Selvitysmiehet itsehallintoalueiden kimpussa, päivitys 19.8.2015

Rehulan mielestä selvitys antaa ajattelemisen aihetta, viite 3

Yllätyksetön selvitysmiesraportti - työtä ja päätöksiä tarvitaan. STM:n asettamat selvitysmiehet tekevät odotetut esitykset soteuudistuksen jatkolle. Väestäpohja-analyysin perusteella ryhmä katsoo eteenpäin vuosien päähän ja päätyy ehdottamaan 9-12 itsehallintoaluetta. Palvelujen rahoittamisessa ryhmä päätyy ehdottamaan ensisijaisesti valtion rahoitusta soteveroja ja jättävät pohdintaan vielä alueellisen verotusoikeuden. Valtio ohjaa kahdella tapaa itsehallintoalueita: sopimusohjauksen avulla ja budjettiohjauksella. Ohjauksen perustana on tarkkaan määritellyt mittarit (tai indikaattorit), joiden tavoitteenasettelun  ja seurannan avulla soteongelmat saadaan hallintaan ja tie kohden tasa-arvoista palvelujen tarjontaa löytyy. Kunnat eivät enää ole selvitysmiesten mukaan palvelujen tuottajia, vaan hyvinvoinnin ja terveyden edistäjiä ja ylläpitäjiä. Tuokin tehtävä tulee toteuttaa yhteistyössä itsehallintoalueiden kanssa. Omaisuuden osalta ryhmä päätyy ehdottamaan kahta vaihtoehtoa - joko omistusosuuksien siirtymistä itsehallintoalueille tai jäämistä kunnille. Muutosta varten tulee perustaa väliaikainen hallinto sekä nimetä kaikkien osapuolten hyväksymä projektinjohtaja. Syksyllä 2015 pitäisi hallituksen tehdä päätökset itsehallintoalueista. Eri välivaiheiden jälkeen vuoden 2019 alusta toiminta pitäisi siirtyä itsehallintoalueille. Selvitysmiehet avaavat soteuudistuksen työmaan. Se on mielestäni tärkein tulos tästä työstä. (1)

Itsehallintoalueet. Hallituksen avaama näkymä tuo mukaan myös aluehallinnon ja maakuntahallinnon uudistamisen samaan aikaan. 9-12 itsehallintoaluetta aiheuttavat suuren kädenväännön siitä, mitkä kuntayhtymät alistetaan itsehallintoalueiden alle. Selkeä ratkaisu olisi ollut jatkaa viime vaalikauden oivalluksesta eli viiden alueen kuviosta. Pudostuspeli tullaan varmaan tekemään puuttumalla erikoissairaanhoitoon. Ympärivuorokautinen erikoislääkäripäivystys toimenpiteineen on ratkaiseva tekijä. Myös synnytyssairaaloiden määra ja sijainti tulevat olemaan itsehallintoalueita määrittäviä tekijöitä. Synnytykset edellyttävät ympärivuorokautisen operatiivisen valmiuden anestesioimeen ja sairaanhoidollisine palveluineen. Poliittisesti oleellinen tekijä on se, miten alueiden poliitikot hyväksyvät keskittämisen ja vallan luisumisen pois käsistä. (2)

Valtion ohjaus - niskalenkki. Valtio ottaisi selvitysmiesten mallissa niskalenkin niin toiminnallisesti kuin taloudellisesti. Niskalenkin edellytyksenä on sopimusohjausta tulevat tietojärjestelmät ja kaikkien hyväksyttävissä olevat indikaattorit. Iso urakka! Toinen iso urakka on tilinpitojärjestelmän rakentaminen ja näin yhtäläisen, standardoidun taloussuunnittelun ja seurannan rakentaminen. Tällä hetkellä kaikilla kunnilla ja kuntayhtymillä on omat käytäntönsä ja vertailtavuus nykytilanteessa on erittäin vaikeata. Tietojärjestelmätkin on uusittava niin, että toiminta ja talous saadaan samalle viivalle. Näin tulee mahdolliseksi kattavasti ja yhtäläisin perustein rakentaa taloudellisuus-, tuottavuus- ja vaikuttavuusindikaattorit. Palvelujen saatavuudelle joudutaan myös rakentamaan systemaattinen tietojärjestelmä indikaattoreineen. Kaiken perustana pitää olla standardoitu potilas/asiakastietojärjestelmä sekä toiminnanohjausjärjestelmä. Monikanavaisesta rahoitusmallista luopuminen on keskeinen tekijä, jos halutaan eriarvoisuuden rakenteellisia esteitä purkaa.

Omaisuusmassa. Tässä on erittäin suuri tehtävä arvioida omaisuuden arvo ja tehdä laskelmat omaisuuden siirtämiseksi itsehallintoalueille. Aikanaan sairaanhoitopiirien perustaminen oli massiivinen urakka omaisuusjärjestelyiden osalta. Jos omaisuus jätetään nykyiseen tilaan, muodostuu ongelmalliseksi omaisuuden käyttö vuokrauksena. Miten ihmeessä vuokrausratkaisussa voidaan tehdä toimintojen uudelleen suuntaamista. Ja tässäkin tulee esille paikallinen politiikka. Kuka haluaa tai voi luopua ja millä hinnalla saavutetuista eduista?

