Soten monikanavainen rahoitus - moniulotteinen haaste, päivitys 16.2.2015

Sote-rahavirrat inventoitu. Tuore THL:n julkaisu "Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat" antaa tiiviin kuvan, mitä tarkoitetaan monikanavaisella suomalaisella rahoitussysteemillä. Ministerin asettama työryhmä hyödyntää mitä ilmeisimmin tätä julkaisua. Yksinkertaistamista tarvitaan. Selvityksen tuloksia olisi hyvä hyödyntää myös keskusteltaessa sote-leikkauksista, säästöistä. Mihin kannattaa iskeä "kyntensä" ja miten tuo isku on mahdollista. Julkaisussa käytettyjen tietovarantojen avulla on pääosin voitu kuvata rahavirrat, mutta kirjoittajien mielestä osittain puuttuu tietoa. Selvästi haasteena on myös tietojen päivittymisen hitaus. Vuonna 2014 on käytössä vuoden 2012 tiedot. (1)

Rahoituslähde, Rahoittajat, rahoitustavat, rahoituksen käyttö. Kunnat ja valtio yhdessä rahoittavat soten 70%.sti. Loput jää Kelan, kotitalouksien, työnantajien ja vakuutusyhtiöiden varaan. Me kansalaiset rahoitamme verojen avulla yli 70% koko potista. (ks. oheiset piirakat Pekurisen etc. julkaisusta , s18). Terveydenhuollon osuus koko rahapotista on 64%, vanhustenhuollon 11% ja sosiaalihuollon 25%. Pelkästään verovaroin toteutettavia palveluita ovat seuraavat: lastensuojelu ja aikuissosiaalityö. (yksikanavainen rahoitus). Verovaroin ja asiakasmaksuin rahoitettavia palveluita ovat: perusterveydenhuolto, vanhustenhuolto ja muu sosiaalitoimi. (kaksikanavainen rahoitus). Työterveydenhuolto ja yksityinen terveydenhuolto perustuvat kaksikanavaiseen rahoitukseen, jossa ei ole yleistä verorahoitusta. Monikanavaista rahoitusta edustavat loput palvelut: suun terveydenhuolto, erikoissairaanhoito, lääkkeet ja toimintarajoitteiset palvelut (kuten vammaispalvelut). (Tiedot Pekurisen etc julkaisusta, s20).

Kanavien paikannus. Keskeiset kiistat rahoituksesta koskevat terveydenhuoltoa ja siellä työterveyshuollon, yksityisen terveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, suun terveydenhuollon ja lääkkeiden monirahoitteista roolia. Erikoissairaanhoito rahoitetaan verovaroin yli 90%:sti.  Sosiaalihuollossa toiminta on joko suoraan verorahoitteista tai mukana on myös asiakasmaksujen osuus. Näin rahoituksen haasteellisiksi osiksi jäävät työterveydenhuolto, yksityinen terveydenhuolto ja lääkkeet. Työterveydenhuoltoa rahoittavat työnantajat ja sairausvakuutus. (x) Jos työterveydenhuolto ja perusterveydenhuolto yhdistettäisiin, asia ratkaistaisiin tältä osin. Tai työterveydenhuolto jätettäisiin ulkopuolelle työhön ja työhyvinvointiin liittyväksi työnantajien ja työntekijöiden väliseksi sopimisasiaksi. Sairausvakuutus on se monikanavaisen rahoituksen ydin. Näytäisi siltä, että monikanavaisuus pelkistyisi yksityisen terveydenhuollon sponsorointiin sairausvakuutuksen avulla. Lääkehuollossa puolestaan sairausvakuutus sponsoroisi kotitalouksia. Kunnat ja valtiohan maksavat laitoshoitoon liittyvät lääkekulut.

Sote-alueen rahoitus.  Monikavaisuudesta yksikanavaisuuteen voitaisiin edetä usealla eri tavalla. Jos sote-alue vastaisi kaikesta sosiaali- ja terveydenhuollosta, voitaisiin ohjata valtion, kuntien ja Kelan (sairausvakuutus) rahoitusvirrat sote-kuntayhtymälle. Näin kuntayhtymä hankkisi tarvittavat palvelut kunnallisilta ja yksityisiltä palvelujen tuottajilta. Toinen vaihtoehto on yhdistää verorahoitteiset rahavirrat yhdeksi valtion kunnille suunnatuksi rahoitukseksi. Kaikki rahat jaettaisiin sote-alueille kapitaatioperiaatteen avulla noudattamalla esim. valtionosuusuudistuksessa hahmoteltua uutta tarvepohjaista jakomallia. Näitä vaihtoehtoja on Markku Pekurinen pohtinut TerveSos-alustuksessaan keväällä 2014, josta ohjeinen kuva lienee hahmotelma viimeksi mainitsemastani mallista. (2)

Rahoitusuudistus ei pelkkää tekniikkaa. Jos rahoitusuudistus olisi luonteeltaan tekninen uudistus, se olisi jo ajat sitten tehty. Nykyinen systeemi on rakentunut vuosien - vuosikymmenten poliittisten päätösten tuloksena. Nykyiselle järjestelmälle löydetään puolustajat niin poliittisesti kuin institutionaalisesti. (3) Potilaan valinnanvapautta korostavat tahot vannovat sairausvakuutukseen pohjautuvan järjestelmän puolesta. Samoin tekee Kela. Yksityiset palvelujen tuottajat ymmärrettävästi myös pitävät tästä tuetusta yksityisten palvelujen tuottamismallista. Hyvätuloiset kaupunkilaiset kannattavat nykyjärjestelmää, koska palveluita on mahdollista saada läheltä ja monella tapaa. Esimerkiksi terveydenhuollon avohoidon palveluita voi saada terveyskeskuksesta, työterveydenhuollosta tai yksityiseltä palvelujen tuottajalta, kunhan on työssä käyvä tai muuten hyvätuloinen henkilö. Vanhustenhuollossa palvelut saadaan valtaosin kunnan järjestämisvastuun avulla (tulevaisuudessa sote-alueen kautta). Oleellista näissä palveluissa on asiakasmaksun määräytyminen. Lisäksi pitäisi selvittää valtion eri eri rahavirtojen suhdetta  kuten Raha-automaattiyhdistyksen roolia.  Muuten sosiaalihuollossa rahoitusuudistuksella ei ole merkitystä, koska nykyinen järjestelmä on jo yksikanavainen.(3)


