tiistai 14. heinäkuuta 2020

"Terveyshyöty - vanha viini uudessa leilissä" - kesäsarja, osa 3: Matti Rimpelä

Terveyshyöty - vanha viini uudessa leilissä - kesäsarja, osa 3: Matti Rimpelä
  • 1. osa: Hyvinvointi- ja terveyshyöty - Ollin pohjustus ja laajennus hyvinvointiin sekä koko sote-kenttään. Tällä määrittelyllä terveyshyötymallista aloitin: Terveyshyötymallia on tuotu Suomen oloihin 2010-luvulla. Se on synteesi näyttöön perustuvista systeemitason muutoksista, jotka vaaditaan pitkäaikaissairauksien hoidon parantamiseksi. Kehittämisen lähtökohtina ovat kuilu parhaan mahdollisen ja tavanomaisen hoidon välillä sekä pitkäaikaissairauksien kuormituksen kasvu. Ideana on siirtyä pitkäkestoiseen terveyshyötyyn "vian" korjaamisen sijasta. "Potilas tietää ja tekee jo paljon. Minun tehtäväni (siis ammattihenkilön) on vahvistaa sitä." Kun taas akuuttimallissa kuvataan asiaa näin: "Potilaassa on vika. Minun tehtäväni on löytää ja korjata se." https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/07/hyvinvointi-ja-terveyshyotymalli-soten.html
  • 2. osa: Toinen kirjoitus perustuu keskusteluuni Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän asiantuntijalääkärin, Risto Kurosen kanssa. Risto on ollut mukana tuomassa terveyshyötymallia Suomeen 2010-luvun alussa. "Cronic Care" malli päätettiin kääntää ja lokalisoida Suomen oloihin. Terveyshyötyajattelun juuret ja keskeinen toiminta-alue ovat krooniset, pitkäaikaissairaudet. Ensimmäinen konkreettinen yritys lokalisoinnissa oli Kaste- hankkeeseen liittyvä Polku-projekti, jossa Ristokin oli mukana. https://ollintuumailut.blogspot.com/2020/07/miksi-terveyshyotymalli-ei-etene.html
  • 3. osa: Kesäsarjani kolmas kirjoitus perustuu emeritusprofessori Matti Rimpelän kanssa käytyyn sähköpostikeskusteluun aiheesta. Matti on pitkän linjan kansanterveysorientoitunut lääkäri, joka on myös ulottanut toimintansa yleensä hyvinvointikysymyksiin, mm. kuntien rooliin hyvinvointipalveluiden tuottamisessa, lasten ja nuorten hyvinvointiin sekä sosiaalihuollon rooliin sote-kokonaisuudessa. Matti on edelleen aktiivinen tutkija, kehittäjä, kommentoija jne.
"Vanha viini uudessa leilissä" - kommentoi Matti Rimpelä FBssä. Terveyshyötyajattelun toisin sanoitettu historia tiivistämällä Matin näkökulman. (1) Monien muiden hyvinvoinnin ja terveyden sekä perusterveydenhuollon  kysymysten tapaan Matti ammentaa voiman monipuolisesta kokemuksestaan aina 1970-luvun alkupuolelta. Kansanterveystyö ja laaja-alainen hyvinvoinnin ja terveyden korostaminen sekä kansalaisten, asiakkaiden, potilaiden osallistaminen, omahoidon korostaminen on ollut Matin ajatustavan ytimessä. Vuosien varrella on perusterveydenhuollossa ajauduttu ottamaan mallia "isoveljestä", erikoissairaanhoidosta. Perusterveydenhuollosta on tullut sairaanhoitokeskeistä, ongelmalähtöistä toimintaa. Tässä tiivistän vielä joitakin perusasioita Matin ajattelussa "vanha viini uudessa leilissä":
  • Terveyshyötymallin lanseerasi Matin käsityksen mukaan Michael Porter Sitran seminaarissa 2008. (2) Terveydenhuollossa tulee Porterin mukaan kaikkien toimijoiden yhteisenä tavoitteena olla mahdollisimman suuren arvon tuottaminen potilaalle. Arvo tarkoittaa sitä, kuinka paljon terveyttä saadaan tuotettua määrättyyn yksikköhintaan. Paras tapa vähentää kustannuksia pitkällä aikavälillä on parantaa hoidon laatua. Tämä edellyttää hoidon integraatiota ja omahoidon mahdollisuuksien parantamista. Tavoitteena tulee olla oikeanlainen kilpailu. Matin mukaan hyviä Suomi-esimerkkejä löytyy Forssasta, Jämsästä ja Raahesta.
  • Terveyshyötymalli on käytännössä merkinnyt keskittymistä ongelmalähtöisiin asiakkuuksiin ja erityisesti paljon palveluja käyttäviin. Se on Matin mielestä juurensa unohtanut uusi tulkinta samoista asioista, joista keskusteltiin 1990-luvulla ja 2000-luvun alussa laadun, tehokkuuden, saumattomien palveluketjujen ja palveluohjauksen teemoissa. Uutta oli fokuksen kohdistaminen paljon palveluja käyttäviin. 
