin antavat ihan hyvän kuvan, mihin suuntaan pitää palvelujen kehittämistä viedä ja miten seurata. On heti mahdollista lähteä tässä hallitusti liikkeelle.

Päivitys 20.9.2015: FB.n puolella kommentoidaan hetimiten yksittäisen esimerkin. Kyse on juuttumisesta kalliiseen epätarkoituksenmukaiseen laitoshoitoon, jossa ainoana ratkaisuna tarjotaan kääntymistä yksityiseen palvelujen tuottajan puoleen (4000 euron kuukausivuokralla). Jos ja kun esimerkki pitää paikkansa, niin kyllä tarvitaan kaupungin sisäistä vanhuspalvelun koordinaatiota. Esimerkkikunta on rakas syntymäkuntani Kemi. Tässä poimin vanhusvahdista Kemin esille (ks. myös viite 4):
http://yle.fi/uutiset/ylen_vanhusvahti_avattu__katso_missa_jamassa_oman_kuntasi_vanhuspalvelut_ovat/7853653#odotusajat

Päivitys 21.9.2015: HS:n pääkirjoitus samana päivänä: "Uuden ajan vanhus ei asu laitoksessa". Juttu perustuu samoihin lähteisiin kuin nämä siteeraamani tutkimukset (paitsi YP:ssä julkaistu tutkimus). No yksi lisätieto koskee HS:n 15.9.2015 julkaistuun juttuun:
"Professori Antti Karisto arvioi Helsingin Sanomissa (15. 9.), että suuret ikäluokat tuovat kenties tullessaan uudenlaisen eläkeläiselämän. Samassa yhteydessä haastatellut suurten ikäluokkien edustajat todistivat samaa: tämän päivän eläkevuodet ovat aktiivista aikaa, jolloin tehdään osa-aikaisesti töitä, kokeillaan uusia harrastuksia, matkustetaan ja autetaan omia lapsia lastenhoidossa. Tosin eläkeläiset eivät ole sen enempää yhtenäinen joukko kuin muutkaan ikäryhmät. Maanantaina ilmestynyt Eläketurvakeskuksen tutkimus kertoo, että eläkeläisten tulot ovat kasvaneet. Kulutuksella ja tuloilla mitattuna he ovat keskimäärin paremmin toimeentulevia kuin koskaan aiemmin. Samaan aikaan eläkeikäisten välinen eriarvoisuus on kasvanut enemmän kuin työikäisten."
http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1442717747786

Kaivoin esille Eläketurvakeskuksen tutkimuksen, johon HS viittasi pääkirjoituksessaan. "Eläkeikäisten tulot ja kulutus kasvaneet

Ikääntyneiden asema on kulutuksella mitattuna kohentunut merkittävästi. Vielä kolmekymmentä vuotta sitten 60–64-vuotiaat kuluttivat vain 70 prosenttia siitä, mitä parhaassa työiässä olevat (45–49-vuotiaat) kuluttivat. Sama suhde vuonna 2012 oli 96 prosenttia.
– Taustalla vaikuttaa 60–64-vuotiaiden 2000-luvulla noussut työllisyys ja aiempaa korkeammat alkavat eläkkeet, Ahonen ja Vaittinen toteavat. Myös eläkeikäisten kulutuksen rakenne on lähentynyt työikäistä väestöä merkittävästi. Asumisen ja liikennemenojen osuus kulutuksesta on noussut niin työ- kuin eläkeikäisillä. Eläkeikäisten kulutuksessa painottuvat asumismenot ja elintarvikkeet. Näiden osuus kulutuksesta on sitä suurempi mitä vanhemmasta kotitaloudesta on kyse" 

 http://www.etk.fi/fi/service/etusivu/304/arkisto?contentPath=fi/tiedotteet_uusi/14092015_elakeikaisten_tulot_ja_kulutus_kasvaneet&date=14.09.2015&tab=notices

Päivitys 16.10.2015: Auttaako digitalisaatio ja/tai robotisaatio asiaa: Tästä on lyhyt keskustelu FB:ssä käyty:

Otto Tiusanen Miten ennakoit että robotiikka ja digi voisi auttaa vanhustenhoitoa, Olli? Esimerkiksi vanhusten kotien ruokajakelun robotisointi, heidän nostolaitteidensa sijoittaminen koteihin tarvittaessa; helppojen Skype-yhteyksien saaminen heidän ulottuvilleen yhden napin päähän sukulaisille yms.

Olli Nylander Tämä voidaan kuitata tai jättää kuittaamatta sanalla, että vanhustenhoito edellyttää aina inhimillistä kontaktia. Kaikkea ei voi korvata roboteilla tai digiratkaisuille - osan kyllä. Tiedelehden viimeisimmässä numerossa ja Hesarin parin päivän takaisessa jutussa sama toimittaja avaa robotiikkaa otsikolla "Robotti pyrkii ystäväksi" - Pepper on jo myynnissä Japanissa. Toisaalta tuoreen väitöskirjan tekijä kuvaa tuloksiaan vanhustenhuollosta väikkärissään, jota en vielä löytänyt digiversiona tai sitten hakuominaisuudet pettivät. Juttu on Hesarin sähköisessä mediassa. Tuon tutkimuksen perusteella tarvitaan robottien lisäksi tai sijasta hoitajia vielä pitkään. http://www.hs.fi/kotimaa/a1444890263000?jako=fd39e3a2c1fceada9a5f095488473bdc&ref=fb-share

Viitteet

(1) Olli Nylander: Vanhusten laitoshoito ja sen vaihtoehdot Tampereen yliopistollisessa keskussairaalapiirissä vuonna 1984 - vanhusten sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntakohtainen kokonaistarkastelu, TAYKS/ suunnittelu- ja tutkimustoimisto julkaisu nro 14/1985; Samat keskustelun aiheet ovat olleet agendalla tuossa tutkimusessani 30 vuotta sitten.

