Järjestämislakiehdotus Orpon ryhmän armoilla

Lähde: HS-analyysi: Lakiluonnoksella matkaa maaliin  20.12.13

Valmisteluryhmä on tehnyt vaikeassa välissä ansiokkaan työn. Ei turhaan ministeri ole kehunut ryhmän työtä. Kun vaaditaan tehtäväksi hallituksen esitys, sen on täytettävä lakiesityksen minimivaatimukset. Lakiesitykseen ei voi sisällyttää vaihtoehtoisia ratkaisuja ja pykälämalleja. Se on selvä. Esityksen perustelutkin on varsin huolella tehty. On selvitetty nykytilanne, kerrottu, miten  siihen on päästy ja vertailtu muihin maihin Suomen tilannetta. Pykälät on perusteltu eli kirjoitettu auki. Kaikki tämä työ on tehty ensi kertaa ja suurella kiireellä. Ministeriön virkamiehet ovat panostaneet asiaan niin tiiviisti, että muut lakihankkeet on jouduttu pistämään syrjään. Tässä on vielä lehdistötiedotteesta tiivistys:

"Valmisteluryhmä on noudattanut työssään hallituksen asettamia reunaehtoja. Hallituksen linjausten mukaan sosiaali- ja terveydenhuolto järjestetään jatkossakin kuntapohjaisesti. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu kootaan kattavasti kuntien muodostamille sosiaali- ja terveydenhuoltoalueille (sote) ja osin perustason alueille.  Jokaisen kunnan on kuuluttava johonkin sote-alueeseen. Sosiaali- ja terveysalueet muodostuvat pääosin maakuntien keskuskaupunkien pohjalle. Ne ovat sote-alueiden vastuukuntia, jotka järjestävät kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut alueensa asukkaille. Kun kaikki palvelut yhdistetään saman johdon alaisuuteen, palvelut eivät pirstaloidu ja voimavarat hyödynnetään mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti." http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1871321#fi 

Paljon on vielä tehtävää. Veikkaan, että tämä hallituksen esityksen muotoon tehty työ ei mene sellaisenaan läpi. Vastuukuntamalli ja sen sekoittaminen kuntayhtymämalliin johtaa vaikeuksiiin. Perustason järjestämisvastuu aiheuttaa toisen keskeisen ongelman. Kolmas haaste on näiden rakenteiden varaan rakennettava rahoitusmalli. Esitys sisältää myös paljon muuta keskusteltavaa. Mieleeni nousee mm. seuraavaa: uuden systeemin valtakunnan tason suunnittelu, seuranta ja ohjaus, työnjaot eri toimintojen kesken "saumakohdissa" (erva - vastuukunta/sotepiiri; vastuukunta/sotepiiri - perustason alue; perustason alue - kunta), tietojärjestelmien vastuut ja erva-alueen koordinointivastuu, sosiaalihuollon ja terveydenhuollon saumat (vanhustenhuolto, päihdehuolto, mielenterveysasiat, vammaisasiat), uusien ja vanhojen lakien yhteen sovittaminen (terveydenhuoltolaki uusi, mutta sosiaalihuoltolaki vanha ja uusinnan alla; vanhuspalvelulaki uusi) jne. 

Valmisteluryhmässäkin erilaisia painotuksia. Valmisteluryhmässä oli lausumien ja eriävien mielipiteiden perusteella asiantuntijajoukossa erilaisia painotuksia: virkamiesnäkökulma (tehdään, mitä hallitus pyytää), kuntanäkökulma (otettava huomioon kunnan muutkin tehtävät ja kytkennät soteen), kuntayhtymänäkökulma (sairaanhoitopiirimalli olisi hyvä pohja), THL-näkökulma ("raha seuraa potilasta"). THL on tosin lähtenyt omaan vahvaan vaikuttavuusarviointiin, joka jatkunee edelleen hankkeen etenemisen myötä. (1). Olisin odottanut myös sosiaalihuollon edustajilta voimakasta esiin nousua. Esim. sosiaalihuoltolain uudistamiseen liittyvät asiat eivät nouse esille valmistelussa vai nousevatko?  Itse asiassa tuntuu siltä, että valmisteluryhmä on keskittynyt voimakkaasti soten "te"-osuuteen eli terveydenhuoltoon. Toivottavasti olen tässä väärässä. Toisaalta esim. Lääkäriliitto lähti tuoreeltaan kritisoimaan esitystä hallintohimmeleistä. (2) Edelleen jäin ihmettelemään ohutta yhteyttä valtionuusuusuudistukseen, jossa kaavaillaan uusien tekijöiden huomioon ottamista laskentaperusteissa. Edelleen ihmettelen, missä ovat kaavailut vaikkapa toimeentulotuen tai kotihoidon tuen siirtämisestä Kelalle ja miten siirto vaikuttaa järjestämislakiin. 

