SO - SO, eikö tästä voi puhua?, päivitys 21.4.2017

HS: 19.3.2017:Omaishoitajilta vietiin kaikki tuet

Tunniste:sosiaalihuolto

ks. bloggaajan taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.htm

Helsingin Sanomissa oli uutinen 19.3.2017: "Omaishoitajilta vietiin melkein kaikki tuet".

Lastaan hoitavien omaishoitajien tukiryhmässä kyllästyttiin selittämään päättäjille, mikä heitä leikkauksissa huolestuttaa. Yksi ryhmäläisistä askarteli siksi tämän kuvasarjan ja omisti sen sosiaalisessa mediassa Helsingin sosiaali- ja terveyslautakunnan puheenjohtajalle Maija Anttilalle (sd). Tällaisia kuvia käytetään esimerkiksi lasten kanssa, joilla on haasteita kielen kehityksessä. (KUVA: Piia Ikonen / Lasten omaishoitajat -vertaistukiryhmä)

Sosiaalihuolto ei ole SOTE-uudistuksen kuuma linja. SOTE-uudistuksen kuuma linja on valinnanvapaudessa. Puolesta ja vastaan on nyt kirjoitettu runsaasti. Hyvinä ajankohtaisina pohdintoina pidän Aki Lindenistä tehtyä haastattelua (YDIN 1/2017) ja Juhani Lehdon artikkelia (Yhteiskuntapolitiikka 1/2017). Se siitä tällä erää.

Sosiaalihuollosta ei varmaan saa puhua vai saako? Yleinen mantra on, että sosiaali-ja terveydenhuolto pitää integroitua. Siis sosiaalihuollon pitää integroitua terveydenhuollon kanssa. Kannatan kaikkea integraatiota. Onko sitten integraatio sama kuin yksi yhteinen hallinto? Siitä en ole varma. Emeritusylijohtaja Kimmo Leppo totesi 2011 historiakirjoituksessaan seuraavaa: "Miksi haluan niin voimakkaasti painottaa terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon lisäksi myös tiivistä yhteistyötä sosiaalitoimen kanssa? Siksi, että tärkeimmät lähitulevaisuuden suuret ongelmat - vanhenevan väestön tarpeet, mielenterveystyö, päihdepalvelut ja lasten ja nuorten psykososiaaliset ongelmat - ovat yhteisiä työn kohteita. Tällä hetkellä sosiaalipalvelut ovat pirstoutumassa ja heikentymässä hallitsemattomasti, mikä on myös terveydenhuollon kannalta erittäin epäsuotavaa."  (Yleislääkäri 2/2011). Ei puhunut Kimmo kuitenkaan, miten hallinnollisesti tuo asia pitäisi ratkaista. Ei puhunut Kimmo sosiaalihuollon muusta integraatiotarpeesta.

Sosiaalihuollolla on kuitenkin kytkentä ja merkittävä sellainen muuhunkin kuin terveydenhuoltoon. Itse asiassa voidaan kysyä, mihin sosiaalihuollolla on tärkeintä integroitua. Sosiaalihuollon käsittelemät ongelmat eivät lähde liikkeelle terveydenhuollosta vaan sosiaalisista ongelmista, syrjäytymisestä, vieraantumisesta, työttömyydestä, ongelmista ja ristiriidoista omassa perhepiirissä sekä pienyhteisössä (kuten koulut ja työpaikat). Sosiaaliset ongelmat nivoutuvat monesti yhteen, jolloin on vaikea päätellä ns. juurisyy. Ei kaikissa tapauksista juurisyynä ole sairaus. Sen sijaan sairaus voi olla seurannainen sosiaalisista ongelmista. Sairaus voi olla osasyy sosiaalisiin ongelmiin. Lasten ja nuorten ongelmat kasautuvat ja liittyvät usein perheen ongelmiin. Työikäisten ihmisten ongelmat kasautuvat ja liittyvät usein työttömyyteen, työkyvyttömyyteen. Ne liittyvät myös usein esim. päihdeongelmiin. Vanhusten ongelmat liittyvät puolestaan heikkenevään toimintakykyyn, heikkenevään pärjäämiseen omillaan, mutta usein myös yksinäisyyteen. On sairauksia, joiden ilmaantuvuus liittyy vanhenemiseen. Mutta ei sairaus useinkaan ole ongelman ydin vaan hoivan, huolenpidon ja välittämisen tarve.

Sosiaalihuollon ongelmia ratkotaan moniammatillisesti ja yhteistyössä kunnassa toimivien muiden osapuolten kanssa - kuten koulu ja lähes kaikki muu kunnan vastuulla oleva toiminta. Yhteistyötä tehdään myös perusterveydenhuollon kanssa ja jossain tapauksissa myös erikoissairaanhoidon kanssa. Siksi sosiaalihuolto Suomessa ja muuallakin on kytketty kuntien toimintaan, sosiaaliseen ympäristöön. Nythän eriytettiin osa toimeentulotuesta Kelalle. Tilanne on tällä hetkellä turbulenssivaiheessa. Toimeentulotuki on osa yhteiskunnan viime kätistä ojennusta ihmiselle, jolla sosiaalinen hätä on suurin. Kela-kuviossa on huomattu, että toimeentulotuen perusta ei ole vain tekninen tuen määrittely. Työvoimapalvelut ovat valtion vastuulla, mutta kunnilla on merkittävä osa työvoimapoliittisten toimenpiteiden tekemisessä. Moni työtön on myös toimeentulotuen saaja. Monessa lapsiperheessä on työttömyyttä, syrjäytyneisyyttä sekä lasten psykososiaalisia ongelmia. Viime kätinen ratkaisu tällaisiin ongelmiin ovat lastensuojelun toimenpiteet.

Sosiaalihuolto pitäisi jättää kunnan tehtäväksi SOTE-uudistuksen alkuvaiheessa. Tämän jälkeen voitaisiin luoda kokeilujen kautta sosiaalihuollon yhteistyömallit terveydenhuollon kanssa. Voitaisiin myös arvioida, kannattaako sosiaalihuoltoa organisoida ylikunnalliseksi toiminnaksi eli joidenkin lähikuntien yhteistoiminnaksi. Työvoimapalvelut ollaan siirtämässä maakunnille. Tätäkin pitäisi pohtia kuntanäkökulmasta. Nyt ollaan vielä työvoimapalveluja yksityistämässä, mikä vaikeuttaa kokonaisuuden hallintaa entisestään. Eikö voitaisi yksityistämisen sijaan rakentaa moniammatillista sosiaalihuollon ja työvoimapalvelujen kokonaisuutta sekä niiden kytkentää kunnan muihin toimintoihin.

Ne organisoinnit ja resurssit. En ole sosiaalihuollossa avainasiantuntija. Siksi haluaisinkin tietää, onko SOTE-uudistuksessa selvitetty, minkälaisia ratkaisuja maailmalla on tehty. Työvoimapalvelujen osalta olen nyt kuunnellut asiantuntijoiden esityksiä ja tällä alueella on tutkailtu, mitä muualla maailmalla on saatu aikaan. Esimerkiksi työvomapalvelujen yksityistämisestä on vaihtelevia kokemuksia. Jotkut maat ovat palanneet jopa entisiin ratkaisuihin. Huoleni on myös se, miten resurssit jaetaan SOTEssa eri osapuolten kesken. Historiasta on hyvä esimerkki sairaalalaitoksen pitkälle viedyn profession valta resurssien jaossa. Jalkoihin on jäänyt perusterveydenhuolto ja ehkäisevä terveydenhuolto. Nyt näyttää käyvän niin, että työvoimahallinnossakin luuta lakaisee resursseja vähemmälle. Kovaa kritiikkiä on käyty myös sosiaalihuollon resurssien riittävyydestä. Jos sosiaalihuollosta, työvoimahallinnosta ja ehkäisevästä terveydenhuollosta vähennetään resursseja, jollain aikavälillä korjaavalle terveydenhuollolle saadaan asiakaskuntaa kasapäin lisää. Pitäisi toimia päinvastoin.

Aloitin ajankohtaisesta HS:n uutisesta 19.3.2017. Pulmallista on, että sosiaalihuollon "kohteena" olevat henkilöt ovat samalla monesti vaikeuksissa puolustamaan oikeuksiaan. Vastavoimana ovat terveet, korkeasti koulutetut, hyvinvoivat ihmiset, jotka osaavat käyttää palveluita, osaavat vaatia, jopa osaavat manipuloida eri tahoja. Pulmana on myös tietojohtamisen perinne - sitä saa, mitä mitataan. Sosiaalihuollossa mittaaminen ja mittauksen perinne on ohut.

Päivitys 19.3.2017: Sosiaalihuollon järjestäminen ja tuottaminen

Karri Vainio kysyy twitterin puolella seuraavaa:  Jatkokysymyksiä: järjestäminen vai tuottaminen,koko sosiaalihuolto vai osa, kaikkien vai ainoastaan kantokykyisten kuntien... ?

Ollin vastaus: Sosiaalihuolto pitäisi käydä läpi kaikkien palvelujen ja etuuksien osalta.  

I- ratkaisumalli vaihtoehtoineen: Periaatteessa lähtökohtia on kaksi ääripäätä: A. koko sosiaalihuollon järjestämisvastuu maakunnalle ja palvelut lakiluonnosten mukaan; B. koko sosiaalihuollon järjestämisvastuu jätetään kunnille ja myös palvelujen tuottaminen. Jos vastuu on kokonaan kunnilla, voidaan lähteä kahdesta vaihtoehdosta: a) kunta kantaa vastuun ja liittoutuu tarvittaessa - vapaaehtoisuusperiaate; b) kunnat jaetaan kahteen kategoriaan - omavastuisiin ja pakkoliittoutumisiin (aikanaan kansanterveystyön kuntaliitot pakotetttiin perustettavaksi näin - paitsi Mouhijärvi).

II- ratkaisumalli vaihtoehtoineen: Järjestämisvastuu on maakunnalla, mutta palvelujen tuottamisvastuu on kunnalla  joko a) omavastuisesti ja/tai vapaaehtoisella liittoutumisella, b) kunnat jaetaan kahteen kategoriaan omavastuisiin ja pakkoliittoutumisiin. 

III- ratkaisumalli: sosiaalietuudet ja palvelut jaetaan 2-3 kategoriaan: keskitettyihin palveluihin - maakunnan palvelulaitos ja hajautettuihin palveluihin - kunnat. Jakoa en lähde tekemään omalla vajavaisella alan asiantuntemuksella. Kriteerinä voisi kuitenkin olla palvelun käyttöintensiteetti ja paikallisuus. Ehkä vanhustenhuollon kaikki palvelut omaishoidon tuesta, kotipalveluun, erilaisiin asumispalveluihin ja vanhainkotipalveluihin voisi olla kunnan/ kuntien liittymän vastuulla.

Päivitys 19.3.2017: Moniammatillisuus
FB:n puolella askarruttaa, mitä moniammatillisuudella tarkoitetaan sosiaalihuollon yhteydessä. Tässä on eräs vastaus, joka liittyy vammaispalveluihin. Tuula Räikkönen toteaa seuraavaa:
Sosiaalityöntekijän koulutukseen ei kuulu osioita esim vammaisuudesta. Silti heillä on valta päättää myönnetäänkö esim asiaan kaikkein perehtyneimmän lääketieteen tohtorin ja dosentin suosittelemia asioita vai ei. Nurinkurinen tilanne, jossa vähiten asiaan perehtynyt tekee päätöksiä toisinaan täysin mustatuntuu-periaatteella, ja voi jopa sivuuttaa asiaan perehtyneiden ammattiryhmien lausunnot ja näkemykset. -Moniammatillisuus saattaisi näissä yhteyksissä tarkoittaa palaverejä kuntoutuksen, koulun tms eri tahojen kanssa. - Toivottavasti kaikki tahot muistavat, että paras asiantuntija on ihminen itse. Asia, joka näytti ainakin jostakin lakiluonnoksesta jo haihtuneen jäljettömiin.
Ollin pohdinnat: 
En ole tässä asiantuntija. Moniammatillisuus tulee sosiaalihuollon puolelta. Oletan, että kyse on toisaalta eri sosiaalityön ammattilaisten sekä psykologien ja tarvittaessa psykiatrien yhteistyöstä. Moniammatillisuus on myös yhteistyötä eri hallinnonalojen kesken: esim. poliisi, palokunta, kouluterveydenhuolto jne. Moniammatillisuutta on myös työvoimaviranomaisten ja sosiaalityöntekijöiden yhteistyö.

Päivitys 21.4.2017: Ammattiyhdistys Talentian lausunto nostaa esille sosiaalihuollon haasteita. Valinnanvapauslakiesitys on sosiaalipalvelujen näkökulmasta vakavasti puutteellinen. Lainsäädännön valmistelua on jatkettava ja valinnanvapauden toimeenpanoa siirrettävä ja vaiheistettava. Valinnanvapauden laajentamispäätöksiä sosiaalipalvelujen osalta tulee edeltää pienimuotoisemmat kokeilut sekä perusteellinen vaikutusten arviointi asiakkaan oikeusturvaan ja henkilöstön asemaan.
http://www.talentia.fi/ajankohtaista/talentian_tiedotteet/valinnanvapaus_ei_auta_saavuttamaan_sote-uudistuksen_tavoitteita.8861.news 

Erään potilaan jatkokertomus - "palveluketjusairaus", päivitys 8.4.2017

Tunniste: asiakas, ammattilainen, potilaan näkökulma  

ks. bloggaajan taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.html

Jatkokertomus 8.4.2017: Oikea diagnoosi löytyy ja hoito voi alkaa. 
 
Jatkokertomus sai jatkoa 24.3.2017- resepti kadoksissa: Pitkäksi venyneen "palveluketjusairauden"  ketjuttuneeksi ongelmaksi tule reseptin uusiminen. Sehän on periaatteessa helppo ensinnäkin paikantaa omakannasta potilaan itse ja käynnistää myös uusiminen, jos huomautuksessa ei lue "vanhentunut". Ei löytynyt omakannasta reseptiä millään merkinnällä. Potilas selvitti sitten yhdessä terveyskuksen sairaanhoitajan kanssa, onko resepti reseptikeskuksen tiedoissa. Ei löytynyt sieltäkään. Potilas selvitti vielä, olisiko se työterveydenhuollon sähköisessä omatietokannassa - ei sielläkään. Resepti on siis hävinnyt bittiavaruuteen, koska lääkepaketti on aikanaan ostettu sähköisen reseptin avulla apteekista. Yhteinen ponnistelu hoitajan kanssa ja fyysisen todistuskappaleen näyttäminen (siis tämä lääkepakkaus) varmisti, että resepti voidaan uusia. Tässä informaatioketjussa on nyt jokin sairaus.

Erään potilaan jatkokertomus. Jatkokertomus alkoi 9.12.2016 ja on nyt yli 3 kuukautta. Prosessin kulku on tähän asti ollut seuraava: 9.12. käynti (työterveys = tt) - 10.12. tutkimus (tt) - 12.12. käynti (tt) - 13.12. käynti (tt) - 15.12. käynti (tt) - 15.12. tutkimus (tt) - 21.12. käynti (tt) - 6.2. tutkimus (HUS/ Jorvi) - 22.2. tutkimus (HUS-lab) - 27.2. lääkärin puhelinkontakti/tutkimustulos ja ohjaus jatkotutkimuksiin - (20.4. (annettu aika) jatkotutkimus...) - 5.4. soitto sairaalasta: tarjolla olisi peruutuspaikalla jatkotutkimus seuraavana päivänä (sopii) - 5.4. jälleen laboratorioon ja tutkimussetti läpi - 6.4. sairaalan jatkotutkimus kestäen koko päivän: palvelu hyvää ja tutkimuksen laatu ensiluokkaista -- diagnoosi löytyi lopulta ja hoito sai alkaa 6.4.

Koko prosessin tulokset voidaan kirjata tilastoihin seuraavasti:

- lääkärikäyntejä: 5 paikan päällä ja 3 puhelin/ sähköistä käyntiä = 8

- lääkäreitä tähän asti: 6 kpl

- tutkimuskäynnit: 6 kpl

- ereseptit: 6 kpl, joista 1 turha ja väärä, yksi ei tarpeellinen.

Jatkokertomuksen osapuolet ovat potilaan lisäksi työterveydenhuolto (ml. laboratorio ja kuvantaminen), erikoissairaanhoidon sairaala (ml. laboratorio ja kuvantaminen). Informaatiokanavat ovat olleet seuraavat:

1. fyysiset kontaktit (lääkäri, hoitaja), 
2. puhelinkontaktit (lääkäri, hoitaja, "sihteeri"- niin tämä nimike annettiin),
3. s-postikontaktit (lääkäri), sähköinen informaatiokanava (työterveydenhuollon tutkimustulokset vertailuarvoineen), 
4. kaksi paperista kirjettä,
5. omakantaan on kirjautunut kaikki lääkärikäyntien tekstit, mutta ei työterveyshuollon tutkimustuloksia. Ne on aikanaan ollut luettavissa työterveyshuollon omasta henkilökohtaisesta tietokannasta; omakannasta hävinnyt yksi oleellinen resepti.

Asiakashavainnot palveluketjusta ovat tähän asti seuraavat:

• ketju kestänyt aivan liian pitkän ajan (yli 3 kuukautta)
• ketjun osapuolet ammattiosapuolet eivät kaikilta osin kommunikoi keskenään: ylimääräisiä tutkimuksia tehty niin yksityisessä työterveydenhuollossa kuin julkisella puolella
• diagnoosiarvio ollut työterveydenhuollossa ensin epämääräinen ja väärä - lääkitys ei ole ollut oikea aluksi
• diagnoosiarvio on aluksi tarkkaan täsmentymättä - epäily alkuperäisestä väärästä on muuttunut - lopulta oikea diagnoosi löytyy sairaalatutkimuksen perusteella
• lääkärien määrä ollut liian suuri eikä ketjussa ole havaittavissa vastuulääkäriä: työterveyshuollossa oli vielä sattumalta vastuulääkäri, mutta julkisella puolella vastuu on vaihdellut jonoon asettajalääkäristä, tutkimuslääkäriin ja arviointilääkäriin - ketjun viimeinen lenkki teki kestävän (oikean) diagnoosin
• informaatio asiakkaalle on vaihdellut fyysisestä kontaktista sähköpostiin, yksityiseen omakantaan, julkisen omakantaan, puhelinkontakteihin ja paperisiin kirjeisiin - selkeä informaatioketju ja nykyaikaisten välineiden käyttö puuttuu.

Asiakaskertomus: anamneesi (esitiedot) - diagnoosi (päätelmät sairaudesta) - hoito. Nimeän ilmiön "palveluketjusairaudeksi", joka on eräs variantti organisaatiokeskeisestä kulttuurista.  - Teen seuraavassa tästä jatkokertomus-tapauksesta lääketiedettä animoivan asiakaskertomuksen:

• anamneesi: palveluketju liian pitkä, ketjussa osittain virheellisiä tietoja, ketjun osapuolet eivät kommunikoi riittävästi keskenään, kommunikaatio asiakkaan kanssa monimuotoista, sekavaa eikä siinä käytetä kattavasti ja yhtenäisesti nykyaikaisia kommunikointivälineitä (esim.erilaiset luotetut sähköiset välineet ml. mobiiliratkaisut)
• diagnoosi: palvelujen integraatiota ei ole rakennettu asiakkaan kannalta, vaan se perustuu aikojen saatossa syntyneeseen eriytyneeseen palvelukulttuuriin; kukin organisaatio ja organisaation osa maksimoi työtehtävät oman organisaation kannalta
• hoito: ennen SOTE-uudistusta on käytävä läpi hoito- ja palveluprosessit eri osapuolten kesken; on luotava yhtenäinen palvelukäytäntö asiakkaan kannalta (palvelumuotoilu avuksi), on uudistettava informaatiojärjestelmä yhteistyössä eri palvelujen tuottajien ja Kanta-palvelun kanssa; on irtauduttava pelkästä paperi- ja puhelinkeskeisestä informaatiosta monikanavaiseen informaatioon ja edettävä vuorovaikutteiseen yhteistyöhön asiakkaan (potilaan kanssa).

Toivon saavani hyviä esimerkkejä toisenlaisesta toimintakultttuurista ympäri maata. Olen vakuuttunut, että kuvaamani aito tapaus ei olen mitenkään pahinta laatua. Olen toisaalta vakuuttunut, että nykytilanteessa on löydettävissä loistavia esimerkkejä.  Ratkaiseeko SOTE-uudistus nämä ongelmat? Siitä en ole lainkaan varma.

Päivitys 12.3.2017: FB:n ja Linkedinin puolella on jo ehditty kommentoida mm. seuraavasti:

Omakannan tietojen luotettavuushaaste:

Tuula Räikkönen: "Helppoa ajatella, että väärät tiedot,väärät lääkkeet ja turhat tutkimukset ja käynnit pitää saada pois. Mutta miten? Kanta.fi  jakaa yhtä auliisti väärät tiedot kuin oikeatkin. Jos yksi lääkäri arvioi väärin, miten asia koskaan korjaantuu, jos ei tapaa sitä seuraavaa lääkäriä, joka puhtaalta pöydältä tekee oikean arvion. On myös niitä, jotka eivät kuuntele asiakkaitaan, ja jatkavat aiempien merkintöjen perusteella väärään suuntaan."
Ollin kommentit (13.3.2017): Keskustelu jatkui virhetiedoista. Pitääkö ne poistaa vai ei? Jos ne poistetaan, ei hoitovirheitä ole näkyvissä. Jos ne jätetään, potilaan kannalta jää virheellistä tietoa. Siis virhetieto pitää näkyä, mutta se pitää korjata näkyvästi. Näin sen näen.

Tarinan tavallisuus:

Tarja Tamminen: Tämä on kyllä ihan tavallista. Jos tekisin vastaavan analyysin iäkkäästä sukulaisestani, jonka pompottelua julkisessa terveydenhuollossa katselin monta vuotta, ketju olisi hajanaisempi ja pidempi. Samalle viikolle sattui usein monta ambulanssiajelua kodin, terveyskeskuksen, aluesairaalan ja yliopistosairaalan välille. Joskus samana päivänä käytiin kaikissa. Nyt kuitenkin kun puhutaan valinnanvapaudesta, hurskastellaan, että hoitoketjut särkyvät. Mitkä hoitoketjut? Hoitoa ei välttämättä saanut missään.

Leila Keski-Luopa: Tuttua on, ja tähän kun vielä lisää sen jonotusajan eri paikkoihin ja tutkimuksiin, jolloin asiakas on koko ajan sairauslomalla, voi vain arvailla, miten kalliiksi tämä yhteiskunnalle tulee, kun kaikki ksuatnnukset otetaan huomioon!

Marko Kirjavainen:  "Näinhän nämä usein menee. Juuri eilen kuulin lähipiiristä vastaavan. Prosessit ja viestintä näissä mättää, asioita, joita lääkärit eivät ole kuntoon saaneet vuosikymmenten saatossa. Itse ehdottaisin, että kaikkia poikkeamia (laatu, potilaan näkökulmasta) tulee rekisteröidä ja niiden perusteella tehdä parannuksia toimintaan. Nythän ainoa, mihin tunnutaan reagoivan, ovat viralliset potilasvahinkoilmoitukset." 
Esko Lukkari: Tekstistä päätellen potilas ei ole keskiössä, vaan organisaatio hoitaa ikään kuin velvollisuuksien minimoinnin perusteella asiaa. Tuossa on tuttua varmaan monelle, kun asiakasta pompotellaan lääkäriltä toiselle, mutta kokonaisuutta ei evaloi kukaan.

Mitä voitaisiin tehdä asialle - vanhustenhuolto näyttää esimerkkiä:

Riikka Röppänen: Vanhuspalveluiden puolella tämä terveydenhuollon puolen siilomainen toiminta ja asiakas(potilas)tarpeen unohtaminen näyttäytyy usein surkuhupaisana. Ikääntyneiden tutkiminen ja diagnosointi tuntuu olevan sattuman kauppaa, lähtien muistisairauksien diagnosoinnista kaatumisen seurausten tutkimiseen. Me kotihoidossa olemme kehittäneet mallia, jossa ikääntyneiden palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma tehdään kokonaisvaltaisesti. Ikääntyneen elämäntilanne, toimintakykyä, kotona pärjäämistä ja terveyttä heikentävät tekijät- nyt ja tulevaisuudessa- huomioidaan ja laaditaan suunnitelma, jolla niihin pyritään vaikuttamaan. Esim. asiakkaan selkäkipu haittaa liikkumista - haastatellaan oireet ja tilanteet, kauanko on jatkunut ym., sitten järjestetään lääkärikäynti, fysioterapia jne. Vrt. tyypillisesti kotihoidossa arvioitaisiin, haittaako selkäkipu päivittäisiä toimia ja myönnetäänkö kotihoitoa niihin. Tämän muutoksen myötä olen huomannut, että monesti terveydenhuollon puolella tutkimukset ovat lähteneet kunnolla käyntiin vasta kun minä, sosionomi sosiaalihuollosta, olen kuullut asiakkaan ja kirjannut tarkkaan esim. oireet, tilanteen muutokset ym. Kukaan ei ole aiemmin kuullut asiakasta tai yrittänyt ratkaista asiakkaan haastetta. On vain tehty oma sarka esim. päivystyksellinen arvio.

Tarja Tamminen kertoo, mitä voitaisiin vanhustenhuollossa tehdä: 

Vanhoille ja huonokuntoisille pitäisi olla laitospaikkoja. Laitos on kamala sana, mutta entisajan vanhainkodeissa oli viihtyisiä paikkoja, jossa oli tekemistäkin oman kunnon mukaan ja edes kesällä ulkoilumahdollisuus. Laitoksessa pitäisi olla perusterveydenhuollon palvelut niin, ettei ambulanssirallia tarvittaisi ainakaan terveyskeskuksiin. Ne, jotka oikeasti pärjäävät kotona ja itse haluavat asua siellä saisivat palvelut edelleen kotiin. Nyt kukaan kotihoidossa ei saa hyvää palvelua, kun hoitajien aika menee niiden hoitamiseen, jotka eivät enää pärjää kotona. Muille sellaisia terveyskeskuksia (minun puolestani voivat olla julkisia tai yksityisiä), joita johdetaan hyvin ja joissa on ainakin yksi kokeneempi lääkäri paikalla, jotta nuoremmat saavat konsultaatioapua. Matalan kynnyksen konsultaatiopalvelut käytettävissä erikoissairaanhoidossa. Edes parina päivänä viikossa sosiaalityöntekijä terveyskeskuksessa. Hän auttaisi sekä potilaita että olisi konsultaatioapuna henkilökunnalle. Vapaaehtoisjärjestöjen ihmisetkin voisivat olla tiettyinä päivinä terveyskeskuksessa neuvomassa ihmisiä vapaaehtoispalvelujen saannissa (ulkoiluseuraa, ystävätoimintaa, siivousta...). Näitähän on kaikkia jo moneen kertaan ehdotettu ja varmaan kokeiltiin, mutta käytännöksi tämä ei ole muuttunut. Iäkkäät, sairaat ja ne, joille jo puhelimella asiointi on hankalaa tai vastenmielistä (esimerkiksi kuulovaikeuksien takia) tietokoneista tai älypuhelimista puhumattakaan, putoavat palveluista, vaikka niitä olisi saatavillakin. Ehdotukseni ovat mielestäni kaikki toteutettavissa ja luultavasti eivät maksaisi nykyistä enempää.

Sirpa Räsänen jatkaa Tarjan ideointia eteenpäin:

Sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja voisi neuvoa vanhusta ja omaisia myös erilaisista tukiasumis/ laitoshoitomahdollisuuksista, hoitotahdosta ym. Monen omaisen on vaikea ottaa näitä asioita esille varsinkin jos vanhus vastustelee.

Yksityisen ja julkisen puolen erilaiset intressit - kannusteet:

Juho Salonen kommentoi LinkedInin puolella seuraavasti:

Olisiko niin että terveydenhuollon pitäisi olla pyyteetöntä auttamista ei bisnestä. Busineksessä on markkinatalouden säännöt ja nyt kun ollaan globaalissa taloudessa olisi se hyvä ymmärtää ja palvelut siirtää valtiolle jos niistä oikeasti halutaan niitä tarvitseville toimivia. Hyvä yhteiskunta muodostuu lähimmäisistä välittämisestä mikä on aika kaukana bisneksen teosta kun sitä vähän pohtii. 

Ollin kommentti Juholle: Joo, varmaan on kyse osittain erilaisesta liiketoimintalogiikasta. Se saattaa näkyä myös siinä, miten ohjataan labra- yms. palveluihin ja miten niitä hyödynnetään tai jätetään hyödyntämättä jatkossa. Osittain taitaa olla kyse myös osaamisesta.
13.3.2017: Margit Mannila jatkaa Juhon aloittamaa keskustelua: Olisiko tärkeää kohdata se ihminen aidosti. Kysyä ja kuunnella. Ehkä silloin jäisi se väärä lääkekin kirjoittamatta. Aika on sellainen mielenkiintonen resurssi, jota pitäisi olla riittävästi käytössä jokaiseen tapaukseen. Yksi ongelma, kuten Juho Salonen toteaa, saattaa olla liikevoiton tavoittelu. Nyt menee jo vähän politiikaksi, mutta pitäisikö miettiä uudelleen se peruskysymys, että onko yhteiskunta kansalaisiaan varten vai niitä varten, jotka haluavat hyötyä itse sen kustannuksella?

Jan Lindblom jatkaa vielä aihetta: Voi miettiä, olisiko ketju toiminut paremmin, jos tietoa olisi osattu hyödyntää ja jakaa paremmin. Läheskään aina tämä ei ratkeaa hankkimalla uuden tietojärjestelmän, varsinkaan jos tietovirtojen tulisi liikkua siilojen läpi.

Ollin kommentti: Yhteisillä pelisäännöilläkin tosin saadaan aikaan muutoksia, vaikka tietojärjestelmiin ei kajota.
Prosessitehokkuus (14.3.2017)
Juha Nurmela pohtii FB:n puolella:  Ilmeisesti ei tavallinen sairaus. Jos olisi omalääkäri systeemi, olisiko mennyt paremmin/nopeammin? Onko lääketieteen erikoistuminen syynä pitkään ketjuun. Voiko tekoäly nopeuttaa tulevaisuudessa? Lienee esimerkki pyrkimyksestä resurssitehokkuutteen, joka voittaa potilaan edullisen virtaustehokkuuden.
Olli vastaa:  Käsittääkseni hyvin tavallinen kansansairaus. Onkohan edes kyse resurssitehokkuudesta? Jos prosessi kuvattaisiin kunnolla ja osapuolten välille rakennettaisiin pelisäännöt, olisi prosessi niin potilaan kuin palvelujen tuottajienkin kannalta paljon tehokkaampi. Jo nyt voitaisiin käyttää paljon nykyaikaisempia digitaalisia vuorovaikutusvälineitä.

Sähköisen reseptin ongelmat (25.3.2017)
Mikko Nenonen kommentoi FB:n puolella jatkokertomusta reseptin häviämisestä bittiavaruuteen. Ongelma ei ole uusi ja sen on myös lääkäri kokenut työssänsä:
Tuo Ollin kuvaama ilmiö ei ole ainutkertainen. Olen lääkärinä aikoinaan toimiessani (=2 vko sitten) itse törmännyt samaan ilmiöön lukemattomia kertoja. Yksinkertaisimmillaan lääkäriltä on jäänyt ruksimatta valinta "allekirjoitettu suostumus" reseptien valintaehdoissa. Silloin osa reseptejä jää mitään varoittamatta näyttämättä. Siksi aina pitää valehdella, että on tuollainen suostumus, jo turvallisuussyistä. Järjestelmä myös mitätöi ja tuhoaa reseptejä määräaikojen kuluttua ja päivää ne päätökset jollekin mielivaltaiselle päivälle ja jonkun pahaa aavistamattoman lääkärin nimiin. Yleensä se ei kuitenkaan silloin poista lääkkeitä sairauskertomuksen lääkelistalta, paitsi joskus. eReseptijärjestelmä siis harjoittaa oikeudetonta lääkärintointa. Olen tästä tehnyt parikymmentä HAIPROa ja kymmenkunta käyttäjän vaaratilanneilmoitusta VALVIRAlle sekä kolme rikosilmoitusta. Joka kerta minulle on vakuutettu, että systeemi toimii moitteetta ja virheettömästi. Kuitenkin, jos sairaanhoitaja tekisi saman, todennäköisesti VALVIRA veisi oikeudet ja kenties saataisiin uudet valelääkärikäräjät.
Kimmo Rissanen kommentoi 25.3.2017 FB:n puolella Mikko Nenosen aloittamaa keskustelua:
Olenkin pitkään ihmetellyt etteikö tälle terveydenhuollon prosessien sotkuiselle moninaisuudelle löydy diagnoosia. Entäpä sitten vaivan käypä hoito? Tietojärjestelmiä määriteltäessä isot työryhmät miettivät vain mitä nippelitietoja pitäisi saada talteen sen sijaan että joku uhraisi hetken sille miten sen hoidon tulisi parhaimmillaan (=yksinkertaisimmillaan) edetä - ilman henkilökohtaisia ambitioita. Jospa ensin tarkasteltaisiin miten niitä tallennettavia tietoja hankitaan, tallennetaan ja hyödynnetään, ja vasta sen jälkeen mietittäisiin mitä tietoja itse asiassa tarvitaan. Silloin meillä ehkä voisi mennä paremmin. (Reseptin kehitystähän on toisaalta ohjannut lähinnä lääkkeen toimitusprosessi eikä suinkaan potilaan hoitoprosessi, joten ei tarvitse ihmetellä jos se on lääkärille hankala.)

SOTE-palvelujen tuottajien vertailu ontuu vielä pahasti

http://yle.fi/uutiset/3-9411174

Tunniste: tilasto-indikaattorit, kansalainen ks. bloggaajan taustat http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/10/ollin-tuumailuilla-100000-katselijan.html

Palvelujen tuottajien vertailu on ollut tarpeen jo vuosikausia. Julkisen sektorin palvelujen tuottajien ja yksityisen sektorin palvelujen tuottajien vertailu ei ole mahdollista yhdestä tietolähteestä. Vertailun pitäisi antaa ainakin seuraavat tiedot: nimi, osoite, palveluala, palvelun hinta, palveluun hakeutumisen tie ja keskimääräinen odotusaika sekä palvelutyytyväisyyden mittaus. Jos valinnanvapaus toteutuu nykyisten luonnosten pohjalta, hinnalla ei ole sitten kansalaisen kannalta perusvalinnassa merkitystä. Kyllä nuo muut perustiedot pitää olla selvillä.

YLEn hoitotutkalla voidaan saada karttapohjaisesti hoitopaikka ja keskeiset palvelut. Kelastosta saadaan yksityisten palvelujen hinnat ja jatkossa myös toimipisteet. Palveluvaaka antaa osasta palveluja nimen, palvelun ja asiakasarvion (0-5). Lääkärihinta.fi antaa lääkärien osalta erikoisaloittain palvelupaikan osoitteen ja hinnan. Mikään näistä palveluista ei ole kattava. Ikäihmisten palveluasumistiedot ovat hajallaan eikä niitä ole kattavasti saatavissa muuta kuin joiden erilliselvityksien tietojen avulla. Yllä oleva kuva näyttää hoitotutkan etenemispolun. Koko maan kuvasta selviää palvelupisteiden sijainnit ja määrät. Tästä voidaan edetä haulla tarkempaan analyysiin (esim. pääkaupunkiseutu – Espoo). Ja lopuksi on mahdollista etsiä kartalta yksi palvelupiste (esim. Tapiolan sosiaali- ja terveyskeskus). Hoitotutkan tiedot eivät ole kattavia.

https://www.palveluvaaka.fi/

Palveluvaaka. Jo Paula Risikon aikanaan ollessa peruspalveluministerinä, pistettiin hänen päätöksellä käyntiin ns. palveluvaakahanke. Tämänkin nettipalvelun hyödyt ja mahdollisuudet ovat kuivuneet kokoon perustietojen puutteellisuuteen. "Tervetuloa kokeilemaan palveluvaaka.fi-verkkopalvelua. Tiedot palveluista ja palvelupisteistä eivät ole vielä kattavia. Tietoja kootaan parhaillaan yhdessä sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavien toimijoiden kanssa." https://www.palveluvaaka.fi/ Palveluvaaka puolestaan tarjoaa kuntahaulla ja palveluhaulla listauksen palvelujen tuottajista. Yritin hakea yleislääkäripalveluita. Hakutulos oli nolla. Hain hakuehdolla ”lääkäri”. Sain joukon hammaslääkäreitä haaviin, joista osassa oli tehtä arvio (3,5, 5). 

http://laakarihinta.fi/

Lääkärihinta.fi – palvelun avulla hain yleislääkärin palveluluita hakuehdolla Espoo. Tulokseksi sain joukon yksityisiä palvelujen tuottajia, joiden tietoihin liittyi myös tuo hinta. http://laakarihinta.fi/

Kelasto. Kelan tehtävänä on hoitaa yksityisten palvelujen korvaukset eli sairauskorvaukset ”valtion kassasta”. Ne ovat keskimäärin 17 % kaikista kustannuksista. Näin Kelalla on olemassa kattavat tiedot yksityisistä sairaanhoitopalvelujen tuottajista. Tein

Kelasto

haun Kelan ”Kelasto”-tietokantaan ”yleislääkäri”, aluejakona maakunnat. Alla olevasta taulukosta näkyy tulos, joka vastaa lääkärihinta.fi:n tulosta.

Valtakunnallinen sote-palvelurekisteri puuttuu. Keskeinen tietolähde on THL:n toimipaikkarekisteri, jonka isäksi tunnustaudun. Loimme sen silloisessa Stakesissa 1990-luvun puolessa välissä. Sen jälkeen on yritetty monin tavoin saada aikaan systemaattinen, kattava, ajantasainen sosiaali- ja terveydenhuollon julkisten ja yksityisten palveluiden rekisteri. Se on ollut käsittämättömän hankala urakka. Jos tätä ei nyt saada kuntoon soteuudistuksen alkuun, valuu uudistukselta moni perusta pois.  Vuoden 2016 lopulla on käynnistetty uuden rekisterin suunnittelu Valviran Valverirekisterin (yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut-rekisteri) perustalta. (http://www.valvira.fi/valvira/rekisterit/yksityiset_palvelujen_antajat) Tätäkin tietä olen esittänyt vuosikausia, mutta ei ole onnistunut. Lopultakin kuitenkin soteuudistuksen lainsäädäntöpaketissa on sisällytetty soterekisteri lakisääteiseksi kattaen niin julkiset, järjestöjen ylläpitämät ja yksityiset palvelujen tuottajat. 

hoitopaikanvalinta.fi

Hoitopaikanvalinta.fi kuuluu tähän nettipalvelujen kokonaisuuteen. Palvelu auttaa kansalaista hoitopaikan valinnassa ja sen vaihtamisessa. Palvelussa ei ole palvelujen tuottajia, vaan ainoastaan ohjeita hoitopaikan valintaan ja vaihtoon niin Suomessa kuin ulkomailla.

Palveluketjut ja hoidon jatkuvuus. Periaatteessa hoidon ja palvelun jatkuvuus littyy siihen, minkälaisesta asiakkuudesta on kyse. Suuri erotteleva tekijä on henkilön yleinen toimintakyky eli miten hän pärjää yleensä elämässä. Tästä voidaan johtaa kolmenlaista avun tarvetta: 1. tilapäinen, 2. pysyvä, 3. äkillinen. Äkillinen palvelun tarve liittyy päivistyspalveluihin ja niiden nopeaan saatavuuteen. (erilaiset päivystyspisteet täydestä palvelusta osittaiseen palveluun). Pysyvä palvelun tarve liittyy toimintakyvyn pysyvään heikkenemiseen – hoivan tarve. Yksittäinen henkilö voi kuulua periaatteessa kaikkiin kolmeen ryhmään - moniongelmaiset/monisairaat. Kaikkia ryhmiä ja ongelmia varten ei ole luotu tiedonhallinnan välineistöä. Itse asiassa vain tilapäiseen tarpeeseen on olemassa sekä perus- että erikoissairaanhoidon kriteerit, mittarit, seuranta ja valvonta lakisääteisenä toimintana. THL on tietojen keruun vastuutaho ja Valvira sekä aluehallintovirastot vastaaavat valvotatoimenpiteistä.  Lainsäädäntö on muutosvaiheessa. 

- https://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/hoitoonpaasy-erikoissairaanhoidossa

- https://www.thl.fi/fi/tilastot/tiedonkeruut/hoitoonpaasy-perusterveydenhuollossa

Palvelujen kustannukset ja hinta. Periaatteessa palvelujen kustannukset rakentuvat toimintolaskennan avulla. Toimintolaskenta, eli Activity Based Costing (ABC) tai Cost Accounting on menetelmä, jolla jyvitetään organisaation kiinteitä kuluja tuotteille. Jyvitys tapahtuu ensin toiminnoittain ja sitten tuotetasolle. Menetelmää on sovellettu myös julkiseen sotepalveluun. Erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa on tuotteistettu palveluita asiakasryhmittäin DRG-luokitteluilla.   Toimintolaskennan tulos vasta kertoo tuotantokustannukset. Tämän jälkeen on arvioitava, miten hinnoittelu tehdään. Yksityisellä sektorilla siihen kuuluu voittomarginaali. Julkisella sektorilla tätä hinnoittelun osaa ei periaatteessa voi käyttää. Tuotteistus puolestaan johtaa standardoitumiseen ja näin mahdollisuuteen asiakkaille verrata tuotteiden hintaa ja laatua keskenään. Tässä kirjoituksessa esimerkkinä ollut yleislääkärin hinta 20 minuutin käynnistä näyttää olevan eri puolilla lähellä toisiaan (52 -64 e). Kilpailulainsäädäntö ei salli hinnoittelun standardointia. Asiakkaan kannalta olisi tarpeen hinnoittelun avoimuus eli pitäisi tietää, mitä palveluun kuuluu. Esimerkiksi palveluasumisen hinnoittelu on ”villiä”, koska palvelun sisältö vaihtelee. Ikäihmisten ympärivuorokautiseen palveluasumiseen liittyy tietyt mitoitusperusteet henkilöstön määrän osalta. Silti hinnoittelu on kirjavaa. 

Monikäyttöiset tietokannat – nettipalvelut. Tarjolla olevat tuotteet ovat titosisällöltään puutteellisia eivätkä ne anna mahdollisuuksia monenlaiseen tiedonhakuun. Tiedonhakijoita ovat seuraavat: kansalainen (asiakas/potilas, omainen), toinen kilpaileva palvelujen tuottaja (vertaisarviointi), palvelujen järjestäjä (kilpailutus, sopimukset, seuranta), valvontaviranomainen. Oleellista on, että ns. masterrekisteri syntyy osana luvan myöntämistä tai palvelujen tuottajan rekisteröintiä. Tämän jälkeen rekisterin pitää olla avointa tietoa, jonka päälle voidaan rakentaa erilaisia palveluita. 

Viite: Sain idean tämän kirjoituksen tekemiselle Kelan järjestämästä seminaarista 2.3.2017:

"Mistä yksityislääkäripalvelujen hintaerot johtuvat?"

Seminaarin videotallenne ja esitykset löytyvät verkosta

• videotallenne
• esitykset SlideShare -palvelussa
   
• Kelan tutkimuksen verkkosivut