Onko diagnoosilla roolia APTJ-järjestelmässä?- mukana myös pyytämäni kommentti

WHO /OECD: ICD-10 kansainvälinen käyttö, viite 2: https://www.youtube.com/watch?v=tZFcoYfnwiM

 

 

 

Tämä blogikirjoitus on julkaistu QMS Nordicin sivuilla 30.11.2020: https://qmsnordic.fi/fi/blogit/onko-diagnoosilla-roolia-aptj-jarjestelmassa.

Olen täydentänyt kirjoitusta oheisilla käsitteillä sekä tuomalla mukaan esimerkkinä tautiluokituksen ajankohtaisuudesta - koronan. Alla ovat oleelliset käsitteet.

• APTJ on lyhenne asiakas- ja potilastietojärjestelmästä.  
• "Diagnoosi tulee kreikan kielen sanasta diagnosis, jonka merkitys on päätös, ratkaisu, tuomio. Diagnooseilla tarkoitetaan tietyille sairauksille tai tautikokonaisuuksille annettuja ja niitä lääketieteellisesti mahdollisimman yksiselitteisesti kuvaavia nimiä. Diagnoosien tarkoituksena on myös auttaa käsittämän sairauksien yhtäläisyyksiä ja niiden eroavaisuuksia." http://www.saunalahti.fi/arnoldus/diagnosi.html

Diagnoosin määrittelyyn käytetään tautiluokitusta, joka on vanhimpia luokituksia terveydenhuollossa. Tautiluokitus luotiin aluksi kuolinsyyn määrittelyyn. Luokituksen perustana on ihmisen anatomia. Omana aktiivisena työaikani yli 40 vuoden aikana diagnoosiluokituksia on kehitetty ja käyttöönotettu itseasiassa aika vähän. Muistan ICD-luokituksista versiot 8, 9, 10. Luokitukset 8 ja 9 ovat rakenteeltaan samanlaisia, mutta luokitus 10 on aivan toinen asia. (1).  Voidaan sanoa, että itse asiassa kyse on täysin uudesta luokitusrakenteesta ja se on globaali luokitusstandardi. (2) ICD-11 on ollut valmisteilla vuosia eikä se tunnu oikein valmistuvankaan. (3) Haasteena on saada aikaan nykyistä paljon ilmaisuvoimaisempi luokitus, joka on yhteensopiva tai ”matkii” osittain SNOMED-CT-järjestelmää. Se on puolestaan jo eräänlainen luokiteltu sanasto. (4) Olemassa olevaa luokitusta päivitetään jatkuvasti kansallisesti ja kansainvälisesti. Ajankohtainen esimerkki päivityksestä on korona, Covid19, joka lisättiin tautiluokitukseen 31.3.2020. (5)

Tautiluokitus on kuolinsyyn lisäksi ulotettu systemaattisesti erikoissairaanhoitoon ja yritetty ulottaa myös perusterveydenhuoltoon. Oleelliset ongelmat ovat liittyneet aina luokituksen käytettävyyteen osana kliiinistä työtä. Erikoissairaanhoidossa lähtökohtaisesti vuosikausia on sanelukone ollut lääkärien keskeisin väline. On helpompi kuvata sanallisesti potilaan ongelmaa kuin hakea siihen vaivalla jostain katalogista, lyhytlistasta, omasta vakiolistasta diagnoosikoodeja. Perusterveydenhuollossa on vierastettu vielä enemmän tällaista luokittelua, koska se ei ole riittävän ilmaisuvoimainen suhteessa käsiteltäviin ongelmiin. Siksi onkin kehitetty oma rinnakkainen luokitus ICPC perusterveydenhuoltoon. (6)

Koko työurani aikana olen joutunut seuraamaan sivusta (kun en ole lääkäri) taistelua diagnoosikoodiston käytön kanssa. Taistelu ei ole kansallinen, vaan kansainvälinen. Ongelmaan on yritetty löytää monenlaisia lääkkeitä kuten erilaiset lyhytlistat, erilaiset kannusteet, seurantajärjestelmät, arviointitutkimukset, järjestelmään sisään leivotut hakujärjestelmät perushakuina tai älykkäinä suosituksina, jopa puhetunnisteisina ratkaisuina jne. Tulokset ovat olleet aina vaihtelevia. Ne ovat vaihdelleet palveluntuottajittain mutta myös aikakausittain. Ryhtiliike on saattanut ”purra” hetken aikaa, mutta sitten on palattu takaisin vanhaan käytäntöön. Haasteena on ollut myös kautta aikojen diagnoosin luotettavuus, johon on pyritty vaikuttamaan monin tavoin.