Ollin toiveita ja ennusteita. Vaikea on tämänkään aineiston lukemisen jälkeen muuttaa omia aikaisempia pohdintoja: vastuukuntamallia ei tarvita, vaan kuntayhtymämallin pohjalta pitäisi edetä; perustason vastuuta ei pitäisi rakentaa lakiin ja hallintomalliin. Rahoitusratkaisu pitäisi läpivalaista ja ennakoida myös monikanavaisesta rahoituksesta luopuminen. Valtakunnalliseen suunnitteluun pitäisi ottaa mukaan sopimusohjaus. 

 

Viitteet

(1) THL:  Sote-järjestämislaissa hyviä mahdollisuuksia mutta erityisesti peruspalvelualueet ongelmallisia
19.12.2013
”Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen vaikutuksista kaksi asiantuntija-arviota. Niistä ensimmäinen, alustava arvio, on nyt valmistunut samaan aikaan järjestämislakityöryhmän esityksen kanssa. Lopullinen arvio valmistuu maalis-huhtikuussa”, kertoo pääjohtaja Pekka Puska (THL).

Arviointia tehneen työryhmän puheenjohtaja Marina Erholan (THL) mukaan lakiehdotus on askel kohti toimivaa ja eheää sekä vaikuttavaa ja kustannustehokasta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta. Periaatteessa laki myös mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteellisen integraation ja väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen.

Nykyisen järjestämisrakenteen pirstaleisuus sekä tarve ohjaaville linjauksille puoltaa työryhmän ehdotuksen suuntaisen lakiuudistuksen pikaista läpiviemistä ja toimeenpanoa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisen järjestämisrakenteen pirstaleisuus ja vastuutahojen ja alueellisten toimijoiden suuri tarve ohjaaville linjauksille puoltaa työryhmän ehdotuksen suuntaisen lakiuudistuksen pikaista läpiviemistä ja toimeenpanoa. Ehdotusta pitää kuitenkin olennaisilta osiltaan edelleen parantaa. Uudistuksen pitkittymistä ei voi pitää hyvänä, sillä se haittaa vakavasti toiminnan pitkän aikavälinsuunnittelua. Lisäksi se haittaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän rakenteiden ja toiminnan syvällistä uudistamista, jota tarvitaan julkisen talouden kestävyysvajeen umpeen kuromisen takia kiireesti. Lakiehdotuksen peruslähtökohta nykyistä vahvemmista sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjistä on oikea, mutta esitetyt muutokset eivät riitä takaamaan asetettujen tavoitteiden toteutumista. Mikäli uudistus toteutetaan esitetyssä muodossa, tuloksena on edelleen hyvin hajautunut järjestelmä, sillä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjätahoja voi muodostua lähemmäksi 50. Perustason alueet vaikeuttavat alueellisesti kestävän ja johdettavissa olevan palvelujärjestelmän muotoutumista merkittävällä tavalla. Käytettävissä olleiden kustannustietojen perusteella näyttää siltä, että uudistus hillitsee sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannusten kasvua. Poikkeusperusteiden laajamittainen soveltaminen kyseenalaistaa rakenneuudistuksen tavoitteiden toteutumisen. Keskeisin poikkeusperusteiden synnyttämä haaste on syntyvien perustason alueiden suuri määrä. Säädösvalmistelun alkuperäinen ajatus perustason alueista poikkeuksina pääsäännöstä ei ehdotuksen myötä toteudu. Sosiaali- ja terveydenhuollon lähtökohdista perustason alueille ei ole perusteita. Lakiehdotus sisältää askeleita oikeaan suuntaan ja se luo pohjaa myöhemmille sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksille. Lakiesityksen jatkovalmistelussa on syytä rajoittaa merkittävästi poikkeusperusteiden käyttöä, jotta ehdotettu uudistus ei lukitsisi sosiaali- ja terveydenhuoltoa vuosiksi puolinaisiin ratkaisuihin. Lakiesityksen jatkovalmistelun yhteydessä olisi laadittava kansallinen käsikirjoitus sosiaali- ja terveydenhuollon pitkäjänteisen uudistamisen tavoitteista ja keinoista. Parhaimmillaan suunnitelma sisältäisi suuntaviivat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen rakenteesta, rahoituksesta, keskeisten kansallisten tuotantorakenteiden turvaamisesta sekä uudistuksen toimeenpanosta."  http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/063e3289-0f2e-47ef-b99a-4fd1a7db0d4e