(2)  HILMO https://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/hoitoilmoitusjarjestelma-hilmo : Kyse on siis hoitoilmoituskokonaisuudesta, jonka osia ovat nykyään kotihoito, sosiaalihuolto, terveydenhuolto ja yleisnimittäjänä hoitoilmoitus (tuolloin erään projektihenkilömme keksimä nimi HILMO); toinen jutun aihe on tämän tietovarantokokonaisuuden uudistamisen tarve - se on nyt THL:n agendalla, mutta aikataulu ja muutoksen periaatteet ja sisältö taitavat olla vielä auki.

(3) Selvityksiä, tutkimuksia ja ennusteita on tehty. Viime aikoina on julkaistu Aalto-yliopiston tutkijoiden toimesta tutkimuksia, joissa on ennustettu vanhuspalvelujen tulevaisuutta. Samoin on ETLA tehnyt ennusteita aiheesta. Olen näitä tutkimuksia kommentoinut blogikirjoituksissani:
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/09/vanhusten-laitoshoito-v-2040.html  Eija Kauppi, Niku Määttänen, Tomi Salminen ja Tarmo Valkonen: Vanhusten pitkäaikaishoidon tarve vuoteen 2040, KAKS - kunnallisalan kehittämissäätiö, tutkimus nro 90, 2015 http://www.kaks.fi/node/8163#overlay-context=
- samaa aihetta ovat tutkineet myös Petra Kinnula kumppaneineen 2014 kahdessa tutkimuksessa, joista kirjoitin blogissani:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/sote-uudistuksella-2-miljardin-saastot.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/sote-uudistukselle-sisaltoa-uusia.html
- THLn laitospaikkaselvitys (http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-472-4) kertoo myös tästä asiasta.

(4) THL:n keräämien tietojen perusteella Yle teki oman sovelluksensa vanhusvahdin:
"Millaista palvelua saat vanhetessasi, kun et enää selviydy omin avuin kotona? Ylen Vanhusvahdin avulla pystyt tutkimaan, millä mallilla asiat ovat omassa kunnassasi ja toteutuvatko vanhus­palvelu­lain vaatimukset. Voit myös ilmoittaa, jos tiedot eivät vastaa omaa kokemustasi."
http://yle.fi/uutiset/ylen_vanhusvahti_avattu__katso_missa_jamassa_oman_kuntasi_vanhuspalvelut_ovat/7853653#etusivu

(5) Vanhustenhuollon pirullisesta ongelmasta kirjoitin taannoin vuonna 2014, kun vanhuspalvelulaki oli ajankohtaisesti esillä. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014_11_01_archive.html
Tässä on ote kirjoituksestani, joka on relevanttia tavaraa nytkin:
Ikääntyneiden moninainen joukko. Suuri osa pärjää omillaan pitkälle ilman mitään jatkuvia palveluita. Osalla palvelujen tarve muodostuu vähittäisestä toimintakyvyn laskemisesta. Tarve tyydytetään kotihoidon avulla ja hyvin yleisesti omaishoidon turvin. Omaishoitoa on puolestaan monenlaista. Vain osa on sellaista, että omainen saa hoitokorvausta. Osa pärjää lähes lopun ikää vähäisin palveluin. Osa joutuu pysyvään ympärivuorokautiseen hoitoon. Tämän ryhmän siirtäminen takaisin kotihoitoon ei kovin helposti suju. Purettaessa laitoshoitoa ei ole mahdollista tehdä järkevästi yksilötason siirtoja kotihoitoon. Laitoshoidon purku on siis mahdollista vain vähentämällä paikkoja tyhjentyneistä paikoista.  Jos halutaan priorisoida kotihoitoa, on vähin erin koko prosessi rakennettava tämän periaatteen varaan. Palvelutarpeen toteamiseen on pureuduttava varhaisessa vaiheessa ja toimittava ennalta ehkäisevästi eikä passiivisuuteen kouluttamalla. Erityisen tärkeätä on kiinnittää huomiota vanhusten akuuttien ongelmien hoitoon. Kun me vielä työiässä olevat ihmiset pystymme saavuttamaan tasapainon tilapäisen epätasapainon seurauksena. Vanhuksilla tuo positiivisen pärjäämisen tasapainon saavuttaminen on ongelma. 

(6) Jenni Blomgren, Elina Einiö: Laitoshoidon vähenemisen yhteys ikääntyneiden muihin pitkäaikaishoivan palveluihin ja sairausvakuutuksen korvaamien lääkkeiden kustannuksiin vuosina 2000-2013, Yhteiskuntapolitiikka 80 (2015): 4: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2015090211140
Taulukko on artikkelin sivulta 340: "Taulukossa esitetään ikääntyneille suunnattujen pitkäaikaispalvelujen peittävyys ja kuntien välinen hajonta vuosina 2000 ja 2013."