  • Matti viittaa yhteisen entisen työtoverimme Simo Kokon pohdintoihin. Simon mukaan on kolme oleellista haastetta kunnallisella perusterveydenhuollolla: 1) avainhenkilöiden puute ja osaajien halu toimia terveyskeskuksissa, 2) pth:n palveluiden uusi virittyminen palveluihin, jotka eivät ole kysyntävetoisia, 3) kunnallisen perusterveydenhuollon tehtävä on epäselvä. (3)
  • Edelleen Matti siteeraa Simo Kokkoa: PTH:n pitäisi perustua Barbara Starfieldin sanoin koordinaatiolle, kokonaisvaltaisuudelle ja jatkuvuudelle. Ongelmana on, ovatko kentän toimijat valmiita omaksumaan nämä uudet arvot. Matti kuitenkin kritisoi myös Simon ajatustapaa rajalliseksi, perussairaanhoitokeskeiseksi.
  • Matin mielestä samaa perussairaanhoitokeskeisyyttä edustavat perhelääkärikokeilut, omalääkäri- ja väestövastuukehittelyt.
  • Terveyshyötymalli on perussairaanhoitomalli, jossa toiminta etääntyy ihmisten arjesta ja asuinalueista ja lähestyy erikoissairaanhoidon toiminta-ajatusta.
  • Terveyshyödyn tarkoitus jää Matin mielestä avoimeksi. Näin myös terveydenhuollon toimien vaikuttavuus jää sekä yksilö- että väestötasolle epämääräiseksi. Vaikuttavuus jää myös organisaatiotasolle näkymättömäksi tavoitteeksi.
Matti Rimpelä perustaa vaihtoehtoisen tavan tulkita terveyshyötyä 1970-luvun tutkimuksiin ja pohdintoihin.
  • Tervyshyötymallin takana on "cronic care" -malli, joka keskittyy eniten palveluita tarvitsevien pitkäaikaissairaiden ongelmien ratkomiseen. Tämä on Matin mielestä liian kapea näkökulma.
  • Ympäristön ja käyttäytymisen muutokset sekä väestön terveyden edistäminen ovat oleellisempia kuin yksilöiden sairaanhoitoon keskittyvät toimenpiteet (perustana Thomas MaxKeownin ajattelutapa). Tulkitsen, että tämä on se Matin monessa yhteydessä esiin nostama kansanterveysnäkökulma, joka on vuosien varrella hukattu. (4)
  • Yksilötasolla Matti korostaa arkiohjausta, arjen rakentamista palveluohjauksen sijasta. Ei riitä, että saadaan aikaan diagnoosi ja sitä kautta tähän liittyvä ongelman ratkaisu - kuten lääkitys. Näin terveyshyödyksi tulee lääkityksen hyöty, ei muuta. Tarvitaan arjen tukea ja apua. Tästä Matilla on myös henkilökohtainen kokoemusasiantuntijuuteen perustuva esimerkki. (5)
  • Ongelmana on myös tulkinta asiakkuudesta, joka perustuu normaalioloissa kunkin ammattikunnan omaan tulkintaan. Tulkinnat perustuvat myös "hoitomyönteisyyteen", kun arjessa tilanne voi olla aivan toinen. Tästä voi myös seurata "virhetuotantoa". Kyse on ammattihenkilön määrittelemästä palveluohjauksesta. Sen sijaan lähtökohtana pitäisi olla asiakkaan oman aarjen tulkinta. Arjen apu tulee tässäkin oleelliseksi tekijäksi ja tieksi pärjätä itsenäisesti arjessa.
Lopuksi kopioin vielä suoraan Matti Rimpelän kommentin tämän kesäsarjan ensimmäisestä kirjoituksesta.
  • "Vanha viini uudessa leilissä. Kun tutut asiat sanoittaa uudelleen, voi kuvitella, että on avannut uuden polun. Mutta ei. Lähinnä tulee mieleen, että kirjoittaja on syntynyt jossain 1980-1990-luvulla ja saanut 2000-luvun edetessä terveyshyöty -herätyksen. Esimerkiksi Harri Sintosen johdolla tehty kehitystyö voisi kertoa jotakin aikaisemmasta yksilötasolla, Program planning and evaluation -kirjallisuus ohjelma- ja väestötasolla. Kun tähän yhdistää laadun hallinnan Hannu Vuoren väitöstutkimuksesta alkaen (1970) ja Nordic School/Hanken tulkinnat asiakkuudesta, alkaa olla jo pitkään edenneen kehityksen peruskivet näkyvissä. Minulle tässä uuden leilin vanhassa viinissä on etikan maku."
Olli jäi vielä pohtimaan Matin kommentteja ja ehdotuksia suhteessa tuohon 1-osassa esittämääni hyvinvointi- ja terveysmalliin (kuva 1-osassa). Seuraavat täydentävät pohdokset tulivat mieleeni:
  • Elämäntilanne: Kansalainen / asiakas / potilas on nähtävä laaja-alaisesti normaalin arjen kautta. Tulee mieleen "pärjäämisen käsite", jota olen avannut aikaisemmissa kirjoituksissani. Käsitteellä on pitkän juurensa enkä ole sen keksijä. Palaan tähän vielä seuraavassa kesäkirjoituksessa. https://ollintuumailut.blogspot.com/2013/03/
  • Yhteydenotto ja asioiden vireille tulo. Matin sanoituksella ei pidä ottaa lähtökohdaksi palvelujen kysyntää vaan pärjäämistä arjessa. Ehkä tämä pärjäämisen käsite voisi olla avain. Eli kansalaisen/asiakkaan/potilaan kysyntä perustuu siihen, että hän kokee hankaluuksia arjessaan.
  • Varsinainen palvelu. Asiakassuunnitelma / palvelusuunnitelma / terveys- ja hoitosuunnitelma on rakennettava yhteistyössä asiakkaan ja ammattihenkilön kanssa. On löydettävä vaihtoehtoisia tapoja edistää asiakkaan /potilaan "paluuta" uuteen normaaliin elämään.
  • Jatkohoito ja elämäntilanteen uusi normaali vaihe. Tähän vaiheeseen oleellinen tuki on arkiohjaaja, jos itsehoito, omatoimisuus ei ole riittävä ponnin saavuttaa uusi normaali.
Päivitys 14.7.2020: Tiivistän vielä yhden näkökulman Matin ajattelussa (Ote on FB:stä 14.7.2020). Hän viittaa kriitiikissään Sitran raporttiin 2009. Minulle olennainen kysymys on ollut terveydenhuollon tehtävien tulkinta ja siitä johdetut kehittämisajatukset. Terveyshyötytulkinnoissa haastavinta on yleisen puheen sisällä keskittyminen yhteen terveydenhuollon asiakasryhmään, eniten palveluja käyttäviin eli kroonisesti sairaisiin ja monisairaisiin. Yhtäältä puhutaan terveyshyödystä kokonaisuutena, mutta toisaalta keskeinen käsite on 'medical condition' ja siihen erikoistuvat IPUt eli integrated practice units. Aika epämääräiseksi jää, mitä olisi muu perusterveydenhuolto ja mikä olisi IPUiden suhde nykyiseen erikoissairaanhoitoon. Epäselväksi jäi on edelleen jäänyt, miten yleinen terveyshyötyajattelu ja IPUt käytännössä yhdistyvät. Helsingin suuret soteyksiköt ja Päijät-Hämeen terveyskeskussuunnitelmat sisältävät joitakin ulottuvuuksia IPU -ideasta.(IPU:
Value-based care delivery is organized around the patient’s medical condition. Care integration is improved by the co-location of providers in dedicated facilities Integrated practice units (IPUs) involve dedicated physicians and staff who are expert in the medical condition)
Toinen kommentti Matilla liittyy sosiaalihuollon asemaan. Täytyy sanoa, että tähän kommenttiin ei ole minulla lisättävää: Yksi juttu, joka minulle on tullut ajankohtaiseksi on sosiaalitoimen ja sairaanhoidon suhde toisiinsa. Keskittyminen yhteen asiakassegmenttin on luonut mielikuvan strategisesta tavoitteesta, jonka alan kokea vakavaksi joukkoharhaksi. Sosiaalitoimen ja sairaanhoidon syvä integroiminen alkaa näyttäytyä todella vakavalta strategiselta virheeltä. Ne ovet perusolemukseltaan aidosti erilaisia. Vain pienessä asiakassegmentissä intressit yhtyvät. Vaikka siihen keskittyy suuri osa kustannuksista, yhdistämisen haittavaikutukset kasvavat eriyttämistä suuremmiksi. Sosiaalitoimi menettää erityisen luonteensa heikkojen mutta vielä terveiden ihmisten suojana.
Ollin lisäys: Otin tämän asian esille kirjassani Sote-uudistus pirullinen ongelma (2016). En ole ainoa tässä pohdinnassa. Mikko Huovila kumppaneineen raportoi asiasta dokumentissa: Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallinen kokonaisarkkitehtuuri - periaatteet ja linjaukset, THL-ohjaus 12/2015. Tämän korvasi THL:n ja Kantan yhteinen vastaava raportti 2019. Sen sivuilla 38-47 on avattu sosiaalihuollon ja terveydenhuollon erillisyys ja yhteydet toisiinsa. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/13884/Sosiaali-%20ja%20terveydenhuollon%20asiakas-%20ja%20potilastietojen%20kansallinen%20kokonaisarkkitehtuuri%202.1.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Viitteet

(1) Matti Rimpelä: Terveyspolitiikan kieli. Joutavatko kansanterveyslain käsitteet historiaan? YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 70 (2005):1 1970-luvun alussa Suomen terveyspolitiikan lainsäädäntö uudistettiin ja samalla vakiintui myös uusi terminologia. Terveydenhoidon ja sairaanhoidon rinnalle ydinkäsitteiksi tulivat kansanterveystyö, terveys-keskus, terveysneuvonta, terveystarkastukset ja terveyskasvatus. 1980-luvulla terveyspolitiikan kieli alkoi muuttua, uusia käsitteitä olivat mm. perusterveydenhuolto ja terveyden edistäminen. 2000-luvun alkaessa monia 1970-luvun ydinkäsitteitä ei enää löydy terveyspolitiikan kansallisista asiakirjoista, vaikka ne ovat edelleen keskeisessä asemassa kansanterveyslaissa. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/101197/051rimpela.pdf?sequence=1&isAllowed=y

(2) Suomen terveydenhuollon uusi tuleminen. Sitran järjestämän tapahtuman avainesiintyjäksi kutsuttu professori Michael E. Porter Harvard Business Schoolista painotti Redefining health care -esitelmässään terveydenhuollon kehittämisen keskeisiä avaintekijöitä. Terveydenhuollon kehittämisessä on olennaista, että kaikkien terveydenhuollon toimijoiden tavoitteet ja kannustimet tähtäävät mahdollisimman suuren arvon  tuottamiseen potilaille. Arvossa kysymys on siitä, kuinka paljon terveyttä saadaan tuotettua tiettyyn, määriteltyyn yksikköhintaan. Terveydenhuollossa arvo on siis nähtävä sen tuottamana terveydentilan paranemisena. Terveydenhuollon uudistuksissa kiinnitetäänkin suurin huomio usein kustannuksiin, vaikka ne itsessään eivät ole ongelma, vaan seuraus muista ongelmista. Paras tapa vähentää terveydenhuollon kustannuksia pitkällä aikavälillä on parantaa potilaiden hoitotuloksia, Porter kertoo.( https://www.sitra.fi/uutiset/suomen-terveydenhuollon-uusi-tuleminen/)
Ollin huomio: Arvoon perustuvaa terveydenhuoltoa (Value Based Care) on pohdittu laajasti. Perinteinen ajattelu perustuu yksittäisten käyntien ja toimenpiteiden lukumääriin. Perinteinen näkökulma on organisaatiokeskeinen. (Lähde: How Value Based Care Differs From Traditional Care  http://www.insight-txcin.org/post/how-value-based-care-differs-from-traditional-care). Arvoon perustuva näkökulma on potilaskeskeinen, väestökeskeinen, jossa potilas saa koordinoitua hoitoa ja siinä otetaan huomooon myös ympäröivä yhteisö. Malli on myös vahvasti kustannusten ja hinnoittelun perusta. Poimin runsaasta materiaalista alla olevan kuvan, jossa potilaalle tuotettu arvo on myös kustannuksia säästävä ratkaisu. Potilaat käyttävät vähemmän rahaa aikaansaadakseen parempaa terveyttä. Palveluntuottajat saavat aikaan parempia terveysvaikutuksia ja parempaa potilastyytyväisyyttä. Maksajat kontrolloivat kustannuksia ja alentavat riskejä. Kustannukset suhteutuvat paremmin potilaiden hoidon tuloksiin. Yhteiskunnan tasolla kokonaiskustannukset laskevat. (Lähde: What is Value-Based Healthcare?, 1.2017 https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.17.0558)

(3) Simo Kokko, Eija Peltonen ja Virpi Honkanen (toim.): Perusterveydenhuollon kehittämisen suuntaviivoja, THL 2009 https://docplayer.fi/17263339-Perusterveydenhuollon-kehittamisen-suuntaviivoja.html
Simo Kokon esitys Terveydenhuollon tutkimuksen päivillä 2009: Referaatti esityksestä:
Kokon mukaan perusterveydenhuollon tulisi perustua Barbara Starfieldin sanoin ”koordinaatiolle, kokonaisvaltaisuudelle ja jatkuvuudelle” (”coordination, comprehensiveness, continuity”). Näiden toteuttajiksi Kokko valjastaisi kokeneita yleislääkäreitä työpareinaan yleishoitajia. Kysymys kuitenkin kuuluu, ovatko kentällä työskentelevät osaajat halukkaita työskentelemään perusterveydenhuollon voi-maannuttamista edellyttävien uusien arvojen mukaisesti. file:///C:/Users/ollin/AppData/Local/Temp/2610-Artikkelin%20teksti-9320-1-10-20110209-1.pdf
Ollin huomio: Selvitin hiukan, kuka tämä vuonna 2011 kuollut Barbara Starfield on ollut. Hän oli elinaikanaan merkittävä suunnannäyttäjä perusterveydenhuollossa. Starfieldin strateginen terveydenhuollon systeemi-ajattelu perustui pitkällä perusterveydenhuoltoon ja sen keskeiseen asemaan. There is now good evidence, from a variety of studies at national, state, regional, local, and individual levels that good primary care is associated with better health outcomes (on average), lower costs (robustly and consistently), and greater equity in health. Professor Barbara Starfield championed the value and need of strong primary health care systems worldwide.
https://www.globalfamilydoctor.com/InternationalIssues/BarbaraStarfield.aspx

(4) Matti Rimpelä: Miksi kuntien hyvinvointipalvelut ajautuivat kriisiin? YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 80 (2015):6 Julkisen vallan hallitseva osuus Suomen hyvinvointipalvelujen tuottamisessa pääsi maan sisäisessä katsannossa lähes vuosisadan ajaksi dominoivaan asemaan. Globaalissa katsannossa se oli kuitenkin haastava intressi, joka 2000-luvulla on heikentymässä alisteiseksi. Markkinatalouden ja erityisesti hyvinvointipalveluihin suuntautuneiden pääomasijoittajien intressit vaativat Suomen kiusallisen menestystarinan poistamista kartalta ja julkisen vallan tehtävien rajaamista rahoittamiseen ja tilaamiseen. Kunnat ovat omalta osaltaan edistäneet tämän globaalisti dominantin intressin toteu-tumista vaatiessaan ensin itsehallintonsa vahvistamista, mutta sen saavutettuaan laimin lyödessään hyvinvointipalvelujen kehittämisen. Itse asiassa on – ainakin minulle – ollut yllättävää jälkikäteen tiedostaa, että millään taholla ei ole 2000-luvulla ollut vakavaa intressiä kuntien vastuulla olevien hyvinvointipalvelujen laajaan systeemiseen uudistamiseen. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130393/YP1506_Rimpela.pdf?sequence=1&isAllowed=y

(5) Matti  Rimpelä, Ville Venesmäki: Keskustelupuheenvuoro: Unohtuuko arjen rakentaminen? Arkiohjaus mujkaan mielenterveystyön palvelulupaukseen. Perheterapia 4/2019.
Lähettänyt klo
Tunnisteet: , , , ,

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti

Tilaa: Lähetä kommentteja (Atom)