 

(2) Lääkäriliiton Vuorenkoski: Järjestämisvastuu hukkuu hallintohimmeliin
Julkaistu 20.12.2013 11.00  

"Tässä vaiheessa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu hukkuu aivan liian monimutkaisin hallintohimmeleihin, kommentoi Lääkärilehdelle ehdotusta Lääkäriliiton terveyspoliittinen asiantuntija, LT Lauri Vuorenkoski.Ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveysalueet muodostuvat pääosin maakuntien keskuskaupunkien pohjalle. Ne ovat sote-alueiden vastuukuntia, jotka järjestävät kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut alueensa asukkaille. Sote-alueeseen kuuluvat kunnat osallistuvat toiminnan hallintoon ja päätöksentekoon vastuukunnassa olevan edustajainkokouksen ja toimielimen kautta. Toimielin vastaa alueen operatiivisesta toiminnasta ja johtamisesta.Pääsäännöstä poiketen sosiaali- ja terveysalueiden sisällä voi olla myös perustason alueita. Niillä on järjestämisvastuu osasta sosiaalihuoltoa sekä perusterveydenhuollosta ja eräissä tapauksissa myös joistakin erikoissairaanhoidon palveluista.Mihin katosi kokonaisuus? Ministeriön ehdotusta on pitkin matkaa kritisoitu muun muassa ristiriidoista perustuslain ja kunnallisen itsehallinnon näkökulmasta.Vuorenkosken mukaan perustuslailliset ongelmat eivät ole isoin ongelma, vaan ennemminkin järjestämisvastuun hämärtyminen.– Välttämätöntä olisi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestämisvastuun integraatio. Se ei tässä esityksessä kuitenkaan toteudu, Vuorenkoski pahoittelee.– Esitetty malli hajottaisi terveydenhuollon järjestämisvastuuta eri tasoille, kun sitä pitäisi päinvastoin yhtenäistää ja vahvistaa. Nykyaikainen terveydenhuoltojärjestelmä on niin monimutkainen kokonaisuus, että sen ohjaamiseen tarvitaan huomattavan vahvat hartiat ja sitä, että sitä ohjataan yhteä kokonaisuutena, hän huomauttaa. Perjantaina Ylen aamu-tv:ssä haastateltu Lauri Vuorenkoski totesi myös, että olennaista lääkäreiden näkökulmasta se, että Suomeen saataisiin rakennettua moderni pohjoismainen terveydenhuoltojärjestelmä, joka tuottaisi mahdollisimman paljon terveyshyötyä kansalaisille niillä resursseilla, jotka terveydenhuoltoon sijoitetaan. Toinen tärkeä päämäärä on kansalaisten tasa-arvoisuus, joka ei valitettavasti terveydenhuollossa nyt toteudu."Ulla Järvi http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=14234/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss