Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö ajetaan alas - mitä ihmettä?

Finohtalaiset kuvassa, kuva poimittu FB:sta 20.9.2016

"Ei tullut Finohtalle jatkorahoitusta lisäbudjetista. Tässä joukko kansallisen huipputason HTA-osaajia valmiina hommiin kunhan rahoittaja löytyy! Metodit ja verkostot tulevat kaupan päälle. " Näin totesi yksikön eräs kantava voima, tutkimusprofessori Marjukka Mäkelä. 
Alla oleva teksti on lainausta yksikön verkkosivuilta

"Terveydenhuollon menetelmien arviointi, englanniksi Health Technology Assessment, HTA, käsittää kaikki terveydenhuollon käytössä olevat lääkkeet, laitteet, toimenpiteet ja hallinnolliset tukijärjestelmät.
Terveydenhuollon menetelmien arviointia on tehty Suomessa yli 20 vuotta ja Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö Finohta perustettiin vuonna 1995.  Finohta on nyt osa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Asiakkuus ja vaikuttavuus -yksikköä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Asiakkuus ja vaikuttavuus -yksikkö arvioi terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuutta, turvallisuutta, kustannuksia ja niiden sosiaalisia, eettisiä, organisatorisia ja juridisia vaikutuksia. Arvioinnit tehdään yhteistyössä eri alojen asiantuntijoiden kanssa. THL myös edistää arviointimenetelmien tuntemusta ja arviointitiedon käyttöä." https://www.thl.fi/fi/web/paatoksenteko-talous-ja-palvelujarjestelma/vaikuttavuus/terveydenhuollon-menetelmien-arviointi

Olen seurannut yksikköä sen perustamisesta lähtien. Yksikköön on koottu alun alkaen parhaat mahdolliset osaajat Suomesta. Yksikkö on verkostoitunut maailmalle kaikkien vastaavanlaista arviointia tekevien yhteisöjen kanssa. Arvioinnin ydin on ns. meta-analyysi eli haetaan maailmalta kaikki kyseiseen menetelmään liittyvä tutkimus ja vertaillaan tutkimustuloksia keskenään. Näin saadaan käsitys, onko jokin tutkimus/hoitomenetelmä pätevä, vaikuttava, kustannustehokas jne. Yksikön toiminta on siis sinällään kustannustehokasta. Kun tehdään soteuudistusta, keskeisimmät kustannuserät ovat terveydenhuollossa ja sen käyttämissä menetelmissä ja hoidossa. Nyt tarvittaisiin juuri Finohtan kaltaista osaamista kipeästi.  Arvioinnin kohteet on aina valittu todellisen arviointitarpeen perusteella laajan verkoston kautta. Myös arvioinnissa käytetään hyväksi laajaa asiantuntijaverkostoa. Mitä ihmettä! Toisesta päästä laitetaan rahaa soteuudistukseen ja erilaisiin kärkihankkeisiin lapioimalla. Ja toisesta päästä puretaan vuosien työnä syntynyttä verkostomaista asiantuntijatyötä. En ymmärrä. Selittäkää viisaammat, mistä tässä on kyse!

Asiakaslähtöisyys vaatii työkulttuurin muutosta myös sotessa

Uuden työn yhteiskunta, s.28: Intohimo ja innostus

Uusi työ avaa digitalisaation maailmaa työkulttuuriin. Itse asiassa uudessa työssä on kyse tuotantolähtöisyyden ja asiakaslähtöisyyden ristiriidasta. Tuntuu teoreettiselta sanojen pyöritykseltä. Tuotantolähtöinen vanha työkulttuuri piiloutuu olemassa olevien organisaatiorakenteiden sisälle. Vanhaa työtä suojaavat ikiaikaiset lait, asetukset, sopimukset ja työkulttuuri. Itse asiassa on kyse teollisesta kulttuurista, jossa hierarkiat ylhäältä alas ovat voimaa. Tuotantolähtöinen kulttuuri pyrkii tasalaatuisuuteen ja tehokkuuteen työyhteisön kannalta. Mitä sitten tämä uusi työ on? Karl-Erik Michelsen avaa avaa asiaa. Tunnetaan intohimoa työhön, siihen uskotaan syvästi ja sitä on aina haluttu tehdä. Uusi työ yhdistää arjen ja digitalisaation toisiinsa. Se on joustavaa, monimuotoista, mahdollistavaa, verkottunutta ja kokeilevaa. Uusi työ on asiakaslähtöistä, kun vanha työ on tuotantolähtöistä. Uudessa työssä luovat voimat vapautetaan orjuuttavista rakenteista. Se on epätyypillistä työtä olemassa olevien valtarakenteiden ulkopuolella. Itse asiassa uusi työ horjuttaa olemassa olevia valtarakenteita. Kun teollisen yhteiskunnan työkulttuuri on ylhäältä alas kulttuuria, niin uusi työ on alhaalta ylös kulttuuria.

Uuden työn yhteiskunta, s.46: vuorovaikutuksen kenttä

Uusi työkulttuuri perustuu asiakkaan ja palvelun tarjoajan vuorovaikutukseen. Itse asiassa kyse on vuorovaikutuksen verkostosta - jopa jossain tapauksessa ekosysteemistä. Uusi työkulttuuri perustuu "alustatalouteen". "Alustalla tarkoitetaan tietoteknisiä järjestelmiä, joilla eri toimijat - käyttäjät, tarjoajat ja muut sidosryhmät yli organisaatiorajojen - toteuttavat lisäarvoa tuottavaa toimintaa." (s. 49). Palvelujärjestelmä on mukautettava asiakaslähtöiseen ajatustapaan - muuttuviin asiakasvirtoihin ja asiakastarpeisiin. Asiakaslähtöisyyden ydin on palvelujen saatavuus, kun tuotantolähtöisyyden ydin on tasainen laatu.  "Asiakaslähtöisen toiminnan suunnittelun väline on palvelumuotoilu, jolla tarkoitetaan palvelujen innovointia, kehittämistä ja suunnittelua muotoilun menetelmin. Palvelujen käyttäjien osallisuus palveluiden suunnitteluun on palvelumuotoilussa olennaista." (s. 217).  Asiakaslähtöisistä uuden ajan yrityksistä eräänä esimerkkinä on Uber.

Kaikki yllä oleva uuden työn hahmottelu perustuu kirjaan "Uuden työn yhteiskunta. Hyvinvointiyhteiskuntaa pelastamassa." (Jaana Utti, Ville Mäkelä, Karl-Erik Michelsen, 2016, viite). Kirja on lennokas teorian ja käytännön sekoitus uudesta työstä ja sen merkityksestä. Mukana on useita käytännön esimerkkejä - osa hyvinkin toimivia ja relevantteja, osa äkkiseltään hiukan utopistisia. En ryhdy sen enempää pohtimaan esimerkkien oikeellisuutta. Sen sijaan teen pienen sovelluksen tähän sotemaailmaan, johon olen kiintynyt (taitaa olla jopa jonkinlainen viha-rakkaus-suhde aiheeseen).

Vanhustenhuolto on hyvä esimerkki palveluista, johon uuden työn läpivalaisu on tuiki tarpeellista. Tarve syntyy kahdelta suunnalta: 1) me vanhukset muodostamme vallanpitäjien mielestä erään ytimen kestävyysvajeessa; jos palvelujen tarpeeseen vastataan nykyisellä palvelurakenteella, tilanne muuttuu kestämättömäksi; 2) asiakaslähtöisyys on normaalin hyvän elämän mahdollistamista mahdollisimman pitkälle kun vastavoimana on tuotantolähtöisyys - erityisesti laitoshoidossa. "Pärjääminen" on hyvä termi, jota kannattaa viljellä. (Ei tämän kirjan termi vaan Koivuniemen ja kumppanien lanseeraama termi teoksessa Terveydenhuollon kompassi, 2014).  Aktiivisuus on myös hyvä termi. Nämä molemmat periaatteet pitää yhdistää jatkossakin tuohon vuorovaikutukseen ammattilaisten kanssa. Uusi työ vanhustenhuollossa on verkostoitunutta toimintaa eri-ikäisten ihmisten kesken. Suuri osa yli 75-vuotiaista on aktiivista porukkaa, joka pärjää omillaan ja voi auttaa heikommin pärjääviä. Suuri osa työn ulkopuolella olevista työikäisistä voi myös aktiivisesti verkostoitua ja tukea heikommin pärjääviä. Nytkin omaiset ovat merkittävä voimavara ja niinhän sen pitäisi olla jatkossakin. Palveluasumisen ja laitoshoidonkin ydin on tällä hetkellä tuotantolähtöisyys - aktiivisuus lähtee työkulttuurista ammattillisine rajoitteineen ja ajallisine rajoitteineen (8-16) eikä asiakkaista.Tästä on kirjassakin lentävä esimerkki, jossa pitäisi siirtyä hoivan teollisesta kulttuurista hyvinvointihotelliin. (s. 167-177).

Valinnanvapaus on toinen esimerkkini. Vallanpitäjät haluavat mitä ilmeisimmin liittää valinnanvapauden tuottajien vapauteen. Nyt julkiset ja yksityiset palvelujen tuottajat mahdollistavat asiakkaalle/potilaalle rajallisen valinnanvapauden - usein tosin riittävän, joskus liiallisenkin. Jatkossa yhtiöittämistavoitteiden myötä halutaan mahdollisimman kattava valinnanvapaus hoitoon ja hoivaan. Yhtiöittämisen tavoite  on tuota vanhaa työkulttuuria, tuotantolähtöistä työkulttuuria. Sellainen kulttuuri sataa olemassa olevien organisaatioiden laariin, suurten yksityisten palvelujentuottajien laariin. Se ei stimuloi uutta työkulttuuria, vaikka juhlapuheissa vannotaan uusien pienyrittäjyyden nimeen. Nyt olisi avattava mahdollisuudet uudenlaiseen verkottuneeseen palvelutuotantoon, joka mahdollistaa myös pienten yksittäisten ammatinharjoittajien olemassa olon. Valinnanvapauden on oltava asiakaslähtöistä eikä tuotantolähtöistä.

Päivitys 18.9.2016: Asko Rantala kommentoi varsn perusteellisesti erityisesti tuota Karl-Erik Michelsenin osuutta kirjassa, jonka siis referoin tuohon ensimmäiseen kappaleeseen tätä blogikirjoitusta:
"Minusta digitalisaatio on pienin mahdollinen osa-alue tai uudistus, joka ei itsenäiseti toimi lainkaan ilman "rautaa". Raudan jalostus sinänsä on ainakin 6000 vuotta vanha taito. Tuotantolähtöisyyden ja asiakaslähtöisyyden ristiriidasta. Minusta tuotantolähtöisyys ja asiakaslähtöisyys ei sisällä ristiriitaa. Tuotantolähtöinen ”vanha” työkulttuuri ei itse asiassa ole kovin vanha. Jos jätetään analysoimatta hyväksytyn orjuuden aika 1800-luvun loppupuoliskolle asti ja siirrytään brittiläisen teollisuuden vallankumoksesta sata vuotta eteenpäin, eli yhdysvaltalaiseen suurteollisuuden syntyyn. Sieltä Detroitiin, Henry Fordin autotehtaisiin ja taylorismiin. Coyboyt ja muut maalaiset tulivat autotehtaisiin kuultuaan, että sieltä saa paremmat, pysyvämmät ja vakiintuneemmat palkat ja työolot kuin karjanajosta ja maanviljelystä. Maalaiset olivat tottuneet elämään auringon ja vuodenaikojen mukaan. Olivat tottuneet tekemään työnsä omalla ajallaan ja tavallaan. Satoja tai tuhansia miehiä oli sähläämässä Fordin (ja muiden) autotehtaissa. Taylor keksi, että työ pitää olla järjestettyä, rationalisoitua ja johdettua. Työntekijöille piti opettaa, että samat työvaiheet on tehtävä toistuvasti samalla tavoin. Näin saatiin tekemisille standardiajat ja –laatu. Vain tämä on johtanut siihen, että teollisuustuotteiden laatu on tasainen ja valmistuskustannukset tiedetään ennalta. Tämä on asiakkaan etu. Se on niin selvä asia, että siitä ei ole tarvinnut erikseen puhua lähes sataan vuoteen. Tätä teollista (rationaalista) kulttuuria on sovellettu lähes kaikkeen muuhunkin työelämään, jossa tekijät haluavat tuottaa laadukkaita palveluja mahdollisimman vähillä resursseilla. Nykyisin tätä sanotaan LEAN-järjestelmäksi. Vain ne toiminnat, joihin tätä ei ole sovellettu, ovat ajastaan jäljessä. Niitä toteutetaan kuin coyboyt ja maanjussit 1800-luvulla omalla tavallaan. Asiakkaasta ei olla kiinnostuneita (posti, valtionhallinto ja sote-systeemi ovat hyviä esimerkkejä epäonnistumisesta). Resursseja tuhlataan äärettömän paljon ja asiakkaan saama palvelu on äärimmäisen kehno. Tuotantolähtöinen kulttuuri pyrkii tasalaatuisuuteen ja tehokkuuteen työyhteisön kannalta. Se on syntynyt noin sata vuotta sitten ja syrjäyttänyt ns.”ikiaikaisen kulttuurin”, jossa aateliset hallitsivat ja virkamiehet sekä sotalaitos toteuttivat heidän tahtoaan.Tällöin myös ammattikuntalaitos ja omien ammattitöiden salaisuus olivat tärkeämpiä kuin ”alaisten” oppimishalu ja asiakkaiden tarpeet. Michelsen kuvailee pientä mikro-osaa muutoksista ”uudeksi työksi”. Hän ei huomaa, että ”digitalisaatio” on vain yksi pieni työkalu kymmenien tuhansien jo olemassaolevien työkalujen lisäksi. Jos kaikki ”vanha osaaminen” ja ”vanhat” työkalut syrjäytetään, niin digitalisaatio menettää täysin merkityksensä. Se on kuinporakone ilman terää ja sähkövirtaa. (Terä ja porakone ovat mekaanisia laitteita ja sähkö on fysikaalinen ilmiö) Ilman tätä ”rautaa” ei digitalisaatio toimi. Intohimo taas on ihmisen sisäinen tahto, joka antaa voiman tekemiseen.
Kaiken kaikkiaan väitän, että Karl-Erik Michelsenin tiedot oikeasta tuottavasta työstä ovat joko kokonaan olemattomat tai sitten äärimmäisen ohuet tai peräti täysin vääristyneet.Mielestäni on parempi olla täysin tietämätön, kuin luulla jonkun täysin väärän asian olevan ainoa oikea. Näin on asia ollut teollistamisen ja rationalisoinnin kehittyessä sadan vuoden aikana ja näin se tulee olemaan vielä vuosisatoja. – Onneksi sata vuotta sitten keksittiin sähkötyökalut ja nyt yksi lisälaite niihin; digitalisaatio.

Olli komentoi Askolle: hyvää työhistoriapuhetta. Miellyin tähän kahtiajakoon palvelukulttuurin kannalta. Jotenkin se sopii monelta osin sotemaailmaan. Kyllä Lean-ajattelua on erityisesti erikoissairaanhoidossa kehitetty. Valitettavasti tuo asiakasnäkökulma kuitenkin monesti unhohtuu - ehkä ollaan jossain muinaisteollisessa ajassa aina välillä.
Keskustelun jälkeen Asko teki ihan hyvät päätelmät: Yhteenvetona sanoisin, että kaikkein tehokkaimmin ja ammattimaisemmin kaikki toiminnat hoidetaan teollisuudessa. - Miksi? - Siksi, että toimiakseen sen pitää olla globaalisti kilpailukykyinen. Suomalaisesta vähittäis- tai tukkukaupasta saamme ostaa kaiken sen mitä maailman parhaat ja kilpailukykyisimmät valmistajat tuottavat. Valitettavasti sote-pavlujen kohdalla olemme pahasti sähläysvaiheessa.

Viite: Jaana Utti, Ville Mäkelä, Karl-Erik Michelsen: Uuden työn yhteiskunta. Hyvinvointiyhteiskuntaa pelastamassa, Keuruu 2016

Maakunta-sotessa uhka mammuttitaudista, päivitys 25.9.2016

Mammutti kuvaa hyvin monelta kannalta maakuntahallinto-soten lakipakettia perusteluineen ja lisäselvityksineen. Päätin sitkaana miehenä ottaa tehtäväksi perehtyä tämän mammutin sielunelämään. Ensimmäinen vaihe oli tehdä inventaario sisällöstä. Noin 800 sivuinen mammutti on pieni verrattuna Jörn Donnerin Mammuttiin (1200 sivua). Olisikohan tämä 245 sivuinen asiakirja jonkinlainen tiivistelmä aiheeseen. "Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseksi sekä niihin liittyviksi laeiksi". (1) Projektimaailmassa mammutti (jo sukupuuttoon kuolleena) on korvattu Norsulla. Opin ensimmäisille projektikoulutuksissa 80-luvulla, että norsu pitää palotella. Kovia vaatimuksia projektille (norsullekin). Ensimmäinen huoleni on, että paloittelun sijasta maakunta-soteuudistukseen on koottu kaikki mahdollinen. Ei voi oikein heittää kritiikkiä, että tuota ja tuota ette ole ottaneet huomioon. Kaiken kattavuudessa on sitten muutama haaste: kokonaisuuden pitäminen hanskassa, aikataulut,  resurssit, kustannukset, riskien hallinta, toimintojen ylläpito ennen muutosta ja välistävetojen (kuten osaoptimoinnit) pitäminen kurissa, muun kehityksen mahdollistaminen jne.. Riskejä ja haasteita näen mammutin tiellä:

1. Taipuuko perustuslaki vai tuleeko perustuslaista mammutin kaataja? Kansalaisten perusoikeuksien pitäisi toteutua uudistuksessa, kunnallisdemokratia muuttuu ja aluedemokratialle ei perustuslaissa ole vahvaa perustelupykälää. Miten tämä osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksien takaaminen onnistuu, kun vanhassa järjestelmässä on valtio ja kunnat ja uudessa valtio - maakunnat -kunnat. (2)

2. Edistyykö hyvinvointi ja terveys? Olen tätä asiaa selvittänyt monenlaisten tutkimusten kautta ja päätynyt siihen, että soteuudistus eikä myöskään maakuntauudistus ratkaise hyvinvoinnin ja terveyden ongelmia. Hallintorakenteilla on marginaalinen vaikutus hyvinvointiin. Palvelujärjestelmällä ei nyt marginaalista vaikutusta, mutta kuitenkin pieni vaikutus. Itse asiassa huolet tämän tavoitteen osalta kasvavat kahdesta syystä: 1. se ajautuu "prosenttimarginaaliin" säästötavoitteiden keskellä, 2. hallintorakenteet jakavat aiheen edistämisen "politiikan" kuntien ja maakuntien välille. No ehdotuksessa kunta jää vastuulliseksi, mutta muu sote-arsenaali siirtyy maakunnan vastuulle. (3)

3. Miten käy sosiaalihuollon terveydenhuollon puristuksessa? Toimintalogiikoiltaan ja myös lakiperusteiltaan sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat erilaisia. Nyt korostetetaan integraatiossa  sosiaalihuollon integroitumista terveydenhuoltoon. Maavertailuissa muualla Euroopassa tätä integraatiota ei ole ainakaan hallinnollisesti nostettu keskiöön. Sosiaalihuollon integraatio kuntaan, kunnan lähipalveluihin mukaan lukien soten ulkopuoliset palvelut, sosiaaliseen ympäristöön on unohdettu uudistuksessa tyystin. Tietysti vanhustenhuollossa, päihdehuollossa ja vammaispalveluissa on yhtymäkohtia terveydenhuoltoon, mutta ne on järjestettävissä muutenkin kuin massiivisella maakuntaintegraatiolla. (4)

4. Miksi ihmeessä vieläkin jätetään täysin ulkopuolelle työterveydenhuolto vaikka yksi uudistuksen kulmakivi on saada kansalaisten perusterveydenhuolto paremmalle tolalle. Tulee mieleen aika outo rinnastus. Aikanaan ollessani työssä eräässä sairaanhoitopiirissä ihmettelin, miten kehittynyt ja hyvin resurssoitu oli dialyysitoiminta. Selvisi, että tähän kehittyneisyyteen oli henkilökohtaisia selityksiä. Nyt työssä olevat suunnittelevat soteuudistusta. Ymmärrän, että hyvin toimivaa työterveydenhuoltoa ei tähän soppaan kannata sotkea. Muitakin syitä tietysti on. (5)

5. Miksi ihmeessä maakuntia on 18, kun kaikki muu hallinnointi pistetään aivan uuteen uskoon. Mielestäni hauska yksinkertaistus aiheeseen on sivulta 136 alkava luku "toteutusvaihtoehdot". Poliittinen valtapeli ja eri vaiheissa "karjalan mäntyyn" ajautuminen on nyt kirjattu asiakirjaan nimellä toteutusvaihtoehdot. Siitä ei ole missään vaiheessa ollut kyse. Tämän olen selvittänyt julkisten lähteiden seurannalla vuoden 2012 alusta saakka kirjassani "Sote-uudistus -pirullinen ongelma". Kyse on ollut valtapelistä. Ei siis ollut maakuntien määrille todellisia vaihtoehtoja, vaikka aikaisemmin on esitetty sotealueiksi 5 - 12 - 15- 21. Soten kannalta näillä kaikilla luvuilla on jokin perusta. Nyt joudutaan jo heti miettimään, onko pienten maakuntien kantokyky riittävä ja onko pääkaupunkiseutu jostain syystä otettava omaksi erityistapauksekseen. (6)

6. Miksi ihmeessä uudistukseen on ladattu kaikki hallinnon muutoksesta johtuvat sivutuotteet: verojärjestelmä uusiksi, 200000 työntekijää uusille työnantajille, omaisuus jakoon, ICT-toiminnot uusiksi. Yksin kappalein perustelumuistiosta löytyy perusteet ja ratkaisuehdotukset, mutta miten nämä kaikki saadaan pelaamaan yhteen tiukan aikataulun ja resurssien rajallisuuden puitteissa.  Verotuksen ei pitäisi kiristyä minkään tahon osalta. Kuitenkin verojen keruu muuttuu oleellisesti, kun kunnilta siirtyy kustannuksia suoraan valtion kustannuksiksi ja pääsääntöisesti henkilöverotuksen piiriin. Laskelmat on tehty ja niiden avulla vakuutettu, että ns. nollasummapeli onnistuisi. Tuohon 200000 työntekijän joukkoon on mahdutettu koko soteväki, mutta myös eri valtionvirastoista siirtyvää henkilöstöä. Lisäksi maakuntien välille ja sisälle kaavaillaan yhtiöitä, jotka tuottavat erilaisia palveluita (kuten palvelukeskukset). Rytäkässä henkilöstön pitäisi eri puolilta siirtyä ns. vanhoina työntekijöinä liikkeenluovutusperiaatteen mukaan. Omaisuusmassat on arvioitava. Se on jättimäinen urakka. Tunnen aihetta varsin hyvin, kun olin aikanaan yhden sairaanhoitopiiriin perustamisen yhteydessä mukana ko. prosessissa - sisälsi vallankäyttöä, tunteita ja erilaisia laskelmia. Ja vielä tulee tässä esiin kiinteistöjen tarve tulevaisuudessa. (Ks. päivitys 20.9.2016). Niin sitten tämä ICT on aivan oma lukunsa. Hyviä suunnitelmia on tehty eri puolilla, mutta muutoksella ei uudistuksen alkuun oli mitään realismia. Tietojärjestelmien uudistaminen ja eritasoista ohjausta, johtamista ja valvontaa palveleva tiedonhallinta on mammuttihaaste.

7. Säästämisen välttämättömyys on perusteltu kestävyysvajeella ja ajateltu, että maakunta-soteuudistus taittaisi omalta osaltaan tätä kestävyysvajetta. Ensinnäkin koko käsite kestävyysvaje on ekonomistien keskuudessa kiistanalainen. Samoin kiistanalainen on kestävyysvajeen suuruus. Ja edelleen kiistanalainen on se, millaisella politiikalla siihen vastataan. Mammuttiuudistus johtaa mitä ilmeisimmin kustannusten kasvuun kahdesta oleellisesta syystä: 1. hallinnon ja siihen liittyvien oheistoimintojen muutos lisää vain aluksi kustannuksia - suuri investointibuumi tulossa vuosiksi eteenpäin, 2. valinnanvapauden ja valtion ohjauksen ristiriita johtaa kustannusten kasvuun vähintäänkin lyhyellä tähtäimellä. (7)

8. Lopuksi kaiken ydin - paranevatko kansalaisten / asiakkaiden / potilaiden palvelut uudistuksen myötä? Perustelumuistiossa on viimeisillä sivuilla (s.232-237) tiivistetty vaikutukset ihmisiin. Vaikutukset perustuvat oletuksiin, arvioihin ja tavoitteisiin. Kyse on kansalaisille annettavasta palvelulupauksesta. Minkälainen palvelulupaus voidaan antaa, miten sitä voidaan seurata ja arvioida ja mitä seuraa, jos lupausta ei kyetäkään lunastamaan. Oheinen kuvio kertoo, miten HS:n teettämässä gallupissa kansalaiset asiaa pohtivat. Huolestuttavan suuri on prosenttiluku - heikentää laatua. (8)

Norsun / mammutin paloittelu mammuttitaudin taltuttajana. Maakunta-soteuudistus pitäisi nyt lausuntokierroksen jälkeen paloitella hallittaviin kokonaisuuksiin ja tehdä vielä uudelleen arviointia koko mammutin sisuksesta. Uudistusta ei voi jatkaa ilman kaikkien eduskuntapuolueiden yhteisiä näkemyksiä. On tietysti mahdollista, että oppositio löytää "porsaanreiät", millä uudistus jälleen käännetään seuraavalle vaalikaudelle. Kaikki venyy, osaoptimointi jatkuu eikä kansalaisten kannalta perimmäisiä tavoitteita saavuteta vuosikymmeniin. Lausuntokierroksen jälkeen pitää asettaa vielä parlamentaarinen työryhmä, joka käy läpi lausunnot ja luo uuden mallin. (ks. Päivitys 14.9.2016) Samaan aikaan asiantuntijat (THL yms.) ja virkamiehet (STM ja VM) käyvät läpi lausunnot ja rakentavat uudet vaihtoehtoiset mallit jatkolle. Sitten katsotaan,  miten uudistus paloitellaan hallitusti osiin ja aikataulutetaan hallitusti.

Ollin alustavia vastauksia osaan lausunnonantajien kysymyksistä:
1. hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen - ei ratkea uudistuksella
2. 3 miljardin euron säästöt - ei ratkea uudistuksella
4. maakuntalakikysymyksiä: liikaa toisilleen vieraita toimintoja maakunnan sisällä, sotetoiminnot muodostavat sinänsä jo hallintohimmelin - valtio, järjestäjä ja tuottaja vieläkin sekaisin - maakunta valtion ja tuottajien puristuksessa; maakunnan palvelulaitos hallinnollinen kummajainen
5. järjestämislaista puuttuu vielä tuo valinnanvapauslain osuus - lopullinen arvio ei mahdollista

Päivitys 14.9.2016: Oppositiopuolueet Ollin linjoille - jes. Haluavat myös parlamentaarisen työryhmän pystyttämistä. http://www.ts.fi/mielipiteet/lukijoilta/2778976/Soteuudistuksen+parlamentaarinen++valmistelu+kaynnistettava
Päivitys 15.9.2016: Ei käynyt pääministerille parlamentaarinen komitea. "Vatuloitu" on tarpeeksi asian kanssa. http://yle.fi/uutiset/sipila_tyrmaa_opposition_ehdotuksen_sote-uudistuksen_parlamentaarisesta_valmistelusta/9165992
Ollin komentti vatulointiin: Tuota vatulointia on "harjoiteltu" ja toteutettu vuoden 2012 alusta saakka jokaisen puolueen toimesta. Se kannattaa muistaa kaikkien puolueiden. Systemaattinen historia-analyysini kirjassani "Sote-uudistus- pirullinen ongelma" osoittaa sen kaikessa karuudessaan. (s.20-122). Tässä asiassa mielipiteet jakaantuvat kahtia. Hallituspuolueita kannattavat näkevät, että riittävästi edelliset hallitukset ovat jo vatuloineet eikä näitä pidä päästää enää uudelleen sotkemaan asioita. Sitä paitsi on jo parlamentaarinen seurantaryhmä. Toinen puoli taas näkee, että opposition mukaan ottaminen takaisi jatkossa yhteisesti sovitut jatkotoimet vaalienkin jälkeen. Sanaa vatulointi ei nyt näytetä käytettävän. Hallituksen uusiotermit vatuloinnille ovat: Orpon termi "sohlaaminen" ja Sipilän termi "jappastelu" (eli jahkaaminen). Nämä termit on lainattu HS:n uutisesta 16.9.2016 "Oppositio haluaa päästä sotevalmisteluun".

Päivitys 15.9.2016 /HS:  "RKP: päivystysuudistus uhkaa tasavertaisuutta": RKP:n puheenjohtaja pelkää, että muodostuu kahdenlaisia maakuntia ja myös kuntia: täyden päivystyspalvelun A-luokka ja B-luokka. Tästä seuraa hänen mielestään monia toiminnallisia ongelmia.. Tällä hän ennakoi maakuntien vähenemistä eikä siis pidä sitä toivottavana Pohjanmaan kannalta. Sitten hän tekee samantapaista analyysiä kuin Olli koskien mammuttitautia ja sosiaalihuoltoa:
Henrikssonin mukaan hallitus on haukkaamassa liian isoa palaa, kun se tekee yhtä aikaa sotea ja maakuntauudistusta.”Ensin olisi pitänyt keskittyä sote-uudistukseen. On vaarana, että nyt joudutaan kaaokseen.”Henriksson sanoo, ettei näe soten nykymuodossaan saavuttavan uudistukselle asetettuja tavoitteita eli tasavertaisempia palveluita ja tulevaisuuden kustannusten hillintää. ”Minulla on suuri huoli, ettei päästä kumpaankaan.””On ilmiselvää, että koko uudistus menee erikoissairaanhoidon kylki edellä. Kukaan ei puhu sosiaalihuollosta, se on jäänyt täysin varjoon. Sosiaalihuolto olisi pitänyt jättää uudistuksen ulkopuolelle ja kuntien hoidettavaksi.”
http://www.hs.fi/paivanlehti/15092016/a1473828671205

Päivitys 20.9.2016: Soteuudistuksen vaikutuksia kiinteistömassaan on selvitetty. http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvitys-sote-uudistuksen-vaikutuksista-kuntien-kiinteistoihin
Päivitys 25.9.2016: Kiinteistömassasta tulee suuria ongelmia kunnille. Näin povataan Kuntalehden artikkelissa:
http://kuntalehti.fi/kuntauutiset/sote/jarmo-korhonen-kiinteistoriskeista-tama-kunnille-katastrofi/


Viitteet

(1) Maakunta-soteuudistuksen lausunnoille lähtenyt materiaali: http://alueuudistus.fi/etusivu

(2) Perustuslaki-asiaa on pohdittu - itsekin nostin asian esille blogissani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/08/soteuudistuus-rakoilee-jo-ennen.html

(3) Hyvinvointi- ja terveyseroja on pohdittu myös tässä hallituksen esityspaperissa. Sen sijaan ei ole kunnolla viitattu monimutkaisiin ja pitkävaikutteisiin syyseuraussuhteisiin. Niitä avasin kirjassani Soteuudistus - pirullinen ongelma  s. 142 - 153

(4) Sosiaalihuollosta osa on varsin löyhästi kytköksissä terveydenhuoltoon. Listasin kirjassani sivuilla 191- 192 yhteydet seuraavasti:

Seuraavassa listassa on sosiaalihuolto kattavasti esitetty ja kuhunkin palveluun kytketty terveydenhuolto, mikäli integraatiohyötyä voidaan odottaa:

• adoptioneuvonta – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• kasvatus- ja perheneuvonta (ml. perheasioiden sovittelu) – lastenpsykiatria, lastentaudit yleensä, äitiysneuvolatoiminta, kouluterveydenhuolto
• kotipalvelut – kotisairaanhoito, kotiin annettavat lääkäripalvelut
• lastensuojelu – mielenterveyden hoito, ääritapauksessa somaatinen terveydenhuolto (tahalliset tuotetut tapaturmat)
• lastenvalvojen tehtävät – lastenpsykiatria
• omaishoidon tuki – kotiin annettavat terveydenhuollon palvelut
• pitkäaikaistyöttömien työllistymisen tukeminen – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• päihdehuolto – mielenterveyden hoito, psykiatrinen sairaalahoito
• sosiaaliasiamiestoiminta - potilasasiamiestoiminta
• sosiaalipäivystys – terveydenhuollon päivystys
• sosiaalityö aikuis- ja vanhuspalveluissa – aikuis- ja vanhuspalveluihin liittyvä terveydenhuolto
• sosiaalinen luototus – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• toimeentulotuki – ei merkittävää terveydenhuollon palvelua
• vammaispalvelut ja kehitysvammaisten erityishuolto – normaalisuusperiaatteen mukaan terveydenhuoltopalvelut tuotetaan samoin periaattein kuin yleensäkin
• vanhusten laitos- ja asumispalvelut – terveydenhuollon laitoshoito.

Selvitettäessä integraatiota terveydenhuollon näkökulmasta, saadaan seuraava lista aikaan:

• somaattinen erikoissairaanhoito: vain erityistapauksissa
• psykiatria: lastensuojelu, päihdehuolto, sosiaalipäivystys
• perusterveydenhuolto. ennaltaehkäisevä toiminta: kasvatus- ja perheneuvonta, lastensuojelu, lastenvalvojan tehtävät, sosiaalipäivystys, sosiaalityö
• perusterveydenhuolto: vastaanottotoiminta: kasvatus- ja perheneuvonta, päihdehuolto
• perusterveydenhuolto: laitoshoito – vanhusten laitos- ja asumispalvelut, kotipalvelut.

Integraatiolla tarkoitetaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon integroitumista aivan muihin palveluihin. Näitä ovat mm. pelastustoimi, poliisi, koulutusorganisaatiot, kuljetusorganisaatiot, työ- ja ympäristönsuojeluun liittyvät organisaatiot.

(5) Työterveydenhuollon mukaan ottamiselle ja pois jättämiselle soteuudistuksesta on olemassa erilaisia perusteluita. Monikanavaista rahoitusta koskevissa selvityksissä on tuotu esille työterveydenhuolto. Tiivistetysti olen tätä käsitellyt kirjassani sivuilla 126 -134. Tarjonta lisää kysyntää, mutta välttämättä tarve, tarjonta ja kysyntä eivät ole työterveydenhuollon sairauskeskeisissä palveluissa optimaalisesti kohdallaan.

(6) Sotevaihtoehdot eivät ole vaihtoehtoja, kun tein päiväkirjamaisesti varsin kronologista  lähihistoria-analyysiä kirjassani "Soteuudistus- pirullinen ongelma"(s. 24 - 122), näin vaihtoehdot pikemmin vaihtoehdottomuutena poliittisena pelinä. Järjestämislakiehdotuksen näkökulmasta käsittelin hallinnon ylärakenteita blogissani:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/07/sote-jarjestamislaki-paluu-keskitettyyn.html

(7) Säästämisestä olen kirjoittanut kirjassani ja viimeksi viittasin lakipaketin tiimoilta asiaan blogikirjoituksessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/08/eduskunta-iii-ja-soteuudistus-uuden.html

(8) HS/TSN-gallup 2016: "Aineisto on kerätty tietokoneavusteisin puhelinhaastatteluin ajalla 15.8.–25.8.2016. Haastatteluita tehtiin 1 002. Tutkimustulosten virhemarginaali on noin kolme prosenttiyksikköä suuntaansa. Gallupin kysymys oli muotoiltu näin: ”Miten uskotte hallituksen sote-uudistuksen ja siihen liittyvän valinnanvapauden vaikuttavan sosiaali- ja terveyspalveluiden laatuun?”
http://www.hs.fi/kotimaa/a1473140469777?jako=4cd194ded9e305e820ef9a4d908f38d4&ref=fb-share

Amerikkalainen unelma pohjoismaisessa vertailussa, päivitys 20.3.2017

Päivitys 20.3.2017: Anun kirja on nyt saatavissa myös suomenkielellä. Anu ottaa kantaa Trumpin hallinnon suunnitelmiin korvata Obama Care New York Times- lehdessä 18.3.2017: The Fake Freedom of American Health Care: Anu kirjoittaa mm. seuraavaa: In practice, though, this Republican notion is an awfully peculiar kind of freedom. It requires most Americans to spend not just money, but also time and energy agonizing over the bewildering logistics of coverage and treatment — confusing plans, exorbitant premiums and deductibles, exclusive networks, mysterious tests, outrageous drug prices. And more often than not, individual choices are severely restricted by decisions made by employers, insurers, doctors, pharmaceutical companies and other private players. Those interest groups, not the consumer, decide which plans are available, what those plans cover, which doctors patients can see and how much it will cost. https://www.nytimes.com/2017/03/18/opinion/the-fake-freedom-of-american-health-care.html?smid=tw-share

Amerikkalaisen yhteiskunnan unelma on suomalaisen toimittaja arvioinnissa. Anu Partasen tiiliskiviteos (418 sivua) perustuu hänen omiin kokemuksiinsa Amerikassa (New York) ja Suomessa. Kirjan pohjaksi on tehty myös runsaasti haastatteluja niin  Suomessa kuin muissa pohjoismaissa ja USAssa. (1)  Heti on todettava, että Anun kuva amerikkalaisesta unelmasta on kriittinen ja todellisuus häviää hänen mukaansa selvästi pohjoismaiselle todellisuudelle. Luin kirjan kesällä tuntemalla ennestään suurin piirtein amerikkalaisen terveydenhuoltojärjestelmän kirjallisuuden perusteella. Oma kokemukseni USA:sta rajoittuu vuoden takaiseen lomamatkaan Floridaan. (2) Anun kirjaan oli vaikea tarttua kahdesta syystä. Ensinnäkin jää miettimään, onko kyse tutkimuksesta vai puhtaasti journalistin havainnoista - ehkä jotenkin siltä väliltä. Toiseksi Anu kirjoittaa pitkästi eikä käytä juuri lainkaan mitään luokitteluita, kuvia, graafeja tai systemaattisia johtopäätöksiä. Itse asiassa kyse on myös amerikkalaisille kirjoitetusta pohjoismaisen hyvinvointiyhteiskunnan perustasta "The Nordic Theory of Everything". Lehtijutuissa on jo editty kritisoida Anua epäkriittisestä pohjoismaisen järjestelmän kuvaamisesta, erityisesti Suomen kaunistelusta ja Suomen hyvinvointiyhteiskunnan kriisin vähättelystä. Kirjaa ollaan suomentamassa. Silloin viimeistään suomalaisessakin lehdistössä otetaan Anun kirja testiin.

 

Amerikkalaiset arvot ja elämänmeno. Anu kuvaa amerikkaista ajattelua, elämänmenoa ja arvoja verraten niitä pohjoismaisiin. USA:ssa korostetaan vapautta, riippumattomuutta ja kaikkien ihmisten mahdollisuuksia rakentaa oma unelma. Vapaus ja riippumattomuus tarkoittaa ennen muuta vapautta valtiosta ja sen holhouksesta. Riippumattomuuden vastapainona on voimakas perhekeskeisyys ja perheestä riippuvaisuus. Perhe viime kädessä auttaa ja holhoaa lapsiaan. Anun mukaan amerikkalaiset eivät pidä julkisista palveluista ja hallinnosta - siis ennen muuta kouluista ja terveydenhuollosta. Sellaiset palvelut eivät vastaa valinnanvapauden ihannetta.  Verotkin ovat välttämätön paha eikä Anun mukaan oikein edes tiedetä, mihin verovaroja lopulta käytetään. Itse asiassa Anun vertailevan tulkinnan mukaan amerikkailainen verotusjärjestelmä on epäoikeudenmukainen kun taas pohjoismainen on oikeudenmukainen. Näkee Anu positiivistakin amerikkalaisuudessa. Työnteko on pohjoismaihin verrattuna tehokkaampaa. Jos on riittävästi rahaa, saa ostaa laadukkaita palveluita. Terveydenhuolto on maailman huippua, myös yliopistot ja yksityiset koulut. Laiskuus ei ole amerikkainen hyve. Siksi amerikkalaiset myös vierastavat pohjoismaista hyvinvointivaltiota. Se mahdollistaa laiskuuden. USA:ssa jokainen pitää itsestään huolto - niin ja perhe tukee tätä hyvettä tietenkin. Anun mielestä amerikkalaiset ovat optimisteja ja innovatiivisia kun taas erityisesti suomalaiset ovat pessimistejä. Amerikka on monikulttuurinen ja monien kansallisuuksien sulatusuuni, kun taas erityisesti Suomi on vielä varsin homogeeninen sisään lämpiävä yhteiskunta. Näin Anu pohdiskelee. 

 

Kaikki on kaupan. Anu murjoo amerikkalaista koulutusjärjestelmää ja terveydenhuoltoa. Yksityiset koulut ja niiden tasoluokitukset ovat keskeistä USAssa kun taas pohjoismaissa tällaista ei ole. Erityisesti Anu kehuu suomalaista koulua ja sen tasaista laatua sekä kaikkien mahdollisuuksia saada yhtäläisesti opetusta. USA:ssa hyväosaiset hakeutuvat yksityisiin kouluihin ja köyhät julkisiin kouluihin. Terveydenhuolto perustuu yksityisiin vakuutuksiin, jotka puolestaan ovat (ennen Obama Carea) vain työssä olevien etuoikeus. Obama Care laajentaa yksityisen vakuutuksen aluetta myös työelämän ulkopuolella oleville. Terveydenhuolto on työssä olevillekin eriarvoinen. Riippuu täysin siitä, missä on töissä ja minkälaisen vakuutuksen ko.työpaikka on ottanut työntekijöilleen. Anu vyöryttää runsaasti onnettomia esimerkkejä tällaisen vakuutusjärjestelmän hankaluuksista. Sen sijaan pohjoismaissa hyvinvointiyhteiskunta takaa kaikille terveyspalvelut ja riittävän laadukkaat sellaiset. Vakava sairaus ei johda rahavaikeuksiin, kun taas USAssa jopa vakuutuksen piirissäkin oleva saattaa ajautua suuriin taloudellisiin vaikeuksiin (vakuutus ei katakaan kaikkea). Anun päätelmä on, että mieluummin hän ottaa pohjoismaisen terveydenhuoltojärjestelmän. Ei tarvitse miettiä kustannuksia, laatua - se on Anun mielestä todellista vapautta. 

 

Kallis järjestelmä. Niin USAn järjestelmä on kallis eikä verorasituskaan ole Anun mielestä Amerikassa juuri alhaisempi kuin Pohjoismaissa. Rahaa kuluu USAssa paljon hallinnointiin niin yleisesti kuin myös tähän terveyspalvelujen hallinnointiin. Palvelujen kalleus johtuu muutamasta seikasta. Ensinnäkin palkkaustaso on USAssa korkeampi kuin pohjoismaissa. Toiseksi järjestelmä on vakuutusvetoisuutensa vuoksi juridisesti hankala. Kaikkien osapuolten kannattaa maksimoida palvelut. Kansalainen maksimoi sen, että saa vakuutusturvallaan mahdollisimman laadukkaat ja kattavat palvelut. Terveydenhuoltojärjestelmä maksimoi varmuuden vuoksi sen, että palveluita tarjotaan varmuuden vuoksi riittävästi. Jos niitä ei tarjota riittävästi, on pelkona joutua vakuutusreklamaation uhriksi. Näin myös esim. lääkäreilläkin oma vakuutusturvansa. (3) Palvelut on hinnoiteltu mahdollisimman korkeiksi, koska vakuutusjärjestelmä ei pidä sisällään kustannushyöty-kannusteita.  Anun mielestä USAn eriarvoistava terveydenhuoltojärjestelmä on yhdistelmä erilaisia vakuutusjärjestelmistä tai niiden puuttumisesta. Obama Care tuo osittain apua tuohon eriarvoisuuteen. 

 

Mitä tästä olisi opittavaa Suomessa? Osaoptimointia sisältäviin vakuutusjärjestelmiin ei kannata hairahtua. Hoidon tarve on suhteellista. Jos järjestelmä kannustaa ylitutkimukseen, ylihoitoon, sitä todella sitten tapahtuu. Amerikkalainen järjestelmä on temppukeskeinen, sairaalakeskeinen, jossa terveyden edistäminen ja muu ennakoiva terveydenhoito ei ole kunniassaan. Tätä kannattaa varoa suomalaisessakin soteuudistuksessa. Lyhyt, nopea, tehokas hyöty ei välttämättä kaikilta osin ole yhteensopiva pitkän aikavälin terveyden edistämisen toimien kanssa. Valinnanvapaudesta kannattaa myös ottaa oppia. Kun on mahdollista tehdä laadun, tehokkuuden ja saatavuuden avulla valintoja, on se kansalaiselle melkoinen haaste. Niin ja talouden tuominen terveydenhuoltoon johtaa myös helposti monopolisoitumisen uhkiin. Suuret palvelujen tuottajat syövät markkinoilta pienet ja näin sitten myös hinta- laatukilpailu typistyy suurten tarjoajien saneluihin. Tällainen kehityskulku on myös havaittavissa USAssa. (4)

 

Jäin vielä pohtimaan, miten kattavan ja oikeudenmukaisen kuvan USA:sta Anun kirja antaa. Samoin jäin pohtimaan tuota vertailuasetelmaa pohjoismaihin nähden. Pohtiessani tätä en Anun kirjaa voi oikein pitää tutkimuksena - pikemminkin vertailevana matkakertomuksena. 

 

Päivitys 5.9.2016: Niin Jouni Laurila kommentoi relevantisti juttuani sillä, että Suomi on edelleen yksi eriarvoisimmista terveydenhuoltojärjestelmistä heti mm. USA:n jälkeen. Eriarvoisuuden perimmäinen lähtökohta on työssä käyvien hyväosaisten (siis vielä Ollinkin) monipuoliset mahdollisuudet hakeutua terveydenhuollon palveluiden piiriin (työterveydenhuolto). Eroja on myös työpaikkojen välillä, hmitä kaikkea terveydenhuoltoa voidaan saada työterveyden nimissä. Tietysti myös työelämän ulkopuolella olevat pääsevät julkiseen terveydenhuoltoon. Ohessa on Jounin hiukan vanha blogikirjoitus aiheesta, mutta edelleen relevantti: http://drjounilaurila.blogspot.fi/2013/03/onko-suomessa-enaa-pohjoismaisen-mallin.html

  Kommenttini FB:n puolella 5.9.2016: Anu kertoo kyllä Obama Carestakin kriittisesti, koska hänen mielestään sen perusta on samanlainen vakuutusturva kuin ennen Obama Careakin lavennettuna vain työelämän ulkopuolella oleviin . Eriarvoisuus on todettu edelleen todelliseksi ongelmaksi suomalaisessa järjestelmässä. Soteuudistus ei kuitenkaan tartu tähän kunnolla - työterveys on poissuljettu uudistuksesta ymmärtääkseni. Juristien valta on amerikkalaisen järjestelmän yksi ero suomalaiseen. Siellä niitä rahasummia kuluu monella tapaa.

Viitteet 

(1) Anu Partanen: The Nordic Theory of Everything. In Search of a Better Life. New York 2016 

(2) Tein Floridan matkan perusteella blogijutun "Turistina Floridassa": http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/01/turistina-floridassa-mallia.html

(3) Tätä ns. INE-syndroomaa pohdin arvioidessani teosta "Riskitietoisuus - miten hyviä päätöksiä tehdään" (Gerd Gigerenzer 2015, suomennos Kimmo Pietiläinen, Terra Cognita).   http://ollintuumailut.blogspot.fi/2016/01/onko-suomessa-ine-syndrooma.html

(4) The Washingon Post 27.8.2016: "Health-care exchange sign-ups fall far short of forecasts": https://www.washingtonpost.com/business/economy/health-care-exchange-sign-ups-fall-far-short-of-forecasts/2016/08/27/3d93f602-6895-11e6-99bf-f0cf3a6449a6_story.html?postshare=7401472445989715&tid=ss_fb