Muutoksen valmistelu. Selvitysmiesten ratkaisumalli vaatii runsaasti työtä valtion hallinnossa ja kentällä. Projektijohtaja on haasteellisen urakan edessä. Taitaa olla niin, että selvitysmiehet avasivat vasta pelin. Nyt tarvitaan kuitenkin systemaattinen hankesuunnitelma hankeorganisaatioineen. Kuinkahan raskas byrokratia tästä tulee? Toisaalta en ymmärrä, miten muuten tällaisesta norsusta selvittäisiin - paloittelemalla. Niin otti ministeri Rehula melkoisen tehtävän ... selvitys antaa ajattelemisen aihetta, kuten herra ministeri totesi. (3)

Päivitys 17.8.2015: Lääkärilehden kolumni asiasta: Heikki Laine: Soten sietämätön keveys http://www.laakarilehti.fi/kommentti/index.html?opcode=show/news_id=15983/type=7

Päivitys 17.8.2015: Jouni Särkijärvi lähetti minulle eilen erikseen pitkän sähköpostiviestin aiheesta. Tässä tiivistän Jounin kommentit selvitysmiesraporttiin.  Olipa Jounilla kommentteja 4,5 A4:sta.
- hallitusohjelmassa erhe: kunnat eivät voi rahoittaa sote-alueiden toimintaa (perustuslaki 121§)
- uudistuksessa voittavat kunnat, joiden saama valtionosuusverotulojen tasauksen jälkeen on pienempi kuin sotepalvelujen valtionosuus
- työttömyysturva kuuluu STM:n vastuualueelle; yhteys toiminnallisesti toimeentulotukeen ja terveyspalveluihin; valtio siirtänyt kunnille vastuuta pitkäaikaistyöttömyydestä -- tämä kuuluisi jatkossa sotealueille
- lainsäädännön muotoilusta riippuu voiko kunta kunta järjestää palveluja tai antaa subventioita sosiaalisin tai terveydellisin perustein (esim. liikuntapalvelut tai HSL:n lippujärjestelmä)
- maahanmuuttopalvelut jäävät kunnille
- kansalaisten tasa-arvoisuus: sotealue joutuu määrittelemään yhtäläisen palvelu- ja tukitason   --- jotenkin sama taso turvattava kaikilla sotealueilla
- yksinkertaisin ratkaisu sotealueiksi on viisi aluetta (Ollilla oli sama kanta)
- hallintomalli analoginen kuntayhtymämallille
- järjestelmän muutos sinänsä tuo jo lisäkustannuksia (yhtenäistämiskustannukset kuten palkat, tietojärjestelmät jne)
- ilman ulkopuolista säätelyä vaarana kilpavarustelu edelleen
- valtion mahdollisuudet asettaa menorajoitteita rajalliset, koska on kuitenkin kyse itsehallinnosta
- henkilöstön siirtoon liikkeeluovutusperiaattein tarvitaan erillinen laki; myös siirtyvien henkilöiden rajaaminen on ongelma
- irtaimen omaisuuden hankintaan tarvitaan määräraha; vuokralle jäävien kiinteistöjen osalta on määriteltävä vuokrataso
- kunnilla erilaiset tietojärjestelmät - osa jouduttaisiin ajamaan alas ja tekemään ylipoistoja
- sairaanhoitopiirien säännöissä purkauspykälä, jonka seurauksena omaisuus jaettaisiin jäsenkunnille
- yksityisille toimijoille ja kolmannelle sektorille taataan mahdollisuus olla mukana palvelutuotannossa; laissa pitäisi olla määritelty kuinka suuri osuus volyymistä voisi olla yksityistä
- terveydenhuollosta on paremmin yhtenäistä terveystaloustiedettä ja tilastotietoa kuin sosiaalihuollossa
- maakuntahallinnon liittäminen mukaan edellyttäisi myös maakuntakaavoituksen mukaan ottamisen - siinä toiminnossa aluehallintomalli on toisenlainen.

Päivitys 19.8.2015: Esko Hänninen kommentoi juttuani LinkedInin puolella seuraavasti:
"Viitaten viime lokakuiseen viestiini & viestiisi, nythän näyttää siltä että SOTE-rahoitus on etenemässä siihen suuntaan jota tuolloin ehdottelin.
Toivottavasti linjaus pitää lainsäädäntöön saakka, Valtion verotuksen kautta kanavoitava rahoitus SOTE-alueille ratkaisee ainakin kolme nykyisten kuntien ongelmista: Kunnallisvero puolittuu, kuntien velkaantuminen pysähtyy, ja valtiolla on kunnon "ohjauskahva" sos- ja tervpolitiikan ohjaamiseen..."