Miksi tarvitaan diagnoosikoodeja ja mihin niitä sitten käytetään? Tämä on hyvä kysymys, joka pitää mielestäni purkaa auki asiakkuusryhmittäin. Teimme QMS Nordicin puitteissa asiakkuusluokituksen, jota voidaan tässä käyttää lähtökohtana:

•  satunnainen, kertaluontoinen palvelu: kiireellinen ja ei-kiireellinen palvelu
• jatkuva, pitkäaikainen palvelu: omatoimisen itsehoidon tukipalvelu tai ammattiauttajien varassa oleva jatkuva hoiva/hoito
• tilapäinen, ennalta suunniteltu palvelu.
• potentiaalinen asiakasryhmä, joka ei jostain syystä käytä lainkaan palveluita

Satunnaisen ja kertaluontoinen palvelun käyttäjät voivat hyötyä diagnoosin määrityksestä, koska diagnoosi voi olla eräs keskeinen tekijä hoidon määritykselle kuten lääkitykselle.  Tilapäisessä, ennakolta suunnitellussa palvelussa hyödynnetään osittain myös diagnoosia, koska se on merkittävä projektimaisen palvelun peruste ja jatkohoidon määrityksen apuväline. Jatkuvassa ja pitkäaikaisessa palvelussa diagnoosin merkitys on moniulotteisin. Oleellinen tekijä on ihmisen pärjääminen. Diagnoosi kuvaa vain rajallisesti pärjäämistä, kun toimintakyky ja riskikäyttäytyminen kuvaavat monin verroin merkittävämmin asiakkaat/potilaan tilannetta sekä hoidon tai hoivan tarvetta. Riskikäyttäytyminen voi puolestaan liittyä esimerkiksi tupakointiin, alkoholin käyttöön lihavuuteen tai vaikkapa sosiaalisten suhteiden puutteeseen.  Potentiaalisten asiakasryhmien osalta kyse on väestötason analyysistä, jossa riskikäyttäytyminen, elämänhallinnan epätasapaino ja viime kädessä pärjäämisvaje stimuloivat palvelutarvetta. Tämän potentiaalisen asiakasryhmän tavoittamiseen diagnoosi on yksi tietolähde muiden joukossa, mikäli on käytettävissä viiteryhmänä asiakasjoukko ”varustettuna” luotettavilla diagnooseilla. Koneoppimisen välinein on rakennettavissa riskiryhmäanalyysiä.

Asiakkaan / potilaan monimutkaisia ongelmia ei voida määritellä pelkästään diagnoosien avulla. Näitä monimutkaisia ongelmia voi olla kaikissa asiakkuussegmenteissä. Diagnooseja voi olla useita, eri aikoina annettuja ja eri lääkärien diagnosoimia. Vaatii siis ammattihenkilöltä aktiivista vuorovaikutteista otetta potilaan kanssa sekä viitseliäisyyttä ja viisautta. Tietoperustaa voitaisiin monipuolistaa ja parantaa, jos olemassa olevat asiakkuustiedot olisivat käytettävissä älykkäällä tavalla APTJ:ssä. On myös niin, että vähintään yhtä tärkeitä ovat nuo pärjäämiseen liittyvät tekijät – usein aivan keskeisiä tekijöitä.

Mikko ja Olli Kihvelissä kesällä 2019

Päivitys 6.12.2020: Pyysin ystävältäni, LKT (nykyisin yksityislääkärinä ja konsulttina) Mikko Nenoselta kommentin juttuuni:  

Diagnoosit ja muut luokitukset ovat tapoja supistaa ja rajoittaa kirjattavan tiedon monimuotoisuutta. Samalla kuitenkin menetetään aina paljon tietoa, sitä enemmän, mitä enemmän kyseessä on pärjäämiseen ja riskeihin liittyvä ilmiö. Diagnoosi on ratkaisu vain silloin, kun se johtaa johonkin interventioon tai oikeuttaa joihinkin etuuksiin. Kun kyseessä on pärjäämiseen liittyvä ilmiö, on diagnoosikoodi kovin huono työkalu. Tätänykyä asiakasrajapinnassa diagnoosista on ammattilaiselle vain hyvin vähän hyötyä. Sitä ei voi käyttää hakemaan tietojärjestelmästä esiin tiettyjä asiakasryhmiä eikä sen perusteella voi seurata heidän hoitonsa tuloksellisuutta tai laatua. Diagnoosia tarvitaan, kun halutaan tilata asiakkaalle jokin toimenpide, jolloin diagnoosikoodi ohjaa vastaanottavan tahon, erikoispalvelujen, myös erikoissairaanhoidon prosessimaista toimintaa, ohjaamalla asiakkaan mahdollisimman oikeaan prosessiin. Kun mietitään tarvittavia arkisen selviytymisen avuntarpeita, ei diagnoosi tuo lisätietoa, koska siihen ei sisälly tietoa asiakkaan toimintakyvystä ja sen rajoitteista. Toimintakykyluokitukset taas yksityiskohtaisuudessaan ovat lähes käyttökelvottomia. ICPS ja muut perusterveydenhuollon luokitukset taas toimivat silloin, kun sekä ammattilainen, että asiakas puhuvat ”samaa kieltä” eli käyttävät samoja ICPC-koodeja, kuten Hollannissa tutkimusmatkalla pääsin vastaanotolla toteamaan. Diagnoosikoodeilla on paikkansa, mutta etenkään jatkuvassa ja pitkäaikaisessa palvelutarpeessa sen antama lisäinformaatio on vähäinen. Myös satunnaisissa ja kertaluontoisissa palveluissa koodit palvelevat lähinnä hallinnon ja tilastoviranomaisen tarpeita sekä laskutusta.