Viitteet

(1) Timo T. Seppälä, Markku Pekurinen (toim.): Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat, THL-raportti 22/2014; http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/116653/THL_RAP022_2014verkko.pdf?sequence=1

(2) Sote-rahoitus-vaihtoehdot: Markku Pekurisen luento THL:n TerveSos-tapahtumassa toukokuussa 2014 kertoo myös rahavirroista, mutta luennossa linkitetään jo asia sote-uudistukseen ja siellä sote-alueen rahoitukseen. http://www.slideshare.net/THLfi/tervesos-2014-markku-pekurinen

(3) Pekurisen ja kumppanien julkaisu vuodelta 2010: "Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut, haitat ja kehittämistarpeet" (THL:n asiantuntijaryhmä 17.11.2010: Markku Pekurinen,Marina Erhola, Unto Häkkinen, Ilmo Keskimäki, Simo Kokko, Jukka Kärkkäinen, Eeva Widström, Lauri Vuorenkoski) https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80244/0fde485f-a347-40de-96b7-7e77656276bb.pdf?sequence=1
Julkaisussa kirjataan monikanavaisen järjestelmän edut ja haitat. Edut::  asiakkaan valinnanvapaus, helpottaa palvelujen kysyntäpaineita, palvelujen saatavuus monipuolista, palvelujen tarjonta lisääntyy, tasaa julkisten palvelujen kysyntää, tuo lisää rahaa järjestelmään. Haitat: terveyskeskusten kehittäminen vaikeutuu, palvelujärjestelmän yhtenäisyys vaikeutuu, julkisten palvelujen saatavuus heikkenee, päällekkäinen palvelutuotanto, rahoitustarve lisääntyy, kannustaa kuntia siirtämään palveluja sairausvakuutuksen piiriin - osaoptimointi; eriarvoisuus kasvaa.
Henna-Mari Mikkola pohtii aihetta Kelan tutkimusblogissa kesäkuussa 2014. http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/1828

(3) Mediuutiset pohti asiaa pääkirjoituksessaan 12.9.2014: http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/paakirjoitukset/raha+tulee+kuudesta+lahteesta/a1010780
"Jos monikanavainen rahoitusjärjestelmä muuttuu yksikanavaiseksi, moni asia helpottuu. Tähän mennessä esillä on ollut kaksi päälinjaa: toisessa ehdotuksessa on viisi alueellista järjestäjä-rahoittajaa, toisessa kansallinen rahoittaja. Kumpi tahansa näistä toimisi varmasti paremmin kuin nykyinen järjestelmä. Sen hallittu purkaminen on oma operaationsa, sillä väliinputoajia ei saisi tulla."

(x) Työterveyshuollosta tarkempaa rahoitustietoa
Päivitys 25.9.2014: Lukijalta tuli kommentti työterveyshuoltoon. Luonnollisesti julkisen sektorin työterveyshuollon rahoitus tulee viime kädessä veroista.
Päivitys 16..2.2015: Täsmäpäivityksen työterveyshuoltoon antaa Kelan tutkimusyksikkö ja sen ajankohtainen tutkimus työterveyshuollon rahoituksesta ja osuudesta perusterveydenhuollossa.  Timo Hujasen ja Henna-Mari Mikkolan tutkimuksessa avataan työterveyshuoltoa Oulun aineiston avulla (laskelmassa ei mukana suun terveydenhuoltoa).

Kuvio 1: kustannukset ikäryhmittäin vuonna 2013

Kuvio 2: pth:n avohoidon rahoittajat vuonna 2013.

 "Työterveyshuolto erottuu kuviossa 1 suurena punaisena, lähestulkoon Australian muotoisena mantereena ja sen kustannukset muodostavat merkittävän osan työikäisten kaikista kustannuksista. Oululaisista palkansaajista työterveyshuollon palvelujen piirissä lähes yhdeksän kymmenestä, mikä on enemmän kuin maassa keskimäärin (86 %). Lähes kaikki palkansaajat ovat 55 ikävuoden jälkeen palvelujen piirissä. Miehillä palvelujen kattavuus on samalla tasolla kaikissa ikäryhmissä. Kattavuus on heikoin nuorilla 20–38-vuotiailla naisilla, jolloin he käyttävät suhteellisesti enemmän kunnallisia palveluja. Oululaisia on näiden palvelujen piirissä noin 66 700 henkilöä, kun mukaan arvioidaan muun muassa Oulun ulkopuolella pendelöiviä työntekijöitä." ...
"Oulussa työterveyshuollon osuus on 35 % laskennallisen perusterveydenhuollon avohoidon 94 miljoonan euron kustannuksista. Alueellisen työterveyshuollon arvioinnin mukaan metropolialueella työterveyshuollon ja yksityisten palvelujen merkitys on vielä suurempi (Hujanen & Mikkola 2013)."
http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/2223