Viitteet

(1) STM:n selvitysmiesryhmä: (Asetettu 8.7.2015. raportti 14.8.2015)

- selvitysmiesryhmän asettaminen: "Selvityshenkilöryhmän puheenjohtaja on Valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtaja Tuomas Pöysti. Muut jäsenet ovat Kouvolan apulaiskaupunginjohtaja Annikki Niiranen ja Tampereen yliopiston kunnallispolitiikan professori Arto Haveri."
http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-arvioivat-sote-ja-aluehallintouudistusten-lainvalmistelun-reunaehtoja
- selvitysmiesryhmän raportti: 
http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/asiantuntijaselvitys-linjaa-sote-ja-aluehallintouudistusten-valmistelua
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3600-3
- Selvitysmiesryhmän puheenjohtaja Tuomas Pöysti:  "Kyseessä on yksi Suomen hallintohistorian suurimmista uudistuksista. Siihen on tartuttava rohkeasti, koska palvelujen ongelmat eivät muuten ratkea", työryhmän puheenjohtaja, valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtaja Tuomas Pöysti sanoo.
http://www.hs.fi/politiikka/a1439517789612

(2) Ylen toimittajan Tiina Merikannon kolumni 14.8.2015: Sääennuste: poliittista myrskyä ja tuulta luvassa, jos uutta sote-selvitystä lähdetään toteuttamaan. Selvityshenkilöt esittävät, että Suomi jaetaan 9–12 itsehallintoalueeseen, jotka järjestävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Muutos nykyiseen olisi valtava vallan uusjako.
Merikanto teki myös taulukon sotealue-ehdotusten muutoksista:

http://yle.fi/uutiset/tasta_se_taas_lahtee__sipilan_hallituksen_ensimmainen_sote-selvitys_valmis/8226400

(3) STT:n uutinen - Iltalehti 14.8.2015: http://www.iltalehti.fi/uutiset/2015081420180677_uu.shtml?utm_source=leiki&utm_medium=aamulehti&utm_campaign=kontekstuaalinen&_ga=1.214569876.265931143.1391856285

"Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen myötä tulevien itsehallintoalueiden sopiva määrä olisi 9-12.

Perhe- ja peruspalveluministeri Juha Rehula (kesk.) sanoo, että selvitys antaa ajattelemisen aihetta ja nostaa esiin uudistuksen mahdollisia ongelmakohtia. (MATTI MATIKAINEN)

Näin arvioi sote-uudistusta selvittänyt työryhmä. Ryhmä ei kuitenkaan ota kantaa siihen, miten alueiden tulisi maantieteellisesti rajautua.
- Alueiden on oltava kuitenkin sellaisia, joihin ihmiset voivat samastua historiallisesti tai kulttuurisesti, sanoo selvitysryhmän puheenjohtaja Tuomas Pöysti.
Pöysti huomauttaa, että 12 aluetta voisi noudatella pitkälle entisiä läänirajoja. Asiantuntijaryhmän arvio itsehallintoalueiden enimmäismäärästä eroaa hallitusohjelmasta, jossa alueiden enimmäismääräksi sanotaan 19.
- Selvityksissämme kävi ilmi, että pitkällä aikavälillä pienemmät alueet eivät olisi taloudellisesti kantokykyisiä, hän sanoo.
Työryhmän mukaan paras vaihtoehto sote-palveluiden rahoittajaksi on valtio. Työryhmä linjaa kuitenkin, että myös itsehallintoalueiden verotusoikeus pitäisi selvittää.

"Aikataulu kunnianhimoinen"

Työryhmä on laatinut lisäksi aikataulun lainsäädäntömuutoksille. Ehdotuksen mukaan vuonna 2017 perustettaisiin itsehallintoalueiden hallinnot, vuonna 2018 aikana hallinnot valmistelisivat sote-tehtävien siirtymisen kunnilta ja kuntayhtymiltä itsehallintoalueille. Vuonna 2019 tehtävät siirtyisivät alueille.
- Aikataulu on realistinen, mutta kunnianhimoinen. Yhtään tiukempi aikataulu ei ole mahdollinen, ja tämäkin onnistuu vain, jos keskeiset ministerit tekevät tiivistä yhteistyötä, hän sanoo.
Perhe- ja peruspalveluministeri Juha Rehula (kesk.) sanoo, että selvitys antaa ajattelemisen aihetta ja nostaa esiin uudistuksen mahdollisia ongelmakohtia.
- Tärkeintä on kuitenkin se, että sote-uudistus saadaan valmiiksi ja ihmiset voivat myös jatkossa käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita, silloin kun niitä tarvitsevat, Rehula sanoo.
Asiantuntijaryhmä julkaisi perjantaina ehdotuksensa siitä, miten sote-uudistus, itsehallintoalueiden perustaminen ja aluehallintouudistus voidaan toteuttaa mahdollisimman sujuvasti. Ulkopuolisen asiantuntijaselvityksen teettivät sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtiovarainministeriö.

STT"