 

Päivitys 6.12.2020: Marjut Lumijärvi kommentoi FB:n puolella:

On ollut nykysessä työssäni haastavaa selittää työnantajille (ja työntekijöille), että tautiluokitus on vain terveydenhuollon auttamistoimia ohjaava luokitus, joka ei ota kantaa sosiaalietuuksiin, ja lääkärin arviota työkyvyttömyydestä on syytä kunnioittaa. Esimerkkinä vaikka "J45 astma", jolla on paljon vaikutuksia esim työhön tai työhön sijoittamiseen. Monasti asioita (sairausajan palkanmaksua) joudutaan ratkomaan jopa työtuomioistuimessa, mikä on sinänsä aivan absurdia. Niin, ammattiliittoihin tulee paljon kysymyksiä, että "pitääkö tällä diagnoosilla maksaa sairausajan palkkaa". Kysyjinä on palkanlaslaskijat, pääluottamusmiehet ja työntekijät itse. Kovasti tätä hämmästelin, kun terveydenhuollosta tulin.

 

Päivitys 7.12.2020: Juha Muinonen kommentoi FB:n puolella seuraavasti:  Tämä diagnoosijuttu on mielenkiintoinen. Rakenteisen potilaskertomuksen vahva perusta ovat tarkat ja lääketieteeseen pohjautuvat sanastot, joista Snomed CT on merkittävin - toki iso joukko muitakin on. Sanastot kehittyvät ja päivittyvät jatkuvasti. Atk:ssa niiden käyttöä merkittävästi helpottaa hyvä käyttäjäliityntä. IDC-koodistot ovat taas luokitteluja esimerkiksi laskutusta, raportointia tai vaikka tutkimustyötä varten. Karkea luokittelu on ICPC. Diagnooseja onkin sitten monenlaisia. Jo potilaan syy tulla lääkäriin on siellä alkupäässä eli hänen ongelma/tarve tulla hoitajan/lääkärin vastaanotolle - tähän Snomed CT antaa hyvät eväät. Lääkäri tekee havaintojen ja joidenkin mittausten perusteella tarkentavan alustavan ongelman aiheuttajadiagnoosin, joka usein lisätutkimuksissa tarkentuu edelleen ennenkuin päädytään hoitamaan kyseisen hoidon perusteena olevan diagnoosin pohjalta. Ja tämä jatkuu - ehkä jossain vaiheessa tehdään leikkaus ja saadaan patologisia näytteitä joista myös jälkeenpäin tai prosessin aikana tulee patologian antama(t) diagnoosit. Näissä sanastot ovat tärkeitä. Lisäksi Potilas voi olla kroonikko ja näin hänellä on monta yhtäaikaista diagnoosia - osa pitkäaikaisia. Käynneillä ja hoitojaksoissa hoidetaan moniongelmaisen potilaan yhtä tai useampaa ongelmaa ja toki niihin liittyy sitten näitä luokittelevia koodeja aina niiden laskutus, tilastointi yms mielessä. No niin tuli maallikolta pitkä sepustus. Yhteenvetona Suomessa ongelma on mielestäni liiallinen painotus kirjailla ja pakottaa ammattilaisia luokittelemaan potilashavaintoja kun pitäisi enemmän antaa mahdollisuus sanastojen käyttään auttaen itse hoitotyötä - joista sitten luokittelut jopa syntyvät sivutuotteena. Ehkä tämä vähän kummallinen lähestymistapamme on tehnyt asiasta vaikean ja myös johtaa jonkinasteiseen debatteihin diagnoosikoodien keskinäisestä paremmuudesta.

Viitteet

(1)    ICD-10. tautiluokitus: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085423 ;  Jorma Komulainen (toim.): Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja, opas 17/2021; https://thl.fi/documents/10531/124365/Opas%202012%2017.pdf

(2) Oheinen kuva perustuu WHOn/OECD:n youtube-esitykseen ICD-10:n kansainvälisestä käytöstä: https://www.youtube.com/watch?v=tZFcoYfnwiM  

(3) ICD-11 (OECD): https://www.who.int/classifications/classification-of-diseases

(4)    SNOMED-CT: https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/-/snomed-ct-terminologia-kayttoon-suomessa-thl-n-kautta

(5) Korona, Covid 19: THL:n lisäys tautiluokitukseen 31.3.2020:  Tautiluokitus ICD-10 päivitys hätäkoodit ryhmissä U07-U09 ja COVID-19   

• https://thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-ja-terveysalalla/-/koodistopalvelutiedote-13/2020-thl-tautiluokitus-icd-10-paivitys-hatakoodit-ryhmissa-u07-u09-ja-covid-19; 
• https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/ajankohtaista/ajankohtaista-koronaviruksesta-covid-19/tilannekatsaus-koronaviruksesta
  

(6)    ICPC-luokitus: https://www.kuntaliitto.fi/sosiaali-ja-terveysasiat/icpc-2-perusterveydenhuollon-kansainvalinen-luokitus